Estratégias para a Saúde

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1 Estratégias para a Saúde IV. Objectivos para o Sistema de Saúde 1) Obter Ganhos em Saúde (Versão Discussão)

2 ESTRATÉGIAS PARA A SAÚDE IV.1) OBJECTIVOS PARA O SISTEMA DE SAÚDE OBTER GANHOS EM SAÚDE 1. INTRODUÇÃO ENQUADRAMENTO ORIENTAÇÕES E EVIDÊNCIA VISÃO PARA % dos resultados são obtidos através da intervenção nos 20% dos problemas mais importantes. (Princípio de Pareto) 1. INTRODUÇÃO QUAL A RESPONSABILIDADE DO SISTEMA DE SAÚDE E DO PNS? Melhorar o nível de saúde de todos os cidadãos é um dos objectivos últimos de um Sistema de Saúde (SdS). No entanto, o contexto actual é complexo, com recursos limitados, constante evolução do conhecimento e tecnologia, perfil dinâmico de necessidades em saúde (devido, por ex, ao envelhecimento, aumento da prevalência das doenças crónicas, novas ameaças para a saúde), difícil determinação (em aspectos, por ex, da qualidade de vida, auto-percepção da saúde, satisfação) e forte influência de factores exteriores à saúde como a economia, a cultura e a situação internacional. Esta complexidade determina que seja necessário definir as áreas em relação às quais uma intervenção programada resulte em mais saúde para a população. O Plano Nacional de Saúde (PNS) tem a responsabilidade de identificar os ganhos a obter, orientadores do SdS e da utilização adequada dos recursos disponíveis. QUAL O CONCEITO DE GANHOS EM SAÚDE E DE GANHOS POTENCIAIS EM SAÚDE? Ganhos em Saúde (GeS) expressam a melhoria dos resultados (Nutbeam D, 1998) e traduzem-se por ganhos em anos de vida, pela redução de episódios de doença ou encurtamento da sua duração, diminuição da incapacidade temporária ou permanente, pelo aumento da funcionalidade física e psicossocial e, ainda, pela redução do sofrimento evitável e melhoria da qualidade de vida relacionada ou condicionada pela saúde (MS, 2000). Gabinete Técnico do PNS OSS1 Versão Discussão 17/05/2011 Pág. 2/23

3 Os GeS são medidos pelos resultados positivos de indicadores da saúde e incluem referências sobre a respectiva evolução. Ganhos Potenciais em Saúde (GPS) são os que resultam da capacidade de intervenção sobre causas evitáveis, controláveis ou resolúveis. São calculados, considerando a evolução temporal a nível internacional, nacional, regional ou local, numa lógica de redução das desigualdades. QUAIS AS PERSPECTIVAS? As perspectivas para a obtenção de ganhos em saúde incluem a definição das áreas prioritárias de ganhos potenciais em saúde e das metas; articulação com as partes interessadas; identificação de modelos de determinantes e intervenções (QUADRO). O cálculo de GPS insere-se na estratégia de PERSPECTIVAS PARA A OBTENÇÃO DE GANHOS EM SAÚDE Definição de: Ganhos Potenciais em Saúde; Prioridades; Metas Articulação entre as partes interessadas; Modelos de determinantes e intervenções monitorização do PNS (FIGURA), com os seguintes objectivos: i) Identificar as áreas e, subsequentemente, as intervenções, com maior potencial para a obtenção de ganhos em saúde, incluindo a perspectiva de redução das desigualdades; A estratégia de monitorização do PNS define dois conjuntos de indicadores: i) De Estado de Saúde e de Desempenho do Sistema de Saúde ii) De execução das acções e recomendações do PNS (Lista de Indicadores e Metas - CADERNOS DO PNS) ii) Estabelecer a relação entre necessidades de saúde e a resposta do SdS (adequação) e, entre esta, e a utilização de recursos (desempenho); Iii) Definir responsabilidade, objectivos, metas e intervenções das partes interessadas, através de modelos de determinantes; Iv) Integrar um processo actualizável e evolutivo; INDICADORES PARA O CÁLCULO DE GPS Os GPS têm uma perspectiva multidimensional, incluindo mortalidade, morbilidade, incapacidade e auto-percepção do Estado de Saúde. No entanto, o conceito é dinâmico e depende da definição de saúde e de doença. Novos diagnósticos ou intervenções determinam novas áreas com perspectivas de ganhos. O quadro seguinte resume os indicadores seleccionados. Gabinete Técnico do PNS OSS1 Versão Discussão 17/05/2011 Pág. 3/23

