GLORIA CRISTINA SCOVINO DE CASTRO RAMOS

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1 GLORIA CRISTINA SCOVINO DE CASTRO RAMOS CORRELAÇÃO ENTRE PARASITOSES INTESTINAIS, ESTADO NUTRICIONAL, CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E SANITÁRIAS DE CRIANÇAS DE TRÊS CRECHES PÚBLICAS DO MUNICÍPIO DE NITERÓI Niterói 2006

2 GLORIA CRISTINA SCOVINO DE CASTRO RAMOS CORRELAÇÃO ENTRE PARASITOSES INTESTINAIS, ESTADO NUTRICIONAL, CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E SANITÁRIAS DE CRIANÇAS DE TRÊS CRECHES PÚBLICAS DO MUNICÍPIO DE NITERÓI Dissertação apresentada ao Curso de Pós- Graduação em Patologia da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre. Área de concentração: Patologia Clínica e Análises Clínicas Orientador: Profa. Dra. Heloisa Werneck de Macedo Co-orientador: Profa. Dra. Joyce do Valle Niterói 2006

3 Ramos, Glória Cristina Scovino de Castro Correlação entre parasitoses intestinais, estado nutricional, condições socioeconômicas e sanitárias de crianças de três creches públicas do município de Niterói / Glória Cristina Scovino de Castro Ramos. Niterói, f. Dissertação de Mestrado ( Mestrado em Patologia Área de Concentração: Patologia Clínica e Análises Clínicas Curso de Pós-Graduação em Patologia Universidade Federal Fluminense). Orientador: Heloisa Werneck de Macedo Bibliografia: f Estado nutricional 2. Parasitoses intestinais. 3. Creche. I. Universidade Federal Fluminense. II. Título. CDD

4 GLORIA CRISTINA SCOVINO DE CASTRO RAMOS CORRELAÇÃO ENTRE PARASITOSES INTESTINAIS, ESTADO NUTRICIONAL, CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E SANITÁRIAS DE CRIANÇAS DE TRÊS CRECHES PÚBLICAS DO MUNICÍPIO DE NITERÓI Dissertação apresentada ao Curso de Pós- Graduação em Patologia da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre. Área de concentração: Patologia Clínica e Análises Clínicas Aprovado em Fevereiro de 2006 BANCA EXAMINADORA Profª Dra. Sílvia Maria Custódio das Dores Universidade Federal Fluminense Prof a. Dra. Sílvia S. B. de Mondino (examinador prévio) Universidade Federal Fluminense Prof a. Dra. Nelzir Trindade Reis Universidade Veiga de Almeida

5 Aos meus pais por todo apoio, dedicação e conforto nos momentos difíceis Á minha família, minha base para toda vida Aos amigos que compreenderam e apoiaram nos momentos difíceis

6 AGRADECIMENTOS Agradeço aos meus pais, minha irmã Paula e meu cunhado Ailton por toda dedicação; Agradeço à amiga Maria de Fátima Leal pela participação tão importante nesse trabalho; Aos amigos do mestrado em patologia Archimedes Jr, Luciana Borges, Tatiana Robaina e Adriana Sudré por toda ajuda e apoio ao longo do curso; Às amigas Luciana Souza e Viviane Precioso por todo apoio nos momentos difíceis; Agradeço às minhas orientadoras Prof. Dra. Heloísa Werneck de Macedo e Prof. Dra. Joyce do Valle por tanta dedicação, apoio e credibilidade dedicados a mim; Agradeço aos professores que, gentilmente, enriqueceram meus conhecimentos; Aos funcionários, que tanto se empenharam para que tudo desse certo. A todos que direta e indiretamente participaram desse trabalho, muito obrigado.

7 SUMÁRIO AGRADECIMENTOS...5 SUMÁRIO...6 ÍNDICE DE TABELAS...8 ÍNDICE DE GRÁFICOS...9 ABREVIATURAS...10 RESUMO...0 ABSTRACT INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DESNUTRIÇÃO INFANTIL AS PARASITOSES INTESTINAIS E A DESNUTRIÇÃO INFANTIL PREVALÊNCIA DAS ENTEROPARASITOSES EM CRIANÇAS BRASILEIRAS AS ENTEROPARASITOSES COMO INDICADORES DAS CONDIÇÕES DE SANEAMENTO DA POPULAÇÃO AVALIAÇÃO DE ENTEROPARASITOSES E DESNUTRIÇÃO HIPÓTESE OBJETIVOS OBJETIVOS GERAIS OBJETIVOS ESPECÍFICOS MATERIAL E MÉTODOS COMISSÃO DE ÉTICA POPULAÇÃO ESTUDADA AVALIAÇÃO DAS PARASITOSES INTESTINAIS AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA E SANITÁRIA TRATAMENTO ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS RESULTADOS PREVALÊNCIA DAS ENTEROPARASITOSES NAS TRÊS CRECHES ESTUDAS ASSOCIAÇÃO ENTRE EOSINÓFILOS DO SANGUE E PARASITOSES INTESTINAIS RELAÇÃO ENTRE PARASITOSES INTESTINAIS E ESTADO NUTRICIONAL ANÁLISE DOS DADOS EPIDEMIOLÓGICOS...80

8 7 DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS...114

9 ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1 Distribuição de eosinófilos no sangue e de enteroparasitos nas fezes das crianças das três creches avaliadas Tabela 2 Freqüência de enteroparasitos na população estudada Tabela 3 Relação entre enteroparasitoses e estado nutricional avaliado pelo índice Estatura / Idade (E/I) Tabela 4 Relação entre enteroparasitoses e estado nutricional avaliado pelo índice Peso / Idade (P/I) Tabela 5 Relação entre enteroparasitoses e estado nutricional avaliado pelo índice Peso / Estatura (P/E) Tabela 6 Distribuição das parasitoses intestinais nas creches Engenhoca e Itaipu Tabela 7 Relação entre a distribuição dos parasitos intestinais e o estado nutricional (P/I) nas crianças das creches avaliadas Tabela 8 Relação entre EPF e classificação de graffar Tabela 9 Relação entre resultado do EPF e contato com animal doméstico 85 Tabela 10 Relação entre resultado do EPF e hábito das crianças de andarem descalças Tabela 11 Relação entre resultado do EPF e consistência das fezes

