diagnóstico clínico Time: 15:34 Massimo Cristofanilli, M.D.

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1 PowerPoint Slides English Text Brazilian Portuguese Translation Introduction to : Clinical Transcrição do vídeo Introdução ao carcinoma Diagnosis Video Transcript inflamatório de mama: diagnóstico clínico Professional Oncology Education Introduction to : Clinical Educação profissional em oncologia Introdução ao carcinoma inflamatório de mama: Diagnosis diagnóstico clínico Time: 15:34 Hora: 15:34 Introduction to Inflammatory Breast Cancer: Clinical Diagnosis Massimo Cristofanilli, M.D. Associate Professor Breast Medical Oncology Massimo Cristofanilli, M.D. Associate Professor, Breast Medical Oncology The University of Texas MD Anderson Cancer Center Welcome to this new innovation activity targeted for our audience with medical profession mostly, that are looking for more up to date information regarding inflammatory breast cancer. And today, we will discuss, mostly and partly, the issue of clinical diagnosis of inflammatory breast cancer. Dr. Massimo Cristofanilli, M.D. Professor Adjunto, Breast Medical Oncology MD Anderson Cancer Center da Universidade do Texas Bem-vindos a esta inovadora atividade dirigida principalmente aos profissionais de medicina que procuram informações mais atualizadas sobre o carcinoma inflamatório de mama. Hoje, discutiremos, principalmente e em parte, o problema do diagnóstico clínico do carcinoma inflamatório de mama. 1

2 Introduction Clinical Diagnosis of lbc The biological features of IBC Update in the multidisciplinary treatment of IBC Our discussion would be actually directed to focusing, first and first of all, on the clinical diagnosis [of] inflammatory breast cancer followed by understanding the biological feature of the disease in an updated and multidisciplinary treatment of inflammatory disease. Na realidade, nossa discussão seria dirigida a salientar, antes de mais nada, o diagnóstico clínico [do] carcinoma inflamatório de mama seguido do entendimento da característica biológica da doença num tratamento atualizado e multidisciplinar da doença inflamatória. The clinical diagnosis first, this is an extremely important aspect of this disease Primeiro, o diagnóstico clínico é um aspecto extremamente importante desta doença... Clinical Diagnosis 2

3 Who is at Risk? Young women Europe, US, Middle-East, North Africa African-American (US) Mediterranean Area and (North Africa) No risk factor identified Increasing incidence Age Density Histograms Showing the Age Distributions of Patients with Different Breast Cancer Subtypes Hance KW et al. J. Natl. Cancer Inst (13):966 because there are women that are particularly at risk of inflammatory disease that are right now, are not properly addressed and screened, particularly, young women in Europe, in the US and the Middle East and North Africa. In US, African-American women seem to be the more population at risk. It appears that in the past reports in the last two decades, the Mediterranean area in North Africa has shown high incidence of this inflammatory disease for reasons that are not known. And in fact, there are no risk factors [that] have been identified so far. What appears to be, though, is that there's an increased incidence of inflammatory breast cancer. For such this represents a significant health issue for oncologists and for other health professionals. Different studies have looked at the epidemiology of the disease, in particular, the incidence of the disease in the different age groups. The SEER data has been reviewed in detail, and has shown when compared with locally advanced breast cancer patients, in patients that have non-t4 disease, so tumor that is an early disease. The incidence has two peaks. One is the 51, 52 years old of age, and the second, most in the postmenopausal range, between 69 and 74, indicating that this particular class of tumors is most related to estrogen exposures. For the inflammatory breast cancer this actually is not true. There is only one peak around the age of 50. But there's a wide range of distribution of age, patients from age 20 or so up to 80, suggesting that there are not endocrinologocial factors involved in the incidence of IBC. porque algumas mulheres que de modo especial apresentam um risco para o carcinoma inflamatório de mama neste momento não estão sendo atendidas nem avaliadas para rastreamento, principalmente, mulheres jovens na Europa, nos Estados Unidos, no Oriente Médio e na África setentrional. Nos Estados Unidos, a população de maior risco parece ser a de afro-americanas. Aparentemente, [segundo] os relatórios emitidos nas últimas duas décadas, a região do Mediterrâneo na África setentrional mostrou alta incidência desta doença inflamatória por razões desconhecidas. E, de fato, até agora não foram identificados fatores de risco. Porém, o que parece haver é um aumento na incidência do carcinoma inflamatório de mama. Esse dado representa um problema de saúde de significância para os oncologistas e para outros profissionais de saúde. Outros estudos pesquisaram a epidemiologia da doença, especialmente a incidência da doença em grupos em diferentes faixas etárias. Os dados do SEER foram revistos em detalhe e comparados com os de pacientes com câncer de mama localmente avançados, em pacientes que não apresentam doença T4, ou seja que o tumor está em estágio precoce......a incidência tem dois picos. Um ocorre aos 51, 52 anos de idade, e o segundo, a maioria no período de pós-menopausa, entre 69 e 74 anos, indicando que esta classe específica de tumores está mais relacionada a exposições ao estrogênio. [Mas], isto não é verdade para o carcinoma inflamatório de mama. Há somente um pico em torno dos 50 anos de idade, mas, há uma ampla faixa de distribuição da idade, pacientes desde os 20 anos, mais ou menos, até os 80, sugerindo que não há participação de fatores endócrinos na incidência de carcinoma inflamatório 3

