INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM CÃES GERIÁTRICOS

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1 i UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO INSTITUTO BRASILEIRO DE PÓS GRADUAÇÃO QUALITTAS CURSO DE CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS ANIMAIS THAÍS PEREIRA CARDOSO INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM CÃES GERIÁTRICOS Goiânia, abr. 2012

2 ii THAÍS PEREIRA CARDOSO INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM CÃES GERIÁTRICOS Trabalho monográfico de conclusão do curso de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais (TCC), apresentado à UCB como requisito parcial para a obtenção do título de especialista, sob a orientação do Prof. MSc. Marcelo Seixo Brito e Silva. Goiânia, abr. 2012

3 iii INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM CÃES GERIÁTRICOS Elaborado por Thaís Pereira Cardoso Aluna do curso de especialização de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais Foi analisado e aprovado com grau:... Goiânia, de de. Prof. Orientador Presidente

4 iv Goiânia, abr Dedico ao meu pai Luiz, que acreditou no meu esforço e dedicação, e à minha mãe Anita que foi minha grande incentivadora, estando ao meu lado ao longo dessa difícil

5 v jornada. Agradecimentos Agradeço ao meu pai, Luiz, e à minha mãe, Anita, por sempre me incentivarem e apoiarem a minha escolha profissional. Agradeço ao meu orientador Prof. Dr.. Marcelo Seixo de Brito e Silva. Agradeço a todos os outros professores, por colaborarem com meu aprendizado, pela paciência ao ensinar e pela amizade que me dedicaram. E acima de tudo, agradeço a Deus, pela

6 vi minha saúde, força e sabedoria. ]RESUMO Os problemas relativos à idade avançada são diversos, por isso existe um ramo da medicina para tratá-los: a geriatria. Uma das afecções consideradas mais importantes no ramo da geriatria é a Insuficiência Renal Crônica (IRC), uma vez que, sua incidência cresce similarmente com a idade. A IRC é resultado de um processo patológico que causa perda progressiva e irreversível de néfrons funcionais. Os rins insuficientes não exercem suas funções metabólicas e endócrinas normais, impedindo assim a manutenção da homeostasia pelo organismo animal. Portanto, é importante identificar e evitar os fatores predisponentes, conhecer as formas de diagnóstico e tratamento. Esse estudo visou compilar conhecimentos científicos acerca da IRC e fatores relacionados que possam contribuir para melhorar a qualidade de vida dos cães idosos e aumentar sua expectativa de vida. Palavras-chave: Geriatria; Hemodiálise; Néfrons; Rins.

7 vii ABSTRACT Several are the complications due to aging, therefore there is a branch in veterinary medicine to study and treat them: geriatrics and gerontology. One of the main conditions in geriatrics is Chronic Renal Failure (CRF), since its incidence increases with aging. CRF results from a pathological process which leads to progressive and irreversible loss of functioning nephrons. Failing kidneys do not exert regular metabolic and endocrine functions, impairing homeostasis. Therefore, it is important to identify and avoid predisposing factors, as well as knowing the possibilities of diagnosis and treatment. This study aimed to compile scientific information on CRF and related facts in order to contribute on the improving of elderly dogs life quality and increase their lifetime expectation. Keywords: Geriatrics; Hemodialysis, Kidneys, Nephrons.

8 viii LISTA DE FIGURAS 1. O diagrama mostra a organização do néfron normal Fístula arteriovenosa Cateter de duplo lúmen... 41

9 ix LISTA DE ABREVIATURAS BUN DDS DEU IRC TGF VFG Nitrogênio sanguíneo derivado da uréia Síndrome do desequilíbrio dialítico Densidade específica da urina Insuficiência renal crônica Taxa de filtração glomerular Velocidade de filtração glomerular

10 x SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Anatomia dos órgãos urinários do cão Rins Ureteres Vesícula urinária Fisiologia do Sistema Urinário Efeito do Envelhecimento no Sistema Urinário Fisiopatologia Fatores Predisponentes Sinais Clínicos Diagnóstico Diagnóstico clínico Diagnóstico laboratorial Diagnóstico por imagem Exames radiológicos Ultra-sonografia Diagnóstico histopatológico Achados anatomopatológicos Tratamento Conservativo Nutricional Medicamentoso Diálise Diálise peritoneal Hemodiálise Transplante CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 37

11 1 1. INTRODUÇÃO A geriatria é o ramo da medicina que trata das doenças relativas à idade avançada. Já a gerontologia é uma ciência que estuda o processo de envelhecimento, cuidando da personalidade e conduta dos idosos. A idade é um processo biológico complexo que resulta na redução da capacidade de um indivíduo em manter a homeostasia quando está sob estresses fisiológicos internos e externos, aumentando a sua susceptibilidade a doenças, podendo levá-lo à morte. Existem vários fatores que podem influenciar a velocidade do processo de envelhecimento, a exemplo de fatores genéticos, ambientais e nutricionais (GOLDSTON, 1999). Os fatores genéticos do envelhecimento são relacionados ao tamanho das raças dos cães. Cães de raças menores vivem mais tempo do que os de raças maiores sendo considerados pacientes geriátricos quando atingem dez anos de idade, enquanto os de raças maiores são considerados pacientes geriátricos aos oito anos de idade. Os cães de raças gigantes são ainda mais sensíveis aos processos de envelhecimento e ao completarem sete anos já são considerados idosos, ao passo que os animais de raças misturadas vivem mais tempo que os de raças puras (GOLDSTON, 1999). Os fatores nutricionais de envelhecimento dependem do tipo de alimentação que o animal recebe. Dietas ricas em gordura ou pobres em fibras diminuem a expectativa de vida do cão, assim como cães obesos também possuem tempo de vida mais curto (GOLDSTON, 1999). Portanto é importante oferecer ao animal uma dieta rica em fibras e com baixa quantidade de lipídeos, além de exercícios físicos melhorando a circulação sanguínea e o tônus muscular

