FABIANA SOARES GRECCA

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1 AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DOS MÉTODOS DE INSTRUMENTAÇÃO ROTATÓRIA (SISTEMA K3 E PROTAPER), ULTRA-SOM E MANUAL NA REMOÇÃO DE CORANTE ADERIDO ÀS PAREDES DE CANAIS RADICULARES COM ACHATAMENTO PROXIMAL. ESTUDO IN VITRO FABIANA SOARES GRECCA Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Odontologia, área de Endodontia. (Edição Revisada) BAURU 2003

2 AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DOS MÉTODOS DE INSTRUMENTAÇÃO ROTATÓRIA (SISTEMA K3 E PROTAPER), ULTRA-SOM E MANUAL NA REMOÇÃO DE CORANTE ADERIDO ÀS PAREDES DE CANAIS RADICULARES COM ACHATAMENTO PROXIMAL. ESTUDO IN VITRO. FABIANA SOARES GRECCA Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Odontologia, área de Endodontia. (Edição Revisada) Orientador: Prof. Dr. Roberto Brandão Garcia BAURU 2003

3 GRECCA, Fabiana Soares G 799a Avaliação da eficácia dos métodos de instrumentação rotatória (Sistema K3 e Protaper), ultra-som e manual na remoção de corante aderido às paredes de canais radiculares com achatamento proximal. Estudo in vitro / Fabiana Soares Grecca. Bauru, p. : il.; 30 cm. Tese. (Doutorado) - Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de São Paulo.. Orientador: Prof. Dr. Roberto Brandão Garcia Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação/tese, por processos fotocopiadores e outros meios eletrônicos. Assinatura: Data: Data de aprovação pelo comitê de Ética em Pesquisa da FOB: 27 de novembro de Protocolo de pesquisa nº 22/02.

4 DADOS CURRICULARES FABIANA SOARES GRECCA Nascimento 22 de junho de 1970 Marília-SP 1988/1991: Curso de Odontologia Faculdade de Odontologia de Marília UNIMAR Marília SP. 1994/1995: Curso de Pós-Graduação em Endodontia, em nível de Especialização, na Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas Regional de Bauru Bauru SP. 1994/1997: Professora Assistente da Disciplina de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Marília UNIMAR Marília SP. 1995/1998: Curso de Pós-Graduação em Endodontia, em nível de Mestrado, na Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP Araraquara SP. 1998/2003: Professora Assistente da Disciplina de Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia de Marília UNIMAR Marília SP. 2000/2003: Curso de Pós-Graduação em Endodontia, em nível de Doutorado, na Faculdade de Odontologia de Bauru USP Bauru SP. ii

5 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS A DEUS Dentro de nós existem talentos infinitos, e extraindo e aplicando esses talentos, podemos ser gente. Nascemos todos com esse potencial. Deus ocultou a genialidade dentro de cada ser humano, para que o homem pudesse se realizar ao descobrir seus talentos com esforço próprio e utilizá-los em prol dos seus semelhantes. Estou convicta, que a exemplo do apóstolo Paulo, eu possa, afirmar no crepúsculo do exercício das minhas funções, que combati o bom combate, seguindo fielmente os princípios éticos e morais que norteiam a nossa nobre profissão. Que a luz divina continue a iluminar meu caminho. Aos meus pais CARMEN LÉA E LUIZ SÉRGIO, exemplos de amor e dedicação aos filhos, pela presença e incentivos dados, fortalecendo-me para vencer obstáculos para que o cansaço não me dominasse. E se consegui chegar a este ideal, mais do que a todo mundo, devo a vocês. Ao meu marido KERABAN Quantas vezes foi imprescindível ficarmos distantes, porque a vontade e a necessidade de aprender foram soberanas. Iniciei a luta por um ideal e não podia parar porque precisávamos construir nosso castelo, e sabíamos que aquelas despedidas serviriam para nos unir ainda mais. Quantas vezes foste força, paciência e acalento? Juntos vencemos mais um desafio, e diante dos próximos, estaremos ainda mais fortes, para enfrentá-los e vencê-los. iii

6 Aos meus irmãos, LUIZ SÉRGIO E RODRIGO, com carinho e amizade, pelo estímulo e auxílio, fundamentais na conquista de nossos objetivos. A KELLY E SÍLVIA, com carinho. DEDICO ESTE TRABALHO Ao Prof. Dr. ROBERTO BRANDÃO GARCIA, pelas oportunidades proporcionadas, pela competência, pelos ensinamentos e orientações seguras, pelo exemplo de amizade, de dedicação e seriedade no trabalho, ensino e pesquisas e pelos estímulos constantes para o desempenho de nossa função docente, MINHA ETERNA GRATIDÃO. iv

7 AGRADEÇO AINDA À Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo FOB/USP, na pessoa da diretora PROFª. DRª. MARIA FIDELA DE LIMA NAVARRO e do vice-diretor PROF. DR. LUIZ FERNANDO PEGORARO. À Faculdade de Odontologia de Marília, na pessoa do DR. MÁRCIO MESQUITA SERVA, magnífico Reitor da UNIMAR Universidade de Marília. Ao PROF. DR. CLOVIS MONTEIRO BRAMANTE, pela brilhante coordenação do Curso de Pós-Graduação em Endodontia, da Faculdade de Odontologia de Bauru USP. Ao PROF. DR. ALCEU BERBERT, PROF. DR. IVALDO GOMES DE MORAES E PROF. DR. NORBERT BERNARDINELLI, docentes da Disciplina de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru USP, pelo convívio e acolhida durante o curso. Ao PROF. DR. VALDIR GOUVEIA GARCIA, Diretor da Faculdade de Odontologia de Marília - UNIMAR, pelo incentivo e apoio. A todos os professores da Faculdade de Odontologia de Marília - UNIMAR, em especial aos professores do Departamento de Clínica Integrada, GILBERTO, RENATA, SÍLVIA E SÉRGIO, pelo estímulo, amizade, compreensão e colaboração a mim dedicados. v

8 Aos Colegas do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Bauru USP, em especial, VÂNIA E CARLOS, pela amizade e companheirismo e, a LUCIANA, pela ajuda na metodologia deste trabalho. Aos FUNCIONÁRIOS da Disciplina de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru USP, pela atenção que me devotaram. À SUELY, pela ajuda na elaboração deste trabalho. Aos meus tios MARIA E PEDRO EDUARDO pela generosa acolhida nestes anos de estudo. As minhas colegas e amigas HELOÍSA E ANA LUÍZA, pelo incentivo, apoio e ajuda durante esta trajetória. Ao me distanciar desta Universidade, deixo um abraço fraterno e a amizade sincera, cultivada durante os anos de convívio. A vocês que contribuíram de uma forma ou de outra, o meu eterno reconhecimento. vi

9 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS... viii LISTA DE GRÁFICOS... x LISTA DE TABELAS... xi LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS... xii RESUMO... xiii 1 - INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Métodos de instrumentação Preparo para avaliação Métodos de avaliação Análise estatística RESULTADOS Avaliação qualitativa Avaliação quantitativa DISCUSSÃO Da Metodologia Dos Resultados CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABSTRACT vii

10 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 - Canal radicular sendo preenchido com corante tinta nanquim...62 FIGURA 2 - Micromotor elétrico para Endodontia EndoPlus...63 FIGURA 3 - Sistema Rotatório K FIGURA 4 - Sistema Rotatório ProTaper...64 FIGURA 5 - Ultra-som ENAC...67 FIGURA 6 - Seccionamento longitudinal das raízes...68 FIGURA 7 Avaliação qualitativa global das hemissecções dos canais...70 FIGURA 8 - Avaliação qualitativa da metade cervical dos canais...71 FIGURA 9 - Avaliação qualitativa da metade apical dos canais...72 FIGURA 10a - Análise qualitativa dos canais do Grupo I...77 FIGURA 10b - Análise qualitativa dos canais do Grupo II...77 FIGURA 10c - Análise qualitativa dos canais do Grupo III...78 viii

11 FIGURA 10d - Análise qualitativa dos canais do Grupo IV...78 FIGURA 11a - Avaliação quantitativa das hemissecções do Grupo I (Sistema K 3), área de remanescente de corante e área total do canal radicular...83 FIGURA 11b - Avaliação quantitativa das hemissecções do Grupo II (Sistema ProTaper), área de remanescente de corante e área total do canal radicular...83 FIGURA 11c - Avaliação quantitativa das hemissecções do Grupo III (Oregon), área de remanescente de corante e área total do canal radicular...84 FIGURA 11d - Avaliação quantitativa das hemissecções do Grupo IV (Ultrasom), área de remanescente de corante e área total do canal radicular...84 ix

12 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico I Avaliação qualitativa, postos médios relativos à remoção de corante aderido às paredes dos canais radiculares...76 Gráfico II Avaliação quantitativa, média, relativa à porcentagem obtida da diferença da área total dos canais radiculares instrumentados e da área específica de remanescente de corante nas regiões não atingidas pelas técnicas de instrumentação...81 x

13 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - Freqüência, mediana e postos-médios da análise global para o ordenamento dos canais segundo os grupos...77 TABELA 2 - Freqüência, mediana e postos-médios do terço cervical para o ordenamento dos canais segundo os grupos TABELA 3 - Freqüência, mediana e postos-médios do terço apical para o ordenamento dos canais segundo os grupos TABELA 4 - Média das áreas totais das paredes dos canais, do remanescente de corante, em porcentagem segundo os grupos...81 TABELA 5 - Freqüência, média e desvio-padrão da avaliação quantitativa dos canais radiculares segundo os grupos...82 xi

14 LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS Ni-Ti ADA CDC NS S níquel-titânio American Dental Association cemento-dentina-canal Não significante Significante nº número % porcentagem o C mm rpm ml mm 2 KHz D graus Celsius milímetros rotações por minuto mililitros milímetros ao quadrado kilohertz diâmetro xii

15 RESUMO O presente trabalho avaliou comparativamente a efetividade da instrumentação rotatória, manual e ultrasônica. Foram utilizados 40 dentes entre incisivos centrais, laterais e pré-molares inferiores permanentes humanos, que apresentavam achatamento proximal bem definidos na porção radicular. O conteúdo das cavidades pulpares foi removido e os canais preenchidos com corante tinta nanquim vermelha. Os dentes foram instrumentados por três métodos diferentes: mecânica rotatória, utilizando os sistemas K3 e ProTaper, ultrasônica com técnica coroa-ápice e manualmecânico progressivo, coroa-ápice sem pressão apical. As raízes foram seccionadas longitudinalmente no sentido vestíbulo-lingual. A análise qualitativa da presença de corante remanescente aderido após o preparo biomecânico foi realizada ordenando-se as hemissecções de forma crescente de quantidade de corante através de três avaliações: nas paredes da metade cervical, na metade apical e ao longo das paredes dos canais. A análise quantitativa foi realizada a partir da digitalização das imagens das hemissecções e inseridas no programa Sigma Scan, responsável pela mensuração da área total da cavidade pulpar instrumentada e da área específica de remanescente de corante nas regiões não atingidas pela instrumentação. A análise estatística da avaliação qualitativa mostrou que em todos os grupos experimentais, as técnicas empregadas não conseguiram a remoção total do corante das paredes; a avaliação global dos canais radiculares mostrou não haver diferença estatística significante entre os grupos estudados; a avaliação da metade cervical mostrou que o Sistema K3 não produziu bons resultados; e a metade apical do canal foi mais bem limpa xiii

16 com o Sistema ProTaper. Na análise quantitativa, os resultados não mostraram diferença estatisticamente significante entre os grupos. xiv

17 1. INTRODUÇÃO

18 Introdução 2 1. INTRODUÇÃO O preparo mecânico dos canais radiculares é um aspecto altamente significante na terapia endodôntica, porque envolve a remoção do conteúdo da cavidade pulpar, propiciando a redução do número de microorganismos presentes principalmente em dentes sem vitalidade pulpar e com presença de lesão periapical, alargando e alisando, propiciando condições para receber a obturação. Como a anatomia do dente e, por conseqüência, a anatomia do canal é importante durante o ato da instrumentação, a ação do instrumento e o contato íntimo dele com as paredes do canal para excisá-la e modelá-la, fazem com que o estudo para a criação de novas técnicas, métodos e instrumentos sejam extremamente necessários, pois é nesta fase que demanda maior tempo e maior aprimoramento do profissional. Para se alcançar uma biomecânica cada vez mais eficiente, têm-se proposto diferentes técnicas e métodos de instrumentação, associando-se a estas, substâncias químicas que possam exercer uma ação desinfectante durante a terapêutica endodôntica. Tal preparo foi por muitos anos realizado manualmente, por meio de técnicas em que se utilizavam instrumentos de calibres mais finos para os mais calibrosos, seqüencialmente, até a dilatação apical, denominado de técnica clássica, que deixava o canal radicular com formato cilíndrico (Coffae; Brilliant 54, Walton 232, Allison; Weber; Walton 11 ). Clem 53, em 1969, idealizou uma técnica onde se realizava a instrumentação mais conservadora em nível apical e com o uso de instrumentos mais calibrosos no preparo dos terços cervical e médio, favorecendo a desinfecção e alargamento do canal de forma cônica, demonstrando ser mais eficiente que as técnicas

19 Introdução 3 clássicas, sendo preconizados por outros autores (Martin 151, Schilder 200, Weine; Kelly; Lio 234, Mullaney 171 ). Este escalonamento, ou a necessidade de uma maior conicidade no preparo do canal radicular é bem exposto nos princípios ditados por Schilder 200 em 1974, em trabalho que se tornou clássico na literatura endodôntica, introduzindo um novo conceito de preparo de canais radiculares e utilizando duas palavras que o caracteriza Cleaning and Shaping, ou seja, limpando e modelando o canal: - o preparo do canal radicular deve desenvolver um afunilamento contínuo do acesso coronário ao ápice radicular; - o diâmetro da secção transversal do preparo deve ser cada vez menor à medida que se aproxima do ápice, e vice-versa; - o canal preparado deverá ser semelhante ao canal original; - o forame deve ser mantido em sua posição espacial original e - a abertura do forame deve ser mantida tão pequena quanto possível. Passou-se a dar ênfase então, ao preparo dos terços cervical e médio do canal por meio de instrumentos rotatórios, sendo que em 1978 Marshall e Pappin 150 citam a técnica onde o preparo do canal radicular é realizado iniciando-se na porção cervical e prosseguindo gradualmente ao ápice, com o uso de instrumentos de maior para o de menor calibre e coadjuvados com as fresas de Gates Glidden, apresentando as vantagens de um esvaziamento progressivo do canal concomitante ao seu afunilamento; maior facilidade de irrigação, diminuindo a possibilidade de extrusão de material necrótico à região periapical e evitando a compactação de raspas de dentina. Mullaney 171, em 1979 também preconizou a associação de fresas de Gates Glidden proporcionando um desgaste uniforme e eficiente dos terços cervical e médio dos canais radiculares.

20 Introdução 4 Berbert et al. 22 em 1989, baseado no preparo coroa-ápice, descreveram uma técnica de instrumentação chamada de Técnica de Oregon Modificada, onde se prepara os terços cervical e médio com limas manuais mais calibrosas para menos calibrosas, trabalhando progressivamente e sem pressão apical e uso de fresas de Gates Glidden, retornando aos instrumentos manuais até que se atinja o comprimento de trabalho, realizando o degrau apical e seguindo-se do escalonamento regressivo. Estudos evidenciando a presença de microorganismos na profundidade da massa dentinária (Ribeiro 184 ) revelaram que, em dentes infectados, a penetração bacteriana era variável de acordo com os terços radiculares. No terço cervical as bactérias tomavam 77% da espessura total dentinária, no terço médio 41,5%, enquanto no nível apical, a invasão bacteriana foi detectada numa profundidade correspondente a 43% do volume total da estrutura dentinária (Harran 106 ). Esses métodos de instrumentação coroaápice do canal radicular desgastam as suas paredes, promovendo um esvaziamento progressivo, alargando-o adequadamente e diminuindo a possibilidade de extrusão de restos necróticos e bactérias, para a região periapical. Trabalhos estão sendo realizados na procura da técnica de preparo dos canais radiculares que mais se aproxime do ideal, buscando facilitar e agilizar o alargamento destes, dando forma cônica e removendo todo o conteúdo do seu interior. Aliado a este desenvolvimento técnico verificou-se a necessidade do aprimoramento dos instrumentos endodônticos, no sentido de aperfeiçoar as suas propriedades físicas e mecânicas, visando melhorar o seu desempenho.

21 Introdução 5 Nos últimos anos, tem se verificado um grande interesse na automatização da instrumentação dos canais radiculares. Com a introdução do ultra-som na Endodontia por Richman 185, em 1957, e a partir de 1976 com Martin 152, que adaptou um aparelho sono-sinergístico para ser utilizado em Endodontia, passou-se a estudar a sua eficiência na desinfecção do canal radicular e remoção de dentina por meio de instrumentos endodônticos, que incorporam energia ultra-sônica que se propaga ao longo destes (Richman 185, Martin et al. 157, Cunningham et al. 61, 62, 63, Martin; Cunninghan 153, Cymermann; Jerome; Moodnik 64, Martin; Cunninghan 155, Martin; Cunninghan 156, Barnett et al. 18, Goodman et al. 98, Pedicord; El Deeb; Messer 176, Reynolds et al. 183, Kiely; Montgomery 121, Sjögren; Sundqvist 208, Esberard et al. 75, 76 ). Alguns autores afirmam que a técnica de instrumentação com ultra-som é superior a manual (Cunningham; Martin 61, Cunningham; Martin; Forrest 62, Costa et al. 57, 58, Stamos et al. 211 ), outros, porém, demonstram a persistência de paredes recobertas com resíduos dentinários (Scheibe et al. 199, Cymerman; Jerome; Moodnik 64 ). As limas manuais fabricadas em liga de aço inoxidável são consideradas, ainda, como os instrumentos mais utilizados no mundo, e esses são muitas vezes insubstituíveis, pois oferecem boa resistência à fratura, não oxidam, são pré-curvavéis e relativamente rígidos, permitindo sua utilização na ultrapassagem, exploração e cateterismo de canais radiculares atresiados. Porém, a tentativa de utilizar instrumentos endodônticos confeccionados em aço inoxidável e movidos a motor, não atingiram o êxito esperado, tendo esse objetivo tornado uma realidade em 1988, quando Walia; Brantley, Gerstein 227 preconizaram a utilização de uma nova liga metálica, de níquel e titânio, para a fabricação de instrumentos endodônticos manuais e rotatórios, como uma

22 Introdução 6 alternativa para substituir o aço inoxidável, pois apresenta uma flexibilidade duas a três vezes superior às limas convencionais além de uma maior resistência à fratura, diminuindo as dificuldades da instrumentação em canais curvos, sem, contudo, comprometer os princípios que regem o sucesso da terapia endodôntica (Camps; Pertot 42, Berry et al. 24, Schrader; Ackermann; Barbakow 201 ). No entanto, o seu elevado custo é um problema que dificulta a utilização desses instrumentos. A despeito das vantagens apresentadas pelos instrumentos de níquel e titânio, surgiram sistemas rotatórios que constituem a terceira geração no aprimoramento e simplificação da Endodontia e que empregam materiais com características especiais que incorporam novos conceitos, objetivando amenizar os problemas que ocorrem durante a limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares. Esses instrumentos se ajustam à anatomia do canal, promovendo desgaste seletivo e conferindo alto grau de segurança, bem como contribuindo para diminuir, de maneira eficiente, o tempo de trabalho (Mc Spadden 165, Haller et al. 105, Espósito; Cunninghan 77, Glosson et al. 92, Luiten et al. 140, Korzen 123, Laurichesse 125, Mc Spadden 166, Tharuni; Parameswaran; Sukumaram 219, Zmener; Banegas 243, Kherlakian; Ferreira; Zuolo 120, Lopes et al. 138, Tanaka de Castro; Bramante 216, Thompson; Dummer 220, 221, Beeson et al. 20, Bertrand et al. 25, Blum et al. 28, Moraes; Aragão; Heck 169 ). Atualmente são encontrados diferentes sistemas rotatórios: Sistema Quantec Série 2000 (Analytic Endodontics), Sistema Profile (Dentsplay/Maillefer) Sistema Profile Série 29 (Dentsplay/Tulsa), Sistem Pow-R (Moyco-Union Broach), Sistema GT (Dentsplay/Maillefer), Sistema

23 Introdução 7 Lightspeed (Lightspeed), Sistema Hero 642 (Micro-Mega), Sistema K3 (SDS Kerr), Sistema ProTaper (Dentsplay/Maillefer), entre outros. Esses sistemas apresentam instrumentos que, quando comparados com as limas estandardizadas, oferecem não só um aumento de conicidade por milímetro de comprimento de sua parte ativa, da ponta para sua base, como alterações na sua conformação. Esse detalhe tecnológico permite a realização de um preparo cônico do canal radicular atresiado e curvo, constituindo-se num dos mais revolucionários avanços da Endodontia atual. Ao serem introduzidos e acionados a motor no interior do canal, girando 360º no sentido horário com velocidade constante em direção coroa/ápice, irão promover a limpeza, levando restos necróticos, orgânicos e raspas de dentina para a câmara pulpar, determinando o alargamento dos 2/3 coronários e promovendo o chamado desgaste anticurvatura, efetuando o escalonamento durante o preparo apical. Contudo, é necessário analisar as conseqüências da utilização desses instrumentos no que se refere à sua ação sobre as paredes do canal, principalmente em seus terços cervical e médio. Daí a importância dos estudos que comparam diferentes instrumentos com relação ao desgaste de dentina. Na tentativa de diminuir o índice de insucessos, que se devem não somente à presença de uma microbiota resistente, mas também às dificuldades mecânicas em se modelar o canal, novos ensaios vêm sendo realizados. A avaliação da literatura demonstra resultados conflitantes entre os métodos manual, mecânico e ultra-sônico, no que tange respeito à limpeza e desinfecção dos canais radiculares. Considerando-se que, no tratamento de dentes sem vitalidade pulpar e com reação periapical crônica, as bactérias alojadas no sistema de canais radiculares, e, em sua maior porcentagem, na luz

24 Introdução 8 do canal principal, desempenham um papel importante no desenvolvimento e manutenção das lesões periapicais, requerendo atenção especial no controle e na eliminação destas, sabendo-se que a eliminação dos microorganismos é fundamental para o processo de reparo. Julgamos oportuno avaliar a ação das diferentes métodos de instrumentação manual e automatizados na capacidade de tocar as paredes de canais radiculares de dentes extraídos com dificuldades anatômicas.

