Artigo de Revisão / Review Article. Nódulo Solitário do Pulmão - Avaliação por TC

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1 Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XVIII, nº 71, pág , Jul.-Set., 2006 Artigo de Revisão / Review Article Nódulo Solitário do Pulmão - Avaliação por TC Solitary Nodule of the Lung: Evaluation for TC Ana Mascarenhas Gaivão, Pedro Barão, Manuela Baptista Serviço de Imagiologia Hospital Fernando Fonseca Directora: Dra. Celeste Alves Resumo O cancro do pulmão e especificamente a sua forma de apresentação nodular, constitui ainda hoje, um desafio para o radiologista. Este artigo pretende fazer uma revisão teórica da semiologia do nódulo solitário do pulmão, nomeadamente dos seus aspectos tomodensitométricos, realçando o papel das novas capacidades do TC multicorte na caracterização nodular. Palavras-chave Nódulo; Pulmão; TC; Diagnóstico. Abstract Lung cancer and concretely its nodular form of presentation, still today, a challenge for the radiologist. This article intends to make a theoretical revision of the CT characteristics of the solitary nodule of the lung, enhancing the paper of the new capacities of TC multislice in its characterization. Key-words Nodule; Lung; CT; Diagnosis. Introdução O Nódulo Solitário do Pulmão (NSP) continua a representar um desafio para o radiologista, sendo um dos achados radiológicos mais frequentes. Apesar de na sua grande maioria corresponderem a nódulos benignos, muitos são cancro do pulmão num estádio precoce. O cancro do pulmão representa actualmente a principal causa de morte por doença neoplásica nos EUA, apesar de não ser a neoplasia mais frequente[1]. Durante a década de 90, o cancro do pulmão foi responsável por cerca de mortes/ano na Europa e cerca de mortes/ ano nos EUA. Em 2000, cerca de 1.3 milhões de pessoas morreram por neoplasia do pulmão em todo o mundo [2]. No sexo masculino é responsável por um nº de mortes superior ao somatório das mortes por cancro da próstata, cólon, recto, pâncreas e leucemia; no sexo feminino causa mais mortes que o cancro da mama [3]. O seu comportamento agressivo, diagnóstico tardio e ausência Recebido a 14/11/2005 Aceite a 25/01/2006 de um rastreio eficaz parecem ser os responsáveis por este facto. A cirurgia continua a ser o tratamento de eleição para o tumor de não pequenas células e o factor de prognóstico mais forte pós-cirúrgico, baseia-se na ressecção completa ou não da lesão tumoral [4]. Em lesões menores que 3 cm sem envolvimento ganglionar (estádio I), a sobrevida aos 5 anos é de 70-80%, pelo contrário, a sobrevida aos 5 anos dos doentes com doença avançada (estádio IV) é inferior a 5% [5]. O prognóstico depende grandemente do tipo histológico: aproximadamente 20% dos tumores são do tipo histológico pequenas células, caracterizado por um crescimento muito rápido e precoce, metástases hematogéneas, com uma sobrevida aos 5 anos inferior a 5%. A maioria dos tumores, cerca de 80%, representam os não pequenas células (adenocarcinoma, carcinoma epidermóide, carcinoma de grandes células), com uma taxa de crescimento inferior e metastização primariamente linfática [2]. Definição O NSP define-se como uma opacidade única, redonda ou oval, de dimensão inferior a 3 cm de diâmetro, ARP 71

2 completamente rodeada por parênquima pulmonar, sem atelectasia ou linfadenopatias associadas [6,7]. Lesões de dimensões superiores são classificadas como massas pulmonares devendo ser encaradas como fortemente suspeitas, merecendo caracterização histológica ou ressecção imediata. É uma lesão tipicamente assintomática, descoberta acidentalmente numa radiografia do tórax ou num exame de Tomografia Computorizada (TC), efectuado por uma outra indicação clínica. Estima-se que cerca de nódulos são detectados anualmente nos EUA em radiografias do tórax ou exames TC. O Early Lung Câncer Action Project detecta cerca de 1 a 6 nódulos não calcificados em cerca de 23% dos participantes nos programas de rastreio [5]. Estes nódulos são de