MARINHO PEREIRA DE SOUZA NETO MATERIAIS UTILIZADOS PARA RECONSTRUÇÃO DE ASSOALHO DE ÓRBITA: REVISÃO DE LITERATURA

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1 MARINHO PEREIRA DE SOUZA NETO MATERIAIS UTILIZADOS PARA RECONSTRUÇÃO DE ASSOALHO DE ÓRBITA: REVISÃO DE LITERATURA Salvador 2011

2 1 MARINHO PEREIRA DE SOUZA NETO MATERIAIS UTILIZADOS PARA RECONSTRUÇÃO DE ASSOALHO DE ÓRBITA: REVISÃO DE LITERATURA Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial das Faculdades Unidas do Norte de Minas (Núcleo FUNORTE - Salvador/IAPPEM), como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Área de concentração: Cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial Orientador: Prof. Dr. Nelson Ribeiro Neto Salvador 2011

3 2 Souza Neto, Marinho Pereira de. Materiais utilizados para reconstrução de assoalho de órbita: revisão de literatura / Marinho Pereira de Souza Neto. Salvador, f. Área de concentração: Cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial. Orientador: Nelson Ribeiro Neto. Monografia Faculdades Unidas do Norte de Minas (Núcleo FUNORTE - Salvador/IAPPEM), Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Fraturas orbitárias. 2. Enoftalmia. 4. Diplopia. I. Ribeiro Neto, Nelson. II. Faculdades Unidas do Norte de Minas. Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. III. Título.

4 3 FOLHA DE APROVAÇÃO Monografia intitulada Materiais utilizados para reconstrução de assoalho de órbita: revisão de literatura, de autoria de Marinho Pereira de Souza Neto, submetida ao Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. BANCA EXAMINADORA: Prof. Dr. Nelson Ribeiro Neto - Funorte/Iappem Orientador Prof. Dr. Marcos Antônio Martins - Funorte/Iappem Prof. Dr. Fernando Bastos Pereira Júnior - FBDC Data de defesa: Resultado:

5 4 Dedico esse trabalho à minha família pelo empenho e dedicação durante esses dois anos de tanta luta, e para meus grandes amigos, pela força que me deram quando mais precisei.

6 5 AGRADECIMENTOS Agradeço aos professores do Curso de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, em especial a Dr. Marcos Antônio, pelos ensinamentos e companheirismo, e a Dr. Nelson Ribeiro pelo prazer em passar conhecimento e ao mesmo tempo fazer amizades. Agradeço aos meus grandes colegas, pela parceria durante esses dois anos e cumplicidade, em especial, a Marcos Vidal, grande amigo. Agradeço aos funcionários pela alegria e ajuda que enriqueceram o dia a dia do curso. Agradeço aos pacientes, pois sem eles não existiria o aprendizado prático.

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9 8 1. INTRODUÇÃO A face, por sua localização anatômica, está muito mais sujeita a traumatismo do que as outras regiões do corpo humano e, independentemente da gravidade das lesões, os pacientes costumam dar grande importância a ela, por ser uma região relacionada com a estética, sendo, dessa maneira, muito difícil escondê-la quando ocorrem lesões traumáticas (PENA et.al., 2000 apud LIMA JR. et al., 2005).

10 9 O deslocamento do osso zigomático pode gerar alterações funcionais significantes como prejuízos oculares e mandibulares. O zigoma relaciona-se com os ossos frontal, maxilar, esfenóide e temporal, sendo costituinte de parte do assoalho e da parede lateral da órbita (FONSECA et al., 2002 apud OLIVEIRA et al., 2005). As fraturas chamadas de blowout são aquelas que acometem exclusivamente o assoalho e/ou a parede medial orbitária. Essas fraturas ocorrem, normalmente, nos pontos mais fracos dessas paredes, ou seja, na porção situada medialmente ao canal infraorbitário no assoalho e a lâmina papirácea do etmóide da parede medial (BURM et al., 1999 apud BOURGUIGNON FILHO et al., 2005). A fratura do assoalho de órbita causa grandes defeitos ósseos, que demandam o uso de enxertos e/ou implantes para a sua reconstrução. Vários materiais já foram empregados para este fim (cartilagem septal, cartilagem conchal, silicone, enxerto autógeno, entre outros) (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1995 apud COSTA et al., 2005). As fraturas da parede orbitária podem ser classificadas em duas categorias: as que acometem e as que não acometem o rebordo orbitário. Aquelas que não acometem o rebordo orbitário também são chamadas de internas. São causadas por traumatismo na região orbitária. As teorias que tentam explicar o mecanismo dessa fratura são duas: a primeira diz que o aumento repentino da pressão orbitária é transmitido à parede, que, por ser mais frágil, rompe-se; já a segunda diz respeito à transmissão da força exercida pelo trauma através das estruturas ósseas, rompendo-se a parede no local mais frágil. As paredes medial e inferior, por suas reduzidas espessuras, são as mais frequentemente afetadas, mas a fratura de parede medial raramente produz distúrbios funcionais, daí ser relacionada a uma

11 10 baixa proporção de diagnósticos corretos (BURM et al., 1999 apud ANTUNES- FOSCHINI; BICAS; CRUZ, 2002). O não tratamento das fraturas do assoalho de órbita pode trazer sequelas, como enoftalmia e/ou diplopia. A diplopia pode ser causada por disfunção de músculos extraoculares por encarceramento muscular ou bloqueio nervoso, isquemia, hemorragia, injúria a nervos motores e hipoestesia. Pode haver aprisionamento dos tecidos moles, resultando em distúrbios sensoriais, lesão do nervo óptico, podendo levar a complicações como restrição dos movimentos do globo ocular (LIEDTKE et al., 2003 apud MENDONÇA et al., 2009). Em uma época na qual as mudanças da tecnologia para o diagnóstico por imagens ocorrem de uma forma acelerada, as incidências radiográficas convencionais têm sido relegadas a um segundo plano, sendo cada vez maior a tendência a priorizar os exames mais sofisticados, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, entre outros, segundo (VASCONCELOS et al.,2003). Neste sentido, objetiva-se, neste trabalho, apresentar diversos materiais utilizados ao longo dos anos para a reconstrução de assoalho orbitário, avaliando as indicações e contra indicações, tendo como referência, as diversas características das fraturas de assoalho da órbita e suas complicações, para que possamos determinar um planejamento cirúrgico correto baseado em conhecimentos da literatura científica.