4 QUADRO: Indicadores de Ganhos Potenciais em Saúde MORTALIDADE MORBILIDADE INCAPACIDADE GRUPO INDICADOR FONTE AUTO-PERCEPÇÃO Número de anos de vida potenciais perdidos (AVPP) - Causas evitáveis por prevenção primária - Causas evitáveis por cuidados de saúde Taxa de internamento por habitantes - Internamentos por causas sensíveis a cuidados de ambulatório Permanente: Pensionistas de invalidez; Anos de trabalho perdidos por invalidez Temporária: Dias de ausência ao trabalho devido a doença Auto-percepção positiva do Estado de Saúde INE ACSS, GDH MTSS, CPA MTSS, II INE/INSA, INS A metodologia de cálculo dos indicadores identificados encontra-se em anexo. MORTALIDADE PREMATURA MORTALIDADE EVITÁVEL O indicador de mortalidade prematura Anos de Vida Potencial Perdidos (AVPP) é utilizado para avaliar a magnitude, vulnerabilidade e transcendência dos fenómenos em saúde: número de mortes (magnitude); idade do óbito, com destaque para as mais jovens as quais, a priori, são evitáveis (vulnerabilidade); prematuridade da morte e valor social atribuído (transcendência) (Araújo E et al., 2009). A análise dos AVPP (mortalidade prematura) por causas evitáveis permite identificar áreas de intervenção prioritárias e com mais ganhos potenciais em saúde. O conceito de mortalidade evitável (EUA, 1970), na avaliação do Estado de Saúde e do desempenho do SdS, foi adoptado na identificação de um conjunto de causas (doença, incapacidade ou morte) consideradas evitáveis por cuidados preventivos ou curativos (Rutstein D et al., 1976; Treuniet H et al., 2004; Nolte et al., 2004). Em 2011, a OCDE comparou as duas listas mais recentes de causas de morte sensíveis aos cuidados de saúde (Nolte e McKee - NMK, 2008; Tobias e Yeh - TY, 2009), estabelecendo as principais diferenças. As opções para o PNS têm por base este estudo, tendo sido consideradas as causas comuns às duas listas quanto às doenças infecciosas, circulatórias, respiratórias e digestivas. Gabinete Técnico do PNS OSS1 Versão Discussão 17/05/2011 Pág. 4/23

5 Ao grupo dos tumores, acrescentou-se o do testículo e, ao das causas externas, a morte por acidente provocado durante procedimento médico ou cirúrgico. Para a Diabetes Mellitus, estabeleceu-se a mesma idade limite (70 anos), apesar de E Nolte considerar evitável por cuidados de saúde adequados a morte por esta causa, quando ocorrida antes dos 50 anos. Adoptou-se a metodologia da OCDE, para o cálculo das taxas padronizadas de AVPP, que estabelece os 70 anos como idade máxima. Seleccionaram-se assim, as seguintes causas de morte evitável, sensíveis aos cuidados de saúde: infecções intestinais, tuberculose, outras infecções (difteria, tétano, poliomielite), septicemia, tumores malignos do cólon e recto, pele, mama feminina, colo do útero e testículo, doença de Hodgkin, leucemia, doença da tiróide, diabetes mellitus, epilepsia, doença reumática crónica do coração, doença hipertensiva, DIC, AVC, doença respiratória, úlcera péptica, apendicite, hérnia abdominal, colelitíase e colecistite, nefrite e nefrose,, complicações da gravidez, parto e puerpério, morte materna, situações originadas no período perinatal, anomalias congénitas do aparelho circulatório, acidentes em doentes durante procedimentos médicos ou cirúrgico Quanto às causas de morte evitáveis por prevenção primária, consideraram-se: cancro da traqueia, brônquios e pulmão, cirrose do fígado e acidentes com veículos a motor. Foram ainda seleccionadas mais duas causas (VIH-SIDA e suicídio), por se considerar que a prevenção primária e os cuidados de saúde podem ter impacto na sua redução. INTERNAMENTOS EVITÁVEIS Os internamentos hospitalares evitáveis reflectem o desempenho do SdS, a nível dos cuidados primários ou ambulatório, permitindo a monitorização da morbilidade, das necessidades, das variações no acesso ou da qualidade e também a alocação de recursos e a definição das intervenções com maior impacto (Billings J et al., 1993). Representam situações que poderiam ser evitadas porque a doença ou condição foi prevenida (prevenção primária) ou porque houve um acesso e acompanhamento adequados em ambulatório (Page et al, 2007). Gabinete Técnico do PNS OSS1 Versão Discussão 17/05/2011 Pág. 5/23

6 No entanto, existem factores que influenciam a taxa de internamento, como a idade, sexo, nível socioeconómico, incidência e prevalência das doenças, acesso aos cuidados e recursos humanos, tecnológicos e físicos disponíveis (Page A et al., 2007). A classificação do Canadian Institute for Health Information, que é a que mais se ajusta à informação disponível em Portugal, foi a escolhida. Inclui epilepsia e estado de grande mal epiléptico, doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), asma, diabetes, insuficiência cardíaca e edema pulmonar, hipertensão e angina pectoris (CIHI, 2010). INCAPACIDADE TEMPORÁRIA E PERMANENTE Os indicadores de incapacidade temporária e permanente assumem também papel relevante na análise do Estado de Saúde de uma população e do Desempenho do Sistema. O conceito de incapacidade é complexo pois reflecte a interacção entre as características físicas e mentais da pessoa e as da sociedade na qual está inserida. Afecta o Estado de Saúde e tem repercussões no desenvolvimento económico e social do país. Incapacidade inclui deficiência, limitação de actividade, restrição de participação. Deficiência é um problema na função ou estrutura do corpo; limitação de actividade, uma dificuldade encontrada na execução de uma tarefa ou acção; restrição de participação, um problema sentido por um indivíduo nas diversas situações da vida (WHO, 2011). Incapacidade temporária para a realização de tarefas habituais pode ser definida como uma restrição durante um período de tempo curto da capacidade funcional habitual (Goffredo G et al., 2008). É medida, indirectamente, através de diversos indicadores provenientes de fontes administrativas (por ex. número de dias ou horas de ausência ao trabalho por doença, base de dados do MTSS) ou por auto-reporte (por ex. Inquérito Nacional de Saúde). Incapacidade de longa duração/permanente define-se como inaptidão para desempenhar as tarefas habituais durante um período de tempo prolongado ou de uma forma crónica (INS, 2006). Para o cálculo da incapacidade permanente, são considerados os dados provenientes do MTSS (por ex. pensionistas por invalidez absoluta ou relativa) ou auto relatados (Inquérito Nacional de Saúde) (Kivimaki M et al., 2003). Gabinete Técnico do PNS OSS1 Versão Discussão 17/05/2011 Pág. 6/23

