CETCC - CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL MICHELLI BERNINI PEDRO PLANO DE PREVENÇÃO DE RECAÍDA BASEADO NA TCC

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1 CETCC - CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL MICHELLI BERNINI PEDRO PLANO DE PREVENÇÃO DE RECAÍDA BASEADO NA TCC PARA PACIENTES PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. São Paulo 2018

2 MICHELLI BERNINI PEDRO PLANO DE PREVENÇÃO DE RECAÍDA BASEADO NA TCC PARA PACIENTES PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA. Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientador: Prof. Dr. Luiz Ricardo Vieira Gonzaga Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins São Paulo 2018

3 Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte. Pedro, Michelli B. Plano de prevenção de recaída baseado na tcc para pacientes pós cirurgia bariátrica. Michelli Bernini Pedro, Luiz Ricardo Vieira Gonzaga, Eliana Melcher Martins São Paulo, f. + CD-ROM Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientador: Profº. Drº. Luiz Ricardo Vieira Gonzaga Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins 1. Terapia Cognitivo-Comportamental, 2. Cirurgia Bariátrica, 3. Prevenção de Recaída. I. Pedro, Michelli Bernini. II. Gonzaga, Luiz Ricardo Vieira. III. Martins, Eliana Melcher.

4 Michelli Bernini Pedro Plano de prevenção de recaída baseado na tcc para pacientes pós cirurgia bariátrica. Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental. BANCA EXAMINADORA Parecer: Profº. Parecer: Profº. São Paulo, de de

5 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho ao meu esposo, meus filhos e minha família, também meu carinho aos amigos e mentores.

6 AGRADECIMENTOS Agradeço à Deus por me amar e me fazer sonhar e buscar pela realização dos meus sonhos. Agradeço ao meu esposo que é meu amado e companheiro, me apoia e incentiva o meu crescimento pessoal e profissional. Aos meus filhos, Hugo por compartilhar a atenção merecida e possibilitar que eu conclua esta formação e Noah que está sendo gerado em meu ventre. À minha família e amigos por me apoiar. Meu agradecimento aos professores que compartilham o conhecimento e favorecem meu crescimento profissional.

7 RESUMO O trabalho teve como objetivo elaborar um modelo de proposta de intervenção de modificação de crenças associadas à obesidade em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Utilizou-se o método da revisão bibliográfica. Como estratégia de busca foram utilizadas as bases de dados MEDLINE, IBECS, SciELO e livros especializados da área. A seleção dos artigos aconteceu a partir da utilização dos descritores (DeCS): terapia cognitiva, cirurgia bariátrica e operatório, usando formulário básico de pesquisa com o termo AND para relacionar as palavras. Através dos critérios de inclusão foi encontrado um artigo de relevância. Elaborou-se um plano de prevenção de recaída, fundamentado na Terapia Cognitivo- Comportamental a ser realizado em 24 sessões e tendo seu início no segundo ano pós cirúrgico. Foram identificados neste estudo a escassez de trabalhos científicos que norteiam a intervenção do terapeuta da TCC em pacientes de cirurgia bariátrica. A partir dos resultados, foi elaborado um plano de prevenção de recaída, para modificação de crenças, que se iniciará após dois anos após a cirurgia. Este plano está distribuído em 24 sessões que acontecerão em período de seis meses, podendo sofrer alterações conforme decisão conjunta entre terapeuta e paciente. Palavras Chaves: Terapia Cognitivo-Comportamental, Cirurgia Bariátrica, Prevenção de Recaída.

8 ABSTRACT The objective of this study was to elaborate a model of intervention proposal for modifying beliefs associated with obesity in patients submitted to bariatric surgery. The bibliographic review method was used. As a search strategy, the MEDLINE, IBECS, SciELO and specialized books of the area were used. The selection of the articles happened from the use of descriptors (DeCS): cognitive therapy, bariatric and operative surgery, using basic form of research with the term AND to relate the words. Through the inclusion criteria an article of relevance was found. A relapse prevention plan was developed, based on Cognitive-Behavioral Therapy to be performed in 24 sessions and beginning in the second year after surgery. This study identified the scarcity of scientific studies that guide the intervention of the CBT therapist in bariatric surgery patients. Based on the results, a relapse prevention plan was developed to modify beliefs, which will begin two years after surgery. This plan is distributed in 24 sessions that will take place in a period of six months, and may undergo changes according to a joint decision between therapist and patient. Key Words: Cognitive-Behavioral Therapy, Bariatric Surgery, Relapse Prevention.

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Obesidade e Cirurgia Bariátrica Terapia Cognitiva-Comportamental OBJETIVO Objetivos Específicos METODOLOGIA RESULTADOS Proposta de intervenção Plano de prevenção de recaída Definição dos Inventários e Técnicas DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS ANEXOS... 35

10 10 1 INTRODUÇÃO O tema abordado surgiu devido a experiência vivida na divisão de cirurgia bariátrica em um hospital na cidade de São Paulo. Trata-se de um serviço pioneiro de avaliação psicológica para candidatos à cirurgia bariátrica. Neste, observa-se a grande complexidade dos fenômenos psicológicos envolvidos no processo de emagrecimento e manutenção do peso a longo prazo. A pesquisadora identificou grande escassez de trabalhos científicos na área da Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) que abordem o assunto. Também identificou a necessidade de elaborar uma proposta de intervenção que instrumentalizasse os psicólogos que queiram utilizar técnicas da TCC para intervir no pós operatório em médio, curto e longo prazo, trabalhando o processo de emagrecimento e crenças envolvidas na obesidade. Segundo a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO) a etiologia da obesidade é complexa e multifatorial, resultando da interação de genes, ambiente, estilo de vida e fatores emocionais (ABESO, 2016, p. 33). A Organização Mundial de Saúde aponta a obesidade como um dos maiores problemas de saúde pública no mundo. A projeção é que, em 2025, cerca de 2,3 bilhões de adultos estejam com sobrepeso; e mais de 700 milhões, obesos. O número de crianças com sobrepeso e obesidade no mundo poderia chegar a 75 milhões, caso nada seja feito. No Brasil, a obesidade vem crescendo cada vez mais. Alguns levantamentos apontam que mais de 50% da população está acima do peso, ou seja, na faixa de sobrepeso e obesidade. Entre crianças, estaria em torno de 15% (ABESO). Atualmente, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) elaborou um consenso onde inclui o relatório psicológico como prérequisito para a realização da cirurgia, também considera que se faz necessário o acompanhamento multidisciplinar no pós-operatório, sendo o psicólogo parte desta equipe. O paciente irá passar por muitas mudanças alimentares, psíquicas, comportamentais e de estilo de vida em decorrência da cirurgia, o que justifica a necessidade de um acompanhamento especializado. Após a cirurgia o cirurgiado irá perceber muitas modificações em seu corpo que irão refletir no exterior. Essas, como a privação por comida decorrente pela nova capacidade orgânica; mudança corporal e possível impacto frente a nova imagem

11 11 vista no espelho; antes era possível amenizar os sintomas ansiosos com comida e após a cirurgia isso não será realizado tão facilmente; uso de medicação regular para reposição de nutrientes, devido a modificação na absorção; mudança na estrutura familiar, já que o posicionamento do ex-obeso frente a família pode modificar; mudança nos hábitos alimentares e provavelmente na vida social e escolhas de lazer (FINGER e OLIVEIRA, 2016). Como regulamentado pela SBCBM, muitos pacientes passam pelo psicólogo no pré operatório por se tratar de um pré requisito para o andamento do processo cirúrgico, assim, o questionamento é quanto a validade do vínculo estabelecido. Após a cirurgia, o cirurgiado começa a desfrutar do mais esperado benefício da cirurgia que é a redução de peso e medidas. Sprengel (2015) fala que uma pequena população segue a recomendação de acompanhamento psicológico, principalmente por ser visível a melhora física. No entanto, os cuidados com as emoções, comportamentos e estilo de vida são pouco priorizados. Esse descuido pode e provavelmente irá refletir no futuro (ANDRETTA e FERREIRA, 2016). Vale ainda considerar, que sintomas - já existentes antes mesmo da cirurgia e que possam ter contribuído para o desenvolvimento da obesidade - de ansiedade, depressão e outros, que não foram tratados, podem emergir futuramente. A TCC vem crescendo e mostrando sua eficácia em vários tipos de demandas psicológicas, inclusive aponta excelentes resultados no tratamento da obesidade e de transtornos alimentares (WRIGHT, BASCO e THASE, 2008). Trata-se de uma terapia focada no presente, onde visa a preparação do paciente para enfrentar os desafios que ultrapassam as paredes do consultório. Em virtude dos resultados, do método de trabalho, da seriedade envolvida e de outros fatores, os pacientes estão recebendo a orientação de seus médicos para que façam acompanhamento baseado na TCC. O tratamento da obesidade irá exigir grande comprometimento do paciente, e poderá influenciar e ser influenciado por várias áreas da sua vida, como o emocional, físico, social, ambiental e familiar. Fatores internos como o comer emocional, que provavelmente já era um hábito antigo, no início não será possível principalmente por causa das limitações da cirurgia e com o tempo será necessário autocontrole para manter a limitação. A importância atribuída ao processo de emagrecimento versus o merecimento ilusório de comida é um dos exemplos que chama atenção quando se trata da obesidade, porque existe uma negociação

12 12 interna (pensamentos sabotadores (PA)) que irão querer burlar o processo de emagrecimento. Em alguns momentos, o cirurgiado terá que optar entre estar presente em momentos de socialização que envolvam comida ou em afastar-se, comprometendo sua vida social e ou familiar (BECK, 2009). A cirurgia é uma medida que muitas vezes quem a escolhe já tentou outros métodos alternativos de emagrecimento e que, por motivos diversos, não foram bem sucedidos. O organismo é adaptado para suportar receber pouco alimento e assim gerar o emagrecimento O desconforto envolvido no rompimento de velhos hábitos pode estimular vários pensamentos e crenças que causam um curto circuito no processo de mudança. Pensamentos como isso não é justo, é muito difícil, estou muito aborrecida e não estou a fim podem levar os pacientes a permitir-se interromper seus esforços para mudar (WRIGHT et al, 2012, p. 227). O estudo a seguir sugere o modelo de uma proposta de intervenção para casos de acompanhamento pós cirurgia bariátrica com um prazo mais estendido do que as terapia convencionais, mesmo que fundamentada na TCC, pois os PA s poderão surgir em qualquer um dos estágios do pós operatório. Esses pensamentos irão interferir nas emoções, comportamentos e crenças (BECK, 2013). Será apresentado no conteúdo deste trabalho uma fundamentação teórica o qual versará sobre a obesidade e em seguida sobre a Terapia Cognitivo Comportamental. Optou-se neste trabalho, o método da revisão bibliográfica. Os resultados e a discussão serão apresentados neste trabalho apontando os artigos elencados através dos critérios de inclusão do estudo e o modelo de intervenção apresentado sendo finalizado com a conclusão.

