Renata Pires Dotto. Distúrbios Metabólicos e Nutrição Intensiva: aprimoramento da prática intensiva

Transcrição

1 Renata Pires Dotto Distúrbios Metabólicos e Nutrição Intensiva: aprimoramento da prática intensiva 1

2 ELABORAÇÃO: Renata Pires Dotto 2

3 Sumário Apresentação...05 Introdução...08 Provocação...08 Organização da Disciplina...09 Unidade I Avaliação nutricional Capítulo 1 Avaliação nutricional de pacientes em terapia nutricional...11 Capítulo 2 Avaliação nutricional de pacientes candidatos a terapia nutricional...12 Capítulo 3 Levantamento de dados laboratoriais...13 Capítulo 4 Padrão de formato de anotações no prontuário (SOAP)...15 Unidade II Terapia Nutricional Enteral (TNE) Capítulo 1 Origem e evolução da Nutrição Enteral...17 Capítulo 2 Princípios fundamentais da Nutrição Enteral...17 Capítulo 3 Indicação, prescrição, atribuições dos profissionais, vias de administração e solicitação de exames laboratoriais na TNE...18 Capítulo 4 Complicações da TNE, cuidados e prevenção...32 Unidade III Terapia Nutricional Parenteral (TNP) Capítulo 1 Origem e evolução da Nutrição Parenteral...35 Capítulo 2 Princípios fundamentais da Nutrição Enteral...35 Capítulo 3 Indicação, prescrição, atribuições dos profissionais, vias de administração e solicitação de exames laboratoriais na TNE

4 Capítulo 4 Complicações da TNE, cuidados e prevenção...51 Para não finalizar...58 Referências

5 APRESENTAÇÃO (será padrão em todos os cadernos) 5

6 ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA (será padrão em todos os cadernos) 6

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8 INTRODUÇÃO O presente caderno aborda a terapia nutricional enteral e parenteral com seus princípios fundamentais, indicações, atribuições de cada profissional da saúde, via de administração, exames laboratoriais, e suas complicações, cuidados e prevenção. Para avaliação será considerada como critérios a participação do aluno durante todo o processo expresso em base acadêmica, realização de tarefas, respondendo Mensagens Eletrônicas, participando dos Fóruns de Discussão, dos Chats, do Memorial Acadêmico e da Prova presencial, conforme determinação legal. Os trabalhos valerão 40% do total da nota e a prova presencial, 60%. Este curso de Pós - graduação é destinado a todos os profissionais da área da saúde que têm o interesse de expandir seu conhecimento em terapia nutricional como enfermeiros, médicos, fisioterapeutas e demais profissionais. PROVOCAÇÃO Sabendo-se que as áreas da saúde e da educação possuem uma grande ligação e associação, sendo considerados campos de produção, aplicação e de diversas análises de conhecimentos denotam a sua importância para o desenvolvimento humano. De acordo com Pereira (2003) onde ele relata que o crescente acúmulo de conhecimentos com consequente necessidade de atualização por parte do profissional de saúde, é indispensável à realização de um processo de formação continuada que não almeje somente a aquisição de habilidades técnicas, mas também a melhora de suas potencialidades no meio de trabalho e no meio social. 8

9 Organização da Disciplina Objetivos Compreender a Terapia Nutricional Enteral e Parenteral e seu uso em condições específicas; Compreender a ampla área de Terapia Nutricional, indicação, atribuição dos profissionais como também suas complicações; Proporcionar através de conceitos atuais sobre a melhor utilização da terapia nutricional; Disponibilizar habilidades e competências para a área específica da nutrição enteral e parenteral. Unidade I Avaliação nutricional Capítulo 1 Avaliação nutricional de pacientes em terapia nutricional Capítulo 2 Avaliação nutricional de pacientes candidatos a terapia nutricional Capítulo 3 Levantamento de dados laboratoriais Capítulo 4 Padrão de formato de anotações no prontuário (SOAP) UNIDADE II Terapia Nutricional Enteral Capítulo 1 Origem e evolução da nutrição enteral Capítulo 2 Princípios fundamentais da nutrição enteral Capítulo 3 Indicação, prescrição, atribuições dos profissionais, via de administração e solicitação de exames laboratoriais na TNE Capítulo 4 Complicações da terapia nutricional enteral, cuidados e prevenção. 9

10 UNIDADE III Terapia Nutricional Parenteral Capítulo 1 - Origem e evolução da nutrição parenteral Capítulo 2 Princípios fundamentais da nutrição parenteral Capítulo 3 Indicação, prescrição, atribuições dos profissionais, via de administração e solicitação de exames laboratoriais na TNP Capítulo 4 Complicações da terapia nutricional parenteral, cuidados e prevenção. 10

11 UNIDADE I Avaliação Nutricional Capítulo 1 Avaliação nutricional de pacientes em terapia nutricional (TN) Conceitos Básicos em Avaliação Nutricional Nutrição: conjunto de processos, por meio dos quais, o organismo vivo absorve e transforma as substâncias sólidas e líquidas provindas dos alimentos para sua manutenção, desenvolvimento orgânico normal e produção de energia (FAO/OMS). Estado nutricional: condição de saúde de um indivíduo, influenciada pelo consumo e utilização de nutrientes, identificada pela correlação de informações obtidas de estudos físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos (Christakis, 1973). Avaliação: ato ou efeito de avaliar, medir (dicionário Aurélio). Avaliação nutricional: consiste em utilizar determinados diagnósticos, com a finalidade de confirmar a existência de um processo mórbido-nutricional, de identificar as causas prováveis que originam o referido processo e de estabelecer condutas terapêuticas adequadas (Vasconcelos, 1995). Compreende métodos diretos (exames antropométricos, exames laboratoriais, exames clínicos) e métodos indiretos (inquérito de consumo alimentar, estudos demográficos, inquéritos sócio-econômicos e culturais). Atendimento nutricional: deve ser realizado pelo profissional nutricionista, durante o atendimento sistematizado de nutrição. Após consultar o prontuário e verificar a prescrição médica da dieta, o profissional deve realizar anamnese alimentar breve, entrevistar o paciente e/ou familiares e identificar a situação e os fatores de risco evidentes. Quando o paciente apresentar risco nutricional, deve-se aplicar anamnese alimentar completa e coletar os dados para apurar o indicador dietético: quantidade dos alimentos ingeridos, frequência (semanal, quinzenal ou mensal) e 11

