COQUELUCHE OU TOSSE COMPRIDA

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1 COQUELUCHE OU TOSSE COMPRIDA Doença infecciosa aguda e transmissível, causada pelo bacilo Bordetella pertussis, que compromete especificamente o aparelho respiratório e se caracteriza por paroxismos de tosse seca (crise de tosse súbita incontrolável, rápida e curta, em uma única expiração). No Estado do Espírito Santo, a partir de novembro de 2011, observou-se aumento dos casos notificados e confirmados de Coqueluche que se mantêm atualmente, configurando com elevação do coeficiente de incidência (CI) do agravo quando comparado com os anos anteriores. (Tabela 1). Tabela 1. Casos de Coqueluche notificados no ES, 2008 a 2012* COQUELUCHE Nº DE CASOS, INCIDÊNCIA E ÓBITOS, 2008 A 2012* - ES ANO CASOS NOTI FI CADOS Nº CASOS CONFI RMADOS INCIDÊNCIA (/ hab) Ó BITOS * Fonte: SESA-ES Nota: Dados até SE 36 de 2012 Apesar de descrita na literatura a ocorrência endêmica da doença com ciclos epidêmicos a cada 3 a 5 anos, o que coincide com o último aumento que foi no período de 2007/2008, solicitamos rigorosa atenção dos Serviços de Saúde para a detecção de casos suspeitos, tratamento e realização de coleta oportuna de amostra para pesquisa específica de Bordetella pertussis. É importante também o controle de contatos do caso, pois a Coqueluche é considerada altamente transmissível, com taxa de ataque secundária que excede 80% entre pessoas suscetíveis. - Manifestaçõe s clínicas: A coqueluche evolui em três fases sucessivas, descritas abaixo. 1- Fase catarral (1 a 2 semanas)- Inicia-se com Sintomas leves (febre pouco intensa, mal-estar geral, coriza e tosse seca), até que passam a ocorrer as crises de tosses paroxísticas. 2- Fase paroxística (2 a 6 semanas) - Paroxismos de tosse seca intensa, rápida e curta (cerca de 5 a 10 tossidas, especialmente a noite, em uma única expiração), seca, que se caracterizam por crise de tosse súbita incontrolável. A seguir, ocorre uma inspiração profunda através da glote estreitada, que pode dar origem ao som denominado de guincho inspiratório. Durante esses acessos, o paciente não consegue inspirar, apresenta congestão facial, cianose, apnéia e vômitos com muco espesso clara de ovo.

2 3- Fa se de convalescença (2 a 6 mese s) - Episódios de tosse comum e, em alguns casos, pode se prolongar por até 3 meses. Vacinados: quadro não clássico - Em indivíduos não adequadamente vacinados, ou vacinados há mais de 5 anos, nos adolescentes e em adultos, a coqueluc he pode manifestar-se sob formas atípicas, com tosse persistente, porém sem paroxismos e o guincho característico ou vômito pós tosse. Os lactentes jovens (principalmente os menores de 6 meses), a doença manifesta-se de forma clássica, constituem o grupo de indivíduos propenso a apresentar formas graves, muitas vezes letais. Esses bebês exigem hospitalização, isolamento, vigilância permanente e cuidados especializados. - Transmissibilidade: Contato direto de pessoa doente com pessoa susceptível. - Gotículas de secreção orofaringe (tosse, espirro, ao falar). - Objetos contaminados recente com secreções do doente. O período de transmissão se estende de 5 dias após o contato com o doente até 3 semanas após o inicio dos acessos de tosse típicos da doença, na fase catarral. Em lactentes menores de 6 meses, o período de transmissibilidade pode prolongar-se por até 4 a 6 semanas após o início da tosse. Estudos divulgados entre 2004 e 2007 apontam que os adultos são os principais transmissores da doença aos recém-nascidos: mães (33%), pais (16%), irmãos (19%) e avós (8%). - Período de incubação: Em média, de 5 a 10 dias, podendo variar de 1 a 3 semanas e, raramente, até 42 dias. - Prevenção: A principal forma de prevenção da Coqueluche é a Imunização. Uma das medidas de controle da coqueluche, em saúde pública, é a vacinação dos suscetíveis na rotina da rede básica de saúde. A eficácia da vacina para o componente pertussis varia de 75 a 80%, após três doses, realizadas de acordo com o calendário vacinal. O Ministério da Saúde preconiza a administração de três doses da Vacina Penta (difteria, tétano, pertussis, hepatite B e Haemophilus influenza) a partir de 2 meses de vida, com intervalo de 60 dias entre as doses. Doses subsequentes da vacina DPT (contra difteria, coqueluche e tétano) deverão ser aplicadas aos 15 meses (1º reforço) e aos quatro anos de idade (2º reforço). - Complicaçõe s: - Respiratória s pneumonia por B. pertussis, pneumonias por outras etiologias, ativação de tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotórax, ruptura de diafragma. - Neurológicas encefalopatia aguda, convulsões, coma, hemorragias intra-cerebrais... - Outra s otite, epistaxe, edema de face, úlcera do frênulo lingual, hérnias (umbilicais, inguinais e diafragmáticas), conjuntivite, desidratação e/ou desnutrição. - Diagnóstico diferencial: Infecções respiratórias agudas: traqueobronquites, bronquiolites, adenoviroses, laringites, síndrome coqueluchóide, Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae... - Diagnóstico laboratorial 1- Diagnóstico e specífico: Isolamento da B. pertussis através de cultura de material colhido de nasofaringe ou pela técnica de PCR em tempo real. A coleta do espécime clínico deve ser realizada, preferencialmente, na fase aguda da doença- com menos de quatro semanas de evolução e antes do início da antibioticoterapia ou, no máximo, até 3 dias após seu início. 2- Exames complementares: Leucograma É um exame de grande valia no auxílio do diagnóstico da coqu eluche geralmente em crianças e pessoas não vacinadas. No período catarral, pode ocorrer uma linfocitose relativa e absoluta, geralmente acima de 10 mil linfócitos/mm3. Os leucócitos totais no final dessa fase atingem um valor, em geral, superior a 20 mil leucócitos/mm3. No período paroxístico, o número de leucócitos pode elevar-se para 30 mil ou 40 mil/mm3, associado a uma linfocitose de 60% a 80%. OBSERVAÇÃO: Enquanto a presença da linfocitose e leucocitose conferem forte suspeita clínica de coqueluche, sua ausência, não exclui o diagnóstico da doença, devendo ser levado em conta o quadro clínico e laboratorial individual. Nos pacientes com quadro clínico atípico, vacinados, nos

3 adolescentes e em adultos, a linfocitose nos valores citados frequentemente está ausente. Raio x de tórax recomenda-se em menores de 4 anos, para auxiliar no diagnóstico diferencial e/ou presença de complicações. É característica a imagem de coração borrado ou franjado, porque as bordas da imagem cardíaca não são nítidas, devido aos infiltrados pulmonares. - Tratamento: Quimioprofilaxia em situação endêmica A quimioprofilaxia está indicada para todos os que sejam considerados comunicantes com contato íntimo e prolongado com o caso e que atenda a definição de caso suspeito, se: a) tiveram contato com o caso índice, nos 21 dias que precederam o início dos sintomas dos casos E b) existir um comunicante vulnerável entre o grupo de comunicantes, no mesmo domicílio. COMUNICANTES VULNERÁVEIS: Recém nascido de mãe sintomática respiratórias Crianças com idade menor de 1 ano com menos e 3 doses de DTP Criança menor de 10 anos que não é imunizada ou tem imunização incompleta Mulher no último trimestre de gestação Pessoas que trabalham em serviço de saúde ou com crianças Pessoas com doenças que levam a imunodepressão Pessoas com doença crônica grave Atenção: Dentro do grupo acima, todos os comunicantes sintomáticos (tosse) identificados, devem ser considerados casos de Coqueluche e deve-se notificar e iniciar o tratamento, independente do resultado laboratorial. Deve-se coletar material para cultura/pcr, antes do início da antibioticoterapia preferencialmente. Azitromicina e Claritromicina - além de considerar os benefícios que tais drogas proporcionam em reduzir efeitos colaterais graves, e a falta de adesão à quimioprofilaxia da Eritromicina, define -se como droga de escolha, tanto para o tratamento como para a quimioprofilaxia da Coqueluche, a partir desta publicação, a Azitromicina. Como antibiótico de segunda opção, passa-se a recomendar o uso da Claritromicina. Em casos de contra-indicação do uso de macrolídeos, mantém -se a indicação do uso do Sulfamet oxazol+trimetropin. A Eritromicina ainda pode ser usada, porém sendo contraindicada em menores de 1 mês de idade e nas situações onde haja intolerância ou dificuldade de adesão. Tabela 1- Esquemas Terapêuticos e Quimioprofiláticos (Tratamento e Quimioprofilaxia). 