Realização de Punção Intra-óssea por Enfermeiros *

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1 1 CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO São Paulo, março de Realização de Punção Intra-óssea por Enfermeiros * Definição A punção intra-óssea (IO) consiste na introdução de uma agulha na cavidade da medula óssea, possibilitando acesso à circulação sistêmica venosa por meio da infusão de fluidos na cavidade medular, fornecendo uma via rígida, não colapsável, para a infusão de medicamentos e soluções em situações de emergência. 1-2 Descrição A punção IO, descrita pela primeira vez em 1922, foi utilizada amplamente durante a Segunda Guerra Mundial como via de acesso para administração de soluções, caindo em desuso até a década de 1980, quando passou a ser novamente recomendada para execução em crianças e agora, mais recentemente, também vem sendo indicada para uso em adultos. 1-3 Segundo as últimas diretrizes de reanimação cardio-pulmonar (RCP) da American Heart Association, a punção IO promove acesso rápido, efetivo e seguro ao sistema circulatório, para a * Artigo de atualização escrito pela Profa. Dra. Mavilde L. G. Pedreira, membro da CÂMARA TÉCNICA do COREN-SP, gestão

2 2 administração de medicamentos e fluidos em todos os grupos etários, além de poder ser utilizada para obtenção das primeiras amostras de sangue durante a RCP. 4 Em pediatria, a punção IO tem sido utilizada como intervenção padrão quando métodos tradicionais de acesso intravenoso são difíceis ou impossíveis de serem obtidos. 3 Os fluídos mais administrados por via IO são solução fisiológica, sangue, plasma, solução de Ringer, NaCl e glicose. Os fármacos mais descritos na administração por está via incluem epinefrina, dopamina, dobutamina, atropina, adenosina, digoxina, corticosteróides, morfina e diazepínicos, sendo as doses iguais às empregadas para administração por via intravenosa. 1 Procedimento O local para punção mais freqüentemente usado em crianças é face interna da tíbia, cerca de um a três centímetros abaixo da tuberosidade tibial, área anatômica recoberta por pele, pouco tecido subcutâneo e periósteo. 3 Além da tíbia, o fêmur, o úmero e o calcâneo podem ser puncionados em crianças. Em adultos os sítios de punção IO recomendáveis além da tíbia e maléolo medial são o esterno, a crista ilíaca e a clavícula. 1 Em neonatos, assim como nas crianças, a tíbia é o local de punção mais utilizado (introdução da agulha um centímetro abaixo da tuberosidade da tíbia), sendo sítios alternativos a parte distal do fêmur, a porção medial ou lateral do maléolo e a crista ilíaca. 7 Deve-se utilizar rigorosa técnica asséptica para a realização do procedimento, seguindo as normas de controle de infecção da instituição, sendo recomendável uso de campo fenestrado estéril sobre o local designado para punção. 5

3 3 Quando da punção IO na tíbia, a agulha deve ser introduzida na pele em um ângulo de 90 0 redirecionando a seguir 10 0 em sentido caudal para a introdução na tíbia. Normalmente a profundidade da introdução da agulha é determinada pela perda de resistência e contenção da força exercida na introdução para prevenir transfixação óssea. Contudo agulhas IO com introdutores próprios ou dispositivos que promovem a perfuração óssea possuem tamanhos adequados ao tamanho do paciente. Para adultos (>39 kg) a agulha tem comprimento máximo de 25mm e para crianças (3 39 kg) 15mm, sendo o diâmetro de 15 a 18G. Recomenda-se o uso de agulhas e dispositivos próprias para a consecução do procedimento, contudo encontra-se na literatura e na prática nacional a descrição do uso de agulha comum de injeção de tamanho 25 x 12mm, agulha para raquianestesia ou com trepano para biópsia de medula óssea. 1 Ao se sentir a ponta da agulha atravessando a córtex óssea, deve-se conter a pressão para não introduzir mais a agulha, a seguir adaptar o sistema de infusão em uma extensão ou direcionador de fluxo de três vias e determinar a correta localização da agulha, por meio da análise da perda discreta da resistência à punção, permanência da agulha na posição reta sem suporte, aspiração de medula óssea (conteúdo com aspecto similar ao sangue), infusão de bolus de solução fisiológica sem resistência ou bom gotejamento gravitacional da solução, sem evidência de infiltração e saída de fluido pelo local de inserção da agulha. 1,5 Para a estabilização da agulha e cuidado com o local de inserção deve-se realizar curativo estéril e promover a adequada fixação da agulha, prevenindo movimentação e possível deslocamento. Administrar medicamentos prescritos, promovendo a infusão de solução fisiológica entre os fármacos para prevenir incompatibilidade medicamentosa. O procedimento costuma ser de fácil execução sendo que, em média, o número de tentativas para sua execução

