Universidade Federal do Rio de Janeiro Micropolítica do Trabalho e o Cuidado em Saúde

Transcrição

1 Universidade Federal do Rio de Janeiro Micropolítica do Trabalho e o Cuidado em Saúde Cuidado Paliativo na Cidade de Londrina Trabalhando com vida no território da morte Magda de Souza Chagas O material deste texto é parte integrante da pesquisa Implantação de Atenção Domiciliar (AD) no âmbito do SUS modelagem a partir das experiências correntes, desenvolvido pela linha de pesquisa Micropolítica do Trabalho e o Cuidado em Saúde, da pós-graduação em Clínica Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro. A pesquisa buscou avaliar as modelagens de AD e levantar modelos possíveis de financiamento, regulação, avaliação e controle, que assegurem melhora de níveis de autonomia e enfrentamento da questão do alívio do sofrimento e de morte humanizadas. Vale destacar que o projeto foi aprovado pela CEP do Hospital Universitário da UFRJ. Para análise e conhecimento das experiências em curso no país na área da AD foram realizadas visitas locais e entrevistas semi-estruturadas com coordenadores dos programas em quatro regiões do território nacional (uma das regiões não apresentava, na época da pesquisa serviço voltado para AD). Das quatro regiões pesquisadas apenas uma desenvolve trabalho no cuidado à morte vinculado ao programa de AD. O texto pretende levantar, através dos relatos de experiências dos profissionais que trabalham hoje no cuidado paliativo da cidade Londrina, algumas questões relativas ao tema da morte: Como é lidar/trabalhar neste campo que envolve tantas dificuldades? Como é trabalhar no campo da morte? Existem apostas? Que tipo de aposta estarão realizando? Que sentimentos os acompanham? No que se refere a coleta de dados, foram feitas duas visitas à cidade para entrevistas com todos os profissionais diretamente ligados ao Cuidado Paliativo (CP), que são: coordenador do programa, enfermeira, dois auxiliares de enfermagem, psicóloga, assistente social, nutricionista e fisioterapeuta. As conversas com os profissionais foram gravadas (e posteriormente transcritas) com a autorização prévia dos entrevistados que também assinaram o termo de consentimento após esclarecimentos dos objetivos da pesquisa.. Na primeira visita à cidade foram realizadas algumas entrevistas e o levantamento histórico do serviço. Os entrevistados neste momento foram: coordenador do serviço (primeiro médico do serviço de CP e um dos idealizadores), enfermeira e as duas psicólogas que atendem ao Serviço de Internação Domiciliar (SID) e aos pacientes do CP. Foi informado que o SID na cidade de Londrina foi criado em 1996, pela secretaria municipal de saúde com 5 equipes para atender as regiões da cidade (norte, sul, leste, oeste e

2 centro). Cada equipe é composta por um médico, um enfermeiro e um auxiliar de enfermagem, além de uma equipe de suporte formada por psicóloga, assistente social, fisioterapeuta e nutricionista. Ainda, quando não havia sido criada a equipe de CP, se observou a realização de grande número de atendimentos para pacientes oncológicos e esta constatação gerou a iniciativa de alguns profissionais, que já se identificavam e pretendiam ofertar este tipo de serviço, a solicitar à coordenação do SID a formação de uma equipe específica para cuidados paliativos que atenderia toda cidade. A equipe de CP iniciou seus trabalhos em 1999, no decorrer desse processo, sofreu um período de pausa devido demais equipes expressarem sobrecarga na distribuição de atividades. A pausa foi resolvida quando ocorreu mudança da coordenação do SID e o profissional indicado a ocupar o cargo, era o então médico do CP. Atualmente a equipe atende às várias regiões da cidade embora ainda não consigam ampla cobertura, ou melhor, cobertura de todos os pacientes/pessoas da cidade que necessitam de cuidados paliativos, o que não deixa de continuar a constituir-se em um desejo da própria equipe. Limitações como número de profissionais e