1ª Escolha: Azitromicina < 6 meses 10mg/kg 1x/dia/5 dias preferido para esta faixa etária 6mese s Adultos 2ª Escolha: Claritromicina < 1 mês Não recomendado 10 mg/kg ( Máximo de 500 mg) 1 tomada no 1º dia e do 2º ao 5 º dia, 5 mg/k ( máximo de 250 mg) 1 vez ao dia 500 mg em 1 tomada no 1º dia e do 2º ao 5ºdias, 250 mg, 1 x ao dia. 1 a 24 meses 8 Kg : 7,5 mg/kg 2 vezes ao dia/7 dias e > 8 kg: 62,5 mg 2 x dia/7dias 3 a 6 anos 125 mg 2 x dia/7 dias 7 a 9 anos 187,5 mg 2x dia/7dias 10 anos Adulto 250 mg 2x ao dia /7 dias 500 mg 2 x ao dia /7 dias

4 Em ca so de indisponibilidade dos medicamentos anteriores: Eritromicina < 1 mês Não recomendado devido associação com Estenose Hipertrófica de Piloro mg/kg dia dividido 6/6 hs por 7 à14 dias 1 a 24 meses 125mg 6/6 hs/ 7 à 14 dias 2 a 8 anos 250 mg 6/6 hs/7 à 14dias > 8 anos mg 2x dia/7 à 14dias 10 anos Adulto 250 mg 2x ao dia /7 à 14 dias 500 mg 2 x ao dia /7 à 14dias * Sulfametazaxol-Trimetropin ( SMZ-TMP)- Intolerância a macrolídeo: < 2 mês contra-indicado 6 semanas 5 mese s 6 mese s 5 anos Sulfametoxazol 120 mg 2x/dia/7 dias Sulfametoxazol 240 mg 2x/dia/7 dias 6 à 12 anos Sulfametoxazol 480 mg 2x/dia/7dias Adultos Sulfametoxazol 960 mg 2x/ dia/7dias *Droga de escolha se houver contraindicação de Azitromicina, Claritromicina ou Eritromicina. SITUAÇÕES ESPECIAIS: Neonatos: Filho de mãe que não fez ou não completou o tratamento adequado (de acordo com a posologia apresentado nas tabelas de Tratamento e Quimioprofilaxia) deve receber quimioprofilaxia. Gestante: Mulheres no último mês de gestação que apresentem tosse, com duração de cinco dias ou mais deve receber tratamento (Esquemas Terapêuticos e Quimioprofilaxia- Indicação de Azitromicina). Puérpera: Caso uma puérpera apresentar tosse por cinco dias ou mais no período pós -parto a puérpera e criança deverão ser tratados. Vigilância Epidemiológica da Coqueluche: A Coqueluche é uma doença de notificação compulsória em todo o território nacional e sua investigação laboratorial é recomendada em todos os casos atendidos nos serviços de saúde, a fim de se confirmar a doença, estabelecer medidas para o tratamento do caso e a redução da disseminação da doença, além de haver a necessidade de identificar a circulação da B. pertussis. Objetivos Acompanhar a tendência temporal da doença, para detecção precoce de surtos e epidemias, visando adotar medidas de controle pertinentes. Aumentar o percentual de isolamento em cultura, para estudos moleculares e de resistência bacterianaa antimicrobianos. Reduzir a morbimortalidade por Coqueluche no país. 1- Definição de caso em situação endêmica e casos isolados: 1a- Caso suspeito em 6 mese s de idade: Todo indivíduo, 6 meses de idade, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse há 14 dias ou mais, associada a um ou mais dos seguintes sintomas: tosse paroxística- tosse súbita incontrolável, com tossidas rápidas e curtas(5 a 10), em uma única expiração); guincho inspiratório; vômitos pós-tosse. Todo indivíduo, 6 meses de idade independente do estado vacinal, que apresente tosse (independente do tempo) e com história de contato intimo e prolongado (comunicante íntimo)com caso confirmado de Coqueluche pelo critério laboratorial. 1b- Ca so suspeito em 6 meses de idade:

5 Todo indivíduo menor de seis me se s de idade e independente do estado vacinal, que apresente tosse há 10 dias ou mais, associada a um ou mais dos seguintes sintomas: tosse paroxística; guincho inspiratório; vômitos pós-tosse; Cianose; Apnéia e/ou Engasgo. 2- Definição de caso em situação de surtos ou epidemias: Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse prolongada ( 6 mese s de idade- há 14 dias ou mais e em 6 meses de idade- há 10 dias ou mais), sem a necessidade de estar associado a mais sintomas, e não tenha outro diagnóstico para descarte. Caso confirmado: Critério laboratorial todo caso que atenda a definição de caso suspeito de Coqueluche e que tenha isolamento por cultura ou identificação por PCR de B. pertussis. Critério clínico-epidemiológico todo caso que atende a definição de casos suspeito e que teve contato com caso confirmado de Coqueluche pelo critério laboratorial, entre o início do período catarral até 3 semanas após o início do período paroxístico da doença. Critério clínico - todo caso que atende a definição de casos suspeito e não se encaixe nos critérios acima e não tenha nenhum outro diagnóstico para descartar. Descartado: Caso suspeito que não se enquadre em nenhuma das situações descritas anteriormente. 3- Primeiras medidas a serem adotadas: Notificação: Todo caso suspeito deve ser notificado no SINAN. Assistência médica ao paciente: Hospitalização dos casos graves. Crianças com menos de 1 ano de idade, frequentemente evoluem para quadros graves. Nas demais faixas etárias geralmente podem ser tratados ambulatorialmente. Proteção individual para evitar disseminação da bactéria: Os doentes com Coqueluche devem ser mantidos em isolamento respiratório (os não hospitalizados devem ser afastados de suas atividades habituais: creche, escola, trabalho...) por durante 5 dias após o início do tratamento antimicrobiano apropriado. Nos casos não submetidos à antibioticoterapia, o tempo de isolamento deve ser de 3 semanas. Confirmação diagnóstica: Coletar material para diagnóstico laboratorial. Proteção da população: Logo que se tenha conhecimento da suspeita de um caso de Coqueluche, deve-se desencadear um bloqueio vacinal seletivo nas áreas onde o paciente esteve no período de transmissibilidade (conforme Guia de VE/MS -Coqueluche), com o objetivo de aumentar a cobertura vacinal com a DTP. Deve-se realizar a quimioprofilaxia, para controle dos comunicantes, conforme o indicado no Guia. Pesquisa de novos ca sos (BA- Busca Ativa): A partir da investigação dos comunicantes, coletar material para diagnóstico laboratorial de comunicantes íntimos com tosse antes de iniciar a quimioprofilaxia. Manter os demais comunicantes em vigilância por 42 dias após a exposição ao caso. RECOMENDACOES: EM TODO CASO SUSPEITO DE COQUELUCHE: REALIZAR HEMOGRAMA PARA AUXILIAR NO DIAGNÓSTICO CLINICO E, SE POSSÍVEL, COLETA DE SWAB PARA CULTURA. A- Vigilância Epidemiológica da Coqueluche (caso Suspeito ou Confirmado): 1- Notificar imediatamente o caso (Notificação Compulsória). 2- Investigação imediata de todo caso suspeito ou confirmado. 3- Implantar as ações de controle em tempo hábil (Bloqueio vacinal e quimioprofilaxia). 4- Coletar oportunamente amostras laboratoriais: Hemograma e SWAB para Cultura (Coleta de secreção de nasofaringe devera ser realizada somente com profissional treinado pelo LACEN). 5- Investigação dos comunicantes. 6- Busca ativa de novos casos. 7- Avaliar da Cobertura Vacinal e homogeneidade do Município por bairro (serie histórica). 8- Alimentar o SINAN e encerrar oportunamente, após avaliação do critério de confirmação.

6 9- Manter a área sob vigilância por 42 dias. B- Em ca so de Surto de Coqueluche: Elaborar Relatório- Distribuir os Ca sos Segundo: Semana Epidemiológica (segundo SE* de início de sintomas); Faixa Etária, Sexo, Situação Vacinal, Zona de Residência, Contato, Incidência; Dias de Tosse, Principais Sintomas (paroxismo, guincho...), complicações, Hospitalização... Critério de Confirmação: Laboratorial, clinico epidemiológico ou clinico. Evolução Coberturas Vacinais do Município (série histórica). Análise, conclusão e ações de prevenção adotadas. Por fim, e imprescindível que a rede assistencial e vigilância epidemiológica estejam alertas para a ocorrência de casos suspeitos de Coqueluche. Essa atenção possibilita o desencadeamento de ações baseadas no controle do agravo como avaliação vacinal dos contatos menores de 7 anos de idade, bem como o diagnóstico e tratamento de contatos sintomáticos a fim de interromper a cadeia de transmissão da doença. Secretaria de Estado da Saúde Espírito Santo/GEVS/NEVE/GT-Coqueluche imunopreveniveis@saude.es.gov.br tel: