INSTRUÇÃO DE TRABALHO

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1 1. Título: SINAIS VITAIS E MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DO CLIENTE PEDIÁTRICO 2. Definição: As medidas/aferições de sinais vitais juntamente com as medidas antropométricas, auxiliam a equipe multidisciplinar nos fatores de risco, diagnostico e tratamento medicamentoso dos clientes pediátricos. Sinais Vitais: Parâmetros para avaliação das funções fisiológicas básicas. Medidas antropométricas: Conjunto de técnicas utilizadas para medir o corpo humano ou suas partes. 3. Objetivos: Obter parâmetros vitais e medidas antropométricas do cliente através de observação, medidas, tato, ausculta com auxílio de aparelhos/materiais/equipamentos; Padronizar técnica a fim de diminuir os erros inerentes à coleta dos dados, qualidade do procedimento de coleta das medidas é fundamental para garantir a fidelidade do diagnóstico; Obter dados sobre o estado da criança para auxiliar no esclarecimento do diagnóstico e no tratamento; Calcular a dosagem de medicamentos; Conduzir a equipe multidisciplinar na tomada de decisões sobre intervenções específicas. 4. Indicação: Todos os clientes agendados para consulta no Ambulatório e todas as vezes que houver necessidade de levantamento de dados vitais e medidas antropométricas; 4.1 Contraindicações Relativas: Crianças agitadas, especiais e chorosas; Perguntar ao familiar se a criança realizou algum tipo de exercício/atividade nos últimos trinta minutos;

2 Checar se faz uso de medicamentos que altere o sistema cardiovascular. 5. Responsáveis: Técnicos de enfermagem e enfermeiros. 6. Orientação pré e pós-procedimento: Explicar o procedimento e como será realizado; Certificar-se de que a bexiga está vazia; Solicitar que aguarde em repouso por dez minutos; Acalmar a criança antes de aferir os sinais vitais e medidas antropométricas; Solicitar ajuda do familiar para que a criança permaneça relaxada durante o procedimento; Interagir com a criança/familiar, sanando suas dúvidas, usando linguagem apropriada; Certificar-se de que os equipamentos estejam em bom funcionamento e sejam adequados ao tamanho e à idade da criança. 7. Frequência: Na admissão da criança na unidade; Na presença de alterações da condição física da criança durante a consulta ou enquanto aguarda para ser atendida. 8. Materiais: EPI s: luva de procedimento, avental descartável, máscara e gorro; apenas quando paciente estiver em Precaução de Contato; Relógio de parede com ponteiro de segundos; Bolas de algodão/gaze embebidas em álcool a 70%; Bandeja inox; Termômetro digital; Estetoscópio (s/n) adequado para idade da criança;

3 Monitor Cardíaco, com disponibilidade de cabo de PNI, ECG, PAI, SpO2; Manguito e oximetro adequado para idade do cliente; Escala Visual Analógica, Escala de Faces. 9. Passos do Processo: Orientar a familiar/criança quanto ao procedimento; Realizar a Higienização das mãos conforme IT SCIH 1; Preparar a bandeja com o material necessário; Paramentar-se com EPI s; Controlar ou minimizar fatores ambientais que possam afetar os sinais vitais; Identificar se a criança fez uso de algum medicamento que possa ter influência sobre a frequência cardiovascular; Caso a criança esteja agitada, é necessário acalmá-la antes de proceder à verificação dos parâmetros vitais; Iniciar a verificação dos sinais vitais pela Frequência Respiratória. Obs: Os sinais vitais são seis: temperatura, pulso, frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e dor. As medidas antropométricas são: peso, altura e circunferência da cintura. 9.1 Frequência Respiratória: A respiração é o mecanismo que o corpo utiliza para a troca de gases entre a atmosfera e o sangue e entre o sangue e as células. A freqüência respiratória é contada, considerando tanto os movimentos inspiratórios como os expiratórios, durante o período de um minuto. Observar a amplitude respiratória. Isso pode ser feito de modo subjetivo, observando-se o grau de movimentação da parede torácica, durante a contagem. De acordo coma amplitude, os movimentos respiratórios podem ser superficiais, normais ou profundos.