4 Age Adjusted Incidence (per 100,000 woman/yrs) Hance KW et al. J. Natl. Cancer Inst (13):966 Looking also [at] the SEER data more in details regarding the incidence over time, it appears that the inflammatory breast cancer appears to be increasing in incidence in the last decade. Compared to a decrease in the locally advanced breast cancer, the locally advanced breast cancer non-inflammatory, is typically a tumor that can be detected early with screening mammogram. So, much more obtained diagnosis or early diagnosis is quite possible. Furthermore, as already mentioned, the relation to estrogen and use of estrogen has definitely increased in the last three years, suggesting also that the possibility that this tumor can be, furthermore, decreased in incidence. And we [are] left with a disease that does not have clear etiology. We also have different incidence in values; race, in particular in blacks, in African-American, suggesting that this part of the population is affected by a tumor that is quite more aggressive. The biology and the relationship with this is not known at this point. de mama. Além do mais, observando os dados do SEER mais detidamente com relação à incidência ao longo do tempo, parece que a incidência do carcinoma inflamatório de mama aumentou na última década......comparado à redução do câncer de mama localmente avançado. O carcinoma não-inflamatório de mama localmente avançado é geralmente um tumor que pode ser detectado cedo com mamografia de rastreamento. Então, é bastante possível obter mais diagnósticos ou diagnósticos precoces. Além do mais, como já mencionei, a relação com o estrogênio e o uso de estrogênio que certamente tem aumentado nos últimos três anos, também sugerem a possibilidade de que a incidência deste tumor pode ser reduzida ainda mais. E ficamos com uma doença que não tem uma etiologia bem definida. Além do mais, temos diferentes valores de incidência; raça, especialmente nos negros, em afro-americanos, sugerindo que esta parte da população é afetada por um tumor que é bastante mais agressivo. No momento, não se conhecem nem a biologia nem a relação com isto. 4

5 A New Disease? The clinical presentation of IBC was first described in 1817 by Sir Charles Bell as a purple color on the skin over the tumor accompanied by shooting pains. Inflammatory breast cancer actually has been described many years ago starting [in] It was presented as a quite different type of cancer with a purple color over the skin with a tumor accompanied by a shooting pain. So we cannot definitely say that this is a new disease, but the incidence has been increased. Of course, the knowledge of this disease has to go along with that. Na verdade, o carcinoma inflamatório de mama foi descrito há muitos anos, em Foi apresentado como um tipo de câncer bem diferente, com cor roxa na pele, com tumor acompanhado de dor em pontada. Então, não podemos dizer definitivamente que esta é uma nova doença, mas a incidência tem aumentado. É claro que o conhecimento que temos da doença tem de concordar com isso. Bell, C. A System of Operative Surgery. Hartford, CT Hale & Homer, 1814 Signs and Symptoms Erythema and breast edema develops in previously normal breast The signs progress quickly to involve approximately two third of the breast Diffuse tenderness, induration, warmth, peau d orange Misdiagnosed as infection Not detected by mammogram Courtesy of Dr. Henry Kuerer Which are the signs and symptoms of inflammatory breast cancer? First of all and the most important is very frequently reported as a typical sign of the inflammatory breast cancer is the erythema. It covers the breast up to two-thirds, and it really quickly develops over the matter of a few weeks. This is associated with edema. All the signs and symptoms are present in the breast, which otherwise was normal. The edema derived mostly from the blocking of the lymphatics from the tumor emboli that are characteristic of this particular tumor. The overall breast increased in size, there is tenderness, induration, warmth, the skin edema is also referred as peau d'orange and you can see in the slides are the close picture of [how] this peau d'orange shows. Because of the presentation, typically not associated with fever, it is misdiagnosed as an infection and typically there is no detection of any mass at the clinical examination, and obviously [it] is not detected by [a] mammogram for that purpose. Quais os sinais e sintomas do carcinoma inflamatório de mama? Antes de mais nada e o mais importante [que] é relatado muito frequentemente como um sinal típico de carcinoma inflamatório de mama é o eritema. Cobre até dois terços da mama e se desenvolve muito rapidamente em questão de poucas semanas. Isto é associado ao edema. Todos os sinais e sintomas estão presentes na mama, que fora isso era normal. O edema é causado principalmente pela obstrução do sistema linfático por êmbolos neoplásicos que são característicos deste tumor específico. Toda a mama aumenta em tamanho, há sensibilidade à apalpação, endurecimento, calor, o edema cutâneo é conhecido também como peau d orange (casca de laranja) e vocês podem ver nos slides a fotografia em grande plano a aparência desta "peau d'orange". Por causa da apresentação, geralmente não associada à febre, é equivocadamente diagnosticado como infecção e, geralmente, não se detectam massas durante o exame clínico e, 5