disponibilidade de veículos são situações que precisarão ser encaminhadas. Na segunda visita, foi possível dar continuidade às entrevistas e ainda acompanhar a equipe de CP na produção do trabalho vivo em ato em três atendimentos domiciliares e observar in loco que estes profissionais/pessoas se percebem vários. Não queremos dizer com isso, vários profissionais, mas várias pessoas habitando o mesmo ser, como sendo mãe, filha, profissional, amigo, parente, o que cuida e é cuidado...assumem a complexidade da vida sem expressão de medo de se perderem no caminho, não cultivam intenção de proteção que distancia do outro ou criação de camada protetora. Essas pessoas expõem-se aos sentimentos, às reflexões, ao sofrimento, a dor do outro, vivem e percebem a transferência e a fragilidade. Como diz Merhy 1 sujeitos que se sujeitam sem deixar de ser sujeitados. Através da visita domiciliar, do acompanhamento daqueles profissionais na realização de suas atividades, foi possível observar que entrar na casa das pessoas se traduz na possibilidade de operar com a mudança do modelo assistencial hospitalocêntrico; distanciando-se do médico-centrado onde a pessoa/paciente não tem sua autonomia respeitada, diferente deste espaço indivíduo-família onde para entrar é necessária permissão, é necessário aprender e apreender a dinâmica da casa, respeitar os movimentos e rotinas, olhar e interagir com cada pessoa na/para produção do cuidado. Das entrevistas realizadas, foram destacados trechos que expressam as vivências, as apostas, os desejos, seus próprios sofrimentos e os dos outros. Nos trazendo questões/reflexões como: O que faz com que estas pessoas não desistam de trabalhar com a morte? Qual (quais) o(s) motivo(s) de trabalhar diretamente na ponta do processo de morrer? Neste local que tantos buscam afastamento, distanciamento e repudiam. Quais ferramentas encontram-se presentes nas suas valises 2 durante o encontro, durante esta interseção partilhada entre a pessoa/profissional e a pessoa/paciente/família? 1 Merhy E. Saúde: Cartografia do trabalho vivo. São Paulo, Hucitec, Para Merhy as valises representam caixas de ferramentas tecnológicas, como saberes e seus desdobramentos materiais e não-materiais, que fazem sentido de acordo com os lugares que ocupam nesse encontro e conforme as finalidades do manejo. Mais informações no livro informado na nota 1.

3 Existe Vida Trabalhando com a morte (?) Expressão dos profissionais As entrevistas foram realizadas individualmente, tiveram duração média de uma hora e vinte minutos e os profissionais demonstraram constantemente alegria e sentimento de satisfação e importância por poderem participar da pesquisa, poderem falar sobre o seu trabalho, da construção diária que realizam e principalmente expressaram que as perguntas provocavam reflexões sobre o fazer, sobre o quanto já caminharam e o que desejam adiante. Apresentaremos abaixo alguns trechos de entrevistas onde tentamos destacar pontos que chamaram atenção para análise e uma conversa, seja com autores que possam ter refletido sobre o ponto de análise específico que destacamos da fala, seja conversando com nossas próprias reflexões. Com o objetivo de manter o anonimato, as falas que iremos apresentar, não serão identificadas. Espiritualidade e religião Porque é muito mais engrandecedor ele te dá assim uma...é trabalhar mesmo assim com parte espiritual, com a parte emocional, até onde vão seus limites né?! (...) No CP não!