4 Certificar-se de que o tórax/abdome da crença esteja visível; se necessário, remover roupas (manter privacidade); Colocar o braço da criança em posição de repouso; Observar o ciclo e o ritmo respiratório e proceder à contagem, rigorosamente, por 1 minuto com auxílio de um relógio com marcador de segundos; Considerar os parâmetros relacionados à faixa etária quando da avaliação da frequência respiratória; cabe ainda observar o ritmo, profundidade das respirações, presença de sinais de esforço aumentado e de desconforto respiratório (retrações intercostal, subcostal, supraclavicular, de fúrcula e batimento de asa do nariz), posição de conforto, nível de atividade e presença de alterações relacionadas às mensurações anteriores, quando for o caso; Acrescentar a avaliação do registro de SpO², que deve ser aferida nos 04 membros, ou pelo menos nos MSD e MID. Terminologia: Bradipnéia: a frequência da respiração é regular, mas anormalmente lenta, menos de 12 respirações por minutos. Taquipnéia: a frequência da respiração é regular, mas anormalmente rápida maior que 20 respirações por minutos. Apnéia: as respirações cessam por vários segundos. Hiperventilação: a frequência e a profundidade das respirações aumentam. Hipoventilação: a frequência respiratória é anormalmente baixa, e a profundidade da respiração pode ser deprimida. Respiração de Cheyne-Stokes: a frequência e a profundidade respiratória são irregulares, caracterizadas por períodos alternados de apnéia e hiperventilação. O ciclo respiratório inicia-se com respirações lentas e superficiais, que, gradualmente, aumentam para freqüência e profundidade

5 anormais. O padrão reverte, a respiração torna-se lenta e superficial, atingindo o máximo a apnéia antes de a respiração retornar. Respiração de Kussmaul: as respirações são anormalmente profundas, regulares e aumentadas em frequência. Dispnéia: dificuldade para respirar, caracterizada por aumento do esforço inspiratório e expiratório com utilização ativa dos músculos intercostais e acessórios. Respiração de Biot: as respirações são anormalmente lentas por duas a três respirações, seguidas por um período irregular de apneia. Valores normais de frequência respiratória. Idade Freqüência (respiração/minuto) RN e lactente (0 a 1 ano) 30 a 60 Criança pequena (1 a 3 anos) 24 a 40 Pré-escolar (4 a 5 anos) 22 a34 Escolar (6 a 12 anos) 18 a 30 Adolescentes (13 a 18 anos) 12 a Temperatura: A temperatura corporal é a diferença entre a quantidade de calor produzido pelos processos corporais e a quantidade de calor perdida para o meio ambiente externo. A axila é o lugar mais utilizado para medir a temperatura. Também medimos a temperatura central, essa praticamente não altera, permanecendo quase sempre constante, variando mais ou menos 0,6 C da periférica.

6 Posicionar a criança em posição confortável (sentada no colo da mãe ou deitada em decúbito dorsal); e expor região de aferição; Escolher o sítio para verificação da temperatura (esse parâmetro pode ser aferido em diferentes locais axilar, oral, retal, timpânico - sendo o mais comum o axilar). Deve-se atentar para as variações de valor existentes entre os diferentes sítios; Utilizar termômetro digital. Deve-se verificar seu adequado funcionamento antes de proceder à verificação da temperatura corpórea; Identificar possíveis fatores de interferência ambiental (ex. temperatura local) ou mecanismos fisiológicos associados à alteração da temperatura corpórea (presença de diaforese, exposição excessiva a extremos de frio ou calor por tempo prolongado); Realizar a desinfecção do termômetro com álcool a 70%; Explicar sobre a importância de se manter o posicionamento adequado do membro até que se complete a leitura, que será sinalizada por alarme sonoro emitido pelo próprio termômetro; Remover o termômetro após a leitura para avaliação do parâmetro; Informar ao acompanhante o resultado obtido; Registrar a temperatura no prontuário (sítio e hora de verificação) e frente à identificação de alteração do parâmetro comunicar anormalidade. Terminologia Afebril: 36 a 37ºC; Estado febril: 37.5 a 37.8ºC; Febre: 38 a 38.9ºC; Pirexia: 39 a 40º; Hiperpirexia: acima de 40ºC;

7 Hipotermia: temperatura abaixo de 35.5ºC; Hipertermia: temperatura acima de 37.8ºC. Valores normais da temperatura Temperatura normal: 36 a 37ºC; Temperatura axilar 36.2 a 36.8ºC; Temperatura bucal: 36.2 a 37ºC; Temperatura retal: ºC. 9.3 Pulso/Frequência cardíaca O Pulso é um dos sinais que refletem o funcionamento do sistema circulatório. Quando a onda de pulso alcança a artéria periférica, ela pode ser sentida pela palpação suave da artéria. O pulso é o limite palpável do fluxo sanguíneo observado em vários pontos sobre o corpo. As áreas de verificação do pulso são bastante variadas, entre elas: Temporal, Carotídea, Braquial, Radial, Ulnar, Femoral, Poplítea, Tibial e Pediosa. Esse valor é obtido através da monitorização pelo oxímetro de pulso presente no monitor. Acomodar a criança em posição confortável, de preferência deitada ou sentada com o braço apoiado e a palma da mão voltada pra baixo; Colocar as polpas dos três dedos médios sobre o local escolhido pra a verificação; Pressionar suavemente até localizar os batimentos; Procurar sentir bem o pulso, pressionar suavemente a artéria e iniciar a contagem dos batimentos; Contar as pulsações durante um minuto (avaliar frequência, tensão, volume e ritmo).

