Utilização de flape em padrão axial toracodorsal para reconstrução de defeitos após a ressecção de neoplasias - relato de dois casos

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1 RELATO DE CASO Utilização de flape em padrão axial toracodorsal para reconstrução de defeitos após a ressecção de Use of thoracodorsal axial pattern flap in defects reconstruction after tumors resection - two cases report Rafael Ricardo Huppes - Médico Veterinário. Msc, Doutorando do Departamento de Clínica Veterinária da UNESP, Campus Jaboticabal, São Paulo. rafaelhuppes@hotmail.com Andrigo Barboza de Nardi - Prof. do Dep. de Clínica Cirurgica Veterinária - FCAV/UNESP, Campus Jaboticabal, São Paulo. andrigobarboza@yahoo.com.br Ricardo Andres Ramirez Uscategui - Médico Veterinário. Msc, Doutorando do Programa de Clínica Cirúrgica da UNESP, Campus Jaboticabal, São Paulo. Renée Laufer Amorim - Professor do Departamento de Clínica Médica - FMVZ/UNESP, Campus Botucatu, São Paulo. renee@fmvz.unesp.br Josiane Morais Pazzini - Médica Veterinária Mestranda pelo programa de Cirurgia Veterinária pela FCAV/UNESP Jaboticabal. josipazzini@hotmail.com Huppes RR, Nardi AB, Uscategui RAR, Amorim RL, Pazzini JM. ; 2012; 1(1); Resumo Foram atendidos no Hospital Veterinário Governador Laudo Natel da FCAV-UNESP, Campus de Jaboticabal, dois cães que apresentavam neoplasias. O cão I, apresentava nódulo em região de cotovelo esquerdo, com tamanho aproximado de 3,5cm x 3cm x 2,5cm, aderido, de consistência firme e evolução de quatro meses. O cão II, apresentava um nódulo em região cervical ventral, invadindo o peitoral, com aproximadamente 7cmx6cmx5cm, aderido, de consistência macia e evolução de seis meses. Para ambos os casos, devido à extensão das lesões, localização e a baixa elasticidade da pele nos locais de desenvolvimento dos tumores optou-se pela realização de cirurgias reconstrutivas, tentando garantir margens cirúrgicas adequadas. O flape de padrão axial toracodorsal, foi à técnica de eleição para o reparo dos defeitos originados, porém no cão I utilizou-se o flape para formar um tubo de padrão toracodorsal aplicado no seu novo leito receptor. E no cão dois se fez a opção de somente rotacionar o flape para seu local de implantação. Quinze dias após a realização dos procedimentos cirúrgicos as suturas de pele foram removidas, porém os pacientes apresentaram necrose em duas pequenas porções das extremidades do tubo, sendo mais evidentes no cão I. Palavras-chave: Cão, Flape, Toracodorsal. Abstract Two dogs with cancer were treated at the Veterinary Hospital Governor Laudo Natel, FCAV-UNESP, Jaboticabal. The dog I had a nodule in the left elbow region, with size approximate of 3.5 cm x 3cm x 2,5cm, stuck, firm consistency and four months of evolution. The Dog II, had a lump in ventral cervical region, invading the chest, with approximately 7cm x 6cm x 5cm, adhered, soft consistency and six months of course. For both cases, due to the lesions extension, location and low elasticity of the skin at the sites of tumor development, was chosen reconstructive surgeries, trying to ensure adequate surgical margins. The thoracodorsal axial pattern flap was the choice technique for the repair the defects caused, but in the dog I used the flap to form a tube thoracodorsal standard applied in its new recipient bed. And the dog II became the only option to rotate the flap to their place of deployment. After fifteen days at the surgical procedure the skin sutures were removed, the patients showed necrosis in two small portions of the tube ends, being most evident in the dog I. 68 Keywords: Dog, Flap, thoracodorsal. 2012;1(1);

