A telemedicina como ferramenta na ampliação do acesso da população à rede de atenção primária

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1 A telemedicina como ferramenta na ampliação do acesso da população à rede de atenção primária Andreza de Souza André 1, Maria Elisabete Salvador Graziosi 2 UNIFESP POLO ALVARENGA Trabalho de Conclusão de Curso Realizado para obtenção do Título de Especialista em Informática em Saúde pela Universidade Aberta do Brasil SÃO PAULO 2016

2 A telemedicina como ferramenta na ampliação do acesso da população à rede de atenção primária. Andreza de Souza André 1, Maria Elisabete Salvador Graziosi 2 1- Bacharel em Farmácia e Bioquímica, Especialista em Farmácia Clínica e Hospitalar, SENAC - São Paulo - Brasil 2- Docente Departamento de Informática em Saúde, UNIFESP, Enfermeira Assessora de TI- Superintendência do Hospital São Paulo, HU da Universidade Federal de são Paulo - UNIFESP, São Paulo - Brasil. Resumo Objetivou-se nesta revisão, descrever a telemedicina e demonstrar a sua eficácia como instrumento na ampliação do acesso da população à rede de atenção primária. Os primeiros relatos de telemedicina associam-se com as atividades realizadas pela National Aeronautics and Space Administration (NASA) no início da década 1960, devido ao surgimento do programa de voos espaciais e o desenvolvimento de sofisticadas tecnologias de telemetria biomédica, sensores remotos e comunicações espaciais. No Brasil, com o chamado Programa Instituto do Milênio houve o lançamento da Telemedicina como demanda, indicada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, como área estratégica de pesquisa e incentivada nas instituições universitárias. As unidades básicas de saúde estão interligadas e compõem os núcleos de Telessaúde. Esses núcleos, são os responsáveis pelas teleconsultorias e Segundas Opiniões Formativas a partir de questões formuladas pelos próprios profissionais das Unidade Básica de Saúde e tendo suas respostas baseadas em levantamento bibliográfico. Descritores: Educação em saúde, Telemedicina, Atenção Primária, Estratégia Saúde da Família & Capacitação profissional. Pergunta da pesquisa: É possível ampliar o acesso no atendimento primário à saúde através da telemedicina e telessaúde? Introdução Os primeiros relatos de telemedicina, associa-se com as atividades realizadas pela National Aeronautics and Space Administration (NASA), no início da década

3 1960, devido ao surgimento do programa de voos espaciais e o desenvolvimento de sofisticadas tecnologias de telemetria biomédica, sensores remotos e comunicações espaciais. Logo, em 1967, foi montado um circuito audiovisual, por intermédio de transmissão por micro-ondas, entre o Massachusetts General Hospital e o aeroporto internacional Logan, em Boston, sistema este que possibilitava o atendimento médico a viajantes e funcionários do aeroporto, atendimento este, realizado e baseado no hospital por enfermeiras em local supervisionado por médicos. No entanto, em 1964 pode-se dizer que a telemedicina teve seu nascimento com a utilização de um circuito fechado de televisão entre dois hospitais psiquiátricos localizados nas cidades de Omaha e Norfolk em Nebraska, EUA, com 180 km de distância entre uma e outra 1. A partir destas experiências iniciais, a telemedicina foi ganhando adeptos gradativamente, num primeiro momento, em países da América do Norte e países europeus; e mais tarde em outros países 1,2. No Brasil, com o chamado Programa Instituto do Milênio houve o lançamento da Telemedicina como demanda, indicada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ), como área estratégica de pesquisa e incentivada nas instituições universitárias 2. A definição de telemedicina, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), é a oferta de serviços ligados aos cuidados com a saúde, nos casos em que a distância é um fator crítico: tais serviços são providos por profissionais da área da saúde, usando tecnologias de informação e de comunicação para o intercâmbio de informações válidas para diagnósticos, prevenção e tratamento de doenças e a contínua educação de provedores de cuidados com a saúde, assim como para fins de pesquisas e avaliações; tudo no interesse de melhorar a saúde das pessoas e de suas comunidades. De acordo com os Descritores em Ciências da Saúde (DECs), a Telemedicina é definida como a oferta dos serviços de saúde por telecomunicação remota. Incluindo consulta interativa e serviços de diagnóstico 3. A telemedicina e telessaúde englobam as Tecnologias da Informação e comunicação (TICs), de modo a existir também para dar suporte a serviços, treinamento e informação em saúde, seja para provedores de serviços em saúde, seja para pacientes 4. Nos nove estados, nos respectivos hospitais universitário de cada estado onde foi implantada a primeira fase do Programa Telessaúde, são utilizados os centros de referência da Rede Universitária de Telessaúde (RUTE). Esses hospitais possuem

