Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal

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1 Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal Abril 2011

2 Ficha Técnica Título Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal Editor Administração Regional da Saúde do Norte, I.P. Rua Santa Catarina, Porto Presidente do Conselho Directivo da ARSN, I.P. Prof. Doutor Fernando Araújo Departamento de Saúde Pública da ARSN, I.P. Directora Dra. Maria Neto Coordenadora da Unidade de Planeamento em Saúde Dra. Manuela Mendonça Felício Morada Rua Anselmo Braamcamp, Porto Tel: Fax: Autoria Vasco Machado Carolina Teixeira Nuno Rodrigues Manuela Mendonça Felício de contacto

3 Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal iii Índice 1. Introdução Material e Métodos Dados Métodos Limitações Resultados Evolução da esperança de vida e mortes evitáveis na região Norte Evolução das mortes evitáveis na região Norte Evolução das principais causas de mortes evitáveis na região Norte Ambos os sexos Sexo masculino Sexo feminino Distribuição geográfica das mortes prematuras e evitáveis na região Norte Mortes prematuras (0-64 anos) Mortes evitáveis Mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos Mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde Distribuição geográfica de algumas mortes evitáveis por causas específicas Tuberculose Tumor maligno da mama Tumor maligno do colo e corpo do útero Doenças hipertensivas e cerebrovasculares Mortalidade infantil Tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmões Doença isquémica do coração Cirrose do fígado Acidentes de veículos a motor Discussão e Conclusões Bibliografia Anexo 1: Indicadores de mortalidade evitável (lista da EU) por tipo de indicador, código (CID9 e CID10) e grupos de idades... 1

4 iv Índice de Figuras Figura 1: Evolução da proporção dos óbitos evitáveis no total dos óbitos prematuros na região Norte, nos quinquénios , e , para ambos os sexos... 8 Figura 2: Evolução da proporção dos óbitos evitáveis no total dos óbitos prematuros na região Norte, nos quinquénios , e , por sexo... 9 Figura 3: Evolução da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios , e , para ambos os sexos Figura 4: Evolução da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios , e , para ambos os sexos Figura 5: Evolução da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios , e , para o sexo masculino Figura 6: Evolução da proporção das principais causas de morte evitável sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios , e , para o sexo masculino Figura 7: Evolução da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios , e , para o sexo feminino Figura 8: Evolução da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios , e , para o sexo feminino... 15

5 Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal v Índice de Tabelas Tabela 1: Evolução dos óbitos evitáveis e da sua proporção no total dos óbitos prematuros na região Norte, nos quinquénios , e , para ambos os sexos... 8 Tabela 2: Evolução dos óbitos evitáveis e da sua proporção no total dos óbitos prematuros na região Norte, nos quinquénios , e , por sexo... 9 Tabela 3: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios , e , para ambos os sexos Tabela 4: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios , e , para ambos os sexos Tabela 5: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios , e , para o sexo masculino Tabela 6: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios , e , para o sexo masculino Tabela 7: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios , e , para o sexo feminino Tabela 8: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios , e , para o sexo feminino... 15

6 vi Índice de Quadros Quadro 1: Evolução das mortes prematuras (0-64 anos) com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para ambos os sexos Quadro 2: Evolução das mortes prematuras (0-64 anos) com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo masculino Quadro 3: Evolução das mortes prematuras (0-64 anos) com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo feminino Quadro 4: Evolução das mortes evitáveis com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para ambos os sexos Quadro 5: Evolução das mortes evitáveis com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo masculino Quadro 6: Evolução das mortes evitáveis com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo feminino Quadro 7: Evolução das mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para ambos os sexos Quadro 8: Evolução das mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo masculino Quadro 9: Evolução das mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo feminino Quadro 10: Evolução das mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para ambos os sexos Quadro 11: Evolução das mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo masculino Quadro 12: Evolução das mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo feminino... 29

7 Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal vii Quadro 13: Evolução das mortes evitáveis por tuberculose com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para ambos os sexos Quadro 14: Evolução das mortes evitáveis por tumor maligno da mama com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo feminino Quadro 15: Evolução das mortes evitáveis por tumor maligno do colo e corpo do útero com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo feminino Quadro 16: Evolução das mortes evitáveis por doenças hipertensivas e cerebrovasculares com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para ambos os sexos Quadro 17: Evolução das mortes evitáveis por doenças hipertensivas e cerebrovasculares com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo masculino Quadro 18: Evolução das mortes evitáveis por doenças hipertensivas e cerebrovasculares com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo feminino Quadro 19: Evolução das mortes evitáveis por óbitos infantis com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para ambos os sexos Quadro 20: Evolução das mortes evitáveis por óbitos infantis com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo masculino Quadro 21: Evolução das mortes evitáveis por óbitos infantis com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo feminino Quadro 22: Evolução das mortes evitáveis por tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmões com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para ambos os sexos Quadro 23: Evolução das mortes evitáveis por tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmões com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo masculino Quadro 24: Evolução das mortes evitáveis por tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmões com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo feminino Quadro 25: Evolução das mortes evitáveis por doença isquémica do coração com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para ambos os sexos... 45

8 viii Quadro 26: Evolução das mortes evitáveis por doença isquémica do coração com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo masculino Quadro 27: Evolução das mortes evitáveis por doença isquémica do coração com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo feminino Quadro 28: Evolução das mortes evitáveis por cirrose do fígado com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para ambos os sexos Quadro 29: Evolução das mortes evitáveis por cirrose do fígado com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo masculino Quadro 30: Evolução das mortes evitáveis por cirrose do fígado com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo feminino Quadro 31: Evolução das mortes evitáveis por acidentes de veículos a motor com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para ambos os sexos Quadro 32: Evolução das mortes evitáveis por acidentes de veículos a motor com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo masculino Quadro 33: Evolução das mortes evitáveis por acidentes de veículos a motor com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo feminino... 54

9 Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal ix Lista de Siglas ACeS ARS ARSN DIC DPOC NUTS INE OMS PRSN RPM VIH ULS Agrupamento de Centros de Saúde Administração Regional de Saúde Administração Regional de Saúde do Norte Doença Isquémica do Coração Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica Nomenclatura de Unidades Territoriais Instituto Nacional de Estatística Organização Mundial da Saúde Plano Regional de Saúde do Norte Razão Padronizada de Mortalidade Vírus da Imunodeficiência Humana Unidade Local de Saúde

