Avaliação da biópsia renal do doador falecido Autor: Mauricio Higasiaraguti

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1 Avaliação da biópsia renal do doador falecido Autor: Mauricio Higasiaraguti O transplante renal proporciona uma melhoria na sobrevida e na qualidade de vida para pacientes com doença renal em fase terminal. Porém a oferta renal é menor que a demanda de renais crônicos. No Brasil, cerca de pacientes com doença renal crônica estão em hemodiálise; conforme dados do censo de 2016, com a ressalva de que apenas 41% dos centros de hemodiálise responderam aos questionários. Do total de pacientes inscritos, apenas 1/4 destes pacientes chegam a obter um transplante renal pelo desequilíbrio entre a oferta e a procura(1). Devido esses motivos, os critérios para aceitação de rins de doadroes falecidos para transplante foram estendidos. Isto levou a um aumento no número de transplantes renais de doadores expandidos, ou seja, com idade >60 anos ou entre 50 e 59 anos, e que atendem a dois ou mais dos seguintes critérios: história de hipertensão, creatinina sérica final >1,5mg/dL e acidente vascular cerebral como causa de morte do doador. Para auxiliar na viabilidade dos órgãos pode- se utilizar os parâmetros da maquina de perfusão e a biopsia pré implante. A máquina de perfusão protege o órgão da lesão isquemia reperfusão e reduz a taxa de função tardia do enxerto. Ela também quantifica o fluxo intrarrenal cujos valores <80mL/min após 6 horas e resistência intrarrenal >0,40mm Hg/mL/min após 6 horas de máquina denotam órgãos com qualidade inferior (2).

2 A primeira recomendação para realização das biópsias pré-implante foi feita em 1995 por Gaber et al. Desde então elas desempenham um importante papel na definição da integridade estrutural e da reserva funcional das peças renais. A técnica A biópsia pode ser em cunha ou obtido por agulha. Os critérios de adequação definem a amostra como: - insatisfatória, se contiver menos de sete glomérulos e nenhuma secção de artéria. -marginal, se possuir sete glomérulos e uma artéria - adequada, quando forem contados 10 ou mais glomérulos e no mínimo duas secções de artéria.(3). O fragmento em cunha fornece mais tecido para análise do que a biópsia por agulha por abranger dimensões de 10 mm de comprimento x 5 mm de largura x 5 mm profundidade, porém ele pode apresentar um índice maior de glomérulos esclerosados por representar mais a região subcortical e não avaliar os vasos profundos. Já a biopsia por agulha permite a análise completa do tecido, embora numa amostra menor. (4) O patologista avalia a viabilidade do rim através de duas técnicas: exame de congelação ou o processamento rápido do material em forno de micro-ondas. O exame de congelação embora seja mais rápido apresenta menor acurácia da avaliação com compartimentos. (5) Avaliação dos compartimentos Glomeruloesclerose O exame histológico renal do doador produzem resultados variáveis principalmente devido à falta de definição clara dos parâmetros histológicos estudados. A glomeruloesclerose, avaliada por Randhawa, em um estudo

3 retrospectivo com 78 doadores acima de 50 anos e tempo de isquemia fria maior que 30 horas associou um pior prognostico nas biópsias com mais de 20% de esclerose global, evidenciado pelo clearance de creatinina de 34ml/min em 60 % dos pacientes após 1 ano.(6) Além da glomeruloesclerose deve se avaliar o tamanho e a presença de trombos glomerulares. Glomérulos hipertrofiados sugere uma reserva funcional reduzida. Por fim a técnica de obtenção da amostra é importante: biópsias em cunha pode apresentar mais glomérulos esclerosados devido a superficialidade da amostra conter maior quantidade de córtex subclapsular e a amostra em ambas as técnicas deve conter 25 glomérulos afim de minimizar riscos de representatividade.(7) Túbulo e interstício O valor preditivo da fibrose intersticial em biópsias pré implante é controverso. Alguns autores indicam que os espécimes de biópsia com qualquer grau de fibrose têm pior prognóstico aos 12 meses (6), enquanto outros trabalhos não. (8) Isso se deve ao fato das classificações das classificações de amostragem serem distintas. A atrofia tubular crônica se correlaciona fibrose intersticial. Assim sendo, essa classificação apresenta os mesmos problemas das demais classificações. Consequentemente alterações tubulares crônicas não apresentou correlação com a função no pós-transplante imediato. (9) Em contraste, lesões tubulares agudas sob a forma de necrose tubular aguda estão associadas com a função tardia do enxerto(10). A técnica do método do congelamento pode prejudicar na leitura das lesões tubulares agudas comprometendo a sua interpretação.