6 Clinical or Pathological Diagnosis? Clinicopathological entity defined by rapid onset of diffuse erythema, edema of the breast without underlying mass. The pathological presence of tumor dermal lymphatic invasion. Resetkova E, Semin Oncol (1):25 Pathological Features There had been a discussion about the possibility that the clinical diagnosis must be supported by the presence of, or demonstrations of, pathological tumor emboli in the skin after appropriate diagnostic biopsy. But in fact this has never become a reason for denying that clinical diagnosis, per se, is sufficient for making the diagnosis of inflammatory breast cancer. And in fact, The American Joint Commission for Cancer recommends, or describes this as a clinical and pathological entity defined by the sign of rapid onset of diffusion edema in mass, typically without a mass. The pathology will describe the presence of dermatic emboli and tumor emboli only when an appropriate biopsy is taken. The pathology will also be revealed by a diffuse thickness of the skin and a diffuse enlargement of the breast. This is also breast [that is] still persistent at the time of surgery after the completion [of] neoadjuvant chemotherapy, suggesting this is a typical feature of this disease. obviamente tampouco se detectam por mamografias realizadas com esse fim. Têm havido discussões sobre a possibilidade de que o diagnóstico clínico deve ser corroborado pela presença ou demonstrações de êmbolos de neoplasias patológicas na pele após biópsia diagnóstica adequada. Mas, na realidade, isto nunca foi motivo para negar esse diagnóstico clínico, per se. É suficiente para determinar o diagnóstico de carcinoma inflamatório de mama. E, na realidade, a American Joint Commission for Cancer recomenda ou descreve isto como uma entidade clínica e patológica definida pelo indício de um rápido início de edema difuso em massa, normalmente sem massa. A patologia descreverá a presença de êmbolos dérmicos e neoplásicos somente quando a biópsia correta for realizada. A patologia também será revelada por uma espessura difusa da pele e um aumento difuso do tamanho da mama. Isto se refere à mama [que] ainda persiste no momento da cirurgia depois de ter finalizado a quimioterapia neoadjuvante, sugerindo que esta é uma característica típica da doença. Resetkova E, Semin Oncol (1):25 6