10 x

11 Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 1 1. Introdução O conceito de mortes evitáveis foi desenvolvido no final dos anos 70 e princípio dos anos 80 (Rutstein et al., 1976 [12]; Charlton et al., 1983 [4]), sendo estas consideradas como mortes teoricamente evitáveis através de intervenções de carácter preventivo (mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde) ou curativo (mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos). A análise das mortes evitáveis em diferentes populações permite, entre outros, estudar a efectividade das intervenções dos serviços de saúde e o seu impacto na saúde das populações. Em Portugal, Botelho e outros (1993) apresentaram o Atlas da Mortalidade Evitável para o período de , e confirmaram que este indicador é de grande relevância na elaboração do diagnóstico da situação sanitária, tornando-se indispensável no planeamento das actividades da saúde [1]. A utilização, neste contexto, da mortalidade evitável, tem sido alvo de alguma controvérsia. Contudo, nunca se pretendeu que esta fosse mais do que um indicador de potenciais fragilidades (pontos fracos) do sistema de prestação de cuidados, a exigirem uma investigação mais aprofundada das mesmas. Assim, pode funcionar como uma espécie de sistema de alerta, chamando a atenção para eventuais problemas que, de outro modo, poderiam passar despercebidos. Por sua vez, Santana, no seu trabalho sobre Saúde e Morte em Portugal. Estudo da mortalidade evitável [14], referiu ser indispensável conhecer as áreas geográficas, os grupos de idade e género onde ocorrem mortes que poderiam ter sido evitadas e que existem já sinais visíveis de ganhos em saúde devido à diminuição temporal da relação percentual das mortes evitáveis no total de mortes antes dos 65 anos. Importa, também, sublinhar que a lista das mortes evitáveis, que não inclui todas as mortes potencialmente evitáveis por qualquer intervenção, mas apenas aquelas consideradas sensíveis à promoção da saúde e sensíveis aos cuidados médicos, tem que ir sendo actualizada, de acordo quer com a evolução da prestação de cuidados, quer com a evolução da esperança de vida (isto, por causa da definição dos diferentes grupos etários). Assim, mortes consideradas actualmente evitáveis para um determinado grupo etário, não o eram há 20 ou 30 anos. O artigo Does health care save lives? (Nolte e McKee, 2004) [11], que faz uma revisão crítica da utilidade actual da mortalidade evitável, concluiu que a análise da mortalidade evitável permite a identificação de potenciais áreas-problema que, então, são analisadas de um modo mais detalhado pelo estudo dos processos e dos resultados do sistema de prestação de cuidados para determinadas condições tracer (lista das mortes evitáveis), seleccionadas de acordo com a capacidade das mesmas de reflectir o funcionamento de uma ampla variedade de componentes do sistema de saúde.

12 2 Introdução Também em estudos realizados em diversos países, tem-se observado uma redução mais acentuada nas taxas de mortalidade evitável (Korda e Butler, 2004) [6] e a um ritmo mais elevado do que na mortalidade por causas não evitáveis sugerindo, assim, um real impacto dos serviços de saúde na diminuição da mortalidade. Permite, também, informar/ orientar o planeamento estratégico em saúde, identificando áreas eventualmente mais frágeis do desempenho dos serviços de saúde, apontando para a necessidade de um maior investimento na área da promoção da saúde ou, pelo contrário, na área da prestação directa de cuidados de saúde. A mortalidade evitável pode, ainda, fornecer-nos novas perspectivas sobre eventuais desigualdades no acesso aos cuidados de saúde por parte das populações. No contexto actual de Reforma da Saúde e consequente reorganização dos serviços de saúde importa, mais do que nunca, que os decisores, quer do nível regional (ARS), quer do nível local (hospitais, centros de saúde, ULS e ACeS), possam dispor de ferramentas que permitam monitorizar/ avaliar a qualidade do desempenho dos serviços de saúde, bem como o impacto da sua intervenção na saúde da(s) população(ões) que servem. Pretende-se, com o presente estudo, analisar a evolução da mortalidade evitável nos quinquénios , e , na região Norte e respectivas NUTS 1 III, por comparação com o Continente, designadamente no que diz respeito a: Evolução dos óbitos evitáveis, quer os sensíveis à promoção da saúde, quer os sensíveis aos cuidados médicos. Em simultâneo, comparar com a evolução dos óbitos (prematuros) não evitávais e observar de que forma a evolução destes óbitos, considerados como evitáveis e não evitáveis, contribuíram para a evolução da esperança de vida à nascença; Evolução do peso dos óbitos evitáveis, dos óbitos evitáveis sensíveis aos cuidados médicos e dos óbitos evitáveis sensíveis à promoção da saúde no total dos óbitos prematuros; Evolução das principais causas (específicas) de mortes evitáveis na região Norte; Evolução da razão padronizada de mortalidade (RPM), ao nível da região Norte e das repectivas NUTS III, comparativamente com o Continente, com o objectivo de identificar ganhos em saúde, por um lado, e causas de morte e áreas de intervenção prioritárias, por outro. Esperamos que esta análise (regional e ao nível das NUTS III) da evolução da mortalidade evitável na região Norte nos quinquénios , e , possa ajudar-nos a reflectir sobre a evolução passada, para podermos perspectivar, adequar e, eventualmente, melhorar a intervenção dos serviços de saúde na região, num momento em que se encerra um ciclo de planeamento e se inicia um novo ciclo de planeamento em saúde a nível nacional e regional. 1 NUT é a Nomenclatura de Unidades Territoriais para fins Estatísticos, que referencia as divisões administrativas dos países.

