Análise do uso de propofol em pacientes submetidos à anestesia geral de acordo com a cronobiologia

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1 962 Análise do uso de propofol em pacientes submetidos à anestesia geral de acordo com a cronobiologia Analysis of the use of propofol in patients submitted to general anesthesia according to chronobiology Análisis del uso de propofol en pacientes sometidos a la anestesia general de acuerdo con la cronobiología Francisco Marcelo Saraiva de Luna*, Natasha Valois Castelo Branco 1, Neuzimar de Souza Freire Silva, Guilherme de Andrade Bubol, Samira Correa Moreira, Diego Miléo de Oliveira Freitas, Adriano Lopes Batista, Katienne Frota de Lima, Bárbara Pires Ihara, Itamara de Sousa Mendonça, Jose Antônio Berlange Henriques Júnior, Rodrigo de Paula Bentes, Vitória Herrera Sadala Mascato, Gabriel Kenhinde Sobreira Fernandes de Macedo. RESUMO Objetivo: Avaliando a posologia necessária para perda de reflexos ciliares em pacientes submetidos à anestesia geral no uso de Propofol e avaliar os possíveis efeitos adversos durante a indução anestésica. Métodos: Tratarse de um estudo clínico o qual foi usado fármaco de caráter padronizado e rotineiramente empregado durante a indução anestésica nos procedimentos realizados no Hospital Adriano Jorge. Resultados: Dos 20 pacientes avaliados que fizeram uso do Propofol 9 (45%) eram homens e 11 (55%) mulheres com idade entre anos. Verificamos que os pacientes que realizavam atividade notívaga precisaram de uma dosagem de Propofol significativamente maior, a assim como os pacientes do sexo masculino. O período do dia não influenciou a dosagem nem alterou a resposta de reflexos ciliares. Quanto à perda dos reflexos ciliares em relação ao gênero, a dosagem média em mulheres foi significativamente menor. Conclusão: O presente estudo visou avaliar a posologia necessária para perda de reflexos ciliares naqueles submetidos à anestesia geral induzida pelo Propofol. Os resultados obtidos, após análise estatística, evidenciaram que a dose do Propofol varia de acordo com peso, idade e sexo do paciente analisado. Palavras-chave: Propofol; Cronobiologia; Anestesia. ABSTRACT Objective: To evaluate the dosage required for loss of ciliary reflexes in patients submitted to general anesthesia in the use of Propofol and to evaluate the possible adverse effects during anesthetic induction. Methods: This was a clinical study which used a standardized and routinely used drug during anesthesia induction in the procedures performed at Hospital Adriano Jorge. Results: Of the 20 evaluated patients who took Propofol 9 (45%) were men and 11 (55%) women aged years. We found that patients who performed nocturnal activity required a significantly higher dosage of Propofol, as did the male patients. The period of the day did not influence the dosage nor altered the response of ciliary reflexes. Regarding the loss of ciliary reflexes in relation to gender, the mean dosage in women was significantly lower. Conclusion: The present study aimed to evaluate the dosage required for loss of ciliary reflexes in those submitted to general anesthesia induced by Propofol. The results obtained, after statistical analysis, showed that the dose of Propofol varies according to weight, age and gender of the analyzed patient. Key words: Propofol; Chronobiology; Anesthesia. Fundação Hospital Adriano Jorge.* Bolsista de Iniciação Científica da Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado do Amazonas (FAPEAM). DOI: /REAS145_2017 Recebido em: 11/2017 Aceito em: 11/2017 Publicado em: 12/2017