12 2 evitando que o animal se torne obeso, o que diminuiria sua expectativa de vida (BARRETTE, 1990). Os fatores ambientais de envelhecimento dizem respeito ao estilo de vida do animal. Animais que vivem no meio rural provavelmente vivem mais do que animais dos meios urbanos por estarem menos expostos a riscos como carros, da mesma forma, animais castrados também têm uma expectativa de vida maior do que os não castrados devido aos hábitos reprodutivos que os expõe a conflitos com outros animais e diminuem sua percepção dos riscos do ambiente (GOLDSTON, 1999). O avanço da medicina veterinária aumentou a expectativa de vida média dos animais, sendo que a prevenção está se sobrepondo à cura. Há uma série de fatores que contribuem para a longevidade dos animais de estimação como a aplicação de vacinas, alimentação e água de qualidade, desverminação, exames auxiliares no diagnóstico de doenças e evolução dos procedimentos cirúrgicos. Devido a esses fatores, a população de cães idosos aumentou consideravelmente durante os últimos anos, destacando assim, a importância da geriatria na medicina veterinária. A insuficiência renal crônica (IRC) é considerada uma das afecções mais importantes no ramo da geriatria, pois sua incidência aumenta similarmente com a idade. Sendo a segunda principal causa de morte não acidental em cães, a insuficiência renal crônica atinge animais com idade média de 6,95 anos. Os sinais da doença são inespecíficos e atípicos nos cães idosos, tornando difícil o diagnóstico (GOLDSTON, 1999; POLZIN et al., 1997). Devido a sua alta incidência e relevância na clínica de pequenos animais é importante compreender a IRC e otimizar o tratamento visando

13 3 melhora na qualidade de vida dos animais acometidos, bem como de seus proprietários. Essa revisão objetivou compilar dados acerca da fisiopatologia do processo e do acompanhamento médico possível frente ao paciente geriátrico com insuficiência renal crônica.

14 4 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Anatomia dos órgãos urinários do cão Rins Os rins são relativamente grandes, e o rim esquerdo normalmente é mais pesado que o direito. São espessos dorsoventralmente, com uma superfície ventral arredondada e uma superfície dorsal menos convexa; as superfícies são lisas e com coloração marrom-escura, vermelha, ou avermelhada (ELLENPORT, 1986). Os rins são palpáveis através da parede abdominal e são retroperitoneais, estão localizados na região sublombar lateralmente à aorta e à veia cava caudal (FOSSUM & DUPREY, 2005). O rim direito está situado geralmente em posição oposta aos corpos das primeiras três vértebras lombares, mas pode estar tão distante cranialmente quanto à última vértebra torácica. Pelo menos sua metade cranial está situada na impressão renal profunda do fígado, sua parte caudal se relaciona dorsal aos músculos sublombares e ventralmente ao ramo direito do pâncreas e duodeno (ELLENPORT, 1986). O rim esquerdo já apresenta uma certa variação na posição, isso se deve ao fato de o órgão estar frouxamente inserido pelo peritônio e ser afetado pelo grau de enchimento do estômago. Quando o estômago está vazio, o rim normalmente corresponde aos corpos da segunda, terceira e quarta vértebras lombares, de forma que sua extremidade cranial está oposta ao hilo do rim direito;

15 5 excepcionalmente a extremidade cranial pode estar oposta a extremidade caudal da primeira vértebra lombar. Quando o estômago se encontra repleto, o rim esquerdo está localizado mais adiante caudalmente numa distância correspondente ao comprimento de uma vértebra, de modo que sua extremidade cranial pode estar oposta à extremidade caudal do rim direito. A superfície dorsal se relaciona com os músculos sublombares e a superfície ventral está em contato com a parte esquerda do cólon. A borda lateral se relaciona com o baço e o flanco. A extremidade cranial contata com o estômago e a extremidade esquerda do pâncreas (ELLENPORT, 1986). O hilo se localiza no centro da borda medial, é relativamente largo e se abre dentro do seio renal. Através dele passam os vasos e nervos renais e os ureteres. O córtex, a zona limitante e a medula estão claramente definidos. Nas secções frontais observa-se que a medula forma uma crista renal horizontal (ELLENPORT, 1986). O córtex é mais externo e se localiza na zona próxima à margem convexa do rim, possui aspecto granular, uma cor vermelhoacastanhada e nele encontram-se a maioria dos néfrons (DYCE et al., 1997). A região medular possui uma zona mais externa com coloração escura na qual as faixas estendem-se no córtex, e uma zona mais interna estriada que se estende em direção ao seio renal. Ainda na medular se situam além de parte dos néfrons, os tubos coletores que se desembocam em cálices que formam a pelve renal onde se originam os ureteres (DYCE et al., 1997; GARCIA- NAVARRO, 2005). A pelve renal dos cães é moldada na crista renal e possui um certo número de recessos locais que se dividem por projeções do tecido renal. No cão, essa estrutura, possui uma grande importância que não tem nas

16 6 outras espécies devido à sua pronta descrição em radiografias (DYCE et al., 1997) Ureteres O ureter é uma estrutura fibromuscular que se origina na pelve renal e se liga à vesícula urinária descendo caudoventralmente ao longo do músculo iliopsoas. Devido à posição mais cranial do rim direito, o ureter direito é ligeiramente mais longo que o esquerdo (ELLENPORT, 1986). Possui uma cobertura muscular bem desenvolvida, constituída por uma adventícia externa, uma muscular média e uma mucosa interna, que através da peristalse ajuda a transportar a urina para a vesícula urinária (DYCE et al., 1997) Vesícula Urinária A vesícula urinária musculomembranosa, quando cheia, ocupa uma posição abdominal, seu colo se situa na borda cranial dos ossos púbicos. É relativamente volumosa, e quando estendida, poderá atingir até ao umbigo. Quando vazia e contraída está, em geral, inteiramente na cavidade pélvica. Possui uma camada peritoneal praticamente completa, porém não está coberta pelo omento maior (ELLENPORT, 1986). É um órgão distensível de estocagem de urina e é constituída por três faixas musculares que ajudam a comprimir e esvaziá-la. À medida que a vesícula se enche a parte proximal da uretra se expande ocorrendo o esvaziamento da mesma (DYCE et al., 1997).