é uma coisa mais limitada, então tudo que tu faças tu tem retorno. Retorno imediato! Na hora, tu tem retorno do paciente! Eu de natureza sou Católica, mas aprendi a respeitar muito o Cardecismo. Acabei que me envolvi muito nessa religião em função do meu trabalho mesmo! uma boa... Não creio na questão da religião. Não sei também para onde nós vamos, né?! Se soubesse seria Trabalhando com a morte e com o processo de morrer estes profissionais deparam-se com questões que continuam sendo marginalizadas por pessoas e pelo corpo social que não deseja refletir sobre a finitude humana. No entanto, na equipe de CP esta questão é latente, pensar sobre a morte do outro provoca um desdobramento praticamente incontrolável sobre a sua própria condição de ser finito. Durante conversas que aconteceram no carro entre uma e outra visita domiciliar, recortadas sempre com brincadeiras, alegria e risadas, estes profissionais expressavam que consideram muito importante e primordial manter alegria e bom humor. Não como algo forçado, mas como expressão de vida, como necessidade, como momento de respiro para continuar a caminhar entre as dores e os sofrimentos de quem cuidam, mas sem deixar de ter e cultivar a leveza. Na construção do caminho, que se faz caminhando, o respeito às crenças do paciente/usuário surge em muitas falas e, neste caso independe se o profissional pratica ou não alguma religião. A expressão de quem trabalha na equipe de CP refere-se à respeitar o movimento da pessoa e da família quando o movimento existe ou, tentar oferecer algo que os acompanha, que pode ser denominado espiritualidade,

4 religião, fé ou simplesmente Deus. De posse de conhecimentos que a vivência lhes apresentou, ou agindo como gostariam que fizessem com eles, operam e carregam o respeito às crenças como dispositivo para ajudar no manejo/cuidado do doente e diminuição do sofrimento da família. Empatia É nessa hora que você se põe no lugar da pessoa. Você sabe exatamente o que a pessoa esta sentindo. Então você pensa, o que eu queria pra mim nessa hora uma palavra de consolo? Sabe cada momento é um momento, aí eu num sei o que vai ficar pra você. Para Vasconcelos 3 o auto-conhecimento propiciado pela espiritualidade cria condições para uma atuação em dimensões mais profundas da dinâmica de adoecimento e luta pela saúde. Espiritualidade seria a arte e o saber de tornar o viver orientado e impregnado pela vivência da transcendência e ainda um tipo de elaboração do entendimento da realidade que se diferencia muito da tradição cultural da modernidade em que a busca de sentido das ações humanas e os acontecimentos tendem a se concentrar em considerações de ordem racional e lógica que procura analisar a realidade conhecendo suas parte e que despreza as percepções vindas da emoção e da intuição. Para este autor, o trabalho em saúde enfrenta problemas complexos, carregados de múltiplas dimensões, em que o conhecimento científico tem respostas apenas para alguns aspectos e a razão é insuficiente para lidar com toda esta complexidade, exigindo também a intuição, a emoção e a acuidade de percepção sensível. Considerando que para cuidar inteiramente de uma pessoa é preciso estar presente como pessoa inteira, é preciso ter desenvolvido e integrado, em si, as dimensões racional, sensitiva, afetiva e intuitiva, sem o que a experiência de vulnerabilidade e dor dos pacientes tornar-se á opressiva e sofrida, obrigando-os a se protegerem com uma série de mecanismos de defesa. As falas que seguem abaixo expressam justamente o fator envolvimento, tão falado e excluído do cuidado a partir das escolas de formação e entrando nos espaços terapêuticos, onde a pessoa que se envolve não é vista como profissional. Esta modalidade de cuidado, no interior de sua realização provoca RE-visão neste pensar. Duas falas foram selecionadas para este tópico: A primeira nos chamou bastante atenção, pois rompe com qualquer algo esperado, e a segunda expressa justamente a dualidade que vive o profissional entre envolver-se ou não, chegando a constatação, se é que podemos denominar assim, que o envolvimento acontece. Brota Amizade Eu não pensei em me proteger(do contato com paciente), isso é um problema dele. A gente também encontra outros aí também. Porque eu acho que é um amigo que eu vejo. Ali eu não vejo um paciente só. Tanto que a amizade vem. Então é uma coisa, você procura se defender de um amigo?!é um 3 Vasconcelos E.M.(org.) A Espiritualidade no trabalho em saúde. São Paulo, Hucitec, 2005.