7 Method of Detection 1 Scr. Mammogram Clinical exam Self-detected Breast Changes Discovered Self Exam, Lump Self Exam, Different Partner Discovered Clinical Exam Screening Mammogram Family History of Breast Cancer Any relative First degree relative Breast Feeding Yes No 1 - Self reported n, (%) Self Exam Observations (n=36) Edema 73% Warmth 65% Discharge 5% Browning 5% Growth 41% Redness 87% Dimpling 46% Courtesy of Dr. Melissa Bondy The majority of women with inflammatory breast cancer, in fact, detect their disease by the self exam. The self-detected disease is present [in] approximately 90 percent of the cases. And only [in] very few cases the clinical exam by [a] health professional or mammogram comes before the awareness of the patients. The most common symptoms are redness, dimpling, warmth, glow, and edema. Rarely this is also associated with a lump in families who have breast cancer present in approximately 30 percent of the cases; first degree relative in 15 percent of the cases. Breast feeding appeared to be not typically associated with any particular feature of the disease. Here we show a case of inflammatory breast cancer. You can notice actually that the left breast appeared to be extremely large, quite larger, compared to the contralateral. There is evidence of erythema. There is some peau d orange. The majority of the breast is involved. There was no palpable mass at the presentation and she did have also palpable lymph nodes. You can see also some nipple retraction and redness [that] is diffused but mostly localized in the nipple area. Na realidade, a maioria das mulheres com carcinoma inflamatório de mama detectam a doença por meio de autoexame. A doença autodectada está presente [em] aproximadamente 90% dos casos. E somente [em] muito poucos casos o exame clínico [realizado por] profissionais de saúde ou por mamografia surge antes da conscientização das pacientes. Os sintomas mais comuns são rubor, formação de covinhas, calor, brilho e edema. Isto é raramente associado a caroços em famílias que tiveram câncer de mama em aproximadamente 30% dos casos; parente em primeiro grau em 15% dos casos. A amamentação não parece estar normalmente associada a nenhuma característica particular da doença. Aqui mostramos um caso de carcinoma inflamatório de mama. Vocês podem notar que, de fato, a mama esquerda parece estar extremamente aumentada, bastante maior que a contralateral. Existe evidência de eritema. Existe alguma formação de peau d orange. A maior parte da mama está comprometida. Não houve massa palpável na apresentação, mas ela tinha linfonodos palpáveis. Vocês também podem observar certa retração e rubor do mamilo [que] é difuso, mas principalmente localizado na região do mamilo. Patient Services, MDACC Courtesy of Pam Alizadeh 7

8 TN Scans Courtesy of Dr. Huong Le-Petross The lack of mass at the physical examination does not exclude the possibility [that] fat parenchymal masses are present in the breast of this patient. The best imaging modality to demonstrate that is actually the use of MRI. You can see that the MRI is able not only to describe and measure the skin thickness. This will be extremely useful also for follow up for this patient during treatment. But [it] also describes the multitude of masses present in the breast. Typically it's a multicentric disease and the location and the size of these masses can be partly described along [with] the treatment of this disease. This is a different view and you can see that the distribution of the masses is from the front all the way back close to the pectoral muscle; somewhat also [is] an infiltration of pectoral muscle. This is important information for surgical management at the completion of neoadjuvant chemotherapy. Once again, the importance of describing the thickness of the skin, in some particular cases, with the appropriate imaging modality, we can even identify the tumor emboli within the skin and appropriately guide the biopsy. A ausência de massa no exame físico não exclui a possibilidade [de que] as massas parenquimatosas lipídicas estejam presentes na mama desta paciente. Na realidade, a melhor modalidade de [diagnóstico] por imagem para demonstrar isto é a ressonância magnética. Vocês podem ver que a ressonância magnética não somente pode descrever e medir a espessura da pele. Isto também será extremamente útil para o acompanhamento desta paciente durante o tratamento. Mas, também descreve uma imensidão de massas presentes na mama. Normalmente, é uma doença multicêntrica e o local e o tamanho dessas massas podem ser parcialmente descritos juntamente [com] o tratamento desta doença. Esta é uma vista diferente, e vocês podem ver que a distribuição das massas ocorre desde a parte frontal até à parte posterior, próximo ao músculo peitoral; também há certa infiltração do músculo peitoral. Estas informações são importantes para o controle das intervenções cirúrgicas quando da finalização da quimioterapia neoadjuvante. Novamente, a importância de descobrir a espessura da pele, em alguns casos especiais com a adequada modalidade de imagiologia, podemos até identificar os êmbolos neoplásicos dentro da pele e guiar adequadamente a biópsia. Courtesy of Dr. Huong Le-Petross 8