2 963 RESUMEN Objetivo: Evaluando la posología necesaria para la pérdida de reflejos ciliares en pacientes sometidos a la anestesia general en el uso de Propofol y evaluar los posibles efectos adversos durante la inducción anestésica. Métodos: Tratándose de un estudio clínico el cual fue usado fármaco de carácter estandarizado y rutinariamente empleado durante la inducción anestésica en los procedimientos realizados en el Hospital Adriano Jorge. Resultados: De los 20 pacientes evaluados que hicieron uso del Propofol 9 (45%) eran hombres y 11 (55%) mujeres con edad entre años. Verificamos que los pacientes que realizaban actividad notívaga necesitaban una dosis de Propofol significativamente mayor, así como los pacientes del sexo masculino. El período del día no influenció la dosis ni alteró la respuesta de los reflejos ciliares. En cuanto a la pérdida de los reflejos ciliares en relación al género, la dosis media en mujeres fue significativamente menor. Conclusión: El presente estudio tuvo como objetivo evaluar la posología necesaria para la pérdida de reflejos ciliares en aquellos sometidos a la anestesia general inducida por el Propofol. Los resultados obtenidos, después del análisis estadístico, evidenciaron que la dosis del Propofol varía de acuerdo con peso, edad y sexo del paciente analizado. Palabras clave: Propofol; Cronobiología; Anestesia. INTRODUÇÃO A anestesia venosa total (AVT) é uma técnica de anestesia geral que utiliza fármacos administrados unicamente por via endovenosa. O que a distingue da anestesia inalatória e ou balanceada (AI) pela ausência de um agente inalatório. Devido às características farmacológicas houve uma popularização da AVT. Dentre as substâncias mais usadas nessa modalidade se distingue o Propofol e os Opióides de ação curta. De maneira que, atualmente, seja possível uma indução anestésica suave, com manutenção confiável e controlável durante a cirurgia e um despertar curto e previsível (ALBUQUERQUE et al, 2009). Os riscos e os benefícios inerentes ao ato anestésico trazem à tona uma série de dúvidas quanto a melhor forma de realizar tal procedimento. De modo que é feito, de forma rotineira, uma avaliação préanestésica na véspera do mesmo. Avaliando o peso do paciente, condições clínicas e caráter eletivo, ou emergencial do procedimento (BARBOSA FT, 2007; NOCITTI JR et al, 2003). Sendo pouco solúvel em água, o Propofol contém óleo de soja, glicerol e lecitina do ovo. Devendo ser aplicado em veias mais calibrosas, ou associado à Lidocaína. No intuito de evitar a dor devido aos seus constituintes. Com biotransformação hepática, seu uso é indicado em infusão contínua, por sua rápida recuperação. Exceto em situações que possam desencadear a síndrome de infusão contínua do Propofol (CHARLLET E et al, 2007). Em 1990 Vale e col. já alertavam que no período da noite os efeitos dos anestésicos gerais estão potencializados. Devido ao cansaço físico, fadiga muscular e temperatura interna do paciente. O que não acontecia naqueles pacientes com profissão noturna, ou que de alguma forma alteraram o ciclo sono-vigília. Enquanto ciência experimental a Cronobiologia, ramo da ciência que estuda a Biologia em função do Tempo teve seu maior avanço no final dos anos 50 (MANFREDINE R et al, 2002). Mas o que se tem bem fundamentado hoje é que os ritmos biológicos afetam diversos processos tais como, farmacocinética dos medicamentos, a toxicidade dos fármacos e a exacerbação de sintomas (MORGAN GE et al, 2006). Ao longo do tempo tem-se observado que a hora que o fármaco é administrado é relevante. Interferindo na eficácia do tratamento. Considerando, principalmente, as variações do ciclo circadiano (SILVA RBG; CHARLLET E et al, 2007). Apesar da distinta importância, que é o estudo dos efeitos adversos e a avaliação de doses. Os próprios livro-texto de referência acabam por discordar quanto à posologia da droga durante a indução anestésica. Devendo não só avaliar o paciente de acordo com o seu peso, mas outras características devem ser levadas em consideração. Tais como sexo, idade, raça, ASA, horário de administração. Essas medidas vêm ganhando atenção nos últimos tempos (MORGAN GE et al, 2006).