5 contato permanente(...) Envolvimento não Envolvimento Ah, mudou bastante a maneira de pensar (sobre a morte) é que nem eu falei pra você, né?!(...) Depois que eu entrei no CP, que eu comecei a me envolver a gente passa a perceber que a gente não pode dar. Como é que se fala? Assim: você tem que entrar na família envolver a família, mas você não pode se envolver,se você se envolver, aí você acaba desistindo de tudo. (...)mas quando você tá sozinho, muitas vezes final de semana né?! Quando você vai pra frente a frente, você já vai pensando no que você vai fazer pra não se envolver com o paciente. Porque tem certos pacientes que você acaba se envolvendo a partir do contexto todinho da família e da doença. Aí você acaba,você acaba se envolvendo e aí você acaba entrando no assunto do jeito que eles querem e na verdade eles sentem aquilo do jeito que eles querem. Neste caso rompendo tanto com o que se observa na execução do trabalho de profissionais que continuam a manter o distanciamento, em que o não envolvimento é tão cultuado e desenvolvido, o que pudemos ver aqui é um entregar-se. Como se a proximidade com a morte, mesmo do outro, este viver constante a vulnerabilidade e fragilidade humana tocasse tanto que rompesse a linha verdadeiramente tênue entre o ser profissional e ser pessoa. A morte e o processo de morrer opera aqui como revitalizadora da vida, das relações, da importância do contato humano. A vulnerabilidade e fragilidade foram destacadas por um dos profissionais. Vivendo a fragilidade e vulnerabilidade humana na morte (...)São 10 anos de profissão. Eu já passei por todos os lados e não tem comparação! Quando você tá ali do lado de um doente que tá morrendo a gratificação é muito maior. Você leva, sabe? Aquilo dele! Você tem um instante assim, o finalzinho. Sabe assim, quando o ser humano ele fica tão aberto, tão assim vulnerável que você consegue assim descobrir tudo dele. É assim que ele fica, ele fica super vulnerável, fica um pedacinho de gente. Sabe?Com todos os defeitos, todas as qualidades. Então você consegue pegar isso dele e consegue aprender muito mais com essa mulher que tá com problema, que tá com depressão. Uma via de mão dupla é criada e vivenciada sem que os construtores se percebam construtores construindo o caminho, em ato, ali naquele momento passos, pés, sapatos, terra batida, corpo, tudo emvolvimento. O desnudar-se ocorre entre as duas pessoas.é claro que alguns mais e outros menos, como em tudo na vida. O usuário ao se mostrar vulnerável, ao se desnudar, provoca e força o desnudar do profissional, seja em que grau for, provocando e, quem sabe, sendo seu facilitador num processo de autoanálise. Entrando em contato consigo Eu passei por varias crises... O que você fazer com os sentimentos? Primeiro é duro assumir alguns sentimentos, pois têm alguns pacientes que gera raiva!! Eu achava: Imagina, eu ter raiva do paciente!? Nossa que tipo de profissional que eu sou?!...porque tem paciente que causa, que são agressivos com você, tudo que você faz não esta bom...e pensa que vai ficar bonzinho?..que nada, vai ficando pior!!então tem paciente que gera raiva em você, foi difícil aceitar isso!(...)então assim, hoje eu aceito mais os sentimentos das pessoas, né?! E sei contornar a situação. Se o paciente me gera muita

6 tristeza eu choro mesmo... Eu me permito ter sentimentos. Não dá para eu ver uma mãe que perdeu uma criança de 2, 3 anos chorando do meu lado e eu ficar, lá...imagina, se fosse comigo? Eu queria matar todo mundo, se não quisesse me matar! Então eu me permito mais, hoje, ter sentimentos, né?! Hoje em dia eu penso muito mais em minha morte, do que eu pensava antes. Eu tenho medo do sofrimento, hoje esta claro, para mim o que é morte... Mas eu sei separar morte e sofrimento, e tenho medo de sofrimento... A partir do auto-conhecimento o profissional de saúde passa a aprender a lidar com imagens e pequenas histórias carregadas de simbolismos que expressam, de forma sintética, dilemas, aprendizagem, medos e anseios presentes na profundidade do psiquismo. Pode então entrar em um diálogo mais profundo com os pacientes e grupos envolvidos em problemas de saúde importantes. Os profissionais da saúde se vêem cotidianamente confrontados com a vulnerabilidade humana. Mas também lidam com a dualidade que lhes foi imposta e adestrada através do modelo biomédico, romper com esta dualidade e vivenciar o drama e a existência humana de quem cuidam, este é um grande desafio. 