UNISALESIANO. Graziela Helen Braguini Lopes

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1 UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Terapia Ocupacional: Uma Visão Dinâmica em Neurologia Graziela Helen Braguini Lopes INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO UTILIZADOS POR TERAPEUTAS OCUPACIONAIS NA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL:UMA REVISÃO CRÍTICA DA LITERATURA LINS - SP 2013

2 GRAZIELA HELEN BRAGUINI LOPES INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO UTILIZADOS POR TERAPEUTAS OCUPACIONAIS NA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL:UMA REVISÃO CRÍTICA DA LITERATURA Monografia apresentada à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Terapia Ocupacional: Uma Visão Dinâmica em Neurologia sob a orientação da professora Mestre Maria Madalena Moraes Sant Anna. Lins - SP 2013

3 Lopes, Graziela Helen Braguini F852i Instrumentos de avaliação utilizados por terapeutas ocupacionais na assistência ao paciente com paralisia cerebral: uma revisão crítica da literatura / Graziela Helen Braguini Lopes. Lins, p. il. 31cm. Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium UNISALESIANO, Lins-SP, para Pós-Graduação Latu Sensu em Terapia Ocupacional: Uma Visão Dinâmica em Neurologia, Orientadora: Maria Madalena Moraes Sant Anna 1. Paralisia Cerebral. 2. Terapia Ocupacional. I Título. CDU

4 GRAZIELA HELEN BRAGUINI LOPES INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO UTILIZADOS POR TERAPEUTAS OCUPACIONAIS NA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL: UMA REVISÃO CRÍTICA DA LITERATURA Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, para obtenção do título de especialista em Terapia Ocupacional: Uma Visão Dinâmica em Neurologia. Aprovada em: / /. Banca examinadora: Professora Mestre Maria Madalena Moraes Sant Anna Terapeuta Ocupacional, Mestre em Distúrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, SP Professora Mestre Solange Aparecida Tedesco Terapeuta Ocupacional, Doutora em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina LINS-SP 2013

5 Dedico à minha família pelo apoio e incentivo em meus estudos, e especialmente ao meu marido Marcelo, pela compreensão, e por estar sempre ao meu lado. Amo vocês!

6 Agradeço aos meus colegas, terapeutas ocupacionais, que vivenciaram comigo todas as etapas deste processo de aprendizagem; aos professores e mestres que expandiram minha visão sobre a Terapia Ocupacional; e a todos que, direta ou indiretamente, contribuíram para a conclusão de mais esta etapa.

7 RESUMO Introdução: Pacientes com paralisia cerebral (PC) apresentam déficits neuromotores e sensoriais que podem acarretar inúmeras incapacidades e limitações no desempenho ocupacional nas atividades cotidianas. Objetivos: realizar uma revisão de literatura através da seleção e análise criteriosa de artigos para conhecer os diferentes instrumentos utilizados no processo avaliativo por terapeutas ocupacionais na assistência a pacientes com sequela de paralisia cerebral. Método: a busca na literatura foi realizada nas bases eletrônicas PubMed e Biblioteca Virtual em Saúde (Medline, Scielo e Lilacs) e também por meio do portal de pesquisa Google acadêmico, utilizando os seguintes descritores: terapia ocupacional, paralisia cerebral e avaliação no período janeiro 2000 a dezembro de 2012, nacionalmente. Resultado: foram localizados 75 artigos, os quais foram analisados pelo título e resumo a fim de selecionar os estudos que estivessem de acordo com os critérios de inclusão desse trabalho. Os artigos repetidos, internacionais e de outro profissional foram excluídos; 17 estudos foram selecionados e analisados seus resumos destacando quais avaliações haviam sido utilizadas. Conclusão: de acordo com a pesquisa realizada, conseguiu-se encontrar vários instrumentos utilizados que se mostraram eficaz para o uso de pacientes com PC em diversos contextos. Observou-se que houve uma utilização maior de alguns instrumentos do que de outros, com isso destaca-se o uso do Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI), que demonstrou ser o de maior incidência utilizado por terapeutas ocupacionais. Palavras-chave: Terapia Ocupacional, Paralisia Cerebral, Avaliação.

8 ABSTRACT Introduction: Patients with cerebral palsy present neuromotor and sensory deficits that can cause numerous disabilities and limitations in occupational performance during daily activities. Objectives: To conduct a literature review and analysis through the judicious selection of articles to learn about the different instruments used in the assessment process for occupational therapists caring for patients with sequela of cerebral palsy. Method: The literature search was performed in PubMed and Virtual Health Library (Medline, Lilacs and SciELO) electronic database and also searching through Google scholar, using the following descriptors: "occupational therapy", "cerebral palsy" and "assessment" in the period from January 2000 to December 2012, nationally. Results: 75 articles were found, which were reviewed by title and abstract to select the studies that were consistent with the inclusion criteria of this study. Repeated, international and articles from other professionals were excluded; 17 studies were selected and their abstracts analyzed highlighting which reviews had been used. Conclusion: According to the survey, we managed to find several instruments that have proven effective for use in patients with cerebral palsy in different contexts. It was observed that there was a greater use of some instruments than others; it stands out with the use of the Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI), which proved to be the most used by occupational Keywords: Occupational Therapy, Cerebral Palsy, Evaluation.

9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AACD: Associação de Assistência à Criança Deficiente ACL: Avaliação do Comportamento Lúdico ACOORDEM: Avaliação da Coordenação e Destreza Motora ADM: Amplitude De Movimento AMR: Associação Mineira de Reabilitação AVDs: Atividade de Vida Diária CAUT: Child Arm Use Test CIF: Classificação Internacional de Funcionalidade CIMT: Terapia de Movimento Induzido por Restrição ChIPPA: Child-Initiated Pretend Play Assessment COPM: Medida Canadense de Desempenho Ocupacional DeCS: Descritores em Ciências da Saúde EIP: Entrevista Inicial com Pais GMAE: Gross Motor Ability Estimator GMFCS: Gross Motor Function Classification System GMFM: Gross Motor Function Measure HABIT: Hand Arm Bimanual Intensive JTHF: Teste Jebsen-Taylor de Função Manual LILACS: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde LOTCA: Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment MACS: Manual Ability Classification System MAI: Movement Assessment of Infants MAL: Motor Activity Log