4 Vasos As alterações vasculares podem apresentar-se em duas formas. Artérias e seus ramos podem apresentar esclerose ou espessamento miointimal. Arteríolas, por outro lado, podem apresentar arteriolosclerose hialina. Assim como na avaliação dos demais compartimentos, a avaliação dos vasos dependendo do estudo pode relacionar-se com a função tardia do enxerto e o declínio da função renal embora não seja compartilhado por outros estudos conforme revisão sistemática de Wang( 11). O doador idoso O rim desenvolve alterações características denominadas senescência, que descreve as mudanças globais patológicas e fisiológicas. Estas incluem esclerose global glomerular, hialinização e espessamento de íntima fibrosa em pequenas artérias, atrofia tubular e inflamação intersticial e fibrose.(12) O número reduzido de néfrons também os caracteriza como mais suscetíveis à lesão crônica de hiperfiltração, eventualmente contribuindo para a nefropatia crônica do enxerto. Apesar do exposto, no estudo de Loveras, essas alterações não impactaram a sobrevida do enxerto. Esse estudo comparou, por 2 a 5 anos, 250 pacientes com rins de doadores com idade entre 55 e 72 anos com doadores mais jovens e não apresentou diferença na sobrevivência do enxerto, embora a creatinina sérica seja significativamente maior no grupo de doadores mais velhos. (13) Já o estudo de Prommool S com 522 mostrou com significância estatística a diminuição da sobrevida do enxerto de doadores com idade maior que 55 anos em 5 anos. (14)

5 O doador diabético Em 1983, Abouna mostrou pela primeira vez transplante bem sucedido de rins de um doador com história de diabetes de 17 anos, nefropatia diabética no exame histológico e função renal normal. Quatorze meses após o transplante, a função do enxerto nos dois receptores foi bem preservada, como mostra a depuração da creatinina de 51 e 60 ml / min, respectivamente. (15) A presença de doadores com diabetes há mais de 10 anos não apresentouimpacto na sobrevida do enxerto segundo estudo de Ojo e colaboradores, que comparou a sobrevidada do enxerto em doadores padrão e com critérios marginais. (16) Isso sugere que o diabetes em si não deve ser uma barreira para a doação de órgãos, desde que a função do órgão seja normal ou quase normal. No entanto, os achados nefropatia diabética na biópsia em doadores com diabetes podem potencialmente ser uma ferramenta útil para excluir transplantes de enxertos renais de alto risco. O doador hipertenso A nefroesclerose hipertensiva apresenta piores desfechos renais em doadores hipertensos. Assim a biópsia renal continua a ser a melhor abordagem para avaliar a qualidade do enxerto antes do transplante ser realizado. A análise de enxertos renais de doadores 55 anos com história de hipertensão arterial de longo prazo relatada ao UNOS demonstrou diminuição da função de longo prazo da taxa de filtração glomerular. (16) Índice de gravidade da lesão: As biópsias renais foram classificados em diferentes algoritmos baseados em parâmetros histológicos:

6 Classificação de Remuzzi, Em 1999 Remuzzi e colaboradores apresentaram um método para avaliar se os rins de um doador com mais de 60 anos de idade possuem néfrons viáveis suficientes para serem disponibilizados para o transplante. Esse estudo prospectivo descobriu que seis meses após o transplante, esses receptores apresentaram níveis de creatinina sérica semelhantes aos dos controles. Remuzzi sugeriu um sistema de pontuação baseado na biópsia renal, com escores que variam de um mínimo de 0 (indicando a ausência de lesões renais) até um máximo de 12 (indicando acometimento em todos os compartimentos renais). Os rins com uma pontuação de 3 ou inferior contém néfrons viáveis suficientes para serem usados como transplantes únicos. Aqueles com uma pontuação de 4, 5 ou 6 poderiam ser usados como transplantes duplos, partindo do pressuposto de que a soma das nefrons viáveis nos dois rins se aproximava do número em um rim ideal. Os rins com uma pontuação de 7 ou maior foram descartados por conter número inadequado de néfrons. (17), (18) O número mínimo de glomérulos para avaliação é de Esclerose Ausência < % >50% glomerular Atrofia tubular Ausência < % >50% Fibrose Intersticial Ausência < % >50% Espessamento Ausência Menor que o Igual ou um Maior que o arterial e diâmetro do pouco maior diâmetro do arteriolar lúmen que o lúmen diâmetro do lúmen

7 A pontuação final varia de 0 a 12, com alterações histopatológicas leves sendo aquelas com score entre 0 e 3, moderadas entre 4 e 6 e acentuadas entre 7 e 12. Microscopia optica representativa de fragmento renal. O painel A mostra três imagens de um rim de um doador masculino de 65 anos (nota global, 2). Painel B mostra três imagens de um rim de um doador masculino de 64 anos (pontuação global, 5). Painel C mostra três imagens de um rim descartado de um homem de 65 anos (pontuação global,> 7). Em cada painel, a coluna da esquerda mostra principalmente mudanças glomerulares, a do meio as alterações intersticiais tubulares e a da direita as alterações vasculares (18)

8 Classificação de BANFF: A Classificação de Trabalho Banff da Patologia do enxerto renal é um esquema internacional desenvolvido para preencher a necessidade de orientar a terapia em pacientes transplantados e estabelecer objetividade para ensaios clínicos. A classificação, que se originou em uma reunião realizada em Banff, Canadá de 2 a 4 de agosto de 1991, foi publicada em Agora ela é amplamente utilizado por patologistas e em grandes testes internacionais de agentes imunossupressores. Reuniões subseqüentes foram realizadas em Banff a cada dois anos para refinar a classificação (19) Um grupo de trabalho de Banff sobre biópsia pré-implantação foi estabelecido em 2010 no qual realizou uma pesquisa online no site da Sociedade de Patologia Renal perguntando aos patologistas renais sobre quais aspectos histológicos deveriam ser abordados. Os resultados dessa pesquisa tornaramse a base dos dados preliminares do grupo de trabalho de biópsia renal préimplantação e uma proposta de critérios de consenso de Banff para interpretação histopatológica foram apresentados na conferência 11 de Banff, realizada em Paris, França, em Os critérios acordados foram posteriormente aplicados a uma coorte maior de biópsias, e o grupo de trabalho foi ampliado para incluir participantes internacionais. Os resultados foram apresentados na 12ª conferência Banff, realizada no Brasil em 2013, na qual foi decidida a avaliação dos critérios de consenso histopatológico de Banff com o desfecho do enxerto. O estudo foi concluído na 13ª conferência Banff, realizada em Vancouver, Canadá, em 2015.(5) O estudo analisou 124 biopsias. A correlação entre os observadores é boa para contagem e glomeruloesclerose global, moderado para hialinose arteriolar, atrofia tubular, fibrose intimal arterial, trombos glomerulares e inflamação intersticial; e ruim para avaliar lesão tubular aguda.( 5) Em relação ao método de obtenção do material não houve diferença entre a biopsia por agulha ou em cunha.( 5)

