AEXPECTATIVA DE VIDA DOS PACIENTES QUE DE-

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1 onco-ortopedia Tratamento irúrgico das Metástases Ósseas rquivo pessoal r. Reynaldo Jesus-Garcia Professor livre-docente, associado do epartamento de Ortopedia da Escola Paulista de Medicina Unifesp chefe do Setor de Oncologia Ortopédica da Escola Paulista de Medicina e do Instituto de Oncologia Pediátrica - GR- IOP-Unifesp ortopedista oncologista do Hospital Israelita lbert Einstein. Fellowship epartment of Surgery M.. nderson ancer enter Houston-Tx. US ontato: rjesusgarcia.dot@epm.br reynaldojg@einstein.br EXPETTIV E VI OS PIENTES QUE E- SENVOLVEM METÁSTSES NO ESQUELETO E- PENE NEOPLSI PRIMÁRI, O STTUS O paciente e do estádio da doença. Nos últimos anos, houve uma melhora acentuada nas técnicas de tratamento cirúrgico para se conseguir uma fixação estável imediata das fraturas patológicas, a despeito do extenso grau de destruição óssea. Há necessidade de se conseguir uma osteossíntese que permita carga total eomáximo de função, o mais rapidamente possível. utilização de técnicas de síntese interna bloqueada ou não bloqueada e de endopróteses são as melhores indicações. s técnicas em que é necessário aguardar muitos meses para a consolidação, ou a integração do auto ou do homoenxerto, não melhoram a qualidade de vida dos pacientes e tendem a falhar na evolução. Os pacientes portadores de metástases ósseas de câncer de tireoide, próstata, mama e rim costumam beneficiar-se com as cirurgias das metástases. Esses pacientes, que apresentam maior tempo de sobrevida, são um desafio nos casos de reconstruções de fraturas patológicas, principalmente naqueles em que há progressão local da doença após o tratamento ortopédico. falha ou a complicação na evolução do tratamento cirúrgico do paciente, que prossegue com uma não consolidação da fratura, seguramente levará à soltura do material de síntese. destruição óssea habitualmente extensa inviabiliza, em geral, a utilização dos métodos ortopédicos convencionais de tratamento das fraturas, razão pela qual métodos chamados de não convencionais devem ser utilizados. importância da fixação estável e o uso do cimento acrílico de metilmetacrilato, com o objetivo de funcionar como uma cola biológica, proporcionam estabilidade imediata e alívio da dor, mesmo considerando a ampla destruição óssea. O cimento pode ser utilizado isoladamente ou em conjunto com materiais de osteossíntese como as hastes intramedulares, placas e parafusos, com o objetivo final de se conseguir uma estrutura com múltiplos pontos de fixação. Sempre que possível, a fixação de toda a extensão do osso é fundamental, previne nova fratura e, consequentemente, nova cirurgia nos pacientes com eventual progressão da doença ou nova metástase. Metástase óssea de câncer de mama. paciente evoluiu com múltiplas metástases e fratura intertrocantérica, fixada com uma haste bloqueada proximal. Em () nota-se a fixação da fratura. Observe que a metade distal do fêmur ficou desprotegida, sem osteossíntese. Em (), evidenciase na radiografia em perfil o fêmur com múltiplas lesões osteolíticas. ois anos após a fixação, a paciente apresentou uma fratura da extremidade distal do fêmur (). Fidler (1) verificou que o risco de ocorrência de uma fratura patológica estava muito relacionado ao grau de destruição da cortical. Postulou alguns fatores de risco: mais do que 50% de envolvimento da circunferência da cortical de um osso longo; uma lesão osteolítica envolvendo mais do que 2,5 cm da cortical óssea; dor persistente após a irradiação. 28 março/abril 2013 Onco&

2 Esses fatores levam a um aumento de aproximadamente 50% da incidência de fraturas patológicas. Em 1989, Mirels publicou uma tabela que se transformou em ferramenta indispensável para avaliação do risco de fratura em pacientes com metástases ósseas (2). Local ritério 1 ponto 2 pontos 3 pontos Tamanho extremidade superior < 1/3 da largura do osso extremidade inferior 1/3-2/3 da largura do osso peritrocantérica > 2/3 da largura do osso Tipo lesão osteoblástica lesão mista lesão osteolítica or mínima moderada funcional (importante) Escore de Mirels para previsão da fratura em lesões com fraturas patológicas iminentes. O risco de uma