10 ÍNDICE DE GRÁFICOS Figura 1 Gráfico de Freqüência específica de parasitoses intestinais na população estudada Figura 2 Gráfico de Freqüência de protozoários e helmintos nas crianças avaliadas Figura 3 Gráfico de Relação entre resultado de EPF e a origem da água usada nas casas das crianças Figura 4 Gráfico de Relação entre resultados do EPF e o hábito das crianças de lavarem as mãos antes de comer Figura 5 Gráfico de Relação entre o resultado do EPF e o hábito das crianças de lavarem as mãos após usar banheiro Figura 6 Gráfico de Relação entre resultado do EPF e o destino das fezes nas casas das crianças

11 ABREVIATURAS A. lumbricoides A. duodenalis B. hominis C. parvum E. dispar E. hystolitica E. spp EPF E/I E. vermicularis F. hepática Fe G. duodenalis G. lamblia g H. nana Hb HUAP IL-5 IL-3 IgG IgE IgA IgAs Kg L 4 ml N. americanus P/E P/I S. mansoni S. stercoralis T. trichiura Th2 Ascaris lumbricoides Ancilostoma duodenalis Blastocystis hominis Crypitosporidium parvum Entamoeba dispar Entamoeba hystolitica Entamoeba spp. Exame Parasitológico de Fezes Estatura / Idade Enterobius vermicularis Fasciola hepática ferro Giardia duodenalis Giardia lamblia grama Hymenolepis nana Hemoglobina Hospital Universitário Antônio Pedro Interleucina 5 Interleucina 3 Imunoglobulina G Imunoglobulina E Imunoglobulina A Imunoglobulina A secretória Kilograma Estágio Larvário 4 mililitro Necator americanus Peso / Estatura Peso / Idade Schistosoma mansoni Strongyloides stercoralis Trichuris trichiura Célula T-helper 2

12 RESUMO As parasitoses intestinais representam um grave problema de saúde no Brasil, visto que acometem grande número de pessoas. Sua freqüência está associada a diferentes fatores tais como estado nutricional, condições socioeconômicas e sanitárias dos indivíduos infectados. A desnutrição é a principal causa dos grandes índices de morbimortalidade das crianças com menos de 5 anos nos países em desenvolvimento, principalmente quando associada a quadros de diarréia que são comuns nas enteroparasitoses. Este trabalho teve por objetivo correlacionar a presença de desnutrição com infecções parasitárias intestinais em crianças em fase pré-escolar (2 anos a 5 anos e 11 meses), matriculadas em três creches públicas de Niterói, que atendem a populações carentes, verificando também a correlação entre eosinofilia sanguínea e enteroparasitoses e algumas condições socioeconômicas e sanitárias das crianças. Para isso foi realizada avaliação nutricional das crianças através de medidas antropométricas, utilizando-se os índices Peso/Idade (P/I), Peso/Estatura (P/E) e Estatura/Idade (E/I), sendo utilizada a classificação da OMS pelo valor de escore Z e como padrão a Curva do NCHS Avaliou-se a série branca a partir de sangue periférico e fez-se o diagnóstico das enteroparasitoses pelo método padronizado Coprotest. No estudo de freqüência das enteroparasitoses e verificação de eosinofilia foram avaliadas 156 crianças das três creches e a relação entre estado nutricional e enteroparasitoses em 90 crianças de duas creches. Foi encontrada uma freqüência de 42% de parasitoses intestinais, principalmente por Blastocystis hominis (21%), Giardia lamblia (8%) e Entamoeba histolytica/entamoeba díspar (4%). Na análise da série branca do sangue, foi observado correlação entre eosinofilia e parasitoses intestinais. A avaliação nutricional mostrou estado nutricional satisfatório para a maioria das crianças (86,7%), tendo sido no entanto observado algumas crianças em risco nutricional (4,4%), que requerem atenção pela possibilidade de desenvolverem patologias. Foi observado baixo número de crianças desnutridas (2,2%), não possibilitando portanto que fosse feita correlação com enteroparasitoses, cuja freqüência abaixo do esperado, esteve possivelmente relacionada com o estado nutricional e as condições socioeconômicas e sanitárias satisfatórias da maioria das crianças avaliadas. Palavras-chave: Estado nutricional, Parasitoses intestinais, Creches.

13 ABSTRACT Intestinal parasitosis represents a major sanitary problem in Brazil, due to the great number of individuals affected by the illness. Its frequency is associated with different factors, such as nutritional state, and socioeconomical and sanitary conditions of the affected individuals. Undernutrition is the main cause of the great morbimortality data concerning children up to 5 year old in developing countries, specially when it is associated with diarrhea, which is very common when speaking of enteroparasite infections. The purpose of this work was to relate the presence of undernutrition and intestinal parasitosis in children from 2 to 5 years and 11 months old, and to verify also the co-relation between blood eosinophyl count and enteroparasite infections, and their socioeconomical and sanitary conditions. All these children were enrolled in public day nursery in Niterói. In order to do this a nutritional evaluation of the children was done through anthropometric measures, using the Weight/Age index (W/A), Weight/Height (W/H), and Height/Age (H/A), using the WHO (World Health Organization) classification by Z score and having as a pattern the NCHS curve The white series was evaluated from the peripheric blood and the enteroparasite infections diagnosis was done by the Coprotest. In the enteroparasite infections frequency study and in the blood eosinophyl count evaluation 156 children from the three public day nursery were examined. Also the relation between the nutritional state and the enteroparasite infections in 90 children from two pblic day nursery. The frequency found was of 42% of intestinal parasitosis, mainly Blastocystis hominis (21%), Giardia lamblia (8%), and Entamoeba histolytica/entamoeba díspar (4%). When analising the blood white series, it was observed a relation between increased eosinophyl count and intestinal parasitosis. The nutritional evaluation showed a satisfactory nutritional state of most of the children (86,7%), although some presented a risk of developing undernutrition (4,4%), which must be observed not to develop into pathologies. A very small number of children at undernutrition was observed (2,2%), which, therefore, prevented a corelation with enteroparasite infections. The frequency below expected was possibly related with the adequate nutritional state and teh satisfatory socioeconomical and sanitary conditions of most of the evaluated children. Key words: nutritional state, intestinal parasitosis, day nursery..