25 2. REVISÃO DA LITERATURA

26 Revisão de Literatura REVISÃO DE LITERATURA Hall 104, em 1930, já considerava o esvaziamento cirúrgico do canal radicular, como a primeira e verdadeira etapa a nos conduzir ao sucesso do tratamento endodôntico. Preconizou executar o preparo mecânico por fases, sendo o terço coronário o primeiro a ser preparado, depois o terço médio e finalmente o apical, recomendando-o para os canais amplos e retilíneos. Grossman 99, em 1956, relatou que independente do diâmetro original do canal, o preparo biomecânico é o método mais eficaz de limpeza, retificação e alisamento das superfícies dos canais radiculares. O autor propôs alguns princípios para a instrumentação: os instrumentos mais finos devem preceder os mais calibrosos; os canais radiculares devem ser sempre dilatados ao máximo, sendo que a dilatação mínima para qualquer tipo de canal deve corresponder ao instrumento de diâmetro n 30. O autor sugere o uso dos alargadores, e em canais atrésicos, recomenda o uso alternado de limas e alargadores, dando início com o alargador. Foi nessa década (1957), que surgiu a primeira citação do ultrasom na Endodontia, quando Richman 185 utilizou o aparelho Cavitron associado a uma ponta denominada PR 30 para melhorar o preparo dos canais radiculares, ressaltando sua notável capacidade de limpeza. A preocupação com a extrusão de material séptico através do forame apical durante a instrumentação, tanto com o uso de limas como de alargadores, levou Chapman; Colle; Beagrie 49, em 1968, a sugerirem que antes de iniciar a instrumentação, os canais devem estar o mais asséptico possível.

27 Revisão de Literatura 11 Gutiérrez; Garcia 100, em 1968, observaram a presença de áreas não instrumentadas em incisivos e caninos inferiores, relacionando com as áreas de prolongamentos vestibular e lingual destes canais ovalados, mesmo quando estes eram preparados com instrumentos de maior diâmetro. Através da técnica de instrumentação escalonada (Step- Preparation), Clem 53, em 1969, introduziu o escalonamento na fase de instrumentação dos canais radiculares. O autor comenta que os instrumentos de menor calibre têm maior facilidade em atingir a porção apical acompanhando facilmente a curvatura, mas com deficiência na limpeza do terço cervical, sendo que os de maior calibre não são flexíveis para transpor curvaturas e, portanto, deveriam ser utilizados nos terços cervical e médio. Considerando os requisitos para preparo de canais curvos e atrésicos, Weine et al. 235, em 1970, verificaram que a padronização dos instrumentos, proposta pela Segunda Conferência Internacional de Endodontia, em 1958, não preenchia as necessidades para o preparo destes tipos de canais e preconizaram uma técnica denominada de instrumentação incremental (Incremental Instrumentation). Nesta técnica, os autores sugerem o corte de um milímetro da parte ativa dos instrumentos, sendo útil nos casos em que existia dificuldade em atingir o comprimento real de trabalho, com o instrumento imediatamente superior ao último utilizado. O mesmo autor 233, em 1972, propôs ainda a técnica de instrumentação escalonada (Step-Preparation) para canais curvos, pôr proporcionar uma dilatação mais segura; e a técnica de instrumentação de forma cônica (Flare Preparation) para canais retos. Em ambas as técnicas, o autor preconizou o recuo progressivo de instrumentos de maior diâmetro em direção a porção cervical.

28 Revisão de Literatura 12 Davis; Brayton; Goldman 67, em 1972, verificaram que ao contrário do que se imaginava, após o preparo de dentes de todos os grupos, suas paredes não estavam convenientemente limpas e que partes consideráveis do canal não eram devidamente instrumentadas, questionando se a presença de restos necróticos teria repercussão no resultado final do tratamento. Os conceitos do preparo dos canais radiculares para que se obtenha a limpeza e conformação adequada, preparando-o para uma obturação hermética, foi proposto por Schilder 200, em Os objetivos mecânicos a serem considerados foram: o preparo deve desenvolver um afunilamento contínuo do acesso coronário ao ápice radicular; o diâmetro da secção transversal do preparo deve ser cada vez menor à medida que se aproxima do ápice e vice-versa; a forma dada ao canal preparado deve ser semelhante ao canal original; o forame deve ser mantido em sua posição espacial original e sua abertura deve ser mantida tão pequena quanto possível. Além dos objetivos mecânicos, o autor salientou os objetivos biológicos: evitar empurrar material necrótico ou não além do forame apical durante a instrumentação; executar o preparo biomecânico de canais unitários em sessão única; criar espaço suficiente para a medicação intracanal. A técnica para o preparo compreenderia o uso de limas e alargadores utilizados alternadamente e não desrespeitando a seqüência de calibres dos instrumentos; escalonamento do canal e uso de fresas de Gates-Glidden para alargamento do terço cervical; realização de recapitulação com instrumentos livres no canal, evitando a formação de degraus e a compactação de raspas de dentina e favorecer a manutenção do forame em sua posição original; além de uma irrigação abundante e a substituição das limas com irregularidades.

29 Revisão de Literatura 13 Ainda na década de 70, em 1974, surgiu a técnica de instrumentação telescópica (Telescope Preparation), preconizada por Martin 151, onde se prepara uma cavidade circular ao nível apical do canal radicular, que gradualmente desenvolve uma forma cônica até alcançar a porção coronária. O terço cervical é preparado com limas mais calibrosas, proporcionando um orifício amplo na entrada do canal radicular. Associando a instrumentação manual e mecânica, Brilliant; Christie 35, em 1975, descreveram a técnica seriada de instrumentação (Serialization) onde o canal era preparado em toda sua extensão, depois era utilizado a fresa de Gates-Glidden nº 2 a uma distância de 5 milímetros aquém do comprimento de trabalho, uma lima de maior calibre antecederia o uso de uma segunda fresa de Gates nº 3 ou 4; e após, passava-se ao uso de 3 limas obedecendo uma ordem crescente de limas de maior calibre e diminuindo em um milímetro a cada nova lima usada durante a instrumentação, até alcançar o limite do preparo conseguido pelas brocas. Nesse mesmo ano, Coffae; Brilliant 54, avaliaram as técnicas de instrumentação convencional e associadas às fresas de Gates-Glidden em 56 raízes mesiais de molares inferiores. Na técnica convencional o canal era dilatado até a lima nº 30 ou 35. Na técnica seriada, o preparo apical era realizado também até a lima nº 30 ou 35 e instrumentos mais calibrosos, até a lima nº 60 trabalhavam no canal com recuo programado em 1 mm, e finalizado pelo uso das Gates-Glidden nº 2 a uma profundidade de 15 a 17 mm, seguida da nº 3 a uma profundidade de 13 a 15 mm. As raízes foram seccionadas a 1, 3 e 5 mm do ápice e analisadas em microscópio óptico. Os resultados mostraram diferença estatística nos três níveis avaliados e que a preparação seriada, foi mais eficiente na remoção de tecido pulpar no terço

30 Revisão de Literatura 14 cervical, seguindo-se pelos terços médio e apical, porém quando houve a presença de istmo, as duas técnicas equivaleram-se. Jungmann; Uchin; Bucher 117, em 1975, avaliaram os preparos de canais radiculares obtidos com as limas tipo K em movimentos de limagem ou alargamento e o uso da instrumentação mecânica auxiliado pelo Giromatic. Foram realizadas secções transversais a 1.5, 3, 4, 5 e 6 mm do ápice radicular e analisadas com o auxílio da microscopia óptica. Os resultados mostraram que quanto mais afastado do ápice, mais irregular era o preparo, sendo que, o movimento de alargamento conferiu melhor índice de circularidade, enquanto que a instrumentação mecânica propiciou preparos mais irregulares. No mesmo ano, utilizando também o Giromatic, Klayman; Brilliant 122, avaliaram e compararam com a técnica seriada e uso de fresas de Gates-Glidden, a capacidade de remoção de restos pulpares em 65 molares. Na técnica seriada, os canais eram previamente preparados até a lima nº 30, passando-se então a usar fresas de Gates-Glidden nº 2 e 3, terminando o degrau apical com a lima nº 40 e realizando o recuo de 0,5mm a cada instrumento até a lima nº 70. Para o Giromatic a instrumentação inicial foi realizada até a lima nº 30, empregando-se, então, o instrumento 40 em peça de mão convencional para o preparo dos terços cervical e médio, e a seguir foi utilizado uma lima nº 40 no Giromatic para finalizar o preparo apical. Terminado os preparos, as raízes foram seccionadas transversalmente a 1, 3 e 5 mm do ápice e analisadas ao microscópio óptico. Os resultados mostraram que o preparo dos canais auxiliado pelas fresas de Gates-Glidden foi mais efetivo em remover restos teciduais nos terços cervical, médio e apical do que o realizado com o Giromatic, porém nenhuma

31 Revisão de Literatura 15 das duas técnicas foi capaz de remover tecido pulpar na área do istmo, interligando os canais radiculares. A limpeza das paredes dos canais de dentes unirradiculares preparados com alargadores, limas tipo K, associação de ambos, limas hedströem e alargadores Giromatic, usando água como solução irrigadora, foi analisada por McCombe; Smith 163, em Os resultados através da microscopia eletrônica de varredura mostraram canais com camada residual (smear layer) sobrepondo-se às suas paredes e detritos em toda sua extensão, para qualquer instrumento utilizado. Em um experimento semelhante, Mizrahi; Tucker; Seltzer 168, em 1975, verificaram através da microscopia eletrônica de varredura, que as limas alternadas com alargadores foram as que produziram melhor limpeza, porém incompleta, quando comparadas com o Giromatic Broach, Giromatic hedströem, limas tipo k, alargadores, e limas hedströem. Comparando in vivo a eficácia da instrumentação convencional com a telescópica, Walton 232, em 1976, utilizou noventa e um canais radiculares que foram preparados pela instrumentação convencional com limas tipo K em movimento de limagem e alargamento, e pela telescópica com limas tipo K em movimento de limagem com preparo apical até a lima n 25 ou 30 e escalonamento até o nº 60. Para ambas as técnicas, o terço cervical foi preparado com as fresas de Gates-Glidden. Após a exodontia, os dentes foram preparados para análise. Os resultados mostraram que a instrumentação telescópica propiciou paredes mais lisas do que a convencional, não havendo diferença nas características dos preparos quando se empregou o movimento de limagem ou de alargamento, sendo que os canais retos foram melhores preparados que os curvos.

32 Revisão de Literatura 16 No ano seguinte, Littman 135, avaliou a limpeza dos canais radiculares preenchidos com corante radiopaco em noventa pré-molares inferiores instrumentados por 3 diferentes técnicas: - seriada até o instrumento de nº 50; - seriada até instrumento memória n 35 e escalonamento regressivo até nº 60, e Giromatic empregando-se alargadores próprios de maneira seriada até o nº 50. Não foi utilizada solução irrigadora. Os resultados mostraram que não houve diferença estatística significante entre as técnicas, porém houve diferença entre os operadores, ocorrendo, então, maior influência do operador do que a técnica utilizada. A Técnica da Universidade de Oregon foi proposta em 1978, por Marshall; Pappin 150, que se apresentava em quatro fases: a-) acesso coronário; b-) acesso radicular, correspondente ao preparo dos terços cervical e médio por meio de limas e brocas, que além da remoção de restos necróticos da região, proporciona acesso a região apical; c-) preparo da matriz apical, partindo-se de uma lima de maior diâmetro; d-) preparo do batente apical. Pensando na compactação de raspas de dentina no ápice durante a instrumentação, Mullaney 171, em 1979, preconizou a técnica manual escalonada ápice-coroa (Step-Back enlargement) que consistia em dilatar o canal radicular em toda sua extensão, intercalando uma lima de menor calibre, entre os 3 instrumentos de maior calibre, que recuam em um milímetro e o uso das fresas de Gates-Glidden n 2 e 3, dando maior divergência para oclusal. A avaliação da influência de diferentes soluções irrigadoras associadas às limas tipo K, alargadores e fresas de Gates-Glidden na limpeza de canais radiculares foi feita por Rubin et al. 192, em 1979, em

33 Revisão de Literatura 17 dentes anteriores e pré-molares. Os resultados obtidos pela microscopia eletrônica de varredura mostraram que, independente da solução irrigadora utilizada, a instrumentação foi o fator mais importante na limpeza dos canais radiculares. As paredes mesial e distal dos canais apresentavam-se sempre limpas, porém na porção apical, as paredes vestibular e lingual, próxima à bifurcação dos canais, mostravam restos de tecido pulpar e prédentina, em função de não haver atuação dos instrumentos nessas áreas. Posteriormente, em 1984, Harran 106, avaliou a qualidade de limpeza obtida após a instrumentação dos canais radiculares, bem como o efeito da irrigação. Os resultados demonstraram também, que o uso do soro fisiológico como solução irrigadora e a aspiração simultânea não foram suficientes para eliminar resíduos originados da instrumentação. Constataram a presença de grandes quantidades de raspas de dentina, restos de polpa desintegrada e elementos celulares do sangue, principalmente ao nível do terço apical do canal radicular. A persistência da camada residual (smear layer) após a instrumentação dos canais radiculares é uma constante. Bolanos; Jensen 30, em 1980, comprovaram esse fato utilizando técnicas de instrumentação escalonada e seriada, coadjuvadas com diferentes soluções irrigadoras e análise através da microscopia eletrônica de varredura. A técnica escalonada produziu limpeza superior, sendo estatisticamente significante, porém, em todos os grupos foi encontrado smear layer sobre as paredes do canal. Mais tarde, Cameron 39, em 1982, avaliou a eficiência do ultra-som na remoção dessa camada residual, verificando que a ultra-sonoenergização potencializa a limpeza proporcionada pelo hipoclorito de sódio usado como solução irrigadora.

34 Revisão de Literatura 18 Martin et al. 157, em 1980, compararam a instrumentação manual com o uso do ultra-som na remoção de dentina das paredes dos canais radiculares. Secções de dentina de 4 mm de comprimento por 3 mm de largura foram obtidas de dentes humanos extraídos, desidratadas e pesadas antes e após a instrumentação. A instrumentação manual foi realizada com lima tipo K nº 30 em movimentos de alargamento e limagem, e na técnica do ultra-som o movimento foi de limagem pura com freqüência de 18 KHz, sendo a biomecânica realizada em 3 minutos para ambas as técnicas. A porcentagem de peso perdida foi determinada e os resultados mostraram que, a técnica com o uso do ultra-som removeu uma quantidade significantemente maior de dentina. Nesse mesmo ano, Martin et al. 158, realizaram experimento semelhante, onde os canais foram instrumentados manualmente e ultra-sônicamente com limas diamantadas finas, diamantadas grossas e limas tipo K nº 30, e os resultados mostraram que as limas diamantadas foram mais efetivas que as tipo K, com exceção à lima diamantada fina usada manualmente. Mostraram também que as limas ativadas ultrassônicamente foram superiores à manual. Weller; Brady; Bernier 236, em 1980, compararam a capacidade de limpeza das técnicas manual (telescópica), ultra-sônica (unidade Cavitron adaptada a uma sonda lisa de aço inoxidável, atuando em toda extensão de trabalho por 20 segundos) e a associação de ambas. Trinta blocos de resina, simulando canais radiculares de pré-molares inferiores, tiveram seus canais preenchidos com gelatina contendo radioisótopos. Após os preparos, a perda da radioatividade foi medida, e nenhuma diferença significante foi observada na limpeza dos canais preparados com instrumentos manuais ou ultra-sônicos isoladamente. Porém, o uso do ultra-som após a

35 Revisão de Literatura 19 instrumentação manual foi o método mais eficaz, com resultados estatisticamente significantes. Nesta mesma década, em 1982, Cameron 40 reportou o uso do ultra-som na limpeza dos canais, ressaltando sua capacidade de debridamento. Trezentos canais radiculares foram preparados com o uso do ultra-som Cavitron Model 700 II, irrigados com solução de hipoclorito de sódio a 3%, obturados e proservados por 2 anos. O autor ressalta os cuidados como uso do aparelho e solução irrigadora. Avaliando a capacidade de limpeza em dentes humanos extraídos, Cunninghan; Martin; Forrest 62, em 1982, compararam as técnicas de instrumentação manual convencional com limas tipo Kerr e o ultra-som também com emprego das limas tipo Kerr nº 10 e 15, com tempo total de trabalho de 3 minutos. Os canais radiculares foram instrumentados e irrigados com solução de hipoclorito de sódio a 2,5%. Após o preparo, as raízes foram seccionadas transversalmente e os cortes histológicos avaliados através de microscopia óptica, aos níveis de 1, 3 e 5 mm do ápice radicular. Os resultados mostraram que os canais radiculares instrumentados com o ultra-som apresentaram-se significantemente mais limpos em todos os terços analisados. Também em 1982, Cunningham et al. 63, avaliaram a capacidade do ultra-som e da técnica de instrumentação manual, em reduzir o número do microorganismo Bacillus subtilis em canais radiculares de dentes humanos, extraídos e contaminados. Durante o preparo biomecânico, os canais foram irrigados com solução de hipoclorito de sódio ou soro fisiológico. A análise das colônias bacterianas demonstrou que o ultra-som propiciou uma redução mais acentuada que a instrumentação manual, principalmente quando se utilizou o hipoclorito de sódio como solução

36 Revisão de Literatura 20 irrigadora. Barnett et al. 18, em 1985, demonstraram resultados semelhantes trabalhando em canais radiculares de dentes de cães previamente contaminados por placa dentária e instrumentados pelas técnicas manual, sônica e ultra-sônica. As soluções irrigadoras utilizadas foram soro fisiológico ou solução de hipoclorito de sódio a 2,5%. Um cone de papel estéril foi selado no interior do canal radicular. Após 7 dias, sob condições assépticas, os cones foram recolhidos e conduzidos ao meio de cultura em câmara anaeróbica e incubados por 48 a 72 horas. Não houve diferença significante entre os grupos estudados, muito embora o hipoclorito de sódio apresentou a tendência de possuir maior ação antibacteriana. Reafirmando a capacidade de limpeza do ultra-som, Cunninghan; Martin 61, 1982, fizeram uma análise comparativa da instrumentação manual com limas tipo K e ultra-sônica, com as limas tipo Kerr nº 10 e 15 em dentes humanos anteriores. A irrigação foi realizada com solução de hipoclorito de sódio a 2,5%. Os resultados obtidos através da microscopia eletrônica de varredura, demonstraram que os canais instrumentados pelo ultra-som foram significantemente mais limpos, e a camada de resíduos dentinários foi largamente reduzida, principalmente nos níveis apical e médio. Em experimento semelhante no mesmo ano, Scheibe et al. 199, utilizaram o aparelho Cavitron com a ponta PR 30 somente nos terços cervical e médio, com uma lima tipo K n 35 acoplada a esta e sendo ativado por 5 minutos, e na técnica manual foi utilizada lima tipo K de diâmetro 15 até 35, e escalonamento dos terços cervical e médio, com limas hedströem e utilizando soro fisiológico como solução irrigadora. Terminado o preparo biomecânico, as raízes foram seccionadas nos terços cervical e médio, e posteriormente seccionadas longitudinalmente, sendo que o terço apical foi

37 Revisão de Literatura 21 descartado. O terço médio foi preparado para análise em microscópio ótico e o terço cervical preparado para análise em microscopia eletrônica de varredura. Os resultados mostraram que não houve diferença estatística significante entre os dois métodos empregados no que concerne a limpeza, sendo que a vantagem do ultra-som foi diminuir o tempo de trabalho. Os autores observaram que, na presença das reentrâncias e bolsões, não houve a possibilidade de ação dos instrumentos, permanecendo aí detritos. Evitando empurrar material necrótico para o forame apical, foi desenvolvida a técnica coroa-ápice (Step-Down) de instrumentação por Goerig; Michelich; Schultz 93, em Nesta técnica, as porções cervical e média são preparadas inicialmente com auxílio das limas tipo Hedströem e fresas de Gates-Glidden, e o preparo apical realizado pela técnica escalonada ápice-coroa (Step-Back). Os autores descrevem as seguintes vantagens: eliminação das interferências dentinárias favorecendo a instrumentação apical e acesso mais reto; diminuição de extrusão de restos necróticos para o forame; maior penetração do líquido irrigador e manutenção do comprimento de trabalho. E pensando no formato cônico dado aos canais radiculares, Weine 233, em 1982, propôs a técnica cônica reversa (Reversal Flaring), onde o escalonamento é realizado antes de atingir a porção apical do canal radicular com o uso das fresas de Gates-Glidden. Para comparar a eficiência de limpeza das técnicas de instrumentação manual telescópica e mecânica, com o Giromatic, Turek; Langeland 224, em 1982, utilizaram amostras in vivo e in vitro. Para a análise in vivo foram utilizados 7 dentes para a técnica telescópica e 7 dentes para o Giromatic. Na análise in vitro, 50 dentes extraídos foram utilizados, sendo 25 para cada técnica. E num terceiro grupo, 6 dentes anteriores e