10 MEDLINE: Mediars online MESH: Medical Subject Headings MS: Membro Superior NIA: Número de Ações Imitadas NOS: Número de Substituições do Objeto PC: Paralisia Cerebral PEPA: Porcentagem de Ações Elaboradas PEDI: Pediatric Evaluation of Disability Inventory PMAL: Pediatric Motor Activity Log PRS: Physicians Rating Scale RAF: Inventário de Recursos do Ambiente Familiar SCIELO: Scientific Electronic Library Online SFA: School Function Assessment TAUT: Toddler Arm Use Test LISTA DE QUADROS QUADRO 1: resultado da primeira busca...25 QUADRO 2: artigos selecionados...26 LISTA DE GRÁFICO GRÁFICO 1: instrumentos encontrados e incidência...39

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivo Específico MÉTODO Critérios de exclusão Critérios de inclusão ANÁLISE DOS RESULTADOS DISCUSSÃO...40 CONSIDERAÇÕES FINAIS...44 REFERÊNCIAS...45

12 11 1 INTRODUÇÃO A Paralisia Cerebral (PC) descreve um grupo de desordens permanentes do desenvolvimento do movimento e postura que causam limitações nas atividades e são atribuídas a alterações não progressivas que ocorrem no cérebro fetal ou lactente. As desordens motoras da Paralisia Cerebral são frequentemente acompanhadas de distúrbios sensoriais, de percepção, comunicação e comportamento (SANTOS et al, 2011). A Paralisia Cerebral é considerada a incapacidade física mais comum na infância, acometendo duas crianças a cada 1000 nascimentos. A classificação da Paralisia Cerebral é baseada nos distúrbios do tônus muscular como espasticidade, discinesia, ataxia e forma mista, na distribuição anatômica do comprometimento como hemiplegia, diplegia e quadriplegia e na gravidade do quadro clínico, sendo considerada uma condição crônica de incapacidade na infância, que leva a limitações funcionais em longo prazo (CAMARGOS et al, 2009). A identificação precoce da PC e do atraso no desenvolvimento é meta importante para os profissionais de reabilitação, uma vez que a intervenção precoce pode minimizar deficiências motoras comumente encontradas nesta população (LACERDA; MAGALHÃES, 2006). Essa disfunção motora resulta na incapacidade e limitação do indivíduo em desempenhar atividades e tarefas do seu cotidiano e de sua família. Diversas são as descrições das alterações adjacentes à PC, entretanto, a caracterização das atividades cotidianas e a participação da criança acometida nessas atividades ainda são pouco exploradas na literatura e na avaliação para a prática assistencial. (BRASILEIRO et al, 2009). O desempenho funcional de uma criança é diretamente influenciado pelas características dos contextos físico e social. Mensurar o impacto que a doença ocasiona na vida da criança e de sua família tem sido um desafio para os profissionais que lidam com este paciente. A implicação da limitação funcional parece ser proporcional ao impacto da deficiência na vida desses infantes (BRASILEIRO et al, 2009). A PC acomete o indivíduo de diferentes formas, dependendo da área do sistema nervoso afetada. Seu portador apresenta alterações neuromusculares, como

13 12 variações de tono muscular, persistência de reflexos primitivos, rigidez, espasticidade, entre outros. Tais alterações geralmente se manifestam com padrões específicos de postura e de movimentos que podem comprometer o desempenho funcional dessas crianças. Consequentemente, a PC pode interferir de forma importante na interação da criança em contextos relevantes, influenciando, assim, a aquisição e o desempenho não só de marcos motores básicos (rolar, sentar, engatinhar, andar), mas também de atividades da rotina diária, como tomar banho, alimentar-se, vestir-se, locomover-se em ambientes variados, entre outras (MANCINI et al, 2004). Embora a condição de PC possa resultar em alterações de certa forma previsíveis no sistema musculoesquelético; as manifestações funcionais dessa condição devem ser avaliados individualmente, uma vez que o desempenho funcional é influenciado não só pelas propriedades intrínsecas da criança, mas também pelas demandas específicas da tarefa e pelas características do ambiente no qual a criança interage (MANCINI et al, 2004). Profissionais da saúde tem, tradicionalmente, se baseado em informações sobre a doença e a sintomatologia da PC para definirem intervenções terapêuticas que objetivem mudanças funcionais. Entretanto, tal procedimento se caracteriza como pressuposto clínico, uma vez que desfechos funcionais nem sempre se relacionam de forma linear e direta com a gravidade da condição patológica e clínica. Além disso, o desempenho funcional de uma criança portadora de PC em um ambiente relevante é influenciado pelas características dos contextos físico e social (MANCINI et al, 2004) Grande parte da literatura tem centrado suas investigações nas manifestações neuromusculares da PC. O impacto funcional dessa condição tem, recentemente, despertado o interesse de profissionais que lidam com essa clientela, pois tal informação vai ao encontro das expectativas de pais e familiares que buscam serviços de saúde. Dessa forma, há demanda por informações sobre o impacto da PC no desempenho funcional dessas crianças possibilitando aos profissionais utilizarem evidências científicas para fundamentar a prática terapêutica (MANCINI et al, 2004). Segundo Tedesco (2000) os processos avaliativos sempre foram de fundamental importância para a prática da terapia ocupacional, estando o seu uso acompanhado das definições da categoria profissional, e é através da mensuração de