4 uma unidade de Telemedicina e Telessaúde para prestação de serviços à distância com sistemas de vídeo e webconferência, possibilitando maior interação entre instituições educativas e de pesquisa colaborativa 5. A telessaúde e as redes de atendimento O programa Telessaúde Brasil O programa Telessaúde brasil foi instituído em 2007 pela Portaria do Ministério da Saúde n 35. Tratava-se de uma experiência piloto com nove estados da união, dentre eles: Amazônia, Ceará, Goiás, Pernambuco, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e São Paulo; visando a qualificação das equipes de Saúde da Família e consequentemente, o fortalecimento da Estratégia Saúde da Família (ESF) 5. A Rede Telessaúde Brasil inicialmente foi composta por nove Núcleos de Telessaúde. Cada núcleo recebeu a responsabilidade de instalação de 100 pontos de Telessaúde em UBS, seguindo critérios como 6 : Número de habitantes; se menor ou igual a 100 mil; Cobertura da ESF, se igual ou maior que 50%; Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), se menor que 0,5; Conectividade local e prioridade de áreas remotas. As unidades básicas de saúde (UBS) estão interligadas e compõem os núcleos de Telessaúde. Esses núcleos, por sua vez, são os responsáveis pelas teleconsultorias e Segundas Opiniões Formativas a partir de questões formuladas pelos próprios profissionais das UBS e tendo suas respostas baseadas em levantamento bibliográfico. A resolução central do projeto, que é a gestão da informação e conhecimento em saúde se concretizou pelo desenvolvimento da Biblioteca Virtual em Saúde para Atenção Primária (BVS-AP). Logo, em março de 2012 a Rede Telessaúde tem seu portal desvinculado do site da BVS, é então, reorganizado e ampliado e se mantém na URL- O programa, portanto, intitulado Telessaúde Brasil Redes é instituído nas UBS pela Portaria Nº2554/2011 6,7.

5 As teleconsultorias podem ser síncronas onde o diálogo geralmente ocorre por meio da web ou videoconferência entre profissionais da área da saúde em tempo real, ou assíncronas os diálogos entre os profissionais ocorrem em modo off-line 7. A Rede Universitária de Telemedicina (RUTE) A Rede Nacional de Ensino e Pesquisa (RNP), uma instituição governamental vinculada aos Ministérios da Ciência e Tecnologia e ao Ministério da Educação (MEC), coordena a RUTE, que é uma iniciativa do Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação (MCTI), e que, por sua vez é um projeto integrado ao Programa Telessaúde Brasil Redes. A RNP desenvolve continuamente, inovações em redes e suas aplicações, impulsionando grandes transformações de maneira aplicada, no desenvolvimento tecnológico brasileiro 5,8. A RUTE é uma iniciativa considerada uma das maiores do gênero saúde no mundo, abrangendo 150 hospitais universitários e de ensino, contemplando 88 núcleos ativos de telemedicina e telessaúde, sendo estes, localizados nos 27 estados brasileiros, foi instituída no primeiro semestre de 2006; objetivando a criação de videoconferências na rede hospitalar universitária, propiciando assim, atividades educacionais e assistenciais através da RNP 8,9. A infraestrutura da RUTE foi implantada pelo Projeto REDECOMEP (Redes Comunitárias Metropolitanas de ensino e Pesquisa) com conexão de 1Gb/s contendo Unidade de Telemedicina e sala de videoconferência, permitindo teleconsultas, telediagnósticos, cursos em Telemedicina e telessaúde e formação de grupos especiais de interesse; e infraestrutura de comunicação nas 27 capitais brasileiras por meio de pontos de presença os chamados PoPs, com o objetivo de conectar todas as universidades públicas e centros de pesquisa do país com fibra ótica gerenciada através de um consórcio entre essas instituições e a RNP. Atualmente, são cerca de 600 sessões anuais de vídeos e webconferência gravadas e disponibilizadas pela RUTE 5,9. Baseada na tecnologia Gigabite Ethernet a rede Ipê, da RNP passou a atingir, em 2010, a capacidade de 233,2Gbps. Nessa rede, que é a sexta geração de backbone operado pela RNP, as velocidades serão disponíveis para 25 dos 27 PoPs 9. A Figura 1 representa as primeiras fases de implantação na RUTE.