13 13 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1 Obesidade e Cirurgia Bariátrica A cirurgia bariátrica tem por finalidade combater a obesidade. Diniz et al (2012) traz um dado alarmante ao referir que no Brasil existem cerca de 65 milhões de pessoas com sobrepeso, 14 milhões de obesos e 4 milhões de obesos mórbidos. A obesidade é classificada por alguns critérios que normalmente envolvem a medida do Índice de Massa Corporal (IMC), o IMC é calculado dividindo-se o peso (em quilogramas) pela altura (em metros) ao quadrado (SPRENGEL, 2015). Da classificação do IMC, as informações de maior relevância para o assunto é que IMC de 25 a 29,9 kg/m² é sobrepeso, já o IMC maior ou igual 30 kg/m² é obesidade (ABESO, 2016). Para que exista a indicação da cirurgia bariátrica, existem alguns critérios importantes a serem seguidos: idade de 18 a 65 anos, IMC maior a 40 kg/m² ou 35 kg/m² associado a uma ou mais comorbidades graves, e documentação de que, no período de dois anos, o paciente não conseguiu perder ou manter a perda de peso, mesmo fazendo dietoterapia, psicoterapia, tratamento farmacológico e exercícios físicos (CARTILHA ABESO). Trata-se de uma preocupação nacional, a SBCBM complementa que tem havido um importante crescimento de cirurgias bariátricas no Brasil, o colocando na posição de segundo país com maior número de cirurgias já feitas. Essas informações são importantíssimas e exigem uma atenção especial da psicologia quanto à obesidade em si e também para a abordagem cirúrgica. Principalmente por que a pessoa que se submete ao procedimento cirúrgico deseja perder peso e manter essa perda de peso. A autora Sprengel (2015), ressalta que poucos operados chegam ao IMC normal (entre 20 e 25) e que os fatores que irão contribuir são o tempo e o grau de obesidade atingida e o seguimento das orientações pós-operatórias para o sempre. É comum que exista a perda de 70% do peso em excesso e mesmo assim a autora reforça sobre o reganho de peso que existem fatores orgânicos, psicológicos e de estilo de vida envolvidos no retorno do peso, dentre eles o sedentarismo, consumo de bebidas alcoólicas, refrigerantes, alimentos hipercalóricos, como doces e fast-food, criar ou manter o hábito de

14 14 beliscar e não tratar a compulsão alimentar (quando existe) (SPRENGEL, 2015, p.99). A obesidade é um problema crônico. Esta deve ser tratada com responsabilidade e entendimento de que o paciente cirurgiado enfrentará desafios no pós operatório e também na manutenção do peso. 2.2 Terapia Cognitiva-Comportamental Segundo Beck (2013) a TCC foi desenvolvida por Aaron T. Beck para o tratamento da depressão, ele desenvolveu uma terapia estruturada, de curta duração, focada inicialmente no presente, voltada para a solução de problemas atuais e a modificação de pensamentos e comportamentos disfuncionais. O tratamento também está baseado em uma conceituação, ou compreensão, de cada paciente (suas crenças específicas e padrões de comportamento). O terapeuta procura produzir de várias formas uma mudança cognitiva - modificação no pensamento e no sistema de crenças do paciente - para produzir uma mudança emocional e comportamental duradoura (BECK, 2013, p. 22). Para a TCC a percepção que uma pessoa tem dos eventos irá influenciar nas suas emoções, nos seus comportamentos e na própria fisiologia (BECK, 2013). As técnicas cognitiva-comportamentais estão a cada dia mostrando sua aplicabilidade e eficácia junto à obesidade. O grande diferencial é que o paciente vai se tornando mais capacitado a compreender os fenômenos que costumam antecipar o comportamento compulsivo, justamente por se conhecer e aprender a responder aos estímulos e aos PAs (BECK, 2009; BECK, 2013; WRIGHT, BASCO e THASE, 2008; ABESO). O terapeuta da TCC irá utilizar uma variedade de técnicas para mudar o pensamento, humor e comportamento da pessoa com o intuito de alcançar os objetivos traçados (BECK, 2013). A TCC considera que fatores importantes do passado influenciam no presente no formato de crenças. As crenças vem se formando desde o nascimento por fatores ambientais, familiares, sociais e culturais (ANDRETTA; FERREIRA, 2106). As crenças determinam as interpretações que a pessoa fará diante das experiências de vida, ou seja, os pensamentos que ela terá e consequentemente seus comportamentos (BECK, 2013). É como um ciclo onde um fator alimenta o outro:

15 15 pensamento, sentimento, comportamento e crença. A intervenção do psicólogo tem por finalidade interferir nos estágios do ciclo, onde por exemplo: ao mudar a forma de pensar sobre uma situação irá modificar o sentimento no momento e consequentemente seu comportamento, com o tempo e baseado na repetição ou impacto emocional causado, irá modificar seu conjunto de crenças (BECK, 2013). A noção de imagem corporal de um indivíduo é construída desde suas primeiras relações, na infância. Essa referência vai se mantendo ou modificando cotidianamente através de experiências na vida, podendo gerar crenças distorcidas e comportamentos disfuncionais, fenômeno que ocorre em indivíduos com algum TA (transtorno alimentar) (ANDRETTA e FERREIRA, 2016, p. 81 apud SILVA et al., 2010). O sistema de crenças determinará os pensamentos e comportamentos disfuncionais relacionados ao peso, valor pessoal e alimentação, também a comum associação de magreza estar ligada ao sucesso e felicidade (ANDRETTA e FERREIRA, 2016). Andretta e Ferreira (2016), complementam falando sobre as crenças distorcidas, que não condizem com a realidade sobre si mesmo, são responsáveis pela manutenção da doença (obesidade ou outro transtorno alimentar) pois determina uma ideia de imagem corporal também distorcida, pode estar associada a uma crença central de desvalia e crença intermediária que se eu for magra, então tenho valor. Vale ressaltar que a cirurgia por si só não irá modificar o conjunto de crenças de uma pessoa e que as crenças necessitam ser validadas, e isso contribuirá no reganho de peso. As crenças centrais são capazes de permanecer ao longo do tempo (KUYKEN; PADESKY; DUDLEY, 2010). O terapeuta da TCC tem o diferencial de além de compreender o funcionamento de formação de crenças, também possui técnicas que o auxiliam no processo de modificação delas.

16 16 3 OBJETIVO Elaborar um modelo de proposta de intervenção de modificação de crenças associadas à obesidade em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. 3.1 Objetivos Específicos Identificar ferramentas de intervenção para modificação de crenças em pacientes pós cirurgia bariátrica. Fornecer ao paciente estratégias de prevenção da recaída.

17 17 4 METODOLOGIA Utilizou-se o método da revisão bibliográfica. Como estratégia de busca foi utilizado o portal da BVS (BIREME) onde foram encontrados artigos nas base de dados MEDLINE e IBECS, também foi utilizada a base de dados SciELO e literatura de referência sobre o assunto através de livros especializados da área. Foram utilizados os descritores (DeCS) terapia cognitiva, cirurgia bariátrica e operatório. Foi utilizado o formulário básico de pesquisa com o termo AND para relacionar as palavras. Os critérios de inclusão dos artigos foram: (a) que abordassem o tema proposto; (b) estar publicado nos idiomas português e / ou inglês; (c) estar disponível na íntegra na base de dados na modalidade de artigo científico. Foram excluídos os artigos que: (a) não fossem relacionados ao tema proposto; (b) que não tivessem disponíveis na íntegra; (c) ou que fossem repetidos através de outras bases de dados.

18 18 5 RESULTADOS Inicialmente foram encontrados 8 artigos. De acordo com os critérios de exclusão e dos artigos em duplicidade, restou 1 artigo, demonstrado na tabela 1: Tabela 1. Distribuição das bases de dados e artigos selecionados. Base de dados Total artigos Total artigos Autor encontrados selecionados MEDLINE 7 1 Conceição, Eva M. et IBECS 1 0 al, O artigo selecionado, segundo os critérios de inclusão deste estudo, teve seu resultado apresentado e analisado a seguir. Conceição et al (2016) trazem a proposta de intervenção para pacientes em pós operatório de cirurgia bariátrica, onde utilizaram recursos de internet para apoiar e monitorar pacientes à longo prazo. Tendo por objetivo desenvolver e testar o programa APOLO-Bari por um ano. APOLO-Bari é um sistema criado por causa dos problemas de reganho de peso pós cirurgia bariátrica. O programa oferece: manual de autoajuda psicoeducacional baseado na terapia cognitivo-comportamental; sistema de mensagens de feedback semanal que informa a situação relatada pelo participante; e sessões de bate-papo interativas agendadas com um psicólogo treinado. 5.1 Proposta de intervenção A autora Jessica Hernandes, ao realizar um trabalho onde estudou compulsão alimentar no pós operatório de cirurgia bariátrica, elaborou uma proposta de intervenção de 10 sessões com técnicas e ferramentas da terapia cognitivo comportamental (HERNANDES, 2017). Segue modelo de protocolo em anexo (anexo A).