14 13 funcionalidade, que será entendido seu desempenho nas funções na vida cotidiana. A avaliação inicial é iniciada pela triagem, porém, envolvem outras quatro etapas, as quais devem ser utilizadas para a identificação de déficits em áreas e componentes de desempenho, para auxiliar desta forma, a identificação do diagnóstico em terapia ocupacional; sendo estas: a) triagem e avaliação inicial - revisão de registros de históricos médicos, entrevistas, testes e tarefas de triagem; b) identificação de modelos de tratamento - seleção de exames adequados a condição clínica observada; c) avaliação propriamente dita - entrevista estruturada, observação clínica, administração de tarefas e testes e estudo dos resultados e exames; d) identificação de problemas - sintetizar e interpretar os dados contidos nos exames e identificar déficits em áreas, componentes e contextos de desempenho para então realizar o diagnóstico da terapia ocupacional; e) desenvolvimento de plano de tratamento - seleção dos objetivos, metas e estratégias de intervenção baseadas no diagnóstico terapêutico ocupacional. (PEDRETTI; EARLY, 2005, p. 44). Para Azevedo e Brito (2006) a Terapia Ocupacional é uma profissão da saúde que tem o olhar voltado para a ação, para o fazer humano e para o cotidiano do indivíduo. É uma profissão que busca atuar de acordo com a realidade vivida pelas pessoas, possibilitando maior grau de autonomia e independência. Sua visão não é centrada apenas no paciente, mas em todo o seu contexto, incluindo sua cultura, condições socioeconômicas, sua história de vida, além de toda sua família e cuidadores. Portanto, o terapeuta ocupacional é capaz de lidar com uma abordagem que ultrapasse o ponto de vista físico do indivíduo; traz também para sua avaliação e intervenção questões culturais, sociais, econômicas, familiares e emocionais como forma de compreender e beneficiar o indivíduo de maneira global. O sucesso das intervenções aplicadas por terapeutas ocupacionais depende de como os profissionais definem os problemas relacionados à capacidade funcional e realizam o planejamento das intervenções. Por isso, é preciso compreender o sujeito que procura a reabilitação, sua história de vida, expectativas e avaliá-lo de forma a obter informações precisas sobre suas necessidades e possibilidades (MELLO et al, 2004). Segundo a CIF (2004), o processo de avaliação deve se constituir no conceito ampliado de saúde, no qual a incapacidade está relacionada a uma determinada situação que abrange o ambiente, as estruturas e funções do corpo e o contexto pessoal do sujeito em questão, com influência direta no desempenho das atividades

15 14 e na participação social. Afirma Tedesco (2002), que no Brasil, terapeutas ocupacionais não tem utilizado os instrumentos de avaliação padronizados para avaliar resultados, nem se engajado no desenvolvimento de instrumentos específicos de desempenho ocupacional. O objetivo da padronização dos procedimentos é tornar tão uniformes quanto possíveis todas as variáveis que estão sob controle do examinador, possibilitando anular o máximo de fatores externos influenciadores e fornecendo informações quanto a administração, o contexto, avaliação e interpretação dos resultados, tornando o instrumento preciso no processo de testagem e uniformemente aplicado por diferentes examinadores e em diferentes pacientes. Já a confiabilidade de um teste, auxilia na seleção do instrumento mais apropriado à população alvo determinando os fatores potenciais para erro da testagem, principalmente para àqueles que possuem itens subjetivos, mostrando-se adequado para analisar a evolução do tratamento e revisão dos dados da avaliação inicial. A validade determina o grau de eficácia com o qual o instrumento avalia o que se propõe a avaliar. O julgamento da validade centra-se na relação entre o que os escores medem e o que os examinadores esperam avaliar com o seu uso, sendo importante para a interpretação e compreensão dos escores do teste e das inferências realizadas com base nestes, a partir de fundamentos teóricos e empíricos do teste. Ser confiável não é sinônimo de ser válido, ou seja, o teste pode estar livre dos erros de mensuração, porém não ser adequado para a realização de inferências com base nos escores (URBINA, 2007). Segundo Polgar (2002) a adequação dos instrumentos de avaliação é necessária quando o examinador deseja aplicá-lo em uma população diferente para a qual foi desenvolvido. Considera-se que a seleção de conteúdo relevante do teste, sua construção e testagem das propriedades psicométricas são efetuadas em uma população específica, sendo que a utilização em indivíduos de diferentes culturas ameaça o processo de padronização. Isto ocorre devido à variação das expectativas comportamentais e de desempenho, que são moldadas pela cultura local, interferindo no escore e validade do teste, assim como na relevância de conteúdo dos mesmos. Um teste funcional muito utilizado nos estudos por terapeutas ocupacionais é o PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory) traduzido para o português e

16 15 adaptado para contemplar as especificidades socioculturais do Brasil, com permissão e colaboração dos autores da avaliação original. É um teste padronizado e baseado em julgamento, realizado por meio de entrevista estruturada com os pais ou responsáveis pela criança que possam informar sobre seu desempenho funcional em atividades da rotina diária e caracterizar aspectos funcionais da criança, na faixa etária entre seis meses e sete anos e meio de idade (MONTEIRO et al, 2012). O PEDI é dividido em três partes distintas que informam sobre três áreas de desempenho funcional. A primeira parte documenta as habilidades funcionais da criança nas seguintes escalas: autocuidado (73 itens que informam sobre alimentação, banho, vestir, higiene pessoal e uso do banheiro); mobilidade (59 itens sobre transferência, locomoção em ambientes internos e externos e uso de escadas) e função social (65 itens sobre compreensão funcional, expressão funcional, resolução de problemas, brincar, auto informação, orientação temporal, participação em tarefas domésticas, autoproteção e função na comunidade) (MANCINI et al, 2004). Cada item avaliado na primeira parte recebe escore 1, se a criança for capaz de desempenhar a atividade, ou escore 0, se a criança não for capaz de desempenhála. A somatória dos escores obtidos em cada escala dessa parte resulta em um escore total bruto para cada uma das três áreas de habilidades funcionais. A segunda parte quantifica o auxílio fornecido pelo cuidador para a criança desempenhar 8 tarefas de autocuidado, 7 tarefas de mobilidade e 5 tarefas de função social. Nessa parte, a quantidade de assistência é avaliada em escala ordinal, incluindo as seguintes categorias: 0 (assistência total),1 (assistência máxima), 2 (assistência moderada), 3 (assistência mínima), 4 (supervisão) e 5 (independente). Assim, a independência da criança é documentada de forma inversa à quantidade de ajuda fornecida pelo cuidador. Por último, a terceira parte do teste constitui uma lista de modificações utilizadas pela criança para realizar as tarefas funcionais. O manual do PEDI fornece critérios específicos para pontuação de cada item (MANCINI, 2005). Instrumentos de classificação são apontados por pesquisadores vinculados a Canchild - Centre for Childhood Disability Research no Canadá, como o GMFM e o GMFCS, destacando-se como instrumentos de extrema importância para profissionais da saúde que atuam junto a crianças com PC. O GMFCS tem como objetivo classificar a função motora grossa com ênfase no movimento de sentar e