9 PM s PET Scan 05/08 Courtesy of Dr. Wei Yang Another important imaging study that can be used more frequently in inflammatory breast cancer is the use of PET CT. The advantage of PET CT is to describe the metabolic activity of the tumor. Being these are tumors with very aggressive features, in high proliferation, [it] is expected that the distribution of the tumor in terms of proliferation and metabolic activity will be quite intense and they would be extremely important when used in chemotherapy regimens [in the] neoadjuvant setting. The other important factor of this is also the possibility to detect the metastases [at] distance that might be missed from standard imaging. Once again, a case of inflammatory breast cancer with imaging of the MRI, in this case, will be much more difficult to detect the inflammatory breast cancer in the left, but if you pay attention, in fact, you see that the overall left breast is quite enlarged compared to the contralateral. There is some nipple retraction and the skin in the close view was, in fact, associated with erythema and peau d'orange. Outro estudo importante de imagiologia que pode ser utilizado mais frequentemente no carcinoma inflamatório de mama é o uso da PET-TC. A vantagem da PET-TC é que descreve a atividade metabólica do tumor. Visto que estes tumores têm características muito agressivas, em alta proliferação, espera-se que a distribuição dos tumores em termos de proliferação e de atividade metabólica seja bastante intensa, e seriam extremamente importantes quando utilizados em esquemas quimioterápicos [no] contexto neoadjuvante. O outro fator importante disto é também a possibilidade de detectar as metástases [à] distância que pudessem passar despercebidas em métodos padrões de imagiologia. Novamente, um caso de carcinoma inflamatório de mama com imagem de ressonância magnética, neste caso, será muito mais difícil de detectar o carcinoma inflamatório de mama à esquerda, mas se prestarem atenção, na realidade, vocês verão que toda a mama esquerda está bastante aumentada em relação à contralateral. Há um pouco de retração de mamilo e a pele vista de perto estava, na realidade, associada ao eritema e peau d'orange. Courtesy of Pam Alizadeh 9

10 JT Photo May 2007 JT Photo #2 Patient Services, MDACC Courtesy of Pam Alizadeh Other presentations are also sometimes reported, typically a tumor that grows in [an] extremely aggressive fashion, can also not present necessarily with a typical peau d'orange by the erythema. And the presence of multiple masses that can even ulcerate on the skin is quite common. In this particular presentation typically [it] is associated with a very tender breast. And you see that it reaches all the peripheral limits of the breast. This patient had also an extensive involvement of the lymph nodes, an extremely active disease. After a short period of treatment, you see the evolution had not significantly changed. There is more ulceration and present more necrotic tissue particularly in the largest nodule present in the medial aspect and the higher aspects of the breast. Look and compare to the contralateral normal breast, it is at least four times increased in size compared to the breast as mentioned. Às vezes, outras apresentações também são relatadas. Normalmente, um tumor que cresce de forma extremamente agressiva pode se apresentar sem a típica peau d'orange decorrente de eritema. E a presença de várias massas que podem até ulcerar a pele é bastante comum. Especificamente nesta apresentação está normalmente associada a uma mama muito sensível à apalpação. E vocês veem que atinge todos os limites da periferia da mama. Esta paciente também tem um extenso comprometimento dos linfonodos, uma doença extremamente ativa. Depois de um curto período de tratamento, vocês veem que não houve mudanças significativas na evolução. Há mais ulcerações e mais tecido necrótico, especialmente, no maior nódulo presente na face medial e nas maiores faces da mama. Observem e comparem com a mama normal contralateral, é pelo menos quatro vezes maior em relação à mama, como mencionei. August S/P Paclitaxel Patient Services, MDACC Courtesy of Pam Alizadeh 10

11 JT Scans Once again the use of PET CT in this case was able to identify a very hard disease with an extremely high metabolic activity that could have been obviously and quite extremely difficult to control with chemotherapy and surgery. Novamente, o uso da PET-TC neste caso pôde identificar uma doença muito difícil, com uma atividade metabólica extremamente elevada, e que poderia ter sido, sem dúvida, muito dificilmente controlável com quimioterapia e cirurgia. Courtesy of Dr. Wei Yang Patient Services, MDACC Courtesy of Pam Alizadeh One important aspect of the inflammatory breast cancer in different races is the possibility that some of the symptoms and signs that we described typically are not so common or so present in advanced disease, to be missed. For example, this is a woman, African-American woman with large breast indication of inflammatory breast cancer. You recognize the nipple retraction and the peau d' orange, the overall size that the breast is increased, but we're missing the erythema in this particular population. It doesn't mean that this was [not a] clue to diagnosis of inflammatory breast cancer, but we need to be aware that this particular presentation, can in fact, represent a challenge, particularly for [a] physician that they're not used to seeing this population of patient. Um aspecto importante do carcinoma inflamatório de mama nas diferentes raças é a possibilidade de que alguns dos sinais e sintomas que descrevemos não sejam tão comuns ou tão presentes na doença avançada a ponto de passarem despercebidos. Por exemplo, esta é uma mulher, uma mulher afroamericana com mama grande, indício de carcinoma inflamatório de mama. Vocês reconhecem a retração de mamilo e a peau d'orange, o aumento do tamanho geral da mama, mas não percebemos o eritema nesta população específica. Não significa que isto [não representou] um indício para o diagnóstico de carcinoma inflamatório de mama, mas precisamos estar conscientes de que esta apresentação específica pode, de fato, representar um desafio, principalmente para o médico que não está acostumado a examinar esta população de pacientes. 11