8 Médias normais do pulso/frequência cardíaca Lactentes: 110 a 130 bpm (batimentos por minutos); Idade inferior a 7 anos: 80 a 120 bpm; Idade superior a 7 anos: 70 a 90 bpm; Puberdade: 80 a 85 bpm. Terminologia de pulso/frequência cardíaca Normocardia: frequência normal; Bradicardia: frequência abaixo do normal; Bradisfigmia: pulso fino e bradicárdico; Taquicardia: frequência acima do normal; Taquisfigmia: pulso fino e taquicárdico. 9.4 Pressão Arterial A pressão arterial é a força lateral, sobre as paredes de uma artéria, exercida pelo sangue pulsando devido à pressão do coração. O pico de pressão máxima, quando a ejeção acontece, é a pressão arterial sistólica. Quando o ventrículo relaxa, o sangue que permanece nas artérias exerce uma pressão mínima ou diastólica. A unidade padrão para a medida da pressão arterial é o milímetro de mercúrio (mmhg). A medida indica a altura em que a pressão arterial pode elevar uma coluna de mercúrio. A largura e o comprimento da câmara de ar do manguito devem ser proporcionais à circunferência do braço para a medição correta. Explicar o procedimento ao acompanhante e à criança, posicionar o cliente pediátrico em posição confortável (deitado em decúbito dorsal ou sentado) e em ambiente tranquilo; Obter a circunferência aproximadamente no meio do braço. Após a medida selecionar o manguito

9 de tamanho adequado ao braço; Para determinar o tamanho adequado do manguito, deve-se identificar o ponto médio entre o olecrano (cotovelo) e acrômio (ombro). A largura da câmara de borracha deve ser aproximadamente 40% da circunferência do braço no momento da mensuração. A câmara do manguito deve cobrir de 80% a 100% da circunferência do braço; Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital, centralizando o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial, clicar na tecla INICIAR do monitor e aguardar o resultado da pressão arterial; Avaliar quanto à presença de sinais de hipotensão associados: pulso fraco, diaforese, palidez e tontura; assim como de hipertensão: cefaléia, pulso alterado e rubor; Quando solicitado pela Equipe Médica: Aferir a pressão arterial nos quatro membros (MMSS e MMII) para que possa comparar os valores obtidos, de modo que anormalidades cardiovasculares possam ser identificadas. De rotina aferir a pressão arterial nos membros superior e inferior direito; Obs: A diferença de pressão entre MMSS e MMII acima de 10 mmhg sugere obstrução total ou parcial da aorta (coarctação ou interrupção do arco aórtico). Dimensões da bolsa de borracha para diferentes circunferências de braço em crianças: Denominação do Circunferência Bolsa de borracha (cm) Manguito do braço (cm) Largura Comprimento Recém-nascido Criança Infantil Adulto pequeno

10 Valores de PA normais em crianças e adolescentes: Idade Meninos (mmhg) M ninas (mmhg) RN/Lactente 65/41 65/41 1 ano 102/57 104/58 3 anos 109/65 107/66 6 anos 114/74 111/73 9 anos 111/79 117/77 12 anos 123/81 123/80 15 anos 131/87 128/83 17 anos 136/87 129/84 Terminologia Normotenso: pressão arterial normal; Hipertenso: acima dos valores normais; Hipotenso: abaixo dos valores normais. 9.5 Dor: A experiência de dor envolve componentes físicos, emocionais e cognitivos. Dor é subjetiva e altamente individualizada. O estimulo de dor é de natureza física e/ou mental. Dor é exaustiva e demanda energia da pessoa. Isto interfere no relacionamento pessoal e influencia o modo de vida. Por isso tornam-se necessários instrumentos de mensuração desse parâmetro, especialmente em Pediatria, tendo em vista que as crianças nem sempre são capazes de verbalizar/expressar com precisão o que sentem. Têm-se como exemplos de escores a Escala Visual Analógica (EVA), Escala de Faces e a

11 Escala NFCS - Neonatal Facial Coding System - que podem ser facilmente aplicados. Observar a afeição da criança e identificar na tabela o que for mais próximo do apresentado Escala Visual Analógica (EVA) 18.2 Escala de Faces Wong-Baker 9.6 Peso: Força gravitacional sofrida pelo objeto (corpo), em virtude de uma tração gravitacional nele exercida por outro corpo massivo. A obesidade tem sido identificada como fator importante de risco no desenvolvimento de doenças como diabetes e hipertensão. Crianças com o IMC maior que o percentil 95 sejam classificadas como obesas, e aquelas com IMC entre 85-95, como portadoras de sobrepeso.