14 1 INTRODUÇÃO A desnutrição é um problema que afeta muitas crianças em idade préescolar em nosso país. Atinge principalmente as crianças de baixa renda, as quais não têm condições de manter uma alimentação adequada (MONTEIRO & BENICIO & GOUVEIA, 1992). A contaminação humana por enteroparasitos é uma ocorrência de milhares de anos. A análise paleoparasitológica com múmias humanas tem confirmado o quanto o parasitismo humano é antigo. Pesquisas feitas na América do Sul em estudos arqueológicos têm demonstrado a presença de ancilostomídeos, Ascaris lumbricoides (A.lumbricoides), Tricuris trichiura (T.trichiura), Enterobius vermicularis (E. vermicularis), Entamoeba spp (E. spp), Giardia duodenalis, (G.duodenalis), Cryptosporidium parvum (C. parvum) dentre outros, em coprolitos e em outros materiais orgânicos (GONÇALVES & ARAÚJO & FERREIRA, 2003).

15 14 Dois terços da população que habita os países em desenvolvimento carecem de boas condições de saneamento e de água potável para beber, o que propicia a contaminação dos indivíduos por patógenos entéricos (MIRDHA & SAMANTRAY, 2002). As parasitoses intestinais representam um problema de saúde pública no Brasil, assim como em outros países em desenvolvimento, visto que acometem um grande número de pessoas, porém necessitando maior atenção quando afeta às crianças, principalmente com carência alimentar. As enteroparasitoses podem causar a desnutrição, do mesmo modo que a desnutrição pode facilitar a ocorrência de infecções por enteroparasitos (SEMINÁRIOS DE NESTLÉ, 1999; BRITO et al., 2003; MSS et al., 2003). Sendo a desnutrição um problema que acarreta uma série de alterações orgânicas, muitas delas graves, essa constitui uma das principais causas de morte infantil em nosso país (STRUFALDI et al, 2003). Quadros de náuseas e vômitos são uma das principais causas de morte de crianças em idade pré-escolar, sintomas esses, muitas vezes causados por enteroparasitoses e agravados pela desnutrição. Foi demonstrado que a melhora do estado nutricional, junto com melhores condições de saneamento do ambiente e práticas adequadas de imunização, podem promover o aumento da expectativa de vida em países em desenvolvimento (LINCOLN & FREIRE, 2000).

16 15 Sendo assim, torna-se importante a realização de estudos que correlacionem o estado nutricional, as enteroparasitoses e as condições socioeconômicas e de higiene de nossas crianças, principalmente as de populações carentes, com indicação da utilização de métodos adequados para reverter a desnutrição e reduzir o índice de parasitoses intestinais, proporcionando uma vida mais digna para essas crianças.

17 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 DESNUTRIÇÃO INFANTIL A nutrição é um processo pelo qual o nosso organismo utiliza os alimentos que ingerimos, correspondendo o estado nutricional a um balanço entre ingestão dos nutrientes e seu uso pelo organismo (WOISKI, 1988). As crianças necessitam de um aporte nutricional que atenda às suas necessidades para crescimento adequado e manutenção tecidual (WOISKI, 1988). O aporte energético necessário é obtido através dos carboidratos e gorduras, cujo metabolismo e regulação são mantidos por micronutrientes, enquanto que a manutenção tecidual é mantida pelas proteínas (WOISKI, 1988; SOLOMONS, 1993). As deficiências nutricionais promovem alterações morfológicas, causando prejuízo ao funcionamento de tecidos e órgãos. Ocorre atrofia de mucosa gástrica, com diminuição da produção de ácido clorídrico e quebra da barreira gástrica a

18 17 microorganismos. Ocorre também uma destruição das microvilosidades da borda em escova intestinal, com a diminuição de enzimas presentes nas células, o que dificulta a digestão do desnutrido (WOISKI, 1988; SULLIVAN et al, 1990; NORTHROP- CLEWES, et al 2001, DUARTE & CASTELLANI, 2002; MUNIZ JUNQUEIRA & QUEIROZ, 2002). A renovação tecidual no intestino ocorre constantemente e de forma muito rápida, havendo grande gasto de proteínas para isso. No desnutrido, ocorre diminuição na produção de enterócitos nas criptas e a descamação celular está aumentada. Ou seja, há aumento de descamação tecidual sem reposição do mesmo, o que leva à diminuição da superfície absortiva e do conteúdo enzimático na borda em escova do intestino, com diminuição principalmente das dissacaridases intestinais (SABRA, 1994). O pâncreas também é afetado e dentre as alterações pancreáticas são descritas: diminuição dos grânulos de zimogênio dos ácinos, com atrofia e fibrose, sem processo inflamatório ou necrose. Quase sempre as alterações são reversíveis com a realimentação (SABRA, 1994). Nos casos de desnutrição severa e crônica, o paciente pode apresentar pancreatite nutricional, sendo observado dor abdominal severa e diabetes. Com o tempo, ocorre má digestão, esteatorréia e calcificação pancreática, com entupimento dos dutos pancreáticos, observando-se dilatação ou estreitamento da luz do duto (SABRA, 1994).

19 18 No pâncreas exócrino, há uma baixa atividade enzimática, o que indica disfunção acinar. Como a atividade dessas enzimas esta relacionada com a albumina, valores dessa proteína abaixo de 3g/100 Ml de sangue de sangue indicam hipofunção pancreática (WOISKI, 1988). A diminuição enzimática normalmente não tem manifestação clínica, com ocorrência de diarréia somente na realimentação. Na maioria dos casos, a função exócrina do pâncreas se normaliza com o tratamento (SABRA, 1994). Mesmo com o fato de a recuperação nutricional refazer a função pancreática, quando a desnutrição permanece por muito tempo, a criança mantém uma baixa atividade enzimática, principalmente a atividade da lipase. Esse fato possivelmente é explicado pela intensa fibrose que ocorre no órgão, nos casos de desnutrição grave (SABRA, 1994). No fígado, a desnutrição grave não parece originar a doença hepática, porém, facilita sua lesão por outros mecanismos associados. O acúmulo de gordura no fígado tem relação com a não liberação de triglicerídeos para a circulação sanguínea, o que é devido à síntese insuficiente de betalipoproteínas (SABRA, 1994). Há perda da capacidade do hepatócito de metabolizar os lipídeos, o que acarreta esteatose hepática. Há diminuição na síntese de sais biliares e sua conjugação; ocorre proliferação bacteriana no intestino delgado, o que promove desconjugação de sais biliares, os quais são tóxicos para a mucosa (WOISKI, 1988). A alteração no transporte de gorduras, junto com a disfunção pancreática e alteração no metabolismo de sais biliares, acarreta má digestão e má absorção dos lipídeos (SABRA, 1994).

