Vacinação para Adultos e Idosos. Roberto da Justa Pires Neto Dez/14

Transcrição

1 Vacinação para Adultos e Idosos Roberto da Justa Pires Neto Dez/14

2 Clínica de Vacinas São Carlos Vacinas Laboratórios Pfizer Sanofi Pasteur MSD GlaxoSmithKline (GSK)

3 Aspectos a serem considerados: Faixa etária Antecedentes patológicos Antecedentes vacinais Doenças prevalentes Hábitos (tabagismo) Profissão; atividade profissional Vida sexual; atividade sexual; preferência sexual Viagens Gravidez Outros

4 Anti-pneumocócica Influenza Varicela Herpes-Zoster HPV Febre amarela Hepatite A; Hepatite B Tríplice viral (sarampo, rubéola, caxumba) Tétano, difteria, coqueluche Outras

5 Segundo OMS: 5 a 15% da população afetada anualmente 600 milhões de casos 250 a 500 mil mortes Recomendação de vacinação anual A partir dos 6 meses Várias vacinas disponíveis Vírus inativado (IM ou ID) X Vírus atenuado (spray nasal) Trivalente X Quadrivalente

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7 Resultados Evolução temporal Casos notificados e confirmados de Influenza A (H1N1) 2009, por semana epidemiológica, , Ceará. (616 casos suspeitos; 143 confirmados; 40 óbitos)

8 Resultados Variáveis Geográficas Fase de contenção Fase de mitigação -(Fortaleza, Caucaia, Quixadá, Sobral e Eusébio) Municípios com casos notificados e confirmados de influenza A (H1N1) 2009, por fase pandêmica, , Ceará.

9 Populações vulneráveis e prioritárias para vacinação Gestantes, idosos, trabalhadores da saúde HIV/aids Transplantados de oŕgaõs soĺidos e de ceĺulas-tronco (MO) Doadores de oŕgaõs soĺidos e de ceĺulas-tronco (MO) cadastrados em programa de doac aõ Imunodeficie ncias conge nitas Imunodepressaõ devido a ca ncer ou terapia Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos Cardiopatias cro nicas, pneumopatias cro nicas, asma, fibrose cística Asplenia anato mica ou funcional Diabetes mellitus, hepatopatias crônicas, nefropatia crônica, Sd. nefrótica Trissomias, implante de coćlea. Doenc as neuroloǵicas cro nicas incapacitantes. Usuaŕios cro nicos de aćido acetilsaliciĺico.

10 No Hemisfério Sul; Definida pela OMS Vacinas trivalente influenza A/California/7/2009(H1N1)pdm09 influenza A/Switzerland/ /2013(H3N2) influenza B/Phuket/3073/2013-like virus Vacinas quadrivalente influenza A/California/7/2009(H1N1)pdm09 influenza A/Switzerland/ /2013(H3N2) influenza B/Phuket/3073/2013-like virus influenza B/Brisbane/60/2008 OBS: As cepas A/South Australia/55/2014, A/Norway/466/2014 e a/stockholm/6/2014 são similares à cepa de vírus A/Switzerland/ /2013. ( DOU em 17/10/14)

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12 No Brasil, o contato com o VVZ ocorre na infância 90% de soropositividade até os 10 anos de idade em SP Prevalência em 5 cinco regiões (Salvador, Fortaleza, São Paulo, Curitiba e Porto Alegre) variou de 88,7% em Fortaleza a 99,5% em Curitiba Deduz-se que quase todos os adultos do Brasil estão sob risco de desenvolverem herpes-zóster A taxa de hospitalização varia de 2,3 a 5,2 por habitantes, o que representa de a hospitalizações por varicela ou H-Z ao ano no SUS. Yu AL, Costa JM, Amaku M, Pannuti CS, Souza VA, Zanetta DM, et al. Three year seroepidemiological study of varicella-zoster virus in São Paulo, Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2000;42(3): Reis AD, Pannuti CS, de Souza VA. Prevalence of varicella-zoster virus antibodies in young adults from different Brazilian climatic regions. Rev Soc Bras Med Trop. 2003;36(3):

13 8.077 casos Número de hospitalizações Idade (anos) Adaptado de Ministério da Saúde Ministério da Saúde. Datasus. Informações de Saúde (TABNET). Número de internações por pneumonia de janeiro a dezembro de Disponível em: Acesso em dezembro de 2013.