19 Plano de prevenção de recaída Dando sequência à proposta de 10 sessões de Hernandes (2017), optou-se por elaborar um plano sequencial que ofereça assistência psicológica a longo prazo, uma vez que o paciente irá passar por processo físico-emocional-cultural distintos nos primeiros meses e anos. O período que existe maior perda de peso é no primeiro ano, no segundo ano mantém-se perdendo peso. Estima-se que os dois primeiros anos o cirurgiado irá perder grande quantidade de peso, depois vem o período de manutenção e que após 3-5 anos inicie o reganho de peso (SPRENGEL, 2015). A proposta a seguir tem por finalidade intervir após 2 anos de cirurgia e não se trata de um segmento rígido, pois o terapeuta poderá realizar adaptações conforme o progresso do paciente. Pelos motivos já citados neste trabalho, é importante que se mantenha o foco das intervenções na reestruturação de crenças. Beck (2013) fala que pacientes com crenças disfuncionais muito rígidas e padrões de sofrimento crônico, podem necessitar de um ou dois anos de terapia (ou possivelmente mais). Oliveira, Boff e Zancan (2016, p. 177) entendem que: Ter lapsos ou recaídas faz parte de todo processo de mudança de comportamento, sendo que a manutenção da mudança depende de estratégias criadas pelo paciente que podem transpor esses obstáculos. Fornecer ao paciente ferramentas para a prevenção da recaída ou até mesmo que o ajudem a se restabelecer em casos de recaída, é uma estratégia necessária. As sessões terão início dois anos após a realização da cirurgia e se darão por seis meses, deverão acontecer semanalmente e com duração de 50 minutos cada sessão. Abaixo segue modelo de plano para 24 sessões, podendo ser alterada se necessário. Primeira Sessão Verificação do estado geral atual Aplicação escalas de Beck (BDI, BAI e BHS) (CUNHA, 2011) Aplicação do Questionário sobre a Imagem Corporal - BSQ-34 (CORDÁS e CASTILHO, 1994) (anexo B). Aplicação das escalas: ECAP, Assist e Audit (anexos C, D e E)

20 20 Segunda Sessão Identificação de pensamentos automáticos (PA) Avaliação e questionamento de PA Formulação de caso (ANDRETTA e FERREIRA, 2016) Desenvolvimento do plano de tratamento (ANDRETTA e FERREIRA, 2016) Terceira Sessão Aplicação escalas de Beck (BDI, BAI e BHS) (CUNHA, 2011) Intervenção e controle de ansiedade com hipnoterapia cognitiva (SILBERFARB, 2011) Relaxamento com Respiração diafragmática (BECK, 2013) Quarta Sessão Técnica: Pedido de coisas importantes para você (LEAHY, 2006) (anexo G) Técnica: Exame das oportunidades e novos significados (LEAHY, 2006) (anexo H) Exercício de relaxamento e visualização com técnicas de hipnoterapia cognitiva (SILBERFARB, 2011) Quinta Sessão Psicoeducação sobre adesão ao acompanhamento multidisciplinar (ANDRETTA e FERREIRA, 2016) Registro diário de pensamentos automáticos disfuncionais (RPD) (anexo I) Aplicação escalas de Beck (BDI, BAI e BHS) (CUNHA, 2011) Exercício de relaxamento e reforçamento dos pensamentos funcionais (BECK, 2013) Sexta Sessão Identificando distorções cognitivas Tabela de distorções cognitivas (anexo J) Distorções cognitivas (LEAHY, 2006) (anexo K)

21 21 Sétima Sessão Ensaio comportamental (OTERO, 2004) Técnica da cadeira vazia (ABREU e GUILHARDI, 2004) Técnica de relaxamento e hipnoterapia cognitiva (SILBERFARB, 2011) Oitava Sessão Identificando, avaliando e modificando crenças Aplicação escalas de Beck (BDI, BAI e BHS) (CUNHA, 2011) Seta descendente (LEAHY, 2006) (anexo L) Visualização de novos padrões e crenças com hipnose (SILBERFARB, 2011) Nona Sessão Registro do grau de crença no pensamento (LEAHY, 2006) (anexo M) Debate socrático (MIYAZAKI, 2004) Décima Sessão Exercício do gráfico em forma de torta (BECK, 2013; LEAHY, 2006) (anexo N) Debate socrático (MIYAZAKI, 2004) Relaxamento e hipnose reforçando o exercício aplicado (SILBERFARB, 2011) Décima Primeira Sessão Aprendizado a partir dos lapsos (LEAHY, 2006) (anexo O) Desenvolvimento de novas maneiras de avaliar uma qualidade (LEAHY, 2006) (anexo P) Exercício de relaxamento (BECK, 2013) Décima Segunda Sessão Aplicação escalas de Beck (BDI, BAI e BHS) (CUNHA, 2011) Imagem corporal (COOPER, FAIRBURN e HAWKER, 2009) Lista de imagem corporal (COOPER, FAIRBURN e HAWKER, 2009) (anexo Q) Minuta do plano de manutenção (COOPER, FAIRBURN e HAWKER, 2009) (anexo R)

22 22 Potencializar a nova imagem corporal através de visualização com relaxamento (SILBERFARB, 2011) Décima Terceira Sessão Solução de problemas Fazer progressos em vez de tentar a perfeição (LEAHY, 2006) (anexo S) Debate socrático ou elaborar um plano de ação usando as respostas dos problemas Trabalhar aceitação e amor próprio através do mindfulness (BECK, 2013) Décima Quarta Sessão Exercício do duplo-padrão (LEAHY, 2006) (anexo T) Consideração das alternativas (LEAHY, 2006) (anexo U) Debate socrático (MIYAZAKI, 2004) Décima Quinta Sessão Técnica do espelho (FRAIMAN, 2004) Exercício relaxamento com respiração diafragmática (BECK, 2013) Décima Sexta Sessão Técnica da cadeira vazia (ABREU e GUILHARDI, 2004) Trabalhar conteúdos familiares e\ou sociais e identificar possíveis pessoas que possam prejudicar os resultados Exercício de relaxamento (BECK, 2013) Décima Sétima Sessão Identificar perdas e ganhos até aqui Elaborar lista de perdas e ganhos Exercício de relaxamento (BECK, 2013) Décima Oitava Sessão Ensaio comportamental (OTERO, 2004) Listar vantagens e desvantagens de manter-se magro

23 23 Trabalhar as vantagens com exercício de relaxamento e visualização (BECK, 2013). Décima Nona Sessão Iniciar treinamento de exposição Identificar os gatilhos que disparam os comportamentos disfuncionais (OLIVIERA, BOFF e ZANCAN, 2016) Exercício de hipnose trabalhando a repetição até perder o sentido (SILBERFARB, 2011) Vigésima Sessão Lista de Prós e os Contras (OLIVIERA, BOFF e ZANCAN, 2016) Identificar os novos comportamentos que podem ser incentivados Aplicação de controle aversivo com hipnoterapia cognitiva (SILBERFARB, 2011) Vigésima Primeira Sessão Dessensibilização sistemática (ZAMIGNANI, 2004) Técnicas de relaxamento (BECK, 2013) Vigésima Segunda Sessão Iniciar a programação para o futuro pós terapia Trabalhar comportamentos compulsivos e gatilhos que impedem a manutenção do emagrecimento (OLIVIERA, BOFF e ZANCAN, 2016) Debate socrático (MIYAZAKI, 2004) Técnicas de distração (ANGELOTTI, 2004) Vigésima Terceira Sessão Escalas de Beck (BDI, BAI e BHS) (CUNHA, 2011) Avaliação do processo terapêutico, identificar pontos de melhoria e direcionar novas intervenções. Entrevista motivacional (LUDWING et al, 2016) Vigésima Quarta Sessão

24 24 Encerramento ou estabelecimento de novas metas Exercício de relaxamento e visualização potencializando os ganhos e reforçando a nova imagem corporal (BECK, 2013) Definição dos Inventários e Técnicas Escalas de Beck Cunha (2011), as escalas de Beck são: BDI - Inventário de Depressão, para medida de depressão; BAI - Inventário de Ansiedade, para medir aspectos da ansiedade; BSH - Escala de desesperança, mede a dimensão do pessimismo; BSI - Escala de Ideação Suicida, para investigar ideação suicida em pacientes psiquiátricos. As escalas podem ser aplicadas em sujeitos entre 17 e 80 anos de idade. Formulação de caso As autoras Andretta e Ferreira (2016, p. 80) esclarecem sobre a formulação de caso (anexo F): Para pensarmos na escolha de técnicas efetivas, assim como protocolos de atendimento, precisamos ter claro o modelo de entendimento cognitivo - que é realizado juntamente com a formulação de caso. Estes darão a sustentação para o desenvolvimento do plano de tratamento e a linha de condução para os atendimentos. Sem compreender como se dá o processamento cognitivo e as alterações comportamentais, o tratamento torna-se inefetivo. Hipnoterapia cognitiva Através de técnicas da hipnoterapia é possível alcançar mudanças na percepção e memória, é um auxílio na psicoterapia utilizando profundo relaxamento, permite às pessoas explorarem pensamentos negativos dolorosos, sentimentos e memórias que poderiam não estar acessíveis (SILBERFARB, 2011). Essa é uma intervenção estruturada e terapeuticamente planejada, utilizando-se principalmente do relaxamento, sugestão, manejo de imagens mentais, repetição de estímulos, intensa ativação emocional, interatividade verbal entre terapeuta e paciente, e ressignificação de memórias (SILBERFARB, 2011, p. 30). A hipnoterapia tem por maior foco são as emoções e manejo de imagens, intervindo nestes o paciente poderá lidar melhor com as questões emocionais do problema (SILBERFARB, 2015).