etiologias variadas, podendo estar na dependência de neoplasia (benignas e malignas), causa inflamatória (infecciosas e não infecciosas), patologia vascular ou anomalias congénitas [3,7]. A maioria dos nódulos solitários do pulmão detectados numa radiografia do tórax, são de etiologia benigna, mas cerca de 30-40% representam doença neoplásica, levando a um interesse crescente em novas estratégias de diagnóstico e em programas de rastreio. A cirurgia e ressecção de nódulos benignos, particularmente de dimensões menores que 1 cm, confirma que um correcto diagnóstico destes nódulos é ainda um desafio. É assim da máxima importância uma correcta avaliação do nódulo tendo como objectivo um diagnóstico correcto, diminuindo a morbilidade e mortalidade associadas a um tratamento tardio ou desnecessário. Este artigo centra-se essencialmente no nódulo detectado incidentalmente e nos seus aspectos tomodensitométricos, já que o uso crescente da TC torácica, nomeadamente multicorte, aumentou o nº de NSP. Protocolo Técnico Segundo Moses et al. [5] a TC pode ser realizada sem o recurso à administração de contraste iodado. Contudo, este pode ser útil nos casos em que o nódulo está localizado na proximidade do hilo ou do mediastino, ou cuja natureza vascular é suspeita. A administração de contraste ev está também indicada para melhor caracterização nodular através do estudo do seu padrão de captação. Os algoritmos de reconstrução de baixa frequência minimizam o ruído e a heterogeneidade, sendo os mais indicados para estes estudos. O FOV recomendado é de 25 a 35 cm e ajustado ao tamanho do paciente. Numa matriz standard de 512 x 512, FOVs mais pequenos resultam em pixels de menor tamanho aumentando a resolução espacial. Aquisições finas com reconstruções a 5-7 mm são obtidas para interpretação inicial. Quando um nódulo é detectado, cortes mais finos devem ser obtidos retrospectivamente através da raw data para serem estudados. Recomenda-se uma janela de pulmão com largura de 1500 HU, com um nível de -700 HU, complementada por uma avaliação das partes moles com uma janela de 400 HU e um nível de 40 HU [5]. Avaliação Radiológica do NSP O papel da avaliação morfológica inicial de um nódulo é diferenciar um nódulo benigno vs maligno de uma forma não invasiva. Este aspecto é da máxima importância já que uma percentagem elevada de cancro do pulmão tem como apresentação inicial o NSP, com o prognóstico dependendo em grande parte do estádio de apresentação. É claro que todo o historial clínico do examinado, tal como a idade, história tabágica, doenças concomitantes, etc., tem um papel crucial na avaliação e nas hipóteses de diagnóstico mais prováveis. Várias características do nódulo interferem na sua detecção num exame TC do tórax. O tamanho da lesão é o factor que maioritariamente influencia a identificação. Um outro factor é a sua localização, estando descrito uma diminuição da sensibilidade para a detecção nodular nas zonas centrais do pulmão quando comparadas com a periferia, devido à presença em maior nº de estruturas vasculares que mimetizam o nódulo nesta topografia. Por outro lado a densidade da lesão afecta também a sua identificação, sendo que os nódulos com densidade em vidro despolido são os que mais facilmente passam despercebidos [5]. Quanto aos aspectos técnicos, a possibilidade do uso do cine quer no plano axial quer nas reconstruções multiplanares, pode ser útil na identificação nodular e diferenciação das estruturas vasculares, assim como o recurso à magnificação da imagem, que está disponível nos sistemas PACS. Mesmo com os avanços tecnológicos actualmente disponíveis, existe uma variação significativa inter observador e intra observador. Enquanto que a experiência por um lado pode aumentar a habilidade para correctamente identificar nódulos, esta vantagem nem sempre é consistente [8,9]. Por estas razões, vários sistemas de CAD (computer-aided diagnosis) estão actualmente sob investigação. As técnicas de CAD para a detecção nodular tipicamente