Diabetes e doenças reumatológicas: do diagnóstico ao tratamento

Transcrição

1 Diabetes e Comorbidades Diabetes e doenças reumatológicas: do diagnóstico ao tratamento Geraldo da Rocha Castelar Pinheiro Prof Associado da Disciplina de Reumatologia Rio de Janeiro, 03 de agosto de 2018

2 Agenda Manifestações musculoesqueléticas (ME) na população em geral Condições ME mais associadas ao Diabetes Mellitus (DM) Considerações sobre o diagnóstico e abordagem terapêutica

3 Introdução Assim como a prevalência do DM, as manifestações ME aumentam com a idade Diferentemente das complicações micro e macrovasculares que são bem estudadas, as ME são muito negligenciadas Estudos populacionais são limitados (diferentes critérios para caracterização do envolvimento ME e origem dos pacientes com DM) e, apenas avaliam as suas associações Muito pouco se sabe sobre a fisiopatologia das manifestações ME

4 Estudo transversal com uma amostra representativa da população de 16 capitais das 5 regiões geográficas do Brasil n = pessoas Clin Rheumatol May;35(5):

5 Clin Rheumatol May;35(5):

6 Clin Rheumatol May;35(5): (25,6)

7 Impacto das condições ME na qualidade de vida dos pacientes

8 Anatomia do envolvimento ME

9 Condições ME associadas ao DM Mãos Síndrome da mobilidade articular limitada Contratura de Dupuytren Tenossinovite estenosante dos flexores Síndrome do túnel do carpo Ombros Periartrite cálcica Capsulite adesiva Membros inferiores Artropatia neuropática (pés e tornozelos) Infarto muscular diabético (coxas e panturrilhas) Outras (fatores de risco com DM e síndrome metabólica) Osteoartrite (joelho) Hiperostose esquelética idiopática difusa - DISH Gota

10 Síndrome da mobilidade articular limitada quiro(artro)patia - esclerodactilia diabética Rigidez indolor, associada com redução da força de preensão e da destreza manual, ocasionando uma limitação funcional (mão) Sinal da Prece Jelinek JE Diabet Med 1993;10(3):201 Bañon S & Isenberg DA. Scand J Rheumatol 2013;42:1 10

11 Síndrome da mobilidade articular limitada DM1: 8-58%; DM2: 8-76%; controle: 0-25% Nos últimos 20 anos a prevalência e a gravidade da SMAL vêm diminuindo Fortemente associada com a duração da doença, porém não estabelecido com o controle glicêmico e às complicações microvasculares do DM Complicações macrovasculares (DAC e AVC) são 3 a 4 vezes frequentes no paciente com DM2 e SMAL Lindsay JR et al. Diabetes Care 2005;28: Bañon S & Isenberg DA. Scand J Rheumatol 2013;42:1 10

12 Síndrome da mobilidade articular limitada Depósito de colágeno anormal no tecido conjuntivo periarticular ocasiona rigidez e alterações cutâneas que limitam os movimentos A glicosilação do colágeno, o aumento do seu crosslink e da sua hidratação participam do processo patológico Envolvimento neurológico (desuso) ou microvascular (isquemia tecidual - fibrose) podem colaborar para a contratura articular Buckingham B & Reiser KM. Jclin Invest 1990; 86:1046

13 Síndrome da mobilidade articular limitada Acompanhamento conjunto com fisioterapeuta (alongamento palmar passivo) e terapeuta ocupacional Avaliar a coexistência de tenossinovite dos flexores, contratura de Dupuytren e síndrome do túnel do carpo Suspensão do tabagismo Lindsay JR et al. Diabetes Care 2005;28: Bañon S & Isenberg DA. Scand J Rheumatol 2013;42:1 10

14 Contratura de Dupuytren Condição fibroproliferativa Genética/etnicidade, tabagismo/álcool, trauma repetitivo Gamstedt A et al. J Intern Med 1993;234(2):189

15 Contratura de Dupuytren 16 a 42% no DM Igual em homens e mulheres com DM, embora as formas mais graves sejam vistas nos homens Mais comum em idosos e com mais tempo de DM

16 Contratura de Dupuytren Aponeurotomia por agulhamento percutâneo (anestésico) Infiltração com corticosteroide / colagenase Liberação cirúrgica

17 Tenossinovite estenosante dos flexores Dedo em gatilho Banco de dados de um plano de saúde pacientes com DM: 1,5% contra 0,7% nos pacientes sem DM Yosipovitzh G et al. J Rheumatol 1990;17(7):951 Vance MC et al. J Hand Surg AM 2012;37(9):1765

18 Tenossinovite estenosante dos flexores Dedo em gatilho Banco de dados de um plano de saúde pacientes com DM: 1,5% contra 0,7% nos pacientes sem DM Relaciona-se com a duração da doença, mas não com o controle glicêmico Na DM há mais envolvimento de múltiplos dedos