7 O afastamento laboral por doença medicamente comprovado, como é o caso dos pensionistas por invalidez, é um forte indicador preditor do estado de saúde, mais do que os autoreportados. À semelhança das taxas brutas de mortalidade, que apenas quantificam as ocorrências, também este indicador não tem em consideração a idade. Deste modo, desenvolveu-se um indicador para medir os anos de trabalho perdidos por doença, com a aplicação de uma metodologia muito semelhante à dos AVPP em que se considerou o número de pensionistas de invalidez absoluta por grupo etário e estabeleceu-se os 65 anos como idade de reforma. AUTO-PERCEPÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE A auto-percepção do Estado de Saúde, indicador subjectivo do estado de saúde global (físico e mental), é complementar de outros mais objectivos (de interpretação médica). É utilizado como preditor de mortalidade e morbilidade, para avaliar a efectividade de políticas e acções em saúde e a utilização de serviços de saúde (Vitém J et al., 2008; Peres M et al, 2010). Em Portugal, como na maioria dos países, é recolhido através do Inquérito Nacional de Saúde pelo que se encontra limitado no tempo (aproximadamente 5 em 5 anos) e no espaço (máxima desagregação a nível das NUT II). Para além dos indicadores de índole quantitativo seleccionados, é necessário ter em consideração outros que a evidência científica destaca como muito relevantes para situações específicas como por exemplo os indicadores de saúde mental. DEFINIÇÃO DE PRIORIDADES PROCESSO DE PLANEAMENTO E DEFINIÇÃO DE PRIORIDADES O processo de planeamento, a todos os níveis, inclui a responsabilidade de identificar necessidades de saúde, ganhos potenciais e intervenções prioritárias, com os recursos disponíveis. Este processo iterativo e complexo, envolve (ESQUEMA): i) Definição de necessidades em saúde, como potencial de saúde sobre o qual pode ser obtida melhoria; ii) Identificação de Ganhos potenciais, áreas prioritárias susceptíveis de acção; iii) Identificação de determinantes para cada área de GPS (factores de risco, socioeconómicos, de acesso e qualidade dos serviços de saúde, Gabinete Técnico do PNS OSS1 Versão Discussão 17/05/2011 Pág. 7/23

8 etc.), com maior influência e interacção entre si e com outros contextos; iv) Intervenções de abrangência multidisciplinar e multi-sectorial; v) Análise económica, que relacione os ganhos esperados com os recursos necessários; vi) Análise de recursos disponíveis e de ganhos esperados, quanto a redes e alinhamento entre as partes interessadas, quick-wins, expectativas sociais e ganhos estratégicos noutras áreas, na decisão de definição de MODELO DE DEFINIÇÃO DE PRIORIDADES EM SAÚDE: prioridades; vii) Definição de Prioridades, justificada como a combinação de intervenções capazes de obter os maiores ganhos em saúde com os recursos disponíveis; viii) Intervenção, monitorização e avaliação 1. NECESSIDADES EM SAÚDE 8. INTERVENÇÃO 7. PRIORITIZAÇÃO DAS INTERVENÇÕES 2. GANHOS EM SAÚDE 3. MODELO DE DETERMINANTES o impacto. O PNS propõe, como base da identificação de GPS, a consideração 6. RECURSOS DISPONÍVEIS GANHOS ESPERADOS 5. ANÁLISES ECONÓMICAS 4. INTERVENÇÕES DISPONÍVEIS das áreas nas quais existem maiores desigualdades entre níveis. Assim: Áreas prioritárias nacionais são identificadas como aquelas em que Portugal se encontra com maior intervalo (gap) relativamente a outros países com melhores valores; Áreas prioritárias regionais, para uma determinada Região, são aquelas em que uma Região se encontra com um maior intervalo relativamente a outra com melhores valores; O mesmo processo se aplica na definição de áreas prioritárias locais, institucionais, utilizando-se como referência a unidade do mesmo nível, equiparável, com melhor valor (Ex ACES). Gabinete Técnico do PNS OSS1 Versão Discussão 17/05/2011 Pág. 8/23

9 AVPP 000 hab) AVPP (por hab) AVPP (por hab) ESTABELECIMENTO DE METAS As Metas são definidas como expectativas de percurso e valores a alcançar, para a redução das desigualdades. Foram utilizadas diferentes metodologias, de acordo com as características dos dados, nomeadamente a comparação internacional, série temporal disponível, periodicidade de recolha e desagregações: Projecção da tendência, com base numa série temporal. Aplicou-se, aos dados disponíveis, uma regressão exponencial como método estatístico mais adequado às características dos mesmos. Esta análise não foi possível para a auto-percepção positiva do Estado de Saúde por ser colhido através do INS e, por isso, apenas estarem disponíveis 3 valores (1996, 1999, 2006). Identificação da unidade com o melhor valor projectado para 2016 (unidade de referência) e cálculo das diferenças entre unidades. A informação relativa aos pensionistas de invalidez apenas se encontra desagregada PROCESSO DE ESTABELECIMENTO DE METAS (EXEMPLO) Evolução, projecção e metas dos AVPP por região Ganhos adicionais em saúde por redução das desigualdades Melhor referência por distrito. Para se obter uma estimativa por Região de Saúde associou-se cada Ano Evolução, projecção e dos AVPP por região Evolução, projecção e metas dos AVPP por região distrito à respectiva Região de Saúde e nos casos em que existem concelhos repartidos por Região de Saúde diferentes, estimou-se a percentagem de Ganhos adicionais em saúde população (utilizada no denominador: anos) do distrito que reside em cada Ano um dos concelhos correspondente. Este procedimento aplicou-se nos distritos de Aveiro, Viseu, Guarda, Leiria, Santarém e Setúbal. Proposta de Meta reduzindo para 50% a diferença entre o valor projectado para 2016 em cada ARS e na ARS de referência (ponto anterior). A proposta de meta nacional é o resultado de uma média do valor das ARS ponderada pela população do denominador (<70 anos para os AVPP e internamentos e anos para os pensionistas de invalidez e população total Gabinete Técnico do PNS OSS1 Versão Discussão 17/05/2011 Pág. 9/23