38 Revisão de Literatura 22 pré-molares de macacos foram instrumentados com o Giromatic. Para a análise dos restos de tecido pulpar e detritos, foi utilizada a microscopia de luz. Os resultados mostraram que a técnica manual foi superior ao Giromatic quanto à capacidade de limpeza, porém nenhuma das duas técnicas foi totalmente efetiva nesta função. Marcano; Martinez-Berná 149, em 1983, discutindo sobre o preparo dos canais radiculares, citam que este deve eliminar o substrato orgânico e a dentina contaminada. Os autores descrevem alguns princípios que devem ser seguidos durante o preparo: instrumental estéril e assepsia do campo operatório; não modificar a posição do forame e mantê-lo o mais constrito possível; o preparo deve ser realizado com o canal úmido pela solução irrigadora; dar forma cônica ao canal radicular através da técnica escalonada de instrumentação e uso de fresas de Gates-Glidden, e movimentos que não empurrem restos de material para o periápice. 81, 82 No mesmo ano, Fava em 2 estudos realizou o préescalonamento dos terços cervical e médio do canal, esvaziando-o, antes de atingir o terço apical, sugerindo assim a técnica biescalonada de preparo do canal radicular. A técnica consiste na utilização de instrumentos calibrosos nos terços cervical e médio em movimento de limagem suave a profundidades crescentes, até que se chegue ao terço médio, e depois a desobstrução do terço apical. A comparação da eficácia da instrumentação manual com limas tipo Kerr e instrumentação ultra-sônica com aparelho Cavitron com ponta PR 30 e irrigação com soro fisiológico foi feita por Cymerman; Jerome; Moodnik 64, em Os autores demonstraram que ambas as técnicas produziram uma superfície com irregularidades e com alguns detritos teciduais, não havendo diferença na aparência do canal. Foram utilizados

39 Revisão de Literatura 23 dentes unirradiculares humanos extraídos, sendo a análise realizada com microscopia eletrônica de varredura. Os mesmos resultados foram vistos por Tauber et al. 217, em 1983, porém os dentes instrumentados ultrasônicamente exibiam menos detrito que os instrumentados pela técnica manual, sendo o terço médio o mais limpo. Baker et al. 14, no mesmo ano, utilizando o microscópio eletrônico de varredura, concluíram também que a instrumentação ultrasônica não foi mais efetiva que a manual. Eles analisaram comparativamente a eficiência de limpeza, forma e alargamento dos canais radiculares de dentes extraídos. Verificaram que nenhuma diferença estatística entre os dois métodos foi observada nos terços cervical e médio do canal radicular, sendo que a instrumentação manual produziu paredes mais limpas ao nível do terço médio. A camada de resíduos dentinários permaneceu nas paredes dos canais em ambas as técnicas. Voltando a enfatizar o emprego do ultra-som em Endodontia por ser um método eficiente na limpeza, preparo e desinfecção do canal radicular, graças à maior eficiência dos instrumentos endo-sônicos, e também no debridamento químico devido à ação ativadora que a vibração ultra-sônica exerce sobre a profusa irrigação com hipoclorito de sódio, Martin; Cunninghan 155, em 1984, acrescentam ainda que, a extrusão de raspas de dentina e tecido pulpar via forame apical, é menor, propiciando, conseqüentemente uma menor incidência de dor pós-operatória, tratando-se de uma técnica segura, fácil e rápida. Propriedade esta que Dietschi et al. 69, em 1984, puderam observar quando avaliaram em dentes extraídos, a eficiência na remoção de detritos das paredes dentinárias e a forma final obtida dos canais radiculares, às técnicas de instrumentação ultrasonoenergizada; recapitulação de Schilder; sua associação com o ultra-som e

40 Revisão de Literatura 24 debridamento manual com instrumentação ultra-sônica. Os espécimes foram analisados pela microscopia eletrônica de varredura e pode-se constatar que a técnica de ultra-som limpou melhor a parede dos canais radiculares, muito embora não respeitando a sua forma anatômica, ocorrendo o oposto com a técnica manual. A instrumentação escalonada manual com e sem o uso do instrumento rotatório (broca de Largo) foi avaliada por Canzani et al. 43, em 1984, em canais radiculares preenchidos com corante. A quantidade de corante removida das paredes foi avaliada e os resultados mostraram que a associação com as brocas de Largo teve capacidade maior de limpeza do que a instrumentação escalonada, principalmente nos terços coronários, facilitando a penetração e ação das limas no terço apical e diminuindo o tempo de trabalho. Um novo aparelho mecânico, denominado Canal Finder, podendo ser utilizado no preparo e obturação dos canais radiculares, foi idealizado por Levy 130, em O movimento realizado pelo instrumento é longitudinal, de pequena amplitude, associado ao movimento de rotação livre guiado pelas lâminas da lima utilizada. Segundo o autor, a instrumentação transcorre sem a formação de degraus, desvios ou fratura dos instrumentos, além da diminuição do tempo operatório e demonstrando ainda, a seqüência operatória a ser utilizada. No ano seguinte, o autor 131 descreve sucintamente o método de utilização desta instrumentação mecânica baseado na experiência de dois anos e aborda detalhes técnicos no uso do aparelho, evitando a ocorrência de acidentes e complicações e em , apresenta um estudo no qual descreve os princípios físicos, características, formas e cinemática dos instrumentos Canal Finder

41 Revisão de Literatura 25 utilizados durante o preparo dos canais radiculares, abordando ainda as vantagens resultantes do seu emprego. As propriedades do ultra-som utilizadas em Endodontia foram avaliadas clinicamente por Stamos et al. 209, em Os autores utilizaram no preparo de canais radiculares com limas tipo K e diamantadas, conseguindo uma amplitude e afunilamento adequado à boa limpeza. Os autores descreveram ainda a capacidade da lima ativada ultra-sônicamente em encontrar o caminho em canais atresiados, na desobturação de condutos, remoção de pinos protéticos e cones de prata. No mesmo ano, Langeland; Liao; Pascon 124, avaliaram histologicamente as técnicas de instrumentação manual, sônica e ultrasônica na limpeza de canais radiculares in vitro e em dentes anteriores de macacos in vivo. A instrumentação manual foi realizada com limas tipo K na seqüência de 6 limas, com movimentos de alargamento e limagem circunferencial. As instrumentações sônica e ultra-sônica foram realizadas respectivamente com limas Endostar 5 nº 15 a 35 e Endosonic nº 15, 20 e 25, circunferencialmente. Todo o preparo foi coadjuvado com solução de hipoclorito de sódio, enquanto que para a instrumentação sônica foi utilizada a água. Os resultados mostraram que todas as técnicas limparam totalmente os canais retos, e não limparam na totalidade os canais curvos ou irregulares. Os autores concluíram que a anatomia dos canais foi fator importante na obtenção da limpeza. Fato esse também observado por Goodman et al. 98, em 1985, que analisaram raízes mesiais de 60 molares inferiores instrumentados com limas tipo K nº 15, 20 e 25 e escalonamento até nº 50, seguido do uso de fresas de Gates-Glidden nº 2 e 3 e também pela associação da técnica escalonada a um espaçador digital (fingerspreader) nº 15 energizado ultra-sônicamente, através de um aparelho piezoelétrico por 3 minutos, no final da instrumentação. Os canais foram

42 Revisão de Literatura 26 irrigados com hipoclorito de sódio 2,6%. Os resultados histológicos mostraram que a limpeza da luz do canal na associação das técnicas, foi mais efetiva ao nível de 1 e 3 mm aquém do ápice e em relação ao istmo. A capacidade de remoção de detritos e camada de resíduos dentinários foi avaliada por Garcia et al. 89, em Para tanto, trinta dentes foram dividido e instrumentado pela técnica manual com limas tipo K nº 10 até 30, pela técnica ultra-sônica com lima tipo K nº 10 energizada por 3 minutos, e pela técnica ultra-sônica usando lima tipo K nº 10 sem espiras. A irrigação foi realizada com água destilada. Os resultados obtidos através da análise da microscopia eletrônica de varredura, mostraram que, a camada de resíduos dentinários e quantidade significante de detritos foram observadas em todos os canais, exceto nos terços cervical e médio preparados com ultra-som e instrumentos sem espiras. Roane; Sabala; Duncanson 186, em 1985, preconizaram o emprego da técnica da força balanceada para minimizar ou até eliminar os acidentes que possam ocorrer durante o preparo. Relacionam a magnitude da força aplicada pelo instrumento ao controle do corte desejável nos casos de curvatura. Quanto à cinemática do instrumento, recomendam a rotação em sentido anti-horário. Para analisar a validade da técnica, utilizaram cálculos matemáticos, análise dos dentes seccionados e radiografias. O estudo culminou com a introdução de um novo desenho para as limas K, de secção triangular e com guia de penetração embotado. Discutindo sobre métodos automatizados empregados em Endodontia, Luks 141, em 1986, ressalta a importância dos instrumentos manuais, uma vez que os métodos mecânicos não são capazes de substituir a sensibilidade presente nos dedos polegar e indicador do operador. Em trabalho comparando as técnicas manual e ultra-sônica em molares inferiores, Pedicord; El Deeb; Messer 176, em 1986, confirmam ser a

43 Revisão de Literatura 27 técnica manual de execução mais rápida que a ultra-sônica, consumindo 8,1 minutos contra 11,2 minutos para a conclusão, e também conferindo melhor forma ao canal radicular a nível cervical e médio. Contrariando os resultados acima, Costa et al. 57, em 1986, avaliaram qualitativamente o efeito do corte e limpeza do canal comparando as técnicas manual e ultra-sônica. Quinze pré-molares superiores com raízes divergentes foram utilizados, as raízes vestibulares foram instrumentadas manualmente e as palatinas com o uso do ultra-som. Os canais foram irrigados com líquido de Dakin alternado com Endo-PTC. A análise através do microscópio eletrônico mostrou que a instrumentação ultra-sônica foi mais efetiva que a manual, porém não produziu paredes lisas, planas ou isentas de resíduos. Ao nível do terço apical, permaneceu resíduos dentinários em ambas as técnicas, porém em menor quantidade para o ultra-som. E, Esberard et al. 74, no mesmo ano, avaliaram histologicamente a lisura das paredes dentinárias, presença de detritos e contorno do canal radicular em dentes com canais amplos, preparados com instrumentos de nº 15 a 40, em dentes com canais atrésicos preparados pela técnica escalonada tendo como memória o nº 25 e escalonamento final com o nº 40. A instrumentação foi realizada com o aparelho de ultra-som Profi-Endo, atuando com limas tipo K- flex na mesma seqüência que as manuais e complementada pelas diamantadas. A solução irrigadora empregada foi o tergentol. Os resultados mostraram que o ultra-som utilizado em canais amplos, propiciou paredes mais lisas do que quando utilizados em canais atrésicos, além de promover maior dilatação que a técnica manual. Avaliando histologicamente a eficácia de limpeza da técnica manual e sua associação com ultra-som, Reader et al. 182, em 1986, utilizaram 80 raízes mesiais de molares inferiores. Os dentes foram instrumentados pela técnica manual escalonada e pela associação da manual e de 1 ou 3

44 Revisão de Literatura 28 minutos de ultra-som. A solução irrigadora empregada foi o hipoclorito de sódio 2,62%. Os resultados mostraram não haver diferença estatística entre as técnicas, porém a instrumentação escalonada seguida por 3 minutos de ultra-som limpou mais istmos aos níveis dos cortes histológicos de 1 e 3 mm do ápice radicular. Esberard 73, em 1987, ressalta a importância do uso do ultrasom em Endodontia, citando que a sua principal vantagem é permitir uma melhor limpeza dos canais radiculares, removendo a camada de resíduos dentinários e detritos que possam ficar retidos nas paredes durante a instrumentação, além da irrigação copiosa e contínua que o aparelho permite. O autor e colaboradores 75, em outro trabalho avaliaram histologicamente as instrumentações mecânica com o aparelho Racer e ultra-sônica com os aparelhos Cavi-Endo e Profi-Endo utilizando limas tipo K-flex, de nº 15 a 25 com 1 minuto de atuação, complementada pelas diamantadas em raízes de primeiros pré-molares superiores humanos extraídos. A análise mostrou que a técnica mecânica deixou as paredes dentinárias mais regulares, porém a instrumentação ultra-sônica foi mais efetiva quanto à capacidade de remover a camada de pré-dentina e aumentar a dilatação dos canais radiculares. Através da microscopia eletrônica de varredura, Ahmad; Pitt Ford; Crum 6, em 1987, compararam a eficiência de limpeza da instrumentação manual e ultra-sônica, em dentes anteriores humanos extraídos. As soluções irrigadoras utilizadas foram água destilada e hipoclorito de sódio 2,5%. Os canais radiculares foram instrumentados com limas Endosonic nº 15, 20 e 25 e limas diamantadas nº 25, 35 e 45 com 1 minuto de energização para cada instrumento. A instrumentação manual foi realizada com limas tipo K usando pelo menos 6 limas de calibres subseqüentes. Os resultados mostraram que houve uma pequena diferença

45 Revisão de Literatura 29 na quantidade de detritos deixada pelas duas técnicas de instrumentação, sendo em menor quantidade para o ultra-som. Quando se utilizou o hipoclorito de sódio como solução irrigadora, uma melhor limpeza foi obtida, independente da técnica utilizada. Os autores concluíram que o grau de limpeza parece estar relacionado com o tipo de irrigante utilizado. Stamos et al. 211, em 1987, avaliaram histologicamente a capacidade de limpeza das técnicas de instrumentação manual clássica, sônica com Endostar 5 e ultra-sônica com os aparelhos Enac e Cavi-Endo, em canais radiculares de raízes mesiais de molares humanos extraídos. Durante o preparo, os canais foram irrigados com solução de hipoclorito de sódio 2,5% ou água destilada. Os cortes histológicos foram realizados a 1 e 3 mm do terço apical. Os resultados mostraram que o aparelho de ultra-som Cavi- Endo apresentou maior capacidade de limpeza ao nível de 1mm, do que os outros métodos. Porém ao nível de 3mm e istmos não houve diferença estatística significante entre as técnicas, apesar do ultra-som associado à solução de hipoclorito de sódio exibir uma porcentagem maior de limpeza. No mesmo ano, Stamos et al. 210, apresentaram dois casos clínicos de tratamento endodôntico realizado em sessão única, usando o ultra-som Cavi- Endo associado ao hipoclorito de sódio a 2,6% como solução irrigadora. Os autores concluíram que a cavitação, uma propriedade física do ultra-som, cria numerosas ondas no interior das paredes dentinárias do canal radicular, deslocando detritos e tecidos das paredes dentinárias do canal. Comparando quatro diferentes métodos de instrumentação, Reynolds et al. 183, em 1987, avaliaram histologicamente a capacidade de limpeza em 80 raízes curvas de dentes humanos extraídos. As técnicas utilizadas foram: manual associada às fresas de Gates-Glidden, sônica com Endostar 5 e ultra-sônica com Cavi-Endo e um protótipo experimental designado de PZ-KTec. Os dentes foram avaliados nos terços cervical,

46 Revisão de Literatura 30 médio e apical quanto à presença de pré-dentina e detritos remanescentes, porcentagem de paredes de canais lisos e porcentagem do aumento da área no canal. Os resultados mostraram que a técnica manual associado às fresas de Gates-Glidden foi mais eficiente do que a sônica e ultra-sônica. Lim; McCabe; Johnson 133, em 1987, avaliaram com auxílio da microscopia eletrônica de varredura o preparo de canais radiculares através da remoção da massa residual e detritos com aparelho sônico e ultra-sônico. Molares superiores com curvatura foram divididos em 3 grupos sendo realizado a técnica escalonada ápice-coroa (Step Back) de instrumentação manual, o uso do ultra-som (ENAC OE-2) e do aparelho sônico (Micro Mega Endo Sonic Air 3000), foi usado somente com limas tipo K de diâmetro 30 por 15 segundos na recapitulação. As raízes foram seccionadas e preparadas para avaliação em microscópio de varredura e fotomicrografias dos terços apical e médio foram realizadas e observadas por 3 avaliadores, seguindo uma escala de 0 (nenhum detrito) a 3 (muito detrito). Os resultados mostraram que, nenhuma técnica produziu canais totalmente limpos e que a técnica sônica foi superior ao ultra-som. Constatou-se ainda, não haver diferença entre os terços médios e apical em todas as técnicas estudadas. Em 1988, Walia; Brantley; Gerstein 227, preconizaram o uso da liga de níquel e titânio (Nitinol) na fabricação de instrumentos endodônticos e as compararam com as limas de aço inoxidável. Os autores concluíram que estas apresentaram uma flexibilidade duas a três vezes maior do que as de aço inoxidável, além de serem superiores em relação à resistência à fratura quando em torção no sentido horário e anti-horário, sendo bastante úteis em canais curvos. Avaliando o poder antibacteriano do ultra-som frente aos Staphylococcus epidermidis, Streptococcus faecalis e Bacillus sp, Cerqueira et al. 47, em 1988, cultivaram-nos em meio de cultura B.H.I. e os

47 Revisão de Literatura 31 transportaram para tubos capilares onde foram expostos a ultrasonificação através de uma lima tipo Kerr nº 15 acoplada ao aparelho Profi-Endo por 1, 2, 3, 5 e 10 minutos. A seguir, as amostras foram transferidas para tubos de ensaio contendo meio de cultura e mantidas a 37 ºC, onde sucessivas leituras foram realizadas para verificação do crescimento bacteriano. Os autores concluíram que a instrumentação ultra-sônica não foi totalmente eficaz na eliminação de bactérias nos tempos propostos. Baker et al. 15, em 1988, compararam a efetividade da instrumentação manual e ultra-sônica através da microscopia eletrônica de varredura em dentes humanos. Onze incisivos centrais superiores foram instrumentados ultra-sônicamente com limas tipo K e diamantadas com irrigação constante de hipoclorito de sódio 2,62%, outros onze incisivos centrais superiores foram instrumentados manualmente com limas tipo K e irrigados com hipoclorito de sódio a 2,62%. Os canais foram avaliados em três níveis quantitativa e qualitativamente com base na presença de detritos e camada residual (smear layer). Os resultados mostraram que aos níveis apical e cervical do canal não houve diferença estatística entre as duas técnicas, porém no terço médio a instrumentação manual produziu paredes mais limpas que a ultra-sônica e a camada residual remanescente estava presente nas paredes do canal em ambos os grupos. Yamaguchi et al. 240, em 1988, avaliaram em canais curvos simulados a capacidade de limpeza e conformação da instrumentação ultrasônica. Estes canais foram preenchidos com meio de contraste e radiografias estandardizadas foram realizadas antes do preparo biomecânico. O meio de contraste foi removido e o aparelho de ultra-som ENAC foi utilizado com lima 10 U pré-curvada ou não por 4 minutos. Depois uma lima 30 U pré-curvada foi utilizada. O meio de contraste foi colocado

48 Revisão de Literatura 32 novamente no canal e novamente, radiografias estandardizadas foram realizadas. As radiografias pré e pós-operatórias foram ampliadas 10 vezes e o formato do canal após a instrumentação foi avaliado. Os resultados mostraram que a instrumentação ultra-sônica promoveu um desgaste irregular próximo ao ápice, sendo sugerido o pré-curvamento dos instrumentos em canais curvos. Em uma segunda parte, dentes anteriores extraídos foram instrumentados com o uso de duas diferentes técnicas: manual e ultra-sônica. A instrumentação manual foi realizada com lima tipo K até nº 60, com comprimento de trabalho de 0,5 a 1,0 mm aquém do ápice radiográfico. Após a instrumentação os canais foram irrigados alternadamente com hipoclorito de sódio 10% e água oxigenada 3%. A instrumentação ultra-sônica foi realizada até o diâmetro 60 no comprimento de trabalho. Os canais radiculares foram preparados para análise em microscópio eletrônico de varredura para análise de remoção de detritos. Com relação à limpeza, o ultra-som se comportou melhor que a técnica manual. Os autores concluíram que o uso do ultra-som é um método aceitável no uso da prática endodôntica. Haikel; Allemann 103, em 1988, avaliaram a efetividade de limpeza e conformação promovida pelo preparo de canais radiculares com curvatura através da instrumentação manual, empregando-se limas tipo K e hedströem alternadamente; instrumentação sônica, empregando o MM 3000 com limas Rispisonic e Helisonic e com limas Shapersonic; instrumentação mecânica empregando o Sistema Canal Finder. Os resultados através da análise microscópica eletrônica de varredura dos terços cervical, médio e apical não mostraram diferença estatisticamente significante entre os grupos. Bolanos et al. 31, em 1988, compararam 4 métodos de instrumentação de canais radiculares: o Endosonic Air 3000 com limas

49 Revisão de Literatura 33 Rispisonic e limas Shaper; Giromatic com limas Rispi e a instrumentação manual com limas K-Flex na capacidade de limpeza em dentes humanos extraídos com a presença ou não de curvatura. Os dentes, após o preparo, foram seccionados longitudinalmente e avaliados através da microscopia de dissecção. Os resultados mostraram que o Endosonic Air 3000 com limas Shaper apresentou menor quantidade de detritos no terço apical nos canais com curvatura. O aparelho com as limas Rispisonic apresentou maior grau de limpeza nos três terços em canais retos e no terço cervical dos canais com curvatura. Goldman et al. 95, em 1988, avaliaram através da microscopia eletrônica de varredura e modelos de silicone dos canais, a limpeza e a forma dada a estes, utilizando as técnicas escalonadas com limas tipo hedströem no escalonamento; limas unifile; ultra-sônica com o aparelho Endosonic. Os resultados microscópicos mostraram não haver diferença estatística significante quanto à limpeza, porém, quando se avaliaram os modelos de silicone, a técnica onde se empregou a lima hedströem apresentou um afunilamento mais suave que as outras técnicas. Já, Haidet et al. 102, em 1989, compararam as técnicas de escalonamento ápice-coroa (Step-Back) e a sua associação com o ultra-som na limpeza de canais radiculares de molares inferiores e chegaram a conclusão que esta associação favorece a limpeza de regiões que a instrumentação manual não atinge. Walker; Del Rio 228, em 1989, avaliaram histologicamente a limpeza e planificação das paredes dos canais radiculares através do uso de aparelhos sônicos e ultra-sônicos e comparados com a técnica manual. Canais mesiais de 50 molares inferiores foram utilizados no experimento. O preparo ultra-sônico foi realizado com os aparelhos Cavi-Endo e Enac, e o sônico com MM 3000 e Endostar 5, tendo a água como solução irrigadora