19 Síndrome do túnel do carpo 20% dos pacientes com DM 75% nos pacientes com DM e SMAL Dos pacientes com STC, 6 a 17% são diabéticos Pourmemari MH & Shiri R. Diabet Med 2016;33(1):10

20 Síndrome do túnel do carpo 20% dos pacientes com DM 75% nos pacientes com DM e SMAL Dos pacientes com STC, 6 a 17% são diabéticos Relaciona-se com a duração da doença, mas não com o controle metabólico ou complicações microvasculares

21 Síndrome do túnel do carpo Sinal de Tinel Sinal de Phalen Quadro leve: tala para punho Queixas moderadas a intensas: ENMG: degeneração axonal! Liberação cirúrgica

22 Ombro doloroso Na população em geral: Prevalência em um determinado momento: 7% e ao longo da vida: 67%

23 Ombro doloroso Na população em geral: Prevalência em um determinado momento: 7% e ao longo da vida: 67%

24 Teste de coçar de APLEY

25 Ombro doloroso É 3 a 5 vezes mais frequente em pacientes com DM Periartrite calcificada e Capsulite adesiva * Estudo de imagem (?) Bañon S & Isenberg DA. Scand J Rheumatol 2013;42:1 10

26 Periartrite de ombro Arco doloroso de Simmonds: Positivo quando desencadeia dor entre 70 e 120 de abdução do ombro pode ocorrer por bursite subacromiodeltoidea ou tendinopatia do manguito rotador.

27 Capsulite adesiva Ombro congelado" Dor e rigidez progressiva dos movimentos 3 fases: Dor restrição dos movimentos recuperação (tempo médio: meses) - ite: proliferação fibroblástica com produção aumentada de colágeno Bañon S & Isenberg DA. Scand J Rheumatol 2013;42:1 10

28 Capsulite adesiva Analgésicos (simples/opióides) AINEs / CE Infiltração intra-articular Cinesioterapia (alongamento) Manipulação sob anestesia* Cirurgia artroscópica (liberação capsular)

29 Osteoartropatia diabética O DM é a causa mais comum de artropatia neuropática (Charcot) Diagnóstico diferencial: Artrite séptica/osteomielite / celulite Artrites microcristalinas Osteoartrite Síndrome dolorosa regional complexa Giurini JM et al. Postgrad Med 1991;89(4):163

30 Infarto muscular diabético Raro, associado com DM de longa duração e mal controlado Quadro de início agudo (dor/edema): coxa/panturrilha Horton WB et al. BMJ Open Diabetes Res Care 2015;3:e

31 Osteoartrite Doença articular degenerativa mais comum Fatores de risco comuns (envelhecimento e obesidade) EUA/UE (>65anos): mãos 60% (15% c/ dor) Joelho 33% (50% c/ dor) Quadril 5% (>50% c/ dor) Dor, rigidez, crepitação e limitação funcional Martel-Pelletier J et al. Nature Reviews 2016;2:1

32 Hiperostose Esquelética Idiopática Difusa-DISH Entesopatia degenerativa comum (esqueleto axial/apendicular) Frequência aumentada na DM Papel patogênico da insulina / fator de crescimento tipo-insulina (?) Bañon S & Isenberg DA. Scand J Rheumatol 2013;42:1 10

33 Gota Prevalência crescente de gota e DM Ingestão de frutose (Síndrome Metabólica) Hiperuricemia aumenta o risco de resistência insulínica e DM2 Cerca de 10% dos pacientes com gota têm DM2 Hiperinsulinemia X Glicosúria Hiperuricemia é um conhecido fator de risco para o aumento da mortalidade no DM2 DAPAGLIFLOZINA Collier A et al. Postgrad Med J 2016;92:372

34 Controle da Dor Sem Dor Dor Leve Dor Moderada Dor Intensa 1. Dipirona: 1g de 6/6 8/8 h* [dose máxima diária: 30 a 50mg/kg/dia (<4g/dia)] ou 2. Paracetamol: 750mg de 6/6 8/8h* [dose máxima diária: 60mg/kg/dia (<4g/dia)] 3. Opióides - Codeína 30mg de 12/12h, 8/8h ou 6/6h (dose máxima diária 120mg)* ou - Tramadol 50mg de 12/12h, 8/8h ou 6/6h (dose máxima diária 200mg)* ou 4. AINEs: avaliar a eficácia (dose plena) após 7 a 10 dias 5. Corticoide: 5 20mg/dia prednisona ou prednisolona (menor dose/menor tempo) 6. Anti-depressivos: fluoxetina 20 80mg/dia (cuidado como uso de outras medicações psicoativas) * Ocorrendo melhora reduzir a frequência para de 12/12h, 1x/dia e SOS

35 Cuidados comorbidades? Número de condições crônicas Todas idades Homens Gênero e idade Todas idades Mulheres

36 Obrigado pela atenção