14 332 casos Número de óbitos Adaptado de Ministério da Saúde Ministério da Saúde. Datasus. Informações de Saúde (TABNET). Número de óbitos por pneumonia de janeiro a dezembro de Disponível em Acesso em dezembro de 2013.

15 Adaptado de Ministério da Saúde Ministério da Saúde. Datasus. Informações de Saúde (TABNET). Taxa de mortalidade por varicela e herpes-zóster de janeiro a dezembro de Disponível em Acesso em dezembro de 2013.

16 Vacina de vírus vivo atenuado; cepa Oka/Merk Dose: 0,5ml (1.350 UFP); SC; 2 doses em adultos Indicação de vacina em adultos Imunocompetentes; PS; contactantes de pacientes imunossuprimidos Candidatos a transplante de órgãos; 3 semanas antes Nefropatias crônicas; Sd. nefrótica Asplenia anatômica ou funcional; imunodeficiência humoral Trissomias Pós-exposição para comunicantes suscetíveis e imunocompetentes, até 120 horas após o contato Contra-indicação: gravidez, imunodeficiência grave; HIV 2 doses em adultos com intervalo de 1 a 3 meses

17 Indicação de imunoglobulina pós-exposição 3 condições Comunicante suscetível Contato significativo Risco aumentado para varicela grave

18 Incidência e nível de gravidade aumentam com a idade Estima-se 1 milhão de casos/ano 70% ocorrem em adultos 50 anos Elevada morbidade Sequelas Neuralgia pós-herpética Alto custo para o paciente e para o sistema de saúde Vacinação indicada mesmo com antecedente de varicela Após episódio de H-Z, aguardar 6 a 12 meses

19 Células T específicas ao VVZ Exposição à varicela Varicela Reativação silenciosa? Limite herpes-zóster Vacina herpes zoster (atenuada) Herpeszóster Idade Adaptado de Arvin. 1 VVZ: vírus varicela-zóster. 1. Arvin A. Aging, immunity, and the varicella-zoster virus. N Engl J Med. 2005;352(22):

20 Varicela (catapora) Dermnet. Herpeszóster (cobreiro) 1. Arvin AM. Fields Virology. Vol 2. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2001: Straus SE, et al. In: Freedberg IM, et al, eds. Fitzpatrick s Dermatology in General Medicine. 5th ed. Vol 2. McGraw-Hill; 1999:

21 Demarcação esquemática de dermátomos mostrados como segmentos distintos. Existe, na realidade, considerável sobreposição entre quaisquer dois dermátomos adjacentes. Dr. P. Marazzi / Photo Researchers, Inc. Phototake. Phototake. Níveis de dermátomos principais T10 Nível do umbigo C5 Clavículas T12 Regiões inguinal e virilha C5,6,7 Partes laterais de membros superiores L1, 2, 3, 4 Superfícies anterior e interna dos membros inferiores C8, T1 Partes mediais de membros superiores L4, 5, S1 Pé C6 Dedão L4 Lado medial do dedão do pé C6,7, 8 Mão S1, 2, L5 Superfícies posteriores e externas dos membros inferiores C8 Dedos anelar e mínino S1 Margem lateral do pé e dedo mínimo do pé T4 Nível dos mamilos S2, 3, 4 Períneo Ilustração do Netter disponível em Elsevier Inc. All rights reserved. 1. Oxman MN. In: Arvin AM et al, eds. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000: Lycka BAS et al., 2nd Revised and Enlarged Edition. Vol 11. Amsterdam, The Netherlands: Elsevier Science BV; 2001:

22 Herpes-zóster oftálmico agudo 2 meses após herpes-zóster oftálmico agudo NPH: neuralgia pós-herpética. 1. Pavan-Langston D. In: Arvin AM, et al, eds. Varicella-Zoster Virus: Virology and Clinical Management. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000: Cambridge University Press. Reproduzida com permissão.

23 Síndrome de Ramsay-Hunt Superinfecção bacteriana Imagem cortesia de Manolette Roque, MD, Ophthalmic Consultants Philippines Co, EYE REPUBLIC Ophthalmology Clinic. Imagem cortesia da Universidade de Washington, HIV Web Study ( l HZ: herpes-zóster. 1. Harpaz R, et al. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of herpes zoster: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-5):1-30; quiz CE2-4.