fratura cresce após a soma de 7 pontos. soma de 8 pontos implica um risco de fratura de 15% e a soma de mais de 9 pontos representa um risco de 33%. Em pacientes com metástases únicas, principalmente no caso de câncer do rim, indicamos a ressecção da lesão, com as mesmas técnicas utilizadas para os tumores primários. Outro cuidado importante no tratamento das lesões metastáticas é a avaliação da vascularização da lesão. Metástases de câncer do rim, da tireoide e do mieloma devem ter avaliados os benefícios de uma embolização prévia ao tratamento cirúrgico, principalmente quando localizados na coluna e na pelve. Metástase óssea de câncer de mama. Lesão óssea no membro superior (1 ponto), comprometendo entre 1/3 e 2/3 do diâmetro do osso (2 pontos), osteolítica (3 pontos) com queixa de dor importante (2 pontos) apresentando um total de 8 pontos de Mirels e 15% de chance de fratura. Note em () que há lesão na região lateral da cortical da diáfise do úmero, mas ainda não há sinais de fratura. No entanto, em (), algumas semanas após, já se pode evidenciar o traço de fratura. Em (), o tratamento cirúrgico escolhido foi a utilização de uma haste bloqueada. epois da estabilização adequada ou da substituição protética, especialmente em fraturas de ossos longos, a radioterapia, em tumores radiossensíveis, é parte essencial do tratamento, a fim de inibir o maior crescimento do tumor residual e também diminuir as complicações potenciais junto ao material de síntese com risco de nova fratura em áreas não protegidas pelo material de síntese ou pelo cimento. Murray et al. (3) estudaram os efeitos da radioterapia no cimento acrílico e não encontraram mudanças significativas nas características do material após sua utilização. O uso da radioterapia após o procedimento cirúrgico está associado ao melhor controle da lesão. Os pacientes que não são submetidos à radioterapia pós-operatória apresentam maior risco de revisão cirúrgica e maior incidência de falha nos implantes. interferência negativa na consolidação ocorre na ausência de uma fixação rígida devido à presença da condrogênese, muito sensível à radioterapia. Entretanto, quando uma fixação rígida é conseguida, a etapa de condrogênese praticamente não acontece e a consolidação ocorre mesmo na presença de irradiação. É importante a definição da extensão e da área total do tratamento radioterápico. Nos pacientes submetidos à fixação com hastes intramedulares, irradiamos todo o osso, na tentativa de destruir eventuais implantes metastáticos e células que podem ter sido disseminados com a introdução da haste no canal medular. onsolidação da fratura No passado, acreditava-se que a fratura não apresentaria potencial para consolidação. No entanto, a observação do tratamento cirúrgico, que aconteceu com a maior sobrevida dos pacientes, mostrou um número significativo de fraturas com evolução para a consolidação. Essa consolidação depende de uma série de fatores, incluindo: o tipo histológico do tumor primário; o tempo de sobrevida do paciente; a localização da fratura e o comprometimento dos tecidos moles adjacentes, além de aspectos relacionados à forma e a qualidade da osteossíntese utilizada no tratamento e a estabilização conseguida na fratura. Geralmente, uma fratura patológica tem o potencial de sofrer consolidação se a vida do paciente for suficientemente longa para isso. Por exemplo, o Pacientes que não são submetidos a radioterapia pós-operatória apresentam maior risco de revisão cirúrgica e maior incidência de falha nos implantes Onco& março/abril

3 iagnóstico Taxa de consolidação da fratura patológica submetida à cirurgia âncer de próstata 70% Mieloma múltiplo 67% arcinoma renal 44% âncer de mama 37% âncer de pulmão 0% onsolidação da fratura patológica decorrente de metástases ósseas, de acordo com o diagnóstico do tumor primário. tumor de próstata é um dos tumores mais responsivos ao tratamento oncológico, evoluindo para a consolidação. Isso provavelmente resulta na diferença entre o tempo de sobrevida em relação ao efeito biológico do tumor na consolidação. O reconhecimento precoce das lesões ósseas com risco iminente de fratura permite ao ortopedista a análise do melhor método de tratamento profilático. fixação profilática, antes