20 19 No intestino, através da microscopia observa-se: afastamento, encurtamento, implantação irregular e ramificação das microvilosidades. Também são encontrados autofagossomas supranucleares contendo mitocôndrias, cristas de retículo endoplasmático e ribossomos, com essas organelas sendo degradadas ou formando corpos residuais contendo material não digerido. As mitocôndrias apresentam-se inchadas e densas, com perda da função mitocondrial. Essa perda causa diminuição da energia disponível para as células e deterioração das funções celulares consumidoras de energia. Como conseqüência, ocorre atrofia vilositária importante, com redução da capacidade celular. Observa-se diminuição na atividade das dissacaridases, principalmente lactase, sacarase, maltase e fosfatase alcalina (SABRA, 1994). Na desnutrição protéico calórica observa-se a diarréia fazendo parte do seu quadro clínico, além da ocorrência de uma imunossupressão (SOLOMONS, 1993). Nos países em desenvolvimento, ocorrem, pelo menos, 750 milhões de casos de diarréia por ano, resultando em cinco milhões de mortes. Essa ocorrência afeta tanto o desenvolvimento como o crescimento das crianças (MIRDHA & SAMANTRAY, 2002). Tanto a diarréia pode causar a desnutrição como a desnutrição pode levar à diarréia, principalmente em países em desenvolvimento, onde as duas situações são comuns. Deve ser dada atenção às alterações observadas no trato gastrintestinal, onde a má absorção resulta em diarréia, a qual piora a desnutrição (WOISKI, 1988; SABRA, 1994).

21 20 No início da desnutrição, ocorre uma redução da ingestão calórica, o que altera a atuação imunológica que dependa de energia, como migração leucocitária, fagocitose e adesão celular, processamento antigênico e comunicação intercelular. Ou seja, a carência de energia altera a resposta imunitária inespecífica, que tem como principais agentes neutrófilos, macrófagos e monócitos, sendo responsável pela resposta inflamatória inicial e local. Com o agravamento da desnutrição, ocorre comprometimento das estruturas protéicas, alterando a resposta imunológica tardia. Sendo assim, a análise da série branca no hemograma pode ser usada como um indicador do estado nutricional do indivíduo (SCOTT & KOSKI, 2000; DUARTE, 2003). Os desnutridos não apresentam fagocitose defeituosa, exceto nos casos de carência avançada de ferro (Fe), não sendo observado portanto alteração na quimiotaxia. Apesar da desnutrição não alterar o número e a estrutura dos polimorfonucleares, há relato dessas células apresentarem dificuldade de digerirem bactérias no seu interior, devido a deficiências enzimáticas. Foi observado uma diminuição da NADPH oxigenase e uma não liberação de fosfatase ácida nos lisossomas de leucócitos, na fagocitose em casos de desnutrição (LICOLN & FREIRE, 2000). Existe uma associação da desnutrição com carência de energia, proteínas e vitamina A e a baixa da imunidade, com ocorrência de doenças infecciosas. Atualmente há evidências de que a carência dessa vitamina altera subpopulações de células T, citocinas e subclasses de anticorpos (LINCOLN & FREIRE, 2000).

22 21 A deficiência de vitamina A além de causar problemas oculares como xeroftalmia e cegueira noturna, também pode levar a um retardo do crescimento das crianças e aumentar a probabilidade de infecções. Os pré-escolares possuem maior risco de desenvolverem a hipovitaminose A, já que seu crescimento e desenvolvimento rápidos aumentam as necessidades dessa vitamina e com isso ficam mais expostos a doenças, principalmente infecções respiratórias e intestinais. Os pré-escolares mais velhos e os escolares apresentam menor ocorrência da carência de vitamina A, com menor morbimortalidade (RAMALHO & ANJOS & FLORES, 2001). Doenças próprias da infância, como infecções respiratórias e sarampo, aumentam a demanda da mesma, sendo esses fatores responsáveis pela maior incidência da hipovitaminose A em crianças mais jovens (RAMALHO & ANJOS & FLORES, 2001). Crianças desnutridas tendem a ter uma maior incidência de infecção respiratória e gastrintestinal, provavelmente devido a uma deficiência no sistema de Imunoglobulina A secretória (IgAs). Tem sido relatado nessas crianças um decréscimo significante dos níveis de IgAs e de outros componentes e a recuperação do estado nutricional da criança pode restabelecer os níveis de IgA (SEMINÁRIOS DE NESTLÉ, 1999). É sabido que desnutrição e infecção interagem entre si, com uma influenciando a outra ou então uma potencializando a ação da outra, com conseqüente aumento da morbimortalidade desses indivíduos (LINCOLN & FREIRE, 2000).

23 22 Tem sido demonstrado que deficiências nutricionais causam atrofia do tecido linfóide, levando a um menor número de células imunitárias e a defeitos durante a resposta antigênica específica. Em animais, a deficiência experimental de zinco causa redução na produção de anticorpos, na proliferação de células T e na produção de citocinas em resposta a agentes específicos. Esses achados enfatizam a importância do zinco na defesa imunológica promovida pelo intestino. Sua carência tem sido relacionada à alteração da estrutura da mucosa intestinal, o que facilita a penetração de patógenos no intestino (SCOTT & KOSKI, 2000). Na deficiência de piridoxina observa-se atrofia de órgãos linfáticos, com diminuição do número de linfócitos, da resposta por anticorpos e da produção de Interleucina 2. A deficiência de cobre leva à incapacidade de produção da Interleucina 2, o que prejudica a ação das células T (LINCOLN & FREIRE, 2000). A infecção pode causar a desnutrição através de mecanismos como: anorexia, tendo como conseqüência dieta hipocalórica e hipoprotéica, menor absorção de nutrientes devido à diarréia e presença do agente infeccioso no intestino, maior perda urinária de nitrogênio, potássio, magnésio, zinco, fosfato, enxofre e vitaminas A, C e B 2. Geralmente as infecções começam com febre, anorexia, vômitos e a digestão fica lenta, o que afeta a absorção dos nutrientes. Quando a infecção é intensa, a perda de nitrogênio pode ser grande e haver perda de peso (LINCOLN & FREIRE, 2000). Esses achados vem reforçar o fato de que as carências nutricionais enfraquecem o sistema imunológico, facilitando a atuação de patógenos, aumentando a ocorrência de infecções.