12 Informar a criança/familiar o procedimento e encaminhá-la até a balança, menores de 15 KG são pesados na balança horizontal, maiores de 15 Kg são pesados na balança vertical; Forrar o piso da balança com papel toalha; Tarar a balança; Pedir ao familiar para despir a criança, se menor de 15 Kg retirar toda a vestimenta (inclusive fralda), se maior que 15 Kg deixar apenas com calcinha/cueca; Solicitar que a criança encoste na superfície do estadiômetro os pontos: calcanhares, nádegas, costas e parte posterior occipital. 9.7 Altura/Estatura: Diferença de nível que há entre um ponto e outro. Informar ao familiar/criança o procedimento e encaminhá-la até a balança; Pedir as familiar/criança que retire os sapatos, casos ou excesso de vestimentas se houver; Solicitar à criança que fique de costas para o antropômetro, unir os calcanhares e manter-se ereto; Erguer a régua, com o braço voltado para um dos lados da criança, até acima da cabeça; Girar o braço da régua até a frente da criança, e abaixá-lo lentamente, até que o ângulo reto da régua encoste-se a cabeça; Ler a escala graduada a altura da criança; Virar o braço da régua até a para um dos lados até voltá-lo a posição anterior; Auxiliar a criança a calçar as vestimentas e roupas se necessário. 9.8 Circunferências da cintura: Realizado quando crianças maiores de 4 anos de idade. Medida realizada com o auxílio de fita métrica na altura do umbigo. O excesso de peso, principalmente

13 acúmulo de gordura na região abdominal, está associado a um maior risco de doença aterosclerótica. A medida da circunferência da cintura permite nos identificar portadores de obesidade androgênica. Manter privacidade da criança; Remover excesso de roupas da cintura da criança se necessário; Expor a região abdominal da criança; Localize o ponto mais alto do osso do seu quadril e a parte inferior das suas costelas; Coloque uma fita métrica em torno de sua cintura, ou seja, no local que fica entre os pontos de referência; Pegar a ponta da fita métrica e passar por traz da criança, unir o restante da fita na região umbilical; Verificar o número que indica na fita; Realizar a limpeza da fita métrica com álcool a 70% ou solução de SurfaSafe e guardá-la. 10. Considerações gerais: Testar os equipamentos, com o objetivo de detectar falhas; Conferir rigorosamente a identificação da criança, evitando erros durante o atendimento; Tratar o familiar/criança com cordialidade, esclarecer dúvidas com atenção e precisão; A aferição de medida da cintura é realizada em crianças maiores de 4 anos de idade. 11. Padrões de prática: Revisões sistemáticas anual da técnica de aferição; Prevenção de infecção cruzada; No caso de valores discrepantes verificar novamente o parâmetro e fazer novo registro, considerando o primeiro valor.

14 12. Pontos Críticos/Riscos: Equipamentos descalibrados, danificados, inoperantes, sem manutenção preventivo-corretiva; Clientes agitados, não colaborativos. 13. Ações Corretivas: Aparelho/equipamentos deverão ser separados e enviados para o Departamento de Engenharia Clínica (DEC), quando apresentarem defeitos ou na data prevista para a manutenção preventiva; Informar detalhadamente cada procedimento, dentro da linguagem própria de cada cliente. 14. Indicadores de qualidade: Registros de produção; Ausência de não conformidades. 15. Periodicidade de Treinamento: Anualmente ou sempre que necessário. 16. Registro: Em documento de prontuário. 17. Referências: Sociedade Brasileira de Cardiologia 23/04/2014 V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial - Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Nefrologia Disponível em: Acesso em às 09h05. Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Hipertensão / Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq. Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51 BRUNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. São Paulo: Guanabara/Koogan, WHALEY, L.F. WONG, D. L. Enfermagem Pediátrica: elementos essenciais à intervenção efetiva.

15 7. ed. Rio de Janeiro; Guanabara/Koogan, III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial. MENDONÇA, RC. Taquiarritmias. IN: QUILICIN, et al. Enfermagem em Cardiologia. São Paulo: Atheneu, Dados do Documento: Data: Elaboração: Marines k. Armendaris 07/2010 Revisão: Juliana Chaves Fernandes 10/2014 Aprovação: Maria do Rosário D. M. Wanderley 10/2014