50 Revisão de Literatura 34 para todas as técnicas. Os resultados mostraram não haver diferença estatística significante entre os grupos, sendo que, as técnicas avaliadas foram inefetivas na planificação das paredes e na remoção de detritos de tecido mole do canal principal, istmos entre canais, reentrâncias e deltas encontrados no terço apical. Os autores, porém salientam a necessidade de estudos com o uso do hipoclorito de sódio como solução irrigadora e técnicas coroa-ápice de instrumentação. Glaser et al. 91, em 1989, avaliaram através da microscopia eletrônica de varredura a limpeza em canais de molares através da instrumentação sônica, ultra-sônica e manual. Os aparelhos utilizados foram o Enac, EndoSonic Air MM 3000, Endostar 5 e Cavi Endo manuseados conforme orientação do fabricante e a instrumentação manual utilizada foi à técnica da força balanceada e escalonada ápice-coroa (Step-back). Os espécimes foram avaliados aos níveis de 1, 3 e 5mm do ápice e os resultados mostraram que a instrumentação manual foi melhor nos 3 níveis estudados. Rodrigues; Biffi 189, em 1989, avaliaram o efeito bactericida do ultra-som Profi Endo em dentes extraídos com polpa necrótica e lesão periapical, usando o hipoclorito de sódio 0,5% como solução irrigadora. Após o preparo biomecânico, os espécimes foram preparados para análise histológica e avaliados através da limpeza, remanescente pulpar, presença de microorganismos no canal e dentina tubular. Os resultados mostraram detritos e microorganismos na região apical e túbulos dentinários, e os autores concluíram que esta presença estava mais relacionada com a anatomia do canal que da técnica em si. No ano seguinte, avaliando a capacidade de limpeza através da microscopia eletrônica de varredura de três técnicas de instrumentação em raízes distais de molares inferiores: manual seriada, ultra-sônica e Canal Finder, Mandell; Machtou; Friedman 147, demonstraram que nenhuma técnica

51 Revisão de Literatura 35 foi capaz de remover por completo os detritos do interior do canal radicular, permanecendo áreas recobertas por camada residual e sem instrumentação. Nair et al. 174, em 1990, mostraram a presença no interior de canais radiculares de áreas não instrumentadas abrigando microorganismos em biópsias de dentes com lesões periapicais. Através da remoção de corante aderido às paredes dos canais radiculares de dentes extraídos, Aragão 12, em 1991, comparou a eficiência das técnicas de instrumentação escalonada regressiva complementada com fresas de Gates Glidden, Oregon modificada, ultra-sônica seriada, ultrasônica seriada pré-escalonada com fresas de Gates-Glidden e ultra-sônica seriada pré-escalonada com lima diamantada. Os resultados mostraram que a técnica de Oregon modificada foi mais eficiente seguida da técnica escalonada regressiva, sendo que, as técnicas com o uso do ultra-som foram as que apresentaram os piores resultados. O mesmo foi visto por Nishiyama; Garcia 175, em 1993, usando a mesma metodologia e comparando as técnicas de instrumentação de Oregon modificada e escalonada regressiva, através dos aparelhos Canal Finder, Canal Master U. Os resultados observados permitiram classificar a técnica de Oregon modificada como a mais eficiente em todas as avaliações realizadas. Brosco et al. 36, em 1991, verificaram a capacidade de limpeza através da microscopia óptica promovida pela técnica de instrumentação biescalonada isolada ou associada ao ultra-som em 20 incisivos. Os resultados aos níveis de 1 e 3 mm aquém do ápice radicular mostraram que a associação da técnica manual com o ultra-som aumenta a capacidade de limpeza dos canais radiculares. Resultados semelhantes foram observados por Holanda Pinto; Bramante; Berbert 108, no mesmo ano, através da microscopia eletrônica de varredura e utilizando-se a técnica manual

52 Revisão de Literatura 36 escalonada e ultra-sônica com limas 15, 20 e 25 do tipo K-flex energizadas durante 1,5 minutos. Seow 203, em 1991, comparou a limpeza através da instrumentação mecânica e ultra-sônica e a combinação de ambas em dentes decíduos uni e multi-radiculares extraídos. Foram utilizados 108 dentes inoculados com Streptococcus sanguis. A instrumentação manual foi realizada com limas tipo K até o diâmetro 25 a 1,5mm aquém do ápice em movimento circunferencial. Para a instrumentação ultra-sônica foi usado o aparelho Cavitron utilizando lima de diâmetro 15 em movimento circunferencial, também a 1,5mm aquém do ápice. Os espécimes foram preparados para análise através da microscopia eletrônica de varredura e os resultados indicaram que em dentes multi-radiculares a instrumentação ultra-sônica foi capaz de remover 81,1% da bactéria inoculada contra 65,2% da instrumentação manual e a combinação de ambas as técnicas reduziram 95% das bactérias. O autor concluiu que o ultra-som pode ser utilizado com sucesso em dentes decíduos. No mesmo ano, Kasahara et al. 118, em pré-molares superiores e através da remoção de corante preenchido no interior dos canais radiculares, mostraram falhas do preparo biomecânico nesta remoção, ressaltando regiões em que a instrumentação não atingia. Murgel; Walmsley; Walton 173, em 1991, avaliaram a limpeza dos canais radiculares através da microscopia eletrônica de varredura pela instrumentação realizada com os aparelhos ultra-sônicos magnetoestritivo Cavi-Endo e piezoelétrico Nusonic, e um aparelho sônico MM Os preparos foram realizados pelas técnicas de escalonamento coroa-ápice (Step-Down) e escalonada ápice-coroa. Os autores concluíram que a técnica de pré-escalonamento proporcionado pela técnica coroa-ápice favoreceu a limpeza, quando utilizado o sistema piezoelétrico e o sônico, já o pior

53 Revisão de Literatura 37 resultado no uso desta técnica com o sistema magnetoestritivo pode ser devido às diferentes características do padrão oscilatório das limas endosônicas quando vibradas por um ou outro sistema. Com relação a soluções irrigadoras, hipoclorito de sódio e água, utilizadas em associação ao ultra-som, Walker; Del Rio 229, em 1991, avaliaram histologicamente a capacidade de limpeza em vinte molares inferiores que foram divididos em 02 grupos de 10 dentes cada, sendo utilizadas as raízes mesiais com curvatura e comprimento de trabalho a 0,5 mm aquém do ápice. Após a instrumentação, os espécimes foram preparados para avaliação histológica e a quantidade removida de dentina, pré-dentina, tecido mole e detritos dos terços cervical, médio e apical foi determinada. Os resultados mostraram que a associação do hipoclorito de sódio e ultrasom foi mais efetivo que a água na limpeza do terço médio do canal, porém ambos os irrigantes foram ineficientes em conjunto com ultra-som na limpeza do canal principal, istmo e delta do terço apical. No ano seguinte, surgiu a Técnica de Movimentos Oscilatórios, idealizada por De Deus 68, baseando-se nas técnicas Telescópica, coroaápice (Crown-Down) e propondo mudança na cinemática empregada com a lima tipo K. Yap; Stock 241, em 1992, compararam 2 técnicas de ultra-som quanto a capacidade de limpeza e forma final em canais mésio-linguais de molares extraídos. Foi utilizado o Cavi-Endo com limas tipo K até o diâmetro 25 no comprimento de trabalho seguido de pontas diamantadas até o diâmetro 40 na porção reta do canal, sendo irrigado com hipoclorito de sódio. A outra técnica utilizada foi o escalonamento coroa-ápice (Step- Down) com o aparelho Cavi-Endo, com lima tipo K 15 no terço coronário e sendo gradualmente avançado até o comprimento de trabalho. Após o

54 Revisão de Literatura 38 preparo, um material à base de silicona para moldagem foi injetado e os dentes foram cortados longitudinalmente sendo que, uma metade foi avaliada pela quantidade de detrito e o silicone avaliado através da forma. Os resultados mostraram que a técnica modificada produziu significantemente canais mais limpos, e que a forma final dependeu muito mais da sua anatomia inicial que da técnica propriamente dita. Lumley et al. 143, em 1993, avaliaram através da microscopia eletrônica de varredura, a capacidade de remoção de detritos e camada residual do interior de canais radiculares de pré-molares inferiores, comparando as técnicas ultra-sônica e sônica. Foi observado que ambas as técnicas não foram capazes de limpar completamente as paredes dos canais instrumentados. Um sistema composto de um motor (NT Matic) com contraângulo especial que acopla instrumentos de níquel e titânio (NT Engine com conicidade 02 e McXim com conicidade variável) para o preparo de canais radiculares foi apresentado em 1993, por McSpadden 165. O autor descreve a seqüência de técnica, citando vantagens como economia de tempo; eliminação de detritos via coronária; facilidade de preparo em canais curvos; redução de estresse e ausência de desvios. Giardino et al. 90, em 1994, compararam a capacidade de limpeza através do exame histológico das instrumentações mecânica escalonada e ultra-sônica em dentes de macacos recém extraídos. Os resultados mostraram que nenhuma das duas técnicas foi eficiente na remoção da camada de pré-dentina e na limpeza da luz dos canais. No mesmo ano foi sugerida uma técnica de preparo biomecânico associando o ultra-som com a instrumentação manual, enaltecendo as vantagens e eliminando algumas desvantagens de cada técnica. Os autores, Torabinejad; Linda 222,

55 Revisão de Literatura 39 afirmam que esta associação proporciona canais mais limpos e menor transporte, proporcionando menor risco de acidentes. A técnica ultra-sônica foi avaliada quanto à capacidade de limpeza quando utilizada até o comprimento de trabalho ou não por Costa et al. 59, em Dez pré-molares foram selecionados e seus canais preparados com aparelho ultra-sônico Profi-Endo, sendo que, para as raízes palatinas, o preparo com o ultra-som foi realizado até o comprimento de trabalho que foi estabelecido em 1mm aquém do ápice e para a raiz vestibular o preparo apical foi realizado manualmente sendo utilizado o ultra-som à 2mm aquém do comprimento de trabalho. Após os preparos, os espécimes foram levados para análise histológica e os resultados mostraram que o ultra-som utilizado até o comprimento de trabalho apresentou limpeza significantemente mais efetiva do terço apical quando comparado à instrumentação manual, não havendo diferença estatística na limpeza do terço médio, sendo este significantemente mais limpo que o terço apical. Lopes; Aguiar 136, em 1994, realizaram um estudo em que compararam o diâmetro cervical produzido pelas limas tipo K e as fresas de Gates-Glidden de diâmetros correspondentes, quando do preparo biomecânico dos canais radiculares. Foram utilizados 40 caninos divididos em 4 grupos onde 10 dentes com coroa e 10 dentes sem coroa foram instrumentados pela técnica convencional até a lima K n o 55; 10 dentes com coroa e 10 sem foram preparados com as Gates-Glidden até a n o 3, sendo utilizado o hipoclorito de sódio como solução irrigadora. Após a instrumentação, foram removidas as coroas na junção amelocementária dos dentes que as apresentavam e fatias transversais de 1mm de espessura da porção cervical foram retiradas e analisadas em perfilômetro, apontando a medida de maior diâmetro (vestibular-lingual) e de menor diâmetro (mesialdistal) dos preparos produzidos. As comparações entre os grupos foram

56 Revisão de Literatura 40 significantes em relação à distância vestibular-lingual e não significante no sentido mesial-distal, sendo constatado que as limas tipo K promoveram maior desgaste dentinário que as fresas de Gates de números correspondentes. Prati et al. 181, em 1994, avaliaram através da microscopia eletrônica de varredura a quantidade de detritos e tecido pulpar residual e a morfologia da camada residual no terço apical de dentes humanos após preparo biomecânico manual (Técnica ápice-coroa - Step-back e Roane), sônico (Excalibur) e ultra-sônico (Suprasson Piezo). As técnicas manuais apresentaram camada residual homogênea e sem resíduos pulpares, sem diferença estatística entre elas. A técnica ultra-sônica mostrou completa remoção da camada residual com pequena quantidade de detritos no terço apical, enquanto o Excalibur mostrou quase completa remoção com camada homogênea de detritos pulpares ao longo do canal. Criando inovações em relação ao desenho dos instrumentos endodônticos, Buchanan 37, em 1994, divulgou o emprego de instrumentos com variação da conicidade convencional de 0,02 mm/mm para conicidades de 0,04, 0,06, 0,08, 0,10 e 0,12 mm/mm. Também alterou o padrão do diâmetro da sua ponta para um aumento constante de 29%, denominando-os de instrumentos série 29. Avaliando a eficiência de três técnicas na limpeza da porção apical de canais curvos, Wu; Wesselink 239, em 1995, utilizaram canais mésio-vestibulares de 135 molares inferiores com curvatura entre 20 e 30º divididos em 6 grupos. Os grupos 1 e 2 foram instrumentados pela técnica de escalonamento ápice-coroa (Step Back) com instrumento de memória diâmetro 25 em movimento de limagem e Gates-Glidden no preparo dos terços cervical e médio sendo que no grupo 1, os canais foram irrigados com

57 Revisão de Literatura 41 água destilada e no grupo 2, com hipoclorito de sódio 2%. Os grupos 3 e 4 foram instrumentados pela técnica escalonada coroa-ápice (Crown-Down), usando a Gates-Glidden nos terços cervical e médio e com instrumento de memória n o 25 com movimento de limagem, sendo que no grupo 3 os canais foram irrigados com água destilada e no grupo 4, com hipoclorito de sódio 2%. Os grupos 5 e 6 foram instrumentados pela Técnica da Força Balanceada usando Gates-Gliden e instrumentos Flex-R com diâmetro 45, os canais do grupo 5 foram irrigados com água destilada e no grupo 6 foram irrigados com hipoclorito de sódio 2%. A capacidade de limpeza foi avaliada pela quantidade de detritos através de um estereomicroscópio com um micrômetro calibrado. Os resultados indicaram que a porção apical foi menos limpa que os terços cervical e médio independente da técnica utilizada, e que a técnica da Força Balanceada produziu um terço apical mais limpo que as outras técnicas avaliadas. Já Maniglia; Biffi 148, em 1995, compararam as técnicas manual e ultra-sônica em raízes mésio-vestibulares e palatinas de molares superiores humanos recém-extraídos através de uma análise computadorizada e verificaram que os detritos deixados no interior dos canais radiculares relacionavam-se à complexidade anatômica e independeu da técnica utilizada. Isom; Marshall; Baumgartner 113, em 1995, compararam o preparo de canais com fresas de Gates-Glidden n o 2 e 3 e dilatadores (Mseries Canal Openers) através da espessura das paredes radiculares de molares inferiores humanos extraídos na altura da furca. Os resultados mostraram que as Gates removeram maior quantidade de dentina que os dilatadores manuais. Os autores sugerem que os instrumentos de maior calibre devem ser de uso restrito a entrada dos canais, evitando-se assim desgastes excessivos em dentes multirradiculados.

58 Revisão de Literatura 42 Ainda em 1995, Kataia et al. 119, compararam a técnica ultrasônica utilizando o Canal Finder com a técnica rotatória usando limas de níquel e titânio em raiz mésio-vestibular de molares superiores humanos recém extraídos, usando o EDTA 17% associado ao hipoclorito de sódio como solução irrigadora. As raízes foram analisadas em microscópio eletrônico de varredura e, através de imagens computadorizadas, os autores observaram que a técnica de instrumentação rotatória com limas de níquel e titânio foi mais eficiente na remoção de camada residual do interior dos canais radiculares. Ainda em 1995, Cayón; Suñé; Monné 46, descreveram sobre os instrumentos dos sistemas Lightspeed e Profile Série 29, suas características, mecanismo de ação e aplicação clínica. Através de exames radiográficos pré e pós-operatórios, comprovaram os bons resultados dos dois sistemas. No ano seguinte e com relação aos sistemas rotatórios de instrumentação, Laurichesse 125 descreveu as características do sistema McXim. Segundo o autor, a série é composta por instrumentos que possuem quatro desenhos e seis conicidades diferentes para se adaptar a cada particularidade que se pode encontrar desde o princípio até o final do preparo. O autor ainda cita o Sistema Quantec como uma evolução da série McXim. Sistema este idealizado por McSpadden, no mesmo ano, denominando de Quantec série 2000, onde houve alteração de seu desenho e ponta. Ainda sobre o sistema Quantec, Korzen 123, em 1996, ressaltou a sua composição em níquel e titânio, a variação de conicidade, ângulo de corte positivo, lâminas que auxiliam na remoção de detritos dentinários, aumento da massa periférica evitando trincas no corpo do instrumento e assimetria das lâminas cortantes para ajudar a manter a integridade do eixo

59 Revisão de Literatura 43 central. O autor ainda descreve uma seqüência de técnica reduzida. No ano seguinte, Kherlakian; Ferreira; Zuolo 120, propõem variação da técnica preconizada com o sistema, indicando a utilização das fresas de Gates- Glidden números 1, 2 e 3, e refinando o preparo apical com instrumentos manuais números 30 e 35, buscando melhorar os aspectos de limpeza e desinfecção. O uso de instrumentos de níquel-titânio manual (Mity, J.S. Dental) foi comparado às limas de aço inoxidável (JS Dental) por Coleman et al. 56, em 1996, no preparo de canais radiculares utilizando raízes mesiais de molares inferiores com curvatura de no mínimo 30 graus. As raízes, embebidas em resina, foram seccionadas em três partes, conforme metodologia proposta por Bramante; Berbert; Borges 34, em 1987, permitindo a avaliação antes e após a instrumentação. As secções foram posicionadas na mufla para a instrumentação, onde não foi empregado nenhum tipo de solução irrigadora. No interior do canal foi colocada cera vermelha para a documentação das imagens direto no computador. As imagens antes e após o preparo foram superpostas e analisadas em relação à centralização, transporte, forma do canal e área de dentina removida. O tempo de preparo também foi documentado. Os resultados mostraram não haver diferença estatística significante em relação à área removida, ao tempo de instrumentação e à forma final dos canais radiculares entre os instrumentos estudados, porém os de níquel e titânio promoveram menos transporte dos canais e permaneceram mais centralizados no terço apical. Duarte et al. 71, em 1996, analisaram a capacidade de limpeza através da remoção de corante das Técnicas de Oregon Modificada e de Goerig, utilizadas manualmente ou com auxílio do aparelho CH20. Os resultados mostraram que a técnica de Oregon modificada foi superior a de

60 Revisão de Literatura 44 Goerig, e que o método manual foi melhor que o mecânico, apesar de não ser estatisticamente significante. Lopes et al. 137, em 1996, relataram as características e formas de emprego dos instrumentos do sistema Profile no preparo de canais radiculares. Os autores concluíram que, em função da superelasticidade da liga de NiTi, da conicidade.04 e do aumento constante de 29% no diâmetro, os mesmos apresentam vantagens em relação aos instrumentos ISO, sendo a técnica mais rápida que a manual. Sydney et al. 213, em 1996, avaliaram através da microscopia eletrônica de varredura a remoção da camada residual após a instrumentação de canais radiculares através da técnica manual e automatizada. Trinta e cinco laterais superiores com moderada curvatura foram usados no experimento e divididos em 07 grupos. O grupo 1 não foi instrumentado, sendo somente utilizado EDTA por 5 minutos. Os grupos 2, 4 e 6 foram instrumentados pela técnica manual e irrigados com solução salina (grupo 2), hipoclorito de sódio 1% (grupo 4) e hipoclorito de sódio 1% e EDTA (grupo 6). Os grupos 3, 5 e 7 foram preparados com o sistema Canal Finder e com as mesmas irrigações. Os espécimes foram preparados e fotomicrografias foram realizadas dos terços cervical, médio e apical. Os resultados mostraram que os preparos realizados com a associação do hipoclorito de sódio 1% e EDTA apresentaram superfícies mais limpas do que aqueles que foi utilizado a solução irrigadora isolada. Valli; Lata; Jagdish 225, em 1996, avaliaram a capacidade de limpeza do Canal Master e da instrumentação manual com limas tipo K nas paredes do canal radicular de incisivos centrais superiores extraídos. Através da microscopia eletrônica de varredura e imagens computadorizadas, os autores chegaram a conclusão que nenhuma das duas

61 Revisão de Literatura 45 técnicas foi capaz de remover completamente a camada residual, mesmo tendo o Canal Master com os melhores resultados. A remoção de detritos através das técnicas escalonada ápicecoroa (Step-Back) com e sem prévia dilatação cervical e usando ou não o ultra-som na irrigação final e da técnica ultra-sônica foi avaliado por Heard; Walton 107, em Foram utilizados molares humanos, avaliados nos terços cervical, médio e apical. Os resultados mostraram que não houve diferença estatística entre as técnicas em qualquer dos terços avaliados, sendo que nenhuma delas removeu completamente a camada residual do interior dos canais radiculares. No mesmo ano, oito diferentes técnicas automatizadas e uma manual foram avaliadas por Hüllsmann; Rümmelin; Schäfers 110. Cento e cinqüenta incisivos inferiores foram instrumentados pelas técnicas com Endolift, Canal Leader 2000, Canal Finder System, Intra-Endo 3-LDSY, Giromatic, ultra-som Piezon Master 400 com água oxigenada 5% ou hipoclorito de sódio 1%, Excalibur, Endoplaner e manual com limas hedströem e reamers. Os espécimes foram avaliados pelo microscópio eletrônico de varredura baseado na presença ou não de camada residual e detritos, mostrando que nenhuma das técnicas os removeu completamente. O ultra-som mostrou melhores resultados seguido do Canal Leader 2000 e instrumentação manual, porém o uso do Giromatic, Endolift, Canal Finder System e Intra-Endo 3 LDSY resultou em insuficiente limpeza das paredes do canal. Através da análise histológica, Siqueira Jr et al. 205, em 1997, avaliaram a capacidade de limpeza de cinco técnicas de instrumentação no terço apical de canais radiculares curvos. Canais mesiais de molares inferiores foram instrumentados pelas técnicas escalonada ápice-coroa (Step-Back) usando instrumentos de aço inoxidável com diâmetros de 15 a 25 e níquel titânio de diâmetro 35, ultra-som com ENAC e ponta ultra-

62 Revisão de Literatura 46 sônica com diâmetro 15, técnica da Força Balanceada com limas flex-r com diâmetro 25 e Canal Master U com lima do kit de diâmetro 35. Os 5mm apicais foram processados histologicamente e examinados quanto ao remanescente de tecido mole, pré-dentina e quantidade de detritos. Os resultados mostraram não haver diferença estatística entre as técnicas, sendo que todas foram efetivas na remoção da maior quantidade de tecido do canal, porém nenhuma removeu totalmente, principalmente porque a anatomia interna do canal era complexa. Sobre os instrumentos manuais usados no preparo biomecânico, Schäfer 196, em 1997, realizou uma revisão e relatou que os instrumentos de níquel e titânio inicialmente foram construídos com aproximadamente 55% de níquel e 45% de titânio por peso no Laboratório de Artilharia Naval, sendo o mesmo fabricado na China como Nitalloy com 56% de níquel e 44% de titânio. Encontram-se ainda ligas denominadas de Nitinol contendo 55 ou 60% de níquel e 45 ou 40% de titânio. Ainda em 1997, Tucker; Wenckus; Bentkover 223, compararam a capacidade de desgaste destas limas, porém acionadas a motor e as limas manuais Flexofile com movimento de limagem anticurvatura em raízes mesiais de molares inferiores. Através de imagens digitalizadas, foram calculadas as porções instrumentadas por meio de cálculos percentuais do perímetro total. Os canais foram seccionados em três níveis: 1mm; 2,5 mm e 5 mm aquém do comprimento de trabalho. Os resultados não mostraram diferença estatisticamente significante. Frajlich 85, em 1998, afirma que a fase mais importante e difícil da terapêutica endodôntica é a de preparo biomecânico, estando relacionada com a complexidade anatômica dos canais radiculares. E levando em consideração esta complexidade, Fabra Campos; Monteverde Rovira; Chordá Martinez 79, avaliaram o preparo dos 2/3 coronários através do uso de fresas de Gates-Glidden ou instrumentos rotatórios de níquel e titânio do

63 Revisão de Literatura 47 sistema Profile série 29 de conicidade 0,04 em raízes mesiais de molares inferiores curvos. Após a confecção do batente apical com lima tipo K nº 25, os canais foram preparados com fresas de Gates-Glidden 1, 2 e 3 ou instrumentos Profile números 5, 6 e 7. Foram realizados cortes de milímetro em milímetro para a comparação dos preparos. Os resultados mostraram que o Profile preparou melhor os terços cervical e médio, apresentando menor risco de fratura do instrumento, maior rapidez de trabalho e maior poder de corte que as fresas de Gates-Glidden. Dalton et al. 65, em 1998, avaliaram a redução bacteriana através da instrumentação rotatória utilizando instrumentos Profile série 29, e manual pela técnica escalonada ápice-coroa (Step-Back) com limas tipo K. O preparo biomecânico foi coadjuvado com soro fisiológico. Foram selecionados 48 pacientes com molares e pré-molares que apresentavam periodontite apical. Amostras foram realizadas antes, durante e após a instrumentação e foram incubadas anaerobicamente por 7 dias a 37 ºC. Os resultados mostraram que não houve diferença estatística significante entre as duas técnicas, sendo que nenhuma delas proporcionou canais livres de bactérias. No ano seguinte, Siqueira Jr. et al. 206, avaliaram esta redução através dos instrumentos dos sistemas Profile.06 e Greater Taper (GT) e limas manuais Nitiflex em 35 pré-molares inferiores. Todas as técnicas se mostraram eficientes na redução do nº de bactérias, porém a manual foi mais eficiente, pois em canais ovalados os sistemas rotatórios preparam algumas áreas do canal, deixando outras intocadas. Medioni et al. 167, em 1999, através da microscopia eletrônica de varredura avaliaram a performance dos Sistemas Profile Série 29, Quantec 2000, Hero e das limas tipo K manuais. Os resultados mostraram ser os sistemas interessantes no preparo dos terço cervical, e a

64 Revisão de Literatura 48 superfície mais lisa foi obtida com os sistemas Quantec, depois Hero, Profile e limas tipo K, respectivamente. Schrader; Ackermann; Barbakow 201, em 1999, descreveram a técnica de instrumentação rotatória utilizando o sistema Profile empregado pela divisão de Endodontia da Escola Dental de Zurique, passo a passo usando radiografias e fotografias. Os autores citam que estes instrumentos apresentam diferentes especificações quando comparados aos instrumentos convencionais. Basicamente a técnica envolve o preparo do terço coronal do canal usando em associação às fresas de Gates-Glidden removendo toda a interferência, sendo o comprimento de trabalho estabelecido através de limas manuais. O terço apical foi preparado usando somente Profile. Três casos clínicos foram descritos ilustrando o potencial da técnica. No mesmo ano, e sob o aspecto da localização de áreas de direto contato destes instrumentos com a dentina em incisivos inferiores, Blum; Machtou; Micallef 29, observaram que para os instrumentos de conicidade.06, as áreas de contato ficaram no corpo do instrumento e para os instrumentos.04, na ponta, sugerindo cuidado com a fratura no uso dos instrumentos.04. Ainda em 1999, Roggendorf et al. 190, analisaram em microscopia eletrônica de varredura a qualidade do preparo e a capacidade de remoção de detritos propiciada pelos sistemas Profile Série 29, Quantec e Lightspeed e comparando-os com a instrumentação manual. Os resultados mostraram que os sistemas rotatórios foram superiores à instrumentação manual tanto na qualidade final do preparo, quanto na limpeza, sendo que o Sistema Profile apresentou os melhores resultados. E, Bertrand et al. 25, em experimento semelhante, avaliaram os instrumentos Quantec 2000 comparado-os as limas tipo K manual pela técnica do escalonamento regressivo. A solução irrigadora empregada foi o hipoclorito de sódio a 3%. Os terços cervical, médio e apical foram avaliados e os resultados

65 Revisão de Literatura 49 apontaram menor quantidade de camada residual nos terços médio e apical dos canais preparados com o sistema Quantec. Bonini 32, em 1999, estudou in vitro a capacidade de limpeza dos canais radiculares através da avaliação histológica e morfométrica de quatro diferentes técnicas de instrumentação. Foram utilizados 20 incisivos centrais superiores, sendo divididos em 4 grupos de 5 dentes cada. As técnicas de instrumentação utilizadas foram convencional, técnica escalonada ápice-coroa (Step-Back), escalonada coroa-ápice (Crown-Down) e a técnica de instrumentação ultra-sônica, sendo utilizadas as limas tipo K. Os dentes foram seccionados transversalmente para a análise dos detritos. As técnicas de instrumentação foram ordenadas em ordem decrescente quanto à capacidade de limpeza do canal radicular: coroa-ápice, ápice-coroa, ultra-sônica e convencional. O estudo mostrou não haver diferença estatisticamente significante quanto aos terços médio e apical examinados, sendo que nenhuma das técnicas foi capaz de proporcionar canais livres de detritos. Jensen et al. 116, em 1999, compararam a capacidade de limpeza usando o ultra-som e aparelho sônico após o preparo manual de 60 molares com curvatura. Todos os canais foram preparados nos terços cervical e médio com as fresas de Gates-Glidden 2, 3 e 4 e instrumentados manualmente com limas Flex R pela técnica da Força Balanceada. A solução irrigadora utilizada foi hipoclorito de sódio 5,25%. Os espécimes foram então divididos em três grupos sendo que no grupo 1 só foi realizado a instrumentação manual, no grupo 2, após a instrumentação manual, o aparelho sônico MM1500 com uma lima Ripisonic com diâmetro 15 foi colocado 2mm aquém do comprimento de trabalho e ativado por 3 minutos. O grupo 3, após a instrumentação manual, o ultra-som Mini-Endo com lima 15 foi colocado 2mm aquém do comprimento de trabalho e ativado por 3

66 Revisão de Literatura 50 minutos. Os espécimes foram preparados e fotomicrografias dos 6 mm apicais foram realizadas. Uma grade transparente foi colocada sobre as imagens projetadas e a quantidade de detritos foi contada. A média de detritos para os canais instrumentados pela técnica manual foi de 31,6%, 15,1% para os canais instrumentados com aparelho sônico e 16,7% para o grupo instrumentado com o ultra-som, sendo que para os grupos 2 e 3 não houve diferença estatística significante. Lumley 142, em 2000, avaliou a limpeza de canais radiculares e preparo apical após o uso de duas diferentes técnicas seguido do preparo com limas manuais de conicidade (Taper) maior. Trinta canais mesiais e trinta canais distais de molares inferiores foram preparados com limas manuais com conicidade.08 e.10 respectivamente (GT), após este preparo inicial, instrumentos com taper.02 foram usados incrementalmente com o escalonamento ápice-coroa (Step-Back). Metade dos canais foram instrumentados até o diâmetro 35, 1 mm aquém do ápice. A outra metade até o diâmetro 60 e depois escalonado. Hipoclorito de sódio 4,5% e REDTA 17% foram usados como soluções irrigadoras para ambas as técnicas. A limpeza foi avaliada pela quantidade de detritos remanescentes, usando microscópio ótico com aumento de 50 vezes e micrômetro calibrado. Os resultados apontaram que os canais preparados com diâmetro 60 foram significantemente mais limpo que aqueles com diâmetro 35. Em 2000, e considerando a anatomia dos canais radiculares, Schäfer; Zapke 198, compararam a eficiência do sistema Profile com a instrumentação automatizada realizada pelo aparelho Kavo-Endo Flash utilizando limas K-flexofile, e instrumentação manual. A completa limpeza dos canais não foi alcançada, porém o Sistema Profile foi superior, principalmente em canais curvos.

67 Revisão de Literatura 51 O desgaste da parede dentinária dos terços cervical e médio de canais radiculares durante o preparo biomecânico realizado pela técnica cérvico-apical com a utilização de instrumentos rotatórios como as fresas de Gates-Glidden, Largo, instrumentos Profile Orifice Shapers e Pow-R Coronal Shapers, foi avaliado por Machado 146, em Foram utilizados 56 canais mésio-vestibulares de molares superiores, com 30 o de curvatura, auxiliados pelo líquido de Dakin ou Endo- PTC em constantes renovações. Os resultados através da análise de radiografias digitais e o programa computadorizado ImageLab revelaram que todos os sistemas rotatórios promoveram um aumento da área do canal nos terços cervical e médio, sendo que os instrumentos Profile apresentaram os menores desgastes e as brocas de Largo os maiores. No mesmo ano, Peters; Barbakow 178, observaram a limpeza de canais propiciada pelos sistemas Profile e Lightspeed através da microscopia eletrônica de varredura. Segundo os autores, o sistema Lightspeed apresentou melhor remoção da camada residual. Já, Ahlquist et al. 10, em 2001, compararam a instrumentação manual e o sistema Profile.04/.06 e os resultados mostraram que a instrumentação manual foi superior na limpeza do terço apical. Hülsmann; Schade, Schäfers 111, em 2001, avaliaram a capacidade de limpeza entre outros parâmetros, de 2 diferentes sistemas rotatórios: Hero 642 e Quantec SC. Molares inferiores apresentando curvaturas foram utilizados no estudo e avaliados através da metodologia proposta por Bramante; Berbert; Borges 34, em Os resultados através da microscopia eletrônica de varredura mostraram que o sistema Hero 642 obteve os melhores índices de limpeza que o sistema Quantec com relação à remoção de detritos, e com relação à camada residual, os resultados foram semelhantes entre as duas técnicas.

68 Revisão de Literatura 52 Em 2001, Evans; Speight; Gulabivala 78, compararam através da microscopia eletrônica de varredura o efeito da técnica manual escalonada ápice-coroa (Step-Back) e do sistema Quantec 2000 na remoção do conteúdo pulpar e pré-dentina. Não houve diferença estatística entre os grupos, sendo que nas regiões polares foram registrados os maiores escores de tecido pulpar remanescente. A capacidade de remoção bacteriana foi avaliada por Rolison; Barnett; Stevens 191, em 2002, através da instrumentação com 2 diferentes sistemas rotatórios: Profile e Pow-R. Molares inferiores extraídos foram inoculados com Enterococcus Faecalis e instrumentados com o sistema Pow- R com instrumento de memória 50 e sistema Profile com memória 35. Os resultados sugeriram que a instrumentação com instrumento mais calibroso como memória foi mais efetiva na remoção de bactérias. No mesmo ano, Coldero et al. 55, compararam in vitro a redução bacteriana usando sistema rotatório GT em canais radiculares palatinos de molares superiores infectados com Enterococcus faecalis. Todos os canais foram preparados pela técnica escalonada coroa-ápice (Crown-Down) sendo que em um dos grupos, o instrumento final foi o e no outro foi realizado o alargamento apical adicional com instrumento Os resultados, contrários aos de Rollison; Barnett; Stevens 191, mostraram não haver diferença estatística quando foi utilizado o maior alargamento apical, concluindo que não há necessidade em remover muita dentina na porção apical. Já, Card et al. 44, em 2002, avaliaram in vivo a efetividade do alargamento apical maior que o padrão, na redução bacteriana em dentes com lesão periapical. Os instrumentos utilizados foram Profile.04 e Lightspeed, e os canais irrigados com hipoclorito de sódio 1%. Os resultados mostraram que os 2 sistemas não foram diferentes estatisticamente e

69 Revisão de Literatura 53 concluíram que dentes com sistema de canais radiculares mais simples podem reduzir substancialmente o nº de bactérias quando preparos deste tipo são realizados. Siqueira Jr. et al. 207, em 2002, avaliaram in vitro a redução bacteriana produzido por 2 diferentes técnicas de instrumentação e diferentes soluções irrigadoras. Canais radiculares foram inoculados com Enterococcus faecalis e preparados pelas técnicas da rotação alternada descrito por Siqueira com limas NiTiflex e rotatória com instrumentos GT ajustado a um aparelho com 185 rpm, sendo utilizado diferentes agentes irrigadores: hipoclorito de sódio 2,5% e clorhexidina 2%; hipoclorito de sódio 2,5% e ácido cítrico 10%; hipoclorito de sódio 2,5%. Amostras dos canais foram analisadas antes e após o preparo. Os resultados mostraram que todas as técnicas e soluções testadas diminuíram o nº de bactérias do interior do canal, não havendo diferença estatística entre os grupos, os autores concluíram que a solução irrigadora tem papel importante durante o preparo biomecânico. Com relação à complexidade anatômica dos canais radiculares, no ano de 2002, Barbizam et al. 17, compararam histologicamente o sistema Profile.04 e a técnica manual coroa-ápice executada com limas tipo K em canais achatados de incisivos inferiores. Os autores notaram que a técnica manual foi mais eficiente apesar de nenhuma delas limpar completamente o canal radicular. Rödig et al. 188, em 2002, compararam a qualidade de preparo do canal distal de molares inferiores ovalados usando três diferentes sistemas de instrumentação rotatória: Lightspeed, Profile.04 e Quantec SC. 3 grupos de 20 dentes foram preparados através da metodologia proposta por Bramante; Berbert; Borges 34, em 1987, e as instrumentações

70 Revisão de Literatura 54 realizadas dando ênfase às paredes vestibular e lingual. Os espécimes foram avaliados através de fotografias pré e pós-operatórias dos preparos quanto a capacidade de limpeza e tempo de trabalho desprendido para cada técnica. A sobreposição das imagens pré e pós-operatórias revelou extensas áreas vestibular e lingual não instrumentadas ou incompletamente instrumentadas pelos três sistemas. Quanto à remoção de detrito o sistema Quantec apresentou os melhores resultados, seguidos do Profile e Lightspeed. Os autores concluíram que os instrumentos freqüentemente produziram forma circular, sendo que as extensões vestibular e lingual não foram preparadas adequadamente. Também em canais ovais, Weiger; El Ayouti; Löst 237, em 2002, determinaram a eficiência da instrumentação manual e rotatória. 75 canais foram divididos em 3 grupos e selecionados em 2 níveis. O terço apical foi preparado com Lightspeed, o terço médio, com a secção oval, foi preparado com limas tipo Hedströem usando a instrumentação circunferencial; Lightspeed pela técnica Step-back ou Hero com movimento circunferencial. Fotografias pré e pós-operatórias foram superpostas e analisadas através de um estereomicroscópio. Os resultados mostraram que a instrumentação circunferencial usando limas convencionais e a instrumentação rotatória não foram capazes de limpar completamente toda parede oval do terço médio, sem diferença estatística significante entre as limas hedströem e os instrumentos Hero. Em molares inferiores com curvatura, Versümer; Hülsmann; Schäfers 226, em 2002, compararam 2 sistemas de instrumentação rotatórias, Profile e Lightspeed. A metodologia utilizada foi proposta por Bramante; Berbert; Borges 34., em Os 2 sistemas foram utilizados segundo orientação do fabricante, sendo que, para o Lightspeed, a técnica escalonada ápice-coroa (Step-back) foi preconizada e para o Profile a

71 Revisão de Literatura 55 técnica escalonada coroa-ápice (Crown-down). Dentre os parâmetros analisados estava a capacidade de limpeza, avaliada através da microscopia eletrônica de varredura. Os resultados mostraram que na remoção de detritos, o sistema Lightspeed ofereceu os melhores resultados, porém sem diferença estatística significante entre eles. Quanto à presença da camada residual, os resultados foram semelhantes, porém em menor quantidade para o Sistema Lightspeed. Schäfer; Lohmann 197, em 2002, avaliaram a capacidade de limpeza em canais curvos de dentes extraídos através da instrumentação rotatória com instrumentos de NiTi pela técnica escalonada coroa-ápice, FlexMaster e instrumentação manual com limas Flexofile. Todo preparo biomecânico foi realizado com irrigação de hipoclorito de sódio. Os canais foram avaliados através da microscopia eletrônica de varredura. A limpeza total dos canais não foi observada em nenhuma das técnicas. De uma maneira geral, a instrumentação manual resultou menor quantidade de detritos e camada residual no terço apical, porém sem diferença estatística significante. Gambarini; Laszkiewicz 88, em 2002, avaliaram através da microscopia eletrônica de varredura a quantidade de detritos e camada residual remanescente após a instrumentação com o sistema GT. Prémolares com canal único foram preparados pela técnica escalonada coroaápice (Crown-down) e os resultados obtidos dos terços cervical, médio e apical mostraram não haver diferença estatística entre os terços estudados com relação à presença de detritos, porém em relação à camada residual remanescente, o terço coronário se apresentou mais limpo que os terços médio e apical. Mayer; Peters; Barbakow 160, em 2002, avaliaram o efeito da instrumentação rotatória e ultra-sônica na remoção de detritos e

72 Revisão de Literatura 56 quantidade de camada residual através da microscopia eletrônica de varredura. Pré-molares e caninos foram divididos em 6 grupos sendo os grupos 1, 2 e 3 preparados com o sistema Profile.04 enquanto os grupos 4, 5 e 6 com sistema Lightspeed. Ainda, os grupos 2 e 5 receberam energização ultra-sônica com lima tipo K de diâmetro 15 e os grupos 3 e 6 energizados com instrumentos NiTi. Os resultados foram analisados a 3, 6 e 9mm do ápice e mostraram que os espécimes energizados com ultra-som não influenciaram na remoção de detritos e camada residual, sendo que a maior quantidade de detritos estava na porção apical. Tan; Messer 215, em 2002, compararam a qualidade do alargamento apical de canais mésio-linguais de molares inferiores usando limas tipo K pela técnica com e sem preparo coronal e instrumentos rotatórios Lightspeed. O preparo apical para a técnica escalonada ápicecoroa (Step-back) foi realizado segundo o critério de Grossman, ou seja, 3 números maior que o 1º instrumento que penetrou no comprimento de trabalho. Para o Lightspeed, o preparo apical foi baseado na recomendação do fabricante. A limpeza do canal, transporte e forma final foram determinadas histologicamente. O terço apical foi preparado com instrumento de calibre significantemente maior quando usado o Lightspeed que com as limas manuais. A instrumentação com Lightspeed apresentou canais mais limpos, com menor transporte e melhor forma que a instrumentação manual, porém nenhuma das 3 técnicas utilizadas foi totalmente efetiva na limpeza do canal radicular. Em 2003, Gonçalves Jr. 97, comparou in vitro, quantitativamente e qualitativamente, a eficiência das técnicas de instrumentação Profile.04/.06, de sua associação com as limas hedströem e da técnica de Oregon modificada na remoção de corante aderido às paredes de canais radiculares achatados de incisivos inferiores e segundo pré-

73 Revisão de Literatura 57 molares superiores. Os resultados mostraram que nenhuma técnica removeu completamente o corante aderido, sendo que a técnica manual obteve os melhores resultados, e que a associação das limas hedströem ao preparo com o sistema Profile foi superior do que quando este foi utilizado sozinho.

74 3. PROPOSIÇÃO

75 Proposição PROPOSIÇÃO Avaliar, comparativamente, qualitativa e quantitativamente, in vitro a capacidade de remoção de corante aderido às paredes dos canais radiculares, com achatamento proximal, utilizando três diferentes métodos de instrumentação: mecânica-rotatória coroa-ápice, com instrumentos de níquel e titânio (Sistemas K 3 e ProTaper); ultrassônica coroa-ápice e manual-mecânica progressiva coroa-ápice sem pressão apical (Técnica de Oregon Modificada).