processam uma segmentação torácica, identificando áreas não arejadas com diferenciação posterior de estruturas vasculares de não vasculares. Idade e história tabágica O cancro do pulmão é raro antes dos 40 anos, aumentando a incidência entre os 40 e os 80 anos, idade a partir da qual declina. A este facto soma-se a história tabágica, a data do seu início e quantidade de maços/ano. A incidência do cancro do pulmão em fumadores após a cessação dos hábitos tabágicos diminui mas nunca atinge os valores dos não fumadores. Não é assim pouco frequente diagnosticar cancro do pulmão em doentes que pararam os seus hábitos há anos atrás [1]. História ocupacional A exposição ao asbesto é um factor de risco conhecido, com um período de latência entre os 20 e os 40 anos. Os trabalhadores que inalaram gases radioactivos, que trabalham em minas de Urânio ou com exposição ocupacional ao Cádmio ou ao Níquel apresentam também um risco acrescido de neoplasia do pulmão. 72 ARP

3 Doenças granulomatosas A epidemiologia das doenças granulomatosas assume papel importante no diagnóstico diferencial do NSP. De acordo com a prevalência nomeadamente da tuberculose e histoplasmose o nº de falsos positivos pode aumentar. Tamanho Quanto mais pequeno o nódulo, maior a probabilidade de benignidade, sendo este aspecto influenciado pela idade do examinado e contexto do exame. Em nódulos de dimensões inferiores a 5 mm, a presença de doença tumoral é rara, mas o tamanho do nódulo como critério isolado é de valor limitado. Erasmus et all mostraram que 15% dos nódulos malignos são menores que 1 cm e que 42% deles medem menos que 2 cm de diâmetro [6]. Um dos grandes problemas que os nódulos de pequenas dimensões (< 1 cm) apresentam é quanto ao seu seguimento e investigação posterior. Os resultados da PET nem sempre satisfatórios (sensibilidade de 93% e especificidade de 38%), com limitações diagnosticas em particular nos casos de adenocarcinoma de baixo grau, carcinoma bronquioloalveolar, tumor carcinoide e falsos positivos em doentes com patologia infecciosa/inflamatória e dificuldades acrescidas nos procedimentos para caracterização histológica, tornam a caracterização por TC, nomeadamente o estudo da captação de contraste e em particular a determinação volumétrica, meios mais apropriados [9]. Localização A maioria dos nódulos malignos ocorre nos lobos superiores. Pelo contrário os nódulos benignos encontramse igualmente distribuídos pelos lobos superiores e inferiores [5]. A relação do nódulo com as estruturas adjacentes pode também ser avaliada num exame TC, contribuindo para um diagnóstico diferencial. A presença de um vaso dirigindo-se para o centro da lesão, pode ser observado em várias entidades, particularmente naquelas dependentes directamente das estruturas vasculares, como os êmbolos sépticos ou metástases hematogéneas. As pleural tags ou opacidades que se estendem para a pleura visceral, resultam de uma retracção da mesma, sendo sugestivas de malignidade. Estes achados, no entanto, podem ser encontrados em associação com doenças granulomatosas e metástases pulmonares, sendo de limitado valor diagnóstico. (Fig. 1) Contornos Estes podem ser regulares, lobulados, irregulares ou espiculados (sunburts ou corona radiata), estando o primeiro frequentemente associado a doença benigna e os três últimos a malignidade. Um contorno lobulado traduz a presença de ilhotas de células malignas na periferia da lesão, sendo predictivo de malignidade em cerca de 80% dos casos [7]. A irregularidade do contorno e o espiculado, traduzem crescimento tumoral ao longo dos septos interlobulares, linfáticos, vasos sanguíneos ou pequenas vias aéreas. O contorno espiculado é o mais específico de malignidade Fig. 1 - Nódulo periférico, com contornos espiculados, associado a ponte pleural (pleural tagg). Histologia: Carcinoma não de pequenas células. com um valor predictivo positivo de aproximadamente 90% [5]. Situações benignas tais como pneumonia lipoide, tuberculoma e Fibrose Massiva Progressiva podem por vezes apresentar irregularidade dos seus contornos. Por outro lado, contornos regulares não são indicadores absolutos de benignidade já que podem ocorrer em cerca de 23% dos tumores malignos, a maioria dos quais de natureza secundária. O sinal do halo, descrito por muitos autores, representa uma região circunferencial, menos densa, que rodeia o nódulo traduz um componente hemorrágico frequente no carcinoma bronquioloalveolar, assim como com infecção, particularmente a Aspergilose Pulmonar Angioinvasiva e a granulomatose de Wegener.(Figs. 2, 3a e 3b, 4a e 4b) Fig. 2 - Doente do sexo masculino, 77 anos de idade. Nódulo de contornos espiculados, altamente suspeito. Confirmação histológica de carcinoma de não pequenas células. ARP 73

4 Fig. 3a e 3b - Nódulo com contornos espiculados. Adenocarcinoma do Pulmão. Fig. 4a e 4b - Nódulo de contornos bem definidos, lobulados. Tumor Carcinóide. Cavitação Ocorre nas lesões benignas e malignas, sendo mais importante as características da cavitação, especificamente da sua parede. Uma parede espessa e/ou irregular torna o nódulo suspeito. A maioria dos nódulos com parede de espessura superior a 16 mm é maligna, enquanto que nódulos com parede inferior a 4 mm de espessura são frequentemente benignos [6,7]. A pseudocavitação, termo usado quando existe uma pequena lucência no seio do nódulo, associa-se ao carcinoma bronquioloalveolar. O broncograma aéreo na periferia da lesão, sugere carcinoma bronquioloalveolar, linfoma ou pneumonia redonda [16]. Estes aspectos no entanto podem existir em situações não malignas devido à presença de pequenas bronquiectasias ou de necrose infecciosa.(figs. 5, 6) Gordura A presença de gordura intra lesional (-40 a -120 HU) é característica do hamartoma, encontrando-se em cerca de 50% dos casos [7]. Fig. 5 - Nódulo periférico, com área de cavitação excêntrica, com crescimento recente. 74 ARP

5 Fig. 6 - Volumoso nódulo, cavitado, com nível hidro-aéreo, evidenciando parede com espessamento nodular. Confirmação histológica de Carcinoma Epidermóide. Fig. 7a e 7b - Nódulo infracentimétrico, contornos regulares, homogeneamente calcificado, traduzindo granuloma residual. Calcificação A presença de calcificação num nódulo foi o primeiro indicador aceite como indicador de benignidade, e a demonstração de um padrão de calcificação benigno continua a ser uma arma na caracterização nodular [7]. Existem quatro padrões associados a lesões benignas: central, difusamente sólido, laminado e o popcorn. Os três primeiros tipicamente observados em situações pós infecciosas e o último característico da calcificação condroide no hamartoma [7,10]. O cancro do pulmão pode também calcificar, tipicamente de uma forma amorfa e difusa, podendo ser punctiforme em algumas situações metastásicas ou envolvendo granulomas preexistentes. Outras causas malignas de NSP calcificados incluem o carcinóide brônquico, metástases de tumores secretores de mucina metástases de osteossarcoma e condrossarcoma.(figs. 7a, 7b e 8) Fig. 8 - Nódulo no LSD, periférico, com contornos irregulares, observando-se milimétrica calcificação punctiforme, marginal. Carcinoma de grandes células. ARP 75

6 Densidade A maioria dos nódulos malignos, quer primários quer secundários, são nódulos sólidos. Esta natureza sólida deve-se à natureza invasiva destes tumores, que obliteram as estruturas por onde passam ao longo do seu crescimento. No entanto, este aspecto sólido é partilhado por inúmeras lesões benignas, como os hamartomas, lesões vasculares e granulomas. Com a TC é possível a identificação dos nódulos subsólidos (não sólidos e parcialmente sólidos), com densidade em vidro despolido. Um nódulo não sólido (NNS) é uma opacidade através da qual se observa parênquima pulmonar [1]. Um nódulo parcialmente sólido (NPS) contém um componente sólido que oblitera o parênquima subjacente contendo simultaneamente um componente não sólido. Os NNS apresentam um pequeno risco de cancro, aumentando este à medida que o tamanho cresce, os NPS, principalmente aqueles com dimensões inferiores a 15 mm contêm células neoplásicas em cerca de 40-50% dos casos, aumentando esta percentagem à medida que o nódulo cresce.