24 O tratamento geralmente requer abordagem múltipla. 1 4 Antivirais Analgésicos não narcóticos Agentes Tópicos Agentes Tópicos Herpes-zóster Analgésicos narcóticos Neuralgia pós-herpética Anticonvulsivantes para manejo da dor O tratamento antiviral do herpes-zóster agudo deve ser iniciado nas primeiras 72 horas do aparecimento das lesões cutâneas. 1 3 Apesar da neuralgia pós-herpética geralmente melhorar com o tempo, alguns indivíduos são refratários a todos os tratamentos. 2,4 NPH: neuralgia pós-herpética. 1. Gnann JW Jr, et al. Clinical practice. Herpes zoster. N Engl J Med. 2002;347(5): Johnson RW. Consequences and management of pain in herpes zoster. J Infect Dis. 2002;186 Suppl 1:S Harpaz R, et al. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of herpes zoster: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2008;57(RR-5):1-30; quiz CE Watson CP, et al. The prognosis with postherpetic neuralgia. Pain. 1991;46(2):195-9.

25 Custos médicos/casos de herpes-zóster ( ) b a Estudo observacional e prospectivo de 8 meses em 18 clínicas gerais no leste de Londres, com abrangência de uma população de indivíduos; 70 pacientes (média etária: 50,7 anos) com herpes-zóster confirmado foram incluídos no estudo. b Nota: 1: R$3,59. Consulta em: usforex.com/currency-converter. Acesso em 16 de setembro de Scott FT, et al. The burden of Herpes Zoster: a prospective population based study. Vaccine. 2006;24(9):

26 Zostavax Vacina de vírus vivo atenuado; cepa Oka/Merk Dose: 0,65ml ( UFP) Dose única; SC Indicação: prevenção de H-Z; indivíduos com 50 anos Não está indicada para tratamento de H-Z ou neuralgia pós herpética; eficácia 69,8% (ZEST) e 51% (SPS) Vacinar de preferência entre os 50 e os 60 anos Contra-indicações: Imunodeficiências 1ª e adquiridas; secundária a drogas e tratamentos Gravidez e mulheres em idade fértil

27 Papilomavírus humano Vírus capazes de infectar a pele e as mucosas Existem mais de 150 tipos diferentes de HPVs 40 a 50 tipos podem infectar a região genital inferior e anal Oncogênicos - potencial para causar câncer

28 O vírus é muito contagioso Transmissão se dá por contato direto com pele ou mucosa infectada A principal forma de contágio é pela via sexual oral-genital genital-genital manual-genital Pode ocorrer mesmo na ausência de penetração vaginal ou anal transmissão da mãe para o bebê durante a gravidez e o parto (transmissão vertical)

29 80% das mulheres sexualmente ativas serão infectadas por um ou mais tipos de HPV A maioria das infecções é assintomática ou inaparente A maioria das infecções é transitória Infecção latente Estima-se que somente cerca de 5% das pessoas infectadas pelo HPV desenvolverão alguma forma de manifestação As lesões clínicas se apresentam como verrugas ou lesões exofíticas Período de incubação: aproximadamente 2 a 8 meses, mas pode demorar até 20 anos HPV 16 e 18 estão presentes em 70% dos casos de CA de colo HPV 6 e 11 estão presentes em 90% das verrugas genitais

30 Verrugas comuns Verrugas genitais (Condilomas) Câncer de colo de útero Câncer de vulva, vagina Câncer de pênis Câncer de ânus Papiloma de laringe / Câncer de laringe

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32 Tumor caracterizado pelo crescimento anormal das células do colo uterino Infecção por HPV de alto risco A infecção pelo HPV é uma causa necessária Outras causas associadas Tabagismo Multiparidade Fatores genéticos Imunodeficiência

33 No mundo, 11,4% das mulheres > 15 anos são portadoras de HPV Prevalência é maior (15%) em países em desenvolvimento Prevalência é maior em mulheres jovens No Brasil, variou de 13,7 a 24,5% (OMS, 2010; Ayres; Azevedo e Silva, 2010)

34 Problema de saúde pública Mais casos/ano no mundo Terceiro tipo de câncer mais comum nas mulheres No Brasil, estima-se casos para 2014 Em 2011, óbitos no Brasil (INCA, 2013)