24 23 De forma resumida, a desnutrição causa as seguintes alterações: lesão na mucosa do trato gastrintestinal, insuficiência pancreática, metabolismo de sais biliares alterado (com falência hepática) e depressão do sistema imune. Todas essas deficiências promovem quadro de diarréia crônica, que por sua vez piora o estado de desnutrição, observando-se assim um ciclo vicioso (SABRA, 1994). Além dos problemas de saúde já sabidamente causados pela desnutrição, alguns estudos têm relacionado à desnutrição precoce em crianças (incluindo deficiência de micronutrientes, anemia e helmintíases) com um impacto na função cognitiva da mesma (NIEHAUS et al, 2002). A desnutrição é a principal causa dos grandes índices de morbimortalidade das crianças com menos de 5 anos nos países em desenvolvimento. Por ser um período vulnerável, os primeiros anos de vida são decisivos para o crescimento das crianças. Estudo realizado por MONTEIRO (1984) demonstrou que o déficit de estatura das crianças aos 7 anos já estava estabelecido aos 24 meses de idade. No Brasil, utilizando-se como medida diagnóstica o indicador Estatura / Idade (E/I), a prevalência de desnutrição foi de 10,5%, sendo mais acentuada na Região Nordeste (17,9%). Quando a desnutrição e/ou quadro de carência nutricional é instalado na criança, a mesma apresenta seu crescimento comprometido e pode desenvolver danos irreversíveis, dependendo da severidade e da duração do quadro patológico (SOARES & PARENTE, 2001; DUARTE & CASTELLANI, 2002).

25 24 Em fins dos anos 80, MONTEIRO, BENÍCIO e GOUVEIA (1992), usando por base dados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN) no Brasil, demonstraram que a prevalência de desnutrição crônica de crianças menores de 5 anos chega a 15,4%, observando também que a distribuição regional da desnutrição era heterogênea, sendo significativamente maior em estados do Norte urbano e Nordeste. Esses dados reforçam a idéia de que são as crianças em idade préescolar, as mais vulneráveis ao desenvolvimento de desnutrição. Os problemas de saúde e nutrição em crianças podem ter várias causas, predominando, principalmente nos países em desenvolvimento, deficiências alimentares e infecções de repetição, que são dependentes das condições de vida e de acesso às necessidades básicas como alimentação, moradia e assistência à saúde (STRUFALDI et al, 2003). Existem dados indicando que o consumo alimentar de pré-escolares matriculados em centros de educação no Brasil, apresentam uma inadequação no fornecimento energético, principalmente de cálcio e de Fe. A partir disso, foi realizado um estudo no município de Teresina, com o objetivo de avaliar o valor nutricional das refeições fornecidas nas creches municipais, para as crianças em idade pré-escolar (2 a 6 anos) (CRUZ et al, 2001). O estudo indicou algumas falhas nas refeições, inicialmente, uma inadequação das porções para a idade. Assim, as crianças de 6 anos recebiam a mesma quantidade que as crianças menores, o que causa uma inadequação dos nutrientes para as crianças maiores.

26 25 Foi observada pouca variedade de alimentos no cardápio, onde várias frutas típicas da região, com preço acessível e boas fontes de vitaminas e fibras, não entravam no cardápio. Total ausência de folhosos, ervilhas e amêndoas e pouca variedade de hortaliças, leguminosas e oleaginosas. Em relação aos nutrientes e valor energético, observou-se uma oferta calórica abaixo do recomendado, um desequilíbrio entre carboidratos e lipídeos (com oferta de lipídeos sendo de 23 a 31% das calorias, enquanto o recomendado é de até 25%). A oferta de proteínas ficou muito acima da recomendação (era ofertado 1,9 g/kg/dia, enquanto a recomendação é de 1,5g/Kg/dia), além de uma oferta inadequada de ferro e cálcio (CRUZ et al, 2001). Esses dados mostram a importância de se fazer um acompanhamento mais detalhado da alimentação fornecida nas creches, visto que as crianças passam o dia inteiro na instituição, fazendo lá a maioria (se não todas) das refeições do dia, lembrando sempre que a desnutrição infantil é responsável pela facilidade dessas crianças adquirirem infecções por vírus, bactérias, protozoários e helmintos. 2.2 AS PARASITOSES INTESTINAIS E A DESNUTRIÇÃO INFANTIL A capacidade de agressão dos parasitos depende de vários fatores relacionados ao parasito e ao hospedeiro, como:

27 26 - em relação ao parasito: o grau de virulência, o local de sua implantação no hospedeiro, quantidade do parasito, a intensidade de sua reprodução; - em relação ao hospedeiro: sua imunidade, idade, ocorrência de outras patologias e hábito alimentar (EVANGELISTA, 1992). As enteroparasitoses podem se manifestar de várias formas, desde casos assintomáticos até os casos com sintomas como: diarréia, perda intestinal de proteínas, desnutrição, anemias, dores abdominais, etc. (MSS & KT & ELGR, 2003). Os parasitos presentes no intestino encontram-se em posição favorável para sua nutrição, visto que estão em um ambiente onde há fácil acesso aos nutrientes dissolvidos, dispersos e emulsificados, os quais são absorvidos pelo parasito antes que pelo hospedeiro (SOLOMONS, 1993). Dessa forma, os parasitos competem com o hospedeiro pelos micronutrientes presentes na dieta. Além disso, o ambiente intestinal é propício para a propagação e disseminação deles (SOLOMONS, 1993). Essa disputa pelos nutrientes com perda de processo digestivo e absortivo pelo hospedeiro, não é a única forma dos parasitos causarem danos nutricionais. Também ocorrem espoliações das reservas corpóreas por dano tecidual e resposta catabólica causada pelo stress inflamatório (resposta imune de fase aguda) (SOLOMONS, 1993).