13 Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 3 2. Material e Métodos 2.1. Dados Neste relatório foi efectuada uma análise evolutiva da mortalidade evitável e da sua distribuição geográfica na região Norte e em três quinquénios: , e Para o primeiro quinquénio recorreu-se à análise efectuada no âmbito do estudo A Mortalidade evitável em Portugal Continental, 1989 a 1993 de Santana (2002) [13]. Neste trabalho foi abordada a relevância da utilização das causas de mortes evitáveis como indicador da avaliação das variações geográficas em saúde e nos cuidados de saúde e a geografia da mortalidade evitável em Portugal Continental, no período de 1989 a No que diz respeito ao segundo quinquénio recorreu-se à análise efectuada no âmbito do Plano Director Regional de Saúde do Norte (ARSN, 2002 não editado), que segue a metodologia adoptada por Santana (2002). Ambos os estudos baseiaram-se na análise das causas de mortes evitáveis para Portugal Continental ao nível das regiões (NUTS II) e sub-regiões (NUTS III). Foram utilizados os óbitos relativos aos períodos quinquenais de 1989 a 1993 e de 1994 a 1998 e, ainda, a população do Censos de 1991 e de 1996 (calculada com base nos Censos de 1991 e 2001), para as mesmas áreas geográficas. Para os anos de 1999 e 2000 não foi possível obter a informação sobre os óbitos com a desagregação necessária. O terceiro quinquénio, , teve por base a aplicação que analisa a mortalidade evitável na região Norte e se encontra acessível no portal da ARS Norte 2. Esta aplicação insere-se num estudo mais global da mortalidade e é da responsabilidade da Unidade de Planeamento em Saúde do Departamento de Saúde Pública da ARS Norte 3. Neste quinquénio, foram trabalhados os dados sobre os óbitos para Portugal Continental, região Norte e respectivas NUTS de nível três, dos quadros de apuramento produzidos pelo Instituto Nacional de Estatística (INE), desagregados segundo a causa de morte, o local de residência, o sexo e o grupo etário. Utilizaram-se as estimativas da população residente a meio do ano para os anos em estudo, calculadas com base nas estimativas do INE para a população residente no final do ano anterior e no final do ano em questão. Para o grupo etário <1 ano utilizou-se como denominador o número de nados vivos ocorridos nesse ano. Para o ano de 2002 foram utilizadas as estimativas da população residente no final desse ano e para 2001 usaram-se os valores apurados para a população residente no Censos de Como se pretendeu fazer uma análise evolutiva da mortalidade evitável e da sua distribuição geográfica, a metodologia adoptada foi, em quase tudo, muito semelhante à adoptada nos estudos já referidos para a análise dos dois primeiros quinquénios. Sob o ponto de vista metodológico considerou-se mais adequado utilizar um outro método de cálculo dos intervalos de confiança para a razão padronizada de mortalidade (RPM), como se pode observar na página quatro. O cálculo da mortalidade evitável baseou-se numa lista de causas de morte consideradas evitáveis (a mesma utilizada nos dois estudos já referidos), que se encontra dividida em indicadores sensíveis aos cuidados de saúde, que inclui 18 causas de morte e indicadores sensíveis à promoção da saúde, que 2 3 Nesta pode, também, encontrar-se a análise da mortalidade evitável ao nível dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS), por comparação com a região Norte, complementando a análise que agora é feita.

14 4 Material e Métodos inclui cinco causas de morte. As causas de morte evitáveis podem ser consultadas no Anexo 1 com os respectivos códigos CID9, CID10 e grupos de idades. A análise da distribuição da mortalidade evitável, para os três quinquénios, é feita ao nível da NUT II Norte e respectivas NUTS III, comparativamente com o Continente Métodos Para os três quinquénios foram contabilizados os óbitos (totais, prematuros e evitáveis) observados no Continente, região Norte e respectivas NUTS III. Inicialmente, foi feita uma ponderação das mortes evitáveis e das suas componentes (mortes sensíveis aos cuidados médicos e sensíveis à promoção da saúde) no total das mortes prematuras. Para além disso, foi analisada a variação dos óbitos (observados) entre o 1º e o 3º quinquénios, assim como a variação da proporção das mortes evitáveis (e das suas componentes) no total das mortes prematuras 4. Foi também observada, para a região Norte, a proporção das principais causas de morte em cada uma das componentes das mortes evitáveis, de forma a avaliar a sua evolução ao longo dos três quinquénios. Em virtude das causas de morte usadas variarem com a idade e o género, utilizou-se o método de padronização indirecta para observar desigualdades sub-regionais na distribuição geográfica da mortalidade evitável. Na padronização indirecta as taxas específicas de mortalidade por idade de uma população padrão escolhida (neste caso, a do Continente) foram aplicadas à estrutura etária da população em análise, de forma a obter o número esperado de óbitos. O número de óbitos observados foi, então, comparado com o número de óbitos esperados e, usualmente, expresso como uma razão (observados/esperados). Assim, foram colocadas em evidência as variações geográficas (ao nível das NUTS III) relativamente a um valor, o qual corresponde a 100, e que se constituiu como o valor de referência. A estatística usualmente apresentada para o método de padronização indirecta é a Razão Padronizada de Mortalidade (RPM). Esta é uma razão entre o número de óbitos observados e o número de óbitos esperados se as taxas específicas de mortalidade por idade de uma população padrão são aplicadas à estrutura etária da população em análise, isto é, onde é o número de óbitos observados e o número de óbitos esperados. Para o cálculo dos intervalos de confiança (IC) da RPM utilizaram-se dois métodos: um para ser usado quando são observados 100 ou mais óbitos (ou seja, quando lidamos com grandes números) e outro quando são observados menos de 100 óbitos (ou seja, quando lidamos com pequenos números). Para grandes números foram utilizadas as seguintes fórmulas para os limites inferior (LI) e superior (LS) dos intervalos de confiança a para a RPM (Breslow and Day, 1987) [3]: (1) (2) 4 Apesar do numerador nem sempre poder estar contido no denominador, optou-se por usar a designação proporção porque este é o conceito que mais se aproxima da medida de frequência utilizada.

15 Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 5 (3) onde é o quantil da distribuição normal reduzida. Se o número de óbitos observados é inferior a 100, recomenda-se que o intervalo de confiança seja calculado directamente a partir da distribuição de Poisson. Para isso, esta é utilizada, através da sua relação com a distribuição Chi-Quadrado, para calcular o intervalo de confiança para o número de óbitos observados. Em seguida, utilizam-se os limites inferior e superior deste intervalo na fórmula da RPM para obter o intervalo de confiança da RPM. Os limites do intervalo de confiança para a RPM são dados por: (4) (5) onde é o quantil da distribuição Chi-Quadrado com graus de liberdade e liberdade. é o quantil da distribuição Chi-Quadrado com graus de Procedeu-se ao cálculo dos intervalos de confiança a 95% para as RPM e, tendo como objectivo identificar áreas geográficas que se afastem do padrão de referência, foram identificados Índices de Significância de acordo com quatro classes. Foi utilizada uma sinaléptica próxima dos semáforos para mais fácil visualização dos Índices de Significância das RPM, que permitem observar diferenças significativas das unidades territoriais em análise relativamente a Portugal Continental: RPM diminuída e significativa: RPM e limite superior do IC inferiores a 100 RPM diminuída, mas não significativa: RPM inferior a 100 e limite superior do IC superior a 100 RPM aumentada, mas não significativa: RPM superior a 100 e limite inferior do IC inferior a 100 RPM aumentada e significativa: RPM e limite inferior do IC superiores a Limitações As limitações deste estudo são, fundamentalmente, as inerentes a qualquer estudo que tenha como objectivo a análise da mortalidade evitável, por um lado, e as relacionadas com o acesso à informação e às bases de dados necessárias para a sua realização, por outro, ou seja: a análise da mortalidade evitável, nomeadamente, para a avaliação da efectividade das intervenções dos serviços de saúde (quer sejam cuidados médicos ou actividades de promoção da saúde) tem um valor, sobretudo, indicativo que, apesar de importante e relevante, tem de ser sempre enquadrado por outros indicadores e informação de saúde que permitam contextualizar e ajudar a compreender a informação que a análise da mortalidade evitável nos fornece;