4 O vínculo é falado e pretendido seu alcance em diversas modalidades de atenção, mas sempre, é claro, com distanciamento protetor necessário. Ele é visto como modelador e facilitador do cuidado, uma vez que ao tocar a pessoa que se encontra vulnerável pelo quadro de dependência, mesmo que passageira, por um diagnóstico de doença, atingimos o ser emocional da pessoa. É com este atingimento que conseguem fazer com que o paciente/pessoa acate o plano terapêutico que foi estabelecido. Esta é uma maneira de operar e trabalhar a questão do vínculo. Vínculo, Contato físico e envolvimento Ah! Mas eu vou tratar essa pessoa (a pessoa que recebe o cuidado, que vai morrer) como uma pessoa normal! Nunca me passou na cabeça que nós vamos fazer isso e isso. Eu vou e trato como uma pessoa normal. Eu chego abraço e agente vai criando aquele vinculo, e aí você chega contando piada, e as vezes eles contam piada também e a gente faz com que a pessoa se sinta a vontade. Eu acho que tem que ser assim, eu nunca discriminei ninguém nem nada por cor,por religião é um defeito meu. (...) você acaba tendo o contato físico né?! Que é essa coisa da apalpação, do pegar, do tocar no paciente ele acaba inevitavelmente virando pra você um grande prazer e ele acaba te envolvendo. Esse paciente, até onde tu consegues, lógico né!? Até onde tu pode e é permitido. Mas a gente acaba se envolvendo muito com ele, eu trabalho muito com isso... Aqui o vínculo, unido ao contato físico e ao toque, ganha a dimensão dos humanos em contato. Não é necessário deixar de pensar no vínculo como modelador e facilitador do cuidado no seu aspecto negativo, se é que podemos ou devemos pensar dicotomicamente, mas o toque traz ao vínculo uma outra dimensão que lança, remete e aproxima. Uma tecnologia leve tão discriminada e alijada dos processos terapêuticos, do cuidar. 4 Idem nota 3

7 Merhy 5 considera que o trabalho em saúde não deve ser capturado pela lógica do trabalho morto e para expor os saberes, as relações e subjetividades e ainda que ao se tratar de tecnologia no trabalho em saúde estamos lidando muito além do consumo de máquinas, instrumentos e medicamentos, classifica as tecnologias envolvidas como: tecnologia leve (como no caso das tecnologias de relações do tipo produção de vínculo, autonomização, acolhimento, gestão como uma forma de governar processos de trabalho), tecnologia leve-dura (como no caso de saberes bem estruturados que operam no processo de trabalho em saúde, como a clínica médica, a clínica psicanalítica, a epidemiologia, o taylorismo, o fayolismo) e tecnologia dura (como no caso de equipamentos tecnológicos do tipo máquinas, normas, estruturas organizacionais). É possível observar que os trabalhadores dos cuidados paliativos encontram-se envolvidos, operando com muita freqüência as tecnologias leves e transitam com facilidade em campos tão excluídos pela ciência como no caso da espiritualidade, religião, toque, envolvimento, afetividade. Gleizer 6 ao escrever sobre Espinosa e a afetividade humana refere que para aquele filósofo, o corpo humano é um indivíduo extremamente complexo, sendo composto de vários corpos, cada um dos quais também muito composto. Graças a essa complexidade, ele é apto a afetar e a ser afetado de diversas maneiras pelos corpos exteriores, sendo capaz de reter as afecções, isto é, as modificações nele causadas por essas interações. O trabalho executado pelos profissionais da equipe de CP, embora em uso de tecnologias leve-dura e dura, com muita freqüência difere do dia-dia de tantos outros profissionais.eles redescobrem novos espaços e ao re-inventarem caminhos, fazem na realidade o que discutimos e idealizamos na atenção à saúde nos micro-espaços. Como diante do viver a autonomia do paciente/pessoa diante da morte, ao aceitar o direito da pessoa de participar e/ou direcionar seu processo de cuidado o profissional mais uma vez é posto diante de um desdobramento, ele busca resposta em perguntas não preparadas. A dificuldade de presenciar a primeira morte e perceber a necessidade de respeitar não apenas a vontade do paciente, mas reconhecer o seu próprio limite do seu agir profissional, foi relatado por um dos profissionais. Tendo vivenciado a dificuldade de saber que ao utilizar uma técnica, um procedimento, impediria que a morte se fizesse presente, entrou em confronto direto com sua onipotência. A onipotência que tantos profissionais pensam e desejam possuir, dar a vida - levar à morte. O processo agora informado não aconteceu naquele momento, mas foi maturado junto com outros membros da equipe em outras situações de morte. Diante disto decidiu olhar para a pessoa que estava ali e respeitar. Aprender a respeitar a vontade do paciente e deixar morrer 5 Merhy E.E. e Onocko R.(orgs.). Agir em saúde: o desafio para o público. São Paulo, 2.ªedição, Hucitec, Gleizer M.A.Espinosa e a afetividade humana. Rio de Janeiro, Jorge Zahar Editor, 2005.