10 para a auto-percepção positiva do estado de Saúde). Fixação da meta para 2016 de modo consensual, através de um painel de Delphi, considerando os cálculos anteriores e a intervenções programadas. As metas são revistas anualmente, mantendo-se os mesmos objectivos. Os ganhos potenciais de saúde obtêm-se somando a diferença estimada para cada ano, de 2010 a 2106, entre a evolução esperada e a projecção resultante da progressiva redução das desigualdades para 50% em PROCESSO DE ALINHAMENTO A metodologia de cálculo de GPS e estabelecimento de metas pode ser aplicada a vários níveis. Não obstante cada nível poder eleger e comprometerse a alcançar um número limitado de metas (por exemplo, na contratualização), deverá manter a monitorização do desempenho de forma comparativa, estabelecendo metas para os vários Indicadores de Saúde (ver secção de monitorização). ARTICULAÇÃO ENTRE OS DIFERENTES NÍVEIS DE PLANEAMENTO PARA OBTENÇÃO DE GPS O estabelecimento de metas a cada nível deve ter correspondência com os níveis subsidiários, garantindo que o contributo de cada um seja bem identificado e valorizado, em cadeia hierárquica (FIGURA). A responsabilidade pode não ser exclusiva e as intervenções partilhadas. Gabinete Técnico do PNS OSS1 Versão Discussão 17/05/2011 Pág. 10/23

11 MODELO DE DETERMINANTES E DE INTERVENÇÕES O modelo de determinantes (ESQUEMA) permite a identificação de intervenções e a definição de prioridades de entre as que possibilitam maior valor em MODELO DE DETERMINANTES E DESENVOLVIMENTO DE INTERVENÇÕES (Commission on Social Determinants of Health Priority Public Health Conditions Knowledge Network ) 1 saúde, da responsabilidade do sector da saúde, outros Nível das intervenções Nível dos determinantes Ordem da análise sectores e partes interessadas. Diferenças no contexto e posição sócioeconómica 6 O processo de identificação de determinantes e Diferenças na exposição 5 intervenções associadas decorre da análise de diferenças nos resultados em saúde (1); As diferenças nas consequências e no impacto negativo da doença Diferenças na vulnerabilidade 4 (por ex, tratamento, reabilitação, reintegração) podem gerar perdas de saúde (2). A análise simples da história natural da doença, dos factores associados à incidência Diferenças no acesso e qualidade dos Serviço de Saúde 3 ou ao prognóstico não é suficiente nem adequada para a identificação de determinantes e intervenções. Na Diferenças nos resultados em saúde 1 consideração de determinantes deve-se atender a diferenças: no acesso e qualidade dos serviços de saúde Diferenças nas consequências e impacto da doença 2 (3); na vulnerabilidade (por exemplo, exclusão social, literacia) (4); na exposição (por ex, condições ambientais, de trabalho, barreiras à adopção de estilos de vida saudáveis) (5); no contexto e posição socioeconómica (por exemplo, rendimentos, educação, ordenamento territorial, suporte social) (6). IDENTIFICAÇÃO DE INTERVENÇÕES PRIORITÁRIAS O SdS tem a responsabilidade de intervir nas áreas de maiores GPS, sendo que a alocação de recursos deve ter como finalidade suportar o conjunto dessas intervenções. A limitação de recursos e a complexidade do sistema podem condicionar o número de intervenções possíveis, em cada ciclo de planeamento. 1 Adaptado de Commission on Social Determinantes of Health Priority Public Health Conditions Knowledge Network. Scoping paper: Priority Public Health Conditions. Disponível em acedido em Fevereiro de Gabinete Técnico do PNS OSS1 Versão Discussão 17/05/2011 Pág. 11/23

12 Anos de vida potencias perdidos, por causa O processo de selecção das intervenções prioritárias pode ser esquematizado da seguinte forma: Ordenar as diferenças no Estado de Saúde entre unidades de um determinado nível (países, regiões, ACES, FIGURA PROCESSO DE IDENTIFICAÇÃO DE INTERVENÇÕES PRIORITÁRIAS (EXEMPLO) Diferenças no estado de saude Ganhos sensíveis à intervenção do Sistema de Saúde Modelo de determinantes de saúde Valor em saúde das intervenções disponíveis Intervenções prioritárias instituições prestadoras de cuidados, etc.). Identificar as causas passíveis de intervenção, sensíveis aos cuidados de saúde e à Causa 2 Causa 5 Causa 8 Causa 10 Det A Det B Det C Det D Det E Det F Det G Det H Interv 1 Interv 2 Interv 3 Interv 4 Interv 5 Interv 6 Interv 7 Interv 8 Interv 9 Interv 10 Interv 11 prevenção primária. Para cada causa, identificar os determinantes mais importantes para os quais existem intervenções. Um determinante poderá associar-se a uma ou mais causas ou constituir-se como um conjunto de determinantes (por ex, educação escolar, acesso aos cuidados de saúde primários). O conceito é alargado e inclui determinantes comportamentais, ambientais, socioeconómicos, etc., da responsabilidade de outros sectores. Uma intervenção poderá ter como objecto um ou mais determinantes, e poderá ser um conjunto de estratégias (por ex, normas de orientação clínica, rastreio oncológico e campanhas de educação). São analisados os indicadores com maior retorno previsível em ganhos em saúde por custo (custo-benefício, custo-efectividade, custo-utilidade, etc.) que irá depender da natureza da intervenção, mas também do facto desta ser capaz de atingir vários determinantes que, por sua vez, operam sobre várias causas relevantes. Os recursos disponíveis são esgotados pelas intervenções com maior retorno por custo. Estas intervenções são consideradas prioritárias Gabinete Técnico do PNS OSS1 Versão Discussão 17/05/2011 Pág. 12/23