(fig. 9) Fig. 9 - Nódulo parcialmente sólido (NPS), periférico. Crescimento Nodular A avaliação do crescimento de um nódulo assenta no estudo comparativo com um exame anterior e no cálculo da sua taxa de crescimento, necessários na monitorização de alguns nódulos, particularmente os mais pequenos [11]. O conceito de taxa de crescimento nodular, expressa como tempo de duplicação, foi introduzido há cerca de 50 anos. Nessa altura, o tempo de duplicação era calculado e estimado com base nas medições manuais do diâmetro lesional em radiografias do tórax. Este método foi uma técnica standard no estudo de nódulos suspeitos de malignidade [12]. As lesões malignas por definição crescem, e este crescimento exprime-se no tempo necessário para um nódulo duplicar de volume, i.e., aumentar cerca de 26% o seu diâmetro, que é para a maioria dos nódulos malignos entre 30 e 400 dias [7,13]. Nódulos com crescimento mais rápido ou mais lento são em princípio nódulos de natureza benigna. Excepções a este facto são as metástases do coriocarcinoma e osteossarcoma, mas uma história bem colhida leva na maioria dos casos a um diagnóstico correcto. Se num nódulo de maiores dimensões o crescimento e aumento do diâmetro são facilmente reconhecidos e mensuráveis, em nódulos de dimensões inferiores a 1 cm este aspecto pode tornar-se um problema e passar despercebido. Um nódulo de 5 mm duplica o seu volume aumentando cerca de 1.25 mm, passando a medir 6.25 mm. Em nódulos destas dimensões é pois da máxima importância uma medição correcta e o uso por vezes de protocolos de aquisição específicos. Usando aquisições volumétricas é possível, com recurso a programas computorizados e algoritmos de segmentação, obter o cálculo do volume nodular a partir de medições em dois planos ou através de medições 3D. Estes programas são mais precisos e sensíveis a pequenas variações de volume do que as medições bidimensionais de uma lesão em imagens axiais [4], com alguma variação intra e inter observador. Esta variabilidade depende em grande parte das variações nas janelas, na definição da geometria nodular e na definição da orientação nodular em relação ao plano de aquisição. Os cálculos baseados em medições 2D assumem que o nódulo é esférico, aspecto este que nem sempre é observado, principalmente nas lesões malignas, que apresentam tipicamente crescimento assimétrico. Este facto pode condicionar erro significativo quando as medições são obtidas com técnicas 2D. Apesar do erro relativo no cálculo volumétrico em função do tamanho do nódulo ser quantificado com recurso a fantomas, o erro in vivo pode ser maior, incluindo erros dependentes de efeitos de volume parcial, geometria vascular e artefactos de movimento. Este tema é no entanto de enorme importância clínica sendo também uma fonte actual de debate. Alguns autores defendem um seguimento aos 3, 6, 12 e 24 meses para nódulos com dimensões iguais ou inferiores a 5 mm, outros recomendam seguimento semestral para nódulos menores que 4 mm e seguimento trimestral para nódulos entre os 4 e os 8 mm. Kostis et all [12] estudaram 115 nódulos e avaliaram a reprodutibilidade dos valores obtidos por TC calculando o critical time para TC de follow-up (quando alterações volumétricas podem ser mensuráveis). Assim em nódulos detectados em exames de rastreio ou em TC do tórax efectuados por outro motivo, o período para reavaliação e determinação de alterações mensuráveis no volume nodular foi de 12 meses para nódulos inferiores a 2 mm, 5 meses para nódulos com cerca de 5 mm, 3 meses para nódulos com cerca de 8 mm e 1 mês para nódulos com diâmetro de aproximadamente 10 mm. Em nódulos detectados em exames de seguimento, o intervalo de tempo deve ser encurtado já que a probabilidade de se tratar de lesão maligna aumenta. 76 ARP