17 7 2.2 Fisiologia do sistema urinário Os rins possuem duas principais funções que são a excreção dos produtos residuais do metabolismo e a regulação do volume e da composição do líquido extracelular. Possuem também função endócrina através de três eixos hormonais: eritropoetina, renina-angiotensina e vitamina D (REECE, 1996). O fenômeno da hematopoese compreende a eritropoese e a leucopoese, relacionadas às séries vermelha e branca respectivamente, ocorrendo fisiologicamente na medula óssea (ATAYDE, 2003). Em resposta à baixa tensão de oxigênio, ocorre a produção de eritropoetina pelos rins. A eritropoetina, por sua vez, destaca-se pela importância nos processos de crescimento, maturação e liberação de eritrócitos da medula óssea para a circulação periférica (ATAYDE, 2003; REECE, 1996). A renina regula a pressão arterial e estimula a secreção de aldosterona pelas glândulas adrenais, aumentando assim a reabsorção de sódio. A vitamina D é convertida, nos rins, em sua forma mais ativa 1,25-dihidroxicolecalciferol (calcitriol) facilitando a absorção de cálcio pelo intestino (CONFER & PANCIERA, 1998; REECE, 1996). O néfron é a unidade funcional do rim e sua principal função é depurar o plasma sanguíneo de produtos finais do metabolismo. O número de néfrons do cão é de aproximadamente em cada rim, sendo que os cães de raças grandes possuem néfrons de tamanhos maiores e não néfrons em maior quantidade (GOLDSTON, 1999). Os néfrons que têm os glomérulos próximos da medula

18 8 renal são chamados de néfrons justamedulares, estes possuem longos segmentos delgados da alça de Henle que penetram fundo na medula renal. Já os chamados néfrons corticais possuem os glomérulos dispostos perto da superfície renal e não penetram em toda a extensão da medula, pois não possuem longos segmentos delgados das alças de Henle (REECE, 1996). A figura 1 mostra a organização do néfron normal. O glomérulo é uma rede de capilares com estrutura destinada a reter no sistema vascular componentes celulares e proteínas com peso molecular de médio a alto, ao mesmo tempo em que forma o filtrado glomerular (CUNNINGHAM, 2004). FIGURA 1: O DIAGRAMA MOSTRA A ORGANIZAÇÃO DO NÉFRON NORMAL Fonte: Adaptado de REECE, O sangue chega aos néfrons pelos ramos das artérias interlobulares. A arteríola aferente conduz o sangue ao glomérulo cuja pressão hidrostática é alta favorecendo a filtração, e a arteríola eferente elimina o sangue do glomérulo para os capilares peritubulares cuja pressão hidrostática é baixa

19 9 favorecendo a reabsorção. Após a perfusão dos rins o sangue retorna à veia cava caudal através das veias renais. A inervação renal é realizada pelas fibras do sistema nervoso autônomo simpático, cuja atividade participa da regulação do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular, por meio da vasoconstrição (REECE, 1996). Na formação da urina ocorrem três processos: filtração glomerular, reabsorção tubular e secreção tubular. A taxa de filtração glomerular é o ritmo no qual é formado o filtrado glomerular através do plasma sanguíneo no glomérulo. O coração fornece a energia necessária para a filtração glomerular através da pressão hidrostática dentro dos capilares glomerulares, que por ser alta, faz com que o plasma e pequenas substâncias como açúcares, sais, vitaminas, aminoácidos e excretas passem para a cápsula de Bowman. Células sanguíneas e proteínas, devido ao tamanho, não passam do glomérulo para o espaço capsular. A composição do filtrado glomerular começa a ser alterada quando penetra no túbulo proximal, e passa a ser chamado de fluido tubular. A reabsorção tubular renal é o processo de transporte de uma substância do interior do túbulo para o sangue que o envolve. Muitas substâncias depois de filtradas voltam ao sangue, que percorre os capilares peritubulares entrando de novo na circulação sistêmica pela veia renal que sai do órgão. A secreção tubular já é um mecanismo inverso da reabsorção tubular, nessa, os solutos que passaram pelos glomérulos e não foram filtrados vão para o lúmen tubular via células epiteliais tubulares (fluido tubular). O fluído tubular passa a ser chamado de urina somente após entrar na pelve renal (REECE, 1996). O sistema renina-angiotensina tem como função regular a pressão arterial e fazer reabsorção de sódio pelos túbulos renais. As células justaglomerulares das arteríolas eferentes junto de uma estimulação

20 10 simpática produzem uma enzima chamada renina. A renina converte o angiotensinogênio produzido pelo fígado em angiotensina I. Esta é convertida em angiotensina II através de enzimas conversoras. A angiotensina II promove a reabsorção de sódio e consequente retenção de água, e, sistemicamente, causa vasoconstrição arteriolar, aumentando a resistência vascular e elevando a pressão sanguínea sistêmica. Indiretamente a aldosterona produzida pelo córtex adrenal promove a reabsorção de sódio nos túbulos coletores corticais e nos ductos coletores medulares (KOBORI, et al., 2007; REECE, 1996). A regulação da concentração de potássio no líquido extracelular se dá por meio da reabsorção ou pela secreção no néfron distal. Com baixa ingestão de potássio ocorre reabsorção com pouca secreção, já com alta ingestão de potássio a secreção fica maior que a reabsorção, assim o potássio é eliminado na urina mantendo o equilíbrio no líquido extracelular. A regulação do cálcio ocorre no túbulo distal e túbulo coletor, cerca da metade da quantidade de cálcio está ligada à albumina, impedindo sua filtração pelo glomérulo, e sua reabsorção se dá através da vitamina D e o paratormônio (PTH) (REECE, 1996). A regulação da concentração de magnésio se dá pela reabsorção no túbulo proximal e em maior parte na alça de Henle, porém os fatores específicos dessa regulação não são conhecidos. A maioria do fosfato filtrado é reabsorvido, e maior parte da reabsorção se dá no túbulo proximal. A regulação do transporte de fosfato depende de dois fatores, sendo eles a concentração plasmática de fosfato, e o paratormônio, sendo que este último, promove a excreção do excesso de fosfato e a maior concentração de fosfato promove a excreção do mesmo (REECE, 1996). O líquido tubular que atinge o túbulo distal tem uma

