Artigo: Estabelecimento e manutenção das vias de infusão de medicamentos.

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1 Artigo: Estabelecimento e manutenção das vias de infusão de medicamentos /06/02 EDSON STEFANINI Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina Endereço para correspondência: Rua Itapeva, o andar - conj. D CEP São Paulo - SP INTRODUÇÃO No atendimento à parada cardiorrespiratória, a utilização de fármacos tem sido considerada prioridade secundária depois das manobras de suporte básico de vida e desfibrilação. Por outro lado, é inegável a importância dos mesmos, como é o caso da adrenalina, para recuperação dos batimentos cardíacos quando não se obtém sucesso com a desfibrilação imediata (1). Se o paciente já estiver com cateter instalado em veia central, como ocorre habitualmente naqueles em tratamento intensivo, a administração demedicamentos deve ser por essa via, que possibilita maior concentração do fármaco no lado arterial, com ação mais rápida no coração. Quando não se dispõe dessa via, é mais fácil e rápida a obtenção de uma veia periférica, dando-se preferência aos membros superiores, para que não haja interrupção nas manobras de reanimação (2). Muitos fármacos poderiam ser administrados por via intramuscular ou mesmo subcutânea, mas a absorção dos mesmos a partir desses tecidos até os capilares, numa condição de parada circulatória ou baixo débito extremo, torna-se bastante prejudicada devido ao baixo fluxo sanguíneo local (3). O acesso à circulação venosa, além de permitir a adequada administração de medicamentos e fluidos, possibilita a obtenção de amostras de sangue para análises laboratoriais, e, quando se tem uma veia central, a inserção de cateteres para monitorização de dados fisiológicos e para colocação de cabo para marcapasso, de cateteres para diálise, ou de nutrição parenteral. Na impossibilidade de se conseguir um acesso venoso no momento da reanimação, fármacos como adrenalina, lidocaína e atropina podem ser administrados por via endotraqueal, desde que o paciente tenha sido previamente intubado. Nessas condições, a medicação deve ser administrada em doses 2 a 2,5 vezes maiores do que as utilizadas por via endovenosa. O veículo de diluição pode ser água destilada ou soro fisiológico 10 ml, e a injeção rápida da solução deve ser feita por cateter longo, que ultrapasse a extremidade distal da sonda endotraqueal, seguida de várias insuflações pulmonares rápidas, para transformar o líquido em aerosol e facilitar a absorção (4).

2 Outra via alternativa para a administração de medicamentos, particularmente em crianças até os 6 anos de idade, é a via intra-óssea, pela qual pode-se injetar os fármacos em doses semelhantes às usadas por via endovenosa. Os sinusóides da medula óssea funcionam como veia não-colapsável, que drena diretamente no sistema venoso sistêmico. Foi demonstrado que o tempo de circulação dos fármacos administrados na medula óssea corresponde ao tempo de aparecimento dos mesmos quando utilizada a via endovenosa (5). O local mais adequado para a punção intra-óssea é o terço proximal da tíbia, face interna, 1 cm a 3 cm abaixo de tuberosidade tibial. Outros locais possíveis incluem o maléolo interno, o terço distal do fêmur e o esterno, que deve ser evitado em crianças com menos de 3 anos de idade. A punção óssea em crianças pode ser feita com agulha comum de injeção 25 x 12, agulha de raquianestesia, ou, ainda, trépano para biópsia de medula óssea. A via intracardíaca é considerada, hoje, uma via de administração de medicamentos absolutamente excepcional, apenas indicada quando não se consegue acesso venoso e o paciente não está intubado. Outra possível indicação dessa via é quando se efetua a reanimação com o tórax aberto, podendo-se injetar fármacos no ventrículo esquerdo com agulha fina, com absoluto cuidado para a total ausência de ar na seringa (6). ACESSO VENOSO PERIFÉRICO Para obtenção de veia periférica durante as manobras de reanimação cardiopulmonar, deve-se dar preferência às veias localizadas nos membros superiores - dorso das mãos ou na região antecubital. Outra alternativa é a punção da veia jugular externa, que requer rotação da cabeça para o lado contralateral, dificultando as manobras de ventilação boca-a-boca ou com máscara-balão, ficando restrita, portanto, aos pacientes já intubados. As veias dos membros inferiores devem ser evitadas durante as manobras de reanimação, devido ao precário retorno venoso dessa região em conseqüência das compressões torácicas externas, que geram aumento da pressão intraabdominal. Em circunstâncias em que se necessite puncionar uma veia periférica nos membros inferiores, deve-se fazê-lo na veia safena.

