INSTRUÇÃO DE TRABALHO

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1 1. Título: SINAIS VITAIS E MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DO CLIENTE ADULTO 2. Definição: São medidas/aferições de sinais vitais que juntamente com as medidas antropométricas, auxiliam a equipe multidisciplinar nos fatores de risco, diagnostico e tratamento medicamentoso dos clientes. Sinais Vitais: Parâmetros para avaliação das funções fisiológicas básicas. Medidas Antropométricas: Conjunto de técnicas utilizadas para medir o corpo humano ou suas partes. 3. Objetivos: Obter parâmetros vitais e medidas antropométricas do cliente através de observação, medidas, tato, ausculta com auxílio de aparelhos/materiais/equipamentos; Padronizar técnica a fim de diminuir os erros inerentes à coleta dos dados, qualidade do procedimento de coleta das medidas, permitindo melhor fidelidade do diagnóstico; Obter dados sobre o estado do cliente para auxiliar no esclarecimento do diagnóstico e no tratamento; Acompanhar a evolução das doenças como: insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal crônica, fator de risco para Síndrome Coronariana; Calcular a dosagem de medicamentos; Conduzir a equipe multidisciplinar na tomada de decisões sobre intervenções específicas. 4. Indicação: Todos os clientes agendados para consulta no Ambulatório, e todas as vezes que houver necessidade de levantamento de dados vitais e medidas antropométricas. 4.1 Contra-Indicação Relativa: Clientes agitados, especiais e chorosos, deverão ser acalmados antes de realizar os procedimentos;

2 Informar e checar se o cliente ingeriu bebida alcoólica, tabaco ou alimentos que contenham xantinas (café, chá, chocolate); Perguntar se o cliente realizou algum tipo de exercício nos últimos trinta minutos; Checar se faz uso de medicamentos que altere o sistema cardiovascular. 5. Responsáveis: Técnicos de enfermagem e Enfermeiro. 6. Orientação pré e pós-procedimento: Explicar o procedimento e como será realizado; Certificar-se de que a bexiga está vazia; Solicitar que aguarde em repouso por dez minutos; Solicitar que o cliente permaneça relaxado durante o procedimento; Interagir com o cliente, sanando suas dúvidas, usando linguagem adequada. 7. Frequência: Na admissão do cliente na unidade; Na presença de alterações da condição física do cliente durante a consulta ou espera para ser atendido. 8. Materiais: EPI s: luva de procedimento, avental descartável, máscara e gorro; apenas quando cliente estiver em Precaução de Contato; Relógio de parede com ponteiro de segundos; Bolas de algodão/gaze embebidas em álcool a 70%; Bandeja inox; Termômetro digital; Estetoscópio (s/n) adequado para idade do cliente;

3 Monitor Cardíaco, com disponibilidade de cabo de PNI, ECG, PAI, SpO2; Manguito e oxímetro adequado para idade do cliente; Escala Visual Analógica ou Escala de Faces. 9. Passos do Processo: Orientar o cliente e/ou acompanhante quanto ao procedimento; Realizar a Higienização das mãos conforme IT SCIH 01; Reunir material; Paramentar-se com EPI s se necessário; Certificar-se de que os equipamentos estejam em bom funcionamento e sejam adequados ao tamanho e à idade do cliente; Controlar ou minimizar fatores ambientais que possam afetar os sinais vitais; Remover excesso de vestimentas, como: calçados, casacos, bolsas, etc... Identificar se o cliente tem feito uso de algum medicamento que possa ter influência sobre a frequência cardiovascular; Caso o cliente estiver agitado, é necessário acalmá-lo antes de proceder à verificação dos parâmetros vitais. Proceder aos registros em documento de prontuário. Obs: Os sinais vitais são seis: temperatura, pulso, frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e dor. As medidas antropométricas são: peso, altura e circunferência da cintura. 9.1 Frequência Respiratória: Entrada e saída de ar pelos pulmões. O ar entra e sai dos pulmões devido à contração e relaxamento do diafragma. Quando o diafragma se contrai, ele diminui a pressão nos pulmões e o ar que está fora do corpo entra rico em oxigênio O2; processo chamado de inspiração. Quando o diafragma relaxa, a pressão