13 2. ENQUADRAMENTO MORTALIDADE PREMATURA (AVPP) Em Portugal, na última década, a mortalidade prematura, medida pelos Anos de Vida Potencial Perdidos (AVPP) decresceu 30% (INE, 2011). Principais causas, em 2009: i) tumores malignos; ii) causas externas ; iii) doenças do aparelho circulatório; iv) ) situações originadas no período perinatal; v) doenças infecciosas e parasitárias; vi) doenças do aparelho digestivo; vii) doenças do aparelho respiratório; viii) anomalias congénitas e anomalias cromossómicas; ix) doenças do sistema nervoso e dos órgãos dos sentidos e x) doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas Existem, no entanto, outras doenças cuja mortalidade é baixa mas que registam elevadas taxas de incidência e prevalência. Este aspecto deve, também, ser considerado na definição de áreas prioritárias. São exemplos as doenças mentais. Uma elevada proporção de AVPP é devida a óbitos classificados como sintomas, sinais, exames anormais e causas mal definidas e tumores malignos não especificados de outra forma. Valores excessivamente elevados sem diagnóstico definido, assim como lesões cuja intenção é indeterminada, tumores malignos de outras localizações e de localizações mal definidas ou insuficiência cardíaca comprometem a utilidade da informação e têm sido identificados como indicadores da má qualidade do preenchimento do registo da mortalidade segundo a causa (Mathers C et al., 2005). MORTALIDADE EVITÁVEL POR PREVENÇÃO PRIMÁRIA OU POR CUIDADOS DE SAÚDE De entre as causas de morte consideradas como sensíveis à prevenção primária e a cuidados de saúde, identificaram-se em Portugal Continental as que registam maior número de AVPP: acidentes com veículos a motor, situações originadas no período perinatal, tumores malignos (com especial relevância para a mama feminina, traqueia, brônquios e pulmão, cólon, recto e ânus e colo do útero), doença crónica do fígado e doenças cérebro e cardiovasculares. Estão associadas à prevenção primária, nomeadamente consumo de tabaco e álcool ou a cuidados de saúde adequados como acesso, controlo dos factores de risco e tratamento em tempo útil. Gabinete Técnico do PNS OSS1 Versão Discussão 17/05/2011 Pág. 13/23

14 Portugal Média 5 melhores países da UE Diferenç a PT-UE Taxa padronizada de Anos de Vida Potencial Perdidos (/ habitantes) por causas sensíveis à prevenção primária ou a cuidados de saúde, em Portugal Continental (2009) Causa de morte Taxa de AVPP Acidente de transporte com veículos a motor 241,7 Situações originadas no período perinatal 236,3 Tumor maligno da mama feminina 159,7 Tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmão 144,4 VIH/Sida 128,5 Doença crónica do fígado 128,5 Suicídio 123,8 AVC 119,9 Doença isquémica do coração 105,9 Tumor maligno do cólon, recto e ânus 86,6 Pneumonia 58,5 Tumor maligno do colo do útero 40,3 Diabetes Mellitus 40,1 Fonte: INE, 2011 O quadro seguinte compara os AVPP por causas sensíveis à promoção primária e a cuidados de saúde em Portugal e nos países da UE. As causas identificadas são as que apresentam uma maior diferença entre os dois grupos estudados, ou seja, as com maior potencial de melhoria em Portugal. A estas causas acrescentaram-se o VIH-Sida e o suicídio, por se considerarem susceptíveis de acções de prevenção primários e/ou secundária. Taxa padronizada de AVPP (/ hab.) pelas causas sensíveis à prevenção primária e aos cuidados de saúde (Portugal Continental e países da UE que integram a OCDE, 2007): ordenação decrescente das diferenças VIH-Sida Acidentes de transporte terrestre Doença crónica do fígado AVC Tumor maligno do cólon, recto e ânus Pneumonia* Situações originadas no período perinatal Tumor maligno da mama feminina Tumor maligno do colo do útero Tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmão Diabetes Mellitus NOTA: Os valores de 2007 dos países da UE que integram a OCDE representam o último ano disponível na base de dados OECD Health data * Os dados da OCDE são para Pneumonia+Influenza. Os valores atribuídos à influenza são muito reduzidos não influenciando as taxas Fontes: INE, Fevereiro 2011 (taxas para Portugal Continental) e OECD Health Data, Junho Gabinete Técnico do PNS OSS1 Versão Discussão 17/05/2011 Pág. 14/23