3 964 Tornam-se necessários estudos que visem uma adequação posológica. Levando-se em consideração a segurança clínica, determinadas características do paciente, níveis éticos, além de ferramentas disponibilizadas no transcorrer do ato anestésico. Justificando-se, desse modo, estudar a posologia necessária para perda de reflexos ciliares durante a indução anestésica em cirurgias no período noturno e ou pacientes que tenham o ciclo circadiano alterado. Pois com doses individualizadas, a anestesia será mais bem efetuada e menos dispendiosa. Portanto, nosso objetivo foi avaliando a posologia necessária para perda de reflexos ciliares em pacientes submetidos à anestesia geral no uso de Propofol e avaliar os possíveis efeitos adversos durante a indução anestésica. MÉTODOS Tipo de estudo Tratar-se de um estudo clínico randomizado, o qual foi usado fármaco de caráter padronizado e rotineiramente empregado durante a indução anestésica nos procedimentos realizados no Hospital Adriano Jorge. O projeto foi devidamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Adriano Jorge. Local O estudo foi realizado nas dependências do Hospital Adriano Jorge, nas enfermarias da clínica cirúrgica, ou ortopédica e ou clinica médica, bem como no centro cirúrgico desta unidade hospitalar. Nas enfermarias, foram realizadas as avaliações pré-anestésicas (atual rotina de serviço de anestesia) e, nesta oportunidade, foi explicado ao paciente o projeto de pesquisa e apresentado o termo de consentimento livre e esclarecido. No centro cirúrgico, realizaram-se as induções anestésicas, as avaliações práticas do uso de Propofol que o projeto se propõe, bem como o acompanhamento do paciente em sala de recuperação pós-anestesia. A rotina clínica dos pacientes e das equipes de saúde (preceptores, residentes, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem) não foram em nenhum momento comprometidas. Seleção da Amostra Critério de Inclusão: Pacientes, homens ou mulheres, com faixa etária entre 18 e 60 anos, classificados previamente durante visita pré-anestésica como ASAI ou II, que se submeterão à anestesia geral com Propofol em caráter eletivo, nos turnos matutino, vespertino noturno, e que aceitarem a participar do estudo. Critérios de Exclusão: 1) Pacientes com outra classificação ASA; 2) Pacientes que apresentaram hipersensibilidade conhecida ao Propofol; 3) Pacientes com atividade empregatícia noturna, ou rotina notívaga; 4) Pacientes que não apresentaram classificação Ramsey 2 à entrada na cirurgia, caso estejam sedados; 5) Pacientes com suspeita de gravidez; 6) Pacientes sob uso de anticonvulsivantes (pelo risco aumentado de convulsão durante o período de recuperação); e, 7) Pacientes com hiperliproteinemia. Procedimentos Preparo Pré-indução Anestésica: 1) Avaliação pré-anestésica na véspera da cirurgia; 2) Apresentação do termo de consentimento de participação no estudo durante as visitas pré-anestésicas; 3) Pesagem e altura do paciente; 4) Monitorização do paciente no momento do procedimento anestésico com SpO2, PANI (pressão arterial não invasiva), e cardioscópio contínuo; 5) Checagem de permeabilidade de venopunção; 6) Pré-oxigenação com O2 100% 6l minuto; e, 7) Administração dos fármacos necessários à indução anestésica (inclusive Propofol). Da indução anestésica: Visando minimizar vieses, necessariamente utilizou-se a indução anestésica, bomba de infusão com Propofol, em velocidade de 5 mg segundo. Além do Propofol foi usado também Opióide e relaxante muscular se necessários, em critérios estabelecidos por literatura Médica especializada, respeitando a latência farmacológica de cada fármaco na seguinte posologia; Fentanil 4micro-gramas kg, 4