12 horários das refeições; realizar perguntas complementares. Identificar quantidades e qualidade da alimentação também aos finais de semana. É necessário realizar a coleta de dados para apurar o indicador antropométrico: peso (kg), altura (cm) e IMC (Índice de Massa Corporal em kg/m 2 ); verificar se há necessidade de coletar dados referentes às pregas cutâneas e à somatória das mesmas (tríceps, bíceps, abdominal, supra-ilíaca, subescapular), perímetro braquial e respectivos cálculos de área muscular do braço. Atenção: para as gestantes, crianças ou adolescentes, mantém a utilização das curvas específicas. Após formular o diagnóstico nutricional, determinar a prescrição e a conduta dietética e/ou os retornos ambulatoriais. Deve-se fazer a orientação para o paciente e seus familiares fornecendo as orientações alimentares impressas. Capítulo 2 Avaliação nutricional de pacientes candidatos a TN Deve ser realizado pelo profissional nutricionista quando ocorrer solicitação ou prescrição médica e/ou indicação da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN). Após verificar a prescrição médica e informações no prontuário do paciente, é necessário realizar entrevista completa e anamnese alimentar quando o paciente tiver condições de responder ao questionário. Orientar o paciente sobre a importância da terapia nutricional para sua recuperação e tratamento, a fim de propiciar adesão e promover a participação do paciente. Coletar dados antropométricos, calcular IMC, gasto energético de repouso e necessidades calóricas, protéica e de outros nutrientes. Realizar avaliação nutricional subjetiva global para complementar a avaliação, quando necessário. Coletar os exames laboratoriais no prontuário, e verificar possíveis sinais de desnutrição. 12

13 Realizar o diagnóstico nutricional, e se houver indicação, estabelecer em conjunto com o médico a terapia nutricional. Realizar a prescrição dietética da alimentação via oral, enteral, associada ou não à terapia parenteral, calcular o aporte nutricional de acordo com as necessidades calórica, protéica e de nutrientes ao paciente. Discutir os dados obtidos da avaliação nutricional com a EMTN. Acompanhar diariamente a evolução dietoterápica e clínica do paciente. Capítulo 3 Levantamento de dados laboratoriais Através da avaliação nutricional e do acompanhamento das variações metabólicas podemos identificar as modificações do estado nutricional e da conduta da terapia nutricional. URINA: Creatinina urinária Parâmetros bioquímicos: Índice creatinina altura SANGUE: Proteínas totais Albumina (18-20 dias) Pré-albumina (2-3 dias) Transferrina sérica Proteína ligadora do retinol Hematócrito Hemoglobina AVALIAÇÃO IMUNOLÓGICA: Linfocitometria Teste de hipersensibilidade 13

14 AVALIAÇÃO METABÓLICA: Balanço nitrogenado Linfocitometria: contagem total de linfócitos. Como a imunidade celular está comprometida em casos de desnutrição, os testes de integridade do sistema imunológico são indicadores também do estado nutricional. A redução do número total de linfócitos está relacionada com a diminuição da defesa celular. CTL = % linfócitos X nº de leucócitos cel/mm 3 = Depleção leve cel/mm 3 = Depleção moderada < 800 cel/mm 3 = Depleção grave Balanço nitrogenado: é a diferença entre o nitrogênio ingerido e o excretado em 24 horas. Deve ser realizado por 3 dias consecutivos, deve ser solicitado a coleta de urina e dosagem de uréia urinária de 24 horas às equipes médicas e de enfermagem. Calcular o teor de proteína (em gramas) da dieta (oral e/ou enteral) ou nutrição parenteral e transforma essa quantidade em nitrogênio (divide-se por 6,25), obtendo-se assim a quantidade de nitrogênio ingerida (NI) em gramas NI = proteína total da dieta (g) 6,25 Verificar o valor da diurese diária (em litros) e da uréia urinária, nos resultados laboratoriais ou com equipe médica. Multiplica o valor da uréia urinária pela diurese e esse resultado por 0,47 (fator de conversão em nitrogênio); adiciona ao total 4 g de nitrogênio (média eliminada através da transpiração e fezes), obtendose o teor de nitrogênio excretado (NE) pelo paciente. NE = [uréia urinária de 24 h (g) X volume urinário 24 h (L)] X 0, (g) 14

15 Subtrair o nitrogênio excretado do ingerido e obtemos o resultado do balanço nitrogenado, que pode ser positivo, indicando que o paciente está em estado de anabolismo; ou negativo, demonstrando um estado de catabolismo. BN = Nitrogênio Ingerido (g) Nitrogênio Excretado (g) Pacientes em quadros infecciosos podem apresentar alterações na função renal, o que pode mascarar o balanço nitrogenado. Capítulo 4 Padrão de formato de anotações no prontuário (formato SOAP) Prontuário: ferramenta de troca de informações que promove e auxilia na coordenação de atividades de todos os membros envolvidos no cuidado ao paciente. Regras gerais: utilizar caneta; transcrever frases do paciente exatamente como ele reportou, utilizar aspas ou SIC; não deixar lacunas ou espaços entre frases e palavras; abreviações devem ser padronizadas. Estilo objetivo na escrita ao invés de pronomes pessoais; datar todas as entradas no prontuário com horário; assinar e colocar credenciais (CRM, CRN...) a mão ou carimbo no final das anotações. Visitas ou retornos ao paciente documentar a data específica; documentar consultas perdidas pelo paciente e toda e qualquer outra falta de aderência do paciente ao tratamento; não fazer comentários pessoais sobre o paciente; não criticar cuidados anteriores; ser completo, legível e sucinto. Formato SOAP Subjetivos (S): Informações que são relacionadas aos problemas listados e que são obtidas do paciente e/ou família. Ex: Eu não consigo engolir alimentos sólidos ou podem ser parafraseadas Paciente recusa alimentos sólidos. Objetivo (O): informações relevantes ao problema que podem ser confirmados por exames laboratoriais, físicos, idade, sexo, altura, peso atual, pregas cutâneas, entre outros. 15