12 11 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 ANATOMIA DA ÓRBITA A órbita é uma cavidade óssea que aloja o globo ocular. Conforme MILORO et al.,2008), é uma pirâmide quadrangular com seu topo no ápice orbital. Sete ossos contribuem para a formação da órbita e sua interligação forma uma cavidade composta por quatro paredes: medial, lateral, assoalho e teto. O assoalho da órbita, por sua vez, é formado basicamente pela maxila, com contribuições dos ossos zigomático e palatino. A parede medial, a mais delgada, é formada por quatro ossos: frontal, lacrimal, esfenóide e lâmina papirácea do etmóide (TAUB; KAWAMOTO, 2004 apud SOUZA; ROCHA; SILVA, 2009). As paredes ósseas da órbita possuem características anatômicas diferentes entre si, o que determinarão a ocorrência dos vários tipos possíveis de fraturas quando uma força incide sobre elas (ENISLIDIS, 2004 apud SOUZA; ROCHA; SILVA, 2009). Segundo OCHS (2004 apud RIBEIRO NETO, 2009), a órbita é formada por quatro paredes que possuem espessuras que variam consideravelmente, o bordo súpero lateral e inferior tendem a ser mais espessos, enquanto as porções ósseas posteriores ao bordo e à parede medial tendem a ser finas (>1 mm). As órbitas são dois espaços simétricos entre o esqueleto facial e a base do crânio, descritas como forma de pêra ou em pirâmide. A base anterior de cada órbita é formada pelo esqueleto facial, e a extremidade posterior alcança a medial e superiormente a base do crânio. A órbita também tem estreita relação com o ducto nasolacrimal, a fossa pterigopalatina, os seios paranasais, etc. O teto da órbita é

13 12 formado pelo osso frontal, o qual anteriormente contém o seio frontal e posteriormente tem-se a asa menor do esfenóide, esclarecem KUHNEN et al. (2006). O assoalho da órbita é a menor das paredes e contém três ossos: a superfície orbitária da maxila, a superfície orbitária do osso zigomático e o processo orbitário do osso palatino. A parede medial é composta pelo osso lacrimal, pela lâmina orbitária do etmóide e a parede lateral pela superfície orbitária da asa maior do esfenóide e face orbital do osso zigomático (KUHNEN et al.,2006). Os músculos retos (medial, lateral, inferior e superior) nascem de um anel fibroso que circunda o forame óptico e o terço médio da fissura orbitária superior. O músculo oblíquo inferior origina-se do assoalho da órbita, lateralmente ao saco lacrimal, passando por baixo do globo para inserir-se próximo à região da mácula. Os músculos atravessam a gordura periorbitária sem mudar o trajeto, tornando-se tendinosos, atravessando a cápsula de Tenon e fusionando-se na porção anterior do globo ocular. O oblíquo superior é inervado pelo nervo troclear, o reto lateral pelo abducente, e os outros quatro pelo oculomotor (KUHNEN et al., 2006). Segundo MARZOLA (2006 apud RIBEIRO NETO, 2009), os músculos extraoculares compreendem os seguintes músculos: mm. retos: os quatro músculos retos originam-se no tendão que contorna o nervo óptico; mm. oblíquo: o superior e o inferior, o superior se origina na bainha do nervo óptico e na porção medial do canal óptico, passando por uma polia cartilaginosa conhecida como tróclea, na superfície orbital do osso frontal, voltando-se posterior, lateral e inferiormente para se inserir na porção pósterolateral da esclera. O oblíquo inferior se origina no lado ínferomedial da órbita e se insere na região pósterolateral da esclera.

14 13 A irrigação da órbita e do olho é realizada pela artéria oftálmica, ramo da artéria carótida interna. Penetra na órbita pelo canal óptico, abaixo do nervo óptico, emite a artéria central da retina que penetra no II par, a artéria lacrimal, a artéria supraorbital, ramos musculares que conduzem as aa. ciliares anteriores, aa. ciliares posteriores, aa. etmoidais, aa. palpebrais, terminando nas artérias dorsal do nariz e infratroclear no canto medial (RIBEIRO NETO, 2009). 2.2 ETIOLOGIA DAS FRATURAS DE ASSOALHO DA ÓRBITA As fraturas orbitais são comuns, sendo encontradas em quase metade de todos os traumas craniomaxilofaciais (SCOLOZZI et al., 2009 apud MENDONÇA et al., 2009). As fraturas do complexo bucomaxilofacial são relativamente comuns, principalmente, devido ao impacto gerado diretamente sob a proeminência do osso zigomático (FONSECA; WALKER, 2002 apud OLIVEIRA et al., 2005). Segundo Hammer (2005 apud MENDONÇA et al., 2009), as fraturas orbitais respondem por até 40% do total de fraturas do esqueleto facial. FELIX et al. (2006 apud RIBEIRO NETO, 2009), por sua vez, apontam que a prevalência dos traumatismos com fraturas orbitais é menor do que em fraturas dos ossos nasais e em mandíbula, mas, ainda, é considerada alta. Dentre os inúmeros fatores etiológicos dos traumas faciais (brigas, acidentes esportivos, PAFs, etc.), podemos referir os casos de acidentes automobilísticos, nos quais as lesões faciais e oculares decorrem do choque da face contra o para-brisa ou painel, sendo que a grande parte dessas lesões poderiam ter sido evitadas com um simples uso do cinto de segurança (ASHAR et al., 1998 apud KUHNEN et al., 2006). É importante lembrar

15 14 que a maior parte desses acidentes acontece no período noturno, em que fatores como o alcoolismo, dificuldade na visualização da sinalização e, principalmente, o desrespeito às leis de trânsito contribuem para esta triste realidade (ALVES; KARA JOSÉ, 1997 apud KUHNEN et al., 2006). Segundo ERLING et al. (1999) e Wolfe (1999) (apud OLIVEIRA et al., 2005), as lesões de assoalho de órbita são caracterizadas pelo envolvimento de paredes orbitárias sem fratura ou deslocamento dos ossos adjacentes. Existem teorias que tentam explicar esse tipo de fratura, como as teorias hidráulica, da condução óssea ou a do globo ocular sobre a parede orbitária. As fraturas blowout isoladas do assoalho orbital representam aproximadamente 21,4% das fraturas do terço médio da face, necessitando de reconstrução na maioria dos casos, afirmam LIEDTKE et al. (2003 apud MENDONÇA et al., 2009). Segundo ARAUJO et al. (2006 apud NASCIMENTO, 2010), as fraturas orbitárias são prevalentes quando comparadas a outros seguimentos da face e acometem pacientes jovens do sexo masculino, tendo como principal agente etiológico o acidente automobilístico. Os impactos traumáticos na região do complexo zigomaticomaxilar são, no geral, as principais causas de fratura das paredes da órbita. Pequenos deslocamentos nesses ossos podem ser gerados por força de baixo impacto, enquanto as grandes comunicações ósseas são acompanhadas de trauma de alto impacto (FONSECA; WALKER, 1997 apud SOUZA; ROCHA; SILVA, 2009). Segundo BARROS e MANGANELO (1993 apud LIMA JR. et al., 2005), a fratura do assoalho da órbita não decorre por aumento da pressão dentro da