6 FIGURA 1 Situação das Redes Comunitárias de Ensino e Pesquisa em 2013 Fonte: Simões N, et al, TIC Saúde 2013 LEGENDA FASE 1: FORAM CRIADOS GRUPOS ESPECIAIS DE INTERESSE (SIG) EM ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS), ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA, ENFERMAGEM EM ONCOLOGIA, MASTOLOGIA, PERINATOLOGIA, REDE NACIONAL DE PESQUISA CLÍNICA (RNPC), SAÚDE BUCAL COLETIVA (SBC), SAÚDE DO TRABALHADOR, TELEFÍGADO E TIC EM SAÚDE. FASE 2: SIG DE PATOLOGIA CERVICAL UTERINA, REDE NACIONAL DE PESQUISA EM TELESSAÚDE ATÉ 2013, SIG DE CIRURGIA PEDIÁTRICA, HANSENÍASE, MEDICINA ESPORTIVA, E TERAPIA OCUPACIONAL. A Estratégia Saúde da Família (ESF) O Programa Saúde da Família foi criado em 1994 pelo ministério da Saúde (MS). Porém, somente em 1998 que o programa é consolidado como estratégia estrutural de um modelo de atenção à saúde, com a finalidade de priorizar ações e princípios do Sistema único de Saúde (SUS) e grupos populacionais com maiores morbimortalidades 10. São inegáveis os avanços na Atenção Básica no Brasil na última década, tal fato possibilitou ampliação da oferta de saúde a nível primário e de recursos financeiros, maior acesso, maior disponibilidade e procura de serviços. A ESF teve participação ativa e relevante com impactos positivos sobre a saúde da população, com redução da mortalidade infantil 6.

7 As unidades básicas de saúde (UBS) receberam um novo modo de ações em saúde com a existência do PSF, deixando a passividade, com um olhar mais singular para o indivíduo, enxergando-o como parte integrante de um contexto, como é o caso da comunidade e das famílias 10,11. A ESF é composta, desde a sua implantação como programa, de um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis Agentes Comunitários de Saúde (ACS). A partir do ano 2000 foram inclusas as equipes de saúde bucal. A partir de 1998, com a implantação do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), os dados referentes ao número de equipes de Saúde da Família (esf) passaram a ser registrados oficialmente 10. Em 2006 com a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), acordada entre gestores das três esferas de governo pela Comissão Intergestores Tripartite, houve a ampliação do Programa como estratégia prioritária e modelo substitutivo na atenção básica. Com o Telessaúde Brasil Redes, instituída e normatizada pela Portaria 2554 de 28 de outubro de 2011, há a implantação deste programa nas UBS de modo que sejam desenvolvidas ações de apoio à atenção à saúde e de Educação permanente das Equipes de Saúde da Família (esf), visando melhoria da qualidade no atendimento através de ações inovadoras ofertadas, aprimoramento de práticas e organização do processo de trabalho; consistindo em parcerias entre as secretarias estaduais e municipais de saúde, instituições de ensino e serviços de saúde 11. A parceria vai além, quando profissionais de diferentes partes do país e pontos de atenção podem interagir através de teleconferências ou textos publicados, buscando soluções a problemas emergentes, aumentando, portanto, a qualidade e resolutividade das ações de saúde e, consequentemente, a satisfação da população 11,12. Método O estudo foi realizado a partir de uma revisão de literatura, utilizando como bases de dados a BVS, SCIELO, LILACS e BIREME. Tendo como critérios de busca as palavras-chave Educação em saúde, Telemedicina e telessaúde, Atenção Primária, Estratégia Saúde da Família & Capacitação profissional. Todas com referência na língua inglesa nos Descritores em Ciências da Saúde (DECs). Foram adotados critérios para a pesquisa, artigos de revisão bibliográfica e periódicos, de