16 Avaliação (A): interpretação das informações subjetivas e objetivas. É a apresentação do julgamento do profissional sobre os problemas baseados nas informações coletadas e informações factuais. Ex: A ingestão atual do paciente está inadequada para suas necessidades nutricionais. O paciente necessita aumentar sua ingestão calórica em 600 kcal/dia e a ingestão protéica em 35 g/dia. Plano (P): ação a ser tomada, para resolver ou abrandar no problema do paciente, baseada no S, O e A. 16

17 Unidade II: Nutrição Enteral Capítulo 1 - Origem e evolução da nutrição enteral As dietas enterais artesanais constituíram um marco na nutrição enteral e através de inúmeras tentativas de fórmulas enterais que tinham como objetivo a definição de fórmulas que pudessem ser utilizadas com segurança na prática clínica. Diversos obstáculos como a falta de estabilidade, incerteza na composição e sobre seu efeito osmótico que as dietas poderiam trazer, limitaram seu uso, principalmente após o desenvolvimento tecnológico-industrail de fórmulas de nutrição enteral com composição, estabilidade e osmolaridades definidas. O custo na maioria das vezes elevado das dietas industrializadas e o reduzido orçamento dos hospitais exigem dos nutricionistas a elaboração de dietas artesanais que apresentam deficiência de vitaminas e minerais. Sendo assim, a suplementação da dieta com suplementos vitamínicos e minerais industrializados é na maioria das vezes necessária a fim de colaborar com a melhora clínica do paciente e evitar deficiência em nutrientes. Capítulo 2 Princípios fundamentais da Nutrição Enteral Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusivamente ou parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. A terapia enteral é orientada aos pacientes que não conseguem consumir o aporte calórico unicamente pela via oral, ou seja, aquele paciente que não ingeriu dois terços do que é recomendado a ele diariamente, sendo por diversos motivos como, por exemplo, incapacidade ou carência de habilidade para comer, sejam 17

18 por disfagia, obstrução do trato gastrintestinal (TGI) superior, inferior ou alguma patologia com origem no sistema nervoso central. É sempre preferível a utilização da nutrição enteral aos pacientes que estão com o TGI em funcionamento, pois utilizar a via digestiva é mais fisiológico. A terapia nutricional enteral pode ser inicialmente dividida em parcial ou total, a parcial é a forma de suplementação da ingestão deficiente pela via oral, já a via enteral total é fornecida aos pacientes impossibilitados de alimentação via oral. Além disso, é mais econômica, tem preparo simples, possui menor incidência de infecções e menor tempo de internação. Com relação à nutrição enteral parcial, a suplementação é o método mais simples para a complementação nutricional, e os suplementos alimentares devem fornecer as quantidades ideais estipuladas para cada paciente com todos os nutrientes: proteína, minerais e vitaminas. Capítulo 3 Indicação, prescrição, atribuições dos profissionais, via de administração da nutrição enteral e exames laboratoriais na TNE. Primeiramente devemos consultar e avaliar o prontuário do paciente e identificarmos a sua condição de nutrição pela via oral, e quando a mesma não for suficiente devemos avaliar a utilização de nutrição enteral total e juntamente as condições do trato gastrointestinal desse paciente. Após a decisão do uso de nutrição enteral devemos estabelecer a via de acesso mais adequada e as opções são por sondas ou ostomias, através de sondas temos: nasogástricas ou nasoentéricas e por ostomias temos: gastrostomia ou jejunostomia. 18

19 Indicações de Terapia Enteral em adultos de acordo com a situação do Trato Gastrointestinal Trato Gastrointestinal íntegro Lesões do SNC, depressão, anorexia nervosa Caquexia cardíaca; câncer Trauma muscular; cirurgia ortopédica Queimaduras Dificuldades de Acesso ao Intestino Normal Lesões de face e mandíbulas Câncer de boca; hipofaringe cirurgia de esôfago Deglutição comprometida de causa muscular/neurológica Lesão obstrutiva inflamatória benigna ou fístula de jejuno Anormalidades Funcionais de Intestino (exceto aquelas contra-indicação absoluta) Doenças intestinais neonatais, obstrução crônica Diminuição do esvaziamento gástrico Fístula digestiva Síndrome do intestino curto Íleo gástrico colônico Anormalidades metabólicas do intestino Má absorção, alergia alimentar múltipla Pancreatite, enterite por quimioterapia e radioterapia 19

20 Anorexia, câncer Estados hipermetabólicos Queimadura, infecção grave, trauma extenso Cirurgia e hipertireoidismo Waitzberg, DL. Nutrição ora, enteral e parenteral na prática clínica. 3ª Ed. São Paulo: Atheneu, Ideno, KT. Enteral Nutrition. In: Nutrition support dietetics. Core curriculum. 2 nd ed.,1993. p Aspen(American Society of Parenteral and Enteral Nutrition). PRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA Resolução - RDC nº 63, de 6 de julho de 2000 (Anvisa) Inicialmente é necessário a Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN): grupo formal e obrigatoriamente constituído de pelo menos um profissional de cada categoria, a saber: médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico, podendo ainda incluir profissional de outras categorias, habilitados e com treinamento específico para a prática da Terapia Nutricional - TN. ATRIBUIÇÕES DO MÉDICO 1. Indicar e prescrever a TNE. 2. Assegurar o acesso ao trato gastrointestinal para a TNE e estabelecer a melhor via, incluindo ostomias de nutrição por via cirúrgica, laparoscópica e endoscópica. 3. Orientar os pacientes e os familiares ou o responsável legal, quanto aos riscos e benefícios do procedimento. 4. Participar do desenvolvimento técnico e científico relacionado ao procedimento 5. Garantir os registros da evolução e dos procedimentos médicos 20