3 Figura 1. Punção venosa no dorso da mão. Figura 2. Punção venosa antecubital. Figura 3. Punção da veia jugular externa. Está demonstrado que o nível máximo de fármacos é mais baixo e o tempo de circulação é muito mais longo quando se usa uma veia periférica na parada cardíaca (7, 8). No entanto, essa via de acesso venoso é de mais fácil aprendizado pela equipe de emergência, não requer interrupção das manobras de reanimação e é menos passível de complicações. Por serem esses vasos mais compressíveis, há melhor controle de sangramento durante o tratamento trombolítico. Recomenda-se que, obtida uma veia nos membros superiores, a medicação seja infundida em bolo, seguido de infusão de 20 ml de solução salina, com elevação do membro correspondente para acelerar a chegada da mesma ao coração (9). ACESSO VENOSO CENTRAL Num momento mais tranqüilo da reanimação, preferencialmente quando já ocorreu a recuperação dos batimentos cardíacos e já se assegurou uma forma mais adequada de ventilação, a obtenção de acesso venoso central por operador experiente, pela jugular interna ou subclávia, facilita e dá mais segurança para a infusão de fluidos, para a administração de fármacos vasoativos e inotrópicos para a manutenção da pressão arterial, além de possibilitar a instalação de cateteres para monitorização invasiva e a

4 introdução de um eletrodo de marcapasso. Figura 4. Abordagem posterior da veia jugular externa. Figura 5. Abordagem central da veia jugular interna. Figura 6. Punção da veia subclávia. Outra possibilidade de acesso venoso central é por punção da veia femoral ou mesmo de uma veia em membros superiores com a introdução de cateter longo. Quando a entrada do cateter é a veia femoral, a extremidade distal do

5 mesmo deve ser colocada na cava acima do diafragma, pois durante as manobras de reanimação o fluxo venoso abaixo do diafragma é muito lento, dificultando a chegada das fármacos até o coração (10). A veia jugular externa pode ser utilizada como alternativa para se alcançar o sistema venoso central. Nessa eventualidade, como já referido anteriormente, é importante que o paciente esteja intubado com sonda endotraqueal, pois a manobra correta de punção dessa veia exige que se faça uma rotação contralateral da cabeça (5). CÂNULAS ENDOVENOSAS Em momento de emergência, como ocorre na reanimação cardiopulmonar, uma veia periférica pode ser puncionada utilizando-se cânula metálica, como "butterfly" ou escalpe, que é constituída de agulha e abas de plástico em forma de borboleta, que facilitam a punção e a fixação, e ainda de tubo plástico, conectado ao equipo de soro. Outras possibilidades incluem as cânulas de plástico tipo Jelco(r) ou Abbocath(r). São introduzidas na veia por meio de uma agulha metálica que fica no interior do cateter apenas com a ponta descoberta. À medida que o sistema ganha a luz da veia, a cânula plástica deve ser totalmente introduzida e a agulha finalmente removida. Figura 7. Insersão de cateter cobrindo agulha. A) Cateter sobre agulha, introduzido através dessa na luz do vaso. B) O cateter avança sobre a agulha. C) A agulha é retirada. D) Cateter na luz do vaso. Outro tipo de cânula plástica pode ser introduzido na veia pelo interior de uma agulha metálica, como é o caso do Intracath(r). Após a punção da veia com a cânula metálica, o cateter é empurrado na luz do vaso por dentro da agulha que, em seguida, é retirada e fixada na extremidade distal do cateter junto ao canhão do mesmo. Pela técnica de Seldinger (11), a veia é inicialmente puncionada com cânula metálica, em seguida é introduzido um fio guia pelo interior dessa cânula, a seguir retira-se a mesma e, pelo fio guia, introduz-se o cateter no vaso. Esses cateteres normalmente têm comprimento suficiente para que, depois de introduzidos na veia subclávia ou jugular interna, sua extremidade proximal seja localizada na cava superior, evitando-se sua presença no átrio direito. Cateteres mais longos podem atingir essa localização quando introduzidos pelos membros superiores ou mesmo inferiores. Hoje existem cateteres de duplo ou triplo lume, que são úteis para pacientes submetidos a tratamento intensivo, que necessitam concomitantemente de fármacos vasoativos, nutrição parenteral, infusão de