4 965 minutos antes da IOT (intubação oro traqueal), Propofol em infusão contínua em bomba de infusão na velocidade de 5mg segundo na quantidade necessária a perda dos reflexos ciliares, Succinilcolina 1, ou 1,5mg kg. A fim de padronização foi usado um único modelo de bomba de infusão, bem como o uso de um único fabricante de Propofol. Avaliação da perda dos reflexos ciliares Há diversos padrões que caracterizam as condições ideais para IOT. Chama-se atenção atualmente ao uso de BIS (Índice Bispectral). Entretanto, este não está disponível para empregabilidade na FHAJ. Por este motivo adotou-se a perda de reflexos ciliares como critério. A avaliação da perda de reflexos ciliares ocorreu seguinte forma: após infusão de Propofol 10%, 5 ml, sob bomba de infusão foi tocado levemente os cílios do paciente, repetindo o toque a cada dois segundos até que seja constatada a perda de reflexo ciliar pelo paciente. Análise dos dados Após coleta do número significativos de casos de pacientes, submetidos aos critérios acima, os dados serão submetidos à análise de EPInfo para as devidas conclusões. RESULTADOS Foram avaliados 20 pacientes que estão caracterizados na tabela 1 quanto ao gênero e faixa etária, peso e se realizavam atividades notívagas ou não. Verificou-se que as médias da dose do Propofol foram significativamente diferentes entre pacientes que realizavam atividade notívaga e os que os que não realizavam (p-valor = 0,003). A comparação entre os períodos matutino e vespertino não houve diferença significativa (dados não mostrados; p-valor = 0,425). Tabela 1 - Características pessoais dos pacientes avaliados FREQUÊNCIA CARACTERÍSTICAS % (n = 20) Gênero Masculino 9 45,0 Feminino 11 55,0 Faixa Etária (anos) 23 a ,0 31 a ,0 41 a ,0 Acima de ,0 Intervalo de Peso (Kg) 49,0 a 59,0 2 10,0 60,0 a 79, ,0 80,0 a 100,0 7 35,0 Atividade NotÍvaga Sim 3 15,0 Não 17 85,0 Turno Matutino 10 50,0 Noturno 10 50,0

5 966 Aqueles que realizavam atividade notívaga precisaram de uma dosagem significativamente maior em comparação aos que não realizavam (p-valor = 0,002) (Tabela 2). A média da dose necessária a perdas dos reflexos ciliares não foram significativamente diferentes entre os turnos matutino e vespertino (p-valor = 0,389) (Tabela 2). Observou-se ainda que a média da dose necessária à perda dos reflexos ciliares do turno noturno não foram significativamente menores do que a média dos pacientes do turno matutino (pvalor = 0,195) (Tabela 2). Quando comparou gênero, houve diferença significativa (p-valor = 0,004). O sexo feminino precisou de menos da substância (p-valor = 0,002) (Tabela 2). Quanto à perda dos reflexos ciliares em relação ao gênero, houve diferença significativa entre as médias do mesmo, por gênero (p-valor = 0,012). A dosagem média em mulheres foi significativamente menor (pvalor = 0,006) (Tabela 2). DISCUSSÃO Inúmeros tipos de drogas são usados em anestesia para sedação, entretanto, a maioria dela não possui atividade que permitam o uso isolado para uma anestesia adequada (HEMERIJAK & KISSIN, 2001). Diante isso, devem-se utilizar a associação de fármacos dentro da mesma técnica para se estabelecer a anestesia intravenosa total por meio de conhecimentos farmacodinâmicos e farmacocinéticos (MUIR, 1994). Dentre os anestésicos destaca-se o Propofol, cuja utilização em infusão contínua é vantajosa em função da sua rápida e eficaz indução e recuperação, mesmo em caso de administrações prolongadas (WATKINS et al., 1987; HALL & CHAMBERS, 1987, MASSONE 2008). Além de ser rapidamente metabolizado, principalmente pelo fígado, é o único agente anestésico que pode ser usado na indução e manutenção anestésica em forma de bolus (BRANSON & GROSS, 1994). Tabela 2. Comparação entre quantidade de Propofol necessária e as variáveis. ATIVIDADE NOTÍVAGA Sim 3 266,7 57,7 Não ,8 43,9 TURNO Matutino ,0 56,0 Noturno ,0 59,1 TURNO Matutino ,5 49,2 Noturno ,5 35,9 GÊNERO Feminino ,7 35,5 Masculino 9 221,1 57,1