8 (...) Não sei, mas vou falar disso agora. Mas antes eu tinha uma certa resistência com relação a deixar morrer. Eu entrei no CP(...)demorei 2 anos pra entender que nem todo paciente é possível fazer alguma coisa. Então depois de muito estudo, de muito treinamento. Assim entre a gente!pra ver como os outros profissionais estão trabalhando...que a minha característica pessoal de querer salvar todo mundo acabou se modificando. Porque eu tinha assim uma necessidade. Aquilo pra mim era uma coisa assim dificílima! Não aspirar um paciente! Não fazer alguma coisa enquanto ele tava ali ainda precisando de mim sabe?(...) Eu briguei muito com a minha consciência, com a minha espiritualidade, com o meu profissionalismo. Esse meu jeito de ser! Pra poder lutar contra isso...hoje eu deixo morrer, se precisar entendeu? Mudou minha visão um pouco quanto a isso! Não que eu não sofra com isso, sofro, mas ainda tô em aprendizagem, tô aprendendo com isso ainda. Mas me causa um bak bem grande quando eu perco um paciente... (...) Então você vivencia muito dentro da doença né?! Só de aprender a respeitar a hora que ele não queria mais Por favor não faz mais, agora eu quero morrer, enquanto você tiver me salvando você vai tá eliminando a possibilidade da minha morte. Então quando eu ouvi isso de alguém, que estava realmente preparado muito pra morte né?! Aí eu passei a achar melhor não fazer nada.(...)se não fizer bem eu me limito a não fazer, a respeitar a vontade do paciente que isso é direito. Na realidade o que aquele paciente queria, pra mim, foi que ele queria morrer, que eu deixasse ele morrer. Para deixar o outro decidir, é necessário disponibilidade, amadurecimento, compaixão, desprendimento de quem cuida e não disputar. Em um dos campos da pesquisa 7 surgiu como analisador a disputa de planos de cuidados, que poderia acontecer entre o profissional e o paciente/pessoa ou entre o profissional e a família, podendo o plano da família estar ou não em consonância com o paciente/pessoa. No caso da equipe de CP, mesmo que surja isoladamente a disputa de plano de cuidados, o que surgiu foi uma possível inversão, onde foi incorporada, acatada a sugestão/solicitação do usuário buscando-se verdadeiramente atender suas necessidades. Existe algo que difere estes profissionais, um algo além da responsabilização, que é a implicação. A implicação foi observada e esteve presente também em outros campos da pesquisa 8, como está presente comumente no campo da saúde mental e surge na fala abaixo. Implicação Se o paciente me ligar, me chamar dizendo que eu tenho que ir lá, eu vou! Pode ser a hora que for, até se eu tiver indo bater cartão (...) Porque eu vou me sentir bem, e se eu falar: Oh, me liga domingo que eu te dou a resposta, eu não me sinto bem se não der. Já teve um paciente que me ligou em casa, foi uma vez só mas aconteceu,e eu fui lá! Estes profissionais, na sua maioria, já passaram por outras experiências profissionais anteriores e não receberam preparação seja nos locais de formação, seja nos espaços de trabalho para lidarem com 7 Campo Rio de Janeiro 8 Ver texto neste site. Merhy, E.E. e FEUERWECKER L.M. Atenção Domiciliar:medicalização e substitutividade, 2007.

