RESUMO EXPANDIDO. Arquivos Catarinenses de Medicina. Retalho em Porta Giratória na Reconstrução do Pavilhão Auricular

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1 Arquivos Catarinenses de Medicina ISSN (impresso) ISSN (online) RESUMO EXPANDIDO Retalho em Porta Giratória na Reconstrução do Pavilhão Auricular Revolving-Door Flap for Ear Reconstruction Ricardo Arnt 1, Eduardo Ioschepe Gus, Mauro Fernando Silva Deos Resumo Os autores revisam a literatura e relatam casos com o retalho em porta giratória, originalmente descrito por Masson para reconstrução de defeitos na concha auricular. Com a característica inusitada de ser de execução tanto mais fácil quanto maior o defeito a ser fechado, o retalho em porta giratória é extremamente elegante e simples na sua concepção. São ressaltados pontos básicos da técnica e demonstrada sua vantagem em relação a enxertos de pele. Descritores: Cartilagem Auricular, Retalho em porta giratória, Reconstrução de orelha Abstract The authors review the literature and report cases about the revolving door flap, originally described by Masson for reconstruction of defects on the auricular cartilage. With the unusual characteristic of being easier to execute the higher the defect to be closed, the revolving door flap is extremely simple and elegantly designed. The key points of this technique are highlighted and its advantage over the skin grafts demonstrated. Keywords: Ear cartilage, Revolving-Door Flap, Ear reconstruction Introdução Na maior parte dos casos, as lesões tumorais da concha auricular trazem alguma dificuldade de reparo, pois a pele fina e com escasso tecido subcutâneo não costuma permitir a aproximação direta (1). Agrega-se a isso a possibilidade de invasão do pericôndrio lateral em fases precoces de sua evolução. A remoção do pericôndrio lateral inviabiliza enxertias cutâneas e expõe a cartilagem ao risco de condrite infecciosa. Por outro lado, a remoção da cartilagem amplia a segurança da margem profunda e permite enxertia cutânea diretamente sobre o pericôndrio medial ou até cicatrização por segunda intenção, mas as eventuais retrações e discromias podem requerer novos procedimentos reconstrutivos. Outro aspecto importante, nesses casos, é garantir a margem anterior (correspondente ao bordo posterior do meato acústico) livre. Ao se optar por enxertia, a zona doadora escolhida costuma ser a região retroauricular homolateral, exceto em casos de indisponibilidade devida a cirurgias prévias. Isso permite uma execução mais rápida do procedimento, aproveitando-se o mesmo bloqueio anestésico. Conforme a necessidade, desenha-se a área doadora parcialmente sobre a mastóide e parcialmente sobre a superfície medial da orelha, tendo como eixo central o sulco auriculo-mastóide. Entretanto, a mesma zona poderá ser doadora de um retalho em ilha, a ser confeccionado e transposto para a superfície lateral do pavilhão, através da criação de uma janela de cartilagem conchal. Trata-se de uma solução cirúrgica elegante, segura e de fácil execução, encontrando-se descrita na literatura sob os nomes de revolving door flap ou flip-flop flap, devido ao movimento em torno de um eixo/pedículo subcutâneo vertical, onde um segmento de pele originalmente medial migra para uma posição lateral (2). 1. Membro Titular da SBCP, Membro Internacional da ASAPS, Membro da ISAPS. 9