17 16 caminhar por meio de cinco níveis motores presentes em cada uma das quatro faixas etárias (0 a 2 anos, 2 a 4 anos, 4 a 6 anos e 6 a 12 anos), assim, caracterizando o desempenho motor da criança levando em consideração diferentes contextos como casa, escola e espaços comunitários (HIRATUKA et al, 2010). Segundo Hiratuka (2010), o GMFCS foi traduzido e adaptado para o português e apresenta boa confiabilidade e aplicabilidade, sendo capaz de prever o prognóstico da função motora grossa da criança com PC. Esta classificação da criança em relação ao nível motor do GMFCS permanece estável ao longo do tempo, o que certifica que além de garantir uma maior uniformidade na classificação da função motora grossa, esse instrumento também colabora com a previsão de um prognóstico para a criança com PC. De acordo com essa classificação, a gravidade do comprometimento neuromotor é descrita, principalmente, na forma de locomoção utilizada pela criança com PC. Os níveis I e II são atribuídos a crianças que andam sem restrições, no nível III são classificadas aquelas que andam com auxílio ou suporte, no nível IV, a criança utiliza tecnologia assistida para mover-se e no nível V, a criança é gravemente limitada na mobilidade, mesmo com o uso de tecnologia assistiva (MANCINI et al, 2004). A criação do GMFCS foi baseada nas pontuações do método padronizado intitulado Mensuração da Função Motora Grossa (GMFM), com critérios funcionais. Este método é um sistema de avaliação quantitativo contendo 88 itens, desenvolvido por Russel et al (1ª versão em 1989), com o propósito de mensurar alterações na função motora ampla de crianças com PC (OLIVEIRA; GOLIN; CUNHA, 2010). O GMFM-66 documenta quantitativamente o desempenho motor grosso de crianças com PC, por meio da observação da capacidade funcional das mesmas. Este protocolo consiste de 66 itens agrupados em cinco dimensões ou sub-escalas: deitado e rolando; sentado; engatinhando e ajoelhado; em pé; e andando, correndo e pulando. Os itens de cada dimensão são pontuados em uma escala de quatro pontos, que varia de zero a três. Esta versão do teste GMFM-66, somente permite o cálculo da estimativa do escore total por meio do software Gross Motor Ability Estimator (GMAE) que acompanha o manual. Estudos têm demonstrado que o GMFM é válido e confiável para ser aplicado em crianças com PC (CHAGAS et al, 2008). Uma classificação funcional chamada MACS (Manual Abilities Classification System) foi desenvolvida para categorizar a função manual de crianças com PC,

18 17 identificando o nível de função motora fina ou habilidade manual, sendo pouco difundido na literatura nacional e utilizado na prática clínica (CHAGAS et al, 2008). O protocolo do Modelo Lúdico, adaptado transculturalmente para o Brasil por Sant anna, Blascovi-assis, Magalhães, (2008), objetiva a investigação do brincar na prática clínica de terapia ocupacional com crianças com deficiência física e o lugar que as brincadeiras ocupam em seu cotidiano no cotidiano. Inicia-se com dois instrumentos de avaliação: a Entrevista Inicial com os Pais (EIP) e a Avaliação do Comportamento Lúdico (ACL) da criança com deficiência física em idade préescolar. O teste padronizado SFA foi traduzido no Brasil por um grupo de profissionais da Universidade Federal de Minas Gerais, para o nome Avaliação da Função na Escola (SFA), porém ainda há poucas publicações com pesquisas que utilizaram esta avaliação como instrumento de investigação (ABE, 2009). Apesar de poucos estudos brasileiros, a SFA foi considerada: [...] um importante instrumento de avaliação padronizado com ênfase na escola capaz de identificar a participação e o desempenho escolar de crianças com diferentes incapacidades, tipos de escola (classe regulares, especiais) e diferentes níveis de comprometimento motor. (SILVA, p.26) A School Function Assessment - SFA (Avaliação da Função Escolar) original foi desenvolvida pelas terapeutas ocupacionais Coster et al (1998) e consiste em um teste em formato de questionário estruturado, que permite conhecer o desempenho do aluno em tarefas funcionais pertinentes ao ambiente escolar. A função escolar no contexto da School Function Assessment refere-se à habilidade do aluno para desempenhar atividades funcionais importantes, que dão suporte à criança ou capacitam-na para participação em aspectos pedagógicos e sociais relacionados com um programa educacional, tais como mover-se na sala de aula e na escola, interagir com colegas durante tarefas de aprendizagem, em brincadeiras no pátio (COSTER et al, 1998). A avaliação é dividida em três partes, passando de uma análise mais global da função do aluno na escola para o desempenho de atividades específicas: a Parte I (Participação) é avaliada em seis ambientes principais de atividades relacionadas com a escola: sala de aula, pátio/recreio, transporte para e da escola, banheiro,

19 18 transições e horário da refeição/lanche, a Parte II avalia dois tipos de auxílio no desempenho de tarefas escolares: assistência (fornecida pelo adulto) e adaptações em tarefas físicas e cognitivo/ comportamentais (envolvem modificações no ambiente ou no programa de ensino), a parte III (Desempenho de atividades) contém 21 escalas separadas que examinam em detalhes as tarefas relacionadas globalmente na parte II, como a utilização de materiais, comer e beber, higiene (tarefas físicas) e memória/compreensão, controle do comportamento, seguimento de regras (tarefas cognitivo/comportamentais) (SILVA, MARTINEZ, SANTOS, 2012, p. 36). A PMAL é uma entrevista semi estruturada administrada com o cuidador da criança. Percepções do cuidador sobre a quantidade e qualidade do uso da extremidade afetada da criança superior em 22 típicas atividades de vida diária pontuados em uma escala de 0-5. É uma adaptação do (MAL) Motor Activity Log desenvolvido para pacientes adultos com acidente vascular cerebral (TAUB, et al, 2004). O Teste Jebsen Taylor de Função Manual (JTHF) avalia a destreza manual sendo desenvolvido para a população adulta e posteriormente adaptado e padronizado para a população infantil, incluindo crianças com PC. O teste JTHF consiste da medida de tempo gasto para completar cada uma das tarefas. Devido às dificuldades de realização de algumas tarefas em crianças com PC, alguns autores propuseram a adaptação de três provas do teste original: colocar 6 objetos pequenos dentro de uma lata vazia; empilhar 4 blocos de madeira sobre uma tábua e transportar e colocar 5 recipientes cilíndricos leves sobre a tábua (BRANDÃO, 2007). O tempo total para completar todas as tarefas é utilizado como escore final. Este teste foi desenvolvido para avaliar aspectos amplos da função manual na rotina diária (CURY, BRANDÃO, 2010). A Avaliação do Faz-de-Conta Iniciado pela Criança (Child-Initiated Pretend Play Assessment) ChIPPA foi desenvolvida pela terapeuta ocupacional australiana Karen Stagnitti e é uma ferramenta útil para compreender como as crianças, de 3 a 7 anos de idade, estão desenvolvendo suas habilidades em iniciar e organizar seu brincar. Este instrumento passou pelo processo de adaptação transcultural para a língua portuguesa utilizada no Brasil, sendo que tal versão, após testagem em uma pequena amostra, demonstrou validade e confiabilidade, sendo potencialmente relevante para crianças brasileiras (PFEIFER et al., 2009).

