A IMPORTÂNCIA DA DISJUNÇÃO PALATINA NO TRATAMENTO DO RESPIRADOR BUCAL

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1 1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE - SOEBRÁS A IMPORTÂNCIA DA DISJUNÇÃO PALATINA NO TRATAMENTO DO RESPIRADOR BUCAL TIAGO ALVES Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRAS Núcleo de Alfenas, MG para obtenção do título de especialista em Ortodontia. BRASÍLIA DF 2012

2 2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE - SOEBRÁS A IMPORTÂNCIA DA DISJUNÇÃO PALATINA NO TRATAMENTO DO RESPIRADOR BUCAL TIAGO ALVES Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRAS Núcleo de Alfenas, MG para obtenção do título de especialista em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. BRASÍLIA

3 Dedico aos meus pais pelo carinho, e a todos amigos que sempre me apoiaram. 3

4 4 Agradeço a Deus por tudo que tenho hoje, e, principalmente a realização deste sonho. Agradeço também a todos os professores que durante o curso repassaram não só ensinamentos, mas, também lições de ética e convívio. E também em especial ao meu orientador, pela orientação e paciência.

5 5 RESUMO A respiração bucal acarreta efeitos indesejáveis sobre o crescimento e desenvolvimento das estruturas crânio faciais. A obstrução da via aérea nasal concomitante com a adaptação do fluxo aéreo por via bucal, promovem trocas posturais e alterações neuromusculares que desencadeiam efeitos indesejáveis sobre o processo de crescimento facial. Dentre esses efeitos, é relatado o aumento da altura facial total, arcos superiores estreitos, adaptação postural das estruturas da cabeça e principalmente da mandíbula e da língua. O método de tratamento utilizando a disjunção palatina no respirador predominante bucal, segundo grande parte dos autores, além de melhorar a configuração do arco maxilar que se apresenta constrito, provoca também um aumento na cavidade nasal, possibilitando assim uma diminuição na resistência nasal e até mesmo aumento do fluxo aéreo. Neste contexto o objetivo desta pesquisa foi demonstrar por meio de uma revisão de literatura a importância e a influência da disjunção palatina no tratamento do respirador bucal. Palavras chave: Respirador Bucal; Disjunção; Tratamento.

6 6 ABSTRACT Predominantly respiration causes undesirable effects on the dental growth and development of the facial skull structures. Obstruction of nasal airway concomitant with the adaptation of air flow via buccal, postural and neuromuscular exchanges promote changes that trigger unwanted effects on the process of facial growth. Among these effects, it is reported the total facial height increase, higher arches, narrow postural adaptation of structures of the head and tongue and jaw mainly, occlusal desarmonias, such as: open bite, bite crusade among other changes observed. The method of treatment using the Palatine disjunction in predominant respirator, the second great part of buccal authors, in addition to improving the maxillary arch configuration gives a constricted, causes an increase in nasal cavity, thus a decrease in nasal resistance and even increased air flow. Against this background the purpose of this research was to demonstrate through a review of the literature the importance and influence of Palatine disjunction in the treatment of buccal respirator. Keywords: Oral Respirator; Disjunction; Treatment.

7 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO JUSTIFICATIVA REVISÃO DE LITERATURA Respiração nasal Respiração predominantemente bucal Etiologia do respirador bucal Procedimento de disjunção DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 30

8 8 1 INTRODUÇÃO A respiração bucal tem sido considerada há muito tempo como uma causa definida das anomalias dento faciais. Atualmente, há muita controvérsia se este padrão respiratório acarreta tais anomalias, como por exemplo: face longa e estreita; boca aberta; falta de vedamento labial; lábios ressecados; língua hipotônica; volumosa, repousando no assoalho bucal; mordida cruzada, desarmonias oclusais; apinhamento; palato ogival e uma série de outras anomalias que podem ser encontradas (ANDRADE et al., 2005). A ausência ou insuficiência da respiração pela via nasal acarreta uma utilização da cavidade bucal como forma de compensação para a efetuação do procedimento respiratório do indivíduo. Essa obstrução pode ser provocada por aumento dos tecidos linfóides localizados no trato respiratório como as tonsilas faríngea e tonsilas palatinas. A relação da função respiratória, com o desenvolvimento da oclusão, e, da morfologia craniofacial revela uma longa e controvertida história no âmbito da ortodontia. A preocupação quanto às possíveis alterações esqueléticas e dentárias, decorrentes do padrão respiratório, desperta interesse a bastante tempo nas áreas de ortodontia, de otorrinolaringologia e de fonoaudiologia, entre outras (MARINS, 2001). Existe na literatura, concordância de que a respiração predominantemente bucal promove alterações no equilíbrio do sistema estomatognático, e quando esta se encontra presente durante o período de crescimento e desenvolvimento da face, numa fase precoce, podem surgir modificações do esqueleto craniofacial, dos músculos faciais e do posicionamento dos dentes (SARMENTO, 1985).

9 9 A respiração predominantemente bucal possui uma etiologia multifatorial que pode variar tanto de uma predisposição anatômica (passagem aérea estreita) como obstruções físicas, tais como: hipertrofia das tonsilas palatinas, hipertrofia das tonsilas faríngeas, pólipos nasais, desvio de septo nasal, alergias respiratórias (ex: condições climáticas), sinusites, hipertrofias de cornetos, posição de dormir, aleitamento artificial, ou decorrentes de hábitos bucais deletérios, tais como: sucção digital ou uso de chupeta, que dependendo da intensidade, da frequência e da duração do hábito deformam a arcada dentária e alteram todo o equilíbrio facial (RODRIGUES e RODRIGUES, 2003). A disjunção depende da abertura da sutura palatina mediana, mas existe um limite para a utilização dessa técnica. Em pacientes jovens, a disjunção palatal é, relativamente, rápida e vantajosa, porém, após a calcificação da sutura (pacientes com mais idade), os resultados já não são tão bons, indicando uma variação no grau de abertura da sutura palatina mediana relacionada com a idade do paciente (LIMA et al., 2005). A ocorrência de obstrução nasal na infância juntamente com o seu diagnóstico é eminentemente clínico. Deve-se associar uma rigorosa e cuidadosa anamnese, seguida de um exame clínico minucioso, com especial atenção às possíveis alterações morfológicas congênitas, destacando-se as atresias das falhas no desenvolvimento da comunicação da cavidade nasal posterior para a nasofaringe, desvios septais e neoplasias (MOTONAGA et al., 2000). Este procedimento terapêutico, como meio auxiliar no tratamento das más oclusões com deficiência de base óssea transversal, tornou-se uma rotina na clínica ortodôntica. Entretanto, para que ele seja eleito tal procedimento terapêutico como adequado às necessidades clínicas dos pacientes, é imprescindível que seja

10 10 efetuada uma avaliação radiográfica a fim de que o diagnóstico seja fundamentado no que se refere às desarmonias esquelético-faciais existentes e, em particular, as discrepâncias transversais da maxila.

11 11 2 PROPOSIÇÃO Demonstrar por meio de uma revisão de literatura a importância da disjunção de sutura palatina mediana no tratamento do respirador bucal.

12 12 3 JUSTIFICATIVA Diante do quadro dessa enfermidade considera-se o Respirador Bucal, como um paciente especial, pois requer atenção individualizada e multidisciplinar. Trabalhar em equipe, este é o sonho de todos os profissionais que atendem pacientes que tenham alterações em várias áreas, como consequência da doença que portam. Assim é, com o indivíduo que respira pela boca, ou pela boca e nariz ao mesmo tempo (respiração oronasal). Assim colocado, é importante ressaltar o papel que tem a respiração para a manutenção da vida.

13 13 4 REVISÃO DE LITERATURA 4.1 Respiração nasal A respiração tem como objetivo o fornecimento de oxigênio aos tecidos e a remoção do dióxido de carbono. Os autores concordam e citam que o sistema respiratório consiste em um conjunto condutor que teriam as vias aéreas, levando ou trazendo o ar dos alvéolos pulmonares onde ocorrem as trocas gasosas, e que o processo de troca de oxigênio por dióxido de carbono é a renovação cíclica do gás alveolar pelo ar atmosférico, este processo dá-se a denominação de ventilação pulmonar. Entre os músculos que elevam o gradil costal, os mais importantes são os esternocleidomastóideos, que tracionam o esterno para cima; os denteados anteriores, que elevam muitas das costelas, e os escalenos, que elevam as duas primeiras costelas. Acrescentam que durante a expiração, o diafragma simplesmente se relaxa, e devido à retração elástica dos pulmões, da caixa torácica e das estruturas abdominais os pulmões são comprimidos, o que promove a expiração (GUYTON e HALL, 1997). Embora o orifício nasal ofereça uma resistência ao fluxo de ar maior do que a boca, a maioria dos seres humanos normais respiram através do nariz, o que é vantajoso, pelo fato das vias aéreas promoverem a filtração, a umidificação e o aquecimento do ar inspirado, além da função bacteriostática devido a propriedade de um forro mucoso encontrado nas fossas nasais. Em condições de repouso, a respiração é exclusivamente nasal, por levar ao vedamento labial, assim explica (COSTA, 1997).

14 14 O aquecimento é promovido pelas superfícies extensas e ricamente vascularizadas da mucosa que reveste as conchas, meatos e septo, contidos na cavidade nasal. Esta mucosa apresenta uma área de, aproximadamente, 160 cm 2 e é nessa região que se inicia também a umidificação do ar atmosférico, antes de alcançar os alvéolos. Por exemplo: o ar inspirado à temperatura ambiente de 23ºC sofre um aumento para 30ºC na passagem pela cavidade nasal, atinge aproximadamente 33ºC ao passar pela nasofaringe e chega à parte superior da traquéia com temperatura levemente acima disso. Em cada um desses locais a umidade relativa do ar é de quase 100 por cento. Além do aquecimento e da umidificação, o processo natural de preparação do ar inalado envolve também a filtração, iniciada pela ação mecânica das vibrissas, continuando pela função ciliar e pela ação bactericida do muco nasal. Esse processo é facilitado pela precipitação turbulenta do ar que passa pelas vias nasais, chocando-se com as saliências e reentrâncias que esta região apresenta. Com isso ocorre um retardamento na velocidade do fluxo aéreo, promovendo, consequentemente, maior contato das partículas sólidas com a mucosa nasal, onde estas são aprisionadas. O mecanismo de turbulência do ar na cavidade nasal é tão eficaz que nenhuma partícula com mais de 4 a 6 micrômetros de diâmetro penetra nos pulmões quando se respira pelo nariz, esta dimensão é inferior à das hemáceas. Fica evidente que o indivíduo que apresenta respiração bucal não terá o preparo de aquecimento, umidificação e filtragem do ar inspirado como aquele que apresenta respiração nasal. Mesmo diante de todos os benefícios de realizar um padrão de respiração nasal, alguns indivíduos, em especial as crianças, apresentam dificuldades para assim proceder. Em se tratando das características do sistema respiratório, é recomendável que pelo menos a inspiração seja feita pelo nariz, pois este é o primeiro segmento das vias

15 15 aéreas de condução do sistema respiratório humano. É exatamente na cavidade nasal que o ar é preparado para poder, em melhores condições, atingir os pulmões, o que não ocorre na respiração predominantemente bucal (COSTA, 1997). O dióxido de carbono resulta das reações celulares. Esta renovação do ar é realizada pelas sucessivas inspirações e expirações. A alternância entre a entrada e saída de ar dos alvéolos, apresenta uma ritmicidade. No adulto normal em repouso, este ritmo oferece uma frequência de 12 a 15 movimentos respiratórios por minuto. O processo respiratório é garantido fundamentalmente pela contração muscular, ou seja, durante a inspiração o músculo inspiratório principal é o diafragma que separa as cavidades torácica e abdominal. Sua contração movimenta este músculo para baixo em direção à cavidade abdominal provocando um aumento da caixa torácica, especialmente no sentido vertical, expandindo-se também no sentido lateral e ântero-posterior, assim há um aumento do volume da caixa torácica o que leva à diminuição da pressão intrapulmonar. Ocorrendo o inverso na expiração. A expiração é normalmente passiva, não dependendo de contração muscular. Apenas, durante uma expiração forçada, há a contração dos músculos expiratórios, sendo os músculos abdominais os principais que são: oblíquo interno e externo, reto abdominal além do transversoabdominal (DOUGLAS, 1998). Outros músculos envolvidos no processo da inspiração são os intercostais externos, que durante sua contração realizam movimentos de elevação das costelas permitindo aumento do volume torácico no sentido ântero-posterior e no sentido lateral (ARAÚJO, 1998). O sistema respiratório é composto por órgãos responsáveis pelas trocas gasosas entre o organismo e o meio ambiente. Estes estão situados na cabeça, pescoço e cavidade torácica, que compreendem a cavidade nasal, a faringe, a

16 16 laringe, a traquéia, os pulmões e os brônquios. Afirma ainda que a respiração tem três funções básicas: as trocas gasosas, a olfatória e a fonatória. As trocas gasosas ocorrem no alvéolo pulmonar através do ar, que é renovado constantemente pelas inspirações e expirações sucessivas, garantindo oxigenação do sangue e tecidos. A função olfatória ocorre dentro da cavidade nasal, através da membrana olfatória que capta os odores do ambiente, enquanto a função fonatória é uma função adaptada do sistema respiratório e sistema estomatognático para realizar a comunicação oral. A mucosa que reveste a cavidade nasal é altamente vascularizada sofrendo contração ou dilatação decorrentes da temperatura do ambiente externo, além de situações de alergias e resfriados (OLIVEIRA, 1999). 4.2 Respiração predominantemente bucal O padrão correto de respiração é nasal e quando, por diferentes motivos tal padrão é substituído por um padrão de suplência bucal ou misto, tem-se um paciente chamado Respirador Predominantemente Bucal (CARVALHO, 1996). Ao passar pelas narinas, o ar, no fluxo e refluxo, produz uma pressão que expande as vias aéreas superiores e faz a aeração das cavidades pneumáticas paranasais. Sendo a respiração nasal uma função fisiológica, ela é necessária para que as estruturas orofaciais mantenham-se e desenvolvam-se saudavelmente. Quando há uma modificação nesta situação, a natureza irá desencadear, por um princípio de sobrevivência, um padrão de respiração predominantemente bucal (ARAGÃO, 1998). A respiração bucal traz consequências nocivas também de ordem escolar, uma vez que com a diminuição da oxigenação do Sistema Nervoso Central, frequentemente há um déficit de atenção que prejudica o desempenho da criança na

17 17 escola. A respiração bucal traz repercussões para todo o organismo. Na cavidade oral ocorre desidratação da mucosa oral, hiperemia, hipertrofia gengival, mudança no posicionamento dos incisivos e maior incidência de cárie. Há ainda maior incidência de otites crônicas, rinites e sinusites. Na faringe, há a hipertrofia das tonsilas faríngeas (adenóides). No pulmão há diminuição das trocas gasosas no alvéolo pulmonar com consequente hipóxia. No Sistema Nervoso Central a apnéia noturna leva à redução do sono (OLIVEIRA, 1999). É unânime entre os estudiosos do tema afirmar que a respiração predominantemente bucal isolada é muito rara. O comum é o paciente realizar uma respiração mista: predominantemente bucal e nasal (MARINS, 2001). Quando a respiração é realizada pela boca, traz uma série de alterações ósseas e musculares especialmente durante a fase de crescimento da face. Dentre as alterações citam-se as seguintes: otites, alterações da forma do nariz, alterações oclusais, olheiras, lábios, língua e bochechas hipotônicas, alterações da fala, rendimento físico diminuído (MARCHESAN, 2001). Respirador Predominantemente Bucal é o indivíduo que, por alguma causa, altera o seu padrão respiratório de nasal para bucal, acarretando mudanças não só nos aparelhos envolvidos com a respiração, como também alterações miofuncionais que modificam o eixo corporal e sua dinâmica (LESSA et al., 2005) Etiologia do respirador bucal Os raios X permanecem como o principal meio de diagnóstico não invasivo na avaliação das alterações em tecidos mineralizados e em todas as etapas do tratamento ortodôntico. Nas radiografias ditas convencionais, as imagens radiolúcidas referem-se àquelas áreas de menor absorção dos raios X, como os

18 18 tecidos moles, e radiopacas, às de maior absorção desses raios, como as áreas de osteoformação. O exame radiográfico oclusal é indicado em todas as etapas do processo de Expansão Rápida da Maxila para análise da sutura intermaxilar. Na radiografia oclusal inicial, ela se mostra como uma linha radiolúcida estreita, definida e uniforme nos mais jovens, margeando as superfícies ósseas. Imediatamente após a disjunção, a imagem radiolúcida da sutura é mais ampla, frequentemente em forma de V no sentido anteroposterior. À medida que ocorre a neoformação óssea e consequente mineralização do tecido, há um aumento de radiopacidade em nível da sutura. Ao final do período de contenção, o resultado radiográfico mostra, geralmente, uma linha radiolúcida pouco definida, com área de difícil discernimento, circundada por osso com grau de mineralização semelhante ao observado inicialmente (INOUE et al., 1970). Atribui-se aos fatores genéticos, as feições humanas bem como suas estruturas e funções, estariam submetidas aos padrões herdados (MAYORAL et al., 1977). A respiração predominantemente bucal decorre de uma associação de dois fatores anatômicos: passagem do ar estreita e obstrução nasal. Uma causa infecciosa específica em recém-nascidos é a rinite por Chlamydia trachomatis do canal de parto (MASS, BELOSTOKY, 1993). A causa inflamatória importante nos recém-nascidos em alimentação artificial é a alergia ao leite de vaca. 1 Neoplásicas, apesar de menos comuns as causas neoplásica tanto benignas como malignas podem levar a obstrução nasal e consequente respiração bucal. Entre as neoplasias, as mais comuns são hemangioma e linfohemangioma. Há discrição de casos de rabdomiossarcomas, mas este é bem mais raro.

19 19 2 Outras causas, muitas outras doenças podem ocasionar a obstrução nasal como o hipotireoidismo congênito, a mucoviscidose, a síndromde de Kartagener e uso indiscriminado de descongestionantes (CARVALHO, 1996). Na infância as maiores causas de obstrução nasal nos respiradores predominantemente bucais são: hipertrofia de tonsilas, hipertrofia de amígdalas, rinites alérgicas, desvio de septo nasal, hematoma de septo nasal, infecções repetitivas das vias aéreas superiores, palato ogival, hipertrofias das estruturas dos cornetos nasais, traumas faciais, pólipos nasais, presença de corpos estranhos, abscessos e tumores nasais, obstrução nasal por iatrogenia (pós cirurgia e medicamentosa) e rinite vasomotora e ou atrófica (FALTINI JUNIOR et al., 1997). Existem diversas etiologias para explicar o respirador predominantemente bucal, mas é muito importante ter o conhecimento de uma etiologia multifatorial. São citadas como causas mais comumente encontradas a inflamação das mucosas que recobrem as cavidades nasais, devido às rinites alérgicas, à presença tonsilas faríngeas, à má formação do septo nasal e às variações dos cornetos segundo a teoria Angle (MUDD, 1998). Entre os exemplos de anomalias congênitas que ocasionam a respiração bucal temos (ARAÚJO, 1998): 1 - Agenesia nasal total; síndrome de Treacher-Collins (displasia mandibulofacial); doença de Crouzon; crânio-sinostose coronal; deformidades do palato; Pseudotumores: a presença de cistos congênitos nasais (dermóides, nasoalveolares, dentários ou mucosos) são causas de obstrução nasal e são diagnóstico diferencial de meningocele, meningoencefalocele e encefalocele e por esse motivo é necessário o estudo radiológico antes de realização de procedimento mais invasivo.

20 20 2 Inflamatórias / infecciosas, as causas mais frequentes nessa categoria são a infecção viral e a infecção bacteriana secundária a infecção viral. No período neonatal é importante investigar a possibilidade de lues neonatal principalmente quando há presença de rinorréia serosanguinolenta ou nariz em sela (ARAÚJO, 1998). Como etiologia da respiração predominantemente bucal Sousa (1999) refere a hipotonia de musculatura elevatória da mandíbula, postura viciosa e inflamação da membrana nasal. As etiologias assim se definem (SOUSA, 1999): -Hipertrofia das vegetações das tonsilas faríngeas: é sem dúvida a grande causadora da obstrução nasal. Consiste no aumento do tecido linfóide existente na rinofaringe, com o fechamento ou diminuição do espaço para a passagem da coluna de ar. -Hipertrofia das tonsilas linguais: as tonsilas faríngeas estão tão aumentadas que os pólos superiores se comprimem na região da úvula, causando obstrução nasal e dificuldade respiratória. -Rinite alérgica: depois da hipertrofia das vegetações adenóides, é a causa mais frequentes de obstrução nasal. Caracteriza-se por obstrução nasal, rinorréia (rinite), crises esternutatórias (espirro) e prurido nasal interno. -Desvio de septo nasal: a luxação no parto, o aprendizado para andar, as brincadeiras e o esporte são causas de traumatismo nasal, com consequente desvio de septo. -Rinite vestibular: infecção na região dos pelos da fossa nasal é muito comum, pois as crianças têm hábito de colocar o dedo no nariz, provocando infecções.

21 21 -Pólipo nasal: é uma massa única ou multilobulada que se forma na fossa nasal, com o crescimento progressivo da obstrução. -Hipotonia de musculatura elevatória de mandíbula: por causa da alimentação pastosa, levando à boca aberta e língua mal posicionada. -Postura viciosa: o paciente simplesmente permanece com a boca aberta, sem muitas vezes perceber isso, não existindo obstrução mecânica ou funcional para a respiração nasal. Como causas possíveis da respiração bucal, poderiam-se considerar: rinite alérgica, hipertrofia das tonsilas faríngeas, infecções repetitivas das vias aéreas superiores, maloclusão dentária, desvio de septo nasal, traumas faciais, hipertrofia das estruturas dos cornetos nasais, pólipos nasais, amigdalites, abscessos e tumores nasais (MARINS, 2001). O tamanho das tonsilas faríngeas, não seria tão importante quanto o espaço ocupado por elas. No homem, a manutenção do espaço faringiano para a respiração é a função mais primitiva. A variação deste espaço deve-se por distúrbios de postura de língua, de tonicidade muscular e de posição de mandíbula (BIZETTO et al., 2004). 4.3 Procedimento de disjunção A literatura ortodôntica e a literatura rinológica, desde 1860, apontam considerável controvérsia acerca da possibilidade de se proceder à separação do palato duro ao nível da sutura palatina mediana como meio de ganhar perímetro no arco dentário e na cavidade nasal. A atresia do arco maxilar é um problema comum e, ao mesmo tempo, de grande importância na prática ortodôntica/ortopédica. A primeira referência que se tem notícia sobre o procedimento de disjunção data de

22 , quando Emerson Colon Angell adapta um parafuso expansor sobre o palato de uma jovem de quatorze anos (HAAS, 1961). O aparelho mais empregado para a disjunção rápida da maxila é o expansor tipo Haas confeccionado apoiando-se em quatro bandas, duas nos primeiros molares permanentes e nos primeiros pré molares, na dentadura permanente. Em pacientes com dentadura decídua os apoios situam-se nos segundos molares e caninos decíduos, já na dentadura mista utilizam-se os molares permanentes e caninos decíduos. Atualmente utiliza-se uma modificação confeccionando extensões dos fios da estrutura do aparelho englobando os caninos decíduos em vez de bandá-los (ALMEIDA et al., 2001). Avaliou-se a maturação óssea da sutura palatina mediana após expansão rápida da maxila, pela variação da densidade ótica nas fases da disjunção, em radiografias oclusais digitalizadas de 37 pacientes. Após a digitalização das imagens, foram analisadas por meio do programa Dentscan-Dentview, onde evidenciou que a densidade média diminuía na fase de pós-disjunção, aumentando a partir do primeiro mês de contenção. Logo depois dos três meses de contenção, não foi encontrada equivalência da densidade ótica dessa fase, com o valor prétratamento (SIMÕES, 2001). As deficiências transversais da maxila geram inúmeras manifestações clínicas, tais como hipoplasia maxilar, crescimento facial assimétrico, desvios mandibulares posicionais e funcionais, alterações dentofaciais estéticas, respostas periodontais adversas, inclinações dentárias instáveis e outros problemas funcionais. A amostra da pesquisa consiste de 30 indivíduos (12 meninos e 18 meninas) tratados exclusivamente com Disjuntor de Haas. Demonstram aumento significativo na largura do arco maxilar tanto no curto quanto no longo prazo. A largura do arco

23 23 aumenta significativamente durante o tratamento e diminui levemente durante o acompanhamento. A resposta clínica demonstra a eficácia e a estabilidade deste tipo de tratamento para atingir a expansão maxilar. O exame da dentição permanente jovem confirma a validade da sobrecorreção. Não há diferença estatisticamente relevante entre os gêneros. O aumento médio da largura do arco maxilar, após um ano do início do tratamento, é de 5,58mm no sentido lingual e 5,64mm no sentido oclusal. A recidiva relaciona-se ao protocolo utilizado após a expansão ativa. Entretanto, fatores como duração e tipo de contenção influenciam a quantidade de recidiva. Embora ocorra alguma diminuição na largura da maxila após a disjunção, não há recidiva na mordida cruzada posterior. A disjunção causa a distração dos segmentos maxilares e o movimento em corpo dos dentes ancorados (LIMA et al., 2005). O período da expansão é de 7 dias, quando então finda-se a ativação do parafuso disposto entre as pastilhas acrílicas, que cobrem o palato e estende-se pelas paredes laterais dos processos alveolares. Inicia-se então o período de contenção com duração prevista para 3 meses quando ocorre a remodelação óssea do palato. Finalizada a contenção retira-se o aparelho tipo Haas e providencia-se a adaptação de uma placa acrílica removível utilizada por mais 6 meses. O aparelho expansor, não obstante, realiza a correção ortodôntica e melhora a capacidade respiratória, porém impossibilita a execução dos exercícios fonoaudiológicos, que poderão ser realizados durante a utilização da placa acrílica removível (GURGEL et al., 2003). A respiração predominantemente bucal é alvo de pesquisas de caráter multidisciplinar em função das alterações dentofaciais e corporais, implicações comportamentais que podem ocorrer (COELHO-FERRAZ, 2005).

24 24 Avaliou-se cefalometricamente os efeitos da expansão rápida da sutura palatina mediana sobre o posicionamento vertical e sagital da maxila e comparam os aparelhos de Haas e Hyrax. A amostra consiste de 93 telerradiografias obtidas de 31 indivíduos jovens, brasileiros, de ambos os gêneros, na faixa etária inicial média de 13 anos e 2 meses. As radiografias são tomadas ao início do tratamento (prédisjunção), imediatamente após a disjunção (pós-disjunção) e ao final do nivelamento. Constatam que os dois aparelhos disjuntores apresentam resultados semelhantes, com a ocorrência de deslocamento da maxila em direção inferior, sem rotação, que se mantém ao final do nivelamento, e ocorrência de um deslocamento anterior logo após a disjunção, que retorna aos valores pré-disjunção ao final do nivelamento (SCANAVINI et al., 2006). Foram avaliadas avaliaram radiografias cefalométricas em norma lateral, tomadas pré-disjunção e pós-disjunção (em média de dois anos e nove meses pósdisjunção) de 30 pacientes com faixa etária de sete anos e oito meses, em média. A radiografia inicial do grupo tratado foi denominada T1 e a final de T2, as do grupo controle foram denominadas de NT1, as iniciais, e NT2, as finais. No T1 (inicial) e 10 anos e sete meses no T2 (final), que apresentavam dentadura mista e necessidade de ganho transversal da maxila, submetidos à expansão maxilar com aparelho do tipo Hyrax até que se conseguisse a sobrecorreção. Este grupo, tratado apenas com disjunção, foi comparado com outro grupo controle de 30 pacientes, que não sofreram nenhum tipo de tratamento ortodôntico, com faixa etária média de nove anos e quatro meses no NT1 (inicial) e 12 anos e três meses no NT2 (final), dos quais foram feitas tomadas radiográficas iniciais e finais (após, em média, dois anos e nove meses. Os autores não encontraram nenhuma diferença, estatisticamente, significante dos efeitos secundários verticais e das medidas anteroposteriores após

25 25 o período de tratamento, concluindo que não há restrição ao uso do disjuntor Hyrax, pois os seus benefícios compensam quaisquer efeitos secundários que possam ocorrer (FERREIRA et al., 2007).

26 26 5 DISCUSSÃO O primeiro relato de expansão ortopédica da maxila se deu, quando Angell, em 1860, promoveu a disjunção palatina, até então considerada impossível, anatomicamente, pela inter-relação da maxila com os outros ossos da face, tornando-se, porém, mais conhecida quando Haas (1961) avaliou, cientificamente, a possibilidade de abertura da sutura palatina mediana e os efeitos ocorridos nas estruturas bucais e nasais (MARINS, 2001; FERREIRA et al., 2007). Carvalho (1996); Lessa et al., (2005) confirmam que a Síndrome do respirador predominante bucal pode ser considerada como de origem simples, de uma obstrução nasal devida a uma rinite alérgica, gripe ou um traumatismo facial e principalmente, como causa primária a hipertrofia adenoideana. Se estes problemas não forem corrigidos precocemente, esta Síndrome pode gerar alterações no desenvolvimento da face e alterações no equilíbrio muscular como: narinas sem volume, elasticidade e estreitas, padrão vertical de crescimento, face longa e estreita, hipertrofia das tonsilas faríngeas, maxila estreita, boca aberta, olhar vago, lábios hipotônicos e alterados, complicações pulmonares, alterações timpânicas, protrusão da cabeça, coluna cervical retificada, baixo rendimento físico e mental. Haas (1961) relata que a técnica de disjunção é biológica e biomecanicamente segura e há um número incalculável de casos tratados que estão melhores após a disjunção, o que é todo convencimento do qual um pesquisador necessita. Em outro estudo, realizado em 1961, o autor discute que os resultados do estudo feito em animais (macacos) indicam que a Expansão Rápida da Maxila, com Disjuntor de Haas, é particularmente valiosa no tratamento de indivíduos com atresia maxilar severa e mordida cruzada posterior devido à inadequação das bases ósseas. Outros indivíduos beneficiados são os Respiradores Predominantemente

27 27 Bucais severos, que frequentemente se submetem a tratamento cirúrgico. O aumento na capacidade intranasal facilita a respiração nasal e contribuiu para uma melhor saúde geral do paciente. Essa determinada assertiva é detectada por Sousa (1999): quanto mais ântero-inferior estiver localizado o bloqueio, melhor o prognóstico no que concerne o fluxo aéreo nasal. A Expansão Rápida da Maxila nas dentições decídua e mista com Disjuntor de Haas modificado é geralmente bem sucedida. Ela é indicada para indivíduos com Respiração Predominantemente Bucal nos quais evidencia-se um estreitamento nasal devido a cornetos inferiores em radiografias póstero-anteriores, bem quando a constrição maxilar é evidente. Segundo Inoue et al. (1970), o exame radiográfico oclusal é indicado em todas as etapas do processo de Expansão Rápida da Maxila para análise da sutura intermaxilar. Na radiografia oclusal inicial, ela se mostra como uma linha radiolúcida estreita, definida e uniforme nos mais jovens, margeando as superfícies ósseas. Imediatamente após a disjunção, a imagem radiolúcida da sutura é mais ampla, frequentemente, em forma de V no sentido anteroposterior. À medida que ocorre a neoformação óssea e consequente mineralização do tecido, há um aumento de radiopacidade em nível da sutura. Ao final do período de contenção, o resultado radiográfico, geralmente, mostra uma linha radiolúcida pouco definida, com área de difícil discernimento, circundada por osso com grau de mineralização semelhante ao observado inicialmente. Para Ferreira et al., (2007), a disjunção da sutura palatina mediana exige avaliações radiográficas periódicas, seja com o intuito de averiguar a evolução das alterações esqueléticas que, normalmente, se sucedem no decorrer da terapia, ou então durante o acompanhamento da estabilidade dos resultados alcançados, após

28 28 o término do tratamento. Neste contexto, observou-se que o método de tratamento utilizando a disjunção do respirador predominante bucal, segundo grande parte dos autores, além de melhorar a configuração do arco maxilar que se apresenta contraído, provocando aumento na cavidade nasal, possibilitando assim uma diminuição na resistência nasal e até mesmo aumento do fluxo aéreo (MUDD, 1998; SCANAVI et al., 2006; FERREIRA et al., 2007).

29 29 6 CONCLUSÃO Na respiração bucal, é importante que se faça um bom exame clínico, para se determinar o fator etiológico desta alteração funcional. No exame clínico podemos verificar a presença de obstruções teciduais e anatômicas, tais como amígdalas hipertróficas, desvios de septo e rinites alérgicas. O auxílio de uma equipe multidisciplinar é importante no diagnóstico e tratamento do paciente respirador bucal. Em pacientes com atresia maxilar e mordida cruzada posterior, a disjunção palatina tem produzido diminuição da resistência nasal e melhora no padrão respiratório, desde que a causa da respiração bucal não seja obstrução naso ou buco-faringeana. Enfim, pôde-se observar que o método de tratamento utilizando a disjunção do respirador predominante bucal, segundo grande parte dos autores, além de melhorar a configuração do arco maxilar que se apresenta constrito, provoca também um aumento na cavidade nasal, possibilitando assim uma diminuição na resistência nasal e até mesmo aumento do fluxo aéreo.

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