2 Introdução As cirurgias reconstrutivas são realizadas para corrigir grandes lesões decorrentes de traumas, anomalias congênitas, excisão tumoral e com o intuito de melhorar a aparência e funcionalidade dos pacientes. A escolha da técnica é um fator importante para o sucesso da mesma, evitando assim complicações e custos desnecessários (1). As feridas cirúrgicas de grandes extensões e que apresentam perda da viabilidade do tecido demoram mais tempo para cicatrizar quando tratadas por segunda intenção, sendo indicado nesses casos, cirurgias reconstrutivas (2). No entanto, as cirurgias reconstrutivas devem ser planejadas, considerando a localização do ferimento, a elasticidade do tecido disponível, o suprimento sanguíneo e a qualidade do leito da ferida (3). Para a reconstrução de um defeito cirúrgico, devem ser considerados todos os tipos de enxertos disponíveis ou combinações destes. Assim, a tensão e a elasticidade da pele das bordas do defeito e das áreas envolvidas devem ser avaliada minuciosamente, para definir o padrão de sutura indicado. A região doadora deve possuir uma quantidade de pele móvel suficiente para permitir, simultaneamente, a criação do enxerto e a correção do defeito secundário, especialmente em cabeça, pescoço, tronco. As áreas sujeitas a movimentos intensos e estresse, devem ser evitadas, de modo a prevenir possíveis deiscências ou limitações da mobilidade local (4). Os enxertos aplicados em cirurgias reparadoras podem ser locais ou distantes, sendo os locais os mais utilizados em medicina veterinária em virtude de serem bastante práticos e permitirem a correção da maioria dos defeitos resultantes de exéreses de grandes dimensões, desde que exista uma relativa mobilidade da pele adjacente (3). Os distantes caracterizam-se por enxertos construídos longe da área a ser reparada, são utilizados para correção de defeitos extensos em extremidades, e encontram-se subdivididos em diretos (enxertos unipediculados e bipediculados) e indiretos (enxertos tubulares e de modelo axial), com base nos métodos utilizados para a transferência deste da região doadora à receptora (5). Os enxertos de modelo axial podem ser criados com um formato retangular ou em L, e com uma configuração do pedículo em península ou em ilhota. A vantagem do formato em L consiste em permitir a cobertura com maior eficácia de grandes áreas com contornos irregulares, bastando para isso que as duas porções do enxerto sejam suturadas uma à outra, fechando o ângulo reto que formam entre si e sendo posteriormente suturadas às margens do defeito (4,5,6,7). Os enxertos tubulares são utilizados geralmente na porção distal dos membros, esse método consiste na trans- formação de um enxerto bipediculado num tubo por intermédio de uma sutura que une as margens uma à outra. A manutenção dele no local de origem é em média 18 a 21 dias, e após esse período realiza-se o corte de uma das bordas do tubo e realiza a transposição no leito receptor (8). Durante a execução das cirurgias reconstrutivas é fundamental a preservação da microcirculação e dos vasos nutrientes da pele, para manutenção da viabilidade da mesma. No entanto, quando a microcirculação não é preservada, seja por manipulação cirúrgica inadequada ou pelo uso indevido de produtos químicos pode iniciar- -se um processo de isquemia local, e posteriormente conduzir a necrose local da região cirúrgica comprometendo todo o procedimento realizado de reconstrução (2). O objetivo deste trabalho é relatar dois casos em que foi necessário o emprego de técnica reconstrutiva com auxílio do flape de padrão axial toracodorsal, para o reparo de grandes defeitos após exérese tumoral. Materiais e Métodos Foram atendidos no Hospital Veterinário Governador Laudo Natel da FCAV-UNESP, Campus de Jaboticabal, dois cães que apresentavam neoplasias. O cão I, da raça Labrador, com oito anos apresentava nódulo em região de cotovelo esquerdo, com tamanho aproximado de 3,5 cm x 3 cm x 2,5 cm, aderido, de consistência firme e evolução de quatro meses. O cão II, da raça fox paulistinha, com 10 anos de idade, apresentava