da ocorrência da fratura, permite utilização de técnicas mais estáveis, cirurgias mais rápidas e menor disseminação local do tumor. Metástase óssea de câncer de mama no úmero. Note em () que a lesão evoluiu para destruição das corticais, neoformação óssea importante, inclusive com reação periosteal e finalmente com fratura. Em () osteossíntese com haste bloqueada, incluindo toda extensão do osso. Em () nota-se que, após 8 meses, a fratura mostra sinais de consolidação e há formação de calo ósseo. Fraturas do membro superior evemos salientar que muitos pacientes dependem dos membros superiores para a deambulação, visto que utilizam bengalas, muletas ou andadores. Mesmo pacientes em cadeira de rodas necessitam para sua mobilidade das extremidades superiores com um mínimo de função. s lesões da clavícula e da escápula, mesmo aquelas da glenoide, devem ser tratadas sem cirurgia. No entanto, as fraturas da cabeça e do colo do úmero são de tratamento exclusivamente cirúrgico. São fraturas que, devido à mobilidade, não consolidam com a imobilização e ocasionam dor persistente por várias semanas e perda total definitiva da função do membro. Metástase óssea de câncer de rim. Paciente portador de múltiplas lesões ósseas que evoluiu com fratura da extremidade proximal do úmero. Na urgência, foi realizada a osteossíntese estruturada com cimento acrílico e placa e parafusos. Em (), evidencia-se a fratura na região epifisária do úmero, na qual havia lesão osteolítica. Em (), osteossíntese com placa, parafusos e cimento. Em (), reconstrução tridimensional da região proximal do úmero. Indicamos preferencialmente, para as fraturas da extremidade proximal do úmero, as placas com parafusos e cimento ou as endopróteses não convencionais, com grande vantagem dos pontos de vista oncológico e funcional. s endopróteses têm como principal indicação o controle imediato da dor e um excelente controle local do tumor. Preferimos a estabilização interna das fraturas patológicas na região diafisária do úmero, por meio de hastes intramedulares bloqueadas. Não realizamos a fresagem do canal, evitando, assim, a eventual disseminação de células tumorais (4). Quando a perda óssea é muito importante, inviabilizando a colocação de uma haste intramedular, podemos recorrer a um espaçador (prótese diafisária), fixado com cimento acrílico na região proximal e distal do osso. No entanto, esse tipo de espaçador costuma apresentar soltura e ocasionar dor, se houver a progressão do tumor na região proximal e distal à prótese. Lesões mais distais comprometendo o olécrano ou a articulação do cotovelo podem exigir a substituição por uma prótese não convencional de cotovelo, construída sob medida para cada caso. Essa localização de comprometimento é rara e poucas vezes necessitamos desse tipo de reconstrução (5, 6). Fraturas da pelve e do membro inferior doença metastática óssea na pelve e nas extremidades inferiores é significativa por sua alta incidência e pela importante magnitude do impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes. orresponde ao segundo lugar em frequência, depois das metástases da coluna, mas o primeiro em necessidade de tratamento cirúrgico. s técnicas de reconstrução das fraturas patológicas ou das lesões em risco iminente de fratura devem ser rígidas e duráveis, permitindo a imediata carga de peso na extremidade, se possível, sem a utilização de nenhum método de auxílio para a deambulação. 30 março/abril 2013 Onco&

4 a mesma forma que em outras lesões metastáticas, a utilização da radioterapia em lesões radiossensíveis permite melhor controle local das metástases ósseas após a cirurgia. No caso dos ossos longos, principalmente após a utilização de hastes intramedulares, todo o comprimento do osso deve ser protegido com a haste e incluído no campo de irradiação. óssea impede uma cirurgia reconstrutiva, a substituição total da articulação é o procedimento de escolha. É importante reconhecer com precisão o grau da destruição óssea periacetabular para analisarmos qual área de osso será suficiente para manter o metilmetacrilato em posição, de forma que todo o processo de reconstrução seja capaz de suportar os esforços da atividade normal (7,8). Metástase óssea de Schwanomma em