A MULTIDISCIPLINARIDADE NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DO RESPIRADOR BUCAL

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1 1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE - SOEBRÁS A MULTIDISCIPLINARIDADE NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DO RESPIRADOR BUCAL SUZI DE MORAIS BRITO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRAS Núcleo de Alfenas, MG para obtenção do título de especialista em Ortodontia. ALFENAS 2011

2 2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE - SOEBRÁS A MULTIDISCIPLINARIDADE NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DO RESPIRADOR BUCAL SUZI DE MORAIS BRITO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRAS Núcleo de Alfenas, MG para obtenção do título de especialista em Ortodontia. Orientador: Prof JOÃO CARLOS MARTINS ALFENAS

3 3 DEDICATÓRIA Dedico esse trabalho àqueles que sofrem com os transtornos fisiológicos e psicossociais de uma respiração oral. Foi pensando neles que encontrei motivação para realizar esse estudo e, com isso, aprender mais sobre a melhor forma de tratálos.

4 4 AGRADECIMENTOS Agradeço, primeiramente, à Deus que tem me acompanhado nessa trajetória desde a graduação até à especialização em ortodontia.obrigada aos meus familiares pelo apoio e incentivo.agradeço aos professores, em especial ao professor João Carlos Martins que, além de mestre, é exemplo de sabedoria, determinação, humildade e profissionalismo. Obrigada por me orientar nesse trabalho e compartilhar essa vitória comigo.

5 5 RESUMO A presente revisão bibliográfica sugere que a respiração predominantemente bucal acarreta efeitos indesejáveis sobre o crescimento e desenvolvimento das estruturas crânio faciais e seu tratamento multidisciplinar. A obstrução da via aérea nasal concomitante com a adaptação do fluxo aéreo por via bucal, promovem trocas posturais e alterações neuromusculares que desencadeiam efeitos indesejáveis sobre o processo de crescimento facial. Dentre esses efeitos, é relatado o aumento da altura facial total, arcos superiores estreitos, adaptação postural das estruturas da cabeça e principalmente da mandíbula e da língua, desarmonias oclusais, tais como: mordida aberta, mordida cruzada entre outras alterações observadas. Em virtude da importância em se estudar a respiração predominantemente bucal e suas alterações no complexo craniofacial, este trabalho tem como objetivo, através da revisão de literatura, demonstrar a justificativa da interdisciplinaridade no tratamento de pacientes respiradores orais.

6 6 SUMMARY To present bibliographical revision he/she suggests that the breathing predominantly buccal it carts undesirable effects on the growth and development of the structures skull facial. The obstruction of the nasal aerial road concomitant with the adaptation of the aerial flow for buccal road, they promote changes postures and alterations neuromuscular that unchain undesirable effects on the process of facial growth. Among those effects, it is told the increase of the total facial height, narrow superior arches, adaptation postural of the head's structures and mainly of the jaw and of the language, discords occlusions, such as: open bite, bite crusade among other observed alterations. Because of the importance in studying the breathing predominantly buccal and their alterations in the compound craniofacial, it was aimed at in the present study to verify through, a revision of literature, possible differences cefalometry among young with breathing nasal and predominantly buccal.

7 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA RESPIRAÇÃO PREDOMINANTEMENTE BUCAL Etiologia do respirador bucal TRATAMENTO DA RESPIRAÇÃO BUCAL Tratamento ortodôntico Fonoaudiólogo Médico pediatra otorrinolaringologista DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERËNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 34

8 8 1 INTRODUÇÃO A respiração, uma das funções vitais do organismo, analisada nos aspectos fisiológicos, funcionais e de desenvolvimento da face, deve ser realizada pelo nariz e, portanto, sua desarmonia traz importantes alterações em diversos órgãos, estruturas, sistemas e aspectos cognitivos. A respiração predominantemente bucal é apontada como provável fator etiológico de alterações oclusais e de deformidades esquelético-faciais, sendo, por conseguinte, de grande interesse das áreas médica, odontológica e fonoaudiológica. É uma síndrome multifatorial, nem sempre de fácil diagnóstico e, para o êxito de seu tratamento, há necessidade de interação e atuação de profissionais especializados em diversas áreas, conferindo-lhe, assim, um caráter multidisciplinar. Preconiza-se que para a realização do processo da respiração, se utilize os órgãos anatomicamente e fisiologicamente destinados para tal função, porém existem inúmeras causas que podem inviabilizar que a respiração ocorra como se deve, ou seja, através da via nasal. Dessa forma os indivíduos passam a utilizar uma via alternativa para respirar. Conceitua-se como Respirador Bucal, todo indivíduo que ao realizar o processo de respiração se utiliza da boca. Uma vez alterada a forma da respiração, o organismo sofre uma série de alterações para poder se adaptar a esta nova situação imposta. As alterações ocorrem em vários segmentos e sistemas do organismo, as quais podem trazer sérias conseqüências se não revertidas precocemente, pois geralmente acometem crianças no período de desenvolvimento.

9 9 Diante deste quadro, considera-se o Respirador Bucal, como um paciente especial, pois requer atenção individualizada e multidisciplinar.trabalhar em equipe, este é o sonho de todos os profissionais que atendem pacientes que tenham alterações em várias áreas, como conseqüência da doença que portam. Assim é, com o indivíduo que respira pela boca, ou pela boca e nariz ao mesmo tempo (respiração oronasal). Todos já conhecemos exaustivamente as conseqüências de se respirar pela via inadequada. Podemos encontrar alterações: craniofaciais e dentárias; dos órgãos fonoarticulatórios; das funções orofacias; corporais e outras mais (MARCHESAN, KRAKAUER, 2001). A equipe ideal e a real. Quão distantes está a equipe ideal na prática clínica? Muitas vezes se quer o ideal, mas se realiza o real. O real para cada um pode ser aquilo que é possível fazer, ou aquilo que se sabe fazer, ou ainda aquilo que se imagina que é o certo, pois só se conhece esta maneira de fazer e se entende que é ela que é a certa. Hoje, independente do nome que a equipe tenha o que se pode observar é que o paciente é recortado e visto isoladamente por muitos profissionais que de, maneira geral, nem se conhecem e nunca se falam, mas o paciente esteve em todos, e passou por todos os diagnósticos, e teve todas as orientações. Quem juntou as informações? a equipe? Não, o paciente, que mudo, cego e surdo, a todos ouviu, por todos foi visto, e passa, sozinho, a cortar e recortar todas as informações obtidas num trabalho de colagem resolvendo, ele mesmo o que deve ou não fazer, e a equipe sorri satisfeita porque (pensa que) cumpriu seu papel. É fundamental que cada especialidade profissional tenha conhecimento das diversas áreas atuantes na reabilitação do respirador bucal e dos objetivos em

10 10 comum no tratamento, procure falar a mesma linguagem e realize a prevenção conjuntamente, não trabalhando isoladamente com foco restrito à sua área de atuação. Terapias isoladas dificilmente possibilitarão a normalização morfofuncional da face, com recuperação de sua saúde, função e beleza (BERTOLINI, 1998).

11 11 2 PROPOSIÇÃO Este trabalho tem, como objetivo, através da revisão de literatura demonstrar a justificativa da interdisciplinaridade no tratamento de pacientes respiradores orais.

12 12 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 RESPIRAÇÃO PREDOMINANTEMENTE BUCAL A respiração bucal ocorre em meio a dificuldade da respiração nasal, pela presença de obstáculos no trato respiratório superior, impedindo de modo parcial ou total, temporária ou permanentemente, o fluxo aéreo nasal. A respiração sendo uma das funções reflexo vegetativas executadas pelo sistema estomatognático, constitui um estímulo ininterrupto e de importância considerável no crescimento do terço médio da face dos jovens. A cavidade nasal é anatômica e fisiologicamente conformada para propiciar a respiração, desempenhando as funções de filtragem, aquecimento e umidificação do ar conduzido aos pulmões, protegendo, desta forma, as vias aéreas inferiores. Desde o nascimento respira-se pelo nariz e, na ausência de obstáculos, este padrão respiratório garantirá uma conformação craniofacial induzido pelo padrão morfogenético (GURGEL et al., 2003). A respiração predominantemente bucal tem sido considerada há muito tempo como uma causa definida das anomalias dento faciais. Atualmente, há muita controvérsia se este padrão respiratório acarreta tais anomalias, como por exemplo: face longa e estreita, boca aberta, falta de vedamento labial, lábios ressecados, língua hipotônica, volumosa, repousando no assoalho bucal, mordida cruzada, desarmonias oclusais, apinhamento, palato ogival e uma série de outras anomalias que podem ser encontradas (ANDRADE et al., 2005). A ausência ou insuficiência da respiração pela via nasal acarreta uma utilização da boca como forma de compensação para a efetuação do procedimento respiratório do indivíduo. Essa obstrução pode ser provocada por aumento dos

13 13 tecidos linfóides localizados no trato respiratório como as tonsilas faríngea e tonsilas palatinas. A relação da função respiratória, com o desenvolvimento da oclusão, e, da morfologia craniofacial revela uma longa e controvertida história no âmbito da ortodontia. A preocupação quanto às possíveis alterações esqueléticas e dentárias decorrentes do padrão respiratório desperta interesse a bastante tempo nas áreas de ortodontia, de otorrinolaringologia e de fonoaudiologia, entre outras (MARINS, 2001). A respiração predominantemente bucal possui uma etiologia multifatorial que pode variar tanto de uma predisposição anatômica (passagem aérea estreita) como obstruções físicas, tais como: hipertrofia das tonsilas palatinas, hipertrofia das tonsilas faríngeas, pólipos nasais, desvio de septo nasal, alergias respiratórias (ex: condições climáticas), sinusites, hipertrofias de cornetos, posição de dormir, aleitamento artificial, ou decorrentes de hábitos bucais deletérios, tais como: sucção digital ou uso de chupeta, que dependendo da intensidade, da freqüência e da duração do hábito deformam a arcada dentária e alteram todo o equilíbrio facial (ANDRADE & MAJOLO, 2000; RODRIGUES & RODRIGUES, 2003). A literatura tem relacionado a obstrução das vias aéreas, a permanência dessa obstrução e o desenvolvimento do complexo craniofacial. Acredita-se que a obstrução prolongada traz como conseqüência o surgimento de um quadro de respiração predominantemente bucal, conduzindo a uma alteração desfavorável no complexo craniofacial, ocasionando o desenvolvimento de um conjunto de modificações funcionais, dento-alveolares e esqueléticas, atribuídas aos indivíduos, denominados de síndrome da face longa. Tal síndrome se caracteriza por apresentar-se clinicamente com mordida aberta postural, narina estreita e subdesenvolvida, lábio superior curto, vestíbulo-versão de incisivos superiores, lábio

14 14 inferior evertido, expressão facial vaga, arco maxilar estreito, em forma de V, palato profundo e maloclusão de Classe II e à presença de mordida cruzada, tonsilas faríngeas e palatinas hipertróficas, mordida aberta anterior, interposição lingual (SPNELLI & CASANOVA, 2002). A relação da respiração predominantemente bucal e desenvolvimento de maloclusões é, contudo, muito polêmica, pois alguns autores não relacionam a obstrução nasal como fator primário de maloclusão, e sim um fator de desequilíbrio muscular entre a musculatura interna (língua que está posicionada mais anterior e inferior) e excesso de pressão da musculatura das bochechas sobre a maxila, ficando o arco superior em forma de V em pacientes com adenóides volumosas, que levariam ao comprometimento da estabilidade do tratamento ortodôntico (SARDI et al., 2005). A corrente literária referente aos efeitos da função naso-respiratória no desenvolvimento do complexo dentofacial apresenta controvérsias, levando a dúvidas e questionamentos. O padrão respiratório nem sempre é diagnosticado com fundamentos científicos. Embora muitos artigos sugiram uma relação direta de causa e efeito entre a obstrução nasal e bucal e a morfologia dentofacial alterada, estudos mais detalhados, designados para quantificar a relação entre respiração nasal e bucal, são necessários para que a obstrução aérea possa ser indicada como significante fator etiológico no desenvolvimento de alguma deformidade dentofacial específica (ANDRADE et al., 2005). Carvalho (1996) coloca que o padrão correto de respiração é nasal e quando, por diferentes motivos tal padrão é substituído por um padrão de suplência bucal ou misto, tem-se um paciente chamado Respirador Predominantemente Bucal.

15 15 Segundo Lessa et al (2005), Respirador Predominantemente Bucal é o indivíduo que, por alguma causa, altera o seu padrão respiratório de nasal para predominantemente bucal, acarretando mudanças não só nos aparelhos envolvidos com a respiração, como também alterações miofuncionais que modificam o eixo corporal e sua dinâmica. Ao passar pelas narinas, o ar, no fluxo e refluxo, produz uma pressão que expande as vias aéreas superiores e faz a aeração das cavidades pneumáticas paranasais (ARAGÃO, 1988). Sendo a respiração nasal uma função fisiológica, ela é necessária para que as estruturas orofaciais mantenham-se e desenvolvam-se saudavelmente. Quando há uma modificação nesta situação, a natureza irá desencadear, por um princípio de sobrevivência, um padrão de respiração predominantemente bucal (ARAGÃO, 1998). É unânime entre os estudiosos do tema afirmar que a respiração predominantemente bucal isolada é muito rara (CARVALHO, 1996, MARINS, 2001). O comum é o paciente realizar uma respiração mista: predominantemente bucal e nasal. Quando a respiração é realizada pela boca, traz uma série de alterações ósseas e musculares especialmente durante a fase de crescimento da face. Dentre as alterações cita-se as seguintes: otites, alterações da forma do nariz, alterações oclusais, olheiras, lábios, língua e bochechas hipotônicos, alterações da fala, rendimento físico diminuído (MARCHESAN, 2001). A respiração bucal traz conseqüências nocivas também de ordem escolar, uma vez que com a diminuição da oxigenação do Sistema Nervoso Central (SNC),

16 16 freqüentemente há um déficit de atenção que prejudica o desempenho da criança na escola (OLIVEIRA, 1999). Oliveira (1999) conclui ainda que a respiração bucal traz repercussões para todo o organismo. Na cavidade oral ocorre desidratação da mucosa oral, hiperemia, hipertrofia gengival, mudança no posicionamento dos incisivos e maior incidência de cáries. Há ainda maior incidência de otites crônicas, rinites e sinusites. Na faringe, há a hipertrofia das tonsilas faríngeas (adenóides). No pulmão há diminuição das trocas gasosas no alvéolo pulmonar com conseqüente hipóxia. No Sistema Nervoso Central (SNC) a apnéia noturna leva à redução do sono. Segundo Carlos-Villafrana et al. (2002), de acordo com a etiologia, os Respiradores bucais assim se classificam: - Respirador predominantemente bucal orgânico: este paciente apresenta obstáculos mecânicos que podem ser nasais, retronasais e bucais. Tais obstáculos são diagnosticados clinica e radiograficamente. São exemplos a estenose nasal e a atresia maxilar, o retrognatismo, alteração de tônus, postura e tamanho da língua e outros. Pode-se descrever ainda a ptose lingual ou glossoptose provocada pela atresia mandibular. - Respirador predominantemente bucal funcional: geralmente estes pacientes já foram submetidos à tonsilectomia e também amigdalectomia mas ainda respiram pela boca, mesmo tendo o trato respiratório superior absolutamente permeável. Fazem quadros catarrais repetitivos, característicos das rinites alérgicas. - Respirador predominantemente bucal neurológico ou Impotentes funcionais: são pacientes que desencadeiam o quadro alterado de respiração por disfunção neurológica. Muitos desses quadros estão acompanhados de alterações psiquiátricas. Frasson (2006), observou em suas pesquisas um conjunto de características comuns a todos respiradores predominantemente bucais, que recebeu o nome de fácies adenoidea : posição entreaberta da boca, como sinal da existência de um problema funcional; nariz pequeno e com coriza constante, manifestando a ausência de função no terço médio da face; narinas pequenas quando vistas de frente; incisivos protruídos; lábio superior curto e evertido devido à função deficiente ocasionada pela protrusão dos incisivos superiores; lábio inferior

17 17 interposto entre os incisivos superiores, como efeito línguo-versão dos incisivos inferiores. Com relação a chamada face adenoidea, Aragão (1998), acrescenta o seguinte: olhar cansado, tônus inadequado de lábios, lábio superior encurtado, e às vezes lábio inferior também encurtado, aparência vaga e ausente. Para Marins (2001), com relação às características clínicas, esta criança tem uma fisionomia apática, olhos caídos, sempre com olheiras e boca aberta. O vedamento labial acontece utilizando a parte lateral do orbicular dos lábios, dandolhe uma curvatura para baixo, causando ou podendo causar a expressão de mau humor. Os olhos apresentam-se inclinados para baixo nos cantos externos, o que confere à criança um olhar triste, com olheiras que tomam parte da face ao redor dos olhos. As narinas se transformam em fendas nasais, estreitas por falta de uso, com elasticidade reduzida. Os respiradores predominantemente bucais crônicos freqüentemente apresentam a boca entreaberta como postura, além de narinas pequenas e pouco desenvolvidas, lábio superior curto e inferior evertido (OLIVEIRA, 1999). Dentre as características da face, Sousa (1999) acrescenta o crescimento vertical da face aumentado no terço médio inferior do esqueleto dentofacial. No respirador predominantemente bucal o lábio fica ressecado e rachado em virtude da passagem do ar sobre a superfície. Baseada nisto, Favaretto et al. (2002), inclui em seu grupo de pesquisa, respiradores predominantemente bucais que possuíssem a face apresentando as seguintes características: lábios evertidos ou flácidos, alargamento da base do nariz, olheiras, projeção anterior da língua ou flacidez facial, ou seja, pacientes que apresentavam a face adenoidea.

18 18 A Síndrome do Respirador predominantemente bucal atinge bebês, crianças e adultos indistintamente, com maior concentração em grandes centros urbanos e em países desenvolvidos (VINHA, 2002) Etiologia do respirador bucal Existem diversas etiologias para explicar o respirador predominantemente bucal, mas é muito importante ter o conhecimento de uma etiologia multifatorial. São citadas como causas mais comumente encontradas a inflamação das mucosas que recobrem as cavidades nasais, devido às rinites alérgicas, à presença tonsilas faríngeas, à má formação do septo nasal e às variações dos cornetos. Segundo Mass, Belostoky (1993), a respiração predominantemente bucal decorre uma associação de dois fatores anatômicos: passagem do ar estreita e obstrução nasal. Para Mayoral et al. (1977), que atribui aos fatores genéticos, as feições humanas, bem como suas estruturas e funções, estariam submetidas aos padrões herdados. O tamanho das tonsilas faríngeas não seria tão importante quanto o espaço ocupado por elas. No homem, a manutenção do espaço faringiano para a respiração é a função mais primitiva. A variação deste espaço deve-se por distúrbios de postura de língua, de tonicidade muscular e de posição de mandíbula (BIZETTO et al., 2004). Na infância as maiores causas de obstrução nasal nos respiradores predominantemente bucais são: hipertrofia de tonsilas, hipertrofia de amígdalas, rinites alérgicas, desvio de septo nasal, hematoma de septo nasal, infecções repetitivas das vias aéreas superiores, palato ogival, hipertrofias das estruturas dos cornetos nasais, traumas faciais, pólipos nasais, presença de corpos estranhos,

19 19 abscessos e tumores nasais, obstrução nasal por iatrogenia (pós cirurgia e medicamentosa) e rinite vasomotora e ou atrófica (FALTINI JUNIOR et al., 1997). Segundo Marins (2001), como causas possíveis da respiração bucal, poderiam-se considerar: rinite alérgica, hipertrofia das tonsilas faríngeas, infecções repetitivas das vias aéreas superiores, maloclusão dentária, desvio de septo nasal, traumas faciais, hipertrofia das estruturas dos cornetos nasais, pólipos nasais, amigdalites, abscessos e tumores nasais. Como etiologia da respiração predominantemente bucal, Sousa (1999) refere a hipotonia de musculatura elevatória da mandíbula, postura viciosa e inflamação da membrana nasal. De acordo com Sousa (1999), as etiologias assim se definem: - a grande causadora da obstrução nasal. Consiste no aumento do tecido linfóide existente na rinofaringe, com o fechamento ou diminuição do espaço para a passagem da coluna de ar. - aumentadas que os pólos superiores se comprimem na região da úvula, causando obstrução nasal e dificuldade respiratória. - é a causa mais freqüentes de obstrução nasal. Caracteriza-se por obstrução nasal, rinorréia (rinite), crises esternutatórias (espirro) e prurido nasal interno. - andar, as brincadeiras e o esporte são causas de traumatismo nasal, com conseqüente desvio de septo. - e vestibular: infecção na região dos pêlos da fossa nasal é muito comum, pois as crianças têm hábito de colocar o dedo no nariz, provocando infecções. - na fossa nasal, com o crescimento progressivo da obstrução. - alimentação pastosa, levando à boca aberta e língua mal posicionada. - boca aberta, sem muitas vezes perceber isso, não existindo obstrução mecânica ou funcional para a respiração nasal. A etiologia da doença também pode ser didaticamente separada por faixa etária para simplificar a elaboração de hipóteses diagnósticas (SOUSA, 1999). Período Neonatal

20 20 1 Luxação septo nasal: pode ocorrer por traumatismo durante o parto ou compressão do nariz durante a gestação; ao exame físico o nariz apresenta lateralizado e muito flácido à palpação da ponta nasal. A conduta nesses caso é a redução com instrumento rombo. 2 Atresia coanal: obliteração completa ou incompleta por obstáculo membranoso, placa óssea ou cartilaginosa. Em 60% dos casos é unilateral com uma incidência maior no gênero feminino. A suspeita é feita na sala de parto quando não é possível a passagem da sonda nasogástrica para aspiração de secreções. O diagnóstico de certeza é feita através da nasofibroscopia ou tomografia computadorizada. Sempre devemos investigar o trato gastrointestinal, sistema ósseo, sistema cárdio-respiratório, e trato gênito-urinário em busca de outras anômalias congênitas concomitantes (SOUSA, 1999). Na atresia coanal é necessário a correção cirúrgica com colocação de tubo nasofaríngeo por 6 semanas para evitar a reestenose (SOUSA, 1999). 3 Estenose de fossa nasal, conduta nesses casos é expectante pois o crescimento crânio-facial da criança pode reverter essa estenose. Se houver evolução não favorável é feita a correção cirúrgica. 4 Anômalias congênitas nas disostose crânio-faciais, geralmente associados a agentes teratogênicos durante a gestação ou herança genética. Entre os exemplos de anomalias congênitas, que ocasionam a respiração bucal, temos (ARAÚJO, 1998): -Collins (displasia -sinostose coronal; deformidades do palato; Pseudotumores: a presença de cistos congênitos nasais (dermóides, naso-alveolares, dentários ou mucosos) são causas de obstrução nasal e são diagnóstico diferencial de menigocele, meningoencefalocele e encefalocele e por esse motivo é necessário o estudo radiológico antes de realização de procedimento mais invasivo. 6 Inflamatórias / infecciosas, as causas mais freqüentes nessa categoria são a infecção viral e a infecção bacteriana secundária a infecção viral. No período neonatal é importate investigar a possibilidade de lues neonatal principalmente quando há presença de rinorréia serosanguinolenta ou nariz em sela (ARAÚJO, 1998). Outra causa infecciosa específica dessa idade é a rinite por Chlamydia trachomatis do canal de parto. Uma causa inflamatória importante nos recém-nascidos em alimentação artificial é a alergia ao leite de vaca. 7 Neoplásicas, apesar de menos comuns as causas neoplásica tanto benignas como malignas podem levar a obstrução nasal e conseqüente respiração bucal. Entre as neoplasias, as mais comuns são hemangioma e linfohemangioma. Há discrição de casos de rabdomiossarcomas, mas este é bem mais raro. 8 Outras causas, muitas outras doenças podem ocasionar a obstrução nasal como o hipotireoidismo congênito, a mucoviscidose, a síndromde de Kartagener e uso indicriminado de descongestionantes (CARVALHO, 1996).

21 TRATAMENTO DA RESPIRAÇÃO BUCAL Quando o clínico detectar a respiração bucal em um paciente, deve enviálo ao otorrinolaringologista, habilitado para o diagnóstico e o tratamento das obstruções das vias aéreas. A seguir, o ortodontista executa a correção das alterações dentoalveolares e, por fim, promove-se o restabelecimento da função muscular, com os exercícios fonoaudiológicos. Todavia, o tratamento não obedece rigorosamente esta seqüência, pois há casos com intervenções simultâneas pelos diferentes profissionais, o que logicamente será determinado pelo estudo de cada caso. De acordo com Spinelli; Casanova (2002), o tratamento da respiração bucal será mais bem sucedido quanto mais cedo se intervir, devido aos seus efeitos deletérios durante o processo do crescimento facial. Além de remover a causa direta da respiração bucal, o paciente deve ser submetido a uma reeducação da respiração e a readaptação da musculatura, para que o problema não persista como um hábito residual. Devem ser feitos exercícios para fortalecer toda a musculatura perioral objetivando o vedamento labial, além de exercícios que tonifiquem os músculos elevadores da mandíbula. Em geral esses pacientes também apresentam deglutição atípica e posicionamento lingual e labial incorretos, assim torna-se evidente a necessidade de reeducação da deglutição e exercícios de dicção também podem ser requisitados. Concomitante a readaptação muscular, o tratamento ortodôntico e/ou ortopédico deve ser realizado a fim de corrigir os problemas de oclusão presentes.

22 22 Existindo uma relação entre várias alterações que algumas vezes estão associadas na síndrome da respiração bucal, faz-se indispensável a participação de uma equipe multidisciplinar para a realização de diagnóstico e tratamento corretos e efetivos, nos quais cada profissional, em sua especialidade, tem sua responsabilidade e sua contribuição, devendo atuar em momentos adequados e específicos. A seguir serão expostas as maneiras e os momentos de atuação dos diversos especialistas em um trabalho de equipe. Assim o tratamento da síndrome da respiração bucal envolve profissionais de diversas áreas: Otorrinolaringologista - diagnóstico e tratamento dos agentes etiológicos das alterações nasofaríngicas Ortodontista/Odontopediatra - acompanhamento do desenvolvimento crânio-facial e dentário e correção das desarmonias oclusais Fonoaudiólogo - trabalha a função muscular, reeducando as diversas funções Fisioterapeuta - corrige os distúrbios posturais Tratamento ortodôntico

23 23 A prevenção para a Ortodontia vai além das estratégias de prevenir cáries e doenças periodontais e assume um importante papel no que diz respeito à prevenção do crescimento facial desfavorável. Linder-Aronson (1975) verificou o papel do modo de respiração na determinação da direção do crescimento mandibular em crianças que restabeleceram a respiração nasal, após adenoidectomia para tratamento de obstrução nasofaringeana de grau severo. O grupo experimental contou com 38 crianças suecas, com idade entre 7 e 12 anos. Os dados foram comparados com os de um grupo controle de 37 crianças suecas, de mesma idade e gênero, sem obstrução. Os resultados mostraram que as crianças do grupo tratado com adenoidectomia, principalmente as do gênero feminino, expressaram um crescimento, ao longo de 5 anos, menos vertical do que o grupo controle. Esses estudos demonstram a importância do correto tratamento das obstruções da nasofaringe e da respiração bucal, seja clínico ou cirúrgico, com vistas a reverter o problema, ou seja, restaurar a respiração nasal e impedir o excesso de crescimento vertical da face. Nesse sentido, a contribuição do ortodontista ao processo de diagnóstico e tratamento das obstruções da nasofaringe e da respiração bucal é de fundamental importância, tendo em vista que o problema de muitas crianças respiradoras bucais só é colocado em alerta quando do exame ortodôntico e ainda pelo fato do ortodontista acompanhar o crescimento facial da criança. Pelo fato de a obstrução nasal poder ser crônica, de instalação progressiva e assim acompanhar a criança por muito tempo, ou ainda, por tentativas frustradas de tratamento, muitos pais acabam se conformando com a disfunção,

24 24 relegando o problema a segundo plano. Nesse contexto, o ortodontista assume um papel muito importante ao informar e orientar esses pais sobre a gravidade do problema e realizar o encaminhamento aos profissionais que trabalham no restabelecimento da função respiratória nasal, o mais precocemente possível. Rubin (1979) descreveu a responsabilidade do ortodontista na prevenção da deformidade facial, apontando-o como o profissional melhor qualificado para monitorar o crescimento da face. Assim sendo, o ortodontista, juntamente com os médicos otorrinolaringologistas, pediatras, alergistas, homeopatas e com os fonoaudiólogos, fisioterapeutas entre outros, têm um objetivo em comum: o paciente respirando pelo nariz e crescendo sem interferências negativas dos distúrbios respiratórios. Bresolin et al.(1993) estudaram as características faciais de 30 crianças alérgicas com respiração predominantemente bucal, utilizando telerradiografia cefalométrica lateral. As crianças, com idade variando de 6 a 12 anos, incluídas no grupo de respiradores bucais, foram selecionadas por meio dos seguintes critérios: na avaliação médica, pareciam ser predominantemente respiradores bucais, com selamento labial incompetente em posição de repouso (observação corroborada pelos pais) e possuiam obstrução nasal com moderado a severo edema da mucosa nasal. Tinham, também, história de rinite alérgica perene e teste de pele positivo para alérgenos ambientais. As análises radiográficas cefalométricas dessas crianças foram comparadas com a mesma análise de um grupo controle de 15 crianças sem alergia, com avaliação médica normal e com respiração predominantemente nasal. As crianças respiradoras bucais mostraram maior crescimento vertical da face, estreitamento maxilar e retrusão mandibular, suportando a hipótese de que crianças

25 25 com obstrução nasal, com respiração predominantemente bucal, apresentaram características faciais da síndrome da face longa. Kerr et al (1989) em estudo longitudinal de 5 anos que visou determinar a forma e a posição mandibular em relação ao modo respiratório, utilizaram uma amostra de 26 crianças respiradoras bucais submetidas à adenoidectomia, que alteraram o modo de respirar após a cirurgia, retomando o padrão de respiração nasal. Os dados foram comparados com um grupo controle de mesmos idade e gênero, revelando uma direção mais anterior de crescimento da sínfise, pós-cirurgia, no grupo com adenoidectomia e alguma reversão da tendência inicial de rotação posterior da mandíbula. Como já descrito anteriormente o respirador bucal apresenta deformações esqueléticas características e más posições dentárias variáveis, conforme o grau da obstrução nasal e o tempo que o paciente permanece respirando pela boca. A gravidade do caso varia de acordo com o padrão de crescimento do esqueleto cefálico, pacientes com tendência de crescimento vertical, bem as características Classes II, 1ª divisão, exibem quadros de fácies adenoidea com prognostico mais desfavoráveis (CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO, 1994). Os respiradores bucais geralmente necessitam corrigir a mordida cruzada posterior (maxila atrésica), a vestibularização dos incisivos superior e a verticalização dos inferiores. Para a correção da atresia maxilar dispõe-se de expansores removíveis e fixos, e para as más posições dentárias utilizam-se os aparelhos fixos. Outros problemas ortodônticos relatados em alguns casos, como a mordida aberta anterior e a mordida cruzada anterior, implicam condutas orotodönticas mais complexas (JUNQUEIRA, 1994).

26 26 A expansão rápida da maxila tem-se mostrado vantajosa no tratamento das atresias maxilares originadas pela respiração bucal, não só pelo menor tempo despendido para a realização da expansão, bem como pela ampliação da cavidade nasal induzida pelo aumento na dimensão do assoalho nasal (palato). A expansão esquelética efetiva da cavidade nasal promove a melhoria da capacidade respiratória do paciente, computando como estímulo ao tratamento ortodôntico e como objetivo almejado no tratamento otorrinolaringológico (LUSVARGHI, 1999). A correção precoce da mordida cruzada posterior é universalmente aceita na literatura ortodôntica, alicerçando-se nos seguintes fundamentos: aproveitar a maior bioplasticidade óssea, a fim de obter respostas mais favoráveis com uma mecânica mais simplificada, redirecionar os germes dos dentes permanentes para uma posição mais favorável ao desenvolvimento, proporcionar um melhor relacionamento esquelético entre as bases ósseas, eliminar as posições desfavoráveis da ATM, estabelecendo relações simétricas na posição do côndilo dentro da fossa articular e contribuir para a auto imagem mais favorável da criança, principalmente nos casos onde o comprometimento estético é bem evidente (SILVA FILHO et al., 2000). O aparelho mais empregado para a disjunção rápida da maxila é o expansor tipo Haas confeccionado apoiando-se em quatro bandas, duas nos primeiros molares permanentes e nos primeiros pré molares, na dentadura permanente. Em pacientes com dentadura decídua os apoios situam-se nos segundos molares e caninos decíduos, já na dentadura mista utilizam-se os molares permanentes e caninos decíduos. Atualmente utiliza-se uma modificação confeccionando extensões dos fios da estrutura do aparelho englobando os caninos decíduos em vez de bandá-los (ALMEIDA et al., 2001).

27 27 O período da expansão é de 7 dias, quando então finda-se a ativação do parafuso disposto entre as pastilhas acrílicas, que cobrem o palato e estende-se pelas paredes laterais dos processos alveolares. Inicia-se então o período de contenção com duração prevista para 3 meses quando ocorre a remodelação óssea do palato. Finalizada a contenção retira-se o aparelho tipo Haas e providencia-se a adaptação de uma placa acrílica removível utilizada por mais 6 meses. O aparelho expansor, não obstante, realize a correção ortodôntica e melhora a capacidade respiratória, impossibilita a execução dos exercícios fonoaudiológicos, que poderão ser realizados durante a utilização da placa acrílica removível (GURGEL et al., 2003). A respiração predominantemente bucal é alvo de pesquisas de caráter multidisciplinar em função das alterações dentofaciais e corporais, implicações comportamentais que podem ocorrer (COELHO-FERRAZ, 2005). De acordo com Coelho-Ferraz (2005), uma das vantagens da ortopedia funcional dos maxilares (OFM) é a possibilidade de tratamento precoce, visto que é a mais fácil intervir na dentição decídua, uma vez que na dentição permanente as alterações dentofaciais já estarão instaladas. A OFM atua com melhores resultados no período de crescimento podendo, contudo, apresentar variação individual. O tratamento precoce da maloclusão dentária com aparelhos ortopédicos funcionais objetiva prevenir e interceptar alterações morfofuncionais que se manifestam no sistema estomatognático em órgãos relacionados, que podem prejudicar o desempenho do corpo como um todo. A maloclusão aliada à respiração bucal, com suas várias repercussões orgânicas, desequilibra a organização muscular da mímica facial, da cervical, e da cintura escapular, comprometendo até mesmo a posição ortostática da cabeça.

28 Fonoaudiólogo O fonoaudiólogo é o especialista responsável por trabalhar os distúrbios de linguagem, voz, audição e motricidade oral. Os efeitos da alteração do modo respiratório são observados concomitantemente com as adaptações miofuncionais e posturais crâniocérvico- orofaciais. Os problemas de motricidade oral devem ser tratados restabelecendo-se as posturas dos lábios, da língua e da mandíbula, melhorando a tonicidade da musculatura orofacial e as funções estomatognáticas de deglutição, mastigação e articulação da fala, bem como o restabelecimento da função respiratória, reensinando o paciente a respirar pelo nariz. Porém, não é possível ao fonoaudiólogo modificar e automatizar o padrão respiratório nasal na presença de obstrução nasofaringeana. Sua atuação inicia-se quando o otorrinolaringologista intervém com tratamento clínico e/ou cirúrgico, eliminando a obstrução nasofaringeana, e quando a forma craniofacial possibilita o restabelecimento da função respiratória nasal. O planejamento terapêutico fonoaudiológico depende da detecção dos fatores etiológicos desencadeantes. No caso do paciente alérgico, apesar da limitação em virtude da cronicidade do problema, o tratamento fonoaudiológico contribui para a melhora da capacidade respiratória do paciente na medida em que propicia a respiração nasal quando o mesmo não estiver em crise (OLIVEIRA, 1999) Médico pediatra otorrinolaringologista

29 29 O pediatra é, indiscutivelmente, o primeiro profissional a entrar em contato com os pacientes, diagnosticando, logo ao nascimento na sala de parto, a atresia parcial ou total de coanas quando a sonda nasogástrica encontra um ponto de resistência no procedimento de aspiração (ALMEIDA, 1994). A criança ao nascer, não sabe respirar pela boca, mas durante a fase de crescimento e desenvolvimento é possível que alterações morfológicas nas estruturas da nasofaringe, processos fisiológicos alterados, patologias diversas ou ainda um simples hábito vicioso podem levá-la a desenvolver e perpetuar um modo alternativo e menos fisiológico de respiração: a bucal e/ou mista. Com o tempo, a respiração bucal crônica pode levar a alterações no crescimento e no desenvolvimento dentofaciais, principalmente nos primeiros anos de vida, quando se tem uma grande velocidade de crescimento das estruturas faciais e do crânio (BIANCHI, 1995). Como essas alterações são de instalação progressiva, nem sempre são percebidas pelos familiares e, sendo o ideal diagnosticar o respirador bucal o mais precocemente possível, cabe ao médico pediatra suspeitar tratar-se de um respirador bucal a criança que apresentar lábios afastados, comer e respirar pela boca, mastigar pouco, tiver dificuldades para se alimentar de produtos sólidos, apresentar acúmulo de saliva e troca de fonemas (RITCHI, 1986). Uma importante contribuição do profissional pediatra é a orientação dos pais quanto aos fatores agravantes como sucção do dedo ou chupeta não ortodôntica e o uso do bico de mamadeira inadequado. Deve ainda estimular o aleitamento materno, que contribui para o desenvolvimento da musculatura orofacial e diminui os hábitos deletérios da sucção (O RYAN et al., 1992). 4 DISCUSSÃO

30 30 O termo interdisciplinar pode ser aplicado a um grupo de profissionais que trabalham em conjunto já que a interdisciplinaridade estabelece relações entre disciplinas ou ramos de conhecimento. Neste caso é necessário que todos da equipe tenham um bom repertório de informações sobre as possíveis alterações do respirador oral. Portanto, um conjunto de conhecimento deveria ser comum ao médico, ao fonoaudiólogo, ao dentista, ao fisioterapeuta, ao psicólogo, enfim por todos que estão envolvidos para tratar deste problema. A interação ou síntese existente entre estes profissionais, para atender o respirador oral, propiciaria um novo nível no discurso de todos os profissionais envolvidos na questão. A interação entre os diferentes profissionais e a linguagem comum que se estabelece entre eles pode ser simples, quando usada apenas para poder haver troca de conhecimento, ou ser mais complexa quando houvesse integração de conceitos. O termo multidisciplinar também pode ser aplicado a uma equipe, mas teria um conceito um pouco diferente do anterior. O objetivo da equipe multidisciplinar seria o de aproximar diferentes disciplinas às vezes sem aparente relação entre elas como se faz em congressos multidisciplinares onde cada profissional fala um pouco de sua profissão contribuindo desta forma com o conhecimento do outro. O respirador oral seria trabalhado por diferentes profissionais segundo o ponto de vista de cada um, não havendo de fato a possibilidade de trocas reais, pois o limite de cada um seria onde começaria o trabalho do outro. Apesar de haver uma aproximação das diferentes disciplinas, o respeito pelo que é considerado do outro é mantido, ficando desta forma, cada profissão resguardada. Marques Carvalho (2001), coloca que o dever do profissional moderno é saber distinguir claramente a causa da conseqüência, pois uma escassez de

31 31 discernimento neste sentido, é muitas vezes, a causa de intervenções invasivas ou incongruentes que acabam em sérios prejuízos para o paciente e em agravamento da sintomatologia. De acordo com o mesmo autor o primeiro passo para um bom e eficiente tratamento é saber diagnosticar corretamente, reforçar o atendimento por uma equipe multidisciplinar, na qual o objetivo é a qualidade de atendimento, promoção de saúde e prevenção desta síndrome, estabelecendo uma terapêutica possível e desejável. Justiniano (1996), coloca que os seguintes profissionais devem trabalhar, dependendo de cada caso ou fase da síndrome: Otorrinolaringologista: Diagnóstico e tratamento dos agentes etiológicos e das alterações nasofarígeas já estabelecidas. Odontologia: Prevenção primária acompanhamento do desenvolvimento dos dentes; correção das desarmonias oclusais, auxílio no posicionamento da língua. Fonoaudiologia: Trabalha a função muscular periorais, distúrbios relacionados à fala, audição e deglutição. Fisioterapia: Distúrbios relacionados à postura e respiratórios. Marins (2001), acrescenta ainda a participação da nutrição, pois assim seria possível reverter os distúrbios relacionados aos distúrbios alimentares. Cabe aos profissionais, independente da área, orientar a família com esclarecimentos do que seja uma face com padrões normais, enfatizar a importância da respiração nasal, orientar quanto à postura, a alimentação e a eliminação de hábitos (MORAES, 1999).

32 32 Justiniano (1996), em seu trabalho descreveu como Charles Berman conceitua uma equipe multidisciplinar: A lei natural não dividiu o ser humano em três partes: médica, dentária e psicológica. Se a sociedade fez esta divisão para a possibilidade de prestar serviços de saúde, então cada grupo de profissional carrega a especial responsabilidade de estar suficientemente informado sobre os outros, de tal forma que a integração dos cuidados de saúde seja a meta almejada. Enfim, ao Ortodontista cabe, inicialmente, avaliar todas as alterações dentro do complexo dentofacial e procurar, com os demais profissionais das áreas afins, o estabelecimento da respiração nasal, a obtenção do selamento labial passivo, com postura adequada da língua durante as funções de fonação e deglutição, e propor o tratamento mais adequado para o caso, seja interceptor ou corretor (COELHO-FERRAZ, 2005).

33 33 5 CONCLUSÃO O tratamento da síndrome do respirador bucal é um assunto muito abordado atualmente. Cada vez mais se enfatiza a necessidade de um trabalho em equipe e o conhecimento das diversas áreas que atuam no seu diagnóstico e tratamento. O tratamento ortodôntico da má oclusão advinda de um hábito, como ação isolada, certas vezes não induz à homeostasia de toda a função do sistema estomatognático. Portanto, a terapia multidisciplinar se faz necessária, possibilitando ao paciente uma assistência seqüenciada e/ou concomitante tanto do cirurgião dentista, bem como do otorrinolaringologista, do psicólogo e do fonoaudiólogo. Vale ressaltar que, quando a criança respiradora bucal é vista pela primeira vez por um desses profissionais, cabe ao mesmo solicitar a participação de seus colegas para juntos iniciarem o tratamento o mais precocemente possível, cada qual em sua especialidade e todos unidos ao redor de um único objetivo: ter o paciente respirando fisiologicamente pelo nariz, com a face crescendo de modo harmônico, livre do desconforto fisiológico e psicossocial da respiração bucal. Afinal, a natureza não dividiu o homem em partes; nós o fazemos por motivos científicodidáticos. Assim, cada especialidade guarda a responsabilidade de estar suficientemente informada e trabalhando em parceria com as outras especialidades, pois a meta é a saúde total integrada.

34 34 6 REFERËNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDA, M. F. B. Assistência ao recém nascido normal. In: ALMEIDA, M. F. B.; KOPELMAN, B. I. Rotinas médicas: disciplina de pediatria neonatal da Escola Paulista de Medicina. São Paulo: Atheneo, p ALMEIDA, W. L. C.; MOURA, M. P. C. Fisiologia naso-sinusal. In: STAMM, A. C. Microcirurgia naso-sinusal. São Paulo: Revinti, cap. 3, p ANDRADE, E. M. F. ; FERREIRA, F. A. C.; MACEDO, A. M.; SCAVONE JUNIOR, H. A influência do padrão respiratório no padrão craniofacial e na morfologia mandibular: estudo cefalométrico. Ortodontia SPO, São Paulo, v. 38, n. 1, jan./abr., ANDRADE, L. P.; MAJOLO, M. S. A influência da respiração bucal no crescimento cranioofacial. Revista Goiânia de Ortodontia, mar/ag., ARAGÃO, W. Respirador bucal. Jornal de Pediatria, São Paulo, v. 64, n. p , ARAÚJO, M. G. N. ortodontia para clínicos. São Paulo: Santos, p. BIANCHINI, Esther Mandelbaun Gonçalves. Cefalometria nas alterações miofuncionais orais: diagnóstico e tratamento fonoaudiológico. 3. ed. São Paulo: Pró-Fono, p. BIZETTO, M. S.; MARUO, H.; SHIMIZU, R. H.; GUARIZA FILHO, O. Estudo cefalométrico comparativo entre crianças respiradoras bucais e nasais nos diferentes tipos faciais. Revista Dental Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 9, n. 1, p , jan./fev., BRESOLIN, D.; SHAPIRO, G. G.; CHAPKO, M. K.; DASSEL, S. Mouth breathing in allergic children: its relationship to dentofacial development. Am J Orthod, St. Louis, v. 83, no. 4, p , CAPELOZZA FILHO, L.., SILVA FILHO, O.G. Fissuras lábio-palatais. In: PETRELLI, E. Ortodontia para fonoaudiologia. Curitiba: Editora Lovise, CARLOS-VILLAFRANA, F. de.; COBO-PLANA, J.; FERNÁNDEZ-MONDRAGÓN, M. P.; JIMENEZ, A. Cefalometria de las vias aéreas. RCOE, Madrid, v. 7, n. 4, p , jul/ago., CARVALHO, G. D. de. S.O.S. Respirador Bucal. São Paulo: Lovise, p. COELHO, M. F.; FERRAZ, V. H. T. C. Implicações clínicas em pacientes respiradores bucais. Revista Brasileira de Patologia Oral, São Paulo, v. 5, n. 3, p , 2005.

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