16 6 Material e Métodos o facto de as taxas de mortalidade evitável estarem a baixar de uma forma mais lenta nos últimos anos, vai tornar mais difícil a capacidade de comparar o desempenho dos serviços de saúde usando estes dados agregados, uma vez que as diferenças vão sendo cada vez mais pequenas; a lista de causas de mortes evitáveis usada pode não ser a mais actualizada. No entanto, uma vez que se pretende fazer uma análise evolutiva da mortalidade evitável, que resulta da consulta de trabalhos já realizados, optou-se por se manter a lista de Levêque (1999) utilizada por Santana (2002) em trabalhos anteriores. Por exemplo, a doença isquémica do coração e o tumor maligno da mama já não são consideradas, em algumas listas [11], como causas de mortes evitáveis sensíveis exclusivamente à promoção da saúde e aos cuidados de saúde, respectivamente, mas sensíveis parcialmente a ambos; o facto destas mortes evitáveis estarem limitadas aos 65 anos (excepto para os acidentes de viação em que foram consideradas todas as idades) está descrito por Nolte e Mckee como um limite de idade baixo, tendo em conta a actual esperança de vida que é de cerca de 80 anos [11] na maior parte dos países.

17 Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 7 3. Resultados 3.1. Evolução da esperança de vida e mortes evitáveis na região Norte Em 1991 a esperança média de vida à nascença em Portugal Continental era de 74,3 anos e na região Norte de 74,0 anos, quando considerados ambos os sexos 5. A evolução da esperança de vida, ao longo do período em análise, foi mais positiva na região Norte relativamente ao Continente, uma vez que, em média, em 2003 na região Norte, vivia-se mais 3,7 anos do que em 1991, enquanto no Continente vivia-se apenas mais 3,3 anos. Em 2007 a esperança de vida à nascença na região Norte foi de 79,0 anos, o que quer dizer que em pouco mais de quinze anos ganharam-se, em média, mais cinco anos de vida. Foi nos homens que se observaram maiores ganhos em termos de esperança de vida, apesar da, ainda, elevada desigualdade entre géneros. Em 1991, os homens viviam aproximadamente menos 7 anos que as mulheres e, actualmente, esta diferença é de 6 anos. Estes ganhos em saúde, no que à esperança de vida diz respeito, devem-se, em grande parte, à redução observada nas mortes evitáveis, com uma diminuição de 31,4% entre o quinquénio de e o de , na região Norte. Portanto, o contributo maior foi dado pela evolução positiva das mortes evitáveis, uma vez que nos óbitos (prematuros) não evitáveis, a redução entre o primeiro e terceiro quinquénio foi de apenas 11,3% Evolução das mortes evitáveis na região Norte Na Tabela 1 pode observar-se a evolução dos óbitos (totais, prematuros e evitáveis) ao longo dos três quinquénios em análise na região Norte. Entre o quinquénio de (Q 1 ) e o quinquénio (Q 3 ) não se registou uma diminuição no total dos óbitos, mas quando analisados os óbitos prematuros, verificou-se uma redução de aproximadamente 20%. Esta foi superior nas mortes consideradas evitáveis (-31,2%) devido, fundamentalmente, à redução dos óbitos sensíveis aos cuidados médicos (-45,2%), uma vez que a redução observada nos óbitos sensíveis à promoção da saúde foi bastante inferior (-19,8%). Este facto torna-se mais evidente quando analisada esta variação entre quinquénios no peso das mortes evitáveis e das suas duas componentes, as mortes sensíveis aos cuidados médicos e as mortes sensíveis à promoção da saúde, no total dos óbitos prematuros (Figura 1). Assim, observou-se que o peso dos óbitos sensíveis à promoção da saúde em todos os óbitos prematuros praticamente não sofreu variação, até aumentou ligeiramente (+0,6%), enquanto que o peso dos óbitos sensíveis aos cuidados médicos teve uma redução de aproximadamente 31%. 5 Dados do Eurostat

18 8 Resultados Figura 1: Evolução da proporção dos óbitos evitáveis no total dos óbitos prematuros na região Norte, nos quinquénios , e , para ambos os sexos Mortes Evitáveis Mortes sensíveis aos cuidados médicos Mortes sensíveis à promoção da saúde % Tabela 1: Evolução dos óbitos evitáveis e da sua proporção no total dos óbitos prematuros na região Norte, nos quinquénios , e , para ambos os sexos Quinquénios Variação Q Q Q Q 1 -Q 3 (%) Óbitos Totais ,9 Prematuros (0-64 anos) ,3 Evitáveis ,2 Sensíveis aos cuidados médicos ,2 Sensíveis à promoção da saúde ,8 Proporção (%) no total dos óbitos prematuros (0-64 anos) Óbitos Evitáveis (%) 45,1 39,9 38,9-13,6 Sensíveis aos cuidados médicos (%) 20,2 17,2 13,9-31,2 Sensíveis à promoção da saúde (%) 24,9 22,7 25,0 0,6 Analisando por sexo as variações entre o primeiro ( ) e o terceiro ( ) quinquénios verifica-se que houve uma redução superior nas mulheres, relativamente aos homens, nas mortes prematuras (-25,6% vs -17,7%) e nas mortes evitáveis (-35,3% vs -28,9%), quando observados os valores absolutos (Tabela 2). Quando se analisa o peso das mortes evitáveis no total das mortes prematuras não se observam grandes diferenças por sexo, excepto o facto de os óbitos sensíveis aos cuidados médicos terem um peso mais elevado nas mulheres e os óbitos sensíveis à promoção da saúde nos homens (Figura 2). A redução no peso das mortes evitáveis deve-se, praticamente, à diminuição nas mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos.