76 4. MATERIAL E MÉTODOS

77 Material e Métodos MATERIAL E MÉTODOS Para esse estudo foram selecionados 40 dentes entre incisivos centrais, laterais e pré-molares inferiores permanentes humanos, extraídos por razões diversas, oriundos do arquivo de dentes da disciplina de Anatomia Dental da Faculdade de Odontologia de Marília UNIMAR, que apresentavam achatamento proximal bem definido na porção radicular, de tamanho e formas aproximados, com raízes íntegras, retas e ápices totalmente formados. Os dentes ficaram armazenados em solução de formol a 10% até o momento da sua utilização, quando foram lavados abundantemente em água corrente e, em seguida, radiografados nos sentidos vestíbulo-lingual e proximal, utilizando-se filme radiográfico periapical α, com a finalidade de selecioná-los, avaliando as condições anatômicas das cavidades pulpares. Foram feitas as aberturas coronárias, objetivando o acesso livre e direto ao canal radicular, com turbina de alta rotação e refrigeração ar-água, com broca diamantada esférica e tronco-cônica, de maneira convencional. Concluídas as aberturas, o conteúdo das cavidades pulpares foi removido com lima tipo K nº 15 β, e os forames apicais desobstruídos com uma lima tipo K nº 10 β ; os canais foram irrigados com solução de hipoclorito de sódio a 2,5% e aspirados com auxílio de uma cânula 25 x 5, acoplada a uma ponta de aspiração, completando-se a secagem com pontas de papel absorventes χ. O comprimento do dente foi determinado a partir da borda incisal ou cúspide vestibular até o forame apical, evidenciado pela guia de penetração de α Eastman Kodak Comp., Rochester, NY, USA. β Kerr, Sybron Endo, Califórnia, USA χ Dentsplay Ind. Com. Ltda., Rio de Janeiro, Brasil.

78 Material e Métodos 62 uma lima tipo K nº 15 β quando esta aparecia no forame. O comprimento de trabalho de cada dente foi obtido diminuindo 1,0 mm do comprimento do dente. Depois de secos com pontas de papel absorventes δ, os canais foram preenchidos com o corante tinta nanquim vermelha ε (figura 1), com auxílio de uma seringa de insulina φ, até a extrusão pelo forame, empregando-se após, uma lima tipo Kerr fina em movimento de bombeamento, com a finalidade de prevenir a ocorrência de bolhas. Os dentes permaneceram à temperatura ambiente por 48 horas para a completa secagem do corante, após o que, foram divididos em 4 grupos de 10 dentes (sendo que cada grupo ficou com número igual de incisivos e pré-molares) e instrumentados por três métodos diferentes: mecânica rotatória coroa-ápice, utilizando os Sistemas K3 da Kerr γ (Grupo I) e ProTaper da Maillefer η (Grupo II), manual-mecânico progressivo coroa-ápice sem pressão apical (Grupo III) e ultrassônica coroa-ápice (Grupo IV). Figura 1. Canal radicular sendo preenchido com tinta corante nanquim. δ Dentsplay Ind. Com. Ltda., Rio de Janeiro, Brasil. ε Acrilex Tintas Especiais S.A., São Paulo, Brasil. φ Becton Dickinson Ind. Cirúrgicas Ltda, Curitiba, Brasil. γ Kerr, Sybron Endo, Califórnia, USA. η Dentsplay-Maillefer S.A., Suiça.

79 Material e Métodos Métodos de instrumentação Para a realização da instrumentação mecânica rotatória foi utilizado o micromotor elétrico para Endodontia Endo Plus ι (Figura 2) ajustado a uma velocidade de 250 rpm constante no sentido horário, e torque ajustado no número 3. Foram empregadas limas de níquel e titânio de dois sistemas distintos: Sistema K3 (Figura 3) e Sistema ProTaper (Figura 4). Figura 2. Micromotor elétrico para Endodontia Endo Plus. Figura 3. Sistema Rotatório K 3. ι VK Driller Equipamentos Elétricos Ltda., São Paulo, Brasil.

80 Material e Métodos 64 Figura 4. Sistema Rotatório ProTaper. GRUPO I Seqüência da técnica mecânica-rotatória com Sistema K 3. Instrumentação Coroa-ápice Instrumento Conicidade Terço cervical Orifice opener 1 e e Terços médio e apical Comprimento de Trabalho

81 Material e Métodos 65 GRUPO II Seqüência da técnica mecânica-rotatória com Sistema ProTaper. Instrumentação Coroa-ápice Terço cervical Terços médio e apical Instrumento SX S1 S2 F1 F2 F3 Diâmetro Anatômico Comprimento de F2 25 Trabalho Para a execução das duas seqüências da técnica mecânicarotatória (Grupos I e II), o instrumento foi introduzido no interior do canal radicular e levado de encontro às paredes, o canal foi irrigado com 1,8 ml. de solução de hipoclorito de sódio a 2,5% a cada troca de instrumento. Cada instrumento foi utilizado por 5 vezes, sendo depois descartado. GRUPO III Seqüência da técnica manual-mecânica progressiva coroa-ápice sem pressão apical A técnica de instrumentação utilizada neste grupo, denominada também de Oregon modificada, foi preconizada por Berbert et al., em Os canais foram irrigados com 1,8 ml. de solução de hipoclorito de sódio a 2,5% a cada troca de instrumento. Uma lima tipo Kerr de maior calibre, padronizada

82 Material e Métodos 66 pela de n 40 foi introduzida com impulsão delicada em direção apical até seu ajuste no canal, em seguida girada no sentido horário, sem pressão apical, até o início do seu travamento e tracionada, sendo este movimento denominado de alargamento. Este procedimento foi repetido 3 vezes para cada lima utilizada, que progredia na penetração do canal até que se atingisse 16 mm., quando a instrumentação foi suspensa. Foram, a seguir, utilizado as fresas de Gates- Glidden nº 2, 3 e 4 ϕ girando no sentido horário, em micro-motor Endo-Plus a uma velocidade de 780 rpm, com leve e contínua pressão em direção apical até que a penetração fosse interrompida, sendo removida do canal sempre girando. Procedeu-se o retorno às limas tipo Kerr, a partir da última empregada antes da utilização da Gates-Glidden, em seqüência progressiva de penetração e regressiva de numeração, até atingir o comprimento de trabalho (C.T.). O instrumento que atingiu o comprimento de trabalho correspondeu ao diâmetro anatômico (D.A.), que ficou entre os calibres 15 e 20, e com ele, iniciou-se a instrumentação seriada para a confecção do degrau apical, três calibres acima do D.A., que ficou entre os calibres 30 e 35, designados de instrumento memória (I.M.). O movimento empregado nesta fase foi de limagem de maneira circunferencial. Posteriormente, realizou-se o escalonamento regressivo programado, com lima de calibre imediatamente maior que o instrumento memória, trabalhando 1,0 mm. aquém do comprimento de trabalho, seqüencialmente até três calibres acima do instrumento memória, intercalando a utilização deste. ϕ Lês Fils d Auguste Maillefer S/A, Suíça.

83 Material e Métodos 67 GRUPO IV Seqüência da técnica ultrassônica, coroa-ápice. A técnica utilizada foi coroa-ápice, iniciado-se com a lima tipo K manual adaptada para o aparelho de ultra-som Enac κ (Figura 5), calibre n 40 energizada por 1,0 minuto e a partir de então, limas tipo K de menor calibre foram utilizadas e progrediram na penetração do canal até a determinação do comprimento de trabalho, ficando o instrumento memória entre as limas de diâmetro 30 e 35. O movimento adotado foi o circunferencial, com limagem lenta e curta. Os canais foram irrigados com 1,8mL. de solução de hipoclorito de sódio a 2,5% a cada troca de instrumento. Cada instrumento foi utilizado por 5 vezes e depois foi descartado. Figura 5. Ultra-som ENAC. κ Osada Eletric Co. Ltda., Japão.

84 Material e Métodos Preparo para avaliação Após a secagem dos canais com pontas de papel absorventes, as coroas dos dentes foram seccionadas com disco de carburundum e descartadas. As raízes foram então seccionadas longitudinalmente no sentido vestíbulo-lingual. Inicialmente foram confeccionados sulcos nas faces vestibular e lingual em toda a extensão da raiz, com discos finos de diamante em baixa rotação, sem expor o canal, até que se visualizou o corante por transparência (Figura 6). Em seguida foi feito o hemisseccionamento com o auxílio de uma espátula Lecron λ, aplicando-se suaves jatos de ar nas hemissecções para remover possíveis resíduos oriundos do desgaste da dentina. Figura 6. Seccionamento longitudinal das raízes. λ S.S. White Artigos Dentários Ltda., RJ.

85 Material e Métodos 69 As hemissecções foram identificadas com caneta de ponta porosa, com o nº da raiz que lhes deu origem e o grupo a que pertencem. Grupo I (K 3) enumerados de 01 a 10 Grupo II ( ProTaper) enumerados de 11 a 20 Grupo III ( Téc. Oregon Modificada) enumerados de 21 a 30 Grupo IV (Ultra-som) enumerados de 31 a Métodos de avaliação Avaliação Qualitativa Da Remoção De Corante Das Paredes Dos Canais Radiculares A avaliação das hemissecções constituiu-se na análise qualitativa da presença de corante remanescente, em maior ou menor quantidade aderido as paredes dos canais. Foram realizadas três avaliações: 1- ao longo das paredes, 2- nas paredes da metade cervical e 3- nas paredes da metade apical. As hemissecções de cada raiz foram posicionadas sobre uma superfície plana com as paredes do canal voltadas para cima, não permitindo que se visualizasse os números que as identificam. A seguir dois avaliadores em conjunto e previamente treinados, realizaram a ordenação das hemissecções de cada raiz de todos os grupos. Ela foi realizada de forma crescente de quantidade de corante remanescente, obedecendo aos seguintes critérios: 1-) presença de corante nas porções apicais foi considerada mais grave que a permanência de corante em porções

86 Material e Métodos 70 relativamente mais cervicais; 2-) quando a quantidade de corante era a mesma, foi considerada mais limpa, a hemissecção na qual o corante ficou concentrado na porção mais cervical do canal. AVALIAÇÃO QUALITATIVA GLOBAL DO CANAL Nesta avaliação estudou-se a hemissecção quanto à presença do corante remanescente aderido às paredes do canal de uma forma global. Concluída a ordenação, as hemissecções foram viradas e mantidas suas posições ordenativas, as quais foram anotadas e distribuídas entre os grupos que representam (Figura 7). Figura 7. Avaliação qualitativa global das hemissecções dos canais.

87 Material e Métodos 71 AVALIAÇÃO QUALITATIVA DA METADE CERVICAL DO CANAL A metade apical dos canais foi coberta por uma fita crepe, para não haver interferência na análise. Feita a ordenação, as hemissecções foram viradas e mantidas suas posições ordenativas, anotadas e distribuídas entre os grupos que representam (Figura 8). Figura 8. Avaliação qualitativa da metade cervical dos canais. AVALIAÇÃO QUALITATIVA DA METADE APICAL DO CANAL A metade cervical dos canais foi coberto por uma fita crepe, para não haver interferência na análise. Concluída a ordenação realizou-se o mesmo procedimento das avaliações anteriores (Figura 9).

88 Material e Métodos 72 Figura 9. Avaliação qualitativa da metade apical dos canais. As raízes foram ordenadas em seqüência crescente e substituídas por números naturais (postos). A seguir, as raízes e seus respectivos postos foram agrupados em função dos métodos de instrumentação empregados. Estes dados foram tabulados para os 4 grupos. Foram obtidos então, a soma dos postos e o posto médio para cada grupo. Isto foi feito para cada uma das três avaliações consideradas Avaliação Quantitativa Da Remoção De Corante Das Paredes Dos Canais Radiculares A avaliação quantitativa da remoção de corante de cada canal radicular foi realizada a partir da digitalização das imagens das hemissecções com auxílio de um scanner de mesa, marca Genius ColorPage-Vivid Pro II, acoplado a um computador Pentium IV e do programa MGI PhotoSuit. Padronizada a resolução, brilho e contraste, as imagens foram abertas em

89 Material e Métodos 73 outro programa, o Sigma Scan µ. Esse software se prestou à avaliação das medidas que foram obtidas a partir do delineamento de cada canal radicular instrumentado. Foi obtida a área total em mm 2 dos canais radiculares instrumentados, bem como à área específica de remanescente de corante nas regiões não atingidas pela instrumentação. A tabulação destes dados em planilha do programa Excel 2000 nos permitiu quantificar, pela diferença de porcentagem entre a área total dos canais e a área não instrumentada em mm 2, a quantidade de corante não removido pela instrumentação Análise estatística Como a avaliação qualitativa consistiu no ordenamento das hemissecções quanto à quantidade de corante remanescente em toda a extensão do canal (global) e nas suas metades, cervical e apical, a análise estatística foi realizada com o auxílio do método (H) de KRUSKAL-WALLIS para a comparação entre os métodos de instrumentação realizados em grupos de dez canais. A hipótese a ser verificada foi a de que o ordenamento da quantidade de corante remanescente, foi idêntico segundo os grupos de instrumentação. O nível de significância adotado de 0,05 e a regra de decisão definida a partir de p = P(H > H o ) probabilidade de que o valor da estatística H seja maior do que seu valor observado (H o ) nos dados da amostra do modo que se segue: se p for menor do que 0,05, o valor H o foi significante e a hipótese sob teste rejeitada e, em caso contrário, o valor H o não significante e a hipótese sob teste não rejeitada. µ Jandel Co., USA.

90 Material e Métodos 74 Se essa hipótese foi rejeitada, para detectar-se aonde ocorreu a diferença significante foi aplicado um teste adicional a partir da estatística normal reduzida Z. Esse teste constou da comparação do posto médio relativo a cada grupo de instrumentação com o posto médio geral, que englobou todos os grupos a partir de p = P(Z > Z o ), que significa a probabilidade da estatística Z ser maior do que seu valor observado Z o nos dados da amostra. Se p foi menor do que 0,05, o valor Z o foi significante e o correspondente posto médio foi estatisticamente diferente do posto médio geral e, em caso contrário, o valor Z o foi não significante e o correspondente posto médio foi estatisticamente igual do posto médio geral. A avaliação quantitativa permitiu a determinação das áreas totais em mm 2, bem como das áreas onde o corante permanenceu aderido às paredes depois de instrumentados, foram calculadas as porcentagens das áreas não instrumentadas dos canais radiculares, sendo a análise estatística, realizada por meio da Análise de Variância a um critério.

91 5. RESULTADOS

92 Resultados RESULTADOS 5.1 Avaliação Qualitativa A análise qualitativa do remanescente de corante aderido às paredes dos canais radiculares, instrumentados pelos métodos propostos, demonstrou os seguintes resultados, representados no gráfico I e figuras 10 a; b; c e d. Posto-Médio Global Cervical Apical K 3 ProTaper Oregon Ultra-som Gráfico I Avaliação qualitativa, Postos médios relativos à remoção de corante aderido às paredes dos canais radiculares. A) Avaliação qualitativa global do canal radicular. A aplicação da estatística H aos dados obtidos para a quantidade de corante remanescente em toda a extensão do canal forneceu a tabela 1.

93 Resultados 77 Tabela 1 - Freqüência, Mediana e Postos médios da análise global para o ordenamento dos canais segundo os grupos. Grupo Freq. Mediana P. Médio I (K3) 10 23,50 22,9 II (ProTaper) 10 19,50 19,4 III (Tec. Oregon) 10 19,50 21,2 IV (Ultra-som) 10 17,00 18,5 Geral 40 20,5 Os postos médios da tabela 1 originaram o valor H o = 0,84 que foi não significante porque p = 0,840 na distribuição da estatística de Quiquadrado com 3 graus de liberdade. Assim, houve evidência amostral para não se rejeitar a hipótese de igualdade entre o ordenamento da quantidade de corante remanescente aderido nas paredes de todo o canal radicular. Figura 10a. Análise qualitativa dos canais do Grupo I. Figura 10b. Análise qualitativa dos canais do Grupo II.

94 Resultados 78 Figura 10c. Análise qualitativa dos canais do Grupo III. Figura 10d. Análise qualitativa dos canais do Grupo IV. B) Avaliação qualitativa do terço cervical do canal radicular. A aplicação da estatística H aos dados obtidos para a quantidade de corante remanescente na porção cervical do canal forneceu a tabela 2. Tabela 2 - Freqüência, mediana e postos médios do terço cervical para o ordenamento dos canais segundo os grupos. Grupo Freq. Mediana P. Médio Z o p < I (K3) 10 28,00 27,9 2,19 s 0,030 II (ProTaper) 10 16,00 18,1-0,75 n 0,454 III (Tec. Oregon) 10 20,50 21,2 0,22 n 0,827 IV (Ultra-som) 10 12,00 15,2-1,66 n 0,098 Geral 40 20,5 Com os postos médios da tabela 2 obteve-se o valor H o = 8,58, que foi significante porque p = 0,046 na distribuição da estatística de Quiquadrado

95 Resultados 79 com 3 graus de liberdade. Assim, houve evidência amostral para se rejeitar a hipótese de igualdade entre os ordenamentos da quantidade de corante remanescente aderido de acordo com os grupos de instrumentação. O teste adicional mostrou que o grupo I (K3) propiciou um posto médio (27,9) maior do que o posto médio geral (20,5) e que, os postos médios dos outros grupos de instrumentação originaram postos médios iguais ao posto médio geral e, então, estatisticamente iguais entre si. Como a avaliação do ordenamento da quantidade de corante remanescente foi crescente, notou-se que na região cervical o grupo I (K3) deixou uma quantidade maior de corante remanescente e que os grupos II (ProTaper), III (Tec. Oregon Modificada) e IV (Ultra-som) deixaram iguais quantidades de corante. C) Avaliação qualitativa do terço apical do canal radicular A aplicação da estatística H aos dados obtidos para a presença de corante remanescente aderido na porção apical do canal forneceu a tabela 3. Tabela 3 - Freqüência, Mediana e Postos médios do terço apical para o ordenamento dos canais segundo os grupos. Grupo Freq. Mediana P. Médio Z o p < I (K3) 10 24,50 23,0 0,78 n 0,346 II (ProTaper) 10 8,50 13,4-2,22 s 0,027 III (Tec. Oregon) 10 22,50 22,2 0,53 n 0,597 IV (Ultra-som) 10 23,00 23,4 0,91 n 0,364 Geral 40 20,5

96 Resultados 80 Com os postos médios da tabela 3 obteve-se o valor H o = 8,84, que foi significante porque p = 0,048 na distribuição da estatística de Quiquadrado com 3 graus de liberdade. Assim, houve evidência amostral para se rejeitar a hipótese de igualdade entre os ordenamentos da quantidade de corante remanescente de acordo com os grupos de instrumentação. O teste adicional mostrou que o grupo II (ProTaper) propiciou um posto médio (13,4) menor do que o posto médio geral (20,5) e que os postos médios dos outros grupos originaram postos médios iguais ao posto médio geral e, então, estatisticamente iguais entre si. Como a avaliação do ordenamento da quantidade de corante remanescente aderido foi crescente, notou-se que na região apical o grupo II (ProTaper) deixou uma quantidade menor de corante e que os grupos I (K3), III (Tec. Oregon Modificada) e IV (Ultra-som) deixaram iguais quantidades de corante remanescente. 5.2 Avaliação quantitativa A análise quantitativa dos dados obtidos da área total dos canais radiculares, bem como da área de remanescente de corante e a porcentagem relacionada a essa diferença estão representados no gráfico II e na tabela 4:

97 Resultados 81 % K 3 ProTaper Oregon Ultra-som Gráfico II Avaliação quantitativa, média, relativa à porcentagem obtida da diferença da área total dos canais radiculares instrumentados, e da área específica de remanescente de corante nas regiões não atingidas pelos métodos de instrumentação. Tabela 4 - Média das áreas totais das paredes dos canais, do remanescente de corante, em porcentagem, segundo os grupos. Grupos Área total Corante remanescente Diferença em % em % em % Grupo I (K 3) 33,10 14,45 43,65 Grupo II (ProTaper) 22,17 6,14 27,69 Grupo III (Oregon) 38,80 12,37 31,80 Grupo IV (Ultra-som) 38,18 9,32 24,41

98 Resultados 82 A aplicação do teste estatístico F aos dados em porcentagem obtidos da diferença da área total dos canais radiculares instrumentados, e da área específica de remanescentes de corante nas regiões não atingidas pelas técnicas de instrumentação propostas forneceu a tabela 4. Tabela 5 - Freqüência, Média e Desvio-padrão da avaliação quantitativa dos canais radiculares segundo os grupos. Grupo Freq. Média Desvio-Padrão I (K3) 10 39,76 14,34 II (ProTaper) 10 23,31 17,71 III (Tec. Oregon) 10 29,04 14,30 IV (Ultra-som) 10 22,95 19,45 Como os dados passaram pelos critérios de distribuição normal e homocedasticidade (homogeneidade de variâncias) foi utilizado a Análise de Variância a um critério para comparação entre os quatro grupos. O resultado da Análise de variância não mostrou diferença estatisticamente significante entre os grupos porque p = 0,101 e F = 2,23. (Figuras 11 a; b; c; d.).

99 Resultados 83 Figura 11 a. Avaliação quantitativa das hemissecções do Grupo I (Sistema K 3), área de remanescente de corante e área total do canal radicular. Figura 11 b. Avaliação quantitativa das hemissecções do Grupo II (Sistema ProTaper), área de remanescente de corante e área total do canal radicular.

100 Resultados 84 Figura 11 c. Avaliação quantitativa das hemissecções do Grupo III (Oregon), área de remanescente de corante e área total do canal radicular. Figura 11 d. Avaliação quantitativa das hemissecções do Grupo IV (Ultra-som), área de remanescente de corante e área total do canal radicular.