21 ATRIBUIÇÕES DO NUTRICIONISTA 1. Realizar a avaliação do estado nutricional do paciente, utilizando indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo pré-estabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional. 2. Elaborar a prescrição dietética com base nas diretrizes estabelecidas na prescrição médica. 3. Formular a NE estabelecendo a sua composição qualitativa e quantitativa, seu fracionamento segundo horários e formas de apresentação. 4. Acompanhar a evolução nutricional do paciente em TNE, independente da via de administração, até alta nutricional estabelecida pela EMTN. 5. Adequar a prescrição dietética, em consenso com o médico, com base na evolução nutricional e tolerância digestiva apresentadas pelo paciente. 6. Garantir o registro claro e preciso de todas as informações relacionadas à evolução nutricional do paciente. 7. Orientar o paciente, a família ou o responsável legal, quanto à preparação e à utilização da NE prescrita para o período após a alta hospitalar. 8. Utilizar técnicas pré-estabelecidas de preparação da NE que assegurem a manutenção das características organolépticas e a garantia microbiológica e bromatológica dentro de padrões recomendados na BPPNE (anexo II). 9. Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, os insumos necessários ao preparo da NE, bem como a NE industrializada. 10. Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos insumos e NE industrializada seja acompanhada do certificado de análise emitido pelo fabricante. 21

22 11. Assegurar que os rótulos da NE apresentem, de maneira clara e precisa, todos os dizeres exigidos no item Rotulagem e Embalagem da BPPNE (Anexo II). 12. Assegurar a correta amostragem da NE preparada para análise microbiológica, segundo as BPPNE. 13. Atender aos requisitos técnicos na manipulação da NE. 14. Participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulações de NE. 15. Organizar e operacionalizar as áreas e atividades de preparação. 16. Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização de seus colaboradores, bem como para todos os profissionais envolvidos na preparação da NE. 17. Fazer o registro, que pode ser informatizado, onde conste, no mínimo: a) data e hora da manipulação da NE b) nome completo e registro do paciente c) número sequencial da manipulação d) número de doses manipuladas por prescrição e) identificação (nome e registro) do médico e do manipulador f) prazo de validade da NE. 18. Desenvolver e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos aos aspectos operacionais da preparação da NE. 19. Supervisionar e promover auto-inspeção nas rotinas operacionais da preparação da NE. 22

23 ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO 1. Orientar o paciente, a família ou o responsável legal quanto à utilização e controle da TNE. 2. Preparar o paciente, o material e o local para o acesso enteral. 3. Prescrever os cuidados de enfermagem na TNE, em nível hospitalar, ambulatorial e domiciliar. 4. Proceder ou assegurar a colocação da sonda oro/nasogástrica ou transpilórica. 5. Assegurar a manutenção da via de administração. 6. Receber a NE e assegurar a sua conservação até a completa administração. 7. Proceder à inspeção visual da NE antes de sua administração. 8. Avaliar e assegurar a administração da NE observando as informações contidas no rótulo, confrontando-as com a prescrição médica. 9. Avaliar e assegurar a administração da NE, observando os princípios de assepsia, de acordo com as BPANE (Anexo III). 10. Detectar, registrar e comunicar à EMTN e ou o médico responsável pelo paciente, as intercorrências de qualquer ordem técnica e ou administrativa. 11. Garantir o registro claro e preciso de informações relacionadas à administração e à evolução do paciente quanto ao: peso, sinais vitais, tolerância digestiva e outros que se fizerem necessários. 12. Garantir a troca do curativo e ou fixação da sonda enteral, com base em procedimentos pré-estabelecidos. 23

24 13. Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização de seus colaboradores. 14. Elaborar e padronizar os procedimentos de enfermagem relacionados à TNE. 15. O enfermeiro deve participar do processo de seleção, padronização, licitação e aquisição de equipamentos e materiais utilizados na administração e controle da TNE. 16. Zelar pelo perfeito funcionamento das bombas de infusão. 17. Assegurar que qualquer outra droga e ou nutriente prescritos, sejam administrados na mesma via de administração da NE, conforme procedimentos preestabelecidos. ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO 1. De acordo com os critérios estabelecidos pela EMTN, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, a NE industrializada, quando estas atribuições, por razões técnicas e ou operacionais, não forem da responsabilidade do nutricionista. 2. Participar da qualificação de fornecedores e assegurar que a entrega da NE industrializada seja acompanhada de certificado de análise emitido pelo fabricante, no caso de atendimento ao item Participar das atividades do sistema de garantia da qualidade referido no item 4.6. do Anexo II, respeitadas suas atribuições profissionais legais. 4. Participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulações para NE. 5. Avaliar a formulação das prescrições médicas e dietéticas quanto à compatibilidade físico-química droga-nutriente e nutriente-nutriente. 24

25 6. Participar de estudos de farmacovigilância com base em análise de reações adversas e interações droga-nutriente e nutriente-nutriente, a partir do perfil farmacoterapêutico registrado. 7. Organizar e operacionalizar as áreas e atividades da farmácia. 8. Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização dos seus colaboradores. Texto para leitura complementar: Leitura integral (acesso pelo link Resolução - RDC nº 63, de 6 de julho de 2000 DIFERENTES VIAS DE ADMINISTRAÇÃO 1) Nasográstrica: Indicação Tempo de NE curto, sem riscos de aspiração pulmonar. Paciente consciente. Ausência de Refluxo Gástrico Esofágico (RGE). Mastigação e deglutição prejudicadas. Vantagens Meio mais fisiológico (esvaziamento gástrico normal). Permite uso de fórmulas variadas, mais baratas. Tolera melhor as fórmulas hipertônicas 25