19 Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 9 Figura 2: Evolução da proporção dos óbitos evitáveis no total dos óbitos prematuros na região Norte, nos quinquénios , e , por sexo Sexo masculino Sexo feminino % 50 % Mortes Evitáveis Sensíveis aos cuidados médicos Sensíveis à promoção da saúde Mortes Evitáveis Sensíveis aos cuidados médicos Sensíveis à promoção da saúde Tabela 2: Evolução dos óbitos evitáveis e da sua proporção no total dos óbitos prematuros na região Norte, nos quinquénios , e , por sexo Sexo masculino Quinquénios Q 1 Q 2 Q Var. Q 1 -Q 3 (%) Sexo feminino Quinquénios Q 1 Q 2 Q Var. Q 1 -Q 3 (%) Óbitos Totais , ,5 Prematuros (0-64 anos) , ,6 Evitáveis , ,3 Sensíveis aos cuidados médicos , ,6 Sensíveis à promoção da saúde , ,4 Proporção (%) no total dos óbitos prematuros (0-64 anos) Óbitos Evitáveis (%) 43,6 38,1 37,7-13,6 47,9 43,5 41,7-13,0 Sensíveis aos cuidados médicos (%) 15,6 12,7 9,7-37,6 29,2 26,3 22,9-21,6 Sensíveis à promoção da saúde (%) 28,0 25,3 27,9-0,3 18,7 17,3 18,8 0, Evolução das principais causas de mortes evitáveis na região Norte Do conjunto de causas de mortes consideradas evitáveis (Anexo I), umas apresentam um peso mais elevado do que outras. A análise aqui apresentada, não só em termos da sua evolução ao longo dos quinquénios estudados, mas também da sua distribuição geográfica, irá centrar-se essencialmente nas causas cuja magnitude é maior, apesar de ter sido efectuada para todas as causas consideradas. Das 18 causas de morte consideradas como evitáveis sensíveis aos cuidados médicos destacam-se as doenças hipertensivas e cerebrovasculares, a mortalidade infantil, o tumor maligno da mama, a tuberculose, e o tumor maligno do colo e corpo do útero. Os acidentes de viação, a cirrose do fígado, a doença isquémica do coração e o tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmões, são aquelas que apresentam uma proporção mais elevada nas causas evitáveis sensíveis à promoção da saúde.

20 10 Resultados Ambos os sexos Da análise para ambos os sexos das causas de mortes consideradas sensíveis à intervenção dos cuidados médicos realça-se a diminuição acentuada da proporção das mortes infantis (-36,9% de Q 1 para Q 3 ) e o aumento significativo da proporção dos tumores da mama (+75,3% de Q 1 para Q 3 ), apesar de esta ser uma causa quase exclusiva das mulheres (Figura 3). Importa salientar que este aumento não corresponde a um aumento do número de óbitos, mas apenas da sua proporção no total dos óbitos evitáveis sensíveis aos cuidados médicos (Tabela 3). As doenças hipertensivas e cerebrovasculares são a causa com maior magnitude. Figura 3: Evolução da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios , e , para ambos os sexos Doenças hipertensivas e cerebrovasculares Óbitos infantis Cancro da mama Tuberculose Restantes causas % Tabela 3: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios , e , para ambos os sexos Quinquénios Variação Q Q Q Q 1 -Q 3 (%) Óbitos Tuberculose ,8 Cancro da mama ,9 Doenças hipert. e cerebrovasculares ,4 Óbitos infantis ,4 Restantes causas ,4 Proporção (%) no total dos óbitos evitáveis sensíveis aos cuidados médicos Tuberculose 3,3 4,0 4,9 48,2 Cancro da mama 10,9 14,6 19,0 75,3 Doenças hipert. e cerebrovasculares 44,5 47,1 44,3-0,5 Óbitos infantis 31,1 24,9 19,7-36,9 Restantes causas 10,1 9,3 12,1 18,8

21 Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 11 Relativamente aos óbitos considerados sensíveis à promoção da saúde, e para o último quinquénio em análise ( ), as quatro principais causas, acidentes de viação, cirrose do fígado, doença isquémica do coração e tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmões, apresentam um peso muito semelhante, a variar entre 21,2% e 28,5% (Figura 4). O aspecto que merece particular realce é a evolução favorável da doença isquémica do coração, com uma acentuada redução, ao longo do período estudado, quer dos óbitos, quer do peso destes no total dos óbitos sensíveis à promoção da saúde. Destaca-se, ainda, o aumento dos óbitos e respectiva proporção, devidos ao tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmões (Tabela 4). Figura 4: Evolução da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios , e , para ambos os sexos Acidentes de veículos a motor Cirrose do fígado Cancro da traqueia, brônquios e pulmões Doença isquémica do coração Cancro da pele % Tabela 4: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios , e , para ambos os sexos Quinquénios Variação Q Q Q Q 1 -Q 3 (%) Óbitos Cancro da traqueia, brônq. e pulmões ,9 Cancro da pele (não melanomas) ,9 Doença isquémica do coração ,2 Cirrose do fígado ,3 Acidentes de veículos a motor ,5 Proporção (%) no total dos óbitos evitáveis sensíveis à promoção da saúde Cancro da traqueia, brônq. e pulmões 14,8 20,5 23,2 57,0 Cancro da pele (não melanomas) 0,4 0,3 0,4 2,3 Doença isquémica do coração 27,0 24,5 21,2-21,7 Cirrose do fígado 28,0 26,3 26,8-4,3 Acidentes de veículos a motor 29,8 28,3 28,5-4,6

22 12 Resultados Sexo masculino Para o sexo masculino, a análise é, em quase tudo, semelhante à já realizada para ambos os sexos. A acentuada redução do número de óbitos infantis (foram, no último quinquénio, um terço dos observados no primeiro quinquénio) e da sua proporção no total dos óbitos evitáveis sensíveis aos cuidados médicos levam a que, apesar da diminuição, em termos absolutos, do número de óbitos nas restantes causas analisadas, se observe um aumento quando analisada a sua proporção (Figura 5 e Tabela 5). Figura 5: Evolução da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios , e , para o sexo masculino Doenças hipertensivas e cerebrovasculares Óbitos infantis Tuberculose Restantes causas % Tabela 5: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios , e , para o sexo masculino Quinquénios Variação Q Q Q Q 1 -Q 3 (%) Óbitos Tuberculose ,9 Doenças hipert. e cerebrovasculares ,7 Óbitos infantis ,6 Restantes causas ,5 Proporção (%) no total dos óbitos evitáveis sensíveis aos cuidados médicos Tuberculose 5,1 7,0 8,8 71,4 Doenças hipert. e cerebrovasculares 52,5 57,5 59,6 13,4 Óbitos infantis 34,9 28,3 22,7-35,0 Restantes causas 7,5 7,2 8,9 19,7