16 15 cavidade da orbital, mas por um efeito elástico do rebordo orbital inferior que ao ser atingido descola-se sem sofrer fratura, até passar o limite de elasticidade da órbita. 2.3 CARACTERÍSTICAS DAS FRATURAS DE ASSOALHO DA ÓRBITA Os traumatismos de face são frequetemente acompanhados de fratura de órbita (KUMMOONA, 2009 apud COUTO JÚNIOR et al., 2010). Raramente, as fraturas do osso zigomático ocorrem isoladamente. Em grande parte dos casos, essas fraturas envolvem ossos articulados, estendendo-se aos ossos que contribuem para a formação da órbita (DINGMAN; NATIVING, 2001 apud VASCONCELOS et al., 2003). A fratura da parede medial da órbita, quando isolada, não é comumente diagnosticada por exames radiográficos e, dificilmente, causa complicações (KERSTEN; NERAD, 1995 apud NASCIMENTO, 2010). No entanto, de todas as paredes da órbita, a medial e a inferior, por serem mais delgadas, são as mais fraturadas. Porém, as fraturas da parede medial, raramente, produzem distúrbios funcionais, daí ser relacionada a uma baixa proporção de diagnósticos corretos (SANDEROV; VICCELLIO, 1998 apud NASCIMENTO, 2010). Esse tipo de fratura é chamado de verdadeira quando não afeta o rebordo orbitário, como por exemplo, na fratura tipo blowout, em que a porção posteromedial é a mais acometida por sua fragilidade. A lâmina papirácea do osso etmóide constitui outro local frágil onde, frequentemente, ocorre fratura (SIMON et al., 2009 apud COUTO JÚNIOR et al., 2010).

17 16 A fratura do assoalho de órbita frequentemente causa grandes defeitos ósseos que demandam o uso de enxertos e/ou implantes para sua reconstrução (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1995 apud COSTA et al., 2005). 2.4 DIAGNÓSTICO DAS FRATURAS DE ÓRBITA Aspectos clínicos Segundo KUHNEN et al. (2006), o exame clínico, muito mais que a história e o exame radiográfico, é fundamental para se firmar o diagnóstico. Os achados clínicos de uma fratura de assoalho de órbita variam de acordo com a gravidade do trauma e o tempo entre a sua ocorrência. Seus sinais clínicos são: equimose periorbital, edema e equimose subconjuntival, oftalmoplegia, enoftalmia, hemossinus e ruptura óssea ao exame imaginológico. Os principais sintomas são parestesia infraorbitária e diplopia, asseguram D AVILA et al. (2009). O diagnóstico das fraturas blowout baseia-se em exame físico e imaginológicos. No exame físico, pode-se observar os seguintes sinais e sintomas: equimose periorbitária e subconjuntival, limitação de movimentos oculares, enoftalmia, enfisema, sagramento nasal, diplopia, parestesia do nervo infraorbitário e diminuição da acuidade visual (SWINSON et al., 2004 apud BOURGUIGNON FILHO et al., 2005). Os sinais clínicos de trauma orbitário, como enoftalmia, diplopia e exoftalmia, estão associados a maiores incidências de fratura da parede medial da órbita. A existência desses sinais clínicos é também um indicativo da necessidade da

18 17 intervenção cirúrgica, devendo haver exames de imagem somente para confirmação desta indicação, destaca JANK (2003 apud OLIVEIRA et al., 2005). Ao exame clínico, a borda infraorbitária pode estar intacta sem deformações palpáveis, porém, existindo um certo grau de desnivelamento dos globos oculares. Em virtude disso, o paciente queixa-se de diplopia. Na tentativa de superar a visão dupla, o paciente pode girar ou inclinar a cabeça de modo que seus olhos possam funcionar em um mesmo nível (DINGMAN; NATIVING, 1983 apud KUHNEN et al., 2006). À inspeção podemos observar assimetrias faciais, edemas, equimoses, hematomas, etc. Em relação aos globos oculares, devemos verificar a movimentação para cima, para baixo, para medial e lateral, a fim de se perceber pequenas fraturas intraorbitárias que, por ventura, tenham aprisionado a musculatura extrínseca do globo ocular, como por exemplo, no caso das fraturas blowout, que implicam na explosão do assoalho com herniação de gordura periorbitária para o seio maxilar, com consequente diplopia e enoftalmia. Faz-se necessário lembrar que a diplopia não é exclusiva das fraturas orbitárias, podendo também ocorrer em fraturas do zigomático, em virtude de edema/hematoma, fato este que pode dificultar o diagnóstico da fratura orbitária, segundo KUHNEN et al. (2006) Aspectos imaginológicos Os exames físicos e radiográficos são essenciais no procedimento de diagnóstico e tratamento da fratura do assoalho da órbita. Na última década, avanços no processamento de imagens radiográficas tornaram-se possíveis para o

19 18 cirurgião diagnosticar fraturas da órbita e, ainda, possibilitar uma terapêutica racional baseada no conhecimento das alterações anatômicas causadas pelo trauma (CAHAN et al., 1996 apud ZORZETTO et al., 2005). Em pacientes recém-traumatizados, o diagnótico é mais obscuro e difícil devido a sua incapacidade de cooperação por sua própria condição clínica. Torna-se de fundamental importância a obtenção de exame de imagens para auxiliar o diagnóstico e o planejamento do tratamento. Exames complementares, como os por imagem, frente a um diagnóstico clínico preciso, delimitam a extensão da lesão traumática presente ou confirmam a sua ausência (GERHARDT et al., 1999 apud VASCONCELOS et al., 2003). Por se tratar de uma estrutura tão complexa anatomicamente, os exames complementares por imagem, solicitados de rotina, como a radiografia pósteroanterior oblíqua de Waters, são acrescidos hoje à tomografia computadorizada (TC), pois são utilizadas somente para uma avaliação inicial devido às suas limitações. A TC nos permite uma vizualização da extensão e localização das fraturas dessa região, objetivando a indicação ou não de terapêutica cirúrgica, asseguram D AVILA et al. (2009). Muitas técnicas de diagnósticos por imagem foram propostas para avaliação das fraturas da órbita incluindo radiografia, tomografia convencional, tomografia computadorizada, endoscopia, RM, ultrassom e orbitografia, além da estereoscopia, esclarecem ZORZETTO et al. (2005). Os exames com uso de imagens baseiam-se em radiografias, como na incidência de Waters e em tomografia computadorizada (TC). As radiografias são pouco eficientes no diagnóstico das fraturas blowout. Já a TC, no entanto, nos