6 outros medicamentos, etc. Figura 8. Insersão do cateter pelo interior da agulha. A) A agulha ganha a luz do vaso. B) O cateter é introduzido na luz do vaso por dentro da agulha. C) A agulha é retirada da veia. D) A agulha permanece fixa na extremidade distal do cateter. Figura 9. Técnica de Seldinger. A) Após ganhar a luz do vaso a agulha é retirada e o fio permenece no local. B) O cateter sobre o fio guia avança na luz do vaso. C) O fio guia é retirado. D) O cateter está no interior da veia. Numa emergência, em que o objetivo é a infusão de grandes volumes, como no atendimento ao trauma, o mais adequado é a utilização de cânulas plásticas curtas e calibrosas - Jelco(r) ou Abbocath(r) 14G ou 16G em veia periférica, com comprimento de 3 cm a 5 cm. Cateteres longos (15 cm a 20 cm) por veia central apresentam maior resistência ao fluxo, o que torna mais lenta a infusão. Assim, um cateter 14G de 5 cm permite infusão de 125 ml/min, que é duas vezes o fluxo de um cateter 16G com 20 cm de comprimento (12, 13). MANUTENÇÃO DOS ACESSOS VENOSOS Como nem sempre se tem necessidade de administrar grandes quantidades de volume após canulação de uma veia para manutenção da perviabilidade de uma linha venosa durante a reanimação, deve-se promover fluxo não inferior a 10 ml/minuto de soro glicosado a 5% ou preferencialmente solução salina - soro fisiológico ou Ringer lactato. Quando a via venosa for destinada apenas para administração de fármacos, pode ser mantida com solução salina heparinizada e em seguida tampada ou acoplada a seringa com a mesma solução. Esse recurso tem sido muito utilizado quando se introduz

7 centralmente cateteres de duplo ou triplo lume, ou para manutenção de acesso venoso periférico exclusivo para injeção de fármacos. DISSECÇÃO VENOSA Em algumas situações, quando há total impossibilidade de se proceder a punção venosa, principalmente quando o objetivo é uma veia central e existe maior risco de hemorragias, como nos portadores de coagulopatias, ou pacientes submetidos a terapia trombolítica, ou ainda por dificuldades locais, como deformidades anatômicas, celulites ou grandes queimaduras, a dissecção de veia representa uma boa alternativa. Dá-se preferência à veia basílica no terço distal do braço, ou à safena junto ao maléolo interno, embora outras possam ser utilizadas, como a cefálica, a jugular externa, ou mesmo a porção proximal da safena interna. Quando realizado por médico experiente e dentro das rigorosas técnicas de um ato cirúrgico, esse procedimento é rápido e seguro, com baixo risco de lesão de estruturas adjacentes e outras complicações sérias. No entanto, algumas desvantagens devem ser apontadas: maior chance de infecção e menor durabilidade do acesso venoso pela ocorrência de flebite, trombose venosa, ou mesmo celulite. COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS VENOSOS As principais complicações podem estar associadas ou às tentativas de acesso ao sistema venoso ou à presença dos cateteres na luz da veia. As complicações relacionadas aos acessos venosos periféricos incluem, freqüentemente, hematomas, tromboflebites superficiais, ou punções inadvertidas de artérias ou outras estruturas adjacentes. As complicações mais graves estão relacionadas à obtenção ou à presença de cateteres venosos centrais. Assim, na tentativa de se puncionar a veia jugular interna, podem ocorrer sangramentos e hematomas secundários à perfuração da própria veia ou da artéria adjacente. Um hematoma importante pode levar à compressão da traquéia. Pode ocorrer ainda perfuração de outras estruturas adjacentes na tentativa de punção da veia subclávia: ducto linfático, nervos e artérias, com sérias conseqüências. Outras graves complicações associadas à punção da subclávia incluem: pneumotórax, hemotórax, vazamento de fluidos em cavidade pleural e embolia gasosa. As complicações associadas aos cateteres centrais são, em sua maioria, atribuídas a erro na técnica do operador, principalmente devido a falhas nos métodos corretos e nas múltiplas tentativas infrutíferas (14). A presença de cateteres em veias centrais também pode levar a graves conseqüências para os pacientes: trombose venosa, perfuração de átrio direito com tamponamento cardíaco, arritmias e quadros infecciosos, que podem variar desde um processo inflamatório com secreção purulenta no local da inserção do cateter até bacteremia e sepse, além da possibilidade de desencadear endocardite infecciosa. CUIDADOS NA OBTENÇÃO E NA MANUTENÇÃO DO ACESSO VENOSO Com o objetivo de evitar ou diminuir a incidência de graves complicações, têm sido sugeridas algumas importantes recomendações: Sempre que possível, a punção venosa deve ser precedida de todos os