25 25 Psicoeducação Intervenções psicoeducativas têm sido eficazes no tratamento de doenças crônicas, uma vez que auxilia os pacientes na identificação da sintomatologia, no aumento da compreensão e da adesão aos tratamentos (OLIVEIRA, BOFF e ZANCAN, 2016, p.169). Técnica da torta O paciente poderá organizar suas ideias em um gráfico redondo e quantificar a importância aos itens relacionados, poderá auxiliar a definir objetivos ou determinar responsabilidades a determinado item (BECK, 2013) (anexo N). Técnica da cadeira vazia Abreu e Guilhardi (2004) descrevem a técnica que tem origem na Gestalt Terapia, é um recurso de dramatização, pode ser utilizada para desenvolvimento de habilidades e superação de inibições emocionais. Trabalha empatia através da troca de papéis. Na execução é possível treinar, habilitar ou ensinar formas de se expressar mais assertivamente seus pensamentos e sentimentos. O paciente expressa suas emoções para uma pessoa fictícia sentada na cadeira. Debate socrático Para Miyazaki (2004) o debate socrático é um dos principais recursos da TCC. Uma série de questões elaboradas para direcionar a conclusões lógicas em relação a um problema. Através de um questionamento intenso, tem por objetivo fazer o paciente perceber falhas em seu raciocínio. (Anexo V). Imagem corporal Imagem corporal é a percepção de cada indivíduo com relação ao próprio corpo e também a atitude frente a aparência. Lista de imagem corporal (anexo Q) ajudará a compreender melhor as distorções cognitivas do paciente relacionada à própria imagem corporal (COOPER, FAIRBURN e HAWKER, 2009). Relaxamento Beck (2013) aponta que existem vários tipos de exercícios de relaxamento, sendo que podem incluir o relaxamento muscular progressivo, imaginação livre ou

26 26 guiada e o próprio controle da respiração. Durante os exercícios poderá abordar temas relevantes e trabalhar conteúdos pertinentes. (Anexo X). Mindfulness É um estado de relaxamento, mas As técnicas de mindfulness ajudam o paciente a observar e aceitar sem julgamentos suas experiências internas, sem avaliar ou tentar mudá-las Beck (2013). Técnica do espelho Pensando que o corpo registra todas as experiências que é exposto ao longo da vida. A técnica é utilizada em conjunto com a respiração diafragmática, pode ser utilizada em qualquer momento do processo terapêutico. Na técnica coloca-se um espelho na frente do paciente (após a respiração diafragmática) e pergunta o que o paciente vê, como ele se sente e outras perguntas conforme o diálogo (FRAIMAN, 2004). Ensaio comportamental É uma técnica inspirada no psicodrama, o paciente irá treinar diferentes situações e assim aprender novos comportamentos. O terapeuta e o paciente irão, de forma teatral, vivenciar no consultório situações reais que apresentam algum grau de dificuldade (OTERO, 2004). Lista de prós e contras Pode ser solicitar ao paciente que faça uma lista de prós e contras relacionados a um assunto específico. No caso da obesidade, peça ao paciente fazer uma lista de prós e contras de manter seu comportamento alimentar atual (OLIVIERA, BOFF e ZANCAN, 2016). Lapsos ou recaídas Oliveira, Boff e Zancan (2016, p. 177) afirmam que ter lapsos ou recaídas faz parte de todo processo de mudança de comportamento, sendo que a manutenção da mudança depende de estratégias criadas pelo paciente que podem transpor esses obstáculos. O cliente e o terapeuta irão identificar os fatores que ocasionaram ou que podem ocasionar a recaída e trabalhar os conteúdos em terapia.

27 27 Dessensibilização sistemática A dessensibilização pode ocorrer ao vivo ou iniciar por imagens, o terapeuta pode optar por iniciar a dessensibilização por imagens para preparar o paciente para a exposição ao vivo. É uma das técnicas mais utilizadas para casos de ansiedade e esquiva, sendo aplicada também para tratamentos diversos inclusive para compulsão alimentar e situações sociais. A técnica consiste em inicialmente fornecer informações importantes sobre o evento temido e aplicar treino de assertividade sobre o evento temido, no caso de manter-se a indicação poderá iniciar a dessensibilização. Será utilizado o relaxamento, a escala de ansiedade subjetiva e a construção de uma hierarquia de eventos que eliciam respostas de ansiedade e\ou esquiva (ZAMIGNANI, 2004). Identificar os gatilhos Existem gatilhos, ou seja, situações que acontecem que podem levar a ter pensamentos disfuncionais e consequentemente comportamentos disfuncionais. Assim, podem impedir a manutenção do emagrecimento. O terapeuta pode auxiliá-lo neste processo, ao identificar os gatilhos que disparam os comportamentos disfuncionais e conversar sobre esses gatilhos, que podem ser crenças, pensamentos automáticos, comportamentos que estão relacionados a estados emocionais específicos (OLIVIERA, BOFF e ZANCAN, 2016, p. 174). As autoras Oliveira, Boff e Zancan (2016) complementam que é necessário que seja reforçadas as crenças de autoeficácia para alcançar o controle dos gatilhos. Técnicas de distração Esta técnica é direcionar o cliente a mudar o foco da atenção, desde que sejam positivas e aplicáveis, como: 1. Prestar atenção em detalhes do ambiente; 2. Buscar encontrar um diálogo neutro; 3. Sair de um evento que proporciona algum incômodo; 4. Tentar encontrar, nas tarefas domésticas, algo como uma fonte de Distração positiva (e que obtenha um aumento na auto-estima); 5. Ler em voz alta para o (a) parceiro (a) ou familiares aquilo que mais gosta ou mesmo cantarolar alguma música; 6. Iniciar alguma atividade lúdica, como jogos, videogame, cartas, ou seja, tudo que requeira alguma forma de atenção e que faça o paciente se desviar do estímulo original Angelotti (ANGELOTTI, p. 393, 2004 apud KNAPP e BALDISSEROTTO, 2001)

28 28 Angelotti (2004) descreve alguns tipos de modalidades de distração: imagens agradáveis, imagens dramatizadas, imagens neutras, concentração ambiental e atividade rítmica. A Distração é uma estratégia imediata para redução de sintomas. Entrevista motivacional Através de quatro princípios, o objetivo da entrevista motivacional é fortalecer a importância da mudança, ou seja, é um estilo de aconselhamento para aumentar a motivação intrínseca do paciente (LUDWING et al, 2016).

29 29 6 DISCUSSÃO O presente estudo visou levantar a literatura sobre a intervenção da TCC em pacientes de cirurgia bariátrica e elaborar um plano estratégico de prevenção de recaída. Mesmo a pesquisadora trabalhando na área e conhecendo a escassez de trabalhos científicos na área da TCC que abordem o tema, houve uma surpresa ao identificar somente um trabalho que preenchesse os critérios de inclusão. O trabalho encontrado preenche os critérios de inclusão, mesmo assim, não foi um trabalho presencial e de intervenção e por isso se distancia da proposta de intervir nas crenças. Pacientes obesos, que possuem uma boa indicação cirúrgica, são pacientes crônicos e necessitam de um plano estratégico personalizado para modificação de crenças. Finger e Oliveira (2016), de forma clara caracterizam a obesidade como um transtorno alimentar e a necessidade de atenção aos comportamentos compulsivos que envolvem a obesidade, vale ressaltar a importância de mais estudos sobre o assunto. O trabalho de Hernandes (2017) foi inspirador para a realização deste, a pesquisadora identificou a necessidade de intervenção psicológica no pós operatório e elaborou uma proposta de dez sessões. A intervenção em casos de obesidade já necessita um plano mais extenso visando modificação de crenças. E outro fator de grande relevância é que a demanda psicológica encontrada neste período, que é o de maior eficácia da intervenção cirúrgica, poderá ser diferente (se comparado ao final do segundo ano de pós operatório). Inicialmente, pretendia-se elaborar um plano de prevenção de recaída que tivesse seu início após dois anos da realização da cirurgia até o quinto ano, neste caso seriam sessões mais espaçadas. Devido ao prolongamento da terapia, ao comprometimento do vínculo terapêutico e adesão do paciente, mudou-se a proposta para a que foi realizada. Beck (2013) propõe seis meses terapia para modificação de crenças, o mesmo também sugere que se pode estender o tempo de terapia para casos difíceis. Identifica-se como limitante desta pesquisa que o terapeuta não irá obter o feedback da intervenção realizada a longo prazo, ou seja, após os cinco anos de pós cirúrgico não se tem a resposta do efeito realizado pela terapia. Identifica-se a necessidade da realização de estudos que abordem o assunto

30 30 para o crescimento e desenvolvimento de estratégias de intervenção em pacientes obesos e cirurgiados.

31 31 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS Identificamos neste estudo que existe escassez de trabalhos científicos que norteiam a intervenção do terapeuta da TCC em pacientes de cirurgia bariátrica. Foi elaborado um plano de prevenção de recaída, para modificação de crenças, que se iniciará após dois anos após a cirurgia. Distribuídos em 24 sessões que acontecerão em período de seis meses, podendo sofrer alterações conforme decisão conjunta entre terapeuta e paciente. As técnicas foram escolhidas com um propósito de trabalhar crenças e preparar o paciente contra a recaída. Para que a intervenção se tornasse aplicável e favorecesse a adesão, foram realizadas algumas adaptações. Assim, comprometeu o feedback do terapeuta quanto ao resultado a longo prazo. Para a validação do plano de prevenção de recaída elaborada neste estudo, seriam necessárias novas estratégias para obter o feedback de manutenção do peso após o tempo mínimo de cinco anos pós cirúrgico. A complexidade da obesidade e os fatores que envolvem a cirurgia necessitam de atenção dos profissionais da saúde. O psicólogo deve-se atentar aos aspectos internos e externos que envolvem a pessoa cirurgiada.

32 32 REFERÊNCIAS ABREU, Cristiano N.; GUILHARDI, Hélio J. Terapia comportamental e cognitivocomportamental: práticas clínicas. São Paulo: Roca, ANDRETTA, Ilana; FERREIRA, Mariana G. Os modelos cognitivos dos transtornos alimentares. In: FINGER, Igor da R.; OLIVEIRA, Margareth da S. A prática da terapia cognitivo-comportamental nos transtornos alimentares e obesidade. Novo Hamburgo: Sinopsys, ANGELOTTI, Gildo. Distração. In: ABREU, Cristiano N.; GUILHARDI, Hélio J. Terapia comportamental e cognitivo-comportamental: práticas clínicas. São Paulo: Roca, Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO). Diretrizes Brasileiras de Obesidade: Ed. São Paulo, Associação Brasileira para o estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO). Mapa da obesidade. Disponível em: < Acesso em: 06 mar BECK, Judith S. Terapia cognitivo-comportamental: teoria e prática. 2 Ed. Porto Alegre: Artmed, BECK, Judith S. Pense magro: a dieta definitiva de Beck. Porto Alegre: Artmed, COOPER, Zafra; FAIRBURN,Christopher G.; HAWKER, Deborah M. Terapia cognitivo-comportamental da obesidade: manual do terapeuta. São Paulo: Roca, CORDÁS, T. A.; CASTILHO, S. Imagem corporal nos transtornos alimentares - instrumento de avaliação: Body Shape Questionnarie. Rev. Psiquiátrica Biológica, v. 2, n. 1, p , CONCEIÇÃO, Eva M. et al. APOLO-Bari, an internet-based program for longitudinal suport of bariatric surgery patients: study protocol for a randomized controlled trial. MEDLINE, CUNHA, Jurema A. Manual da versão em português das Escalas de Beck. São Paulo: Casa do Psicólogo, DINIZ, Marco T. C. et al. Cirurgia bariátrica e metabólica: abordagem multidisciplinar. São Paulo: Ed. Atheneu, 2012.

33 33 FINGER, Igor da R.; OLIVEIRA, Margareth da S. A prática da terapia cognitivocomportamental nos transtornos alimentares e obesidade. Novo Hamburgo: Sinopsys, GODOY, Rita F. Acompanhamento psíquico pós-operatório. In: DINIZ, Marco T. C. et al. Cirurgia bariátrica e metabólica: abordagem multidisciplinar. São Paulo: Editora Atheneu, HERNANDES, Jéssica V. Intervenção da terapia cognitiva comportamental na compulsão alimentar pós-cirurgia bariátrica. 42f. Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). São Paulo, p , KUYKEN, Willem. PADESKY, Christine A. DUDLEY, Robert. Conceitualização de casos colaborativa: o trabalho em equipe com pacientes em terapia cognitivocomportamental. Porto Alegre: Artmed, 2010 LEAHY, Robert L. Técnicas de terapia cognitiva: manual do terapêuta. Porto Alegre: Artmed, LUDWING, Martha W. B. et al. Enfoque motivacional para a mudança do estilo de vida: combinando a entrevista motivacional transteórico. In: FINGER, Igor da R.; OLIVEIRA, Margareth da S. A prática da terapia cognitivo-comportamental nos transtornos alimentares e obesidade. Novo Hamburgo: Sinopsys, MIYAZAKI, Maria C. O. S. Diálogo socrático. In: ABREU, Cristiano N.; GUILHARDI, Hélio J. Terapia comportamental e cognitivo-comportamental: práticas clínicas. São Paulo: Roca, OLIVEIRA, Margareth da S.; BOFF, Raquel de M.; ZANCAN, Renata K. Terapia cognitivo-comportamental de compulsão alimentar em adultos com sobrepeso ou obesidade. In: FINGER, Igor da R.; OLIVEIRA, Margareth da S. A prática da terapia cognitivo-comportamental nos transtornos alimentares e obesidade. Novo Hamburgo: Sinopsys, OTERO, Vera R. L. Ensaio comportamental. In: ABREU, Cristiano N.; GUILHARDI, Hélio J. Terapia comportamental e cognitivo-comportamental: práticas clínicas. São Paulo: Roca, SILBERFARB, Benomy. Hipnoterapia cognitiva. São Paulo: Vetor, SILBERFARB, Benomy. Hipnoterapia cognitiva: tratamento dos transtornos alimentares e controle de dietas. Novo Hamburgo: Sinopsys, Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Psicologia: preciso fazer acompanhamento psicológico após a cirurgia?

34 34 < Acesso em: 20 fev Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Psicologia: Por que preciso passar com um psicólogo antes da cirurgia de obesidade? < Acesso em: 20 fev Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Especialistas da SBCBM lançam consenso clínico inédito na área de Psicologia < Acesso em: 21 fev SPRENGEL, Andrea L. Cirurgia bariátrica: manual de instruções para pacientes e familiares. São Paulo: M. Books, WRIGHT, Jesse H. BASCO, Monica R. THASE, Michael E. Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental: um guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed, WRIGHT, Jesse H. Et al. Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessões breves: guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed, YOUNG, Jeffrey E. KLOSKO, Janet S. WEISHAAR, Marjorie E. Terapia do esquema: guia de técnicas cognitivo-comportamentais inovadoras. Porto Alegre: Artmed, ZAMIGNANI, Denis R. Dessensibilização sistemática ao vivo. In: ABREU, Cristiano N.; GUILHARDI, Hélio J. Terapia comportamental e cognitivocomportamental: práticas clínicas. São Paulo: Roca, 2004.

35 ANEXOS 35

36 36 Anexo A - Proposta de Dez Sessões de Hernandes (2017) PRIMEIRA SESSÃO Realizar a Psicoeducação sobre o modelo cognitivo e o Transtorno de Compulsão Alimentar (FINGER e OLIVEIRA, 2016); Aplicar na sessão ou como tarefa de casa os seguintes inventários autoaplicáveis: BFP E ECAP (NUNES ET. AL e FREITAS ET. AL, 2001). SEGUNDA SESSÃO Entrevista Clínica Semi Estruturada; (GREENBERGER, D. & PADESKY, 1999) Como tarefa de casa aplicação do Diário Alimentar. TERCEIRA SESSÃO Aplicação das Escalas Beck (BAI, BDI, BSH) (BECK, 2001); Aplicação do Questionário sobre a Imagem Corporal (BSQ-34, COOPER, ET AL.,1987). Técnicas de redução de ansiedade (respiração diafragmática) (NETO, 2011). QUARTA-SESSÃO RPD, observar as crenças do paciente junto com o paciente, a partir dos Pensamentos Disfuncionais (BECK. J. 2016) Debate Socrático. (CORDIOLI, 2008) QUINTA SESSÃO Estabelecimento de plano de mudança (comportamento e alimentação). (FINGER. I e OLIVEIRA. M., 2016). SEXTA SESSÃO Controle de Estímulos (FINGER. I e OLIVEIRA. M., 2016). SÉTIMA SESSÃO Comunicação assertiva (GRILO, 2010). Role-Play (FINGER. I e OLIVEIRA. M., 2016). OITAVA SESSÃO Balança Decisória (mudança de comportamento, inserção da atividade física e

37 37 alimentação balanceada) (FINGER. I e OLIVEIRA. M., 2016). NOVA SESSÃO Lista de mérito (BECK. J. 2014). Determinando a Responsabilidade (BECK. J. 2014). DÉCIMA SESSÃO Prevenção de recaída; (FINGER. I e OLIVEIRA. M., 2016). Atribuir o progresso ao paciente. (BECK. J. 2014).

38 38 Anexo B - Questionário Sobre a Imagem Corporal (BSQ-34) Gostaríamos de saber como você se tem sentido em relação à sua aparência. Por favor, leia cada questão e faça um círculo na resposta que mais se adequar, utilizando a legenda abaixo: 1. Nunca 2. Raramente 3. Às vezes 4. Frequentemente 5. Muito frequentemente 6. Sempre Por favor, responda a todas as questões. Nas últimas quatro semanas: 1. Sentir-se entediada faz você se preocupar com sua forma física? Você tem estado tão preocupada com a sua forma física a ponto de sentir que deveria fazer dieta? 3. Você acha que as suas coxas, quadril ou nádegas são grandes demais em relação ao seu corpo? 4. Você tem sentido medo de ficar gorda? Você preocupa-se com o facto de o seu corpo não ser suficientemente firme? 6.Sentir-se satisfeita (por exemplo, após ingerir uma grande refeição) faz você se sentir gorda? 7. Você já se sentiu tão mal a respeito do seu corpo que chegou a chorar? 8. Você já evitou correr pelo facto de que seu corpo balançar? Estar com mulheres magras faz você se sentir preocupada em relação ao seu físico? 10. Você já se preocupou como facto de suas coxas poderem espalhar-se quando se senta? 11. Você já se sentiu gorda, mesmo comendo uma quantidade menor de comida? 12. Você tem reparado no físico de outras mulheres e, ao se comprar, sente-se em desvantagem? 13. Pensar no seu físico interfere com a sua capacidade em se concentrar (como por exemplo, enquanto assiste televisão, lê, ou participa numa conversa)? 14. Estar nua, por exemplo durante o banho, faz você se sentir gorda? 15. Você tem evitado usar roupas que fazem notar as formas do seu corpo? 16. Você imagina-se a cortar partes do seu corpo?

39 17. Comer doces, bolos ou outros alimentos ricos em calorias fá-la sentir gorda? 18. Você deixou de participar em eventos sociais (como, por exemplo, festas) por sentir-se mal em relação ao seu físico? 19. Você sente-se excessivamente grande e arredondada? Você já teve vergonha do seu corpo? A preocupação pelo seu físico leva-a a fazer dieta? Você sente-se mais contente em relação ao seu físico quando está de estômago vazio (por exemplo, pela manha)? 23. Você acha que o seu físico actual decorre de uma falta de autocontrole? Você preocupa-se que outras pessoas possam estar a ver dobras na sua cintura ou estômago? 25. Você acha injusto que outras mulheres sejam mais magras que você? 26. Você já vomitou para se sentir mais magra? Quando acompanhada, você fica preocupada em estar a ocupar muito espaço (por exemplo sentada num sofá ou num banco de auto carro)? 28. Você preocupa-se com o facto de estarem a surgir dobras no seu corpo? 29. Ver o seu reflexo (por exemplo num espelho ou vitrina de uma loja) faz você sentir-se mal em relação ao seu físico? 30. Você belisca áreas do seu corpo para ver se existe gordura? Você evita situações nas quais as pessoas possam ver o seu corpo (por exemplo, vestiários ou banhos de piscina)? 32. Você toma laxantes para se sentir magra? Você fica particularmente consciente do seu físico quando em companhia de outras pessoas? 34. A preocupação com o seu físico faz-lhe sentir que deveria fazer exercício? 39

40 40 Anexo C - Escala de Compulsão Alimentar Periódica Escala de Compulsão Alimentar Periódica Você encontrará abaixo grupos de afirmações numeradas. Leia todas as afirmações em cada grupo e marque, nesta folha, aquela que melhor descreve o modo como você se sente em relação aos problemas que tem para controlar seu comportamento alimentar. # 1 ( ) 1. Eu não me sinto constrangido(a) com o meu peso ou o tamanho do meu corpo quando estou com outras pessoas. ( ) 2. Eu me sinto preocupado(a) em como pareço para os outros, mas isto, normalmente, não me faz sentir desapontado(a) comigo mesmo(a). ( ) 3. Eu fico mesmo constrangido(a) com a minha aparência e o meu peso, o que me faz sentir desapontado(a) comigo mesmo(a). ( ) 4. Eu me sinto muito constrangido(a) com o meu peso e, freqüentemente, sinto muita vergonha e desprezo por mim mesmo(a). Tento evitar contatos sociais por causa desse constrangimento. # 2 ( ) 1. Eu não tenho nenhuma dificuldade para comer devagar, de maneira apropriada. ( ) 2. Embora pareça que eu devore os alimentos, não acabo me sentindo empanturrado(a) por comer demais. ( ) 3. Às vezes tendo a comer rapidamente, sentindo-me então desconfortavelmente cheio(a) depois. ( ) 4. Eu tenho o hábito de engolir minha comida sem realmente mastigála. Quando isto acontece, em geral me sinto desconfortavelmente empanturrado(a) por ter comido demais. # 3 ( ) 1. Eu me sinto capaz de controlar meus impulsos para comer, quando eu quero.

41 ( ) 2. Eu sinto que tenho falhado em controlar meu comportamento alimentar mais do que a média das pessoas. ( ) 3. Eu me sinto totalmente incapaz de controlar meus impulsos para comer. ( ) 4. Por me sentir tão incapaz de controlar meu comportamento alimentar, entro em desespero tentando manter o controle. 41 # 4 ( ) 1. Eu não tenho o hábito de comer quando estou chateado(a). ( ) 2. Às vezes eu como quando estou chateado(a) mas, freqüentemente, sou capaz de me ocupar e afastar minha mente da comida. ( ) 3. Eu tenho o hábito regular de comer quando estou chateado(a) mas, de vez em quando, posso usar alguma outra atividade para afastar minha mente da comida. ( ) 4. Eu tenho o forte hábito de comer quando estou chateado(a). Nada parece me ajudar a parar com esse hábito. # 5 ( ) 1. Normalmente quando como alguma coisa é porque estou fisicamente com fome. ( ) 2. De vez em quando como alguma coisa por impulso, mesmo quando não estou realmente com fome. ( ) 3. Eu tenho o hábito regular de comer alimentos que realmente não aprecio para satisfazer uma sensação de fome, mesmo que fisicamente eu não necessite de comida. ( ) 4. Mesmo que não esteja fisicamente com fome, tenho uma sensação de fome em minha boca que somente parece ser satisfeita quando eu como um alimento, tipo um sanduíche, que enche a minha boca. Às vezes, quando eu como o alimento para satisfazer minha fome na boca, em seguida eu o cuspo, assim não ganharei peso. # 6 ( ) 1. Eu não sinto qualquer culpa ou ódio de mim mesmo(a) depois de comer demais.

42 ( ) 2. De vez em quando sinto culpa ou ódio de mim mesmo(a) depois de comer demais. ( ) 3. Quase o tempo todo sinto muita culpa ou ódio de mim mesmo(a) depois de comer demais. # 7 ( ) 1. Eu não perco o controle total da minha alimentação quando estou em dieta, mesmo após períodos em que como demais. ( ) 2. Às vezes, quando estou em dieta e como um alimento proibido, sinto como se tivesse estragado tudo e como ainda mais. ( ) 3. Freqüentemente, quando como demais durante uma dieta, tenho o hábito de dizer para mim mesmo(a): agora que estraguei tudo, porque não irei até o fim. Quando isto acontece, eu como ainda mais. ( ) 4. Eu tenho o hábito regular de começar dietas rigorosas por mim mesmo(a), mas quebro as dietas entrando numa compulsão alimentar. Minha vida parece ser uma festa ou um morrer de fome. 42 # 8 ( ) 1. Eu raramente como tanta comida a ponto de me sentir desconfortavelmente empanturrado(a) depois. ( ) 2. Normalmente, cerca de uma vez por mês, como uma tal quantidade de comida que acabo me sentindo muito empanturrado(a). ( ) 3. Eu tenho períodos regulares durante o mês, quando como grandes quantidades de comida, seja na hora das refeições, seja nos lanches. ( ) 4. Eu como tanta comida que, regularmente, me sinto bastante desconfortável depois de comer e, algumas vezes, um pouco enjoado(a). # 9 ( ) 1. Em geral, minha ingesta calórica não sobe a níveis muito altos, nem desce a níveis muito baixos. ( ) 2. Às vezes, depois de comer demais, tento reduzir minha ingesta calórica para quase nada, para compensar o excesso de calorias que ingeri. ( ) 3. Eu tenho o hábito regular de comer demais durante a noite. Parece que a minha rotina não é estar com fome de manhã, mas comer demais à noite.

43 ( ) 4. Na minha vida adulta tenho tido períodos, que duram semanas, nos quais praticamente me mato de fome. Isto se segue a períodos em que como demais. Parece que vivo uma vida de festa ou de morrer de fome. 43 #10 ( ) 1. Normalmente eu sou capaz de parar de comer quando quero. Eu sei quando já chega. ( ) 2. De vez em quando, eu tenho uma compulsão para comer que parece que não posso controlar. ( ) 3. Freqüentemente tenho fortes impulsos para comer que parece que não sou capaz de controlar, mas, em outras ocasiões, posso controlar meus impulsos para comer. ( ) 4. Eu me sinto incapaz de controlar impulsos para comer. Eu tenho medo de não ser capaz de parar de comer por vontade própria. #11 ( ) 1. Eu não tenho problema algum para parar de comer quando me sinto cheio(a). ( ) 2. Eu, normalmente, posso parar de comer quando me sinto cheio(a) mas, de vez em quando, comer demais me deixa desconfortavelmente empanturrado(a). ( ) 3. Eu tenho um problema para parar de comer uma vez que eu tenha começado e, normalmente, sinto-me desconfortavelmente empanturrado(a) depois que faço uma refeição. ( ) 4. Por eu ter o problema de não ser capaz de parar de comer quando quero, às vezes tenho que provocar o vômito, usar laxativos e/ou diuréticos para aliviar minha sensação de empanturramento. #12 ( ) 1. Parece que eu como tanto quando estou com os outros (reuniões familiares, sociais), como quando estou sozinho(a). ( ) 2. Às vezes, quando eu estou com outras pessoas, não como tanto quanto eu quero comer porque me sinto constrangido(a) com o meu comportamento alimentar.

44 ( ) 3. Freqüentemente eu como só uma pequena quantidade de comida quando outros estão presentes, pois me sinto muito embaraçado(a) com o meu comportamento alimentar. ( ) 4. Eu me sinto tão envergonhado(a) por comer demais que escolho horas para comer demais quando sei que ninguém me verá. Eu me sinto como uma pessoa que se esconde para comer. 44 #13 ( ) 1 Eu faço três refeições ao dia com apenas um lanche ocasional entre as refeições. ( ) 2. Eu faço três refeições ao dia mas, normalmente, também lancho entre as refeições. ( ) 3. Quando eu faço lanches pesados, tenho o hábito de pular as refeições regulares. ( ) 4. Há períodos regulares em que parece que eu estou continuamente comendo, sem refeições planejadas. #14 ( ) 1. Eu não penso muito em tentar controlar impulsos indesejáveis para comer. ( ) 2. Pelo menos, em algum momento, sinto que meus pensamentos estão préocupados com tentar controlar meus impulsos para comer. ( ) 3. Freqüentemente, sinto que gasto muito tempo pensando no quanto comi ou tentando não comer mais.