20 19 permite identificar com maior precisão deslocamentos ósseos, velamento do seio maxilar e das células etmoidais e herniamento de tecidos para o interior do seio maxilar. Além disso, com a realização da TC após as cirurgias, podemos ter uma melhor avaliação do posicionamento de fragmentos ósseos reduzidos e de biomateriais utilizados para contenção das fraturas (ELLIS III; TAN, 2003 apud BOURGUIGNON FILHO et al., 2005). As radiografias convencionais é uma boa escolha para casos de fraturas de zigoma isoladas e diagnóstico das fraturas das bordas infraorbitárias, como a incidência de Waters. No entanto, a TC, com corte axial e coronal, deve ser solicitada quando há presença de deslocamento grosseiro associado a uma fratura orbitária ou suspeita de blowout (WARWAR et al., 2000 apud BOURGUIGNON FILHO et al., 2005). Segundo ELLIS III e TAN (2003 apud D AVILA et al., 2009), a cirurgia para a reconstrução das paredes orbitais internas tem sido realizada cada vez mais precoce devido à inovação da TC. Este diagnóstico imediato, seguido do tratamento precoce, tem prevenido sequelas, como enoftalmia. A ultrassonografia, um método recente de exame por imagem, tem sido eficiente no diagnóstico de fraturas orbitárias, apresentando como principais vantagens a ausência de radiação, sua fácil execução e seu baixo custo (JANK et al., 2004 apud BOURGUIGNON FILHO et al., 2005).

21 CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS DA ÓRBITA Segundo VALENTE (1999 apud KUHNEN et al., 2006), as fraturas orbitais podem ser classificadas em Intrasinusais e Intraorbitárias, sendo que ambos os tipos frequentemente estão associados à fratura de zigomático Fraturas Intrasinusais (Blowout) As fraturas de órbita podem ser do tipo blowout, o qual representa a explosão do assoalho. Este tipo de fratura não é dos mais frequentes, porém de importante diagnóstico e tratamento pela sua relação com o globo ocular (BOUSH; LEMKE, 1994 apud KUHNEN et al., 2006). Consoante KUHNEN et al. (2006), as fraturas intrasinusais ocorrem, basicamente, após grandes traumas sobre a região da órbita ou zigomático. Os fragmentos ósseos e tecidos moles invaginam-se para o seio maxilar, ficando suspensos pela mucosa sinusal ou pelo próprio periósteo, de uma forma desordenada Fraturas Intraorbitárias (Blow in) Segundo KUHNEN et al. (2006), as fraturas intraorbitárias são pouco comuns e surgem basicamente após grandes impactos sobre o zigomático no sentido caudocranial ou de verdadeira explosões sinusais (por ex., um pneu que estoura próximo à face, fazendo com que o ar penetre sob pressão nos seios maxilares,

22 21 através das narinas). BURSTEIN et al. (1997 apud KUHNEN et al., 2006) propõem uma classificação baseada nos ossos envolvidos: Tipo I: Central, é confinada acima do complexo nasoetmoidal, passando pelo osso frontal e o terço medial da margem orbital superior. Tipo II: Unilateral, envolve toda a margem supraorbital e parede lateral da órbita, se estendendo até a porção escamosa do osso temporal e lateralmente ao osso frontal. Tipo III: Bilateral, envolve todo complexo nasoetmoidal, margem e parede orbital superiores e ambos os lados do osso frontal. NESI et al. (1998 apud LIMA JR. et al., 2005), classificam as fraturas orbitais em :1. Fratura da parede da órbita; 2. Fratura da parede da órbita com fratura do rebordo orbital e os ossos adjacentes; 3. Fratura em Blowout; e 4. Fratura em Blow in. 2.6 FORMAS DE TRATAMENTO DE FRATURAS DE ASSOALHO DA ÓRBITA Vários acessos para o tratamento das fraturas de assoalho orbital têm sido descritos na literatura, sendo preferível, de acordo com cada autor: via palpebral (CONVERSE et al., 1967 apud ZORZETTO et al., 2005), transconjuntival ou subciliar (COPE; MOOS; SPECULAND, 1999 apud ZORZETTO et al., 2005), bicoronal (VISSCHER; WAL, 1988 apud ZORZETTO et al., 2005), infraorbital (COPE; MOOS; SPECULAND, 1999 apud ZORZETTO et al., 2005). A abordagem para acesso ao assoalho orbital via palpebral é preferível devido à melhor exposição da região. A incisão é realizada não imediatamente

23 22 abaixo dos cílios, mas mais abaixo numa das dobras naturais da pálpebra, seguindo a mesma, descendente em sua porção lateral. Uma tira larga de pele é deixada acima da incisão para assegurar drenagem linfática da pálpebra e essa incisão se torna rapidamente invisível depois de cicatrizada. É realizada dissecção do músculo orbicular do olho, expondo periósteo, que é incisado, e o septo orbital exposto. O músculo reto inferior e estruturas orbitais são liberados da área da fratura e a continuidade do assoalho restabelecido por enxerto ósseo ou material aloplástico (CONVERSE; SMITH; OBEAR et al., 1967 apud ZORZETTO et al., 2005). O tratamento das fraturas blowout é um grande desafio para o cirurgião bucomaxilofacial. Nas últimas décadas, muitos avanços vem sendo realizados com o objetivo de restabeler o contorno do assoalho orbitário no tratamento dessas lesões, sustentam BITE et al. e MANSON et al. (1985; 1986 apud BOURGUIGNON FILHO et al., 2005). Há muita discussão e controvérsia no que se refere ao manejo das fraturas da órbita e nem sempre a cirurgia precisa ser realizada. Há estudos relatando bom prognóstico com tratamento conservador (HARTSTEIN; ROPER-HALL, 2000 apud D AVILA et al., 2009). Nos casos cirúrgicos, o objetivo deve ser o restabelecimento da anatomia óssea normal, reduzindo-se a fratura e substituindo-se as partes perdidas (D AVILA et al., 2009; SPITALETTI; MIRANDA, 1999). O tratamento das fraturas da órbita está, historicamente, dividido entre o tratamento conservador (com intervenção cirúrgica tardia para sequelas persistentes) e o tratamento cirúrgico imediato. A eleição do tipo de tratamento obedecerá ao diagnóstico por imagem e aos critérios patológicos, funcionais e motores, atestam TAUB e KAWAMOTO (2004 apud SOUZA; ROCHA; SILVA, 2009).