9 Em relação a técnica de parafina ou de congelação apresentou concordância entre as duas técnicas na contagem de glomérulos porém o restante dos itens foi menos eficaz na técnica da congelação.(5) Número de glomérulos Numero de glomérulos esclerosados Porcentagem de glomérulos esclerosados Número de artérias Fibrose intersticial Atrofia tubular Inflamação intersticial Fibrose intimal arterial Hialinose arteriolar* Trombo glomerular** Lesão tubular aguda/necrose*** Nenhum Leve 6- Moderado Grave >50 % <5% 25% % do córtex envolvido Nenhum Leve 6- Moderado Grave >50 % <5% 25% % do córtex envolvido Nenhum Leve 6- Moderado Grave >50 % <10% 25% % do córtex envolvido Nenhum Leve 6- Moderado Grave >50 % <5% 25% % do córtex envolvido Nenhum Leve Moderado Grave Nenhum Leve Moderado Grave Nenhum Leve Moderado Grave

10 *Leve: no mínimo 1 artéria/ moderado: mais de 1 artéria/ grave : múltiplas artérias afetadas circunferencialmente ** Leve < 10 % dos capilares acometidos/ Moderado % dos capilares acometidos/ Grave >25 % dos capilares acometidos ***Leve: perda das bordas em escova, achatamento das células epiteliasis, dilatação tubular / Moderado: necrose de coagulação/ Grave infarto Prognóstico Snoeijs e colaboradores, em um estudo com 199 doadores com idade acima de 60 anos, mostraram que lesão crônica pré-existente foi mais importante do que parâmetros clínicos como idade e taxa de filtração glomerular para o desfecho do transplante(20). A análise multivariada relatada por Arias e colaboradores avaliou alterações crônicas em todos os compartimentos (glomeruloesclerose em mais de 20%; fibrose intersticial e arteriolar moderada e grave) estão associadas a pior sobrevida do enxerto.(21) Desfecho não compartilhado por Lubuska que não encontrou influência negativa das alterações histopatológicas sobre a função do enxerto a longo prazo.(22) Por fim, a avaliação histopatológica de biópsias de pré-implantação é um componente da avaliação dos órgãos do doador e não é um determinante exclusivo para descartar ou transplantar os rins do doador. Ele é uma ferramenta que avalia as alterações agudas e potencialmente reversíveis das alterações estruturais irreversíveis, fornecendo uma visão antes da influência dos imunossupressores.

11 Bibliografia 1 SESSO, Ricardo Cintra et al. Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica J. Bras. Nefrol. [online]. 2017, vol.39, n.3, pp ISSN Matos AC, Requião-Moura LR, st al Expanding the pool of kidney donors: use of kidneys with acute renal dysfunction.. Einstein 2015 Apr-Jun;13(2): Angelo Sementilli1; Daisa Ribeiro David2; Denise Malheiros Patologia do transplante renal: achados morfológicos principais e como laudar as biópsias J Bras Patol Med Lab v. 44 n. 4 p agosto Wang HJ, Kjellstrand CM, Cockfield SM, Solez K. On the influence of sample size on the prognostic accuracy and reproducibility of renal transplant biopsy. Nephrol Dial Transplant 1998;13: Liapis H, Gaut JP, Klein C, Bagnasco, Kraus E, Farris AB 3rd, Honsova E, Perkowska-Ptasinska A, David D, Goldberg J Banff Histopathological Consensus Criteria for Preimplantation Kidney Biopsies Am J Transplant Jan;17(1): Randhawa PS, Minervini MI, Lombardero M, et al: Biopsy of marginal donor kidneys: Correlation of histologic findings with graft dysfunction. Transplantation 2000;69: Papadimitriou JC 1, Coale R Biopsy of the marginal kidney donor: correlation of histology with outcome.transplant Proc Apr;36(3): Seron D, Carrera M, Grino JM, et al: Relationship between donor renal interstitial surface and post-transplant function. Nephrol Dial Transplant 8:539, Lehtonen SR, Taskinen EI, Isoniemi HM: Histopathological findings in renal allografts at time of transplantation and correlation with onset of graft function. APMIS 107:945, 1999.

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