4 dentro dos pulmões aumenta e o ar que estava dentro agora sai com dióxido de carbono; processo denominado de expiração. Terminologia Eupnéia respiração normal, em repouso; Dispnéia dificuldade em respirar; Apnéia parada temporária da respiração; Ortopnéia incapacidade de respirar na posição horizontal; Hiperpnéia aumento da profundidade respiratória; Taquipnéia respiração excessivamente rápida e superficial. Aceleração do ritmo respiratório. Certificar-se de que o tórax/abdome da cliente esteja visível; se necessário, remover roupas (manter privacidade do cliente); Colocar o braço do cliente em posição de repouso; Observar o ciclo e o ritmo respiratório e proceder à contagem, rigorosamente, por 1 minuto com auxílio de um relógio com marcador de segundos; Considerar os parâmetros relacionados à faixa etária quando da avaliação da frequência respiratória; cabe ainda observar o ritmo, profundidade das respirações, presença de sinais de esforço aumentado e de desconforto respiratório (retrações intercostal, subcostal, supraclavicular, de fúrcula e batimento de asa do nariz), posição de conforto, nível de atividade e presença de alterações relacionadas às mensurações anteriores, quando for o caso; Acrescentar no registro da freqüência respiratória a medida da saturação (SpO2). 9.2 Temperatura:

5 A temperatura corporal é a diferença entre a quantidade de calor produzido pelos processos corporais e a quantidade de calor perdida para o meio ambiente externo. A axila é o lugar mais utilizado para medir a temperatura. Remover a manga da vestimenta do cliente se necessário; Limpar a axila do cliente com papel toalha; Colocar o termômetro na axila do cliente orientá-lo a deixar o braço fechado por cerca de 3/5 minutos ou de acordo com o alarme do termômetro; Após o tempo/alarme, remover o termômetro, proceder à leitura; Limpar o termômetro com álcool a 70% ou solução de SurfaSafe com fricção por 3 (três) vezes; Acondicionar o termômetro em embalagem específica. Terminologia Afebril: 36 a 37ºC; Estado febril: 37.5 a 37.8ºC; Febre: 38 a 38.9ºC; Pirexia: 39 a 40º; Hiperpirexia: acima de 40ºC; Hipotermia: temperatura abaixo de 35.5ºC; Hipertermia: temperatura acima de 37.8ºC. Valores normais da temperatura Temperatura normal: 36 a 37ºC; Temperatura axilar 36.2 a 36.8ºC; Temperatura bucal: 36.2 a 37ºC; Temperatura retal: ºC. 9.3 Pulso/Frequência cardíaca

6 O Pulso é um dos sinais que refletem o funcionamento do sistema circulatório. Quando a onda de pulso alcança a artéria periférica, ela pode ser sentida pela palpação suave da artéria. O pulso é o limite palpável do fluxo sanguíneo observado em vários pontos sobre o corpo. As áreas de verificação do pulso são bastante variadas, entre elas: Temporal, Carotídea, Braquial, Radial, Ulnar, Femoral, Poplítea, Tibial e Pediosa. A frequência cardíaca é caracterizada pelo número de vezes que o coração se contrai e relaxa, ou seja, o número de vezes que o coração bate por minuto. Acomodar o cliente em posição confortável, de preferência deitado ou sentado com o braço apoiado e a palma da mão voltada pra baixo; Colocar as polpas dos três dedos médios sobre o local escolhido pra a verificação; Pressionar suavemente até localizar os batimentos; Procurar sentir bem o pulso, pressionar suavemente a artéria e iniciar a contagem dos batimentos; Contar as pulsações durante um minuto (avaliar frequência, tensão, volume e ritmo). Médias normais do pulso/frequência cardíaca Puberdade: 80 a 85 bpm; Homem: 60 a 100 bpm; Mulher: 65 a 100 bpm. Terminologia pulso/frequência cardíaca Normocardia: frequência normal; Bradicardia: frequência abaixo do normal; Bradisfigmia: pulso fino e bradicárdico; Taquicardia: frequência acima do normal; Taquisfigmia: pulso fino e taquicárdico. 9.4 Pressão Arterial A pressão arterial é a força lateral, sobre as paredes de uma artéria, exercida pelo sangue pulsando

7 devido à pressão do coração. O pico de pressão máxima, quando a ejeção acontece, é a pressão arterial sistólica. Quando o ventrículo relaxa, o sangue que permanece nas artérias exerce uma pressão mínima ou diastólica. A unidade padrão para a medida da pressão arterial é o milímetro de mercúrio (mmhg). A medida indica a altura em que a pressão arterial pode elevar uma coluna de mercúrio. A largura e o comprimento da câmara de ar do manguito devem ser proporcionais à circunferência do braço para a medição correta. Certificar-se de que o cliente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos e não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30 minutos antes da medida; Deixar o cliente descansar por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável. A PA é medida com o cliente sentado, com o braço repousado sobre uma superfície firme; Solicitar ao cliente que não fale durante o procedimento de medição; Localizar a artéria braquial por palpação; Colocar o manguito firmemente cerca de 2 cm a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e seu comprimento, envolver pelo menos 80% do braço. Assim, a largura do manguito a ser utilizado estará na dependência da circunferência do braço do cliente; Manter o braço do cliente na altura do coração. Quando manômetro automático: Posicionar o cliente em cadeira; Apoiar o braço do cliente no suporte de braço em nível do coração; Instalar o manguito cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital; Pressionar o botão de aferição da Pressão Arterial; Quando manômetro aneroide:

8 Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador; Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento no nível da pressão sistólica, Colocar o estetoscópio nos ouvidos, com a curvatura voltada para frente, posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa antecubial, evitando compressão excessiva; Proceder à deflação, com velocidade constante inicial de 2 mmhg a 4 mmhg por segundo, procede-se neste momento, à ausculta dos sons sobre a artéria; braquial, determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), que se intensifica com aumento da velocidade de deflação; Determinar a pressão diastólica no desaparecimento completo dos sons (fase 5 de Korotkoff) exceto em condições especiais. Auscultar cerca de 20 mmhg a 30 mmhg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. Quando os batimentos; persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase 4 de Korotkoff); Se necessária nova medida, esperar 1 a 2 minutos antes de realizar nova aferição. Valores normais para adulto Nível da Pressão Arterial Classificação < 120 sistólica e < 80 diastólica Ideal < 130 sistólica e < 85 diastólica Normal sistólica ou diastólica Normal-alta sistólica ou diastólica Hipertensão Estágio sistólica ou diastólica Hipertensão Estágio 2

9 > 110 diastólica ou > 180 sistólica Hipertensão Estágio 3 Diastólica normal com sistólica > 140 Hipertensão Sistólica Isolada Terminologia Normotenso: pressão arterial normal; Hipertenso: acima dos valores normais; Hipotenso: abaixo dos valores normais. 9.5 Dor: A experiência de dor envolve componentes físicos, emocionais e cognitivos. Dor é subjetiva e altamente individualizada. O estimulo de dor é de natureza física e/ou mental. Isto interfere no relacionamento pessoal e influencia o modo de vida. Perguntar ao cliente entre os valores de 0 a 10 qual número representa sua dor, utilizando os valores a seguir: Nota zero (0) Dor ausente ou sem dor. Nota três (3) Dor presente, havendo períodos em que é esquecida. Nota seis (6) A dor não é esquecida, mas não impede exercer atividades da vida diária. Nota oito (8) A dor não é esquecida, e atrapalha todas as atividades da vida diária, exceto alimentação e higiene. Nota dez (10) A dor persiste mesmo em repouso, está presente e não pode ser ignorada, sendo o repouso imperativo. 9.6 Peso: Força gravitacional sofrida pelo objeto (corpo), em virtude de uma tração gravitacional nele exercida por outro corpo massivo. A obesidade tem sido identificada como fator importante de risco no