24 23 Nas fraturas de assoalho de órbita são dois os objetivos das intervenções cirúrgicas, quando necessárias: o reposicionamento da hérnia adiposa na cavidade orbitária, além de reparar defeitos pós-traumáticos (MATHOG, 1983 apud LIMA JR. et al., 2005). O tratamento das fraturas que acometem a órbita pode ser dividido de acordo com o local da fratura. Nas fraturas em blowout, os pacientes que apresentam diplopia não resolvida em um campo do olhar, após uma espera de um intervalo de 10 a 14 dias, são candidatos a cirurgia. Outra indicação cirúrgica seria nos casos de enoftalmia em que haja finalidade estética. A cirurgia consiste em : 1. Liberação do tecido aprisionado do local da fratura; 2. Aposição de placa de assoalho orbitário em titânio, teflon, silicone ou enxertos autógenos para aumento do assoalho orbitário, objetivando corrigir o enoftalmo residual. Nas fraturas zigomaticorbitárias, o tratamento deve ser conservador quando não houver deslocamento do mesmo, sem sinais de rompimento do assoalho orbital, asseveram SEGREST e DORTZBACH (1989 apud NASCIMENTO, 2010). 2.7 MATERIAIS UTILIZADOS NA RECONSTRUÇÃO DE ASSOALHO DA ÓRBITA Muitos materiais têm sido utilizados, ao longo dos anos, no reparo das fraturas orbitárias na tentativa de devolver o suporte e volume orbitário, função e estética, afirmam COURTNEY et al. (2000 apud D AVILA et al., 2009). Para o tratamento dessas fraturas, o cirurgião dispõe de materiais autógenos, como enxertos ósseos, cartilaginosos ou fáscias, ou aloplásticos que, ainda, são subdivididos em não absorvíveis e absorvíveis, estes feitos de poliglactina 910 ou

25 24 gel filme e aqueles feitos de materiais como silicone, PTFE (politetrafluretileno), hidroxiapatita ou titânio (LEE et al., 1998 apud LIMA, JR., 2005). Quando indicada a cirurgia para reconstrução de assoalho da órbita, pode-se lançar mão de diversos materiais disponíveis no mercado, classificados em autógenos, alógenos e aloplásticos. Os autógenos podem ser periósteo, cartilagem nasoseptal, cartilagem da concha auricular e enxertos ósseos da costela e de regiões da mandíbula. Os alógenos, por sua vez, incluem a dura máter e cartilagens liofilizadas, e os aloplásticos podem ser subdivididos em reabsorvíveis e não reabsorvíveis (BUCHEL et al., 2005 apud D AVILA et al., 2009). Devido à grande diversidade de problemas relacionados às reconstruções orbitárias, diversos materiais, sejam autógenos (KONTIO et al., 2004 apud BOURGUIGNON FILHO et al., 2005), homógenos, heterógenos (ELLIS III et al., 2004 apud BOURGUIGNON FILHO et al., 2005) ou aloplásticos (BRAWN; BANKS, 1993 apud BOURGUIGNON FILHO et al., 2005) podem ser utilizados para o tratamento das fraturas blowout. O uso da hidroxiapatita tem sido muito pesquisado desde seu surgimento como biomaterial, em A (HA) é um fosfato de cálcio hidratado, principal componente (cerca de 95%) da fase mineral dos ossos e dentes humanos, sendo um material presente nos vertebrados, compondo o esqueleto ósseo e atuando como reserva de cálcio e fósforo (SANTOS, 2003 apud CIPRANDI et al., 2007). Segundo RUBIN e YAREMCHUCK (1997 apud BOURGUIGNON FILHO et al., 2005) a hidroxiapatita é um sal à base de cálcio e fosfato (repetiu), biocompatível, causando mínimos danos inflamatórios, que adere-se firmemente ao leito ósseo receptor e forma um arcabouço para o reparo ósseo.

26 25 A reconstrução do rebordo e assoalho orbitário para a manutenção do globo ocular em posição poderá ser realizada através de enxerto ósseo autógeno ou homógeno, gordura autógena, dura máter, cartilagem liofilizada, membranas de teflon ou proplast, silicone, malhas metálicas de titânio e absorvíveis de ácido poliglicólico e ácido polilático ( ROWE e WILLIAMS, 1986 apud GARCIA JÚNIOR; BASSI; MAGRO FILHO, 2006). O titânio, em termos químicos, apresenta-se como um material muito similar ao cálcio e, com isso, apresenta excelente biocompatibilidade, bem como uma boa osseointegração ao organismo quando justaposto ao osso. Pode ser empregado em forma de tela, especialmente, em casos nos quais há acometimento do assoalho orbitário (CIPRANDI et al., 2007). Os cimentos de fosfato de cálcio são materiais constituídos por um pó e um líquido, os quais, ao serem misturados, formam uma pasta que toma presa espontaneamente à temperatura ambiente ou corporal como resultado da precipitação de um ou vários fosfatos de cálcio. O pó pode estar composto por um ou vários fosfato de cálcio, outros sais de cálcio e certos aditivos orgânicos, e o líquido pode ser água ou soluções aquosas de compostos de cálcio ou fosfato que também podem conter certos aditivos orgânicos (DRIESSENS et al., 1994 apud CIPRANDI et al., 2007). Muitas variações de esferas de vidro chamadas de biovidros estão sendo utilizadas atualmente, mais precisamente para uso periodontal e na implantodontia. As pérolas são compostas de silício (45%), óxido de cálcio (24,5%), óxido de dissódico (24,5%) e pirofosfato (6%). Quando implantadas em sítios ósseos, essas

27 26 esferas aderem ao colágeno, aos fatores de crescimento e à fibrina, formando uma matriz porosa que permite infiltração de células osteogênicas. A seleção do biomaterial estará relacionada a diversos fatores, como: tamanho do defeito, paredes envolvidas, adaptação dos contornos internos, restauração do volume apropriado, tempo decorrido do trauma e experiência do cirurgião (BOURGUIGNON FILHO et al., 2005). ELLIS e MESSO (2004 apud SOUZA; ROCHA; SILVA, 2009) concluem que os materiais mais utilizados nas reconstruções das paredes da órbita são: osso e cartilagem autógenos e alógenos, metil metacrilato, polímero de silicone, poliuretano, cerâmica de óxido de alumina, teflon, filmes de gelatina, polietileno, polivinil, polidiaxanona, tela de poligactano, polietileno poroso, dura máter liofilizada e telas de titânio Materiais futuros Atualmente, quando há necessidade de reposição óssea, diferentes opções podem ser utilizadas pelo cirurgião: osso autógeno ou alogênico cortical ou medular, matriz óssea desmineralizada, base óssea de fosfato de cálcio, entre outros. No futuro, as opções incluirão proteína óssea morfogênica recombinante ou fatores de crescimento, afirma FINKEMEIER (2003 apud CIPRANDI et al., 2007), bem como a utilização de células tronco masenquimais originadas da medula óssea como material de enxerto (SILVA JÚNIOR, 2003 apud CIPRANDI et al., 2007).