23 Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 13 Relativamente aos óbitos considerados como evitáveis sensíveis à promoção da saúde destaca-se o aumento dos óbitos por tumor maligno da traqueia, brônquios e pulmões, e da respectiva proporção, bem como a diminuição dos óbitos e proporção por doença isquémica do coração (Tabela 6). De salientar, ainda, que os acidentes de veículos a motor mantêm-se, neste conjunto de causas, como aquela que apresenta maior magnitude (Figura 6). Figura 6: Evolução da proporção das principais causas de morte evitável sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios , e , para o sexo masculino Acidentes de veículos a motor Cancro da traqueia, brônquios e pulmões Cirrose do fígado Doença isquémica do coração Cancro da pele % Tabela 6: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios , e , para o sexo masculino Quinquénios Variação Q Q Q Q 1 -Q 3 (%) Óbitos Cancro da traqueia, brônq. e pulmões ,2 Cancro da pele (não melanomas) ,0 Doença isquémica do coração ,9 Cirrose do fígado ,5 Acidentes de veículos a motor ,4 Proporção (%) no total dos óbitos evitáveis sensíveis à promoção da saúde Cancro da traqueia, brônq. e pulmões 16,8 22,9 25,4 51,3 Cancro da pele (não melanomas) 0,3 0,3 0,3-2,5 Doença isquémica do coração 27,1 24,6 22,2-18,3 Cirrose do fígado 24,6 23,6 23,8-3,2 Acidentes de veículos a motor 31,2 28,5 28,3-9,1

24 14 Resultados Sexo feminino No que diz respeito ao sexo feminino, o tumor maligno da mama é, para o último quinquénio, a causa com maior magnitude (36,5%), do conjunto das causas sensíveis aos cuidados médicos (Figura 7). É também a causa que apresenta uma evolução mais desfavorável, apesar do número de óbitos, em termos absolutos, não ter aumentado (Tabela 7). Figura 7: Evolução da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios , e , para o sexo feminino Cancro da mama Doenças hipertensivas e cerebrovasculares Óbitos infantis Cancro do colo e corpo do útero Restantes causas % Tabela 7: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos na região Norte, nos quinquénios , e , para o sexo feminino Quinquénios Variação Q Q Q Q 1 -Q 3 (%) Óbitos Cancro da mama ,9 Cancro do colo e corpo do útero ,4 Doenças hipert. e cerebrovasculares ,1 Óbitos infantis ,1 Restantes causas ,7 Proporção (%) no total dos óbitos evitáveis sensíveis aos cuidados médicos Cancro da mama 22,2 29,0 36,5 64,6 Cancro do colo e corpo do útero 5,8 6,3 8,4 44,9 Doenças hipert. e cerebrovasculares 36,2 37,0 30,3-16,3 Óbitos infantis 28,2 21,6 16,9-40,2 Restantes causas 7,7 6,1 7,9 3,4

25 Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 15 Relativamente aos óbitos evitáveis sensíveis à promoção da saúde destacam-se a cirrose do fígado e os acidentes de veículos a motor pela sua maior magnitude (Figura 8). Quanto à evolução ao longo dos três quinquénios, realça-se a evolução favorável da doença isquémica do coração e desfavorável do tumor da traqueia, brônquios e pulmões (Tabela 8). Figura 8: Evolução da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios , e , para o sexo feminino Cirrose do fígado Acidentes de veículos a motor Doença isquémica do coração Cancro da traqueia, brônquios e pulmões Cancro da pele % Tabela 8: Evolução dos óbitos e da proporção das principais causas de mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde na região Norte, nos quinquénios , e , para o sexo feminino Quinquénios Variação Q Q Q Q 1 -Q 3 (%) Óbitos Cancro da traqueia, brônq. e pulmões ,1 Cancro da pele (não melanomas) ,3 Doença isquémica do coração ,9 Cirrose do fígado ,5 Acidentes de veículos a motor ,8 Proporção (%) no total dos óbitos evitáveis sensíveis à promoção da saúde Cancro da traqueia, brônq. e pulmões 8,9 13,5 16,1 81,2 Cancro da pele (não melanomas) 0,5 0,4 0,6 14,9 Doença isquémica do coração 26,7 24,2 17,9-32,8 Cirrose do fígado 37,9 34,5 36,3-4,1 Acidentes de veículos a motor 26,0 27,4 29,1 11,6

26 16 Resultados 3.4. Distribuição geográfica das mortes prematuras e evitáveis na região Norte Compreender a distribuição espacial da mortalidade evitável constitui, actualmente, uma ferramenta importante para a compreensão e gestão do estado de saúde das populações e do impacto dos serviços de saúde na mesma. Como anteriormente referido, a Razão Padronizada de Mortalidade (RPM) contribui para a identificação de áreas geográficas que se afastem do padrão de referência (Portugal Continental) Mortes prematuras (0-64 anos) Em termos de mortes prematuras (0-64 anos), observamos uma evolução positiva na região Norte, comparativamente aos valores de referência para Portugal Continental. Se no quinquénio a região apresentava uma RPM superior em 2,9% à do território Continental, nos últimos dois quinquénios já apresentava valores inferiores ao índice 100 (-3,8% no período e -2,7% no período ). Isto significa que se observaram menos mortes prematuras do que as esperadas, tomando como referência os valores nacionais. Apesar dessa descida generalizada, há a salientar o facto das regiões do Douro e Alto Trás-os-Montes apresentarem valores negativos ao longo de todo o tempo de observação, sendo que no último quinquénio a região do Grande Porto voltou a apresentar valores ligeiramente superiores aos esperados (RPM=101,7, RPM aumentada mas não significativa). As regiões do Ave e Entre Douro e Vouga são as que apresentam melhores valores das RPM, sempre inferiores aos valores de referência de Portugal Continental. Por género, há a salientar os piores resultados observados no sexo feminino ao longo dos três quinquénios em estudo. Nas regiões do Douro e Alto Trás-os-Montes esses valores foram sempre muito elevados (acima de 10% da média nacional). Contudo, no último quinquénio, registou-se uma grande redução (de -14,4%) nesta última NUT III; a NUT III do Douro é a única com valores claramente superiores ao restante território continental. Para o sexo masculino e no último quinquénio, as NUTS III Douro, Alto Trás-os-Montes e Grande Porto têm valores de RPM superiores à região e ao Continente.