20 19 A avaliação do ChIPPA apresenta as seguintes categorias: brincar imaginativo convencional; brincar simbólico; combinação do brincar imaginativo convencional e brincar simbólico. Nas três categorias são avaliadas as medidas PEPA (porcentagem de ações elaboradas), NOS (o número de substituições do objeto) e NIA (número de ações imitadas). Neste estudo foram utilizadas apenas as pontuações obtidas na medida PEPA do brincar simbólico de cada criança participante, sendo classificadas como: necessitam de intervenção; precisam ser monitoradas; e sem risco ao desenvolvimento (SANTOS, PACCIULIO, PFEIFER, 2010). A Medida de Performance Ocupacional Canadense (COPM), é um teste padronizado que tem como objetivo documentar a autopercepção do indivíduo sobre o impacto de uma condição de saúde, doença ou trauma no desempenho de suas tarefas funcionais. A perspectiva do cliente é obtida por meio de uma entrevista semiestruturada, no qual o paciente indica cinco tarefas funcionais que sejam mais significativas para ele e cujos desempenhos estejam comprometidos, nas AVD s (cuidados pessoais, mobilidade funcional, independência fora de casa), produtividade (dificuldade no trabalho, tarefas domésticas e cursos de curta duração) e lazer (recreação calma, recreação agitada e socialização). A COPM é um instrumento com validade e confiabilidade testadas em diversos contextos clínicos, porém não foi encontrado estudo com PC (SAMPAIO et al, 2005). No Brasil, o uso da Medida Canadense de Desempenho Ocupacional (COPM) iniciou-se no ano de 2006 e embora a primeira versão para o português tenha ocorrido no ano de 1999 (MAGALHÃES et al., 2009), esta não chegou a ser publicada, o que justifica o uso escasso desse instrumento na literatura brasileira (CALDAS, FACUNDES, SILVA, 2011). O CAUT (Child Arm Use Test) é um teste observacional padronizado, no qual 21 tarefas funcionais e atividades do brincar são apresentadas à criança para medir aspectos funcionais do uso da extremidade afetada. Durante a avaliação, o examinador tenta analisar a melhor tentativa da criança no uso do membro plégico para realizar cada uma das tarefas. O desempenho da criança é avaliado com relação à participação, qualidade e espontaneidade da criança para uso da extremidade acometida durante as tarefas. Na escala de participação, a pontuação com escore varia de 0 a 2, e a qualidade de uso é documentada em uma escala ordinal de 0 a 5, informando sobre velocidade e qualidade de movimento. A

21 20 espontaneidade de uso é pontuada em uma escala de 0 a 3, Os escores finais de cada escala são obtidos através da média de pontuação dos 21 itens (BRANDÃO, 2007). Apesar da validade e confiabilidade do CAUT não terem sido ainda documentadas, esse instrumento foi desenvolvido para documentar a eficácia de intervenções centradas na melhoria da função da extremidade afetada da criança com hemiplegia (TAUB, E. et al, 2004). O questionário ABILHAND-Kids consiste em uma medida de habilidade manual que foi desenvolvida para crianças com PC de faixa etária entre 6 a 15 anos de idade. A escala infantil foi construída a partir da avaliação desenvolvida para adultos, com substituição de atividades manuais relevantes para o contexto da criança (ARNOULD, C. et al, 2004). Na versão infantil, os pais das crianças são solicitados a preencherem um questionário com 21 atividades funcionais que requerem habilidades bimanuais. Nesse questionário, os cuidadores devem estimar o grau de dificuldade das crianças no desempenho de cada tarefa funcional, avaliado em uma escala ordinal, com três possibilidades de escore: fácil (2), difícil (1), impossível ou nunca realizado (0). A medida do grau de dificuldade deve refletir a percepção do cuidador sobre o desempenho da criança para realizar cada uma das tarefas sem auxílio técnico ou físico. O escore bruto total é obtido pelo somatório da pontuação obtida nos 21 itens Essa escala foi originalmente desenvolvida usando o modelo de medida Rasch, que permite converter escores ordinais em medidas lineares localizadas em uma escala unidimensional. Em estudo com crianças com paralisia cerebral, algumas propriedades psicométricas do Questionário de Medida de Habilidade Manual ABILHAND-Kids foram reportadas, incluindo validade de constructo e confiabilidade teste-reteste R = 0,91 (ARNOULD, C. et al, 2004). O TAUT foi desenvolvido pela equipe de pesquisa da Universidade do Alabama em Birmingham para medir quatro aspectos do uso do MS funcional. Sua confiabilidade e validade ainda não são conhecidas. Ele foi desenvolvido para medir a eficácia de intervenções destinadas a melhorar a função do MS em crianças com hemiparesia. O TAUT compreende 16 tarefas que são usadas para examinar o movimento padrão de uma criança e o desempenho com brinquedos e jogos dentro de atividades, tais como o uso de blocos de construção, a abertura de uma caixa de brinquedos, pegar um pedaço de quebra-cabeça, descobrir uma boneca, e colocar

22 21 um chocalho fora de uma superfície vertical ou horizontal. Cada tarefa é apresentada a criança inicialmente, ela responde com o MS da sua escolha. Se a MS menos afetado foi escolhido em primeiro lugar, em seguida, ela é convidada para executar a tarefa novamente com o MS mais afetado. Se ela não tentar usar o MS mais afetado, então o examinador facilita o seu uso (DELUCA et al, 2003). Encontrado na literatura um teste para avaliação do desenvolvimento neuromotor conhecido como MAI (Movement Assessment of Infants), o qual a maioria dos estudos foram realizados com amostras altamente selecionadas, o que dificulta a generalização dos resultados para outras populações e outros países. Um dado importante, é que o MAI foi criado há mais de 20 anos com base na abordagem neuromaturacional, com pouca ênfase na observação da movimentação espontânea, a qual parece ter maior valor preditivo para desfechos futuros do desenvolvimento motor. Embora existam controvérsias e críticas a respeito da utilidade do MAI, a maioria dos estudos o aponta como um teste confiável e que, quando considerado valores acima de 9 ou 10 pontos, tem boa qualidade preditiva, sendo útil no diagnóstico precoce de PC, em crianças norte-americanas, pois não existem estudos sobre a validade preditiva do MAI para crianças brasileiras, porém um estudo preliminar sobre a relação entre fatores de risco para PC e escores do MAI indica seu potencial no diagnóstico precoce (CARDOSO et al, 2004). Mais uma avaliação encontrada na literatura é a ACOORDEM (Avaliação da Coordenação e Destreza Motora) que detecta transtorno da coordenação em crianças de 4 a 8 anos de idade. A ACOORDEM versão 1.0 é uma escala bastante extensa, que foi formatada no Brasil, levando em consideração muitas outras escalas de desenvolvimento infantil. Seu processo de validação e confiabilidade é estudado desde 2004 até os dias de hoje. (MAGALHÃES et al, 2004). Outro recurso utilizado por terapeutas ocupacionais é LOTCA (Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assesment) onde os testes são para avaliar as capacidades cognitivas básicas de pacientes jovens e adultos com alguma lesão cerebral. É baseada em teorias neuropsicológicas e cognitivas de processamento de informação. As funções cognitivas avaliadas pelos testes incluem a orientação, percepção visual e espacial, práxis motora, organização visomotora e operações de pensamento (SANTOS et al, 2010). Relacionando a importância de uma intervenção clínica mais precisa em crianças com PC visto que as mesmas podem apresentar alterações e déficits funcionais

23 22 diferenciados, foi realizado um levantamento sobre instrumentos utilizados por terapeutas ocupacionais para esta clientela por meio de uma revisão crítica da literatura, a fim de conhecermos melhor as avaliações indicadas, contribuindo para o trabalho destes profissionais. Assim, para nortear esta revisão foi levantada a seguinte questão: quais são os instrumentos de avaliação utilizados por terapeutas ocupacionais na assistência a pacientes com paralisia cerebral?

24 23 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Realizar uma revisão crítica da literatura para conhecer os diferentes instrumentos utilizados no processo avaliativo por terapeutas ocupacionais na assistência a pacientes com sequela de paralisia cerebral. 2.2 Objetivo Específico Discutir os instrumentos encontrados e a incidência dos mesmos no trabalho dos terapeutas ocupacionais junto a estes pacientes acometidos por danos neurológicos.

25 24 3 MÉTODO Este estudo foi realizado a partir de uma revisão crítica da literatura sendo feito um levantamento dos artigos que envolvessem a temática a ser pesquisada,publicados no período de janeiro 2000 a dezembro de 2012, nacionalmente. A busca dos artigos foi realizada pela internet nas seguintes bases de dados: PubMed e Biblioteca Virtual em Saúde (Medline, Scielo e Lilacs) e também por meio do portal de pesquisa Google acadêmico. Para realizar a busca, foram utilizados os seguintes descritores indexados no DeCS e no MeSH: terapia ocupacional, paralisia cerebral e avaliação. O resultado da primeira busca está descrita do quadro 1, e os artigos selecionados estão descritos no quadro 2. O resultado está exposto no gráfico Critérios de Exclusão Foram excluídos estudos que não relatavam intervenções específicas de terapeutas ocupacionais com pacientes PC, ou que não tinham este profissional no estudo, e aqueles em que não utilizaram avaliação padronizada. 3.2 Critérios de Inclusão Foram incluídos no estudo artigos científicos na íntegra de terapeutas ocupacionais, ou os quais pelo menos um dos autores era terapeuta ocupacional, publicados entre janeiro de 2000 a dezembro de 2012, em português e que citassem as avaliações na intervenção ao paciente com PC. Após definidos os critérios foram localizados 75 artigos, os quais foram analisados pelo título e resumo a fim de selecionar os estudos que estivessem de acordo com os critérios de inclusão desse trabalho. Os artigos repetidos, internacionais e de outro profissional foram excluídos; 18 estudos foram selecionados e analisados seus resumos destacando quais avaliações haviam sido utilizadas.

26 25 Quadro1: Resultado da Primeira Busca LILACS MEDLINE BIBLIOTECA COCHRANE SITES DESCRITORES RESULTADO CIÊNCIAS DA SAÚDE EM GERAL SCIELO CAD. TER. OCUP. UFSCAR REV. TER. OCUP. UNIV. SÃO PAULO GOOGLE ACADÊMICO Terapia Ocupacional Paralisia cerebral avaliação Terapia ocupacional paralisia cerebral avaliação Terapia ocupacional paralisia cerebral Avaliação Terapia ocupacional paralisia cerebral avaliação Terapia ocupacional paralisia cerebral avaliação Terapia ocupacional paralisia cerebral avaliação Terapia ocupacional paralisia cerebral avaliação Terapia ocupacional paralisia cerebral avaliação OBTIDO ARTIGO SELECIONADO 33 ARTIGOS 08 ARTIGOS 34 ARTIGOS 03 ARTIGOS 4 ARTIGOS 0 ARTIGO 20 ARTIGOS 0 ARTIGOS 2 ARTIGOS 2 ARTIGOS 1 ARTIGO 1 ARTIGO 3 ARTIGOS 3 ARTIGOS 1 ARTIGO 1 ARTIGO

27 26 4 ANÁLISE DOS RESULTADOS O quadro 2 mostra os estudos selecionados de forma resumida e padronizada em um quadro estruturado, incluindo os seguintes itens: objetivos, métodos, resultado e a conclusão de cada autor(es). Quadro 2: Artigos Selecionados AUTOR OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADO CONCLUSÃO BRANDÃO, M.B. (2007) O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da terapia de movimento induzido por restrição no uso da extremidade acometida, na bimanualidade e no desempenho de atividades da rotina diária de crianças com hemiplegia, comparado a crianças submetidas à terapia ocupacional convencional. Este estudo consistiu de um ensaio clínico randomizado, com 16 crianças, entre quatro e 8 anos de idade, com diagnóstico médico de PC do tipo hemiplegia. As crianças foram recrutadas na AMR e aleatoriamente alocadas nos grupos de intervenção e controle. O grupo de intervenção foi submetido à terapia de movimento induzido por restrição, com uso de splint de posicionamento e tipóia para restrição da extremidade superior não afetada. Todas as crianças foram avaliadas com os testes (JTHF- versão infantil adaptada), CAUT, Questionário ABILHAND-Kids e PEDI. Os resultados revelaram diferenças de médias e de ganhos nas escalas de qualidade e de espontaneidade do teste CAUT (p< 0,05), e nas escalas de habilidades funcionais e independência do teste PEDI (p< 0,05). Além disso, a relevância clínica da intervenção foi expressa em baixos valores apresentados no cálculo do NNT, obtendo-se 1,75 em habilidades funcionais e 2,33 em independência. É possível concluir que o protocolo de intervenção da terapia de movimento induzido por restrição associado ao treino funcional promove melhoras da qualidade e espontaneidade de uso da extremidade afetada que são revertidas em maior funcionalidade da criança com hemiplegia durante o desempenho de tarefas de sua rotina diária.

28 27 AUTOR OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADO CONCLUSÃO BRANDÃO, M.B. et al (2009) BRANDÃO, M.B.; et al (2010) Investigar mudanças longitudinais no uso da extremidade superior em três crianças com hemiplegia submetidas a um protocolo adaptado de terapia de movimento induzido por restrição (CIMT). Avaliar os efeitos da CIMT em crianças com PC hemiplégicas na utilização do braço afetado na função diária. Desenho experimental de caso único. A função manual foi classificada pela MACS. As crianças avaliadas 4 vezes por semana com TAUT e 3 provas adaptadas do JTHF e 1 vez por semana com o PMAL e escalas de auto cuidado do PEDI. Dezesseis crianças com paralisia cerebral participaram de um ensaio clínico randomizado o qual foi utilizado o PEDI (domínio do autocuidado) e uma versão adaptada do teste JTHF que foi administrado antes e depois da intervenção, e após um mês de acompanhamento. Resultados significativos demonstraram melhora na qualidade e frequência de uso da extremidade superior (PMAL), qualidade de uso do TAUT nas crianças 2 e 3, participação na criança 1, bem como diminuição do tempo gasto para completar as tarefas do JTHF para as crianças 2 e 3. Nenhuma mudança foi observada nas escalas de autocuidado do teste PEDI. Os resultados indicam que a associação das duas estratégias de intervenção resultou em ganhos de independência e autocuidado e habilidades em crianças com hemiplegia espástica. Foram significativamente superior no grupo de intervenção pósintervenção e acompanhamento das avaliações. O treinamento funcional após protocolo da CIMT pode ter desempenhado um papel importante nas melhorias de funcionamento Efeitos da CIMT associaram-se à melhora na destreza manual, frequência e qualidade de uso da extremidade superior acometida em crianças com hemiplegia. Conclui-se que o protocolo associado a CIMT e o treinamento funcional bimanual foi eficaz na promoção do funcionamento cotidiano em crianças com PC.

29 28 AUTOR OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADO CONCLUSÃO BRANDÃO, M.B.; GORDON, A.M.; MANCINI, M.C. (2012) CARDOSO, A.A. et al (2004) Comparar o desempenho das crianças PC hemiplégicas no autocuidado e a percepção dos cuidadores no desempenho em objetivos funcionais estabelecidos após terapia de movimento induzido por restrição (CIMT) ou treinamento intensivo bimanual braço-mão (HABIT). A validade preditiva da Avaliação do Movimento do Bebê (Movement Assessment of Infants - MAI), para detecção precoce de paralisia cerebral Dezesseis crianças com PC foram randomizadas para CIMT ou Grupo HABIT. Foi utilizado o PEDI e a COPM para avaliar atividades funcionais das crianças diariamente e analisar a variância comparando escores de testes funcionais antes e após a intervenção. Analisada 89 crianças brasileiras nascidas com idade gestacional menor ou igual a 32 semanas e peso menor ou igual a 1500g. Ambos os grupos apresentaram melhoras significativas nas medidas funcionais. O desempenho na COPM revelou maiores melhorias para o grupo HABIT após intervenção. O MAI foi aplicado aos 4 e 8 meses de idade corrigida e as crianças foram submetidas a avaliação neurológica entre 2 e 7 anos de idade. Foram calculadas estimativas de sensibilidade (0,61 a 1,0), especificidade (0,79 a 0,95), valor de predição positiva (0,48 a 0,73) e valor de predição negativa (0,79 a 1,0), aos 4 e 8 meses, para escores 13 e 10 pontos de risco. Os resultados sugerem que a especificidade da formação existe apenas para o desempenho de metas específicas estabelecidas por pais, e que tanto CIMT e o HABIT podem ser usados para melhorar atividades funcionais diárias das crianças. Os melhores índices preditivos foram obtidos aos 8 meses e para o ponto de corte maior ou igual 13 pontos de risco. Um critério menos restritivo (menor ou igual a 10 pontos) pode ser útil para predição de transtornos da coordenação motora, na idade escolar.

30 29 AUTOR OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADO CONCLUSÃO CHAGAS, P.S.C. et al (2008) Classificar crianças com PC utilizando sistemas de classificação de mobilidade e de função manual; comparar os grupos de crianças com PC nos desfechos de função motora grossa e de desempenho funcional; avaliar a associação entre as classificações funcionais e os escores obtidos nos desfechos investigados. Trinta crianças com PC foram classificadas pelos sistemas GMFCS e MACS e divididas em 3 grupos de acordo com a sua classificação em cada um destes sistemas em leve, moderado e grave. A função motora grossa foi documentada pelo teste GMFM-66 e as habilidades funcionais e assistência do cuidador em autocuidado e em mobilidade, pelo teste PEDI. O resultado demonstrou diferenças significativas entre os grupos do GMFM-66 e do teste PEDI. Revelaram que crianças com comprometimento moderado (GMFCS) apresentaram habilidades funcionais e receberam assistência do cuidador semelhantes às crianças leves. Entretanto crianças moderadas (MACS) assemelharam-se às graves. Índices de correlação de Spearmanrank demonstraram associação inversa, significativa e de magnitude forte entre as classificações funcionais e os resultados dos testes PEDI e GMFM-66. Os resultados sugerem que as classificações funcionais MACS e GMFCS são bons indicadores da função manual e da mobilidade de crianças com PC, podendo ser úteis nos processos de avaliação e planejamento de intervenção.

31 30 AUTOR OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADO CONCLUSÃO Comparar o desempenho motor de crianças com PC em duas condições: com órtese e sem órtese. CURY, V.C.R. et al (2006) Vinte crianças PC foram avaliadas utilizando-se o teste GMFM, a versão modificada da avaliação da marcha PRS e entrevista com os pais para avaliar o uso de órteses na rotina diária. O teste ANOVA que foi utilizado para avaliar o efeito do uso órtese na mobilidade das crianças revelou médias significativamente superiores na condição com órtese durante o desempenho motor grosso e na marcha. Entrevistas informaram que o uso de órteses estava inserido na rotina diária e os pais demonstraram percepção positiva com relação ao uso desse dispositivo. As órteses promoveram o desempenho de tarefas motoras da rotina diária de crianças com PC, podendo orientar os processos de avaliação e de intervenção dos profissionais que trabalham com essa clientela.

32 31 AUTOR OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADO CONCLUSÃO FONSECA, J.O.; CORDANI, L.K.; OLIVEIRA, M.C. (2005) Avaliar a eficiência da escala de habilidades funcionais do instrumento PEDI como parâmetro de evolução de crianças portadoras de PC tetraparesia espástica inseridas na Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia em programa de reabilitação na AACD. Analisadas 10 crianças PC tetraparesia espástica através da escala de habilidades funcionais tendo sido utilizado o formulário de pontuação versão 1.0 brasileira. Os resultados deste estudo devem ser interpretados considerando-se algumas limitações: o grupo estudado é heterogêneo no que se refere à idade e as habilidades de mobilidade mostraram-se bastante variáveis entre as crianças avaliadas indicando diferenciados níveis de comprometimento motor embora todas sejam portadores do diagnóstico de Paralisia Cerebral tetraparesia espástica. Outra questão se refere aos casos nos quais houve decréscimo na pontuação os quais necessitam de melhor investigação para exclusão de variáveis como doenças ou ausência nas terapias por motivos diversos. A avaliação do PEDI apresentou sensibilidade para detectar mudanças na área de autocuidado em crianças portadoras de PC do tipo tetraparesia espástica. Fazem-se necessárias futuras análises com grupos mais homogêneos em termos de idade, diagnósticos e intervalo de aplicação do teste para confirmação da hipótese levantada.

33 32 AUTOR OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADO CONCLUSÃO Realizar adaptação A versão final do transcultural para o GMFCS mostrou Brasil do Sistema de bom potencial de Classificação da aplicabilidade por Função Motora Grossa graduandos e (GMFCS) para PC e profissionais da verificar a área de confiabilidade entre neuropediatria. observadores do instrumento adaptado com crianças brasileiras HIRATUKA, E.; MATSUKURA, T.S.; PFEIFER, L.I. (2010) MANCINI, M.C.; et al (2004) Comparar o impacto da gravidade neuromotora ao perfil funcional das crianças portadoras de PC. Este estudo consistiu em 2 etapas: adaptação transcultural do instrumento (tradução, retrotradução, análise semântica, análise de conteúdo, retrotradução da versão final e aprovação dos autores do instrumento) e testagem do instrumento que ocorreu junto a 40 crianças PC, as quais foram avaliadas por 2 examinadores para verificar a confiabilidade entre observadores. Trinta e seis crianças portadoras de PC com níveis de comprometimento neuromotora leve, moderado ou grave classificados pelo GMFCS foram avaliadas pelo teste PEDI, que informa sobre as habilidades funcionais e a independência da criança nas áreas de autocuidado, mobilidade e função social. Os resultados demonstram que as etapas de tradução e retrotradução não apresentaram dificuldades, e a equivalência semântica e a conceitual foram obtidas. A confiabilidade entre examinadores demonstrou que as avaliações quase não diferiam e que havia excelente correlação e consistência interna do constructo. Os resultados revelam que crianças com comprometimento moderado apresentam repertório funcional (habilidades de autocuidado e função social) semelhante às de gravidade leve e independência semelhante às graves. Ilustram também a manifestação de diferentes categorias de gravidade de PC e a influência do ambiente em áreas específicas do desempenho funcional dessas crianças. Tais resultados poderão nortear profissionais que trabalham com essa clientela a definirem desfechos clínicos adequados.

34 33 AUTOR OBJETIVOS MÉTODOS RESULTADO CONCLUSÃO MANCINI, M.C. et al (2002) Comparar o desempenho de atividades funcionais de autocuidado em crianças com desenvolvimento normal e crianças com PC, utilizando o teste PEDI. Foram avaliadas 142 crianças com desenvolvimento normal e 33 crianças com PC em 22 itens da escala de autocuidado do teste funcional PEDI. Onze itens apresentaram diferença significativa nos valores logit dos 2 grupos. Destes, 7 itens apresentaram dificuldade relativa superior no grupo de crianças com PC e 4 itens apresentaram dificuldade relativa maior no grupo de crianças normais. Foi observada ainda relação significativa na ordem dos 22 itens nas duas escalas intervalares. Resultados sugerem que o desenvolvimento de atividades funcionais de autocuidado pode ser influenciado pela presença de PC. Tais resultados podem subsidiar estratégias de avaliação e intervenção para crianças com distúrbios neuromotores.