Modelo de Financiamento do Acesso Privado aos Serviços de Assistência à Saúde. José Cechin

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1 Modelo de Financiamento do Acesso Privado aos Serviços de Assistência à Saúde José Cechin

2 Agenda 1. Saúde: público e privado crise de meios 2. Conceitos: mercado privado e regulação 3. Riscos e precificação 4. Demografia e crescimento das despesas 5. Recomendações 2

3 1. SAÚDE: PÚBLICO E PRIVADO Crise de meios 3

4 Seguridade Social Art conjunto integrado de ações de saúde, previdência e assistência social. Art financiada por contribuições sobre...folha, faturamento, lucro e loterias. Saúde Seguridade Social na Constituição Art direito de todos e dever do Estado... acesso universal e igualitário Art constituem um sistema único,... descentralizado,... atenção integral,... prioridade para prevenção Art 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada 4

5 Constituição - indefinições Conceito SS - moderno, avançado, abrangente - visão de proteção ao ser humano vulnerável Integralidade sem limitações? necessidades infinitas recursos sempre insuficientes Não define atribuições, o que gera interdependências, superposições, desperdícios e conflitos Visão paternalista do Estado Saúde também como Dever do indivíduo 5

6 Financiamento SUS por tributos da União (Seguridade Social - COFINS, CSLL, CPMF) e dos Estados e DF (12%) e dos Municípios (15%) - EC 29 (não regulamentada) Privado pagamentos diretos do bolso mensalidades e prêmios pagos a operadoras de planos e seguros de saúde Filantropia 6

7 MS Fluxo Financeiro do SUS Unidades Federais Fundo Nacional Secretárias Municipais Atenção Básica Media Alta Compl. Ações Estratég SIA/SUS Fundos Municipais Fundos Estaduais Secretarias Estaduais Unidades Municipais Unidades Estaduais Atenção Básica PAB fixo PSF PACS Outros Media Alta Complex MAC Gestão Plena Medicamentos Ações Estratégicas SIH/AIH Unidades Privadas Fonte: Banco Mundial

8 Público e privado Composição do gasto nacional em saúde Privado: 56% Público: 44% União 21% Famí. 32% Est. 11% SS 24% Mun. 12% Gasto público e privado (%) Brasil gasto privado gasto público Fonte: IESS - Livro Fonte: IBGE

9 SUS e SS Público e privado na produção de serviços de saúde, % 80% 6,4 mi 15,3 mi 64,8 mi 104,9 mi 54,3 mi 60% 90,4 mi 40% 319, 4 mi 20% 13,6 mi 175,6 mi 111,4 mi 0% Internações Emergência Consultas Hospitais SUS Ambulatórios SUS Hospitais não SUS Ambulatórios não SUS Fonte: IBGE AMS

10 Despesa das Operadoras Despesa das Operadoras de Planos de Saúde Modalidade Total Assistencial Administrativa Médico-hospitalar Odontológica Total

11 OCDE: Composição público-privada do gasto 100% 80% 60% 40% 20% 0% Público Gastos Diretos Seguro Privado Outros privados 11

12 OCDE: Composição do gasto per capita em saúde Público Privada

13 Direito e Dever: Limitações? Recursos são sempre limitados Prioridade individual ou coletiva? Despesa se gastássemos tanto quanto: US: 7 mil dólares per capita = US$ bilhões CE: 3 mil dólares per capita = US$ 570 bilhões PIB do Brasil = US$ bilhões 13

14 União: evolução dos gastos 600 R$ Bilhões Benefícios Previdenciários - INSS Juros Benefícios previdenciários Pessoal e encargos Demais despesas Fonte: STN 14

15 União: Previdência e Saúde nas despesas % da despesa não financeira % do PIB Saúde+Saneamento Assistência+Previdência 15

16 União: despesas não financeiras 2007 % 2008 % Δ Receitas 513,3 583,5 13,7 Primário 57,8 71,4 Fundo soberano ,2 Despesas 455, , ,3 Pag.+ transf. pessoas 344,9 75,7 382,1 76,7 10,8 Folha (inclui inativos) 118,4 26,0 130,8 26,3 10,5 INSS 185,3 40,7 199,5 40,1 7,7 RMV+LOAS+B. Família 23,2 5,1 29,2 5,9 25,9 FAT - Desemprego abono 18,0 4,0 22,6 4,5 25,6 Custeio e capital 110,5 24,3 115,8 23,3 4,8 Saúde 45,7 10,0 48,5 9,7 6,1 16

17 Saúde: gastos por esfera de governo Porcentagem Gastos públicos com saúde segundo origem dos recursos 9,3 11,9 17,4 17,5 13,5 21,7 24,9 27,0 27,0 18,8 18,5 24,5 26,0 26,0 73,2 74,6 63,8 59,7 50,6 47,0 47, União Estados Municípios 17

18 União: despesas não financeiras e PIB Variação nominal e real da despesa não financeira e do PIB 2008/1995 Nominal % Real % Saúde e Saneamento 298,4 89,2 Assistência e Previdência 543,4 162,5 OGU despesa não financeira 594,2 177,6 PIB 409,5 146,3 Fontes: Execução Financeira do Tesouro Nacional e Banco Central 18

19 2. CONCEITOS Mercado privado e regulação 19

20 Situações de risco Conceitos - seguro Bens materiais, Vida O risco se materializa de forma desigual e causa dano ao patrimônio Seguro protege patrimônio das pessoas afetadas pessoas se juntam e contribuem para fundo mútuo recursos coletivos recompõem patrimônio dos afetados. 20