35 Medidias que eliminem / diminuam a exposição ao HPV Vacinação contra o HPV Uso de preservativo Diminuição do número de parceiros ou parceiras sexuais Medidas para detecção precoce do câncer Identificar lesões precursoras ou pré-malignas Rastreamento Exame de prevenção com citopatológico (Papanicolau) Todas as mulheres entre 25 e 64 anos; anual; a cada 3 anos (INCA, 2011)

36 Existem 2 vacinas Bivalente (16, 18) Quadrivalente (6, 11, 16, 18) HPV 16 e 18 Câncer de colo de útero HPV 6 e 11 Verrugas genitais Indicação: Bivalente: Mulheres a partir de 9 anos Quadrivalente: Mulheres e Homens dos 9 aos 26 anos

37 INDICAÇÕES APROVADAS PELA ANVISA 1, Bula da vacina papilomavírus humano 16 e 18 (recombinante). 2.Circular da vacina papilomavírus humano 6,11,16 e 18 (recombinante). 3. Gillison ML, Chaturvedi AK, Lowy DR. Cancer 2008;113(10 Suppl):

38 Eficácia contra câncer de colo de útero 98% em mulheres sem infecção prévia pelo 16 e/ou 18 44% em mulheres com infecção prévia A vacinação contra o HPV não substitui o rastreamento do câncer de colo de útero Eficácia contra verrugas genitais: 90% (Borsatto; Vidal; Rocha, 2011)

39 Esquema vacinal (quadrivalente) 3 doses de 0,5 ml 1a dose na data escolhida 2a dose 2 meses após a primeira dose 3a dose 6 meses após a primeira dose Administração: IM, em deltóide ou lateral da coxa

40 Sarampo, caxumba, rubéola Vírus vivos atenuados; cepas Schwartz, RIT 4385 e Wistar RA 27/3 Indicada para: A partir dos 12 meses de vida; em surtos/epidemias, a partir dos 6 meses Esquema 12 meses a 19 anos: 0,5 ml, SC, em 2 doses; intervalo de 3 meses Dos 20 aos 49 anos: 0,5 ml, SC, em dose única Contra-indicação Gravidez Imunodeficiência grave; doenças autoimunes Alergia após dose anterior

41 Antígeno recombinante de superfície (HBsAg) Via IM Esquema para adolescentes e adultos Com antígeno isolado (monovalente) 0,5 ml (10 mcg) até os 19 anos; 1 ml (20 mcg) a partir dos 20 anos Esquema com 3 doses (0, 1, 6) Esquema com 4 doses (0, 1, 6, 12) é debatido Reforço com 10 anos Esquema para imunossuprimidos (HIV, HD) 2 ml (0, 1, 2, 6) Contra-indicação Reação alérgica grave a dose anterior

42 Vírus inativado; desencadeia Ac; eficácia de 96 a 100% Indicação A partir dos 12 meses PNI: Crianças entre 12 meses e 2 anos; 0,5 ml (25U), IM, dose única Esquema para adolescentes e adultos De 12 meses a 18 anos: 2 doses; 0,5 ml, IM; intervalo de 6 a 12 meses Acima dos 18 anos: 2 doses; 1 ml (50U), IM; intervalo de 6 a 12 meses Imunidade duradoura; Não há indicação de reforço após 10 anos Esquema para imunossuprimidos (HIV, HD) Não há esquema especial Contra-indicação Reação alérgica grave a dose anterior

43 Vírus HAV inativado + HBsAg; desencadeia Ac; eficácia de % Indicação Adultos suscetíveis a HAV e HBV Esquema vacinal 3 doses (0, 1, 6 meses) Contra-indicação Reação alérgica grave a dose anterior

44 Vírus vivo atenuado; cepa 17DD Indicada para: Residentes ou viajante para áreas de risco A partir dos 9 meses de vida Pelo menos 10 dias antes da viagem Esquema 0,5 ml, SC, em dose única; reforço após 10 anos Contra-indicação Crianças < 6 meses Gravidez e amamentação Imunodeficiência grave; doenças autoimunes Alergia a ovo de galinha