4 4 com sucesso, em crianças, costuma ser de 1,6 tentativa de punção, com tempo médio para a obtenção de até oito minutos. 1,5 Contra-indicações A única contra-indicação absoluta para a realização do procedimento é fratura do local de punção, como a tíbia ou outros sítios ósseos. Contra-indicações relativas referem-se a presença de celulite no local de punção, lesão de veia cava inferior, tentativas anteriores no mesmo local de punção e osteogênese imperfeita devido ao alto risco de fratura. Ao se analisarem as contraindicações relativas deve-se considerar os riscos e os benefícios em situação de PCR. 6 Complicações A punção IO é um procedimento invasivo e assim podem ocorrer complicações, porém o risco é descrito na literatura como baixo. 7-8 A osteomelite pode estar presente em 1% dos pacientes e tem sido relacionada com a infusão de soluções hipertônicas. 7 A complicação mais comum é o extravasamento por infusão de fluídos no subcutâneo ou mais raramente na região subperiostal. 1 Síndrome compartimental, embolia gasosa ou gordurosa, crescimento ósseo anormal, reações cutâneas locais, formação de abscessos e fratura óssea também são descritas. 8 Competências Segundo Pfsiter e col 5 a punção IO é uma técnica realizada por médicos e que deve ser delegada a enfermeiros treinados que atuam em serviços de emergência e urgência, pois são os profissionais comumente presentes no momento do evento que requer intervenção imediata, promovendo ganho considerável de tempo no atendimento e promovendo melhor prognóstico.

5 5 Pareceres O parecer CTA 006/95 (Ref PAD-COFEN nº 43/95), referente a Punção Intra-óssea em Pediatria, é favorável a realização do procedimento pelo enfermeiro, considerando, dentre outros, que este profissional participa das ações que visam satisfazer as necessidades de saúde da população, devendo exercer suas atividades com justiça, competência, responsabilidade e honestidade, assegurando ao cliente uma assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência. 9 Frente as novas evidências científicas que comprovam a eficácia do procedimento com pacientes adultos, o CORENSP publicou o parecer supra apresentado, esclarecendo as atribuições do enfermeiro na realização do procedimento a todos os pacientes que possam ser beneficiados com a aplicação da técnica em situações de urgência e emergência. Recomendações A realização da punção IO por enfermeiros requer o desenvolvimento de competências e habilidades para a realização segura deste procedimento. Frente aos benefícios descritos na literatura relativos utilização da via IO para infusão de fluidos e medicamentos, em pacientes que apresentam a necessidade de estabelecimento rápido de acesso ao sistema vascular em situações de PCR, bem como outras situações nas quais se configure risco eminente, considera-se lícito que enfermeiros realizem a punção IO em situações de emergência ou urgência, desde que capacitados para tal finalidade. Ressalta-se que na presença do profissional médico devidamente capacitado, o procedimento deve preferencialmente ser realizado por tal profissional com a colaboração do

6 6 enfermeiro. Na ausência do profissional médico, o enfermeiro somente deverá executar este procedimento quando devidamente preparado. A capacitação para a realização deste procedimento pode ser obtida em cursos oferecidos ou recomendados por sociedades de especialistas, bem como por meio de outros métodos de ensino formal. Treinamentos podem ser oferecidos nas instituições de saúde, sendo recomendada a certificação do profissional e o planejamento de revalidação de conhecimentos com vistas a promoção da educação permanente em saúde e o desenvolvimento de práticas de enfermagem e saúde baseadas em evidências científicas atualizadas. Recomenda-se adicionalmente que todos os locais de atendimento que realizem punções e infusões IO possuam protocolos relativos a diretrizes de execução do procedimento, cuidados de enfermagem dirigidos ao paciente antes, durante e após o procedimento, incluindo a avaliação dos resultados esperados e dos cuidados de enfermagem executados. Referências Bibliográficas: 1. Lane KJ, Guimarães HP. Acesso venoso pela via intra-óssea em emergências médicas. Rev Bras Terap Inten 2008; 20(1): Joseph G, Tobias JD. The use of intraosseous infusions in the operating room. J Clin Anesth 2008;20: Von Huff DD, Kuhn JG, Burris HA, Miller LJ. Does intraosseous equal intravenous? A pharmacokinetic study. Am J Emerg Med 2008;26: American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Part 7.2 Management of cardiac arrest. Circulation 2005; 112(suppl IV): IV Pfsiter CA, Egger L,Wirthmuller BW, Greif R. Structured training in intraosseous infusion to improve potentially life saving skills in pediatric emergencies Results of an open prospective national quality development project over 3 years. Ped Anesth 2008; 18: Gluckman W, Forti RJ, Lamba S. Intraosseous Cannulation. emedicine online. [Available from Accessed in January 2009].

7 7 7. Brenner T, Bernhard M, Helm M, Doll S, V olkl A, Ganion N, et al. Comparison of two intraosseous infusion systems for adult emergency medical use. Resuscitation 2008; 78: Engle WA. Intraosseous Access for Administration of Medications in Neonates. Clin Perinatol 2006; 33: PAD-COFEN 43/95. Punção intra-óssea em pediatria. Parecer CTA 006/95.