15 Meta proposta e Ganhos estimados 2016 Continente Norte Centro LVT Alentejo Algarve O suicídio e a doença isquémica cardíaca apresentam melhores resultados em Portugal do que a média dos 5 melhores valores dos países analisados. No entanto, o suicídio tem registado uma tendência crescente entre 2000 e Meta proposta e Ganhos estimados* para 2016 para taxa padronizada de AVPP (/ hab.) Indicador VIH-Sida Acidentes de transporte terrestre Doença crónica do fígado AVC Tumor maligno do cólon, recto e ânus Pneumonia Situações originadas no período perinatal Tumor maligno da mama feminina Meta 44,9 36,8 27,1 61,8 26,2 64,0 Ganhos 241,5 25,2 1,5 94,3 VR 120,5 Meta 99,9 73,8 114,1 108,6 133,9 162,1 Ganhos 620,5 VR 100,8 97,2 158,9 263,6 Meta 93,4 103,5 86,0 73,8 80,3 215,6 Ganhos 612,7 101,8 37,9 VR 21,8 451,2 Meta 59,1 56,7 53,9 62,2 75,5 55,8 Ganhos 93,5 1,4 VR 19,6 70,6 1,9 Meta 77,0 70,5 78,6 78,2 79,3 114,5 Ganhos 232,8 VR 28,2 26,9 30,6 147,1 Meta 31,0 22,6 33,7 36,7 39,4 36,5 Ganhos 191,1 VR 38,5 48,8 58,8 45,0 Meta 174,0 141,4 144,5 215,5 220,3 175,5 Ganhos 660,8 VR 10,7 256,4 275,7 118,0 Meta 118,1 108,6 100,5 135,6 118,4 124,1 Ganhos 291,6 27,3 VR 122,6 61,2 80,5 Tumor maligno do colo do útero Tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmão Diabetes Mellitus Meta 31,4 24,4 26,2 24,1 135,9 61,7 Ganhos 425,0 0,3 7,1 VR 289,9 127,7 Meta 131,6 134,0 117,1 137,3 97,8 156,9 Ganhos 532,4 126,3 64,5 137,3 VR 204,3 Meta 18,7 15,3 20,7 19,8 38,1 10,5 Ganhos 177,9 15,0 35,4 30,8 96,7 VR * Os ganhos são cumulativos ao longo dos anos de vigência do PNS VR= Valor de referência a) O valor previsto para Portugal é inferior ao da média dos 5 melhores países da EU-OCDE Fonte: Elaborado a partir dos dados disponibilizados pelo INE INTERNAMENTOS SENSÍVEIS A CUIDADOS DE AMBULATÓRIO Na última década ( ) tem-se registado um decréscimo da taxa de internamento por causas sensíveis a cuidados de ambulatório por habitantes, passando de 220,4 para 179,7 (decréscimo relativo de 18,5%). Em 2009, as principais causas de internamentos evitáveis por cuidados de ambulatório adequados são diabetes, asma e doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). Gabinete Técnico do PNS OSS1 Versão Discussão 17/05/2011 Pág. 15/23

16 Meta proposta e Ganhos estimados 2016 Continente Norte Centro LVT Alentejo Algarve Taxa padronizada de internamentos (/ hab.) por causas sensíveis a cuidados de ambulatório, em Portugal Continental (2009) Causas Taxa 2009 Diabetes 30,0 Asma 29,5 DPOC 29,4 Epilepsia e grande mal 28,3 Insuficiência cardíaca 27,9 Angina Pectoris 23,3 Hipertensão 11,3 Total 179,7 Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH Meta proposta e Ganhos estimados* para 2016 para a taxa padronizada de internamentos sensíveis aos cuidados de ambulatório (/ hab.) Indicador Diabetes Asma DPOC Epilepsia e Estado de Grande Mal Epiléptico Insuficiência Cardíaca Angina Pectoris Hipertensão Meta 21,2 19,4 25,8 25,7 52,6 45,0 Ganhos 236,9 VR 22,3 22,2 105,6 86,8 Meta 20,1 16,9 28,5 17,3 20,7 37,4 Ganhos 123,8 VR 40,4 0,5 13,1 69,8 Meta 17,9 19,1 19,3 16,9 17,5 11,2 Ganhos 95,9 27,1 28,0 19,5 21,3 VR Meta 25,1 27,2 24,6 20,9 24,3 46,3 Ganhos 131,3 21,8 12,8 VR 11,7 85,0 Meta 25,3 21,1 25,8 29,5 25,1 25,1 Ganhos 72,9 VR 16,5 28,5 13,9 14,0 Meta 16,4 10,2 36,4 10,9 22,7 32,1 Ganhos 206,8 VR 87,2 1,0 43,5 75,1 Meta 6,4 4,8 7,9 6,5 8,6 11,4 Ganhos 51,4 VR 9,3 5,4 13,5 23,2 * Os ganhos são cumulativos ao longo dos anos de vigência do PNS ( ) VR= Valor de referência Fonte: Elaborado a partir das bases de dados dos GDH INCAPACIDADE TEMPORÁRIA E PERMANENTE Em Portugal, o número médio de dias de ausência ao trabalho devido a doença apresenta um decréscimo relativo de 18,9% entre 2005 e 2009, diminuindo de 9,0 para 7,3 dias (MTSS, 2011). Gabinete Técnico do PNS OSS1 Versão Discussão 17/05/2011 Pág. 16/23