9 este componente especial e comum que é o compartilhar, vivenciar relações/relacionamentos humanos diretamente interligados no trabalho que executam. Trabalhando compaixão e dor emocional (...) Porque a gente lida sempre com doentes terminais né!(...) É uma outra área sua né!? Que é muita da compaixão, o entendimento da morte, do sofrimento nos outros Tu vê eles ali melhorando muito, daqui a pouco piora, daqui a pouco melhora. Tu ganha muita coisa, perde muita coisa como profissional né?! Isso te frustra muito. Existem momentos de extrema alegria onde você consegue dar conforto ao paciente, daqui a pouco chega um momento que você não consegue fazer nada. Isso te dá uma impotência tremenda. A dor física é muito fácil de lidar e a dor emocional é difícil trabalhar com ela.(...)se eu não consigo lidar (com o sofrimento) pelo menos tentar eu tento! Este não preparo anterior para trabalhar a dor emocional, o despreparo para lidar com o sofrimento do outro e a sua própria dor, é reflexo do modelo assistencial que ainda é empregado, o modelo biomédico newtoniano-cartesiano onde o corpo é considerado uma máquina com suas peças analisadas e o papel dos profissionais de saúde tem sido o de intervir física e quimicamente para consertar o defeito no funcionamento do mecanismo enguiçado. Nesta perspectiva a vida entendida globalmente não desperta interesse do modo científico de conhecimento que só se ocupa com o que é mensurável. Este padrão de pesquisa e trabalho em saúde tornou-se o único instrumento aceito como legítimo de compreensão da vida e de definição dos caminhos de organização da sociedade, desvalorizando as percepções oriundas dos sentimentos, da intuição, da inspiração poética e da vivência religiosa 9. Ao centrar o cuidado no que a ciência informa, ao privilegiar e priorizar o uso de equipamentos, em detrimento ao conhecimento da complexidade de viver e sentir daquele a que se atende, este modelo deixa de incorporar o que individualiza, deixa de levar em consideração que o processo terapêutico é uma trama também de agir-sentir. Kubler-Ross 10 aponta como uma necessidade de desenvolvimento nos médicos a compaixão, que podemos expandir para todos os profissionais que trabalham na área da saúde, tendo a compaixão a capacidade de curar qualquer coisa. A mesma autora 11 considera que se pudéssemos ensinar aos nossos estudantes o valor da tecnologia o valor da ciência e da tecnologia, ensinando a um tempo a arte e a ciência do inter-relacionamento humano, o cuidado humano e total ao paciente, sentiríamos um progresso real. Se não fosse feito mau uso da ciência e da tecnologia no incremento da destruição, prolongando a vida em vez de torná-la mais humana. Além do preparo para trabalhar com este campo tão velho e tão novo utilizando técnicas de observação do outro, de oferta de enfrentamento para o outro, de caminhos para o outro vivenciar e ou 9 Idem nota 3 10 Kóvacs MJ. Educação para a morte: temas e reflexões.são Paulo, Casa do Psicólogo, FAPESP, Kubler-Ross E. Sobre a morte e o morrer: o que os doentes terminais têm para ensinar a médicos, enfermeiras, religiosos e aos seus próprios parentes. 8.ªedição, São Paulo, Martins Fontes, 1998.