21 11 osmolalidade menor que a do plasma devido à remoção de Na+ e Cl- que ocorre ao longo do segmento diluidor com a retenção simultânea de água. As células epiteliais dos túbulos mais distais, túbulos coletores e dutos coletores têm uma permeabilidade variável para água, dependendo da quantidade de hormônio antidiurético (ADH) que é secretado pela glândula pituitária posterior. Esse hormônio aumenta a permeabilidade de células à água. Quando as células detectam desidratação, a glândula pituitária é estimulada a secretar mais ADH, e quando detectam super hidratação, o ritmo de liberação de ADH é diminuído (REECE, 1996). Devido ao gradiente de pressão hidrostática que há entre a cápsula de Bowman e a pelve renal, o fluido tubular escoa para a pelve renal. Os ureteres conduzem através de peristaltismo a urina da pelve renal de cada rim até a vesícula urinária. A vesícula é constituída por musculatura lisa, cujo esvaziamento se dá através da contração da mesma, eliminando assim a urina através da uretra (REECE, 1996). 2.3 Efeito do envelhecimento no sistema urinário Os sistemas em envelhecimento sempre apresentam alterações progressivas e irreversíveis que podem ser aceleradas pelo estresse, nutrição inadequada, falta de exercícios, efeito da doença, genética e ambiente. Dentre os vários problemas que acometem o paciente geriátrico, destaca-se a insuficiência renal (GOLDSTON, 1999). A insuficiência renal se inicia com uma perda de néfrons funcionais, diminuição do fluxo sanguíneo renal e diminuição na taxa de

22 12 filtração glomerular. A diminuição no fluxo sanguíneo renal leva a atrofia isquêmica e fibrose dos tecidos peritubulares, resultando em insuficiência renal crônica progressiva (GOLDSTON, 1999). Os rins de animais jovens apresentam tamanho maior do que os rins de animais geriátricos devido à diminuição do número de glomérulos e aumento da fibrose. As consequências fisiopatológicas da insuficiência renal crônica são perda da função excretora promovendo acúmulo de substâncias nitrogenadas (uréia e creatinina) que seriam filtradas no glomérulo, perda da função reguladora gerando desequilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico, prejuízo na produção hormonal de eritropoetina causando anemia não regenerativa e diminuição na produção de vitamina D prejudicando a absorção de cálcio (GUÉRIOS, 2003). A capacidade funcional do rim pode ser prejudicada de forma que os rins não consigam realizar suas funções metabólicas e endócrinas normais, tendo como conseqüência uma série de alterações patológicas que impedem a manutenção da homeostasia pelo organismo animal (CONFER & PANCIERA, 1998). 2.4 Fisiopatologia A IRC é resultado de um processo patológico que lesiona os glomérulos, túbulos, interstício e vasculatura renal, e causa suficiente perda progressiva e irreversível de néfrons funcionais a ponto de resultar numa insuficiência renal primária. Lesões inicialmente localizadas numa parte do néfron eventualmente são responsáveis pela ocorrência de lesões nas partes restantes, pois os diversos componentes dos néfrons são funcionalmente interdependentes.

23 13 Portanto uma afecção glomerular, por exemplo, irá diminuir a perfusão dos capilares peritubulares, e assim induzirá à atrofia, degeneração, e necrose das células tubulares. Essa afecção terminará estimulando o reparo por meio de fibrose, levando a uma nefropatia generalizada crônica (POLZIN et al., 1997). Os glomérulos perdem os capilares e apresentam áreas localizadas de acúmulo de células e cicatrização progressiva que eventualmente causa o colapso do eixo capilar. Os túbulos, particularmente aqueles próximos ao glomérulo, ficam atrofiados e rodeados por células inflamatórias. Ocorre fibrose difusa caracterizada por um aumento da deposição de colágeno, e a matriz extracelular apresenta grande quantidade de depósitos de lipídeos e aumento no número de fibroblastos (GUEDES, 2008). Nos estágios iniciais da doença, a microscopia eletrônica mostra um espessamento da membrana basal glomerular e tubular, em estágios finais da enfermidade, mostra uma condensação de material amorfo. Os danos histológicos se correlacionam com a alteração da função tubular e glomerular. Em estágios iniciais ocorre proteinúria seguida da diminuição do filtrado glomerular e do fluxo sanguíneo renal. A atrofia tubular se manifesta por uma alteração progressiva da capacidade de concentração urinária e da excreção de ácidos (GUEDES, 2008). Não se sabe com exatidão como se dá o caráter progressivo da doença, e a afecção renal pode progredir independentemente da presença do fator causal inicial. Quando ocorre uma perda de néfrons, os néfrons remanescentes se adaptam hipertrofiando e hiperfiltrando para compensar a perda inicial da função. Devido a essa compensação, verifica-se glomeruloesclerose focal desses glomérulos e conseqüentemente destruição de novas unidades, assim o ciclo

24 14 continua até a perda total da função renal (ARRIZURIETA, 2001; GUEDES et al., 2008). A insuficiência renal pode resultar em acúmulo intravascular de resíduos metabólicos, como a uréia e creatinina, redução do ph do sangue (acidose metabólica), alteração na concentração de íons potássio, cálcio e fosfato no plasma sanguíneo e hipertensão (CONFER & PANCIERA, 1998). O acúmulo de resíduos nitrogenados dentro da corrente circulatória é definido como azotemia e é geralmente identificada pelos valores elevados de creatinina sérica (CS) e nitrogênio uréico sanguíneo (BUN). A azotemia pode ser pré-renal, renal ou pós-renal. A azotemia pré-renal ocorre devido à pressão de perfusão renal inadequada consequente de falha no sistema cardiovascular ou perda interna ou externa de líquido corporal. Por sua vez a azotemia renal deve-se a disfunção renal que pode ser classificada como aguda ou crônica, ocorrendo retenção de resíduos metabólicos. Finalmente, a azotemia pósrenal pode ocorrer devido à obstrução do fluxo urinário ou à ruptura das vias urinárias inferiores. A presença de azotemia e sinais clínicos consequentes são definidos como uremia (BROWN, 1996). A patogênese da relação entre a hipertensão e IRC ainda não está bem elucidada, porém, há uma série de fatores que quando combinados são responsáveis por esta complicação como: retenção de sódio, expansão do líquido extracelular, ativação do sistema renina-angiotensina, aumento do débito cardíaco e hiperparatiroidismo secundário renal. A hipertensão arterial contínua resulta em hipertrofia e hiperplasia musculares, perda ou fragmentação da lâmina elástica interna e oclusão capilar das pequenas artérias e arteríolas. As lesões vasculares induzidas pela hipertensão contínua podem causar alterações nos