45 Streptococcus pneumonia Agente causador de pneumonia, meningite e bacteremia em adultos. 1 Doença Pneumocócica Invasiva (DPI) Definida pelo isolamento de S. pneumoniae a partir de um sítio normalmente estéril (sangue, LCR, líquido pleural ou peritoneal). Taxa nos EUA em foi de 29.4/100,000 para pessoas entre 50 e 64 anos e 41.7/100,000 para aqueles 65 anos. 2 Pneumonia Pneumocócica PAC é a causa infecciosa mais comum de morte nos EUA. 5 Streptococcus pneumoniae é o principal agente causador de PAC em adultos. Taxa estimada de pneumonia pneumocócica (incluindo doença invasiva) em foi de 14.8/100,000 para pessoas entre anos e 59.3/100,000 para aqueles 65 anos MMWR, 2014; 63(37) JAMA. 2005; 284 (16) Lancet. 2007;369: Eur J Epidemiol. 2004;19(4) Am J Med Feb;124(2):

46 Prevnar 13 (PCV13) Produzida por Wyeth/Pfizer Licenciada em 2010 Vacina conjugada 13-valente Prevnar (PCV7) Produzida por Wyeth/Pfizer Licenciada em 2000 Vacina conjugada 7-valente Pneumovax 23 (23vPS) Produzida por Merck Licenciada em 1983 Vacina polissacarídica 23-valente 46

47 Prevnar 7 (2000) e Prevnar 13 (2010) entre crianças nos EUA reduziu incidência de infecções pneumocócicas Diretamente e indiretamente entre crianças Indiretamente entre adultos Prevnar 13 (2010) entre crianças nos EUA reduziu em 50% a incidência de DPI Indiretamente entre adultos 65 anos Em 2013, nos EUA, cerca de casos de DPI ocorreram entre adultos com 65 anos (3). Aproximadamente 20% 25% das DPI e 10% das PAC em adultos com 65 anos são causadas por sorotipos presentes na Prevnar 13 e são potencialmente preveníveis por vacina nesta população. 47

48 Community Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults (CAPITA) Conduzido na Holanda Entre 2008 e 2013 Incluiu indivíduos 65 anos Randomizado 1:1 Prevnar 13 ou placebo 48

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50 Pneumovax 23 (23vPS) Aprovada para imunização ativa de todas as pessoas com 50 e pessoas com 2 anos com risco aumentado de doença pneumocócica. na prevenção de doença pneumocócica causada pelo S. pneumoniae sorotipos 1, 3, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F, e 2, 8, 9N,10A, 11A, 12F, 15B, 17F, 20, 22F, 33F. Eficácia da Pneumovax (23vPS) Proteje contra doença invasiva. 1 Eficácia contra pneumonia pneumocócica não está claro. 1,4 1. Int J of Antimicrob Agents, 2002; 19(2) Eur J Epidemiol. 2004;19(4)

51 Prevnar 13 (PCV 13) Aprovada para imunização ativa de crianças das 6 semanas aos 5 anos de idade (2000) na prevenção de doença invasiva causada pelo Streptococcus pneumoniae sorotipos 1, 3, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F 23F e 6A. na prevenção de otite média causada pelo S.pneumoniae sorotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, e 23F. Aprovada para imunização ativa de pessoas 50 anos (2011) na prevenção de doença pneumocócica (invasiva e não invasiva) causada pelo Streptococcus pneumoniae sorotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F 23F. Aprovada para imunização ativa de pessoas 65 anos (2014) na prevenção de doença pneumocócica (invasiva e não invasiva) causada pelo Streptococcus pneumoniae sorotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F 23F.

52 PCV13 e PPSV23 devem ser administradas de rotina, em série, para todo adulto 65 years Em pessoas nunca vacinadas para Pneumococo. Devem receber uma dose de PCV13 primeiro, seguida de uma dose de PPSV23. A dose de PPSV23 deve ser dada 6 12 meses após a dose de PCV13. Em pessoas que já foram vacinadas com PSV23 Adultos com 65 anos que já receberam 1 dose de PPSV23 devem receber uma dose de PCV13. A dose de PCV13 deve ser aplicada 1 ano após a última dose de PPSV23. Quando uma dose adicional de PPSV23 estiver indicada, esta dose subsequente de PPSV23 deve ser dada 6-12 meses após PCV13 e 5 anos após a última dose de PPSV23 (15).

53 Obrigado!