21 Seguros - princípios Seguro converte risco de perda patrimonial em custo mensal fixo e certo prêmio ou mensalidade Elementos essenciais do seguro: Imprevisibilidade individual (eventos futuros e incertos) Previsibilidade coletiva (quantificação) Mutualismo e solidariedade - dividir igualmente riscos que se materializam desigualmente Boa fé Muitos pagam pouco para os poucos afetados terem o patrimônio preservado 21

22 Quanto gastam os que mais gastam Participação nos gastos com saúde (%) top 1% top 5% top 10% top 15% top 20% top 50% bottom 50% % da população ranqueada de acordo com gastos com saúde Fonte: Kaiser Foundation 22

23 Fonte: Veja 2075,

24 Mercado imperfeito Falhas de mercado Assimetria de informação Equidade, seleção adversa, seleção de risco Risco moral Terceiro pagador Interesses difusos A regulação é necessária 24

25 Regulação - Lei 9.656/98 Administrativa Registro de Operadora e produtos Entrada e saída Continuidade do contrato Assistencial Cobertura integral - CID Limita carências Veda exclusões, limites de atendimento, tetos de valor, seleção de risco, quebra de contrato individual pela OPS Econômico-financeira Solvência e liquidez, Capital mínimo, provisões técnicas, reservas e garantias Reajuste de preços 25

26 Setor antes e depois da regulação Operadoras (empresas) Antes Livre Atuação Legislação do tipo societário DL 73 para Seguradoras Depois Atuação Controlada Autorização de funcionamento; Regras de operação uniformes Sujeitas à intervenção e liquidação Exige reservas (garantias financeiras) Plano (produto) Livre Atuação Livre cobertura Assistencial Seleção de risco Livre exclusão de usuário (rompimento de contratos) Livre definição de carências Livre definição de reajustes Atuação Controlada Assistência integral à saúde obrigatória Veda seleção de risco Veda rescisão unilateral dos contratos Define e limita carências Reajustes controlados Veda limites de internação 26

27 3. RISCO E PRECIFICAÇÃO Risco por faixas etárias Seleção adversa e risco moral Individual x coletivo 27

28 UE - Perfil etário gastos com saúde Fonte: Westerhout e Pellikaan (2005: pg.8) 28

29 BR - Gasto Risco por faixa etária R$ de 2004 per capita

30 Regra de preço Regulação veda discriminar risco individual, exceto por faixa etária 10 faixas etárias Preço da última 6 x preço da 1ª Variação % da 7ª para última variação da 1ª para 7ª Exige transferências entre gerações Solidariedade intra geração e intergerações 30

31 Como se precifica Extremo da solidariedade: toda uma população paga prêmios idênticos (seleção adversa atinge seu máximo - seguro obrigatório) Extremo do individualismo prêmio para cada indivíduo de acordo com seu risco (não há seleção adversa, mas seria justo?) 31

32 Risco por faixa etária (7,5 milhões) 6 R$ de 2004 p er cap ita Risco médio Optam por não ter plano Optam por plano

33 Risco por faixa etária (7,5 milhões de seguros) 6 R$ de 2004 per capita

34 Solidariedade inter e intra gerações Risco solidário na faixa etária Mensalidade Risco solidário na faixa etária Transferência intergerações Mensalidade Pessoas em idade ativa Pessoas idosas 34

35 4. DEMOGRAFIA E CRESCIMENTO DAS DESPESAS 35

36 Perspectivas Demografia Menor taxa de fecundidade (1,86) Aumento da expectativa de vida População estabiliza mais cedo Atinge menor número máximo de pessoas Menor proporção de jovens, maior de idosos Alteram-se as razões de dependência 36

37 Pirâmides populacionais Fonte: IBGE

38 Participação dos grupos etários Fonte: IBGE projeção da população

39 Razões de dependência 39 Fonte: IBGE projeção da população 2008

40 Envelhecimento e estilo de vida Envelhecimento e epidemiologia Crônicas - 75% do gasto de US$ 2 trilhões nos US em nova ameaça global (WEF Relatório 2008) Crônicas e estilos de vida: dietas, drogas, sedentarismo, stress Obesidade nos US: cresce quase 1 pp por ano Para 2050: 60%H, 50% M e 25% crianças Crescimento acelerado de sobrepeso na China e Índia 40

41 Crescimento dos gastos no Japão Gastos em Tecnologia médica 23.7 Renda 16.8 Envelhecimento 10.6 Mudanças de protocolos 9.4 Gasto estimado em ,6% PIB 39,2 27,8 17,5 15,5 13,5% PIB Trilhões de yens. 41

42 5. RECOMENDAÇÕES 42

43 Proposições 43

44 Cobertura por faixas etárias Mais de 20 Faixas de Renda (Salários Mínimos) Mais de 10 a 20 Mais de 5 a 10 Mais de 3 a 5 Mais de 2 a 3 Mais de 1 a 2 Até População total População coberta por planos de saúde 44

45 Proposições Flexibilizar planos Planos com franquia Planos básicos Ônus e bônus segundo hábitos de vida 45

46 Proposições Flexibilizar planos Planos com franquia Planos básicos Ônus e bônus segundo hábitos de vida Planos com acumulação 46

47 Solidariedade e individualismo Poupança individual Saca Prêmio = Risco solidário na faixa Saque da conta individual Prêmio Risco solidário faixa etária Acumula Transferência intertemporal Parcela paga com renda corrente Indivíduo em idade ativa Pessoas idosas 47

48 José Cechin IESS