25 15 rins, olhos, sistema cardiovascular e cérebro. Outra complicação é a acidose metabólica, que ocorre devido à capacidade limitada dos rins insuficientes em excretar íons hidrogênio e em fazer a reabsorção tubular do bicarbonato. Possivelmente a acidose metabólica conduz a desmineralização óssea, pois ocorre liberação de carbonato de cálcio pelos ossos, exercendo beneficamente um efeito tampão, porém, que pode levar a osteodistrofia renal, entidade clinicamente rara nos cães, e a hiperfosfatemia (POLZIN et al., 1997). O hiperparatiroidismo secundário renal ocorre devido à deficiência de produção de calcitriol pelos rins e pela hiperfosfatemia já que o paratormônio promove a síntese de calcitriol e promove também a excreção renal de fosfato. O paciente renal apresenta-se com deficiência relativa de eritropoetina e conseqüente anemia possivelmente devido à redução da massa renal, ao aumento da atividade proteolítica no plasma (degradação de eritropoetina) ou baixa resposta ao estímulo hipóxico, já que a eritropoetina é produzida em resposta a hipoxia tecidual intrarenal (POLZIN et al., 1997). Como consequência, ocorre redução na capacidade de concentração urinária gerando manifestações clínicas como polidisia, poliúria e às vezes noctúria. Tal redução ocorre devido à ruptura da arquitetura da medula renal e deficiência primária na resposta renal ao hormônio antidiurético, e ainda por, em casos de uremia, a permeabilidade à água na parte distal do néfron estar prejudicada reduzindo a concentração urinária e aumentando as perdas de líquido pela urina (POLZIN et al., 1997).

26 Fatores pedisponentes Uma das causas comuns na diminuição da função renal associada com o envelhecimento é o consumo de rações ricas em proteínas. As proteínas causam hiperfiltração glomerular e isso resulta em proteinúria, os movimentos das moléculas de proteínas para o interior do glomérulo causam inflamação e esclerose, e a esclerose progressiva do glomérulo resultará na destruição do túbulo renal e conseqüente insuficiência renal (GOLDSTON, 1999). Goldston (1999) ressalta a importância de se identificar e eliminar possíveis fatores que podem levar à insuficiência renal crônica como hipercalcemia, diabetes mellitus e insuficiência cardíaca que tem como consequência diminuição da perfusão renal podendo resultar em nefropatia isquêmica. Pacientes diabéticos possuem nível glicêmico muito elevado, e com o tempo isso pode causar lesões nos rins, sendo o dano renal causado por diabetes chamado de nefropatia diabética (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 2008). Os cães geriátricos possuem baixa reserva de néfrons, portanto cuidados com esses fatores predisponentes e com medicamentos nefrotóxicos devem ser tomados para não agravar o quadro renal do paciente idoso (GOLDSTON, 1999). 2.6 Sinais clínicos O início dos eventos clínicos em pacientes com insuficiência renal crônica pode variar dependendo da natureza, gravidade, duração,

27 17 velocidade de progressão da afecção subjacente, presença de enfermidade coexistente, mas não relacionada, idade e espécie do paciente e administração de agentes terapêuticos. Na maioria dos casos, a uremia é o estado clínico em direção ao qual todas as afecções renais terminam por convergir. São diversos os achados clínicos que caracterizam a uremia, enfatizando a natureza polissistêmica da insuficiência renal crônica. Em aspectos gerais, o animal apresenta depressão, fadiga, desidratação e perda de peso. Os sinais gastrintestinais são anorexia, náusea, vômito, diarréia, estomatite urêmica e constipação. Os achados cardiopulmonares são hipertensão arterial, dispnéia e cardiomegalia. O animal apresenta apatia, sonolência letargia, alterações comportamentais, mioclonia como sinais neuromusculares. Os olhos apresentam-se com a esclera e conjuntiva injetadas, retinopatias e cegueira de surgimento agudo. A pele e a pelagem apresentam palidez, contusões, aumento da epilação, aspecto descuidado e perda do brilho (POLZIN et al., 1997). 2.7 Diagnóstico O exame minucioso diagnóstico para os cães idosos sob suspeita de nefropatia crônica inclui história clínica, exame físico e testes diagnósticos laboratoriais apropriados (KRAWIEC et al., 1999) Diagnóstico clínico Uma história clínica completa deve ser obtida, contendo os sinais básicos do paciente como, idade, raça e sexo, queixa de

28 18 apresentação, métodos de manejo e revisão dos sistemas do organismo. A história clínica da queixa de apresentação deve incluir informações sobre o surgimento (agudo ou gradual), progressão (melhorando, inalterada ou piorando) e resposta a tratamentos anteriores. As informações acerca do manejo incluem o ambiente imediato do animal (dentro ou fora de casa), uso (animal de estimação, para exibição, ou de trabalho), origem geográfica e história de viagens, exposição a outros animais, quadro de vacinação, dieta, e informação acerca de traumatismos, enfermidades, ou cirurgias previamente ocorridos. As dúvidas relacionadas ao trato urinário são as que dizem respeito a mudanças na ingestão de água e à frequência e volume da micção (DIBARTOLA, 1997; KRAWIEC et al., 1999). No exame físico deve ser dada atenção cuidadosa ao estado de hidratação e à presença de ascite ou edema subcutâneo. A cavidade oral é examinada em busca de úlceras, necrose da ponta da língua, e palidez das mucosas. Durante o exame de fundo de olho deverá ser observada a presença de edema, descolamento, hemorragia, ou tortuosidade vascular na retina. Ocasionalmente, hipertensão grave secundária à afecção renal, resultará numa cegueira de súbito surgimento, em decorrência do descolamento de retina (DIBARTOLA, 1997). O rim esquerdo pode ser palpado em alguns cães. Os rins devem ser avaliados quanto ao tamanho, forma, consistência, dor e localização. A vesícula urinária deve ser avaliada quanto ao grau de distensão, dor, espessura da parede e presença de tumores ou coágulos. Na ausência de obstrução, a vesícula urinária distendida num animal desidratado sugere funcionamento renal anormal ou a administração de medicamentos prejudiciais à capacidade de concentração urinária como diuréticos ou glicocorticóides (DIBARTOLA, 1997).