um nódulo em região cervical ventral, invadindo o peitoral, com aproximadamente 7cm x 6cm x 5cm, aderido, de consistência macia e evolução de seis meses. Ambos os dois cães foram submetidos ao exame de citologia aspirativa com agulha fina (CAAF), para verificar a possível origem do desenvolvimento do tumor. Após a leitura das laminas os diagnósticos foram: cão I sugestivo de tumor de células sarcomatosas e cão II sugestivo de lipoma. Os mesmos foram submetidos ás avaliações hematológica (hemograma) e bioquímica (creatinina e ALT) não sendo encontrada nenhuma alteração digna de nota nestes exames. Foi realizada avaliação cardíaca pré-cirúrgica nestes pacientes sem observar achados anormais. Para ambos os casos, devido à extensão das lesões, localização e a baixa elasticidade da pele nos locais de desenvolvimento dos tumores optou-se pela realização de cirurgias reconstrutivas, tentando garantir margens cirúrgicas adequada. O flape de padrão axial toracodorsal, foi à técnica de eleição para o reparo dos defeitos originados, porém no cão I utilizou-se o flape para formar um tubo de padrão toracodorsal aplicado no seu novo leito receptor. 69

3 A técnica cirúrgica consiste em posicionar o paciente em decúbito lateral com a perna levemente elevada. Após demarcação dos pontos de incisão, inicia-se o flape com duas linhas de incisão sendo a primeira em cima da espinha escapular e outra incisão paralela com extensão de duas vezes a distância do acrômio até a depressão escapular caudal. Uma vez findada a incisão, formando um retângulo, se divulsiona o mais profundo possível até o músculo toracocutâneo, tomando cuidado para não traumatizar a artéria toracodorsal e vasos acessórios, ao completar a liberação do flape, este é rebatido no sentido distal do membro. Realiza-se a síntese do defeito toracodorsal criado, com suturas em padrão simples interrompido, começando pelos cantos do defeito e avançando para o centro até a redução total da lesão, dando continuidade com a rafia da pele com no mesmo padrão de sutura. Em seguida foi criado com o auxilio do flape o tubo utilizando sutura em padrão simples contínuo, com fio absorvível de poliglecaprone 25, deixando uma porção do mesmo sem sutura para implantá-lo ao novo leito, na região do cotovelo. Durante a síntese do flape tubular foi realizada a redução do espaço morto e a síntese da pele em padrão simples interrompido utilizando os mesmo fios citados acima (figuras 1 à 9). Figura 1 - Incisão do tumor. Figura 2 - Leito a espera do flape tubular. 70 Figura 3 - Incisões para o preparo do flape em padrão toracodorsal e formação do tubo. Figura 4 - Artéria toracocutânea.

4 Utilização de flape em padrão axial toracodorsal para reconstrução de defeitos após a ressecção de Figura 5 - Veias acessórias. Figura 6 - Sutura do defeito após formação do flape. Figura 7 - Confecção do tubo em padrão axial toracodorsal. Figura 8 - Tubo já implantado no leito receptor. Figura 9 - Após 12 dias da implantação do tubo em seu leito, presença de dois focos de necrose próximo as extremidades do tubo. Em relação ao cão II foi realizado o flape toracodorsal na forma de rotação até seu novo leito receptor. A técnica para formação do flape foi a mesma citada anteriormente, porém em vez de se formar o tubo preferiu-se somente rotacionar o flape em direção da região cervical ventral e peitoral. Este procedimento foi realizado reduzindo o espaço morto com fio absorvível de poliglecaprone 25, procedendo-se à sutura de pele em padrão simples interrompido com fio de náilon 3-0 (figuras 10 à 16). Amostras os tumores foram encaminhadas para avaliação histopatológica e o diagnóstico foi de neurofibrossarcoma para o cão I e lipoma para cão II. A presença de margens limpas foram confirmadas pela avaliação histopatológica após a ressecção dos tumores. Quinze dias após a realização dos procedimentos cirúrgicos as suturas de pele foram removidas, porém os pacientes 71