26 Desvantagens Utilização da sonda por mais de 3 meses. Exemplo de sonda nasogástrica Fonte: 2) Nasoentérica: (Pós pilórica: duodeno ou jejuno) Indicação Risco de aspiração. Nível de consciência diminuído. Casos de impossibilidade de utilização do estômago ou retardo do esvaziamento gástrico. Gastroparesia/estase gástrica Vantagens Permite utilização da NE, no momento que a via gástrica está inviável. Menor risco de o paciente apresentar broncoaspiração Os cateteres são menores e causam menos traumas para o paciente. 26

27 Desvantagens Não tolera grandes sobrecargas osmóticas, o que pode favorecer a ocorrência de distensões abdominais, cólicas, diarréia e distúrbios hidroeletrolíticos. 3) Ostomias Indicação Quando for necessário que o paciente permaneça por tempo indeterminado com NE (ou seja, pelo menos mais de 3 meses) e/ou quando não conseguirmos utilizar parte do tubo digestivo. As ostomias são a Gastrostomias e as Jejunostomias. Exemplo de gastrostomia Fonte: westmariana.com Classificação da Nutrição Enteral 1) Poliméricas: São as dietas designadas padrão no qual os nutrientes estão íntegros. São indicados para pacientes que estão sem alterações na capacidade de absorção e sem distúrbios metabólicos severos. 27

28 2) Oligoméricas: Os nutrientes são parcialmente hidrolisados (proteína hidrolisada), pois os dipeptídeos e tripeptídeos são absorvidos mais facilmente. São utilizadas nas seguintes condições: disfunção digestiva e/ou absortiva, jejum por mais de uma semana e em pacientes com alterações metabólicas moderadas/severas. Por exemplo: dieta com proteína (PTN 60% + 40% aa), carboidratos (amido 60% + 40%monossacarídeos), lipídios (TCL 60% + TCM 40%). 3) Elementar: São dietas em que os nutrientes estão na forma mais simples e prontos para serem absorvidos (aminoácidos, monossacarídeos e TCM). Possuem osmolaridade alta. Exemplos produtos para nutrição enteral Fonte: tradepar.com.br Fonte: casamedica.com.br 28

29 Pontos importantes na administração da Nutrição Enteral: 1) Passagem e troca da Sonda Nasoenteral: Profissional: Enfermeiro, médico Material a ser utilizado: sonda flexível de silicone específica para a nutrição enteral possuindo o fio guia, luvas de procedimento, gazes, anestésico em gel, seringa de 20 ml, fita adesiva, estetoscópio e prontuário do paciente. Inicialmente orienta-se o paciente quanto ao procedimento, salientando a importância da sua recuperação nutricional através da passagem da sonda. Após higienização das mãos, preparo do material e colocação das luvas deve-se posicionar o paciente sentado. Cobrir o tórax do paciente com uma toalha e medir a sonda da asa do nariz ao lóbulo da orelha, do lóbulo da orelha até a cicatriz umbilical e marcar com fita adesiva. Lubrificar a sonda com anestésico utilizando gazes e certifique-se que a sonda está com o fio guia. Introduza a sonda levemente, sem forçar, em uma das narinas, flete a cabeça do paciente quando a sonda ultrapassar o primeiro obstáculo e solicite ao paciente que faça movimentos de deglutição, enquanto a sonda é introduzida até atingir a marcação estipulada. Faça teste na sonda, certificando-se de que está no estômago, pode aspirar com a seringa ou introduzir ar e ausculta com estetoscópio no quadrante superior direito e esquerdo do abdome. A sonda irá demorar algum tempo para migrar e permanecer em posição entérica. Deve-se retirar o fio guia com cuidado e fixar a sonda com fita adesiva e evitar a compressão da asa do nariz ou da narina. 29

30 Após a higienização das mãos deve-se anotar o procedimento no prontuário do paciente e encaminhá-lo para controle radiológico após solicitação do exame pelo médico. Após a entrega do exame radiológico para avaliação médica pode-se iniciar a administração da NE, somente após autorização por escrito do médico. Tudo deve ser registrado no prontuário. Exemplo de sonda para dieta enteral 2) Verificação de Resíduo Gástrico Fonte: Profissional: Enfermeiro ou auxiliar de enfermagem Necessidade: Através da avaliação do esvaziamento gástrico pode-se prevenir a regurgitação ou aspiração pulmonar da dieta. Essa avaliação deve ser feita diariamente e imediatamente antes da administração de uma dieta enteral ou sempre que necessário. Material a ser utilizado: seringa de 20 ou 50 ml, recipiente para coletar o conteúdo, luvas e prontuário do paciente. Após higienização das mãos e colocação das luvas, aspira-se o resíduo gástrico através da sonda posicionada no estômago com a seringa, caso a aspiração não for possível ou o conteúdo aspirado apresentar sinais de sangue ou suco entérico deve-se avisar o médio imediatamente. Colocar o conteúdo aspirado em um recipiente de coleta após medir o volume. 30