2 Objetivo Revisar a literatura, apresentar casos e discutir a execução do retalho. Metodo Uma vez ressecada a lesão e garantidas as margens livres (por congelação transoperatória ou ampla ressecção), com especial cuidado na zona do conduto auditivo, remove-se uma janela de cartilagem conchal que permita a migração do retalho de sua origem retroauricular para a zona do defeito. O pericôndrio da face medial da concha pode ser preservado. Em caso de dúvida quanto à margem profunda da ressecção, todo o segmento de concha subjacente à superfície cutânea removida pode ser excisado. Nesse caso, é importante preservar a integridade da anti-hélice, evitando deformidades de contorno do pavilhão. A figura 1 mostra o esquema da zona receptora (Fig 1a) e da zona doadora (Fig 1b) do retalho, bem como a área de seu pedículo subcutâneo (centralizado no sulco retroauricular, sobre a artéria auricular posterior). São descoladas (em azul, na Fig1b) apenas a borda distal (sobre a face medial do pavilhão) e a proximal (sobre a mastoide), bem como suas extremidades cranial e caudal, na medida justa e necessária para permitir a migração sem tensão através da janela de cartilagem. A seguir, a borda distal (auricular) do retalho ( 2 ) é suturada à margem anterior (justameatal) do defeito ( 1 ). Como este retalho não alcança o interior do meato acústico, caso a ressecção oncológica necessite a inclusão adicional da pele de sua parede posterior, esta porção do defeito será tratada apenas com curativos, cicatrizando por segunda intenção. Da mesma forma, a margem proximal do retalho ( 4 ) é suturada ao limite posterior ( 3 ) da ressecção (usualmente na zona da borda anterior da anti-hélice). Para facilitar os cuidados pós-operatórios empregamos fio absorvível 5-0 em sutura contínua. O fechamento da zona doadora é realizado a seguir, aproximando-se as margens mastoidea ( M ) e auricular ( A ) do defeito, do mesmo modo como se fecha a zona doadora de enxertos de pele total retroauricular, usando o mesmo tipo de fio. Resultados As figuras 2a, 2b, 2c e 2d mostram um caso típico da indicação desse retalho, e o resultado pós-operatório imediato, com destaque para a coloração do retalho, a atestar sua excelente viabilidade circulatória. Em nossa casuística não observamos casos de hematomas, infecção ou necrose/epidermólise com esta técnica. Discussão Originalmente proposto por Masson (3) e descrito em livros como o de Jackson (4), o retalho em porta giratória foi modificado por Nguyen (2) e Dessy (5), que estenderam sua indicação para lesões da anti-hélice, através de um pedículo mais longo, mais móvel, de orientação menos vertical e mais horizontal, obtido mediante um descolamento mais profundo da borda posterior (distal) do retalho, baseado em ramos auriculares posteriores (em vermelho, na Fig1 a e b) da artéria carótida externa. Este retalho é tanto mais seguro quanto maior o defeito a ser reparado; isso ocorre porque, ao contrário da maioria dos retalhos, neste o pedículo encontra-se ao mesmo tempo no centro do mesmo e no centro da área receptora. O retalho apresenta vantagens estéticas inequívocas em relação à enxertia de pele total (compare-se resultado da fig. 2 com da fig. 3), apenas não podendo ser estendido para dentro do meato auditivo. Dessy e Bordeaux relatam a execução do retalho em porta giratória sem comprometimento circulatório e sem observar retrações ou deformidades do pavilhão auricular, mesmo com a remoção total ou subtotal da cartilagem da concha (5). Os autores empregam este retalho nos casos de tumores da concha auricular desde Para quem se inicia na técnica, pode ser útil no desenho da margem distal do retalho transfixar com agulhas de insulina a margem posterior da resseção tumoral prevista na concha, acrescentando depois à linha assim demarcada na superfície medial do pavilhão um adicional de folga de 2 a 3 mm distais a esta demarcação (em linha pontilhada na Fig1b). Por suas características, este retalho não pode ser empregado em caso de otoplastia ou de retirada prévia de pele retroauricular, seja para enxertos ou para retirada de tumores. Sua extensão para cobertura de defeitos na anti- -hélice exige um pedículo mais móvel e, portanto, um pouco mais arriscado do ponto de vista circulatório. Conclusão O retalho em porta giratória é excelente opção para a reconstrução da pele da orelha. 10

3 Referências 1. Avelar JM. Reconstrução Auricular Pós-Traumatismo. In: Mélega JM. Cirurgia Plástica, Fundamentos e Arte - Cirurgia Reparadora de Cabeça e Pescoço. Ed. Medsi, Nguyen DH, Bordeaux JS. Pull-Through Subcutaneous Flap for an Anterior Auricular Defect. Dermatol Surg 2010;36: Masson J. A simple island flap for reconstruction of concha-helix defects. Br J Plast Surg 1972;25: Jackson IT. Reconstrução da Orelha. In: Jackson IT. Retalhos Locais na Reconstrução de Cabeça e Pescoço. Editora DiLivros, Dessy LA, et al. Reconstruction of anterior conchal defect after malignancy excision: Revolving- -door flap versus full-thickness skin graft. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 2010;63(5): Imagens 11

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5 Endereço para correspondência RUA JOAO CAETANO, 79 - APTO PETRÓPOLIS CEP PORTO ALEGRE - RS - BR /