29 Diagnóstico laboratorial A avaliação da função glomerular é parte essencial da abordagem diagnóstica de pacientes com suspeita de afecção renal, porque a VFG está diretamente relacionada à massa renal funcional (DIBARTOLA, 1997). Os testes laboratoriais medem a função renal através de determinação da depuração plasmática de substâncias removidas ou depuradas pelos rins. O teste de depuração endógena de creatinina é o teste mais fácil de se realizar em um estabelecimento clínico. A depuração é medida num período de 24 horas, deve-se coletar toda a urina produzida nesse período, medir o volume urinário e avaliar a concentração urinária de creatinina (KRAWIEC et al., 1999). A excreção renal da uréia ocorre pela filtração glomerular e as concentrações BUN são inversamente proporcionais à velocidade de filtração glomerular, e assim como a concentração sérica de creatinina, varia inversamente com a velocidade de filtração glomerular, já que a mesma é excretada quase que inteiramente por tal processo (DIBARTOLA, 1997). A creatinina é o produto da degradação não enzimática da fosfocreatina no músculo, que está envolvida no metabolismo energético, particularmente na estabilização de ligações de fosfato de alta energia não necessárias para uso imediato. A produção diária de creatinina no corpo é determinada em grande parte pela massa muscular do indivíduo e não é afetada apreciavelmete pela dieta. A creatinina não é metabolizada e é excretada pelos rins quase que inteiramente por filtração glomerular. Em estado de equilíbrio, sua velocidade de excreção é relativamente constante e a concentração sérica de

30 20 creatinina varia inversamente com a TFG, sendo assim, a determinação da eliminação da creatinina é uma boa forma para estimar TFG (ARAUJO, 2007). As concentrações séricas de fósforo geralmente começam a aumentar ao mesmo tempo em que ocorre a azotemia. A concentração sérica de cálcio tende a diminuir devido a um prejuízo na produção de Vitamina D resultando numa secreção compensatória de paratormônio. O sódio corporal total se eleva freqüentemente no caso de insuficiência renal, resultando num quadro de hipertensão (KRAWIEC et al., 1999). A urina normal contém baixo teor protéico derivado da descamação de células epiteliais, mas esse teor é insuficiente para produzir reação positiva em testes padrões de proteinúria. No entanto, na IRC, é comum encontrar proteinúria, com freqüência designada como albuminúria devido à alta proporção de albumina. A concentração pode variar durante fases diferenciais da doença. Nem toda a proteína é derivada da passagem de albumina plasmática através dos capilares glomerulares lesados, quantidades apreciáveis podem surgir pela degeneração celular dos túbulos na necrose cortical. Por sua vez, a glicose no filtrado glomerular é quase sempre reabsorvida nos túbulos proximais, não estando normalmente presente na urina de cães. Porém, pode ocorrer glicosúria devido à insuficiência de reabsorção tubular presente nos pacientes com IRC (BLOOD & RADOSTIS, 1991). A concentração de solutos urinários totais é medida pela DEU, definida como o peso de uma solução, comparado ao volume igual de água destilada. Normalmente a urina se compõe de solutos de peso molecular relativamente baixo. Se a urina contém quantidades apreciáveis de solutos de peso molecular mais elevado, como a glicose, a densidade da urina será alta. Deve-se

31 21 evitar a alta ingestão de líquidos, tratamento com diuréticos ou glicocorticóides para não alterar a DEU (DIBARTOLA, 1997) Diagnóstico por imagem Exames radiológicos Na avaliação de forma, tamanho e contorno renal utiliza-se a radiografia. Pode-se realizar urografia excretora para potencializar a visualização dos rins nos cães com um contraste abdominal deficiente, no qual é feita a administração intravenosa de composto contendo iodo orgânico. Essa técnica tem utilidade na avaliação de anormalidades no tamanho, forma ou localização dos rins, defeitos de preenchimento na pelve renal ou ureteres. Porém cuidados na administração devem ser tomados, pois animais mostrarão redução no volume de filtração glomerular após a aplicação do contraste (DIBARTOLA, 1997) Ultra-sonografia A ultra-sonografia pode permitir uma visualização das alterações renais que não se consegue detectar através da radiografia ou da urografia (KRAWIEC et al., 1999). Um transdutor de 5MHz ou 7,5MHz é necessário para realizar a ultra-sonografia renal. Os rins podem ser examinados em um acesso ventral com o animal em decúbito dorsal. Entretanto, gás intra-abdominal pode

32 22 interferir na técnica de obtenção de imagem. Rins em estágio terminal geralmente apresentam-se pequenos e irregulares e possuem uma ecogenicidade cortical aumentada, com uma junção corticomedular reduzida (KEALY & MCALLISTER, 2005). Normalmente a medula renal é menos ecogênica (o ultra-som passa mais fácil pela estrutura e gera uma imagem escura) que o córtex renal, devido ao seu maior conteúdo de água, e menor quantidade de superfícies acústicas. A principal vantagem dessa técnica é sua capacidade de discriminação entre a cápsula, córtex e medula renais, divertículos pélvicos, e seio renal. Colágenos e gordura proporcionam interfaces acústicas intensamente reflexivas, sendo responsáveis pela observação de que a cápsula renal, divertículos e seio são as estruturas mais ecogênicas no rim (DIBARTOLA, 1997) Diagnóstico histopatológico Para um diagnóstico morfológico preciso exige-se uma biópsia renal. É uma técnica utilizada para diferenciar a insuficiência renal aguda e crônica, diferenciar as moléstias glomerulares e o estabelecimento da resposta do paciente à terapia ou da progressão de uma afecção renal previamente documentada (DIBARTOLA, 1997). Existem diversas técnicas para a biópsia renal. A abordagem em buraco de fechadura é ocasionalmente empregada em cães, mas tem utilidade apenas se o operador tem experiência com a técnica. Por sua vez, a biópsia em cunha através de laparoscopia permite a visualização direta do rim e de outros órgãos abdominais, escolha do local específico para a biópsia, coleta de

