URTICÁRIA: ASPECTOS ESSENCIAIS

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1 URTICÁRIA: ASPECTOS ESSENCIAIS Ana Paula Schwarzbach Alice Cardoso Pellizzari Renan Rangel Bonamigo UNITERMOS URTICÁRIA; DERMATOSES INFLAMATÓRIAS; ANTI-HISTAMÍNICO. KEYWORDS URTICARIA; INFLAMMATORY DERMATOSES; ANTIHISTAMINE. SUMÁRIO O presente trabalho busca apresentar os aspectos fundamentais da urticária, abordando desde sua patogênese até o tratamento. SUMMARY This paper has the intention to address urticaria essential aspects from its pathogenesis to its treatment. INTRODUÇÃO Urticária representa um grupo amplo e heterogêneo de doenças. A urtica, sua lesão elementar, surge a partir do extravasamento plasmático e da formação do edema na derme superficial. Pode ou não ser acompanhada de angioedema e raramente progride para anafilaxia. 1-3

2 Figura 1 É uma afecção dermatológica comum, com prevalência em 20% na população, ao longo da vida. 1 Embora possa ocorrer em qualquer faixa etária, a urticária aguda é mais frequente em crianças e adultos jovens, enquanto que sua forma crônica é mais comum na meia idade. 4 PATOGENIA O evento principal é a degranulação dos mastócitos, desencadeada por diversos estímulos como ativação do complemento, ligação com anticorpos da classe IgE, estímulos físicos, entre outros. A liberação de mediadores mastocitários tais como histamina, prostaglandinas, leucotrienos e proteases naturais, promove: dilatação capilar com eritema inicial; dilatação arteriolar mediada por reflexos nervosos axonais e; aumento da permeabilidade vascular, com extravasamento de fluido para o interstício, formando a urtica. 1 CLASSIFICAÇÃO A urticária pode ser classificada quanto a sua duração, seu aspecto clínico e seu mecanismo etiopatogênico. 1-3 Classificação quanto à duração: Aguda: duração inferior a 6 semanas; Crônica: duração maior ou igual a 6 semanas. Classificação quanto ao aspecto clínico: Urticária espontânea: urticária aguda e urticária crônica;

3 Urticária física: dermografismo; urticária de pressão tardia; urticária de contato ao frio ou ao calor; urticária solar; urticária/angioedema vibratório; Tipos especiais: urticária colinérgica; urticária aquagênica e urticária de contato (alérgica ou pseudoalérgica); Doenças distintas relacionadas à urticária: urticária pigmentosa; urticária vasculite e doenças autoinflamatórias, como a urticária ao frio familiar. Classificação quanto à etiopatogenia: Imune: há ativação mastocitária IgE dependente, por imunocomplexos, ativação do complemento ou, por mecanismo autoimune, através da formação de autoanticorpos antirreceptor de IgE; Não imune: agentes que liberam diretamente histamina ou que promovem acúmulo de bradicininas, entre outros; Idiopática: etiologia desconhecida apesar da investigação. QUADRO CLÍNICO A urticária apresenta três características principais: o edema central, circundado por eritema reflexo; o prurido e a natureza efêmera, regredindo completamente em até 24 horas. 1,3 ETIOLOGIA Urticária é uma condição heterogênea, com múltiplas etiologias possíveis. As principais causas incluem: 1,4,5 Infecções virais, bacterianas e parasitárias: Estão associadas a maioria dos casos de urticária aguda em crianças. 6 As infecções do trato respiratório superior são as principais causas de urticária aguda na população, sendo responsáveis por 28-62% dos casos; 5 Medicações: correspondem a 9.2% dos casos de urticária aguda; 5 Alimentos: frutos do mar, castanhas, condimentos, chás e laticínios; Hemoderivados; Radiocontrastes; Doenças endócrinas: diabetes mellitus; hiper ou hipotireoidismo; ovariopatias endócrinas e dermatite auto-imune à progesterona; Doenças autoimunes e vasculites: vasculite urticariana; lupus eritematoso sistêmico; doença de Still; síndrome de Churg-Strauss e poliarterite nodosa;

4 Doenças hematológicas: síndrome de Schnitzler; macroglobulinemia de Waldenström; síndrome hipereosinofílica; linfoma não-hodgkin e; policitemia vera; Doenças genéticas: febre familiar do Mediterrâneo; síndrome de Muckle-Wells e; síndrome familiar autoimune ao frio. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Urticária deve ser diferenciada de outras afecções dermatológicas que se manifestam com erupções inflamatórias. Estas condições incluem picada por artrópodes, doenças bolhosas autoimunes, mastocitose, eritema multiforme, dermatite de contato, reações de hipersensibilidade dérmicas, pápulas e placas urticariformes da gravidez. 5 INVESTIGAÇÃO O diagnóstico de urticária é clínico. 2 Na anamnese deve-se questionar a forma de evolução das lesões, sintomas associados, medicações utilizadas nos últimos 21 dias, comorbidades, alergias, história familiar, terapêutica prévia, tipo de atividade laboral e recreativa. 1,4 O exame físico inclui a inspeção da pele, seus anexos e mucosas, palpação de linfonodos e exame do tórax, abdome e articulações. Também deve buscar sinais de angioedema e de anafilaxia. 4,5 São sinais de alarme que podem indicar a presença de uma condição sistêmica associada: lesões atípicas, com sensação de queimação, que persistem por mais de 24 horas ou que deixam cicatrizes; coexistência com outras lesões cutâneas; associação com sintomas sistêmicos inexplicáveis (febre, artralgia, linfadenopatia, perda de peso); refratariedade ao tratamento com antihistamínicos e; alterações laboratoriais inexplicáveis. 5 O fator desencadeante costuma ser facilmente identificado nas formas agudas, sem necessidade de investigação complementar. As reações mediadas por IgE a alérgenos ambientais podem ser avaliadas por teste cutâneo de leitura imediata ou pelo RAST (Radioallergosorbent Test). 1 Já nas formas crônicas, apesar da investigação adequada, em 70% dos casos não se encontra uma etiologia. 4 Ademais, podem estar associadas a uma série de doenças sistêmicas e síndromes raras. 1 Não existe consenso em relação à investigação das urticárias crônicas. O Guideline da British Association of Dermatologists não recomenda investigação adicional para os casos de urticária crônica leve e com boa resposta terapêutica, indicando exames complementares apenas nas formas mais graves e refratárias. 2