31 Atenção: Caso a quantidade aspirada for superior a 200 ml ou mais que 50% do volume infundido na última dieta, não instale a próxima dieta e comunique ao médico. Verificar se há prescrição de medicamentos pró-cinéticos no prontuário médico e administrar. Reinfunde a conteúdo aspirado caso o volume for inferior a 50% da última dieta enteral e tenha aspecto compatível com o esperado. Pode-se fazer a instalação da próxima dieta. Anotar no prontuário do pacientes o resultado do procedimento. Sugestões de Protocolo de Solicitação de Exames Laboratorais em TNE Exames Início TNE Progressão do monitoramente (paciente estável) Glicose Diária 2 a 3 vezes/semana Diária(diabético) Período prolongado de TNE Cada 6 meses Diária(diabético) Sódio, Potássio, Uréia, Creatinina Peso/hábito intestinal Cálcio, Magnésio, Transferrina Função hepática Diária 2 a 3 vezes/semana Cada 6 meses Diário Diário Diário Semanal Uma a duas vezes/semana Fósforo 2 a 3 vezes/semana Cada uma a duas semanas Cada uma a duas semanas Uma a duas vezes/semana Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 6 meses Albumina Semanal Mensal Cada 6 meses Skipper, A. Monitoring and complications of enteral feeding. In: Dietetics handbook of enteral and parenteral nutrition, Skippes. ASPEN Publishers INC, Rockville, MD, p

32 Capítulo 4 Complicações da terapia nutricional enteral, cuidados e prevenção. Tipo de Complicação Descrição Cuidados e prevenção Mecânicas Deslocamento ou remoção acidental da sonda enteral. Obstrução da sonda enteral. Fixar adequadamente a sonda enteral, marcando o local de saída com tinta indelével para monitorar o posicionamento. Lavar sempre a sonda com água filtrada após a administração da dieta enteral. Ter cautela ao mobilizar a paciente. Verificar posicionamento da sonda quando houver tosse, vômito e agitação do paciente. Utilizar seringa > 20 ml com água morna para desobstruir a sonda enteral. Gastrointestinais Náuseas e vômitos Distensão abdominal Diarréia Constipação intestinal Desconforto abdominal Esofagite de refluxo Manter boas práticas de preparo, conservação das dietas enterais (máximo 24 horas). Controlar rigorosamente o gotejamento, manter cuidados de higiene e de temperatura na administração das dietas enterais, evitar infusão rápida, soluções hiperosmolares, volumes excessivos, manter escolha do tipo de fórmula adequada à condição clínica do paciente. Manter decúbito do paciente elevado (30 a 45 graus) durante a alimentação e 30 minutos após. Verificar quantidade de resíduo gástrico (se > 200 ml, reduzir para 50% do volume da dieta enteral); presença de refluxo gastroesofágico, uso de drogas vasoativas 32

33 Pulmonares Metabólicas Psicológicas Colonização bacteriana Aspiração Septicemia Pneumonia Pneumotórax Hiper ou desidratação Hipo ou hiperglicemia Alteração eletrolítica e alteração hepática Depressão Ansiedade Agitação Dependência e interações medicamentosas. Fazer cultura das fezes (diarréia persistente). Usar drogas inibidoras da motilidade intestinal quando houver indicação. Introduzir fórmula enteral com fibra solúvel. Controlar e monitorar exames laboratoriais e radiológicos para avaliar posição as sonda enteral. Manter o paciente em posição de decúbito elevado durante e após a administração das dietas enterais, principalmente em pacientes dispnéicos/ refluxo/ estase gástrica/ gastroparesia. Usar drogas pró-cinéticas quando houver indicação. Preferir posição jejunal da sonda em doentes com risco de aspiração. Observar exame físico, clínico e sinais vitais do paciente. Solicitar exames laboratoriais de controle periódicos. Evitar administração de medicamentos pela sonda ou, se necessário, usar forma líquida ou bem diluída. Orientar pacientes, familiares e cuidadores do paciente. Reforçar importância da terapia nutricional para recuperação clínica. Oferecer, se possível, alimentação oral para melhora do conforto emocional (via fisiológica). Tratar clinicamente as desordens emocionais. 33

34 Otorrinolaringológicas Lesão Necrose ou abscesso nasal Sinusite Rouquidão Otite Utilizar sondas enterais de material flexível e calibre de 12F. Tratar quando houver infecção. Em TNE prolongada, substituir a sonda enteral em média a cada dois a três meses. Manter fixação ou higienização adequada da sonda enteral e da narina do paciente. Quando trocar a sonda, mudar o lado da inserção da narina do paciente. Jolliet, P; Pichard, C; Biolo, G. Enteral nutrition in intensive care patients: a pratical approach. Intens. Care Med. 24:848-59, Heyland, DK. Nutritional support in critically ill patient. A critical review of the evidence. Crit Care Clinics 14:423-40, Ideno, KT. Enteral nutrition. In: Nutrition support dietetics. Core curriculum. 2ª ed, p ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition). Rombeau. JL; Jacobs, DO. Nasoenteric tube feeding. In: Clinical Nutrition,vol.1. Enteral and tube feeding, Rombeau, J. L.Cadwel, Md (eds). Philadelphia: WB Saunders, 1984, p

35 Unidade III: Nutrição Parenteral Capítulo 1 - Origem e evolução da nutrição parenteral Durante as descobertas importantes nas áreas de anatomia, cirurgia, química e bioquímica ocorreram paralelamente pesquisas importantes no campo da nutrição parenteral. A infusão endovenosa (EV) de nutrientes não era possível até as pesquisas desenvolvidas por William Harvey em 1928, ele demonstrou que o sangue circulava pelo corpo transportando nutrientes para as células e retirando as substâncias sem importância. Após as descrições realizadas por Harvey, surgiu a suposição de que tudo que entrasse na corrente sanguínea poderia circular por todo o organismo, inclusive os nutrientes contidos nos alimentos consumidos e após serem processados em partículas menores poderiam ser transportados a todos os tecidos e órgãos do corpo. Capítulo 2 Princípios fundamentais da Nutrição Parenteral Após a avaliação nutricional e metabólica exercida pelo médico e pelo nutricionista no qual ambos chegam à conclusão de que há contra-indicação absoluta para o uso do trato gastrointestinal (fístulas digestivas de alto débito, pancreatite na fase aguda, íleo paralítico prolongado, dentre outros vários fatores limitantes), é indicado à terapia nutricional parenteral. Também se orienta a utilização paralela de NP caso o paciente não tenha o suporte nutricional necessário através das vias oral e enteral, mediante os cálculos adequados. Após a indicação da NP é necessário avaliar a integridade e a funcionalidade do sistema vascular venoso como também a condição hemodinâmica desse paciente. 35