28 27 As parasitoses podem afetar fatores sensoriais, hormonais e neurais que modulam a fome, causando anorexia e/ou vômito. Como exemplo podemos citar os trofozoitos da Giardia lamblia (G.lamblia) que podem causar danos à borda em escova da mucosa intestinal, com perda da atividade de algumas enzimas, particularmente dissacaridases, causando má absorção de carboidratos (NORTHROP-CLEWES, et al 2001, DUARTE & CASTELLANI, 2002; MUNIZ JUNQUEIRA & QUEIROZ, 2002). As infecções helmínticas são consideradas contribuintes da desnutrição infantil através de uma redução aguda na digestão e absorção dos nutrientes (estágios chaves na utilização dos alimentos), inflamação crônica e perda de nutrientes. Na África Tropical a doença helmíntica é endêmica, sendo comum a ocorrência de poliparasitismo. Os casos variam de assintomáticos a sintomáticos, sendo comum a ocorrência de dor abdominal e anemia. Algumas complicações têm sido bem documentadas, como: obstrução intestinal, obstrução pancreática e biliar, apendicites, peritonites e, nos casos de doenças por A. lumbricoides, abscessos hepáticos. Também foi observado o envolvimento do Strongyloides stercoralis (S. stercoralis) em casos de estenose pilórica e isquemia mesentérica em pacientes imunossuprimidos (ANYAEZE, 2003). A espoliação nutricional provocada por alguns parasitos intestinais, pode ocorrer por ação direta ou indireta. Na espoliação direta, o parasito alimenta-se a partir de sangue, líquidos intersticiais, células, tecidos e reserva orgânica do hospedeiro, levando a quadros de anemia (EVANGELISTA, 1992).

29 28 Estudo realizado em Londrina com crianças e adolescentes, as quais participaram de um programa da Secretaria de Ação Social do Município e freqüentavam unidades educacionais públicas, demonstrou uma prevalência de 41,3% de anemia, o que foi considerado alta na população (TSUYUOKA et al, 1999; MIGLIORANZA et al, 2002; MSS & KT & ELGR, 2003). Foi realizado estudo em cinco bairros de periferia do Município de Viçosa, Minas Gerais, com 171 crianças com 12 a 60 meses de idade que eram atendidas em mutirões de saúde pelo Projeto Anemia. O objetivo do mesmo era avaliar a ocorrência de anemia e correlacionar com o estado nutricional dessas crianças. A avaliação nutricional foi feita por antropometria, com valores de escore Z e a anemia por medição de hemoglobina com uso do aparelho Hemocue (MIRANDA et al, 2003). Os resultados obtidos demonstram: déficits nutricionais de Peso / Idade (P/I), de estatura / Idade (E/I) e de Peso / Estatura (P/E). As crianças com déficit de P/I apresentaram níveis de hemoglobina significativamente menores, dado não observado com os outros índices. Encontrou-se prevalência de 63,2% de anemia. Não se observou associação entre desnutrição energético - protéica e anemia por carência de Fe, com ambas as carências sendo distintas. Esses resultados indicam a necessidade de se desenvolver programas mais efetivos no combate da anemia por carência de Fe e da desnutrição (MIRANDA et al, 2003). A espoliação sanguínea é a espoliação direta mais importante causada pelos enteroparasitos, com a mesma se dando por uso de sangue pelo parasito como nutriente ou através de hemorragias. Essa perda contínua pode causar

30 29 anemia (hipoglobinemia), hipoproteinemia, hipohemoglobinemia, com conseqüentes distúrbios protéicos, aparecimento de edema, além do desenvolvimento de quadro carencial de outros nutrientes (EVANGELISTA, 1992). A anemia ferropriva é observada quando a reserva orgânica de Fe não é suficiente para a ocorrência da eritropoiese e a manutenção da concentração sanguínea normal de hemoglobina (Hb). Apresenta alta prevalência em todo o mundo, havendo estimativa de que é um problema que afeta metade dos escolares e adolescentes dos países em desenvolvimento, com taxas atingindo até 51%, enquanto que nos países desenvolvidos a estimativa de anemia é de 12% nas crianças menores de 5 anos. O problema afeta também as gestantes e têm como causas principalmente as parasitoses e a baixa ingestão de Fe (MIRANDA et al, 2003). São várias as causas da anemia por carência de Fe. Dentre elas podemos citar: baixa ingestão de Fe na dieta, absorção inadequada do Fe ingerido e as perdas causadas por infecção parasitária (BRITO et al, 2003). Nas deficiências por ingestão inadequada de Fe, deve-se também considerar a interação entre os nutrientes, como a que ocorre entre vitamina C e Fe, visto que a ingestão inadequada dessa vitamina diminui a absorção do Fe de origem vegetal. Já foi observado que o uso da vitamina C junto às refeições pode aumentar a absorção do Fe não heme de duas a quatro vezes (COSTA et al, 2001). A anemia por carência de Fe acarreta várias conseqüências para o organismo, tanto em adultos como em crianças. No adulto, causa principalmente

31 30 uma diminuição da capacidade produtiva. Já na criança, ocorre alteração no crescimento ponderal e estatural e diminuição da aprendizagem escolar (BRITO et al, 2003). Os sintomas observados são: anorexia, atonia muscular, fraqueza, tontura, irritabilidade, fadiga, palidez e descoloração da mucosa. Para o diagnóstico da anemia, além da observação desses sintomas na clínica, deve ser feito exame hematológico, onde é observada a diminuição dos níveis sanguíneos de Hb, redução do volume de massa eritrocítica e presença de eritrócitos microcíticos e hipocrômicos (COSTA et al, 2001). Indivíduos contaminados por alguns enteroparasitos como ancilostomídeos, que estejam com alta infectividade, podem apresentar perda de sangue elevada, desenvolvendo uma anemia crônica (LABIANO-ABELLO et al, 1999). Foi realizado um estudo na cidade de Jequié, Bahia, onde foram avaliadas 1709 crianças e adolescentes, com idade entre 7 e 17 anos. Foi pesquisada a ocorrência de enteroparasitos, tendo sido encontrado contaminação por: Schistosoma mansoni (S. mansoni), A. lumbricoides, T. trichiura e ancilostomídeos. Além do diagnóstico parasitológico também foi aferida a taxa de Hb por hemoglobinômetro e respondido questionário de consumo alimentar pelo recordatório de 24 horas (BRITO et al, 2003). Foi observado que na maioria das crianças a ingestão de Fe e calorias era inadequada. A prevalência de anemia encontrada foi de 32,2%, sendo que, destes, 0,7% eram casos graves e 31,5% eram casos moderados. À medida que aumentava a renda familiar e o grau de escolaridade do chefe da família, a