45 NUNCA 1 OU 2 VEZES MENSALMENTE SEMANALMENTE DIARIAMENTE OU QUASE TODOS OS DIAS 45 Anexo D ASSIST - OMS Questionário para triagem do uso de álcool, tabaco e outras substâncias Nome Sexo ( ) F ( ) M Idade Registro Entrevistador Data 1. Na sua vida qual(is) desta(s) substância(s) você já usou? (somente Não Sim uso não prescrito pelo médico) a. derivados do tabaco Não Sim b. bebidas alcoólicas Não Sim c. maconha Não Sim d. cocaína, crack Não Sim e. anfetaminas ou êxtase Não Sim f. inalantes Não Sim g. hipnóticos/sedativos Não Sim h. alucinógenos Não Sim i. opioides/opiáceos Não Sim j. outras; especificar Não Sim 2. Durante os três últimos meses, com que frequência você utilizou essa(s) substância(s) que mencionou? (primeira droga, depois a segunda droga etc.) a. derivados do tabaco b. bebidas alcoólicas c. maconha d. cocaína, crack e. anfetaminas ou êxtase f. inalantes g. hipnóticos/sedativos h. alucinógenos i. opioides/opiáceos j. outras; especificar SE "NÃO" em todos os itens, investigue: Nem mesmo quando estava na escola? Se "NÃO" em todos os itens, pare a entrevista; Se "SIM" para alguma droga, continue com as demais questões;

46 NUNCA 1 OU 2 VEZES MENSALMENTE SEMANALMENTE DIARIAMENTE OU QUASE TODOS OS DIAS NUNCA 1 OU 2 VEZES MENSALMENTE SEMANALMENTE DIARIAMENTE OU QUASE TODOS OS DIAS Se "NUNCA" em todos os itens da questão 2, pule para a questão 6; com outras respostas continue com as demais questões; Durante os três últimos meses, com que frequência você teve um forte desejo ou urgência em consumir? (primeira droga, depois a segunda droga etc.) a. derivados do tabaco b. bebidas alcoólicas c. maconha d. cocaína, crack e. anfetaminas ou êxtase f. inalantes g. hipnóticos/sedativos h. alucinógenos i. opioides/opiáceos j. outras; especificar Durante os três últimos meses, com que frequência o seu consumo de (primeira droga, depois a segunda droga etc.) resultou em problemas de saúde, sociais, legais ou financeiros? a. derivados do tabaco b. bebidas alcoólicas c. maconha d. cocaína, crack e. anfetaminas ou êxtase f. inalantes g. hipnóticos/sedativos h. alucinógenos i. opioides/opiáceos j. outras; especificar NOMES POPULARES OU COMERCIAIS DAS DROGAS a. derivados do tabaco (cigarro, charuto, cachimbo, fumo de corda) b. bebidas alcoólicas (cerveja, vinho, champanhe, licor, pinga, uísque, vodca, vermutes, caninha, rum, tequila, gim) c. maconha (baseado, erva, liamba, diamba, birra, fuminho, fumo, mato, bagulho, pango, mangarosa, massa, haxixe, skank etc.) d. cocaína, crack (coca, pó, branquinha, nuvem, farinha, neve, pedra, cachimbo, brilho)

47 NÃO, NUNCA SIM, NOS ÚLTIMOS 3 MESES SIM, MAS NÃO NOS ÚLTIMOS 3 MESES NUNCA 1 OU 2 VEZES MENSALMENTE SEMANALMENTE DIARIAMENTE OU QUASE TODOS OS DIAS e. estimulantes, como anfetaminas (bolinhas, rebites, bifetamina, moderine, MDMA) f. inalantes (solventes, cola de sapateiro, tinta, esmalte, corretivo, verniz, tíner, clorofórmio, tolueno, gasolina, éter, lança-perfume, cheirinho da loló) g. hipnóticos/sedativos (ansiolíticos, tranquilizantes, barbitúricos, fenobarbital, pentobarbital, benzodiazepínicos, diazepam) h. alucinógenos (LSD, chá de lírio, ácido, passaporte, mescalina, peiote, cacto) i. opioides/opiáceos (morfina, codeína, ópio, heroína, elixir, metadona, meperidina, propoxifeno) j. outras especificar: Durante os três últimos meses, com que frequência, por causa do seu uso de (primeira droga, depois a segunda droga etc.), você deixou de fazer coisas que eram normalmente esperadas de você? a. derivados do tabaco b. bebidas alcoólicas c. maconha d. cocaína, crack e. anfetaminas ou êxtase f. inalantes g. hipnóticos/sedativos h. alucinógenos i. opioides/opiáceos j. outras; especificar FAÇA as questões 6 e 7 para todas as substâncias mencionadas na questão 1 6. Há amigos, parentes ou outra pessoa que tenha demonstrado preocupação com seu uso de (primeira droga, depois a segunda droga etc.)? a. derivados do tabaco b. bebidas alcoólicas c. maconha d. cocaína, crack e. anfetaminas ou êxtase f. inalantes g. hipnóticos/sedativos h. alucinógenos i. opioides/opiáceos j. outras; especificar 0 6 3

48 NÃO, NUNCA SIM, NOS ÚLTIMOS 3 MESES SIM, MAS NÃO NOS ÚLTIMOS 3 MESES Alguma vez você já tentou controlar, diminuir ou parar o uso de (primeira droga, depois a segunda droga etc.) e não conseguiu? a. derivados do tabaco b. bebidas alcoólicas c. maconha d. cocaína, crack e. anfetaminas ou êxtase f. inalantes g. hipnóticos/sedativos h. alucinógenos i. opioides/opiáceos j. outras; especificar Nota Importante: Pacientes que tenham usado drogas injetáveis nos últimos três meses devem ser perguntados sobre seu padrão de uso injetável durante esse período, para determinar seus níveis de risco e a melhor forma de intervenção. 8. Alguma vez você já usou drogas por injeção? (Somente uso não prescrito pelo médico) NÃO, nunca SIM, nos últimos 3 meses SIM, mas NÃO nos últimos 3 meses Guia de Intervenção para Padrão de uso injetável Uma vez por semana ou menos Ou menos de três dias seguidos Mais do que uma vez por semana ou mais do que três dias seguidos Intervenção Breve, incluindo cartão de riscos associados com o uso injetável Intervenção mais aprofundada e tratamento intensivo PONTUAÇÃO PARA CADA DROGA Anote aqui a pontuação para CADA droga. SOME APENAS as pontuações das questões 2, 3, 4, 5, 6 e 7 Nenhuma intervenção Receber Intervenção Breve Encaminhar para tratamento mais intensivo a. derivados do tabaco ou mais b. bebidas alcoólicas ou mais c. maconha ou mais

49 49 d. cocaína, crack ou mais e. anfetaminas ou êxtase ou mais f. inalantes ou mais g. hipnóticos/sedativos ou mais h. alucinógenos ou mais i. opioides/opiáceos ou mais j. outras; especificar ou mais Cálculo do escore de Envolvimento com Substância Específica Para cada substância (de a a j ) some os escores obtidos nas questões 2 a 7 (inclusive). Não inclua no cálculo as pontuações das questões 1 e 8. Por exemplo, um escore para maconha deverá ser calculado do seguinte modo: Q2c + Q3c + Q4c + Q5c + Q6c + Q7c. ATENÇÃO: para tabaco a questão 5 não deve ser pontuada, sendo obtida pela soma de Q2a + Q3a + Q4a + Q6a + Q7a. - Adaptação e Validação para o Brasil por HENRIQUE, I. F. S. et al. Validação da versão brasileira do teste de triagem do envolvimento com álcool, cigarro e outras substâncias (ASSIST). Rev Assoc Med Bras 50: (2004). - Versão original desenvolvida por WHO ASSIST WORKING GROUP (2002). Disponível em: < en/index.html>. - Este instrumento faz parte do KIT FORMATURA do curso SUPERA, promovido pela Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas SENAD, do Ministério da Justiça, e executado pela Universidade Federal de São Paulo UNIFESP.

50 50 Anexo E - AUDIT Teste para Identificação de Problemas Relacionados ao Uso de Álcool Nome Sexo ( ) F ( ) M Idade Registro Entrevistador Data Leia as perguntas abaixo e anote as respostas com cuidado. Inicie a entrevista dizendo: Agora vou fazer algumas perguntas sobre seu consumo de álcool ao longo dos últimos 12 meses. Explique o que você quer dizer com consumo de álcool, usando exemplos locais de cerveja, vinho, destilados, etc. Marque as respostas relativas à quantidade em termos de doses padrão. Veja o quadro abaixo. Marque a pontuação de cada resposta no quadradinho correspondente e some ao final. 1. Com que frequência você toma bebidas alcoólicas? (0) Nunca [vá para as questões 9-10] (1) Mensalmente ou menos (2) De 2 a 4 vezes por mês (3) De 2 a 3 vezes por semana (4) 4 ou mais vezes por semana 2. Nas ocasiões em que bebe, quantas doses você consome tipicamente ao beber? (0) 1 ou 2 (1) 3 ou 4 (2) 5 ou 6 (3) 7, 8 ou 9 (4) 10 ou mais 3. Com que frequência você toma seis ou mais doses de uma vez? (0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao mês (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias Se a soma das questões 2 e 3 for 0, avance para as questões 9 e Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, você achou que não conseguiria parar de beber uma vez tendo começado? (0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao mês (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias 5. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, por causa do álcool, não conseguiu fazer o que era esperado de você? (0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao mês (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias 6. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, você precisou beber pela manhã para se sentir bem ao longo do dia, após ter bebido no dia anterior? (0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao mês (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias 7. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, você se sentiu culpado ou com remorso depois de ter bebido? (0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao mês (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias 8. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, você foi incapaz de lembrar o que aconteceu devido à bebida? (0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao mês (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias 9. Alguma vez na vida você já causou ferimentos ou prejuízos a você mesmo ou a outra pessoa após ter bebido? (0) Não (2) Sim, mas não nos últimos 12 meses (4) Sim, nos últimos 12 meses 10. Alguma vez na vida algum parente, amigo, médico ou outro profissional da saúde já se preocupou com o fato de você beber ou sugeriu que você parasse? (0) Não (2) Sim, mas não nos últimos 12 meses (4) Sim, nos últimos 12 meses