7 Quanto ao efeito que os artefactos podem ter no cálculo volumétrico, provou-se que estes são mais importantes quanto menor for o nódulo. Um pequeno movimento não causa efeito apreciável em nódulos de maiores dimensões, o mesmo artefacto pode ter um efeito dramático em nódulos de menores dimensões. À medida que os artefactos dependentes do doente tendem a diminuir com aquisições cada vez mais rápidas e técnicos cada vez mais treinados, é importante também não descurar os aspectos técnicos de modo a que o erro seja mínimo. Os nódulos parcialmente sólidos apresentam algumas características especiais, tornando-se um desafio para a análise do seu crescimento. A separação entre os componentes não sólidos e o parênquima pulmonar é mais complicada, necessitando de métodos de segmentação mais eficazes e em evolução. Estão actualmente sob pesquisa métodos que permitam uma análise do crescimento individual dos componentes sólidos e não sólidos do nódulo, com o objectivo de uma maior reprodutibilidade. Os nódulos subpleurais representam também um desafio, pois a definição da fronteira exacta entre o nódulo e a pleura é mais difícil que entre uma nódulo e o parênquima restante. O cálculo do crescimento nodular tem ganho importância crescente no contexto recente de ensaios de rastreio de cancro do pulmão, que levam a que um nº cada vez maior de nódulos seja detectado e necessitem de seguimento.(figs. 10, 11, 12, 13, 14 e 15) Fig. 12 Figs. 10, 11 e 12 - Aquisição axial e reconstruções coronal e sagital de nódulo pulmonar. Adenocarcinoma do Pulmão. Figs. 13, 14 e 15 - Análise volumétrica de nódulo pulmonar (volume rendering). Fig. 11 ARP 77

8 Fig. 14 Swensen et al. [15, 16] estudaram 218 doentes com nódulos relativamente homogéneos e demonstraram que uma captação de contraste inferior a 15 HU é fortemente predictiva de benignidade. Nenhum nódulo maligno captou menos que 20 HU neste estudo. Swensen sugere ainda que uma captação superior a 25 HU é fortemente sugestiva de malignidade recomendando-se caracterização histológica ou ressecção cirúrgica. Nódulos que captam entre 16 e 24 HU foram catalogados de indeterminados. Zhang et al. [14] reportaram um pico de captação mais elevado para as lesões malignas e inflamatórias. Mediram também um ratio entre o pico máximo nodular e o da aorta e demonstraram que todos os nódulos malignos por eles estudados tinham um ratio superior a 6. O estudo minutado da captação de contraste apresenta algumas limitações, nomeadamente nos nódulos muito pequenos ou que captam de uma forma heterogénea. Existem ainda situações benignas, como doença granulomatosa activa, alguns hamartomas e certas pneumonias que podem captar avidamente o contraste, havendo somente uma especificidade de 58% para benignidade [5]. Falsos negativos podem ocorrer, particularmente em nódulos com necrose central ou em tumores produtores de mucina. Ainda não existem protocolos mundialmente aceites e não há consenso no que respeita à quantidade de contraste administrado e qual a velocidade de injecção ideal. Se por um lado a administração de contraste ev a uma velocidade mais baixa (< 4 ml/s) é melhor tolerada por alguns doentes, por outro lado condiciona um realce mais tardio e de menor amplitude. Estudos em grande escala devem ser efectuados para se definir o protocolo ideal e uniformizar os exames TC de modo a discriminar eficazmente as lesões benignas das malignas. (Figs a 16.6) Fig. 15 Captação de contraste endovenoso Vários estudos do padrão de perfusão nodular baseiam-se no facto de que o metabolismo e o suprimento sanguíneo diferem quer qualitativamente querem quantitativamente nos nódulos malignos e benignos. O aumento de atenuação após injecção de contraste ev depende do aporte sanguíneo e do volume de líquido extracelular no tecido [14]. Teoricamente, o grau de captação de um nódulo depende do contraste que entra no espaço extravascular e da vascularização do nódulo. A técnica implica aquisição sobre o nódulo, com colimação fina, antes e após a administração de contraste endovenoso, com estudo minutado nos 5 minutos após a administração de contraste. Figs a Nódulo periférico, contornos lobulados, com densidade média pré-contraste de 49 HU, submetido a estudo minutado após administração endovenosa de 100 ml de contraste não iónico, hipoosmolar, com uma velocidade de 2ml/s, através de injector mecânico. Obtiveram-se aquisições com cortes finos, direccionados ao nódulo em estudo, do 1º ao 5º minuto, tendo-se observado uma captação de significativa de 48.5 HU logo ao 1º minuto. (Medição efectuada em janela de mediastino). 78 ARP