36 Capítulo 3 Indicação, prescrição, atribuições dos profissionais, via de administração da nutrição parenteral e exames laboratoriais na NP. Indicações de Terapia Parenteral em adultos Indicação Comentários Observações Pré-operatório Câncer Doença disabsortiva intestinal Pancreatite Síndrome do intestino curto Fístula digestiva e íleo prolongado Insuficiência renal Trauma múltiplo Grande queimado Sete a dez dias antes de intervenção cirúrgica de grande porte em pacientes desnutridos com incapacidade de receber terapia de nutrição enteral. Indicada quando o tratamento do câncer causa toxicidade gastrointestinal, impedindo a ingestão oral por mais de uma semana. Quando houver sinais de obstrução intestinal ou intolerância à terapia de nutrição enteral. Na ausência de indicação de terapia de nutrição enteral. Em falência intestinal e insuficiência de oferta nutricional por via enteral. Fístula gastrointestinal de alto débito e pacientes sem previsão de retorno de trânsito intestinal pós-operatório, respectivamente. Indicada em pacientes desnutridos com a finalidade de manter a ingestão calórica. Indicada com a finalidade de fornecer suprimento calóricoprotéico adequado, diminuindo assim a morbidade associada ao trauma. Indicada na impossibilidade de receber alimentação oral ou se esta for insuficiente para a demanda calórica necessária. Não indicado em pacientes terminais, quando não houver melhora de sobrevida ou de sofrimento. Sempre que possível manter simultaneamente a nutrição enteral, com a intenção de manter o trofismo intestinal. Se a fístula está no trânsito gastrointestinal deve-se enfatizar a nutrição parenteral total prolongada. Deve ser administrada assim que as condições hemodinâmicas estiverem estabilizadas Waitzberg, D. L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3ª ed. São Paulo: Atheneu, 36

37 PRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998 (Anvisa) ATRIBUIÇÕES GERAIS DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TN 1. Criar mecanismos para que se desenvolvam as etapas de triagem e vigilância nutricional, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar 2. Atender às solicitações de avaliação do estado nutricional do paciente, indicando, acompanhando e modificando a TN, quando necessário, e em comum acordo com o médico responsável pelo paciente, até que sejam atingidos os critérios de reabilitação nutricional preestabelecidos 3. Assegurar condições adequadas de indicação, prescrição, preparação, conservação, transporte e administração, controle clínico e laboratorial e avaliação final, da TNP, visando obter os benefícios máximos do procedimento e evitar riscos. 4. Capacitar os profissionais envolvidos, direta ou indiretamente, com a aplicação do procedimento, por meio de programas de educação continuada, devidamente registrados. 5. Documentar todos os resultados do controle e da avaliação da TNP visando a garantia de sua qualidade. 37

38 6. Estabelecer auditorias periódicas a serem realizadas por um dos membros da equipe multiprofissional, para verificar o cumprimento e o registro dos controles e avaliação da TNP. 7. Analisar o custo e o benefício no processo de decisão que envolve a indicação, a manutenção ou a suspensão da TNP. 8. Desenvolver, rever e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos aos pacientes e aos aspectos operacionais da TNP. ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS MÉDICOS: 1. Indicar e prescrever a TNP. 2. Estabelecer o acesso intravenoso central, para a administração da NP. 3. Proceder o acesso intravenoso central, assegurando sua correta localização. 4. Orientar o paciente, os familiares ou o responsável legal, quanto aos riscos e benefícios do procedimento. 5. Participar do desenvolvimento técnico-científico relacionado ao procedimento. 6. Garantir os registros da evolução e dos procedimentos médicos. 38

39 ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS FARMACÊUTICOS: 1. Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, os produtos necessários ao preparo da NP. 2. Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos produtos seja acompanhada de certificado de análise emitido pelo fabricante. 3. Avaliar a formulação da prescrição médica quanto a sua adequação, concentração e compatibilidade físico-química dos seus componentes e dosagem de administração. 4. Utilizar técnicas preestabelecidas de preparação da Nutrição Parenteral que assegurem: compatibilidade físico-química, esterilidade, apirogenicidade e ausência de partículas 5. Determinar o prazo de validade para cada Nutrição Parenteral padronizada, com base em critérios rígidos de controle de qualidade. 6. Assegurar que os rótulos da Nutrição Parenteral apresentem, de maneira clara e precisa, todos os dizeres exigidos no item Assegurar a correta amostragem da Nutrição Parenteral preparada para analise microbiológica e para o arquivo de referência. 8. Atender aos requisitos técnicos de manipulação da Nutrição Parenteral. 39

40 9. Participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulações para Nutrição Parenteral 10. Participar de estudos de farmacovigilância com base em analise de reações adversas e interações droga-nutrientes e nutriente-nutriente, a partir do perfil farmacoterapêutico registrado. 11. Organizar e operacionalizar as áreas e atividades da farmácia. 12. Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização dos seus colaboradores, bem como para todos os profissionais envolvidos na preparação da NP. 13. Fazer o registro, que pode ser informatizado, onde conste no mínimo: a) data e hora de preparação da NP. b) nome completo do paciente e número de registro quando houver. c) número seqüencial da prescrição medica d) número de doses preparadas por prescrição e) identificação (nome e registro) do médico e do manipulador 14. Desenvolver e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos aos aspectos operacionais da preparação da NP. 15. Supervisionar e promover auto-inspeção nas rotinas operacionais da 40