6 967 O Propofol causa rápida perda de consciência, em segundos após a administração inicial em bolus e a concentração plasmática declina rapidamente devido à redistribuição a partir do cérebro para outros tecidos. Apesar de apresenta efeitos depressores sobre o sistema cardiorrespiratório, esses efeitos do Propofol podem ser minimizados pela redução da dose do anestésico (BRANSON, 2007). Sabe-se que o ciclo circadiano tem estreita relação com a liberação hormonal de cada componente do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (MANFREDINE R et al, 2002). De acordo como a cronobiologia e o ciclo circadiano afetam a sedação, nesse estudo mostramos que o uso de Propofol em pacientes que realizavam atividade notívaga precisou de uma dosagem significativamente maior, a assim como os pacientes do sexo masculino. O período do dia não influenciou a dosagem nem alterou a resposta de reflexos ciliares. Por fim, quanto à perda dos reflexos ciliares em relação ao gênero, a dosagem média em mulheres foi significativamente menor. CONCLUSÃO O presente estudo visou avaliar a posologia necessária para perda de reflexos ciliares naqueles submetidos à anestesia geral induzida pelo Propofol. Os resultados obtidos, após análise estatística, evidenciaram que a dose do Propofol varia de acordo com peso, idade e sexo do paciente analisado. Conforme previsto na Literatura. Com bom grau de significância foi constatado que é necessária uma menor dose do anestésico, em questão, para uma efetiva indução anestésica no período noturno devido à melatonina e alteração do ciclo sono-vigília através do parâmetro da perda dos reflexos ciliares, reafirmando estudos anteriores que remontam sobre a ação da referida substância em relação a pacientes com atividades notívagas. REFERÊNCIAS 1. ALBUQUERQUE MAC, AULER JR, MASQUES JOC, et al. Anestesia Venosa Total para Sedação. Projeto Diretrizes. Sociedade Brasileira de Anestesiologia Acessado, dia 19 de Junho de Disponível em: < 2. BARBOSA FT; Síndrome da Infusão do Propofol. Revista Brasileira de Anestesiologia, 2007; 57: CHARLLET E et al. Reciprocal Relatioships Between General (propofol) Anesthesia and Circadian Time in Rats: Neuropychopharmacology, 2007; 32: MANFREDINE R, GALLERANI M, CECILIA O, et al. Circadian pattern in occurence of renal colic ia na emergency department: analisys of patients notes, Britsh Medical Journal, 324, pp MORGAN GE, et al. Anestesiologia Clínica; Rio de Janeiro: Revinter, 3ed, NOCITTI JR, et al. Dexmedetomidina Associada a Propofol em Sedação durante Anestesia Local para Cirurgia Plástica. Revista Brasileira de Anestesiologia. 2003; 53: 2: SILVA RBG. Cronoterapia Uma Abordagem Temporal da Terapêutica. Universidade Fernando Pessoa. Faculdade de Ciência e Saúde. Porto, Acessado, dia 19 de Junho de Disponível em: < 8. VALE NB, MENEZES AAL, CARIGLIONE M. Cronofarmacologia e Anestesiologia. Revista Brasileira de Anestesiologia.1990; 40: BRANSON KR. Injectable and alternative anesthetics techniques. In: Tranquilli, W.J.; Thurmon, J.C.; Grimm, K.A. Lumb & Jones Veterinary Anesthesia and Analgesia.4. ed. Oxford: Blackwell Publishing, 2007, Cap. 11, p MUIR WW. Balanced anaesthesia: new emphasis on an old idea. Journal of the American Veterinary Medical Association, v.21, p.9-11, MASSONE F. Anestesiologia veterinária: farmacologia e técnicas. 5 ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, p. 12. HEMERIJAK JV, KISSIN I. História da Anestesia Venosa. In: WHITE, P.F. Tratado de Anestesia Venosa. Porto Alegre: Artmed Editora, Cap.1, p BRANSON KR, GROSS ME. Propofol in veterinary medicine. Journal of the American Veterinary Medical Association, v.204, n.12, p , HALL LW, CHAMBERS JP. A clinical trial of propofol infusion anaesthesia in dogs. Journal of Small Animal Practice, v.28, p , WATKINS SB, HALL LW, CLARKE KW. Propofol as na intravenous anaesthetic agent in dogs. Veterinary Record. v.120, p , 1987