51 51 Anote aqui o resultado: = Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10 EQUIVALÊNCIAS DE DOSES DE DIVERSAS BEBIDAS PARA DOSES PADRÃO 1 DOSE (contém 14g de álcool puro) CERVEJA: 1 lata ou 1 copo de chope (350 ml) = 1 DOSE ; 1 garrafa (600 ml) = 2 DOSES ; 1 garrafa (1 litro) = 3 DOSES VINHO: 1 taça (140 ml) = 1 DOSE ; 1 garrafa (750 ml) = 5 DOSES CACHAÇA, VODCA, UÍSQUE ou CONHAQUE: meio copo americano (60 ml) = 1,5 DOSES ; 1 garrafa (1 litro) = 25 DOSES UÍSQUE, RUM, LICOR etc.: 1 dose de dosador (40 ml) = 1 DOSE - Adaptação e Validação para o Brasil por MÉNDEZ, E. B. et al. Uma versão brasileira do AUDIT-Alcohol Use Disorders Identification Test. Pelotas: Universidade Federal de Pelotas, Versão original desenvolvida por SAUNDERS, J. et al. (1993). Disponível em: < - Este instrumento faz parte do KIT FORMATURA do curso SUPERA, promovido pela Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas SENAD, do Ministério da Justiça, e executado pela Universidade Federal de São Paulo UNIFESP.

52 52 Anexo F Formulação de Caso FORMULAÇÃO DE CASO EM TCC Nome do paciente: Data / /201 Diagnóstico/Sintomas: Influências do Desenvolvimento: Questões situacionais (Problemas atuais): Fatores biológicos, genéticos e médicos: Pontos fortes/qualidades: Erros ou distorções cognitivas: Estratégias Compensatórias:

53 53 Evento 1 Evento 2 Evento 3 Pensamentos automáticos Pensamentos automáticos Pensamentos automáticos Emoções Emoções Emoções Comportamentos Comportamentos Comportamentos Esquemas/ crenças centrais e intermediárias: Integração dos dados obtidos e Metas do tratamento tanto do paciente quanto do Terapeuta: Plano de tratamento:

54 54 Anexo G Pedido de Coisas Importantes para Você Imagine que você perdeu tudo seus sentidos, seu corpo, sua memória, sua família, trabalho, bens -, absolutamente tudo. Depois liste o que quer de volta, em ordem de importância, e justifique porque quer cada item de volta. O que quero de volta Por que isso é importante para mim Fonte: Leahy, 2006, p. 238

55 55 Anexo H - Exame das Oportunidades e Novos significados Situação (ou perda) atual O que isto me diz acerca de minhas necessidades e valores Novas oportunidades e novos desafios em minha vida Fonte: Leahy, 2006, p. 239

56 56 Anexo I RPD (Registro de Pensamentos Disfuncionais) Nome Data / / Quando você percebe que seu humor está piorando, pergunte a si mesmo: "O que está passando pela minha cabeça agora?" e preencha as colunas abaixo. Data Hora SITUAÇÃO PENSAMENTO EMOÇÃO AUTOMÁTICO PA Adaptado de: Beck, Judith S. Terapia Cognitiva: teoria e prática, ARTMED:1997.

57 57 Anexo J Lista de Verificação das Distorções Cognitivas 1. Leitura mental: Você imagina que sabe o que as pessoas pensam sem ter evidências suficientes. Por exemplo: Ele acha que sou um fracasso. 2. Adivinhação do futuro: Você prevê o futuro que as coisas vão piorar ou que há perigos pela frente. Por exemplo: Vou ser reprovado no exame ou Não conseguirei o emprego. 3. Catastrofização: Você acredita que o que aconteceu ou vai acontecer é tão terrível e insustentável que não será capaz de suportar. Por exemplo: Seria horrível se eu fracassasse. 4. Rotulação: Você atribui traços negativos a si mesmo e aos outros. Por exemplo: Sou indesejável ou Ele é uma pessoa imprestável. 5. Desqualificação dos aspectos positivos: Você afirma que as realizações positivas, suas ou alheias, são triviais. Por exemplo: É isso que se espera das esposas de modo que não conta quando ela é legal comigo ou Esses sucessos são fáceis, de modo que não importam. 6. Filtro negativo: Você foca quase exclusivamente os aspectos negativos e raramente nota os positivos. Por exemplo: Veja todas as pessoas que não gostam de mim. 7. Supergeneralização: Você percebe um padrão global de aspectos negativos com base em um único incidente. Por exemplo: Isso geralmente acontece. Parece que eu fracasso em muitas coisas. 8. Pensamento dicotômico: Você vê eventos, ou pessoas, em termos de tudoou-nada. Por exemplo: Sou rejeitado por todos ou Tudo isso foi uma perda de tempo. 9. Afirmações do tipo deveria : Você interpreta os eventos em termos de como as coisas devem ser, em vez de simplesmente concentrar-se no que elas são. Por exemplo: Eu deveria me sair bem. Caso contrário serei um fracasso. 10. Personalização: Você atribui a si mesmo culpa desproporcional por eventos negativos e não consegue ver que certos eventos também são provocados pelos outros. Por exemplo: Meu casamento terminou porque falhei. 11. Atribuição de culpa: Você se concentra na outra pessoa como fonte de sentimentos negativos e se recusa a assumir a responsabilidade da mudança. Por exemplo: Estou me sentindo assim agora por culpa dela ou Meus pais são a causa de todos os meus problemas. 12. Comparações injustas: Você interpreta os eventos em termos de padrões irrealistas, comparando-se com pessoas que se saem melhor do que você e concluindo, então, que é inferior a elas. Por exemplo: Ela é mais bem-sucedida do que eu ou Os outros se saíram melhor do que eu no teste. 13. Orientação para o remorso: Você fica preso à ideia de que poderia ter se saído melhor no passado, em vez de pensar no que pode fazer melhor agora. Por exemplo: Eu poderia ter conseguido um emprego melhor se tivesse tentado ou Eu não deveria ter dito isso.

58 14. E se...? Você faz uma série de perguntas do tipo e se... alguma coisa acontecer, e nunca fica satisfeito com as respostas. Por exemplo: Sim, mas e se eu ficar ansioso? ou E se eu não conseguir respirar? 15. Raciocínio emocional: Você deixa os sentimentos guiarem sua interpretação da realidade. Por exemplo: Sinto-me deprimida; consequentemente, meu casamento não está dando certo. 16. Incapacidade de refutar: Você rejeita qualquer evidência ou argumento que possa contradizer os pensamentos negativos. Por exemplo, quando você pensa Não sou digna de amor, rejeita como irrelevante qualquer evidência de que as pessoas gostem de você. Consequentemente, o pensamento não é refutado. Outro exemplo: Esse não é o problema real. Há problemas mais profundos. Existem outros fatores. 17. Foco no julgamento: Você avalia a si próprio, os outros e os eventos em termos de preto-e-branco (bom-mau ou superior-inferior), em vez de simplesmente descrever, aceitar ou compreender. Está continuamente se avaliando e avaliando os outros segundo padrões arbitrários e concluindo que você e os outros deixam a desejar. Você se concentra nos julgamentos dos outros e de si mesmo. Por exemplo: Não tive um bem desempenho na faculdade ou Se eu for aprender tênis, vou me sair mal ou Veja como ela faz sucesso. Eu não consido. 58 Fonte: Leahy, 2006, p.48

59 59 Anexo K Categorização das Distorções Cognitivas Categorias de distorções cognitivas: Leitura mental, adivinhação do futuro, catastrofização, rotulação, desqualificação dos aspectos positivos, filtro negativo, supergeneralização, pensamento dicotômico, afirmações do tipo deveria, personalização, atribuição de culpa, comparações injustas, orientação para o remorso, pensamento do tipo E se..., raciocínio emocional, incapacidade de refutar, foco no julgamento. Pensamento Automático Distorção Fonte: Leahy, 2006, p.49

60 60 Anexo L Seta Descendente Uso da Seta Descendente (Se Meu Pensamento Fosse Verdade, Por Que Isso me Incomodaria?) Evento: Pensamento: Isso me incomodaria porque me faria pensar que... Fonte: Leahy, 2006, p. 50

61 61 Anexo M Registro do Grau de Crença no Pensamento O grau em que você acredita em um pensamento negativo específico pode mudar no decorrer do dia. Por exemplo, a crença Não sou capaz de fazer nada pode ser muito forte quando você ainda está na cama, de manhã. Você pode acreditar nisso 95%. Mas quando está no trabalho, você pode acreditar 10% nesse pensamento. Mantenha um registro da crença negativa durante alguns dias e tente perceber se há alguma mudança ou variação no grau em que você acredita nela. O que você está fazendo quando essa variação ocorre? Você está com alguém? A força da crença varia de acordo com a hora do dia? Crença Negativa: Hora / Atividade % de Crença Hora / Atividade % de Crença 6h 16h 7h 17h 8h 18h 9h 19h 10h 20h 11h 21h 12h Meio-dia 22h 13h 23h 14h 24h Meia-noite 15h 1h Fonte: Leahy, 2006, p. 47

62 62 Anexo N Exercício do Gráfico em Forma de Torta Considere as diferentes fatias da torta abaixo. Cada fatia representa uma causa do acontecimento; algumas causas podem requerer mais de uma fatia, pois tiveram mais influência sobre o acontecimento. Enumere cada fatia como possível causa do acontecimento. Qual seria o tamanho do pedaço que sobra para você como causa do acontecimento? Qual é o acontecimento negativo que o incomoda? Enumere todas as possíveis causas do acontecimento, incluindo seu próprio papel nele: Fonte: Leahy, 2006, p. 229