5 Em contraponto, o Guideline do 3º Consenso Internacional sobre Urticária recomenda investigação complementar para todo paciente com urticária crônica, a fim de excluir condições sistêmicas. 3 Além disso, todo paciente com sinais de alarme merece uma investigação mais detalhada, com exames laboratoriais dirigidos e biópsia da lesão. 5 A investigação complementar deve ser orientada pelos dados obtidos na anamnese e exame físico. 1,2,5 A solicitação de exames indiscriminadamente, não traz contribuição substancial ao diagnóstico da etiologia subjacente. 3,5 TRATAMENTO O tratamento sintomático eficaz é fundamental e objetiva melhorar a qualidade de vida dos pacientes, conforme descrito a seguir. 7 Eliminação ou atenuação dos agentes etiológicos/agravantes Suspender ou evitar todas as medicações possivelmente envolvidas, substituindo por drogas de outras classes, se necessário. Tratar infecções associadas, processos inflamatórios ou intolerância alimentar. Controle do estresse psicológico também é um fator importante. 2,5,7 Alívio sintomático Busca inibir a liberação ou a ação dos mediadores inflamatórios mastocitários. 7 Os medicamentos de primeira linha são os anti-histamínicos não sedativos antirreceptor H1. Estas são as únicas drogas para o tratamento de urticária com evidência classe 1 e grau de recomendação A. 7,8 Na ausência de resposta em 2 semanas, a dose pode ser aumentada em até 4 vezes. 7 Todos os anti-histamínicos são mais efetivos em reduzir o prurido do que em promover regressão das lesões. 8 Em relação aos anti-histamínicos de primeira geração, os de segunda geração não só apresentam menos efeitos adversos, como também são mais efetivos no controle sintomático. 7 Dentre os anti-histamínicos não sedativos, não se tem obtido diferenças significativas em relação a melhora sintomática, na qualidade de vida dos doentes ou perfil de segurança, sendo todos indicados como agentes de primeira linha no tratamento. 8 Para casos persistentes, mesmo com dose quadruplicada de antihistamínicos por 1 a 4 semanas, se recomenda a adição de terapias de segunda linha, levando em consideração os riscos e benefícios para o paciente. 7 A associação com anti-histamínicos sedativos é uma opção, porém foi avaliada apenas em ensaios clínicos com baixo nível de evidência, assim como a associação de anti-histamínicos com antagonistas de leucotrienos. 7

6 Ciclosporina tem efeito moderado sobre a liberação de mediadores mastocitários, mas devido aos efeitos adversos, deve ser reservada para casos severos e refratários aos anti-histamínicos. O omalizumabe (droga imunobiológica anti-ige) demonstrou eficácia em casos de urticária crônica espontânea. 7 Alguns casos crônicos podem ser refratários aos anti-histamínicos, respondendo a cursos breves de corticoesteróides. Contudo, a corticoterapia crônica contínua não é recomendada devido aos seus efeitos adversos inevitáveis. 7 PROGNÓSTICO A maioria dos pacientes apresenta uma boa resposta aos anti-histamínicos não sedativos. 7 Em torno de um terço dos casos de urticária aguda, cronificamse. 6 A associação com angioedema parece piorar o prognóstico, com 75% dos pacientes apresentando o quadro por mais de cinco anos. 4 As formas crônicas de urticária não só diminuem a qualidade de vida, como também afetam o rendimento escolar e o desempenho no trabalho, necessitando de manejo apropriado. 3 REFERÊNCIAS 1. Criado PR, Criado RFJ, Maruta CW, et al. Urticária. An Bras Dermatol. 2005;80(6): Grattan CEH, Humphreys F. Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and children. Br J Dermatol. 2007;157(6): Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, et al. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy. 2009;64(10): Criado RFJ, Criado PR, Sittart JAS, et al. Urticária e doenças sistêmicas. Rev Ass Med Brasil. 1999;45(4): Micheletti R, Rosenbach M. An approach to the hospitalized patient with urticaria and fever. Dermatol Ther. 2011;24(2): Sackesen C, Sekerel BE, Orhan F, et al. The etiology of different forms of urticaria in childhood. Pediatr Dermatol. 2004;21: Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, et al. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria. Allergy. 2009;64(10): Criado PR, Criado RFJ, Maruta CW, et al. Histamina, receptores de histamina e anti-histamínicos: novos conceitos. An Bras Dermatol. 2010;85(2):