33 23 amostra de dimensões e observação dos rins quanto à presença de hemorragia. Porém esta técnica depende de equipamento especial e experiência (DIBARTOLA, 1997). Os instrumentos de biópsia mais utilizados são a agulha de Vim Silverman modificada por Franklin e a agulha de biópsia Tru-Cut. Deve-se evitar a penetração no hilo renal e nos vasos mais calibrosos. Já que a medula é bastante irrigada, recomenda-se que a agulha seja direcionada ao longo do eixo longitudinal do rim, somente através de tecido cortical. A complicação mais comum numa biópsia renal é a hemorragia, e após a biópsia deve-se iniciar uma rápida diurese por líquido para que seja evitada a possível formação de coágulo na pelve renal (DIBARTOLA, 1997) Achados anatomopatológicos As lesões de uremia incluem estomatite necrótica, e ulcerativa, úlceras na língua e o conteúdo gastrintestinal pode ser sanguinolento e apresentar odor de amônia (CONFER & PANCIERA, 1998). As principais alterações respiratórias são pneumopatia urêmica e edema pulmonar. A pneumopatia urêmica caracteriza-se por pulmões não colapsados, pálidos, mais firmes, pesados e resistentes ao corte. Em alguns casos, observa-se granulações firmes e de consistência arenosa na pleura visceral e líquido esbranquiçado espumoso nos brônquios principais. Microscopicamente há mineralização dos septos interalveolares e a presença de edema, fibrina e infiltrado inflamatório constituído por neutrófilos e linfócitos na luz alveolar. Pode haver ainda alterações ósseas, no qual os ossos das costelas apresentam-se amolecidos e

34 24 menos resistente à tração. Essas alterações são classificadas microscopicamente como osteodistrofia fibrosa, associada ou não à osteomalácia devido à alteração no metabolismo cálcio-fósforo (DANTAS & KOMMERS, 1997). 2.8 Tratamento Conservativo O tratamento clínico conservativo da insuficiência renal crônica consiste do tratamento auxiliar e sintomático, planejado para a correção de deficiências e excessos no equilíbrio dos líquidos, eletrólitos, quadro ácido-básico, endócrino e nutricional, e que objetiva, portanto, minimizar as consequências clínicas e fisiopatológicas da redução do funcionamento renal (POLZIN et al., 1997). A crise urêmica é uma manifestação séria da insuficiência renal, se os animais não forem tratados rápida e corretamente poderão morrer. O primeiro passo terapêutico é a reposição dos déficits hídricos para tratar a desidratação, assim o fluxo sanguíneo renal aumentará podendo também deter qualquer dano isquêmico renal contínuo consequente. Deve-se utilizar fluidos isotônicos, e a concentração de potássio deve ser ajustada com base se o cão se encontra hipo, normo ou hipercalêmico (KRAWIEC et al., 1999). A anorexia, náusea e vômito são manifestações de interação entre a auto-intoxicação causada pela redução da filtração glomerular e pela secreção tubular inferior à necessária para a eliminação dos produtos catabólicos do plasma e produção renal prejudicada de alguns hormônios. A gastrite

35 25 e úlcera péptica são complicações freqüentes da uremia, essas complicações podem ser assintomáticas, mas contribuem para anorexia, vômito e náusea na IRC. A ureia comprovadamente aumenta a difusão dos íons H+ sobre a barreira da mucosa. A hipergastrinemia pode ser evitada com a administração de antagonistas dos receptores-h2, como cimetidina e ranitidina. Alguns pacientes são intolerantes ao uso de medicamentos como: enalapril, trimetoprim-sulfa, digoxina e tetraciclinas, portanto, seu uso deve ser evitado (POLZIN et al., 1997). Pacientes com insuficiência renal podem apresentar deficiências de vitaminas do complexo B, como tiamina e niacina, em decorrência da redução do apetite, vômito e diarréia além da eliminação dessas vitaminas pela diálise. Nestas circunstâncias, a administração de suplementação de vitaminas do complexo B é medida lógica (POLZIN et al., 1997) Nutricional A dieta dos cães com insuficiência renal deve conter quantidades reduzidas de proteínas de alta qualidade, sendo que a restrição grave de proteína provoca deficiências nutricionais e pode produzir síndromes de hipercoagulação em cães. A fundamentação para a limitação de ingestão de proteína baseia-se na premissa que a redução controlada das proteínas resultará numa diminuição de restos nitrogenados, com conseqüente melhora nos sinais de uremia. Além disso, uma dieta hipoprotéica também diminui os danos renais (BROWN, 1996; POLZIN et al., 1997; ZAMUDIO, 2003). Dietas pobres em proteínas consequentemente também serão pobres em fósforo, visto que os alimentos proteináceos constituem-se

36 26 nas principais fontes alimentares de fósforo. Uma dieta pobre em fosfato é empregada para reduzir o grau de hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo associados. Além da restrição de fósforo no alimento, é feita administração oral de agentes ligadores do fósforo intestinal, podendo-se utilizar os métodos isoladamente ou combinados. Os agentes ligadores do fósforo intestinal tornam o fósforo ingerido inabsorvível e o fósforo contido na saliva, bile e sucos intestinais, são agentes compostos por alumínio e cálcio, portanto, deve-se tomar cuidado para o paciente não desenvolver intoxicação por alumínio ou hipercalcemia (BROWN, 1996; POLZIN et al., 1997). A hipertensão associada à insuficiência renal crônica é em geral tratada primeiramente através de redução moderada no consumo dietético de sódio. A transição da dieta normal para a pobre em sódio deve ser conseguida gradualmente, pois, reduções repentinas podem levar à contração do volume extracelular e podem ocasionar hipertensão sistêmica ou edema periférico (BROWN, 1996; ZAMUDIO, 2003). Além de seu papel como agentes ligadores do fósforo intestinal, os suplementos de cálcio por via oral podem ser utilizados no aumento da quantidade de cálcio disponível para absorção, minimizando assim a hipocalcemia, e suprimindo o hiperparatiroidismo (POLZIN et al., 1997). A hipocalcemia clínica severa pode ser tratada com cálcio e administração de vitamina D (KRAWIEC et al., 1999). A redução da palatabilidade das dietas para a insuficiência renal, devido à redução de sódio, proteínas e fósforo, geralmente é incriminada como principal fator conducente à inapetência. As mudanças dietéticas devem ser feitas de maneira gradual. O aquecimento dos alimentos, adição de água