8 cuidados necessários para a prevenção de infecção: assepsia adequada da pele, lavagem correta das mãos, uso de luvas, inclusive para a proteção do operador, gorro, máscara, avental e campos estéreis grandes, para manter totalmente isolado o local da punção, e, ainda, disponibilidade de material apropriado (15). A fixação adequada do cateter junto à área de inserção é fundamental, não só para assegurar a permanência e o bom funcionamento do mesmo, como também para evitar contaminação. O cuidado na manipulação freqüente do cateter pela equipe de enfermagem, para administração de fármacos e soluções, também constitui item importante na prevenção de infecções. Em situações de emergência, muitas vezes fora do ambiente hospitalar, quando se exige rapidez acima de tudo, a veia periférica é puncionada sem as devidas técnicas de assepsia recomendadas. Nesses casos, após a estabilização do paciente, outra punção venosa, periférica ou central, deve ser realizada com segurança e cuidados de assepsia, desprezando-se a primeira. O correto posicionamento do paciente, com rotação contralateral do segmento cefálico, contribui para facilitar a punção e o acesso à jugular interna e à subclávia, diminuindo os riscos de perfuração de estruturas anatômicas adjacentes, com graves hematomas, pneumotórax, hemotórax, etc. No paciente acordado, além da necessidade de explicar todo o procedimento, é importante que a pele no local da inserção do cateter seja anestesiada com lidocaína a 1%, principalmente quando o cateter é de grosso calibre. Especial atenção deve ser dada às situações em que o paciente agitado necessita de acesso venoso. Os riscos para punção de uma veia central são muito grandes; se não for possível mantê-lo com veia periférica, o mais correto é sedá-lo previamente. Finalmente, alguns cuidados são extremamente importantes: a) evitar introdução de cateter central por punção no paciente com coagulopatia, deformidades torácicas, infecção local, ou hematoma; b) manter o cateter central pelo menor tempo possível, não esquecendo de que para se administrar a maioria das fármacos basta um acesso venoso periférico; c) retirar cânulas ou cateteres sempre que ocorrer processo inflamatório local ou sinais de trombose venosa; d) a troca rotineira do cateter central (16) não é recomendada, mas quando isso for necessário, por suspeita de infecção, deve-se evitar fazê-lo com auxílio de fio guia, optando-se pela remoção definitiva do cateter e pela colocação de outro por punção em local diferente; e e) a realização de radiografia de tórax após a inserção de cateter central auxilia a localização do mesmo e a detecção precoce de iatrogenia (17). REFERÊNCIAS 1. Paradis NA, Martin GB, Rivers EP, et al. Coronary perfusion pressure and the return of spontaneous circulation in human cardiopulmonary resuscitation. JAMA 1990;263: American Heart Association. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care, III: Adult advanced cardiac life support. JAMA 1992;268: Intravenous techniques. In: Cummins RO, ed. Textbook of advanced cardiac life support. American Heart Association. Dallas, p Aitkenhead AR. Drug administration during CPR: what route? Resuscitation 1991;22: Menezes FH. Acesso à circulação venosa. In: Lane JC, Albarran-Sotelo R,

9 eds. Reanimação Cardiorrespiratória Cerebral. Rio de Janeiro: Medsi Editora, Rio de Janeiro, 1993;p Albarran-Sotelo R. Farmacologia. In: Lane JC, Albarran-Sotelo R, eds. Reanimação Cardiorrespiratória Cerebral. Rio de Janeiro: Medsi, 1993;p Barsan WG, Levy RC, Weis H. Lidocaine levels during CPR: differences after peripheral venous, central venous, and intracardiac injections. Ann Emerg Med 1981;10: Kuhn GJ, White BC, Swetnam RE, et al. Peripheral vs central circulation times during CPR: a pilot study. Ann Emerg Med 1981;10: Emerman CL, Bellon EM, Lukens TW, et al. A prospective study of femoral versus subclavian vein catheterization during cardiac arrest. Ann Emerg Med 1990;19: Emerman CL, Pinclack AC, Hancock D, et al. The effect of bolus injection on circulation times during cardiac arrest. Am J Emerg Med 1990;8: Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography: a new technique. Acta Radiol 1953;39: Dutki PA, Stevens SL, Maull KI. Factors affecting rapid fluid resuscitation with large-bore introducer catheter. J Trauma 1989;29: Landow L, Shahnarian A. Efficacy of large-bore intravenous fluid administration sets designed for rapid volume resuscitation. Crit Care Med 1990;18: Scott WL. Complications associated with central venous catheters: a survey. Chest 1988;94(6): Menezes FH. Acesso venoso e arterial. In: Terzi R, Araujo S, eds. Monitorização Hemodinâmica e Suporte Circulatório do Paciente Crítico. São Paulo: Editora Atheneu, 1995;p Eyer S, Brummit C, Crossley K, et al. Catheter-related sepsis: prospective, randomised study of three methods of long-term catheter maintenance. Crit Care Med 1990;18: Fischer J, Lundström J, Ottander HG. Central venous cannulation: a radiological determination of catheter positions and immediate intrathoracic complications. Acta Anaesth Scand 1977;21:45-9. Copyright 2000 Copyright by SOCESP