17 Meta proposta e Ganhos estimados 2016 Continente Norte Centro LVT Alentejo Algarve Entre 2000 e 2009, o número de pensionistas por invalidez na população dos 18 aos 64 anos (/ hab.) decresceu 23,9%, passando de 55,6 para 42,3 (MTSS, 2011). Meta proposta e Ganhos estimados* para 2016 para taxa de pensionistas por invalidez (/1000 hab.) Indicador Pensionistas por invalidez Meta 30,2 30,9 33,1 27,8 36,1 25,9 Ganhos 82,6 17,0 24,8 5,8 35,0 VR * Os ganhos são cumulativos ao longo dos anos de vigência do PNS ( ) VR= Valor de referência Fonte: Elaborado a partir dos dados disponibilizados pelo MTSS Em 2010, o número médio de dias de trabalho perdidos devido à invalidez era de 11,2 dias 2 (MTSS, 2011). Não foram calculadas as projecções para o rácio de dias de ausência ao trabalho por doença e para o número médio de dias de trabalho perdidos devido à invalidez porque as séries temporais disponíveis são muito reduzidas. AUTO-PERCEPÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE Em Portugal, o valor percentual de habitantes que consideram o seu estado de saúde bom ou muito bom aumentou entre os últimos INS. No entanto, verificam-se diferentes expressivas entre grupos etários, sexo, níveis de escolaridade, profissões, rendimentos ou Regiões de residência. Os valores mais baixos verificam-se nos mais idosos, no sexo feminino, baixa escolaridade ( 4 anos), trabalhadores agrícolas ou não qualificados, menor rendimento e na Região Centro (Graça L, 2011; INE/INSA, 2011), o que reflecte desigualdades demográficas, sociais e económicas sobre as quais é necessário actuar. A percentagem de população residente que avalia positivamente o seu Estado de Saúde tem vindo a aumentar, atingindo os 53,2% em 2006 (INE/INSA, 2006). 2 Metodologia de cálculo disponível no Caderno Suplementar Indicadores e Metas Gabinete Técnico do PNS OSS1 Versão Discussão 17/05/2011 Pág. 17/23

18 Meta proposta e Ganhos esperados 2016 Continente Norte Centro LVT Alentejo Algarve Meta proposta e ganhos esperadas para 2016 para auto-percepção positiva do Estado de Saúde Indicador Auto-percepção positiva do Estado de Saúde Meta Ganhos * Os ganhos são cumulativos ao longo dos anos de vigência do PNS ( ) VR= Valor de referência Fonte: Elaborado a partir dos dados dos INS Gabinete Técnico do PNS OSS1 Versão Discussão 17/05/2011 Pág. 18/23

19 3. ORIENTAÇÕES E EVIDÊNCIA A NÍVEL DA DECISÃO POLÍTICA 1. As áreas identificadas como de potenciais ganhos em saúde devem ser aprovadas como prioritárias e desenvolvidos modelos de intervenção. 2. Estes modelos de estratégia nacional, alinhada com os planos regionais de saúde das ARS e com os planos locais como por ex dos ACES, devem incluir: Factores de risco/determinantes e impacto nos resultados; Intervenções disponíveis e análise custo-benefício; Estratégias alternativas (multisectoriais se pertinente) e oportunidades e limitações; Ganhos potenciais e recursos necessários; Indicadores de monitorização; Avaliação de impacto; Normas de orientação clínica São preferidas as acções integradas mas podem justificar-se programas verticais em casos pontuais como: necessidade de resposta rápida (epidemias, catástrofes); dirigidas a grupos específicos (crianças e jovens, idosos); para reformas pontuais (urgências); necessidade de competências especiais (saúde mental) (Vertical programmes have a place in health systems? Atun A, Bennett S, Duran A, WHO 2008). Um programa vertical deve ter uma equipa multidisciplinar, coordenada por um especialista de prestígio reconhecido, nomeada para uma tarefa definida, por um período definido e não superior a um ano. Tem plano de acção, indicadores e metas e avaliação e articula-se a nível regional e local com o sector da saúde e com outros sectores. 3. Devem ser criadas as condições para que os diversos sistemas de informação permitam a Interoperabilidade entre sistemas e a monitorização e avaliação, através da recolha de dados relativos a: Mortalidade e morbilidade desagregada por factores de risco e determinantes; Morbilidade, para o cálculo de incidência e prevalência de Incapacidade temporária e permanente segundo a causa (MTSS); Sobrevivência de cancro aos 5 anos, a nível nacional (Registo oncológico) Gabinete Técnico do PNS OSS1 Versão Discussão 17/05/2011 Pág. 19/23

20 4. A qualidade da informação deve ser sistematicamente melhorada, através da arquitectura dos sistemas e da formação dos profissionais, com os seguintes objectivos: Eliminar o duplo registo; Desenvolver o processo de redução do erro e variabilidade na classificação dos eventos; Reduzir o registo de situações mal definidas. A NÍVEL DAS REGIÕES 5. Devem ser fixados objectivos, com as regiões e com as instituições, e avaliado o desempenho, os instrumentos de planeamento e a capacidade de obter ganhos potenciais em saúde, de modo a valorizar estes aspectos na contratualização e negociação de recursos. 6. Os Planos Regionais das cinco Regiões de Saúde devem ser elaborados em alinhamento entre o Plano Nacional e os planos locais e a implementação das estratégias deve seguir a orientação das áreas consideradas prioritárias, a nível nacional. Para além destas, devem as ARS definir áreas regionais de potenciais ganhos em saúde, A NÍVEL DAS INSTITUIÇÕES identificadas de entre as que, em cada região, mostram diferenças significativas para a região com melhores resultados. 7. Identificar ganhos potenciais em saúde a nível do seu mandato e responsabilidade (seja geográfica, técnica, etc.) e as respectivas intervenções prioritárias. Assegurar o planeamento e processos de contratualização interna na perspectiva dos eixos estratégicos do PNS: acesso e equidade, qualidade, cidadania e politicas saudáveis. Procurar activamente o contributo das partes interessadas (por ex, sociedades científicas, associações de doentes e profissionais) e de outras instituições com boas práticas; Promover o trabalho em rede e em integração com outras instituições, entre vários níveis e multisectorial sempre que pertinente; Avaliar o impacto dos serviços e intervenções institucionais. A avaliação deve ser previamente definida, baseada em modelos explícitos que permitam a disseminação de boas práticas, o benchmarking e a valorização do contributo institucional na obtenção de ganhos em saúde; Assegurar a formação e treino, de carácter multidisciplinar, na capacitação dos profissionais, nas áreas e intervenções prioritárias. Gabinete Técnico do PNS OSS1 Versão Discussão 17/05/2011 Pág. 20/23