8 2003 até 2016, que tratasse do tema proposto a partir do grau de relevância. Foram encontrados 22 artigos, dos quais foram utilizados 14 artigos, excluídos, 8 artigos, por não apresentaram especificidade para o tema. Resultados A PNAB trouxe o Programa Saúde da Família PSF, nascido em 1994, como estratégia prioritária e modelo substitutivo na atenção básica, passando a ser, mais tarde, a Estratégia Saúde da Família com a finalidade de priorizar ações e princípios do SUS e grupos populacionais com maiores morbimortalidades 10,11. A Rede Telessaúde Brasil inicialmente foi composta por nove Núcleos de Telessaúde. Cada núcleo recebeu a responsabilidade de instalação de 100 pontos de Telessaúde em UBS, seguindo critérios de IDH, número de habitantes, se menor ou igual a e Cobertura da ESF, se igual ou menor que 50% 6. O programa Telessaúde Brasil Redes, reduziu as barreiras físicas com a interligação, pela RNP, com a RUTE e a ESF, estabelecendo parcerias em benefício do aprendizado, da interação e da qualidade no atendimento; tendo como um dos objetivos a qualificação das esf com capacitação permanente, facilitação do acesso à informação para todos os usuários e colaboradores 7.

9 TABELA 1 Artigos localizados nas bases de dados SCIELO ( ), MEDLINE ( ), BIREME ( ), sobre Telemedicina e Telessaúde e Atenção Primária no âmbito do SUS TÍTULO DO ARTIGO/REFERÊNCIA OBJETIVO RESULTADOS 6 - Construindo a inteligência coletiva nas redes e fluxos locais da informação do Programa Telessaúde Brasil. Apresentar o Programa Telessaúde Brasil, destacando alguns projetos de gestão da informação. Ressaltando o Atendimento Primário à Saúde (APS) junto à BVS/OPAS e OMS. Maior geração do conhecimento técnico-científico com parceria entre a BVS/OMS/OPAS e a atenção primária com incentivo à reciclagem e maior capacitação técnico-científica a todas as equipes envolvidas de modo a melhorar a qualidade no atendimento pelo SUS e ESF. 4 - Desafios em Telemedicina. Seminários temáticos para a 3ª Conferência Nacional de C, T e I. Implantação e aprimoramento em telemedicina na UNIFESP/EPM, visando divulgar, aprimorar e ampliar o conhecimento nas áreas, tecnológicas ligadas à ciência e saúde, com parcerias internas e externas. Alcançar resultados de como aprimorar O SET e otimizar a eficiência dos processos e assistência a UNIFESP conta com parcerias internas e externas, de modo a criar uma rede de colaboração com um leque variado de instituições com um mesmo objetivo Saúde da família: limites e possibilidades para uma abordagem integral de atenção primária à saúde no Brasil. Analisar a implementação da ESF em quatro captais, discutindo suas potencialidades como concepção abrangente do Atenção Primária à Saúde, tendo seu foco no usuário e respondendo às necessidades de saúde da população. Os municípios implementaram a ESF em UBS tradicionais e construíram novas unidades para implantação da SF em áreas sem oferta. Para os gestores, tal medida os permitiu definir uma lógica de organização da assistência básica, evitando a dissonância entre diferentes propostas assistenciais. 9 - Avanços em tecnologia e gestão de comunidade na Rede Universitária de Telemedicina. Melhorar o atendimento das populações das regiões mais carentes e sem atendimento médico especializado, por meio dos benefícios resultantes do intercâmbio de conhecimentos médicos especializados. A RUTE foi expandida em 2013 para 150 núcleos em hospitais públicos e de ensino, instituições públicas federais, estaduais e municipais, incluindo várias especialidades em saúde da família, dentre elas, surdo-cegueira e saúde indígena. A rede integra hoje mais de 310 instituições de ensino, pesquisa e assistência em saúde. 1 - Telemedicina. Análise da sua evolução no Brasil. Estudas as origens e evolução da Telemedicina no Brasil, observando-a como um processo em desenvolvimento com acompanhamento de sua evolução. Obtendo maior compreensão do mesmo, propiciando oferecer uma melhor utilização de tal processo com novas possibilidades. Na área da saúde, em relação às áreas contábil e educativa, a Telemedicina dispõe de poucas tecnologias e informatização para implantação da Telessaúde como uma inovação e conhecimento. Ainda há muita resistência a mudanças nessa área. O setor diagnóstico ainda é o foco. Especialmente pela falta de percepção quanto aos ganhos financeiros. 7 - Experiência Brasileira do Programa Nacional Telessaúde Brasil. Apresentar os vários projetos, alternativas e objetivos alcançados com o Programa Telessaúde Brasil na atenção primária em estabelecimentos de saúde brasileiros A Segunda Opinião Formativa, oferecida às Equipes de Saúde da Família foi um diferencial para a resolução de problemas, diminuindo a necessidade de usuários se dirigirem a outros serviços, contribuindo para o conhecimento científico aplicado, e subsidiando a produção de conteúdo, aprimoramento e reciclagem dos profissionais da área.