28 27 3. DISCUSSÃO 3.1 CARACTERÍSTICAS DO TRAUMA O assoalho da órbita decorrente da pressão provocada pela ação de agentes não perfurantes, certamente irá fraturar-se em seu ponto mais frágil, o assoalho e a parede medial da órbita (LIMA JR. et al., 2005). Segundo BOURGUIGNON FILHO et al. (2005), a fisiopatologia dessas fraturas é explicada por duas teorias: a primeira é chamada de teoria hidráulica, que é uma força transmitida através do impacto com o globo ocular, elevando a pressão intraorbital, agindo diretamente na parede medial e inferior da órbita, já a segunda teoria é explicada pelo impacto direto da força sobre a borda orbitária, causando a fratura. Três diferentes teorias tentam explicar o mecanismo das fraturas do tipo blowout: teoria do contato direto globo-parede, teoria hidráulica e a teoria da condução óssea (SOUZA; ROCHA; SILVA, 2009 e OLIVEIRA et al., 2005). Couto Jr. et al. (2010) afirmam que a lâmina papirácea do osso etmóide constitui outro local frágil onde frequentemente ocorre fratura. VARONI et al. (2010) e ANTUNES-FOSCHINI, BICAS e CRUZ (2002) citam que o maior índice de fratura orbitária é a unilateral, acometendo a região de assoalho e parede medial, causada, na maioria da vezes, por acidentes automobilísticos. No entanto, FERIANI et al. (2009) afirmam que o maior agente etiológico de fraturas da parede medial da órbita é a agressão física. De todas as paredes da órbita, a medial e a inferior, por serem mais delgadas, são as que mais frequentemente são fraturadas, porém, as fraturas da parede

29 28 medial raramente produzem distúrbios funcionais (NASCIMENTO, 2010 e DOURADO et al., 2004). 3.2 AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA Todos os pacientes vítimas de traumatismos faciais devem ser submetidos a um minucioso exame clínico, iniciando-se pela anamnese e seguido pelo exame físico. Em alguns casos, o exame clínico do paciente pode ser dificultado pelo alterações neurológicas, lacerações, dor, edema, sangramento ou enfisema e, exames por imagem assumem papel importante no diagnóstico final (LIMA JR. et al., 2005). ZORZETTO et al. (2005) afirmam que os sinais e sintomas mais comuns em fraturas de assoalho da órbita são edema, equimose periorbitária, hemorragia subconjuntival, ptose palpebral, enoftalmia, restrição dos músculos extrínsecos do olho, epistaxe, estreitamento da fissura palpebral, parestesia do nervo infraorbitário, midríase traumática. RIBEIRO NETO (2009), por sua vez, cita o hemossinus como outro sinal clínico importante e a diplopia como um dos principais sintomas em fraturas orbitárias. SOUZA, ROCHA E SILVA (2009), em estudo publicado, revelam predileção para a ocorrência de diplopia e oftalmoplegia em pacientes com fratura em assoalho de órbita e enoftalmia, diplopia e exoftalmia em fraturas da parede medial. As fraturas envolvendo o assoalho de órbita, geralmente, causam herniação do conteúdo orbitário em direção ao seio maxilar, podendo gerar acúmulo de flúido dentro destas cavidades, causando velamento nos exames imaginológicos, além do

30 29 edema (gerando exoftalmia) e desvio e/ou encarceramento dos músculos extrínsecos do olho (gerando oftalmoplegia ) (OLIVEIRA et al., 2005 ). KUHNEN et al. (2006) apontam também como sintoma clínico não muito frequente a perda da visão, em virtude de trauma sobre o nervo óptico ou canal óptico, aumento da pressão intraorbitária, hemorragia retrobulbar, compressão do feixe nervoso, laceração e isquemia. ZORZETTO et al. (2005) nas investigações clínicas estudadas, mostram que 85% de todas as fraturas orbitais envolvem o assoalho, 49% a parede medial, 18% o teto e 8% a parede lateral. A fratura da parede medial da órbita, quando isolada, não é comumente diagnosticada por exames radiográficos e dificilmente causa complicações. Os sintomas que mais incomodam o paciente, e que com frequência levam ao diagnóstico, são diplopia nas lateroversões, secundária à movimentação ocular restringida, que pode ser dolorosa, enfisema orbital acentuado e enoftalmia, cujo surgimento pode ser tardio. Esses sintomas e sinais, em geral, são decorrentes do encarceramento do músculo reto medial e de gordura orbitária no local da fratura, constituindo elementos importantes para indicação cirúrgica (ANTUNES-FOSCHINI; BICAS; CRUZ, 2002 e NASCIMENTO, 2010). Segundo VASCONCELOS et al. (2003), em pacientes recém traumatizados, o diagnóstico é mais obscuro e difícil devido a sua incapacidade de cooperação por sua própria condição clínica. Com isso, torna-se fundamental a obtenção de exames por imagem para auxiliar o diagnóstico e o planejamento do tratamento. Exames complementares, como os por imagem, frente a um diagnóstico preciso, delimitam a extensão da lesão traumática presente ou confirmam a sua ausência.

31 30 As radiografias convencionais, principalmente, a incidência de Waters, são os métodos de escolha nos casos de fraturas zigomáticas isoladas e no diagnósticos das fraturas das bordas infraorbitárias, contudo, a Tomografia Computadorizada (TC) deve ser solicitada quando há presença de um deslocamento grosseiro associado a uma fratura orbitária ou suspeita de blowout (OLIVEIRA et al., 2005). No entanto, BOURGUIGNON FILHO et al. (2005) afirmam que as radiografias são pouco eficientes no diagnóstico de fraturas blowout, sendo a TC o exame de imagem de escolha, porque nos permite identificar com maior precisão, deslocamentos ósseos, velamento do seio maxilar e das células etmóidais e herniamento de tecidos para o interior do seio maxilar. Além disso, o mesmo serve para avaliação pós-operatória do posicionamento dos fragmentos ósseos reduzidos e de biomateriais utilizados para a contenção das fraturas. Segundo ZORZETTO et al. (2005), a incidência de Waters é aquela mais informativa para a avaliação das fraturas do terço médio da face, especialmente, aquelas que venham envolver as bordas orbitárias. Esta projeção mostra, claramente, o osso frontal, o zigomático, os maxilares e as margens orbitais, assim como ilustram falhas no seu contorno ósseo, além do seio maxilar. HOCHHEGGER et al. (2006) afirmam que a avaliação radiográfica inicial de suspeita de fratura de assoalho da órbita consiste em radiografias de Waters, entretanto, os problemas com relação a interpretação dessas radiografias como sobreposição óssea, septos ou linhas de sutura, confundindo com as linhas de fraturas, opacificação do seio maxilar por processos de doenças pré existentes ou hemorragia recente, faz com que a TC seja o exame essencial para a avaliação do diagnóstico.