9 Fig Fig Fig Fig Conclusão O uso crescente da TC helicoidal multicorte despertou um maior interesse no estudo do NSP, particularmente no campo dos novos programas de rastreio, condicionando um aumento crescente dos nódulos detectados incidentalmente e uma crescente preocupação com a caracterização e seguimento destes. Mas se por um lado a TC é responsável por este nº cada vez maior de nódulos detectados apresenta-se, dadas as suas novas capacidades, como a solução para o problema, já que fornece informações únicas para uma correcta caracterização morfológica e fisiológica. Requisitos necessários para um diagnóstico eficaz são a colimação fina e o uso de técnicas computorizadas, permitindo ao radiologista uma maior eficácia na detecção e caracterização lesional. Fig Bibliografia 1. Libby, D. M.; Smith, J.P.; Altorky, N. K.; Pasmantier, M. W.; Yankelevitz, D.; Henschke, C. I. Managing the Small Pulmonary Nodule Discovered by CT. CHEST, 2004, 125: ARP 79

10 2. Diederich, C.; Wormanns, D.; Heindel, W. Low-dose CT: New Tool for Screening Lung Cancer?. Eur. Radiol., 2001, 11: Henschke, C. I.; Yankelevitz, D. F; Naidich, D. P.; McCauley, D. I. ; McGuiness, G.; Libby, D. M. et al CT Screening for Lung Cancer: Suspiciousness of Nodules According to Size on baselines Scans. Radiology, 2004, 231: Schaefer-Prokop, C.; Prokop, M. New Imaging Techniques in the Treatment Guidelines for Lung Cancer. Eur Respir J, 2002, 19, suppl 35: Moses, D. A.; Ko, J. P.- Multidetector CT of the Solitary Pulmonary Nodule. Seminars in Roentgenology, 2005, Erasmus, J. J.; Connolly, J. E.; McAdams, H. P.; Roggli, V. L. Solitary Pulmonary Nodules: Part I. Morphologic Evaluation for Differentiation of Benign and Malignant Lesions. Radiographics, 2000, 20: Tang, A. W. K.; Moss, H. A.; Robertson, R. J. H. The Solitary Pulmonary Nodule. Eur Journ of Radiology, 2003, 45: Li, F.; Aoyama, M.; Shiraishi, J.; Abe, H.; Li, Q.; Suzuki, K. et al Radiologist s Performance for Differentiating Benign from Malignant Lung Nodules on High-Resolution CT using Computer-Estimated Likelihood of Malignancy. AJR, 2004, 183: Kaneko, M.; Eguchi, K.; Ohmatsu, H.; Kakinuma, R.; Naruke, T.; Suemasu, H. Et al peripheral Lung Cancer: Screening and Detection with Low-dose Spiral CT versus Radiography. Radiology, 1996, 201: Marten, K.; Grabbe, E. The Challenge of Solitary Pulmonary Nodule. Diagnostic Assessment with Multislice Spiral CT. Journal of Clinical Imaging, 2003, 27: S. 11- Swensen, W. J.- Functional CT: Lung Nodule Evaluation. Radiographics, 200, 20: Kostis, W. J.; Yankelevitz, D. F.; Reeves, A. P.; Fluture, S. C.; Henschke, C. I. - Small Pulmonary Nodules: Reproducibility of Threedimensional Volumetric Measurement and Estimation of Time to Followup CT. Radiology, 2004, 231: Erasmus, J.J; McAdams, H. P.; Connolly, J. E. Solitary Pulmonary Nodules: Part II: Evaluation of the Indeterminate Nodule. Radiographics, 2000, 20: Zhang, M.; Kono, M. Solitary Pulmonary Nodules: Evaluation of Blood Flow Patterns with Dynamic CT. Radiology, 1997, 205: Swensen, S. J.; Brown, L. R.; Colby, T. V.; Weaver, A. L. Pulmonary Nodules: Ct evaluation of Enhancement with Iodinated Contrast Material. Radiology, 1995, 194: Swensen, S. J.; Brown, L. R.; Colby, T. V.; Weaver, A. L.; Midthun, D. E.- Lung Nodule Enhancement at CT: Prospective Findings. Radiology, 1996, 201: Correspondência Ana de Mascarenhas Gaivão Serviço de Imagiologia Hospital Fernando Fonseca IC Amadora 80 ARP