10 Discussão A APS veio expor e referenciar a saúde como um direito social para que seja consolidada para a sua promoção. Uma boa organização dos serviços de saúde contribui na melhora de seu objetivo, que é a atenção primária e reflete positivamente na saúde da população 11. A educação permanentemente estimulada dos profissionais da saúde com utilização de tecnologias interativas é um dos meios que podem melhorar a qualidade dos serviços de saúde. O sistema de parcerias entre as esferas, federal, municipal e estadual veio, pela PNAB, aumentar a capacidade de demandas e ações da Estratégia Saúde da Família, havendo, por conseguinte, avanços em prevenção de doenças, promoção da saúde e melhorias na qualidade da assistência em saúde local, minimizando desnecessárias remoções de pacientes e encaminhamentos inadequados para os serviços secundário e terciário do sistema de saúde 11,13. O programa Telessaúde Brasil Redes, reduz as barreiras físicas com a interligação, pela RNP, com a RUTE e a ESF, estabelecendo parcerias em benefício do aprendizado, da interação e da qualidade no atendimento; tendo como um dos objetivos a qualificação das Equipes de Saúde da Família com capacitação permanente, facilitação do acesso à informação para todos os usuários e colaboradores. Especialmente as melhores evidências científicas dos Núcleos de saúde que têm a responsabilidade pelo desenvolvimento de conteúdos e teleconsultorias 7. Em contraste à afirmação acima, e talvez, por isso que a telemedicina tenha atingido proporções categóricas, uma das primeiras condições para o adequado funcionamento da pirâmide do sistema de saúde é a facilidade ao acesso à atenção básica e procura regular. Caso contrário, se a UBS não constituir a porta de entrada principal para casos que não exijam média ou alta complexidade, a medida tenderá afogar o sistema de saúde. Alguns autores reconhecem a importância do atendimento oportuno para a legitimidade do serviço proposto. Enquanto no Brasil, obtém-se sucesso de atendimento e resolutividade na UBS em média, de uma semana; o Sistema Nacional Integrado de Saúde do Uruguai é de 24 horas. Metas similares poderiam ser incluídas no SUS como critério de desempenho 12.