101 6. DISCUSSÃO

102 Discussão DISCUSSÃO A ação conjunta entre instrumentos e substâncias químicas auxiliares na necropulpectomia tem como objetivo a desinfecção, interferindo de modo significativo no ecossistema contido no endodonto, e nos casos de polpa viva, esses procedimentos visam remover o tecido conjuntivo pulpar e modelagem do conduto radicular. A modelagem não é um procedimento tão simples, exigindo do profissional destreza manual e conhecimento da anatomia interna do sistema de canais radiculares. O preparo de canais com istmos ou curvos é mais complexo, pois impõe aos instrumentos tensões e deformações que trazem conseqüências tanto para ele próprio, como na obtenção da forma desejada no processo de modelagem do canal. Assim, a interação habilidade do profissional no manuseio seguro do instrumento e o emprego de técnicas apropriadas com instrumentais de alta qualidade, são fundamentais para que se alcance um bom e correto preparo biomecânico. 6.1 Da Metodologia Dentre os diferentes métodos de instrumentação, temos aqueles que tem por base o princípio do preparo escalonado, no qual, recua-se progressiva e uniformemente os instrumentos, como: a técnica de preparação escalonada de Clem 53 (Step-Preparation de Clem); a de Weine et al. 235 Instrumentação Incremental (Incremental Instrumentation); a de Weine 233 Preparo cônico e escalonado (Flare Preparation e Step-Preparation); a de Martin 151 Preparo telescópico (Telescop Preparation); a de Schilder 200 Limpeza e modelagem (Cleaning and Shaping); a de Brilliant; Christie 35 Seriada (Serialization); a de Walton 232 Limagem ápice-coroa (Step-Back

103 Discussão 87 Filing); a de Mullaney 171 Alargamento ápice-coroa (Step-Back Enlargement); a de Holland et al. 109 Técnica Mista de preparo radicular. Nos dentes com necrose pulpar o instrumento inicial sendo utilizado na extensão total do canal radicular, atuaria como um verdadeiro êmbolo, forçando o conteúdo séptico/tóxico extruir para a região periapical, determinando assim, o reagudecimento de um processo crônico, com graves conseqüências clínicas. Tornou-se então fundamental um tratamento que preconizasse a neutralização daquele conteúdo no sentido coroa-ápice surgindo assim técnicas como: a de Marshall; Pappin 150 Preparo coroa-ápice sem pressão (Crown-Down Pressureless Preparation); a de Goerig; Michelich; Schult 93 Técnica coroaápice (Step-down technique); a de Fava 81 Doublé-flared technique; a de Berbert et al. 22 Técnica de Oregon modificada. Embora o ideal seja a eliminação total de detritos, fatores irritantes e pré-dentina do interior dos canais radiculares, na grande maioria das vezes, o que se consegue é apenas uma significante redução. Dentro do campo dos métodos de instrumentação, este trabalho buscou subsídios que contribuíssem significantemente para o aperfeiçoamento do preparo do canal radicular, procurando da melhor forma possível, princípios científicos e técnicos, tendo uma padronização dos sistemas, com o intuito de se obter resultados confiáveis que ficassem mais próximos da realidade clínica. A escolha dos três diferentes métodos de instrumentação se ateve ao uso e a possibilidade de execução, sendo estes os mais utilizados atualmente. A morfologia do canal é um fator limitante para o desempenho da instrumentação (Davis; Brayton; Goldman 67, Langeland; Liao; Pascon 124, Mauger; Schindler; Walker III 159 ). O modelo experimental utilizado neste estudo valeuse de dentes naturais, tendo sido selecionados os incisivos centrais, laterais e

104 Discussão 88 pré-molares inferiores permanentes humanos, com a presença de istmos. A escolha destes recaíram sobre a anatomia dos seus canais, com forte achatamento e irregularidades, dificultando a eficiência das técnicas de instrumentação, interferindo no resultado final do preparo biomecânico devido aos remanescentes teciduais que podem persistir nestes istmos (Maniglia; Biffi 148, Gonçalves Jr. 97 ). A padronização dos espécimes foi executada, sendo escolhidos de maneira a ter média de comprimento e diâmetro anatômico semelhantes, a presença de istmos em raízes praticamente retas. A imagem radiográfica vista por vestibular quanto por proximal, apresentavam canais únicos. O armazenamento dos dentes em solução de formol a 10% teve como propósito, mantê-los hidratado e estruturalmente estabilizados. O comprimento de trabalho foi fixado a 1,0 mm do forame para estarmos trabalhando próximos ao limite CDC e confeccionarmos um batente apical sólido e em dentina. A quantidade de 1,8 ml de solução irrigante, utilizada a cada troca de instrumento e ao final das técnicas manual, rotatória e ultra-sônica, seria para auxiliar as técnicas de instrumentação, na limpeza dos canais radiculares, permitindo um volume de fluxo e refluxo adequados.(baker et al. 16 ). Na revisão da literatura encontramos diferentes métodos de avaliação de técnicas de instrumentação e seus efeitos. Dentre as metodologias utilizadas para o estudo do preparo dos canais, estão a microscopia eletrônica (Bolanos; Jensen 30 ), canais simulados confeccionados com resina de poliéster (Lim; Weber 134, Zmener; Banegas 243, Thompson; Dummer 220, 221 ); programas computadorizados (Biffi; Souza; Maniglia 27, Chan; Cheung 48, Machado 144 ); diafanização (Pesce; Medeiros; Moura 177 ).

105 Discussão 89 O processamento histológico tem sido utilizado para avaliar o efeito da instrumentação na forma do canal, na determinação dos pontos que foram tocados pelo instrumento, indicados pela análise da remoção da pré-dentina, e na limpeza do canal e istmos encontrados entre dois canais contíguos (Coffae; Brilliant 54, Walton 232, Goodman et al. 98, Pedicord; El Deeb; Messer 176, Haidet et al. 102, Loushine; Weller; Hartwell 139, Walker; Del Rio 229 ). A visualização que é feita nas secções transversais do canal pode ser conseguida pelo corte da raiz descalcificada ou não. Os cortes descalcificados e corados apresentam a vantagem de serem avaliados com microscópios, em grandes aumentos e a desvantagem está no restrito segmento do canal que é avaliado a cada vez. É possível, porém impreciso, imaginar o efeito total pela soma das observações de uma série de cortes. Bramante; Berbert; Borges 34 em 1987, dando mais confiabilidade a avaliação, criaram uma metodologia onde se comparava a secção transversal do canal antes e após o preparo biomecânico, sendo posteriormente utilizada por outros pesquisadores (Calhoun; Montgomery 38, McCann; Keller; Labounty 161, Leseberg; Montgomery 128, Isom; Marshall; Baumgartner 113, Pilo; Corcino; Tamse 179 ). Para isso os dentes são incluídos em blocos de resina envoltos por uma mufla desmontável, onde são realizados três cortes transversais na raiz. As secções dos dentes antes do preparo são fotografadas, recolocadas em posição, utilizando a mufla e realizado o preparo biomecânico. Após o preparo, a mufla é desmontada e feita as fotografias pós-operatórias e mensurações das áreas ocupadas pelo canal. Esta metodologia fica limitada, apenas, à visualização de três cortes transversais, já que fica difícil executar mais cortes em uma raiz. Porém, para a análise de desgastes lateral e magnitude da ampliação do canal, ela é bastante interessante.

106 Discussão 90 Uma outra metodologia empregada é a avaliação radiográfica através da colocação de contraste radiopaco no interior do canal radicular, antes e após a instrumentação (Littman 135 ); tomadas radiográficas e fotográficas pré e pós-operatórias (Goldman et al. 94, Leseberg; Motgomery 128, Saunders; Saunders 195 ); e também imagens radiográficas digitalizadas e através da computação, realizar comparações e medições antes e pós-instrumentação. (Ahmad; Pitt Ford 5, Sepic et al. 202, Ahmad 4 ). Gutiérrez; Garcia 100, McComb; Smith 163, Murgel; Walmsley; Walton 173, utilizaram o corte longitudinal da raiz, expondo toda extensão do canal, sendo observado macro e microscopicamente. Porém, mesmo com aumento, as áreas não tocadas pelos instrumentos não são visualizadas precisamente. A obtenção de moldes do canal após a sua instrumentação com materiais como o elastômero, silicone, etc., empregado por Gutiérrez; Garcia 100, Davis; Brayton; Goldman 67, Morgan; Montgomery 170, Goldman et al. 96, nos demonstra a forma final do preparo sem, no entanto, indicar se alguma área foi ou deixou de ser tocada pelos instrumentos. Leeb 126, Canzani et al. 43, Aragão 12, Nishiyama; Garcia 175, Duarte et al. 71, Gonçalves Jr. 97, utilizaram corantes recobrindo as paredes do canal e compararam técnicas de instrumentação, podendo avaliar a eficiência destas e indicando quais paredes haviam sido tocadas pelos instrumentos. Em nosso trabalho visamos verificar o efeito dos métodos de instrumentação e variáveis destes sobre as paredes do canal, avaliando quantitativamente as áreas tocadas pelos instrumentos e qualitativamente a posição relativa das áreas limpas, ao longo das paredes e nas metades cervical e apical.

107 Discussão 91 A metodologia empregada, como citado, permitiu a análise quantitativa e qualitativa da remoção do corante, através da ação dos instrumentos nas paredes dos canais, a insolubilidade à água do corante seco foi verificada e, a sua remoção, só se deu pelo contato dos instrumentos, seja ativados manual, mecânica ou ultra-sônicamente, garantindo a análise desejada. Desde os primórdios da Endodontia utilizam-se instrumentos manuais no preparo biomecânico dos canais radiculares. Esses instrumentos na maioria das vezes são confeccionados em liga de aço inoxidável, que além de não oxidar apresentam como características boa resistência à fratura; permitem sua usinagem e torção mesmo em limas de pequeno diâmetro; são pré-curváveis, e devido a sua dureza, permite ultrapassar as dificuldades dos canais radiculares, porém, apresentam pouca flexibilidade, não sendo possível a sua rotação no interior do canal radicular, pois possuem ângulo de corte positivo, tendendo a embricar nas paredes de dentina, o que provocaria sua fratura (Lopes et al. 138 ). São confeccionados, respeitando as normas ANSI/ADA (Especificações nº 28 American Dental Association, 1988), possuindo secção triangular ou quadrangular (limas tipo K) ou em forma de vírgula (limas Hedströem), conicidade 0,02 e parte ativa de pelo menos 16 mm. As limas tipo Kerr são consagradas na Endodontia, em decorrência da possibilidade de uso em inúmeras funções, muito embora em certas circunstâncias serem menos eficientes do que outros instrumentos. São instrumentos que se originam de uma haste de secção quadrangular ou triangular, torcida, resultando três ou quatro arestas em espiral, configurando lâminas de 90 ou 60º, com inclinação próxima de 45º em relação ao longo eixo do instrumento (Berbert et al. 21 ).

108 Discussão 92 A literatura registra a evolução na confecção de novos instrumentos para sanar ou diminuir as dificuldades existentes para a ampliação dos canais, sua limpeza e a manutenção do seu percurso, reduzindo a perda da efetividade de corte das lâminas e sua falta de flexibilidade, dentre outros problemas que vêm tornando-os mais eficazes e eficientes. Atualmente existem limas de aço inoxidável mais flexíveis, como a K-Flex, Flexofile, Triploflex, Flex-R e, à partir da utilização das ligas de níquel e titânio, as limas ganharam cinco vezes mais flexibilidade quando comparadas com as de aço inoxidável (Lopes et al. 138 ). Na constante busca por melhores preparos têm sido implementadas muitas alterações, principalmente quanto às técnicas e aos instrumentos utilizados, com ênfase às técnicas que adotam o sentido cérvico-apical de preparo e aos instrumentos rotatórios, que surgiram com a proposta de permitir maior dilatação do canal, sem, contudo, promover deformidades comprometedoras, principalmente na região apical, pois além da desinfecção, é necessário modelar o canal para a realização de uma obturação adequada. Os primeiros instrumentos rotatórios foram NT Sensor e McXim System desenvolvidas por Dr. John T. McSpadden 166 em Houve uma variação de conicidade na confecção, criando-se instrumentos com conicidades maiores que 0.02, sendo 0.03, 0.04, 0.05, , 0.10 e 0.12mm. Como conseqüência, apenas uma porção da parte ativa do instrumento entra em contato com a parede dentinária, promovendo um desgaste mais efetivo e com menor risco de fratura, sendo fundamental para um bom rendimento das técnicas. A ponta do instrumento possui diâmetro ISO e, à medida que caminha para o cabo, diferentemente dos outros instrumentos que aumentam em uma proporção de.02 (Ingle 112 ), aumenta em uma proporção de.04,.06,.07, etc.

109 Discussão 93 Dessa maneira, o corte na dentina não ocorre na ponta do instrumento, em um primeiro instante, e sim, em um ponto mais distante e resistente, e a ponta livre e flexível, tem a liberdade de penetrar nas curvaturas sem provocar formação de degraus. Posteriormente, surgiram no mercado sistemas desse tipo, como o Lightspeed (Glosson et al. 92, Poulsen; Dove; Del Rio 180 ); o Profile.04 série 29 (Zmener; Banegas 243, Berger 23, Lopes et al. 138,Thompson; Dummer 220 ). Além das alterações na conformação de sua parte ativa, esses instrumentos apresentam ainda áreas de contato desbastadas, o radial land, que impede que o instrumento se imbrique nas paredes do canal quando o mesmo é pressionado em direção ao ápice, e permite que, ao girar no canal, ele se deslize pelas paredes dentinárias, proporcionando uma função de alargamento e não de limagem, diminuindo o risco de fratura. A utilização dos sistemas rotatórios deve ser realizada com motores elétricos, que permitem um controle adequado e preciso da velocidade e do torque, contribuindo para um desempenho melhor e mais seguro. Os fabricantes sugerem o uso de velocidade entre 150 e 350 rpm, porém poucos trabalhos têm sido publicados sobre torque e velocidade de motores usados na instrumentação rotatória. Dietz et al. 70 em 2000, observaram que a velocidade de rotação influencia a fratura dos instrumentos: quanto maior a velocidade, maior a possibilidade de fratura. Daugherty; Gound; Comer 66, em 2001 compararam o grau de fratura, deformação e eficiência entre os instrumentos rotatórios Profile série 29 a rotação de 150 e 350 rpm, no preparo de 30 molares. Não houve fratura dos instrumentos em nenhuma das 2 diferentes rotações utilizadas, porém a 150 rpm, o valor de deformidade

110 Discussão 94 foi de 1,1 e tempo de trabalho de 8 minutos por dente. A 350 rpm o índice de deformação foi de 0,57 e tempo de trabalho de 4,6 minutos, mostrando ser a rotação de 350 mais eficiente. Neste experimento utilizamos a velocidade de 250 rpm, torque de 3N, por serem canais retos, e durante todo o procedimento não houve fratura dos instrumentos. Teoricamente um instrumento usado em torque alto é mais ativo, aumentando a eficiência de corte, porém isto pode levar à deformação e fratura do mesmo. A tensão mecânica nos instrumentos de Ni-Ti rotatórios é proporcional ao torque. Se um alto torque for utilizado ou excedido, pode aumentar o risco de fratura do instrumento dentro do canal. O uso de baixo torque é uma solução. Em canais retos, o alto torque não é clinicamente importante, pois a resistência da dentina removida é baixa. Porém ao contrário, em canais curvos e atresiados, onde a resistência é alta, o torque é importante (Gambarini 87, Yared; Bou Dagher; Machtou 242 ). Durante a instrumentação mecânica existe um problema de grande importância, que é a liberação de calor quando do atrito dos instrumentos rotatórios com a parede dentinária, que pode causar injúria aos tecidos adjacentes. Esse calor pode ser prejudicial ao tecido ósseo se houver um aquecimento superior a 47 o C durante 1 minuto, segundo Eriksson et al. 72, porém este não foi o intuito da nossa avaliação. Neste trabalho utilizamos o Sistema K3 e ProTaper. Os instrumentos K3 são fabricados pela Kerr SybronEndo e são vendidos em kit, e têm como características 3 superfícies radiais (radial land). Como conseqüência, quanto menor a quantidade de metal após a lâmina de corte, menor a resistência do instrumento à tensão rotacional, ângulo de corte positivo resultando em uma ação de corte mais efetiva, ângulo helicoidal variável permitindo ao

111 Discussão 95 instrumento carrear a dentina excisada para a porção coronária, com maior eficiência. Sua ponta é inativa e age como um guia mantendo o eixo central da ponta do instrumento no canal, permitindo que a lima flexione em grandes curvaturas. Apresenta variação de conicidade dos instrumentos, 0,06 mm (laranja), 0,04 mm (verde), 0,02 mm (rosa) da parte ativa e nos comprimentos de 21, 25 e 30mm. No grupo K3, a técnica realizada foi coroa-ápice, sendo que o preparo cervical foi realizado com instrumentos de conicidade.10 e.08 e D 0 igual a 0,25, realizando o desgaste compensatório. Na seqüência, instrumentos de conicidade.06 e.04 foram utilizados em direção apical, até atingir o comprimento de trabalho. O batente apical foi confeccionado com o instrumento 25.04, ou seja, conicidade.04 e D 0 = 0,25. Os instrumentos ProTaper são fabricados pela Dentsplay Maillefer e são vendidos em kit. Apresenta conicidade variada, secção reta transversal cordiforme com três arestas de corte, e ângulo de fio de corte de aproximadamente 60º, não apresenta plano radial (radial land), o que aumenta sua capacidade de corte. Essa característica reduz o avanço do instrumento em direção apical, diminuindo o efeito parafuso. A ponta é inativa, permitindo que o instrumento seja guiado pela trajetória do canal. A conicidade progressiva dos instrumentos ProTaper tem como objetivo combinar a modelagem coroa-ápice e a manutenção da potência do canal, com uma seqüência reduzida e simples de instrumentos, pois da ponta D1 para sua base D2 a conicidade varia de 0,02mm a 0,12mm. Desse modo, cada instrumento prepara uma área específica do canal radicular e, um único instrumento selecionado de acordo com a curvatura presente, pode fazer o preparo da região apical (Sydney 214 ). O sistema é composto por 6 instrumentos sendo 3

112 Discussão 96 modeladores, empregados para modelar o corpo do canal, ou seja, terços cervical e médio e 3 de acabamento para preparo do terço apical. Instrumentos modeladores: Instrumento S1 (roxo) modela o terço cervical D 0 = 0,185 mm, lâmina de corte de 14mm, D14 = 1,2mm. Instrumento S2 (branco) modela o terço médio e aumenta o volume da região apical, D 0 = 0,20mm, lâmina de corte de 14 mm, D14 = 1,1 mm. Instrumento SX apresenta características do S1 e S2, porém apresenta uma variação de conicidade entre D 0 e D9 muito maior que a apresentada pelos outros dois instrumentos. É usado para modelar adequadamente canais com raízes mais curtas, bem como as porções coronárias de canais mais longos. Instrumentos de acabamento: Regularizam as variações de diâmetros das secções transversais que os canais exibem em suas porções apicais, sendo empregados no preparo do terço apical para obter a conicidade adequada. Instrumento F1 (amarelo): tem 7% de conicidade nos últimos mm D 0 = 0,20. Instrumento F2 (vermelho): tem 8% de conicidade D 0 = 0,25. Instrumento F3 (azul): tem 7% de conicidade D = 0,30 mm. Esses instrumentos apresentam menor conicidade entre D4 a D16 o que aumenta a sua flexibilidade e reduz a possibilidade de travamento do instrumento no interior do canal (Ruddle 193 ).