21 A NÍVEL DOS PROFISSIONAIS: 8. Promover a investigação e melhoria contínua do desempenho nas áreas e intervenções consideradas prioritárias; 9. Assegurar registos de elevada qualidade; 10. Desenvolver, avaliar e disseminar estratégias inovadoras para situações e contexto específicos. Gabinete Técnico do PNS OSS1 Versão Discussão 17/05/2011 Pág. 21/23

22 4. VISÃO PARA 2016 Portugal aproxima-se dos melhores valores europeus nas áreas identificadas como de potenciais ganhos em saúde As áreas de potenciais ganhos em saúde são motivo de foco e alinhamento a todos os níveis. Há uma estratégia articulada do sector da saúde e de outros sectores. Os indicadores de estrutura, processo, resultados intermédios e finais demonstram esses esforços, premiando a capacidade do sistema de saúde em convergir as suas acções para o desenvolvimento económico e bemestar social Existem modelos conceptuais abrangentes e concretos nas áreas identificadas e seus determinantes. Foram implementadas as intervenções possíveis, custo-efectivas, com base em recomendações estratégicas nacionais que incorporam evidência nacional e internacional. Está bem definido o seu impacto, intervenções e recursos necessários, monitorização e avaliação. Têm uma perspectiva de integração, alinhamento e capacitação do sistema de saúde, evitando intervenções pontuais, não sustentáveis ou não integradas. Reconhecem a partilha de Existem recomendações nacionais que definem as estratégias custo-efectivas para as áreas identificadas de potenciais ganhos determinantes e de estratégias de intervenção. Existe um mapeamento das políticas e estratégias nacionais, regionais e locais, dos indicadores e das avaliações de impacto num trabalho contínuo de ajuda à decisão, contratualização e estratégias locais de saúde, a todos os níveis. Os Planos Regionais de Saúde assim como os Planos Locais estão alinhados com a estratégia nacional e contribuem, de forma articulada para o cumprimento das metas nacionais. As regiões desenvolveram ainda estratégias específicas As regiões desenvolvem estratégias nas áreas identificadas como de potenciais ganhos regionais e específicas nas áreas identificadas definiram o seu impacto, intervenções e recursos necessários, como de potenciais ganhos regionais e definem o seu impacto, intervenções e monitorização e avaliação. Existe um mapeamento das políticas e recursos necessários, monitorização e estratégias regionais e locais, dos indicadores e das avaliações de avaliação impacto. Cada instituição identifica oportunidades de intervenção e de melhoria do acesso, qualidade e envolvimento As instituições articulam esforços, monitorizam intervenções e avaliam o impacto da sua actividade do cidadão. Esta é a base da proposta de serviços e intervenções na contratualização, considerando também a perspectiva de sustentabilidade. As instituições promovem e inserem-se em redes, parcerias e estratégias locais de saúde, como forma de capitalizar ganhos e sinergias inter-institucionais e inter-sectoriais. Monitorizam o impacto das suas acções, sendo valorizadas pelo contributo que prestam. Intervenções de elevado impacto são propostas como boas práticas e o seu modelo disseminado. Os cidadãos e os profissionais sentem o valor das instituições na obtenção desses ganhos. Gabinete Técnico do PNS OSS1 Versão Discussão 17/05/2011 Pág. 22/23

23 Existe uma perspectiva de integração e desenvolvimento dos sistemas de informação, no sentido de capacitarem os vários níveis de decisão a identificarem ganhos potenciais em saúde, intervenções prioritárias e monitorizarem a actividade e desempenho. Esta perspectiva assenta num plano de desenvolvimento dos sistemas de informação, revisto anualmente, resultado do envolvimento das várias partes interessadas. A fiabilidade dos sistemas de informação permite a reformulação de políticas e prioridades e a qualidade da decisão, do desempenho e da monitorização do sistema de saúde. Sistemas de informação integrados capacitam o planeamento, a decisão e a monitorização do desempenho do SdS Os compromissos na obtenção de ganhos em saúde, traduzidos em metas, estão claramente identificados. O papel e o contributo de todos (decisores, profissionais, partes interessadas, cidadãos) é reconhecido e valorizado, e existe uma elevada percepção de responsabilidade. As prioridades e as intervenções são entendidas como escolhas temporárias e estratégicas para o reforço do sistema de saúde. Os recursos alocados seguem a mesma lógica e são considerados como investimento na saúde e na sociedade. O cidadão compreende o investimento em intervenções estratégicas e valoriza os ganhos obtidos A saúde tem a capacidade de demonstrar o impacto social e económico das medidas e a racionalidade do investimento. Os indicadores do estado de saúde e de desempenho do sistema de saúde têm um valor social equiparável aos sociais ou económicos Existe uma percepção e contribuem para a identidade do país, orientado para a melhoria contínua clara do retorno social e e organizada da saúde e bem-estar. As políticas intersectoriais são facilitadas económico do investimento nas áreas perante a relevância, sentido de oportunidade e valor social dos ganhos com maiores ganhos potenciais de saúde. O mesmo se aplica a nível regional, local e institucional, potenciais em saúde, face à valorização do retorno para a saúde e bem-estar das populações pela reforçando o papel social acção destas, das autarquias e de outros sectores. do sistema de saúde Gabinete Técnico do PNS OSS1 Versão Discussão 17/05/2011 Pág. 23/23