5 Utilização de flape em padrão axial toracodorsal para reconstrução de defeitos após a ressecção de apresentaram necrose em duas pequenas porções das extremidades do tubo, sendo mais evidentes no cão I, realizou-se debridamento do tecido e foi decidido tratar a ferida por se- gunda intensão, realizando limpeza duas vezes por dia, usando solução fisiológica e cobertura posterior com açúcar cristal e nitrofural (Furacin ), até a cicatrização completa das lesões. Figura 10 - Defeito criado com a ressecção do tumor. Figura 11 - Incisões para o preparo do flape em padrão toracodorsal. Figura 12 - Artéria toracocutânea. Figura 13 - Véias acessórias. Figura 14 - Iniciando a implantação do flape rotacional. Figura 15 - Flape rotacional implantado em seu novo leito. 72

6 Figura 16 - Após 12 dias área em que apresentava necrose em extremidade do flape e debridamento do tecido necrótico. Relatos e Discussão Existem várias modalidades de tratamento para os tumores sólidos e localizados, dentre elas a quimioterapia antineoplásica, radioterapia e eletroquimioterapia, porém ainda o melhor método de tratamento principalmente para os neurofibrossarcomas e os lipomas, é a intervenção cirúrgica e a reconstrução dos tecidos valendo-se de técnicas reconstrutivas quando forem necessárias (9,10). Este fator se deve principalmente pois a ressecção cirúrgica é um método eficaz, acessível e com um custo baixo no tratamento destas neoplasias (9,10). Devido à importância das margens de segurança, para a remoção em bloco dos tumores, se faz necessária em alguns casos à utilização de técnicas de cirurgia reconstrutivas, principalmente em função da localização dos defeitos como nos membros, cotovelo, região cervical e face ventral tórax, locais estes que apresentam pouca elasticidade cutânea (9). Tratando-se de neoplasias e da necessidade de correção dos defeitos no momento da cirurgia, os flapes em padrão axial são de extrema importância,uma vez que incluem uma artéria e uma veia direta em sua base capaz de nutrir estes enxertos. Assim a grande vantagem desta técnica é transferência de grandes áreas de pele em um único tempo cirúrgico (11). Os enxertos de modelo axial são designados pela artéria que vai irrigar este pedículo, sendo assim, existem vários tipos o ramo pré-escapular, omocervical, toracodorsal, epigástrica cranial superficial, epigástrica caudal superficial, ramos dorsal e ventral da circunflexa profunda do ílio, ramo genicular da safena, auricular caudal, temporal superficial e caudal lateral (5,6,7,12). Nos dois casos relatados além da localização do tumor em áreas de pouca elasticidade da pele ainda havia o agra- vante do tamanho das lesões associadas à necessidade da realização de excisões com margem de segurança, proporcionando um grande defeito que não permitiria a rafia da lesão, sem a utilização de uma técnica reparadora. A localização das lesões descritas permitiu a utilização do flape em padrão axial toracodorsal, sendo preferido no caso do cão I a confecção do tudo e implantação do mesmo em seu novo leito. O tubo do flape toracodorsal incorporando a artéria e veia acessória pode ser confeccionado e implantado durante o transoperatório. Quando não se utiliza um flape de padrão axial e sim um flape pediculado tubular o mesmo deve ser mantido no seu local de origem por 18 a 21 dias, para posteriormente a este período ser implantado no seu leito receptor, todavia esta técnica é mais trabalhosa pois existe a necessidade de um segundo procedimento cirúrgico. Este período de espera é necessário pois os flapes pediculares tubulares são desprovidos de uma artéria direta capaz de nutrir o tecido até a reorganização do mesmo em seu novo leito receptor (1,4,6). Entretanto, quando se utiliza as técnicas corretas na formação do flape em padrão axial e na preservação da artéria e de suas veias acessórias, o mesmo é capaz de se reorganizar após a implantação imediata no leito receptor. Devido aos fatos relatados para o caso I optou-se pela ressecção do tumor do cotovelo, criação do flape e do tubo, implantando-os diretamente ao seu novo leito receptor, com resultado satisfatório. Embora tenham ocorrido dois focos de necrose cutânea na extremidade isso não comprometeu a recuperação pós-operatória. Este fator se deve principalmente à preservação adequada da artéria toracodorsal e de suas veias acessórias durante a técnica cirúrgica. No caso II devido à localização foi usado o mesmo flape axial toracodorsal e a mesma técnica operatória, porém em vez de formar um tubo preferiu-se criar o caminho até o defeito cirúrgico e rotacionar o flape cranialmente à articulação escapulo-umeral, implantando-o na região cervical e peitoral do paciente. Assim como descrito por Leonatti & Tobias (7), este flape pode ser utilizado para corrigir defeitos em região cervical ventral e peitoral, axilas, região pré-escapular e membros, dependendo de sua extensão. Como descrito no paciente I, o cão II apresentou uma pequena área de necrose na extremidade do flape. A ocorrência de necrose é uma complicação comum em retalhos muito longos, mesmo sendo de padrão axial. Conclusão Conclui-se que os flapes de padrão axial toracodorsal tanto na forma tubular assim como os rota- 73

7 cionais são capazes de cobrir lesões grandes, devido a sua irrigação pela artéria toracodorsal e suas veias acessórias, permitindo desta forma nutrição da pele até a reorganização no novo leito receptor, sendo uma ótima alternativa para reparar grandes lesões causadas por ressecção tumoral. Referências 1. TRINDADE, J.T. Uso de cirurgia reconstrutiva no tratamento de feridas cutâneas abertas em cães e gatos: p f. Monografia (Graduação em Medicina Veterinária) - Faculdade de Veterinária da UFRGS, Porto Alegre, Rio Grande do Sul. 2. SLATER, D.. Manual de cirurgia de pequenos animais: In: PAVLETIC, M.M. Pele e órgãos anexos. 3.ed. São Paulo: Manole.Cap.22, p , FOSSUM, T.W. Cirurgia de pequenos animais: In: HUDLUND, C.S. Cirurgias reconstrutivas. Ed.30, São Paulo: Roca.cap. 18, p , PAVLETIC, M.M. Pedicle grafts. 3ed. In D. Slatter (Ed.), Textbook of small animal surgery.ed. 3 0, Philadelphia: Saunders, Elsevier Science. Cap.23, p , PAVLETIC, M.M. Atlas of small animal reconstructive surgery. Ed. 2o, Phi- ladelphia, Pennsylvania: W.B. Saunders Company. Cap. 12, p. 680, HEDLUND, C.S. Surgery of the integumentary system. In T.W. Fossum. Small animal surgery. Ed.3o, St. Louis, Missouri. Mosby Inc. Elsevier Inc. cap. 18,p , LEONATTI, S. & TOBIAS, K.M. Técnicas de reconstrução da pele: Enxertos pediculados de modelo axial. Veterinary Medicine. v. 7, p , PAVLETIC, M.M. Tegumento. In: SLATTER, D. Manual de Cirurgia de Pequenos Animais. 3.ed. Vol.I. São Paulo: Manole, 2007, Cap.23, p DALECK, C.R.;RODASKI, S. Princípios da cirurgia oncológica. In: DA- LECK, C.R.; DE NARDI, A.B.; RODASKI, S. Oncologia em cães e gatos. Ed. Roca Ltda, SP. Cap. 8, p , FOALE, R.; DEMETRIOU, J. Princípios da cirurgia oncológica. In: FOA- LE, R.; DEMETRIOU, J. Oncologia de pequenos animais. Ed. Saunders Elsevier, Bonsucesso, RJ. Cap. 2, p , DE CARVALHO VASCONCELLOS, C.H.; MATERA, J.M.; DAGLI, M.L.Z. Clinical evaluation of random skin flaps based on the subdermal plexus secured with sutures or sutures and cyano acrylate adhesive for reconstructive surgery in dogs. Veterinary Surgery, v.34, p , STANLEY, B.J. (2007). Reconstructive surgery [versão electrónica].in Proceedings of the 32nd Congress of the World Small Animal Veterinary Association, Sydney, Australia, August. Acedido em Mai. 3, Disponível em: 6&PID=18149&O=Generic. Recebido para publicação em: 16/09/2012. Enviado para análise em: 04/10/2012. Aceito para publicação em: 10/10/