ilíaco. Note em () a destruição do ilíaco. Nesse caso, o tratamento proposto é a radioterapia da lesão. O prognóstico do paciente era reservado, devido às metástases viscerais, como evidenciado em () no fígado. Metástase de câncer de mama no acetábulo. evido ao comprometimento de vários locais do esqueleto, optou-se pela cimentação percutânea do acetábulo com a dilatação da lesão osteolítica com um balão e posterior injeção percutânea de cimento. Em (), fotografia do controle radioscópico do início da infusão de cimento após dilatação da lesão com balão. s fraturas que ocorrem na pelve, exceto na área do acetábulo, raramente necessitam de estabilização cirúrgica. maior parte dos pacientes pode ser tratada apenas por radioterapia. Raramente há necessidade de osteossíntese dos ossos da pelve, devido à instabilidade que a pseudartrose ocasionará, impedindo a deambulação do paciente. Metástases e fraturas do colo do fêmur orresponde ao terceiro local em termos de frequência de metástases ósseas, mas é o primeiro em número de fraturas que necessitam de tratamento cirúrgico. proximadamente 50% das fraturas da região proximal do fêmur, ocasionadas por metástases ósseas, não evoluem para a consolidação. Esse é um dos principais motivos para a indicação da cirurgia. s cirurgias consistem em osteossíntese com a utilização de cimento ou endopróteses. Sempre que possível, preferimos utilizar próteses não convencionais cimentadas com hastes longas com o objetivo de proteger a maior extensão possível do osso. Preferimos as próteses parciais, quando substituímos somente a cabeça do fêmur, sem trocar o acetábulo. Metástase óssea de câncer de próstata. O paciente, já submetido à radioterapia da próstata, sofreu uma fratura da asa do ilíaco direito ao fazer uma movimentação com seu quadril. Imagens da tomografia com reconstrução 3- de frente () e em obliqua (). evido à dor e à instabilidade, foi necessária a osteossíntese do ilíaco () lgumas lesões líticas no ilíaco, principalmente nos casos de tumores com bom prognóstico, podem necessitar de tratamento cirúrgico, com curetagem e cimentação, principalmente nos casos em que, com a progressão, pode haver o risco de afundamento do acetábulo. protrusão da cabeça femoral pode fazer parte do quadro na destruição do acetábulo. Exceto nos casos em que a extensa destruição Metástase óssea de câncer de pulmão na região proximal do fêmur. Em () e (), note a destruição ocasionada pela metástase, com crescimento extraósseo e desaparecimento de parte do pequeno trocânter e da região medial e posterior, que ocasionava dor e limitação do movimento, com risco iminente de fratura. Em (), tratamento cirúrgico com endoprótese não convencional. 32 março/abril 2013 Onco&

5 Para as fraturas subtrocantéricas, indicamos as hastes intramedulares bloqueadas, curtas ou longas, com pinos-parafusos deslizantes em direção ao colo do fêmur, bloqueados por parafusos (pinos) de segurança distais. curetagem do tumor e o preenchimento da falha óssea com cimento acrílico podem ser necessários, para garantir a estabilidade da osteossíntese. Nos pacientes com grande destruição óssea, pode ser necessária a utilização de uma endoprótese. Metástase óssea de câncer de mama. Paciente evoluiu para fratura da região proximal do fêmur. Foi utilizada a artroplastia parcial, com acetábulo tipo bipolar. Em (), radiografia de frente do quadril esquerdo da paciente com lesão importante, comprometendo grande parte do colo do fêmur. Em (), radiografia do quadril, imediatamente após a queda e fratura do colo do fêmur, no local previamente comprometido pela metástase. Em (), radiografia da endoprótese com acetábulo bipolar, que substituiu a extremidade proximal do fêmur. Fraturas subtrocantéricas (abaixo da linha dos trocânteres) s forças de compressão na região subtrocantérica do fêmur podem exceder até seis vezes o peso do corpo. Toda essa força e peso são suportados pela parede cortical posteromedial do fêmur. reconstrução deve prever essa sobrecarga de peso, e devem ser estimados esses momentos de força a que será imposto à osteossíntese. Metástase óssea de câncer de mama, com comprometimento da região trocantérica, principalmente do pequeno trocânter, com risco iminente de fratura. Note em (), na ressonância magnética, o comprometimento da região do pequeno trocânter. Em (), a osteossíntese realizada com haste bloqueada. Note o pequeno trocânter comprometido pelo tumor. Em () e (), imagens da haste em visão de frente e de perfil. Metástase óssea de câncer de bexiga. Fratura patológica da região subtrocantérica, submetida ao tratamento com haste intramedular bloqueada. Note em () e () fratura da região subtrocantérica; em () haste bloqueada utilizada para a fixação da fratura. Em (), ressonância magnética ponderada em T1, em que se observam várias vértebras com baixo sinal, que correspondem às outras metástases do tumor primário de bexiga. iáfise femoral s fraturas da diáfise femoral são rotineiramente fixadas com hastes intramedulares, em geral bloqueadas e de maior calibre possível. Podese ou não utilizar o uso de cimento acrílico, injetado na forma líquida. No entanto, algumas vezes, mesmo utilizando as hastes bloqueadas, há a necessidade de abertura do foco de fratura, para a complementação com o cimento acrílico (9). Onco& março/abril

6 Metástases ósseas de câncer de mama. Paciente com importante comprometimento do esqueleto, que evoluiu com dor incapacitante na metade distal posterior do fêmur. s radiografias () e () mostram as lesões osteolíticas provocadas pelos implantes metastáticos. O tratamento profilático foi a fixação com uma haste retrógrada, bloqueada proximal e distalmente ( e ). Note as lesões osteolíticas principalmente na cortical posterior, distal do fêmur. Fraturas da tíbia São pouco frequentes (aproximadamente 5%) e, por sua localização, são rapidamente diagnosticadas. Geralmente são tratadas com curetagem seguida de preenchimento com cimento e placas de sustentação. Na diáfise, o tratamento das metástases ósseas deve ser realizado pela fixação com hastes intramedulares bloqueadas (10). s metástases localizadas na mão e nos pés, as acrometástases, são raras e geralmente tratadas com amputação dos raios comprometidos seguida de radioterapia. Na EPM, encontramos os seguintes resultados após a revisão de 588 fraturas patológicas ou fraturas iminentes do esqueleto: Metástase óssea de câncer de reto. O paciente evoluiu com dor no joelho e risco iminente de fratura. Em () e (), ressonância da lesão na extremidade proximal da tíbia. Em ( e ), radiografias da lesão que foi ressecada e substituída por cimento e fixada com placa e parafusos. 70% de osteossíntese mais cimento ou endoprótese; 30% de tratamento não cirúrgico. taxa de sobrevida global do grupo operado foi de: 75% de sobrevida em 6 meses; 65% de sobrevida em 12 meses; 97% obtiveram alívio da dor quando operados. sobrevida nos pacientes portadores de fraturas patológicas em relação ao tumor primário: mama = 22,6 meses próstata = 29,3 meses rim = 11,8 meses pulmão: 6 a 12 meses tireoide: >5 anos. Referências bibliográficas 1 - Fidler M. Incidence of fracture through metastases in long bones. cta Orthop Scand, 1981, ec; 52(6): Mirels H. Metastatic disease in long bones: proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures. lin Orthop Relat Res, 2003; 415(S4): Murray J, ruels M, Lindberg R. Irradiation of polymethylmethacrylate. In vitro gamma radiation effect. J one Joint Surg m, 1974,Mar; 56(2): Frassica FJ, Frassica. Evaluation and treatment of metastases to the humerus. lin Orthop Relat Res, 2003; 415: Kitagawa Y, Thai M, hoong PF. Reconstructions of the shoulder following tumour resection. J Orthop Surg (Hong Kong), 2007; 15(2): Thai M, Kitagawa Y, hoong PF. Outcome of surgical management of bony metastases to the humerus and shoulder girdle: a retrospective analysis of 93 patients. Int Semin Surg Oncol, 2006; (3): Wunder JS, Ferguson P, Griffin M, Pressman, ell RS. cetabular metastases: planning for reconstruction and review of results. ORR, 2003; 415:S187-S Quinn RH, renga J. Perioperative morbidity and mortality after reconstruction for metastatic tumors of the proximal femur and acetabulum. J rthoplasty, 2006; 21(2): Ward WG, Holsenbeck S, orey FJ, Spang J, Howe. Metastatic disease of the femur: surgical treatment. ORR, 2003; 415:S230-S Kelly M, Wilkins RM, Eckardt JJ, Ward WG. Treatment of metastatic disease of the tibia.orr, 2003; 415:S. 34 março/abril 2013 Onco&