10 desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Informar ao cliente o procedimento e encaminha-lo até a balança; Forrar o piso da balança com papel toalha; Tarar a balança; Pedir aso cliente que retire os sapatos, casos ou excesso de vestimentas se houver; Solicitar ao cliente para encostar-se à superfície do estadiômetro os pontos: calcanhares, nádegas, costas e parte posterior occipital. 9.7 Altura/Estatura: Diferença de nível que há entre um ponto e outro. Informar ao cliente o que vai ser feito e encaminha-lo até a balança; Pedir aso cliente que retire os sapatos, casos ou excesso de vestimentas se houver; Solicitar o cliente que fique de costas para o antropômetro, unir os calcanhares e manter-se ereto; Erguer a régua, com o braço voltado para um dos lados do cliente, até acima da cabeça; Girar o braço da régua até a frente do cliente, e abaixá-lo lentamente, até que o ângulo reto da régua encoste-se a cabeça; Ler a escala graduada a altura do cliente; Virar o braço da régua até a para um dos lados até voltá-lo a posição anterior; Auxiliar o cliente a calçar as vestimentas e roupas se necessário; 9.8 Circunferências da cintura: Medida realizada com o auxílio de fita métrica na altura do umbigo. O excesso de peso, principalmente acúmulo de gordura na região abdominal, está associado a um maior risco de doença aterosclerótica. A

11 medida da circunferência da cintura permite nos identificar portadores de obesidade androgênica. Risco muito aumentado: medida de cintura >88 cm mulheres e >102 cm nos homens. Manter privacidade do cliente; Remover excesso de roupas da cintura do cliente se necessário; Expor a região abdominal do cliente; Localize o ponto mais alto do osso do seu quadril e a parte inferior das suas costelas; Coloque uma fita métrica em torno de sua cintura, ou seja, no local que fica no meio das posições de referência; Pegar a ponta da fita métrica e passar por traz do cliente, unir o restante da fita na região umbilical; Verificar o número que indica na fita; Proceder aos registros em documento de prontuário; Realizar a limpeza da fita métrica com álcool a 70% ou solução de SurfaSafe e guardá-la. 10. Considerações gerais: No início do período de trabalho conferir todos os materiais e equipamentos; Testar os equipamentos, com o objetivo de detectar falhas; Conferir rigorosamente a identificação dos clientes, evitando erros durante o atendimento; Tratar o cliente com cordialidade, esclarecer dúvidas com atenção e precisão; Medidas de circunferência da cintura: indica o risco de o indivíduo desenvolver doenças coronarianas e avalia gordura central. 11. Padrões de prática: Revisões sistemáticas anual da técnica de aferição; Prevenção de infecção cruzada.

12 12. Pontos Críticos/Riscos: Equipamentos descalibrados, danificados, inoperantes, sem manutenção preventivo-corretiva; Clientes agitados, não colaborativos. 13. Ações Corretivas: Os aparelho/equipamentos deverão ser separados e enviados para o Departamento de Engenharia Clínica (DEC), quando apresentarem defeitos ou na data prevista para a manutenção preventiva; Informar detalhadamente cada procedimento, dentro da linguagem própria de cada cliente. 14. Indicadores de qualidade: Registros de produção; Ausência de não conformidades. 15. Periodicidade de Treinamento: Anualmente ou sempre que necessário. 16. Registro: Em documento de prontuário. 17. Referências: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial - Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Nefrologia Disponível em: Acesso em às 09h05. Diretrizes para Cardiologistas sobre excesso de peso e doença cardiovascular dos departamentos de aterosclerose, cardiologia clínica e FUNCOR da Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia BRUNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúgica. São Paulo: Guanabara/Koogan, 2009.

13 MENDONÇA, RC. Taquiarritmias. IN: QUILICIN, et al. Enfermagem em Cardiologia. São Paulo: Atheneu, Dados do Documento: Data: Elaboração: Marines k. Armendaris 07/2010 Revisão: Juliana Chaves Fernandes. 10/2014 Aprovação: Maria do Rosário D. M. Wanderley 10/2014