113 Discussão 97 No grupo ProTaper, a técnica empregada foi coroa-ápice, sendo que o preparo cervical foi realizado com os instrumentos SX e S1. A seguir os instrumentos S2, F1, F2 e F3 foram utilizados em direção apical, sendo que o batente apical foi confeccionado com o instrumento F2, ou seja, D 0 = 0,25. Quanto mais complexa a anatomia do canal, maior número de instrumentos deve ser utilizado, sendo que, para o desgaste cervical e médio, devem ser utilizados instrumentos de grande conicidade, e para o preparo apical, com pequena conicidade. Portanto, conforme a habilidade do operador, o nº de instrumentos pode ser reduzido. Percebemos durante a execução das técnicas rotatórias, que o uso desses instrumentos exige um bom treinamento, pois sua ação é limitada a movimentos suaves de vaivém sem pressão apical. Com relação ao número de vezes de uso dos instrumentos durante o preparo biomecânico, em nosso trabalho, eles foram descartados após a quinta vez de uso, pois estudos comprovam que, quanto mais utilizados menor a capacidade de corte e, conseqüentemente, menor a limpeza (Aun; Paiva; Antoniazzi 13 ). Quando o termo limpeza é enfocado, ressalta-se a importância do ultra-som na automatização dos tratamentos em Endodontia, uma vez que diversos trabalhos demonstram a eficiência do ultra-som em remover detritos do interior do canal radicular (Martin; Cunningham 153, 155, Goodman et al. 98, Martin; Cunningham 156, Reynolds et al. Bramante; Berbert 108 ). 183, Brosco et al. 36, Holanda Pinto; Várias são as limas endodônticas empregadas nesses sistemas. As mais divulgadas são as do tipo Kerr e as diamantadas. A energização ultrasônica das limas endodônticas comuns e diamantadas é oriunda da

114 Discussão 98 transformação de energia elétrica em mecânica, capaz de produzir ondas de oscilações ao longo dessas, de forma recíproca e harmônica. Essas oscilações formam bolhas de cavitação, implodindo e produzindo aumento de temperatura e pressões, que resultam em ondas de impacto contra as paredes do canal, promovendo a remoção de detritos. Foi salientado por Costa et al. 57, em 1986, que, normalmente, a lima energizada pelo ultra-som trabalha livre no interior do canal, sem pressão nas paredes. Portanto, existe uma dificuldade do instrumento em tocar, de forma homogênea, toda extensão, em diâmetro do canal radicular. As funções do ultra-som são norteadas por fenômenos físicos intrínsecos. A ressonância, propriedade na qual a freqüência da fonte coincide com a freqüência natural de oscilação do corpo promovendo aumento da amplitude de oscilação do último (Robazza et al. 187 ), é um dos principais problemas do emprego desses aparelhos. Se esse fenômeno promove aumento da amplitude de oscilação das limas é de se esperar, que as mesmas apresentam-se mais efetivas as suas finalidades (Martin 152 ). Entretanto Iwaki et al. 114 observaram alto índice de fratura das limas tipo Kerr quando atuando nessa posição, salientando que a amplitude passível de rupturas está na dependência do calibre, flexibilidade e medida de fixação do instrumento na cabeça energizante. Alguns aparelhos possuem um sistema de conexão fixo das limas ultra-sônicas, que estrategicamente as coloca em posições próximas a de ressonância, sem provocá-la plenamente. Naqueles, cuja cabeça energizante permite conexão com transpassagem dos instrumentos, há riscos destes assumirem, também, posições de ressonância plena. Clinicamente, parece ideal

115 Discussão 99 que os instrumentos vibrem em condições próximas às de ressonância sem atingi-la. A ressonância, portanto, parece ser potencialmente preocupante. Martin; Cunningham 155, 156, Walmsley 230, Ahmad et al. 8 sugeriram efetuar o preparo biomecânico em proximidade dessa, pois a potencialização da amplitude vibratória tenderia a fadigar o metal constituinte das limas e, por conseguinte, fraturá-los. Estrategicamente os sistemas Cavi-Endo e Enac padronizam e fixam os instrumentos de tal forma que eles vibrem quase em ressonância. Já o sistema Profiendo, para manter o controle da extensão de instrumentação, permite alternativas na fixação do instrumento na ponta energizante, o que torna aleatório o surgimento da ressonância. Na técnica ultrassônica utilizada em nosso trabalho foi empregado o aparelho piezoelétrico ENAC, produzido pela OSADA, podendo alcançar uma freqüência de oscilação de 30 KHz, com técnica coroa-ápice e limas tipo K manual adaptadas ao aparelho, ou seja, conexão com transpassagem dos instrumentos. Decorrente da própria natureza desse instrumento, o movimento empregado na técnica ultra-sônica foi o de limagem curta e lenta, pois a associação com o ultra-som permite a atuação da lima em lateralidade e íntimo contato com as paredes dentinárias (Esberard et al. 76 ). O fenômeno de cavitação pelo Enac sobre as bactérias foi estudado por Ahmad 3 em 1989, porém, o exato mecanismo em que as bactérias se rompem quando expostas ao ultra-som não é bem conhecido. Aceita-se que a cavitação seja a responsável pela morte das bactérias, no entanto, alguns trabalhos citam que a espessura de uma suspensão bacteriana e a sua viscosidade pode influenciar no efeito bactericida da cavitação. O ultra-som sozinho tem pouco valor na desinfecção do canal. Situações inerentes como

116 Discussão 100 resíduos pulpares, complexidade anatômica, túbulos dentinários, promovem nichos de bactérias que escapam ao efeito da cavitação e a associação com soluções irrigadoras bactericidas, como o hipoclorito de sódio, aumenta esta propriedade (Ahmad et al. 9 ). Um dos fatores analisados dessa eficiência está no volume de solução irrigadora utilizada, pois, enquanto que nas técnicas de instrumentação manual, a irrigação é feita somente a cada troca de instrumento e em pequeno volume, no ultra-som o volume de solução é maior e fluxo constante durante toda a fase de instrumentação (Baker et al. 16 ). Segundo Goodman et al. 98, quando um meio fluído, tal como o hipoclorito de sódio, é submetido a vibrações ultra-sônicas, sua atividade química é acelerada em função da atividade mecânica e térmica do fluído, aumentando a capacidade de dissolver tecidos orgânicos (Cunningham; Joseph 60, Abou-Rass; Oglesby 2 ). No entanto os achados de Aragão 12, demonstram não haver melhora na capacidade de limpeza promovida pelo ultra-som, quando esta técnica foi comparada com a técnica manual de Oregon modificada. Em nosso trabalho, não fizemos o uso da irrigação constante durante a instrumentação, e sim, somente a cada troca de instrumento, para podermos comparar com as outras técnicas, já que estas não apresentam este recurso. O tempo total do preparo biomecânico dos canais radiculares é contraditório. Neste experimento o ultra-som foi aplicado por 1,0 minutos para cada lima (Martin; Cunningham 153, Pedicord; El Deeb; Messer 176 ; Esberard et al. 75, 76, Lev et al. 129, Holanda Pinto; Bramante; Berbert 108 ), porém não foi computado o tempo total gasto para o preparo.

117 Discussão 101 Observamos que o controle do comprimento de trabalho, obtido na odontometria, é crítico quando utilizamos a técnica ultra-sônica. Clinicamente, o que se espera é que em biopulpectomia ocorrerá uma intensa reação inflamatória periapical (Jadhe et al. 115 ), e em necropulpectomia, Cunningham et al. 63, Martin; Cunningham 154, Biffi; Rodrigues 26, observaram o risco de contaminação periapical quando o preparo não é confinado à cavidade pulpar. O uso de cursores é inconveniente nessas situações, pois interferem no padrão de oscilação da lima. O objetivo de muitos estudos tem sido o desenvolvimento de instrumentos e técnicas, que permitem agilizar o preparo do canal radicular, pois o fator tempo de instrumentação é sedutor para a escolha de qualquer técnica, sem, no entanto, comprometer os princípios que regem esta fase do tratamento, razão do insucesso de muitas das técnicas automatizadas desenvolvidas até hoje. A cronometria do preparo do canal radicular tem sido contraditória e imprecisa, pois, em geral, desprezam o tempo consumido na troca e fixação adequada dos instrumentos no dispositivo. Na realidade, fatores como a habilidade e experiência do operador, anatomia dos canais radiculares e eficácia das limas utilizadas, são determinantes no tempo total de trabalho. É conveniente ressaltar que tal tempo deve implicar não só no desgaste eficiente da dentina, mas também na limpeza da cavidade pulpar. O uso de dispositivos mecânico-rotatórios reduziu este tempo acentuadamente. Esberard et al. 73, 76 relataram que a ultrassonoenergização reduz em 40% o tempo total do tratamento endodôntico radical. Chenail; Teplitsky 50, em canais curvos de molares inferiores registraram 2,75 minutos como tempo médio para a conclusão da instrumentação. Contrapondo a esta opinião, Pedicord; El Deeb; Messer 176 encontraram a média de 8 minutos para a

118 Discussão 102 instrumentação manual e 11 minutos para a ultrassônica. Porém, as limas ultrassônicas promovem dilatação de tal modo que, durante a instrumentação, pode-se reduzir a quantidade seqüencial de calibres dos instrumentos (Cameron 40 ). Com relação da utilização da técnica manual de instrumentação coroaápice, esta permite vantagens como: maior dilatação dos canais nos terços cervical, médio e apical (Wildey; Senia; Montgomery 238, Machado; Britto; Antoniazzi 145 ), menores deformidades durante o preparo (Batista; Mattos; Sydney 19, Fernandes et al. 83, Machado; Britto; Antoniazzi 145 ); diminuição ou ausência na extrusão de resíduos pulpares e dentinários através do forame apical (Bolanos; Jensen 30 ); melhor rendimento na limpeza do interior de canais circulares e achatados (Canzani et al. 43 ); e menor tempo de trabalho (Marshall; Pappin 150, Froese; Schechter 86, Abou-Rass; Jastrab 1, Fairbourn; McWalter; Montgomery 80, Ruiz-Hubard; Gutmann; Wagner 194, Ferreira; Biral; Valdrighi 84, McKendry 164 ). Além de uma melhor performance da irrigação, já que a cânula pode se aproximar mais do limite apical de trabalho, facilitando a remoção de resíduos orgânicos e dentinários (Christie; Peikoff 52, Goerig; Michelich; Schultz 93, Morgan; Montgomery 170 ). Além disso, este preparo favorece a técnica de obturação, pois o espaçador penetra mais profundamente, favorecendo um selamento hermético. (Mullaney; Petrich 172, Allison; Weber, Walton 11 ). Com relação aos avaliadores, vários trabalhos têm demonstrado a discordância substancial entre esses, assim nossa opção foi pela realização da avaliação qualitativa e quantitativa por 2 examinadores, sendo indispensável a concordância entre os mesmos.

119 Discussão Dos Resultados Os resultados obtidos pelas avaliações qualitativa e quantitativa permitiram a comparação das técnicas de instrumentação na remoção de corante aderido às paredes dos canais radiculares. Na análise qualitativa global dos canais radiculares, não houve diferença estatística significante entre os grupos, apresentando postosmédios de 22,9 para o grupo I (K 3); 19,4 para o grupo II (ProTaper); 21,2 para o grupo III (Oregon) e 18,5 para o grupo IV (Ultra-som), conforme demonstra a tabela 1. Apesar de não haver diferença estatística entre os grupos, é interessante destacar os postos médio do grupo IV, 18,5, em relação ao grupo I, 22,9, demonstrando que estes valores, isento da análise estatística, sugerem o bom desempenho do ultra-som. Os resultados da análise qualitativa da metade cervical mostraram conforme a tabela 2, que o grupo IV (Ultra-som) obteve os melhores resultados com posto-médio de 15,2, seguido do grupo II (ProTaper) com posto-médio de 18,1, grupo III (Oregon) com 21,2, porém sem diferença estatística significante entre êles e o grupo I (K 3) com posto-médio de 27,9, apresentando o pior resultado. O alargamento prévio da metade cervical é muito importante para qualquer técnica de instrumentação de canais radiculares criando condições favoráveis a uma posterior modelagem da metade apical, melhorando o desempenho do instrumento nessa região, por diminuir as tensões decorrentes do desgaste compensatório. De fato a necessidade de uma maior ênfase na instrumentação dos terços cervical e médio do canal, foi confirmada através deste trabalho e também através de trabalhos realizados por Weine et al. 235, Schilder 200, Coffae; Brilliant 54, Weine; Kelly; Lio 234, Walton 232, Bolanos;

120 Discussão 104 Jensen 30, Abou Rass; Jastrab 1, Marcano; Martinez-Berná 149, Chenail; Teplitsky 51, Holland et al Tais afirmativas são respaldadas também pelos trabalhos de Shovelton 204, Gutierrez et al. 101, Leonardo; Leonardo 127, Ribeiro 184, demonstrando que além da contaminação da massa dentinária há uma grande concentração de bactérias neste terço. Em nosso trabalho, utilizamos o preparo cervical inicialmente em todas as técnicas, seja com os instrumentos rotatórios de conicidade maior, ou com o uso das fresas de Gates-Glidden na técnica de Oregon modificada ou mesmo com limas de maior calibre para o ultra-som, pois permite maior dilatação do canal, sem, contudo promover deformidades comprometedoras, menor extrusão de resíduos pulpares pelo forame (Bolanos; Jensen 30 ), melhor rendimento da limpeza do interior dos canais radiculares circulares e achatados (Canzani et al. 43 ) e menor tempo de trabalho (Abou Rass; Jastrab 1 ). O efeito benéfico do uso das fresas de Gates-Glidden no preparo dos canais radiculares, é citado por Christie; Peikoff 52, Abou-Rass, Jastrad 1, Goerig; Michelich; Schultz 93, Borges 33, exercendo influência marcante sobre a limpeza da metade cervical do canal. Nossos resultados contrariam alguns trabalhos onde se constatou que a técnica de Oregon modificada, fazendo uso das fresas de Gates-Glidden, apresentou os melhores resultados quando comparado as técnicas ultra-sônica, Canal Finder, rotatória com o sistema Profile (Aragão 12, Nishiyama; Garcia 175, Gonçalves Jr. 97 ). Com relação aos sistemas K 3 e ProTaper, apesar de serem instrumentos rotatórios com diferentes conicidades para o trabalho do terço cervical, nosso estudo mostrou resultados bastante diferente entre eles, sendo que o sistema K 3, com posto médio 27,9 (Tabela 2) apresentou estatisticamente o pior resultado, o bom desempenho mostrado pelo ProTaper

121 Discussão 105 é provavelmente devido ao desenho que este instrumento apresenta, com conicidade progressiva, pois da ponta D1 para sua base D2 a conicidade varia de 0,02mm à 0,12mm., desse modo, cada instrumento prepara uma área específica do canal radicular. (Sydney 214 ). O uso do ultra-som (grupo IV) na metade cervical (tabela 2) mostrou resultados bastante eficientes na remoção de corante, pois utilizamos uma técnica coroa-ápice, iniciando o preparo com limas de maior calibre, cabendo observar a tendência do instrumento mais calibroso funcionar com maior eficiência, desgastando em menor tempo maior quantidade de dentina, como também observado por Esberard et al. 75, que sugerem a necessidade do íntimo contato do instrumento com as paredes dentinárias do canal radicular, para que ocorra o desgaste. É interessante salientar que Tauber et al. 217, Reynolds et al. 183, observaram uma menor limpeza do terço cervical com o ultra-som em seus estudos, quando o instrumento, em um primeiro instante, era inserido em toda extensão do canal radicular. Eles creditaram isso à vibração não consistente do instrumento. Ao contrário, Martin 151, Cunningham; Martin 61, Cunningham; Martin; Forrest 62, Martin; Cunningham 153, 154, 155, 156, Ahmad; Pitt Ford 5, Walmsley; Williams 231, discorreram sobre o mecanismo de ação das limas ativadas ultra-sônicamente e sugeriram que o contato destas com as paredes do canal, resultaram numa diminuição de sua vibração e conseqüentemente da sua capacidade de corte. Este fato seria mais evidente na extremidade apical do canal. Em nosso trabalho, não fizemos o uso da irrigação constante durante a instrumentação, e sim, somente a cada troca de instrumento, para podermos comparar com as outras técnicas, já que estas não apresentam este recurso.

122 Discussão 106 Podemos constatar pelos resultados, que o ultra-som sem irrigação constante mostrou ser também muito eficiente. Na metade apical, o resultado qualitativo mostrou que o sistema rotatório ProTaper (Grupo II) com posto médio de 13,4 (Tabela 3), apresentou os melhores resultados, contrariando os achados de Barbizan et al. 17, utilizando o sistema Profile. Os grupos I (K 3), III (Oregon) e IV (Ultra-som) tiveram resultados estatísticos semelhantes com postos-médios de 23,0, 22,2 e 23,4, (tabela 3) respectivamente. Isto pode estar relacionado com o diferente desenho do instrumento ProTaper (grupo II) e a variação de conicidade em um mesmo instrumento, permitindo alargar melhor a metade cervical, atingindo a metade apical de uma forma mais uniforme. A metade apical não necessita de um desgaste acentuado, isto é, a sua forma original, circular ou ligeiramente oval, deve ser preservada diminuindo a ocorrência de acidentes ou desvios, principalmente nos casos de raízes curvas. Neste sentido, Weine et al. 235, Weine; Kelly; Lio 234, Christie; Peikoff 52, defendem também o menor desgaste da metade apical. O alargamento da metade cervical, antes da ação do instrumento na porção apical do canal, foi benéfico nas técnicas adotadas pois, atenua as interferências dentinárias, resultando na diminuição de pressões e tensões nestes, pressões estas que levam a deformações do preparo na porção apical. Além disto, este atenuamento de interferências favorece a ação direta dos instrumentos sobre as paredes do canal, em toda sua porção, confirmando os trabalhos de Cathey 45, Goerig; Michelich; Schultz 93, Fava 81, 82, Leeb 126, Canzani et al. 43, Morgan; Montgomery 170, Taylor 218, Chenail; Teplitsky 50, Fairbourn; McWalter; Montgomery 80, Ferreira; Biral; Valdrighi 84, McCann; Keller; Labounty 162, Holland et al. 109, Murgel; Walmsley; Walton 173, Swindle et al. 212 )

123 Discussão 107 A análise quantitativa, realizada a partir da digitalização das imagens das hemissecções, das áreas onde o corante permaneceu aderido às paredes do canal radicular dos grupos estudados, forneceu dados, que quando comparados, puderam determinar qual técnica foi mais eficiente na remoção do corante. A análise dos dados contidos na tabela 5 e gráfico II, mostra uma ordem crescente de quantidade de corante remanescente, nos grupos IV (Ultra-som), II (ProTaper), III (Oregon) e I (K 3). Esses resultados puderam mostrar que nenhuma das técnicas estudadas foi eficiente na remoção total do corante aderido, fato observado também por Nishiyama; Garcia 175, Hülsmann; Rümmelin; Schäfers 110, Schäfer; Zapke 198, Evans; Speight; Gulabivala 78, Hülsmann; Schade; Schäfers 111, Barbizam et al. 17, Gonçalves Jr. 97. Apesar de não haver diferença estatística significante entre os grupos estudados, como observado na tabela V, bons resultados foram observados no uso de instrumentos que podem ser mais facilmente direcionados contra as paredes e istmos dos canais, como na técnica manual com movimento de limagem e ultrasônica, porém, os sistemas rotatórios, que apresentam a tendência de trabalhar de maneira centralizada no interior do canal radicular (Fabra Campos; Monteverde Rovira; Chordá Martinez 79, Gonçalevs Jr. 97 ), chama a atenção o desempenho do sistema ProTaper (grupo II, tabela V) que obteve resultados bastante significativos, sobrepujando o sistema K 3 (grupo I, tabela V), contrariando as expectativas em relação às técnicas de Oregon e ultrasônica. O escalonamento progressivo sem pressão apical, pouca ação tem sobre as zonas polares e istmos como visto em nosso trabalho. Atua de forma suave e harmônica em uma análise global, isto é, em toda extensão do preparo. O movimento de alargamento empregado durante esta instrumentação

124 Discussão 108 direciona a ação das limas a alguns pontos de contato com as paredes do canal, e, além disso, não é possível o direcionamento de sua ação, como é facilmente realizado com o movimento de limagem. As imagens obtidas pela digitalização são planas, porém representam estruturas tridimensionais, este aspecto é minimizado, pois como os espécimes estudados apresentam achatamento bem definido no sentido mésio-distal, a profundidade destes é mínima (Gonçalves Jr. 97 ). De uma maneira geral, nossos resultados puderam demonstrar que nenhuma das técnicas aqui empregadas produziu preparos adequados, isto é, a remoção total do corante das paredes, contrariando as verificações de Canzani et al. 43. Encontrou-se com freqüência porções não tocadas pelos instrumentos, como nos istmos, em decorrência tanto da deficiência da técnica em si, como também pelas irregularidades anatômicas, mesmo hoje, com a presença dos sistemas rotatórios e instrumentos com diferentes características. (Gutiérrez; Garcia 100, McComb; Smith 163, Walton 232, Bolanos; Jensen 30, Cunningham; Martin; Forrest 62, Cunningham et al. 63, Cameron 41, Borges 33, Aragão 12, Brosco et al. 36, Lumley et al. 143, Kataia et al. 119, Wu; Wesselink 239, Valli; Lata; Jagdish 225, Heard; Walton 107 ). Em seus estudos, Langeland; Liao; Pascon 124 comparando as técnicas de instrumentação manual, sônica e ultrasônica, salientaram que na limpeza dos canais, sua própria anatomia é mais importante do que qualquer técnica de instrumentação. Observaram que aquelas técnicas limparam adequadamente canais circulares e retos, porém fracassaram ao limpar canais curvos e irregulares. Os resultados foram bastante significativos com relação à remoção de corante aderido às paredes do canal radicular quando o sistema ProTaper (grupo II) foi utilizado, diferente do sistema K 3 (grupo I) nas duas análises

125 Discussão 109 realizadas, salientando que se trata de canais com achatamento e a tendência destes instrumentos é de trabalhar centralizado no canal. Quando se compara as duas avaliações, qualitativa global e quantitativa, realizadas em nosso estudo, podemos constatar a igualdade no ordenamento dos resultados: primeiro, grupo IV (Ultra-som), segundo, grupo II (ProTaper), terceiro, grupo III (Oregon) e quarto grupo I (K 3). Isto nos leva a crer, que, ainda, não dispomos de uma técnica de instrumentação ideal, para que sejam alcançados todos os objetivos almejados para a biomecânica do tratamento endodôntico, principalmente em casos de necrose pulpar com lesão periapical, onde a contaminação é extensa e intensa, necessitando, portanto do uso de um curativo de demora.

126 7. CONCLUSÃO

127 Conclusão CONCLUSÃO Nas condições experimentais em que essa pesquisa foi conduzida, podemos concluir que: Em todos os grupos experimentais, as técnicas de instrumentação empregadas não conseguiram remover totalmente o corante das paredes (p«0,05); A avaliação qualitativa global dos canais radiculares mostrou não haver diferença estatística significante entre os grupos estudados(p«0,05); A avaliação qualitativa da metade cervical do canal mostrou que os grupos ProTaper, ultra-som e manual apresentaram os melhores resultados (p«0,05); A avaliação qualitativa da metade apical do canal demonstrou que o Sistema ProTaper teve melhor desempenho (p«0,05); A avaliação quantitativa da remoção de corante dos canais radiculares, mostrou não haver diferença estatística significante entre os grupos estudados. Em uma ordenação dos resultados de melhor método para o pior temos: 1º Grupo IV (ultra-som); 2º Grupo II (ProTaper); 3º Grupo III (Oregon modificada) e 4º Grupo I (K 3).

128 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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158 9. ABSTRACT

159 Abstract ABSTRACT The present work aimed at comparatively evaluating the effectiveness of rotary nickel-titanium, ultrasonic and manual instruments, were utilized 40 teeth among central, lateral incisors and premolars inferior human permanent teeth, which presented proximal flatter well defined on radicular portion. The contents of the pulpar cavities were removed and the canals filled out with colouring red nanquim ink. The teeth were prepared by three different methods: mecanic rotatory, using the K3 and ProTaper systems, ultrasonic technique crown-down and progressive manual crown-down without apical pression. The roots were split up on a longitudinal way in the vestibular-lingual aspect. The qualitative analysis of the remaining presence colouring attached after the biomechanical preparation were made orderly the splinter in a crescent shape of colouring quantity on the cervical half canals walls, on the apical half and along of the canals walls. The quantitative analysis were made by the image scan of the splinter insert on Sigma Scan Program, responsible by measured the total area of the pulpar cavity prepared and the specific area of the remaining colouring on the not affected areas by the preparation. The statistical analysis of the qualitative and quantitative avaliation showed that in all experimental groups the techniques used did not succeed on the total removal of the colouring from the walls; the root canals global avaliation showed no significant statistical difference among the studied groups; the cervical half avaliation showed that K3 System did not produced good results on the colouring removal, and the apical half were cleanest up better with the ProTaper System.

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