27 Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 17 Ambos os sexos Quadro 1: Evolução das mortes prematuras (0-64 anos) com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para ambos os sexos Região Norte ,9 101,9 103,9 Minho-Lima ,6 104,0 111,3 Cávado ,4 102,3 108,7 Ave ,4 94,8 100,1 Grande Porto ,0 101,4 104,7 Tâmega ,4 98,8 104,0 Entre Douro e Vouga ,2 84,9 91,7 Douro ,0 109,3 116,9 Alto Trás-os-Montes ,7 107,1 114,5 Região Norte ,2 95,2 97,2 Minho-Lima ,3 99,6 107,2 Cávado ,3 90,3 96,4 Ave ,9 87,3 92,5 Grande Porto ,5 96,9 100,2 Tâmega ,6 90,1 95,2 Entre Douro e Vouga ,0 76,8 83,2 Douro ,8 105,7 114,0 Alto Trás-os-Montes ,3 102,4 110,3 Região Norte ,3 96,2 98,3 Minho-Lima ,5 94,6 102,6 Cávado ,0 88,9 95,2 Ave ,5 86,9 92,3 Grande Porto ,7 99,9 103,4 Tâmega ,6 94,9 100,5 Entre Douro e Vouga ,4 80,0 86,9 Douro ,5 102,0 111,1 Alto Trás-os-Montes ,4 99,1 107,7 Quinquénio 1989 a 1993 Quinquénio 1994 a 1998 Quinquénio 2001 a 2005 RPM diminuída e significativa RPM diminuída, mas não significativa RPM aumentada, mas não significativa RPM aumentada e significativa

28 18 Resultados Sexo masculino Quadro 2: Evolução das mortes prematuras (0-64 anos) com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo masculino Região Norte ,4 100,3 102,6 Quinquénio 1989 a 1993 Minho-Lima ,1 104,5 113,7 Cávado ,4 97,6 105,3 Ave ,5 92,3 98,7 Grande Porto ,8 99,8 103,8 Tâmega ,5 97,4 103,7 Entre Douro e Vouga ,1 83,1 91,2 Douro ,6 109,0 118,3 Alto Trás-os-Montes ,5 102,2 111,0 Região Norte ,5 93,4 95,7 Quinquénio 1994 a 1998 Minho-Lima ,5 99,8 109,4 Cávado ,1 86,5 93,8 Ave ,3 84,2 90,4 Grande Porto ,0 96,0 100,0 Tâmega ,3 87,3 93,4 Entre Douro e Vouga ,3 72,6 80,2 Douro ,8 104,9 114,9 Alto Trás-os-Montes ,5 97,9 107,2 Região Norte ,2 95,9 98,4 Quinquénio 2001 a 2005 Minho-Lima ,8 94,9 104,8 Cávado ,8 87,1 94,7 Ave ,0 84,8 91,3 Grande Porto ,2 101,0 105,3 Tâmega ,0 92,7 99,4 Entre Douro e Vouga ,9 77,8 86,1 Douro ,6 100,3 111,1 Alto Trás-os-Montes ,4 99,3 109,8 RPM diminuída e significativa RPM diminuída, mas não significativa RPM aumentada, mas não significativa RPM aumentada e significativa

29 Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 19 Sexo feminino Quadro 3: Evolução das mortes prematuras (0-64 anos) com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo feminino Região Norte ,9 104,2 107,7 Quinquénio 1989 a 1993 Minho-Lima ,9 98,9 111,2 Cávado ,7 108,0 119,6 Ave ,5 96,8 106,4 Grande Porto ,6 102,7 108,5 Tâmega ,3 98,8 108,0 Entre Douro e Vouga ,7 84,8 96,9 Douro ,9 105,4 118,6 Alto Trás-os-Montes ,6 113,0 126,6 Região Norte ,8 98,0 101,5 Quinquénio 1994 a 1998 Minho-Lima ,1 94,8 107,8 Cávado ,2 94,7 105,9 Ave ,6 91,0 100,5 Grande Porto ,6 96,7 102,6 Tâmega ,6 93,0 102,4 Entre Douro e Vouga ,9 81,9 94,1 Douro ,7 102,5 117,3 Alto Trás-os-Montes ,6 107,4 122,2 Região Norte ,9 96,1 99,8 Minho-Lima ,8 93,8 108,1 Cávado ,5 89,9 101,4 Ave ,6 87,7 97,6 Grande Porto ,5 96,5 102,7 Tâmega ,4 95,4 105,7 Entre Douro e Vouga ,1 79,9 92,6 Douro ,6 100,7 116,9 Alto Trás-os-Montes ,2 92,8 108,0 Quinquénio 2001 a 2005 RPM diminuída e significativa RPM diminuída, mas não significativa RPM aumentada, mas não significativa RPM aumentada e significativa

30 20 Resultados Mortes evitáveis Em relação às mortes evitáveis regista-se uma evolução positiva na região Norte ao longo do período em estudo, com RPM diminuídas e significativas, em relação a Portugal Continental. Contudo, há a salientar a persistência, e mesmo agravamento, dos valores superiores ao índice 100 na NUT III do Douro (RPM=111,6 no quinquénio ). Mais uma vez, o sexo feminino apresenta piores RPM comparativamente com o sexo masculino. Efectivamente, todas as NUTS III da região Norte, à excepção de uma, apresentavam valores superiores à média nacional no primeiro quinquénio para o sexo feminino. No período observou-se uma melhoria generalizada, sendo que a região do Douro é a única que apresenta RPM aumentadas e significativas para ambos os sexos (109,9 para os homens e 115,7 para as mulheres). Há, ainda, a salientar as RPM aumentadas mas estatisticamente não significativas das NUTS III do Cávado e Minho-Lima (para o sexo feminino) e da NUT III de Alto Trás-os-Montes (para o sexo masculino) registadas no último quinquénio em estudo. As mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos, com uma diminuição da RPM em 10,9%, contribuíram de forma decisiva para a evolução positiva das mortes evitáveis, uma vez que as mortes evitáveis sensíveis à promoção da saúde, apesar de apresentarem sempre valores inferiores à média nacional, apresentaram um aumento da RPM no último quinquénio. Ambos os sexos Quadro 4: Evolução das mortes evitáveis com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para ambos os sexos Região Norte ,5 97,1 99,9 Quinquénio 1989 a 1993 Minho-Lima ,0 101,8 112,4 Cávado ,8 107,0 116,7 Ave ,0 89,3 96,9 Grande Porto ,4 91,1 95,7 Tâmega ,5 95,9 103,3 Entre Douro e Vouga ,0 84,2 94,1 Douro ,1 101,9 112,6 Alto Trás-os-Montes ,9 98,8 109,2 Região Norte ,4 90,9 93,8 Quinquénio 1994 a 1998 Minho-Lima ,5 99,7 111,7 Cávado ,5 101,5 111,7 Ave ,2 86,2 94,3 Grande Porto ,6 81,3 86,0 Tâmega ,6 86,7 94,6 Entre Douro e Vouga ,2 87,9 98,8 Douro ,2 100,1 112,6 Alto Trás-os-Montes ,4 91,7 103,4