32 31 Muitos autores colocam como exame de imagem para diagóstico alternativo de fraturas orbitais a ultrassonografia, devido ao baixo custo, ausência de radiação e fácil execução (LIMA JR. et al., 2005; BOURGUIGNON FILHO et al., 2005; OLIVEIRA et al., 2005 e VASCONCELOS et al., 2003). A ressonância magnética (RM), quando disponível, é utilizada como modalidade de processamento de imagens inicial para confirmação de fraturas do assoalho orbital, contudo, fornece apenas informações sobre as estruturas do tecido mole (ZORZETTO et al., 2005). Uma grande vantagem da TC, comparada às radiografias convencionais, é a qualidade da imagem quanto à tecidos moles, bem como a possibilidade de avaliação dos músculos oculares, do nervo óptico e do globo ocular, afirmam VASCONCELOS et al. (2003). 3.3 MATERIAIS UTILIZADOS O enxerto de osso autógeno é o material de escolha para substituição de osso perdido, pois possui propriedades osteoindutoras, osteocondutoras e osteoprogenitoras. Entretanto, devido à necessidade de cirurgia para retirada de enxerto, a morbidade associada ao leito doador, o tempo de hospitalização, o custo e o grau de reabsorção do enxerto têm limitado o uso desse tipo de material nos procedimentos reconstrutivos (TAVARES et al., 2010 e GARCIA JUNIOR; BASSI; MAGRO FILHO et al., 2003). O osso autógeno cortical oferece excelente suporte estrutural para o sítio receptor, sendo uma excelente alternativa para segmentos de defeitos maiores que 5 ou 6 mm, que requerem suporte estrutural imediato, restabelecendo devidamente

33 32 a função. Exemplo disso são as sequelas de traumatismos orbitários, em que a perda óssea promove a enoftalmia. Para defeitos maiores que 12 mm, os enxertos vascularizados são melhores do que os não vascularizados (CIPRANDI et al., 2007). LIMA JR. et al. (2005) e OLIVEIRA et al. (2005) afirmam que o sistema reabsorvível, como ácido polilático, é sempre de grande valia para as cirurgias que necessitem de uma fixação, pois estabilizam a fratura, não havendo a necessidade de uma segunda cirurgia para a sua retirada, o que acontece na grande maioria dos casos quando utilizados os sistemas metálicos, ou seja, os materiais bioabsorvíveis que possuem vantagens em relação aos não bioabsorvíveis, visto que evitam os problemas de extrusão ou infecção tardia, além de problemas de migração. Os mesmos autores, no estudo supracitado, ainda citam como opção de materiais para reconstrução de assoalho da órbita os enxertos ósseos alogênicos, como o liofilizado, cuja vantagem é não haver a necessidade de segunda cirurgia em um outro sítio. No entanto, possuem a desvantagem de não haver a fase I da osteogênese e dos enxertos ósseos xenógenos, como o bovino liofilizado, tendo como preocupação a prevenção de rápida rejeição, contra - indicando seu uso, além de também não fornecerem células viavéis para a formação da fase I da osteogênese. Dentre os enxertos autógenos, os obtidos de cartilagem são menos vascularizados, assim, há aumento da sua sobrevida, sendo a sua reabsorção menor do que ocorre nos enxertos ósseos (MENDONÇA et al., 2009). SPITALETTI e MIRANDA (1999) afirmam que as cartilagens nasoseptal e do pavilhão auricular são enxertos com alta previsibilidade de duração e adaptação nos defeitos de assoalho

34 33 da órbita, sendo que o enxerto do septo nasal, por estar dentro da mucosa nasal, está mais suceptível à infecção. MENDONÇA et al. (2009) observam que os enxertos de concha auricular e os de septo nasal têm também a morbidade diminuída porque a região doadora se encontra próxima ao leito receptor. Os materiais aloplásticos vêm ganhando grande popularidade entre os cirurgiões, devido à facilidade de uso, sem necessidade de um sítio doador, e por possuírem uma grande facilidade de adaptação na anatomia interna da órbita. Entretanto, apresentam como desvantagens a possibilidade de serem reconhecidos como corpo estranho pelo organismo, fazendo necessária um segunda cirurgia para a sua remoção (BOURGUIGNON FILHO et al., 2005). SOUZA, ROCHA E SILVA (2009) asseguram que os materiais mais utilizados nas reconstruções orbitárias são: osso e cartilagem autógeno, osso alógeno, metil metacrilato, polímero de silicone, polietileno, polietileno poroso e tela de titânio. Afirmam, ainda, que a literatura converge o tratamento de fraturas de assoalho da órbita para três materiais: titânio, enxerto ósseo e polietileno poroso. MIHORA e HOLCK (2011) citam que o titânio em forma de tela é o material de escolha para tratamento de injúrias agudas e o polietileno poroso é mais indicado para um tipo de lesão crônica, quando os tecidos moles estão dispostos de forma anormal na região de assoalho da órbita. As telas de titânio estão entre os materiais aloplásticos mais utilizados, apresentando como vantagem sua facilidade de adaptação às paredes orbitárias e como desvantagem os riscos de infecção e dificuldade de remoção devido à

35 34 formação de tecidos fibrosos e pontes ósseas, quando há queixa de desconforto pelos pacientes (BOURGUIGNON FILHO et al., 2005 e SILVA et al., 2006). Segundo BOURGUIGNON FILHO et al. (2005), nas reconstruções primárias, o material deve ter a função de suporte ao globo ocular e restabelecer o contorno das paredes orbitárias. Com isso, o material mais indicado seria a tela de titânio, por ser fina e ser usada como uma ponte ao reconstruir grandes defeitos ósseos. O polietileno poroso dá um excelente contorno do assoalho orbital, possibilitando uma reconstrução orbital tridimensional precisa e evitando a morbidade dos enxertos ósseos autógenos (GARCIA JUNIOR; BASSI; MAGRO FILHO, 2009). Além disso, é biointegrável como a hidroxiapatita, possibilitando o crescimento vascular e ósseo para o seu interior, diminuindo o risco de infecção devido ao aumento de mediadores da resposta imunológica no local e prevenindo a capsularização, promovendo, assim, a estabilização do implante, segundo GULATI, GUPTA e SINGH (2011). VARONI et al. (2010) constataram que o material que menos apresentou complicações pós-operatória foi o polietileno poroso, porém, necessita de uma maior casuística. BOURGUIGNON FILHO et al. (2005), por seu turno, afirmam que o mesmo tem a vantagem de ser biocompatível, insolúvel e não reabsorvível, sendo apresentado de várias formas e tamanhos (lâmina), e tem como desvantagem não ser radiopaco, não sendo visualizado em exames imaginológicos. Nas reconstruções orbitárias secundárias, quando os tecidos estão numa configuração anormal e a enoftalmia já está instalada, há necessidade de, além de restaurar as paredes orbitárias, reconstituir sua morfologia e seu volume perdido. Com essa situação, GULATI, GUPTA e SINGH (2011) e BOURGUIGNON FILHO et

36 35 al. (2005) afirmam que o polietileno poroso de alta densidade tem apresentado excelentes resultados, pois é um material estável volumetricamente. O cimento fosfato de cálcio é uma alternativa de material para reconstrução de assoalho da órbita por ter a vantagem de possuir resistência mecânica, ph neutro ( ) durante e depois da cura para evitar efeitos citotóxicos, fácil manipulação, ausência de toxicidade, perfeita adesão ao tecido ósseo e ausência de características alergênicas e cancerígenas (BERTOL; KINDLEIN JÚNIOR; SANTOS, 2010). No entanto, CIPRANDI et al. (2007) apontam como desvantagem para o cimento fosfato de cálcio o seu alto custo, que ainda inviabiliza o uso em grande escala pelo motivo de serem marcas importadas. O silicone também tem sido indicado para reconstruções orbitárias, principalmente, por apresentar pouca reação inflamatória. No entanto, tem a grande desvantagem de promover várias complicações pós-operatórias como extrusão, migração, infecção, edema em pálpebra inferior, dor e sinusite maxilar (MA LUF, 2010).

37 36 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS As fraturas do complexo zigomaticomaxilar e tipo blowout, que geram alterações diretas sobre a função e estética visual, são encontradas, com frequência, na prática da cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial. Existem diferentes técnicas de acessos cirúrgicos para a região de assoalho orbitário, sendo considerada a melhor técnica aquela na qual há segurança e domínio para a realização. Diferentes materiais podem ser utilizados com o intuito de reconstruir o assoalho da órbita e reduzir os ossos envolvidos. O diagnóstico e planejamento cirúrgico das fraturas orbitárias são fatores consideráveis na escolha da melhor técnica com a finalidade de se obter um resultado satisfatório do ponto de vista funcional e estético. Com relação ao exame imaginológico, há concordância na literatura sobre a superioridade da imagem da tomografia computadorizada em relação aos exames radiográficos convencionais no diagnóstico das fraturas zigomático orbitárias. O tratamento das fraturas e deformidades da face continuará a ser um tópico de discussão. A técnica ideal é influenciada por diferentes fatores, incluindo características específicas do trauma e experiência do cirurgião. Um dos requisitos principais para a melhor escolha do biomaterial na reconstrução do assoalho orbital é o tamanho da lesão, ou seja, da perda de substância óssea. A característica da fratura, diagnosticada com eficiência, permitirá ao cirurgião definir o material específico, para que não haja sequelas pósoperatórias.

38 37 Com relação a tratamentos com reconstrução de assoalho de órbita de traumas primários, ou seja, sem seqüela, poderíamos utilizar materiais como tela de titânio e materiais autógenos, a depender da característica da fratura. Em traumas secundários, quando a enoftalmia e/ou diplopia está instalada, devemos lançar mão de materiais como polietileno poroso. Apesar dos inegáveis avanços observados, da evolução dos materiais que propiciaram uma revolução nos procedimentos envolvidos no diagnóstico e correção das deformidades e sequelas de traumatismos faciais, existe, ainda, um vasto campo aberto para pesquisas nesta área. No entanto, não há nenhum material substituto perfeito para a reconstrução de assoalho da órbita na atualidade.

39 38 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANTUNES-FOSCHINI, R. M.; BICAS, H. E. ; CRUZ, A. A. Fratura isolada de parede medial da órbita associada à redução importante de movimentação ocular relato de caso. Arq. Bras. Oftalmol., v. 65, p , BERTOL, L. S.; KINDLEIN JÚNIOR, W.; SANTOS, L. A. Fabricação pré operatória de implantes de cimento fosfato de cálcio personalizados. In: THE LATIN AMERICAN CONGRESS OF ARTIFICIAL ORGANS AND BIOMATERIALS, 6., 2010, Gramado Anais... Porto Alegre: UFRS, BOURGUIGNON FILHO, A. M. et al. Fraturas orbitárias blowout: tratamento com telas de titânio. Rev. Cir. Traumatol. Bucomaxilofac., Camaragibe, v. 5, n. 3, p , jul./set CIPRANDI, M. T. et al. Enxerto autógeno x biomateriais no tratamento de fraturas e deformidades faciais - uma revisão de conceitos atuais. RFO, v. 12, n. 3, p , set../dez COSTA, J. M. et al. Utilização da esclera bovina para correção de fratura em assoalho de órbita de coelhos. Arq. Otorrinolaringol., São Paulo, v. 9, n. 3, p , COUTO JÚNIOR, A. S. et al. Fratura de órbita por queda de cavalo e correção de estrabismo. Rev. Bras. Oftalmol., v. 69, n. 3, p , D AVILA, L. R. et al. Tratamento de fratura orbitária com enxertos autógenos de cartilagem da concha auricular. Rev. Cir. Traumatol. Bucomaxilofac., Camaragibe, v. 9, n. 4, p. 9-14, out../dez DOURADO, E. et al. Trauma facial em pacientes pediátricos. Rev. Cir. Traumatol. Bucomaxilofac., v. 4, n. 2, p , abr./jun FERIANI, G. et al. Reconstrução das fraturas das paredes da órbita. Disciplina de Cirurgia Plástica, UNIFESP, São Paulo, GARCIA JÚNIOR, I. R.; BASSI, A. P.; MAGRO FILHO, O. Utilização experimental de implante heterógeno de pericárdio bovino tratado pelo glutaraldeído, na reconstrução do assoalho orbitário: análise histológica em ratos. Rev. Odontol., Araçatuba, v. 24, n. 1, p , jan./jul GULATI, A.; GUPTA, B.; SINGH, I. An unusual orbital blowout fracture: a case report. Rev. Orbit., v. 30, n. 1, p , jan HOCHHEGGER, B. et al. Características das lesões de órbita na tomografia computadorizada. Rev. Imagem, v. 28, n. 2, p , abr./jun KUHNEN, R. B. et al. Fraturas de órbita: sinais e sintomas baseados nas estruturas anatômicas envolvidas. Internacion. Journ. Dentist, Recife, v. 1, n. 1, p , jan./mar