37 27 aquecida no caso de alimentos desidratados, agentes flavorizantes como gordura animal, manteiga, ricota desidratada, alho, até mesmo caldo de carne podem ser utilizados como meios para melhorar a palatabilidade dos alimentos (POLZIN et al., 1997) Tratamento medicamentoso Além da dieta nutricional, pode ser feito o uso de diuréticos como as tiazidas, uso de inibidores adrenérgicos como o prazosin e vasodilatadores, inclusive os inibidores da enzima conversora da angiotensina que diminuem a incidência de complicações cardiovasculares além de diminuir o aumento da túnica íntima e média dos vasos sanguíneos (BROWN, 1996; ZAMUDIO, 2003). A terapia de alcalinização, objetivando a correção da acidose metabólica, melhora os sinais de anorexia, letargia, náusea, vômito, astenia muscular e perda de peso. O bicarbonato de sódio é o agente alcalinizante mais utilizado, porém, o citrato de potássio é uma fonte alternativa (BROWN, 1996; POLZIN et al., 1997). A transfusão sanguínea é indicada para correção do hematócrito de pacientes anêmicos, porém existe o risco de transferência de agentes infecciosos, falta de disponibilidade de doador e risco de reações transfusionais (POLZIN et al., 1997). A administração da eritropoetina recombinante humana (rhuepo), ou genericamente chamada de Epoetina, tem se mostrado efetiva na terapêutica de cães e gatos com anemias não responsivas devido à falta desse

38 28 hormônio. A Epoetina alfa, ou Epogen, é a mais utilizada em pacientes veterinários e pode ser administrada via intravenosa ou subcutânea, sendo a última a via preferida. No entanto, foram relatados, graves efeitos colaterais bem como os casos de desenvolvimento de anticorpos eritropoetínicos, levando a anemias severas apesar da administração de eritropoetina recombinante, assim evita-se o uso dessa droga até que o hematócrito esteja abaixo de 20%. (ATAYDE, 2003; KRAWIEC et al., 1999; POLZIN et al., 1997). Relatos clínicos informais e citações nos textos clássicos de acupuntura versam sobre sua influência em tratamentos de condições relacionadas à hematopoese, como nos casos de insuficiência renal crônica. O estímulo da acupuntura em cães saudáveis, em pontos específicos, influencia na maturação dos eritroblastos em reticulócitos na medula óssea sendo uma alternativa para a administração de eritropoetina em alguns casos (ATAYDE, 2003) Diálise Os produtos catabólicos que se acumulam durante a insuficiência renal e contribuem para os sinais de uremia podem ser eliminados por diálise. Existem duas técnicas de diálise: diálise peritoneal e hemodiálise (CHRISTIE & BJORLING, 1998). Tanto a hemodiálise quanto a diálise peritoneal possuem funções de eliminar catabólitos, água e sal em excesso para evitar que se acumulem no sangue, manter a concentração adequada de certas substâncias químicas no sangue e regular a pressão sanguínea (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2008).

39 Diálise peritoneal A diálise peritoneal é bastante praticada em cães. Um líquido chamado dialisado é introduzido na cavidade abdominal do animal, com a finalidade de fazer com as toxinas presentes no sangue difundirem-se para o mesmo, assim, o mesmo é drenado do paciente e depois descartado. Porém, a diálise peritoneal proporciona ao animal muitos desconfortos como, por exemplo, episódios ocasionais de peritonite. O dialisado deve conter pelo menos 1,5% de glicose para que seja evitada a rápida absorção de água pelo peritônio, em decorrência do estado hiperosmótico do plasma urêmico. O aquecimento do dialisado promove vasodilatação e favorece o fluxo até o peritônio. São utilizadas duas cânulas de diálise peritoneal de borracha de silicone, que foram projetados para se aderir à parede abdominal. A remoção do omento por ocasião da aplicação do cateter diminui a incidência de obstrução dos cateteres de diálise (CHRISTIE & BJORLING, 1998; SANTOS, 2006). A diálise também tem sido realizada mediante a instilação do dialisado no espaço pleural, a pleura demonstrou ser superfície satisfatória para as trocas, e a ausência do omento no espaço pleural diminuiu a incidência de obstrução do cateter de diálise. O líquido permanece no interior da cavidade abdominal por 30 minutos. Um ciclo de infusão, instalação e recuperação leva cerca de uma hora. Seis a oito trocas podem ser efetuadas em 24 horas. Depois de cada sessão a cânula é jateada com solução salina heparinizada, e antibiótico apropriado é instilado na cavidade peritoneal (CHRISTIE & BJORLING, 1998; SANTOS, 2006). Uma complicação frequente da diálise peritoneal é a

40 30 peritonite. Deve ser dada rígida atenção à assepsia e os antibióticos devem ser utilizados criteriosamente. Outra complicação decorrente da diálise é a hipoproteinemia e desnutrição, resultantes da perda de proteína no dialisado, e no vômito e anorexia decorrentes da IRC (CHRISTIE & BJORLING, 1998) Hemodiálise Na hemodiálise o sangue é removido do corpo, circulado através de um filtro chamado rim artificial ou dialisador e retornado ao corpo. O dialisador é constituído por duas partes, uma para o sangue e outra que contém um líquido chamado dialisado. Uma membrana semipermeável separa as partes e as células sanguíneas, proteínas e elementos importantes permanecem no sangue, pois são grandes demais para ultrapassar a membrana. Já os elementos pequenos como uréia, creatinina e líquidos em excesso passam através da membrana e são eliminados (INSTITUTO NACIONAL DE DIABETES Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS Y DEL RIÑÓN, 2008). A hemodiálise é um método eficiente, porém necessita de equipamento especial e equipe treinada. Para os casos crônicos, deve ser criada uma fístula arteriovenosa ou desvio vascular, para que seja possibilitado o acesso vascular crônico no paciente (CHRISTIE & BJORLING, 1998). A fístula arteriovenosa é a junção de uma veia com uma artéria, geralmente a braquial, através de uma pequena cirurgia conforme a figura 2. A hemodiálise se torna mais eficiente com a presença da fístula, pois a veia fica mais forte e com um diâmetro maior permitindo que sejam feitos vários acessos durante meses ou anos (NATIONAL KIDNEY