31 Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 21 Região Norte ,3 92,7 95,9 Minho-Lima ,9 93,7 106,4 Cávado ,4 87,5 97,5 Ave ,2 85,0 93,5 Grande Porto ,9 91,2 96,6 Tâmega ,9 92,6 101,4 Entre Douro e Vouga ,3 74,1 84,8 Douro ,6 104,5 119,0 Alto Trás-os-Montes ,4 93,9 107,2 Quinquénio 2001 a 2005 RPM diminuída e significativa RPM diminuída, mas não significativa RPM aumentada, mas não significativa RPM aumentada e significativa Sexo masculino Quadro 5: Evolução das mortes evitáveis com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo masculino Região Norte ,5 93,8 97,2 Minho-Lima ,4 102,8 116,2 Cávado ,3 100,6 112,2 Ave ,9 84,4 93,6 Grande Porto ,9 87,2 92,8 Tâmega ,5 91,1 100,1 Entre Douro e Vouga ,1 82,1 94,3 Douro ,3 102,8 116,1 Alto Trás-os-Montes ,4 92,3 104,7 Quinquénio 1989 a 1993 Região Norte ,7 87,9 91,5 Minho-Lima ,4 97,1 112,1 Cávado ,8 96,8 109,1 Ave ,4 81,6 91,3 Grande Porto ,1 78,3 84,0 Tâmega ,3 81,7 91,2 Entre Douro e Vouga ,8 84,4 97,7 Douro ,2 100,6 116,2 Alto Trás-os-Montes ,0 88,1 102,2 Quinquénio 1994 a 1998

32 22 Resultados Região Norte ,1 91,2 95,1 Minho-Lima ,6 91,0 106,7 Cávado ,0 81,2 93,1 Ave ,6 82,6 92,9 Grande Porto ,5 90,2 96,8 Tâmega ,4 92,1 102,9 Entre Douro e Vouga ,4 71,2 84,1 Douro ,9 101,4 118,9 Alto Trás-os-Montes ,0 93,1 109,4 Quinquénio 2001 a 2005 RPM diminuída e significativa RPM diminuída, mas não significativa RPM aumentada, mas não significativa RPM aumentada e significativa Sexo feminino Quadro 6: Evolução das mortes evitáveis com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para o sexo feminino Região Norte ,2 101,8 106,7 Quinquénio 1989 a 1993 Minho-Lima ,8 94,4 111,8 Cávado ,3 113,9 131,2 Ave ,1 94,4 108,1 Grande Porto ,0 96,0 104,2 Tâmega ,6 101,0 114,5 Entre Douro e Vouga ,9 82,5 99,9 Douro ,9 94,1 112,3 Alto Trás-os-Montes ,3 106,0 125,2 Região Norte ,5 94,9 100,1 Quinquénio 1994 a 1998 Minho-Lima ,6 97,9 118,1 Cávado ,6 104,9 122,8 Ave ,7 90,7 105,2 Grande Porto ,5 84,4 92,7 Tâmega ,9 92,0 106,2 Entre Douro e Vouga ,8 88,5 107,8 Douro ,3 92,0 113,4 Alto Trás-os-Montes ,4 92,3 113,2

33 Mortalidade Evitável: uma análise evolutiva na região Norte de Portugal 23 Região Norte ,2 94,4 100,0 Quinquénio 2001 a 2005 Minho-Lima ,9 96,9 119,7 Cávado ,1 95,1 113,7 Ave ,9 84,5 99,7 Grande Porto ,8 91,2 100,6 Tâmega ,1 87,6 103,0 Entre Douro e Vouga ,3 73,1 92,4 Douro ,7 103,3 129,2 Alto Trás-os-Montes ,9 86,8 110,1 RPM diminuída e significativa RPM diminuída, mas não significativa RPM aumentada, mas não significativa RPM aumentada e significativa Mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos As RPM relacionadas com mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos evoluíram de forma muito positiva na região Norte, com um decréscimo de 10,9% ao longo dos 16 anos do estudo. Ambos os géneros participaram nesta evolução, salientando-se, neste caso, os melhores resultados apresentados globalmente pelo sexo feminino. Efectivamente, os valores do sexo masculino no último quinquénio, apesar de melhores em relação à média nacional (território continental) não são significativos, uma vez que se aproximam em muito da média nacional (-1,6%). Já o sexo feminino apresenta um valor inferior em 6,5%, o que representa uma RPM diminuída e estatisticamente significativa em comparação com Portugal Continental para o mesmo período. Todas as NUTS III apresentaram uma evolução positiva das suas RPM, geralmente mais à custa dos resultados do sexo feminino. Há a salientar algumas assimetrias apresentadas por algumas NUTS III. O melhor exemplo é a NUT III do Tâmega que apresenta uma discrepância de 28,2% entre a RPM do sexo feminino (88,3, RPM diminuída e significativa) e a RPM do sexo masculino (116,5, RPM aumentada e significativa). Alto Trás-os-Montes é outro exemplo, mas com valores não significativos. A única NUT III com valores da RPM superior a 100 para o sexo masculino e feminino, no último quinquénio, é o Douro (+8,6% para o sexo masculino e +3,2% para o sexo feminino). A NUT III do Grande Porto, com o maior número absoluto de mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos (também é a que tem maior população), regista um aumento no último quinquénio da RPM no sexo feminino, apresentando, assim, uma RPM superior à média nacional (+2,9%).

34 24 Resultados Ambos os sexos Quadro 7: Evolução das mortes evitáveis sensíveis aos cuidados médicos com os óbitos observados (O), esperados (E), RPM e intervalo de confiança (IC) a 95% para a região Norte e respectivas NUTS III, nos quinquénios , e , para ambos os sexos Região Norte ,6 104,4 108,9 Minho-Lima ,8 86,2 101,8 Cávado ,7 101,6 116,2 Ave ,5 96,5 108,8 Grande Porto ,3 106,4 114,3 Tâmega ,6 104,7 116,8 Entre Douro e Vouga ,9 78,6 93,8 Douro ,7 104,3 121,6 Alto Trás-os-Montes ,7 105,3 122,7 Região Norte ,0 97,6 102,5 Minho-Lima ,1 92,0 110,8 Cávado ,6 95,9 111,7 Ave ,9 88,5 101,5 Grande Porto ,7 94,6 102,8 Tâmega ,8 96,4 109,6 Entre Douro e Vouga ,3 85,8 103,3 Douro ,5 105,2 126,5 Alto Trás-os-Montes ,8 88,5 107,7 Região Norte ,7 93,0 98,5 Minho-Lima ,5 83,4 104,4 Cávado ,2 83,1 99,9 Ave ,3 81,3 95,7 Grande Porto ,6 95,1 104,4 Tâmega ,8 94,4 109,6 Entre Douro e Vouga ,1 71,3 89,7 Douro ,5 93,8 118,1 Alto Trás-os-Montes ,1 84,3 106,8 Quinquénio 1989 a 1993 Quinquénio 1994 a 1998 Quinquénio 2001 a 2005 RPM diminuída e significativa RPM diminuída, mas não significativa RPM aumentada, mas não significativa RPM aumentada e significativa

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