32 31 prevalência da anemia diminuía. A ocorrência de enteroparasitoses não pode ser analisada como fator de risco para anemia, porque todos os indivíduos participantes da pesquisa estavam contaminados com, pelo menos, um parasito e a ocorrência de anemia foi associada à biodisponibilidade deficiente de Fe (BRITO et al, 2003). Estudo desenvolvido por BROOKER et al (1999) com 460 crianças em fase pré-escolar, com idade de 6 a 76 meses em Kilifi, Kenia, demonstrou que 28% delas apresentava infecção parasitária, que 76% era anêmica e essa anemia era mais severa em crianças com infecção parasitária apresentando mais que 200 ovos por grama de fezes. Essa deficiência de Fe comum nas parasitoses intestinais, é responsável por alterações como: disfunções cardíacas, diminuição no metabolismo aeróbico, concentração mental e função cognitiva alterada (que afeta o desempenho escolar), além de maior suscetibilidade às infecções (MIGLIORANZA et al, 2002). Esses dados demonstram a importância de se combater a carência de ferro, seja com suplementação medicamentosa, seja com maior ingestão de Fe dietético. Estudos de COOK e REDDY (2001) demonstraram que a reserva de Fe é mais influenciável, do que a biodisponibilidade na absorção do Fe não heme. Já para a absorção do Fe heme, a biodisponibilidade e a reserva de Fe parecem ter a mesma influência. A carência de Fe junto com a hipovitaminose A e a carência de iodo, são parte da chamada fome oculta, que pode não apresentar sinais clínicos detectáveis

33 32 e não estar associada a doenças multicarenciais, o que pode dificultar seu diagnóstico (RAMALHO & ANJOS & FLORES, 2001). Nas crianças parasitadas devem ser avaliados os nutrientes essenciais, incluindo alguns minerais como sódio, potássio e cloro, visto que podem sofrer espoliação devido aos vômitos e diarréia, sintomas comuns nas doenças parasitárias. Nos casos de crianças e gestantes, deve-se também avaliar as perdas calóricas, já que um aporte calórico adequado se faz importante para um desenvolvimento adequado (STEPHENSON & LATHAM & OTTESEN, 2000). A má absorção causada pelos parasitos promove carência também de vitaminas. Há um relato de caso descrevendo a má absorção de vitamina B 12 causada por contaminação por teníase intestinal. Tratava-se de um homem com 61 anos de idade, apresentando fadiga progressiva e performace prejudicada há 3 meses. O mesmo tinha história de retardo mental congênito e abuso de álcool por 10 anos, além do hábito de ingerir carne crua. Seus exames constataram anemia megaloblástica com eritropoiese hiperativa e aparência megaloblástica para todas as células precursoras. Também apresentava carência de vitamina B 12, perda de 5 Kg em 6 meses e Teste de Schilling demonstrando má absorção de vitamina B 12. Pela ileoscopia foi detectada presença de tênia em íleo terminal. A microscopia da biópsia ileal revelou inflamação aguda, presença de eosinófilos em lâmina própria, com arquitetura sem sinais de doença de Crohn. Não foi identificada a presença de outros parasitos. O paciente apresentou boa resposta à terapia com niclosamida e administração parenteral de vitamina B 12. (VUYLSTEKE et al, 2004).

34 33 Os parasitos intestinais podem causar injúria à mucosa intestinal, conduzindo a má absorção e perdas gastrintestinais dos nutrientes. A hipoalbuminemia é freqüentemente observada nos casos de trichuríases. Além do mais, a inflamação no lugar da infecção, parece provocar uma resposta inflamatória sistêmica, com concentrações plasmáticas elevadas de proteínas de fase aguda e de citocinas, que podem induzir anorexia nas crianças, contribuindo para seu déficit de crescimento (NORTHROP-CLEWES et al, 2001). No entanto, tem sido observada uma relação de proteção imunológica dos indivíduos e as parasitoses. Foi realizado um estudo com modelo de ratos infectados pelo helminto da espécie Fasciola hepática (F. hepática), sendo mensurada a proteção ao nível intestinal contra o parasito. A proteção foi aferida em diferentes trechos do intestino delgado e grosso. Os resultados mostraram que o intestino pode representar uma boa barreira imunológica, mas apenas se a proteção é expressa ao longo de todo seu comprimento. Também foi observada a produção de uma IgG (Imunoglobulina G) específica, a qual foi produzida duas semanas após a infecção e necessária para matar o parasito, indicando que provavelmente são necessários alguns dias para o sistema imune reconhecer a infecção pelo parasito (FLORINE & MILLIGEN & CORNELISSEN 1998). Esses estudos mostraram a importância do intestino no sistema imunológico. O trato gastrintestinal é um dos maiores órgãos do sistema imune, atuando como primeira linha de defesa contra antígenos que chegam ao organismo por via oral e patógenos intestinais, como parasitos e bactérias. As células do tecido linfocitário intestinal respondem aos patógenos processando antígenos para reconhecimento pelos linfócitos, iniciando uma cascata de resposta imunológica

35 34 especializada, regulando a migração de mediadores imunológicos para o intestino infectado e participando diretamente da atividade citotóxica que limita a atividade do parasito e sua sobrevivência. Adicionalmente, o trato gastrintestinal atua como uma barreira não específica (SCOTT & KOSKI, 2000). Os eosinófilos têm papel importante em várias doenças, tanto os presentes nos infiltrados teciduais como os presentes no sangue, estando associados aos casos de helmintíases, asma e alergia atópica (SHIN, 2000). Talvez haja uma relação entre reações alérgicas e casos de protozooses, com alguns trabalhos indicando a amebíase, a giardíase e a blastocistose como fatores etiológicos de alergia tanto em modelos animais como em humanos (USTUN et al, 2004). O aumento do número de células gigantes e de eosinófilos é uma característica das contaminações por helmintos. Inicialmente, pensava-se que o aumento dos eosinófilos fosse para diminuir a ação das células gigantes degranuladas. Hoje se sabe que o eosinófilo é uma célula com importante efeito, in vitro, no ataque a nematodas de importância para humanos e para animais, tendo maior efetividade quando atuando junto com anticorpos e/ou com complemento (MECUSEN & BALIC, 2000). O eosinófilo funciona como uma célula citotóxica tanto nos casos de alergia como nas parasitoses. Neste último caso, os eosinófilos têm a função de proteger o hospedeiro contra os helmintos, sendo responsável por boa parte da resposta inflamatória observada nas infecções helmínticas (USTUN et al, 2004).