10 sublimar suas questões de vida, é constante e primordial a necessidade de acompanhamento de profissional da saúde mental junto a equipe de CP. Desgaste no trabalho com a morte (...) trabalhar com a morte desgasta muito e a gente não tem esse acompanhamento mais da nossa psicóloga, então a hora que a gente mais precisou da psicóloga ela foi retirada do serviço, então assim a gente acaba lidando com as nossas frustrações, com o nosso medo, com a nossa realidade de uma outra maneira, cada um tenta se virar na verdade,né? Para quem pode pensar que as pessoas que trabalham com a morte e o processo de morrer o fazem por falta de escolha, segue as falas... Gosta do trabalho Eu sei que eu gosto do meu serviço gosto de ajudar as pessoas, e eu não gosto de ver ninguém sofrendo! Eu acho que ninguém gosta! Então eu acho que cada vez que um paciente precisa de mim, eu me sinto bem com o meu serviço e saio muito bem por ele não precisar ir pro hospital. Pra mim isso é uma satisfação muito grande de trabalhar! Isso pra mim ainda é melhor trabalhar com CP, eu prefiro trabalhar pacientes da oncologia. (...) Mas acho que isso aqui é vicio mesmo, não tem jeito mais. Uma hora que começa não consegue parar. (...) Quando eu cheguei aqui, eu não sabia nada, mas hoje eu não saio daqui, tive até a oportunidade de sair para outros serviços privados, mas eu não tenho vontade mais não! Refletindo... De posse da classificação das tecnologias ofertada por Merhy, podemos dizer que os profissionais dos cuidados paliativos operam não apenas, mas primordialmente, com as tecnologias leves e se o autor permitisse poderíamos dizer levíssimas, uma vez que relações, sofrimentos, alegrias, auto-conhecimento a partir do viver com o outro, dor angústia, compaixão, solidariedade, ofertar o corpo e a mente como instrumento do cuidado ao outro exacerbam-se nos cuidados paliativos desta equipe, transformando, ou melhor configurando esta oferta, este modo de assistir como substitutivo. Consideramos que esta modelagem de cuidado no domicílio possibilita a criação de novas formas de viver a morte. A volta da morte para casa, além de possibilitar sua discussão em ambientes particulares, introduz e facilita o resgate da autonomia de quem vivencia os cuidados paliativos e tem a morte anunciada. Ainda que de maneira simplista, mas não menos convincente, podemos afirmar que ofertar e acompanhar interdisciplinarmente a pessoa e a família no processo de morrer é uma forma de prevenir o surgimento de tantos outros agravos para quem participa deste evento da vida.

11 O movimento de entrar na casa das pessoas demanda preparo diferente, demanda redescobrir um novo ser profissional, já que grande parte ainda continua a ser formado para área hospitalar com todas suas proteções desde área física as rotinas previamente estabelecidas. A beleza da equipe de cuidados paliativos reside na maneira corajosa com que vivenciam seus sentimentos e as novas experiências de auto-conhecimento que trabalhar com a morte lhes tem proporcionado.o que para muitos é dor para eles não deixa de ser, mas eles entram em contato, vivem a dor externa e interna e continuam ali olhando,observando respeitosamente a pessoa que morre e por que não dizer a morte. O serviço de cuidado paliativo pesquisado na Cidade de Londrina nos informa de um modelo substitutivo no cuidar, na contramão do modelo médico hegemônicos. Os profissionais entrevistados expressam, externalizam seu arsenal de ferramentas, e o que foi encontrado no grupo entrevistado, foi uma maneira harmoniosa de trabalhar cada ação executada. Fazem do trabalho vivo em ato um complexo e denso espaço de viver a vida daqueles e com aqueles que cuidam, sem deixar de lado o trabalho morto que também utilizam. Os profissionais do cuidado paliativo encontram-se na fase de descobertas e redescobertas, diferente de grande parte dos profissionais que residem nos espaços hospitalares onde a morte além de fazer parte do cotidiano, continua sendo motivo de tristeza, insucesso e diante disto adotam afastamento e não cuidado como resposta. Reconhecem e denominam a importância de respeitar os espaços do outro, o espaço autonomia, o espaço individualidade, o espaço pessoa, o espaço diferenças respeitadas, o espaço doméstico. Propõemse a viver, aprender e apreender com a alegria, tristeza, sofrimentos, perdas, ganhos, novas amizades, novas perdas, novos ganhos, auto-conhecimento, reflexão, vivem a morte não se furtando a vida, sem a preocupação equivocada de auto-proteção. No processo de viver a morte do outro refletem sobre sua própria morte, suas fragilidades, vulnerabilidades, sua inserção profissional e no mundo, vão na busca do auto-conhecimento com movimentos na vida cotidiana. O grupo de CP chamou atenção quanto à expressão freqüente da vontade, do desejo, de continuar a trabalhar com este tipo de paciente, com pessoas pacientes terminais, que mesmo diante da terminalidade, a cada dia, a cada novo contato e experiência lhes trazem tanta e tanta renovada vida. No entanto, mesmo diante das expressões externalizadas, não podemos nos furtar à observação que para essas pessoas envolvidas com cuidado paliativo a necessidade de acompanhamento e/ou supervisão com profissional da saúde mental é vital e urgente.