12 This is a closer detail. Once again, showing the typical peau d' orange of the breast. This patient did not have any palpable masses by physical examination. She did have palpable large axillary lymph node, [but] once again the erythema was never present and never mentioned in her history, or at the moment of presentation or during the treatment. Este é o detalhe visto mais de perto. Novamente, mostrando a típica peau d' orange da mama. Esta paciente não tinha massas palpáveis por exame físico. Ela tinha linfonodos axilares grandes palpáveis, [mas], novamente, o eritema nunca esteve presente e nunca foi mencionado no seu histórico ou no momento da apresentação ou durante o tratamento. Patient Services, MDACC Courtesy of Pam Alizadeh This is a patient also, African-American woman, with an extremely aggressive inflammatory breast cancer. She did have, in fact, disease that was metastatic at the time of diagnosis, and ulceration was present at [the] lower aspect of the breast. The breast was quite tender and you see there's a necrotic tissue even around the nipple area. The overall size of the breast is increased and retracted. She did have multiple lymph nodes also the supraclavicular region, and she was extremely difficult to treat. Esta também é uma mulher afro-americana com um carcinoma inflamatório de mama extremamente agressivo. Ela apresentava, de fato, uma doença com metástase no momento do diagnóstico e uma ulceração na face inferior da mama. A mama estava bastante sensível ao tato e vocês veem que há tecido necrótico mesmo ao redor da região do mamilo. O tamanho global da mama está aumentado e retraído. Ela apresentou vários linfonodos, também na região supraclavicular, e foi muito difícil tratá-la. 12

13 Bilateral IBC Other peculiar presentations of the disease are less common; one of these being, for example, bilateral inflammatory breast cancer. In this case, the predominant feature instead, is erythema, and there is some peau d'orange that is mostly in the periareolar distribution. But you see that erythema is actually diffuse, not only to the breast area, but it goes all the way up in the chest wall involving also region that other way will be considered metastatic. She'd also had bilateral lymph nodes. Outras apresentações características da doença são menos comuns; uma delas sendo, por exemplo, o carcinoma inflamatório de mama bilateral. Ao contrário, neste caso, a característica predominante é o eritema, e há certa presença de peau d'orange com distribuição principalmente periareolar. Mas, vocês veem que, na verdade, o eritema é difuso, não somente à região da mama, mas se espalha até à parede torácica, comprometendo também [uma] região que de outra forma seria considerada metastática. Ela também apresentou linfonodos bilaterais. Contralateral IBC Sometimes [the] patient had previous known inflammatory breast cancer and on the contralateral breast and developed a second tumor, that in this case, presented with inflammatory features. You see that in this case, once again, we cannot compare the size obviously because the right breast is absent, but there's an increased breast. There is diffuse erythema and peau d'orange. And she does [not] have, once again, any evidence of palpable lymph node. Às vezes, [a] paciente tinha carcinoma inflamatório de mama e na mama contralateral e desenvolvia um segundo tumor, que neste caso, se apresentava com características inflamatórias. Vocês veem que neste caso, novamente, não podemos comparar o tamanho, obviamente, porque a mama direita está ausente, mas há um aumento no tamanho da mama. Há eritema difuso e peau d orange. E, novamente, [não] apresenta evidência de linfonodos palpáveis. 13