11 Mais do que um recurso tecnológico, a Telemedicina vem a ser uma estratégia efetiva quando, aliado a ela a logística de distribuição de serviços de saúde, cumprindo a necessidade de estar dentro de um plano global de ação, considerando tempo e espaço. Inserir a Telemedicina em uma estratégia é priorizar o seu real objetivo que é o de estar minimizando tempo e espaço e valorizando sua eficiência 14. Conclusões A telemedicina e a telessaúde representam hoje uma inovação em saúde, especialmente em saúde primária, quando se fala em levar serviços de saúde a populações carentes e pacientes crônicos de áreas remotas a especialidades e informação em saúde. O que faz lembrar de comunicação e educação em saúde, valores então, muito precários e pouco empregados pelo poder público em nosso cotidiano. As redes de telessaúde e o emprego da telemedicina visam canalizar essa informação de modo mais justo às populações, de tal maneira que haja uma interação médico paciente e demais profissionais da saúde, comparando-se com consultório médico. Esta realidade passa a ideia de que muitos profissionais fazem a diferença quando há união em saúde, onde o aprendizado e a interação interprofissional é maior em prol do produto do nosso trabalho - a saúde na sua totalidade. Referências 1 -El Khouri SG. Telemedicina. Análise da sua evolução no Brasil. Dissertação. São Paulo, 2003: Wen LC. Telemedicina e Telessaúde: Um panorama no Brasil. Informática Pública. 10 (2): 07-15, Wen CL. Telemedicina e Telessaúde: aplicação de tecnologia para promover educação interativa e formação de rede de interconsulta profissional em saúde. As tecnologias da Informação e Comunicação (TIC) no Desenvolvimento de Profissionais do Sistema Único de Saúde (SUS). Temas em Saúde Coletiva. São Paulo, 12, 2011: Lopes PRL, Pisa IT, Sigulem D. Desafios em Telemedicina. Seminários temáticos para a 3ª Conferência Nacional de C, T e I. [S.V.: s.d.]. 5 - Filho JLR, Messina LA, Simões N, Coury W. Telemedicina e Telessaúde A

12 Construção das Redes Colaborativas de Ensino, Pesquisa e Assistência ao Diagnóstico e ao Tratamento em Saúde no Brasil. Informática Pública 2008; 10 (2): Abdala CVM. Construindo a inteligência coletiva nas redes e fluxos locais da informação do Programa Telessaúde Brasil. Goldbook-Inovação Tecnológica em Educação e Saúde. [São Paulo? ] [2014?]: Haddad AE. Experiência Brasileira do Programa Nacional Telessaúde Brasil. Goldbook -Inovação Tecnológica em Educação em Saúde São Paulo; nov/2012; [S.V.]: Messina LA, et al. A rede Universitária de Telemedicina - RUTE. Goldbook. [São Paulo? ]: Simões N, Coury W, Ribeiro JL, Araújo G, Caetano D, Messina L, et al. Avanços em tecnologia e gestão de comunidade na Rede Universitária de Telemedicina. TIC Saúde Comitê Gestor da Internet no Brasil. Revisada [São Paulo? ] 2013; [S.V.] Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Básica. Departamento de Atenção Básica. Saúde da família no Brasil: uma análise de indicadores selecionados: /Ministério da Saúde, secretaria de Atenção à Saúde. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios) 2006; [São Paulo? ] [S.V.]: Giovanella L, et al. Saúde da família: limites e possibilidades para uma abordagem integral de atenção primária à saúde no Brasil. Ciência & saúde coletiva 2009; 14 [3]: Giovanella l. Atenção Primária à Saúde e coordenação dos cuidados da rede assistencial. Divulgação em saúde para debate. Rio de Janeiro Out 2014; 51 [S.V]: Wen CL. Telemedicina e telessaúde: Inovação e Sustentabilidade. Goldbook- Inovação Tecnológica em Educação em Saúde. [São Paulo?] [S.V.: s.d.]: Nunes AA, Bava MCGC, Cardoso CL, Mello LM, Trawitzki LVV, Watanabe MGC, et al. Telemedicina na Estratégia de Saúde da Família: Avaliando sua aplicabilidade no contexto do Pet Saúde. Cad. Saúde Colet. Rio de Janeiro 2016; 24 (1):