36 35 A eosinofilia ocorre por ação da Interleucina 5 (IL 5), sintetizada pelas células Th2. A IL 5 tem papel importante na transformação e desenvolvimento dos eosinófilos, atuando como ativador dos mesmos (USTUN et al, 2004). Alguns outros componentes do sistema imunológico, como citocinas (Interleucina 3 (IL 3), IL 5) e IFN - c, ajudam na atuação dos eosinófilos, prolongando sua sobrevida, pela inibição da apoptose in vitro, com algumas dessas citocinas estando aumentadas em indivíduos com parasitoses e em indivíduos alérgicos. A apoptose dos eosinófilos pode representar um mecanismo de equilíbrio do processo inflamatório. Porém, ainda se sabe pouco a respeito da indução de apoptose dos eosinófilos por ação de componentes secretórios dos helmintos (SHIN, 2000). A regulação da apoptose das células do hospedeiro é um mecanismo usado pelos parasitos intracelulares para sobreviverem dentro delas e se reproduzirem, como o Toxoplasma gondii, que inibe a apoptose celular em resposta a vários estímulos (SHIN, 2000). Há indícios de que o Necator americanus (N. americanus) induza apoptose das células T ativadas, de forma a criar uma proteção em torno de si próprio, reduzindo a inflamação, causando uma infecção relativamente assintomática (CHOW & BROWN & PRITCHARD, 2000). A infecção por vermes adultos no intestino induz a hiperplasia de células gigantes e altera a produção de muco no trato gastrointestinal. Essas células gigantes atuam na eliminação desses parasitos e na não fixação de suas larvas (MECUSEN & BALIC, 2000).

37 36 São vários os trabalhos que relatam o papel dos eosinófilos nas helmintoses, principalmente nas que apresentam no seu ciclo de vida uma fase extra-intestinal (Conti, 1999). Inicialmente pensava-se que os eosinófilos atuassem nesses casos como células reguladoras da reação inflamatória causada pelas células gigantes. Porém, foi observado que o eosinófilo poderia matar o S. mansoni em estágios iniciais e em culturas in vitro. Foi descoberto, in vitro, que os eosinófilos podem matar vários enteroparasitos em fase de larva, que são importantes para humanos e para animais, principalmente em associação com anticorpos e/ou complemento (MECUSEN & BALIC, 2000). Em revisão feita por LOUKAS e PROCIV (2001), há relato de trabalho indicando que os eosinófilos circulantes de indivíduos contaminados com N. americanus estavam aumentados e secretavam superóxido, enquanto que os neutrófilos mantinham seu número e função inalterados. A resposta periférica dos eosinófilos em indivíduos contaminados tanto com N. americanus como com Ancilostoma duodenale (A. duodenale) apresentava-se muito estimulada na chegada e no desenvolvimento dos vermes no intestino, indicando possivelmente uma reação antigênica causada pela presença de larvas L4 (estágio larvário 4) e no estágio adulto. Alguns estudos através de análises histopatológicas indicam um papel dos eosinófilos na resistência parasitária in vivo. Outros têm associado eosinófilos e a presença de parasitos mortos em cortes histológicos de tecidos contaminados. Porém, não concluem se essa associação ocorreria no momento em que o enteroparasito morre, ou por inflamação devido ao tecido lesado (MECUSEN & BALIC, 2000).

38 37 Quando a resistência apresentada pelo organismo do hospedeiro é vencida pelo parasito, surgem muitas vezes quadros de diarréia. Nos países em desenvolvimento, a diarréia é a principal causa da mortalidade infantil e uma causa / efeito da desnutrição. Dentre as crianças expostas a riscos elevados de desenvolverem infecções intestinais, a diarréia é a segunda principal causa de visitas ao pediatra. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que cerca de um bilhão de episódios de diarréia ocorram anualmente entre as crianças menores de cinco anos de idade nesses países, resultando em mais de três milhões de mortes (SEMINÁRIO DE NESTLÉ, 1999; TOPOROVSKI et al., 1999; OSHIRO, et al 2000, NIEHAUS et al 2002; SCHNACK et al, 2003). Em 1994 já se estimava a morte de crianças por diarréia aqui no Brasil, enquanto que para os Estados Unidos a estimativa era de pessoas por ano (SABRA, 1994). A diarréia do viajante é uma entidade que pode afetar tanto crianças quanto adultos, quando percorrem regiões em que a doença diarréica é endêmica (NESTLÉ, 1996). Essa pode ser definida como uma diarréia aguda que ocorre durante a viajem ou logo após o retorno para casa. Costuma ter início após o terceiro dia da viajem, tendo quadro clínico e gravidade dependentes da exposição à contaminação, da virulência do agente etiológico e da capacidade de resposta imune do indivíduo. As fontes de contaminação normalmente são os alimentos, que veiculam principalmente as bactérias e a água, que veicula principalmente protozoários como a G. lamblia e os vírus. Dentre os enteroparasitos mais comuns

39 38 estão: Cryptosporidium sp, G. lamblia, S. stercoralis e Entamoeba hystolytica (E. hystolytica) (SABRA, 1994). A diarréia pode ter como causa vários microorganismos, como: enteroparasitos (Giardia spp, Criptosporidium spp, E. histolytica), bactérias (Campylobacter jejuno, Escherichia coli, Salmonella spp, etc) e vírus (adenovirus, rotavirus, etc) (VARGAS et al, 2004). Essa contaminação pode ocorrer por via oral, através do uso de água e alimentos contaminados através de dejetos, esgotos e mãos de pessoas contaminadas (SABRA, 1994). A maioria dos relatos de casos de diarréia enfatiza a contaminação por bactérias e vírus. No entanto, helmintos e protozoários também são causas potentes de diarréia. Quando o hospedeiro apresenta alguma de suas barreiras imunológicas em desequilíbrio, o parasito desenvolve sua patogenia, causando depleção das reservas do hospedeiro e alterações físicas e metabólicas (MIRDHA & SAMANTRAY, 2002). Em estudo desenvolvido em comunidade carente da Índia com 939 amostras fecais, no período de abril de 1996 a abril de 2001, a ocorrência de diarréia foi relacionada principalmente com E. histolytica/e.díspar, mais do que com G. lamblia, apesar dessa última ter sido mais prevalente, quando comparada com a primeira (MIRDHA & SAMANTRAY, 2002). Ainda nesse estudo, o exame parasitológico de fezes foi positivo em 33,6% das amostras fecais. Do total de resultados positivos, 29,4% o eram para Hymenolepis nana (H. nana), sendo esse o helminto mais observado nesse estudo,