14 It is important to stage this particular patient because always one of the questions that comes: Is this recurrence from the contralateral tumor or a newly diagnosed inflammatory breast cancer? You see that the majority of the predominant part of the tumor is actually in the left breast with diffuse lymphatic spread and lymph nodes involved all on the contralateral side. So, this is obviously a newly diagnosed [IBC] in the context of previous disease. É importante determinar o estadiamento desta paciente porque uma das perguntas que sempre surge é: esta é uma recorrência do tumor contralateral ou um novo diagnóstico de carcinoma inflamatório de mama? Vocês veem que, na realidade, a parte predominante do tumor é na mama esquerda com disseminação linfática difusa e linfonodos comprometidos em todo o lado contralateral. Então, isto é, obviamente, um novo diagnóstico de [carcinoma inflamatório de mama] no contexto da doença anterior. Secondary IBC 04 / / 2008 Another presentation of inflammatory is the secondary inflammatory breast cancer when patient had previously known inflammatory breast cancer and subsequently developed a chest wall recurrence that somewhat recalled what is typical of this particular disease, even though there was no previous inflammatory. This particular patient, in fact, developed some chest wall diffuse ulceration erythema and this was extremely difficult to treat. Once again, this is considered a secondary inflammatory breast cancer. The biology of this disease, in relation to the primary inflammatory, is not known at this point but there is probably [a] similar mechanism of metastasization. Outra apresentação do [carcinoma] inflamatório é o carcinoma inflamatório de mama secundário quando a paciente já tinha tido o carcinoma inflamatório de mama e subsequentemente desenvolveu uma recorrência na parede torácica que, de alguma maneira, relembra o que é característico nesta doença específica, apesar de não haver existido anteriormente uma [doença] inflamatória. De fato, esta paciente desenvolveu um pouco de eritema com úlceras difusas na parede torácica e foi extremamente difícil de tratar. Novamente, isto é considerado um carcinoma inflamatório de mama secundário. A biologia desta doença, em relação à [doença] inflamatória primária, é desconhecida neste momento, mas talvez haja um mecanismo similar de metástase. 14

15 Population Characteristics Clinical Regarding the characteristic of the patient, at presentation of inflammatory breast cancer, we have reviewed some of the statistics generated here at MD Anderson. We have seen [that] the majority of these patients have increased BMI [of] about 80 percent, either overweight or obese. At the same time, using [the] imaging modality, has allowed us to identify at least 30 percent that with this aggressive disease are metastatic at the time of presentation. And this may have obvious strong implications for treatment and long-term follow up. Com relação à característica da paciente na apresentação do carcinoma inflamatório de mama, estamos examinando alguns dos dados estatísticos gerados aqui, no MD Anderson. Temos observado [que] a maioria destas pacientes têm um maior IMC [de] cerca de 80%, seja com sobrepeso, seja obesa. Ao mesmo tempo, ao utilizar [a] modalidade de imagiologia pudemos identificar pelo menos 30% das pacientes com esta doença agressiva em estágio metastático no momento da apresentação. E isto pode ter claras e fortes implicações para tratamentos e acompanhamento de longo prazo. Courtesy of Dr. Melissa Bondy Conclusions IBC is an aggressive form of breast cancer: Develops in few weeks Frequently self-detected and misdiagnosed Pathological features of IBC Characteristic tumor emboli Breast edema from dilated lymphatics New imaging modalities for diagnostics and staging So, in conclusion, IBC is an aggressive form of breast cancer, develops typically in [a] few weeks, and [is] frequently self-detected and misdiagnosed. Standard imaging modality, in fact, cannot really identify very early on, this disease. The pathological features of IBC are typical of the characteristics of tumor emboli that [are] associated with breast edema from dilated lymphatics. So it's important to really emphasize that the use of new imaging modality is helping to differentiate inflammatory from non-inflammatory, [and to] better describe the features of this disease, in particular for staging identified patients that are metastatic at diagnosis. Thank you. Então, para concluir, o carcinoma inflamatório de mama é uma forma agressiva de câncer de mama, se desenvolve normalmente em poucas semanas e [é] frequentemente autodetectado e diagnosticado incorretamente. A modalidade padrão de imagiologia não pode, na realidade, identificar esta doença muito precocemente. As características patológicas do carcinoma inflamatório de mama são típicas daquelas dos êmbolos neoplásicos que [estão] associados ao edema de mama decorrente da dilatação dos vasos linfáticos. Então, é importante enfatizar que o uso de uma nova modalidade de imagiologia auxilia na diferenciação de [carcinoma] inflamatório do não-inflamatório e no aperfeiçoamento da descrição das características desta doença, em especial para o estadiamento de pacientes que apresentam metástase no momento do diagnóstico. Obrigado. 15