41 preparação da NP. ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS ENFERMEIROS: 1. Orientar o paciente, a família ou o responsável legal, quanto à utilização e controle da TN 2. Preparar o paciente, o material e o local para a inserção do catéter intravenoso. 3. Prescrever os cuidados de enfermagem na TN. 4. Proceder ou assegurar a punção venosa periférica, incluindo a inserção periférica central (PICC) 5. Assegurar a manutenção das vias de administração. 6. Receber a Nutrição Parenteral da Farmácia e assegurar a sua conservação até a sua completa administração. 7. Proceder à inspeção visual da Nutrição Parenteral antes de sua administração. 8. Avaliar e assegurar a instalação da Nutrição Parenteral observando as informações contidas no rótulo, confrontando-as com a prescrição médica. 9. Avaliar e assegurar a administração da Nutrição Parenteral, observando os princípios de assepsia. 10. Assegurar a infusão do volume prescrito, através do controle rigoroso 41

42 do gotejamento, de preferência com uso de bomba de infusão. 11. Detectar, registrar e comunicar à EMTN e ou o médico responsável pelo paciente as intercorrencias de qualquer ordem técnica e/ou administrativa. 12. Garantir o registro claro e preciso de informações relacionadas à administração e à evolução do paciente, quanto ao: peso, sinais vitais, balanço hídrico, glicosuria e glicemia, entre outros. 13. Efetuar e/ou supervisionar a troca do curativo do cateter venoso, com base em procedimentos preestabelecidos. 14. Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização de seus colaboradores. 15. Elaborar, padronizar procedimentos de enfermagem relacionados a TN. 16. Zelar pelo perfeito funcionamento das bombas de infusão. 17. Assegurar que qualquer outra droga e /ou nutriente prescritos, não sejam infundidos na mesma via de administração da Nutrição Parenteral, sem a autorização formal da EMTN. ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS NUTRICIONISTAS: 1. Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada paciente, até a alta nutricional 42

43 estabelecida pela EMTN. 2. Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliação do estado nutricional do paciente. 3. Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em TN, independente da via de administração. 4. Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à evolução nutricional do paciente. 5. Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização dos seus colaboradores. Texto para leitura complementar: Leitura integral (acesso pelo link Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998 Sugestão de sites para visitação:

44 DIFERENTES VIAS DE ADMINISTRAÇÃO 1) Central: (Subclávia, jugular interna, femural) Indicação Usualmente utilizada para pacientes requerendo nutrição parenteral por tempo maior que 5 dias. Necessidade de administrar soluções hipertônicas e com concentração de glicose maior que 12,5%. Osmolaridade > 1000 mosm/l. Vantagens Torna possível a administração de soluções de alta osmolaridade sem risco de tromboses devido ao alto fluxo de sangue evidente nessa posição. Desvantagens Risco ao procedimento e ao local puncionado (pneumotórax, hemotórax, hidrotórax, arritmia cardíaca, lesão de ducto torácico, laceração da veia puncionada, entre outros) e à manutenção do cateter (trombose venosa profunda, sepse relacionada a cateter). 2) Periférica: (Veia basílica e veia cefálica) Indicação Utilizada em pacientes que necessitam de terapia parenteral por um período curto, menos de 5 dias. Usada em pacientes que não possuem acesso venoso central. Requer soluções com menor osmolaridade (900 mosm/l). 44

45 Se for utilizada por tempo prolongado (< 7 dias) é necessário que a concentração de glicose esteja menor que 12,5% e a osmolaridade não ultrapasse 600 mosm/l. Pacientes que não suportam todo o aporte calórico-protéico monitorado pela via oral ou enteral, ou também para pacientes que possuem risco para desnutrição e necessitam de jejum por dias consecutivos, como por exemplo, pacientes em estadiamento oncológico. Desvantagens Enquanto suporte nutricional único são soluções que possuem menor aporte calórico-protéico em relação às necessidades nutricionais e devem ser mantidas por menos de 7 dias, com o risco prévio para desnutrição. Exemplo de cateter periférico para nutrição parenteral Fonte: 45

46 Classificação da Nutrição Parenteral 1) Sistema 3:1 ou sistema lipídico: Fornece: glicose, aminoácidos e lipídios. Vantagens Menor osmolaridade, alta densidade calórica, redução da oferta glicídica, fornecimento de ácidos graxos essenciais. Desvantagens Alto custo, anormalidades na função hepática. 2) Sistema 2:1 ou sistema glicídico: Fornece: glicose e aminoácidos. Vantagens Baixo custo e facilidade de aquisição. Desvantagens Deficiência de ácidos graxos essenciais (AGE), intolerância a glicose. Deve-se fornecer lipídios 2 x na semana para evitar deficiência de AGE. *Realizar a administração de vitamina K 10 mg 2x/semana. *Controle de glicemia capilar a cada 6 horas pelo menos, para identificar ocorrência de hiperglicemia. 46

47 Exemplo de produtos para nutrição parenteral Fonte: Pontos importantes na administração da Nutrição Parenteral: 1) Implantação de Cateter Venoso Central Profissional: médico Material a ser utilizado: prontuário do paciente, kit de cateterismo venoso central ou cateter venoso central biocompatível, gorro, máscara, avental cirúrgico, protetor de pé, 2 luvas cirúrgicas estéreis, campos estéreis, 2 agulhas estéreis (30/7, 30/8), frasco de lidocaína a 2% sem vasoconstritor, dois pacotes de gaze estéril, fita adesiva, frasco de soro glicosado a 5% em 500 ml, equipo de macrogotas ou microgotas, fio cirúrgico monofilamentar inabsorvível montado 3-0, 4-0, fio-guia estéril com pig tail para cateter central e jelco nº 18, seringa de 5 a 10 ml, lâmina de bisturi (nº 11), pinça de Kelly reta estéril, anti-séptico degermante e alcoólico à base de clorexidina ou PVPI. Local: centro cirúrgico ou ambulatório de pequenas cirurgias. Após consultar o prontuário e examinar o paciente, deve-se escolher o lugar com menor risco de contaminação para inserir o cateter. Preferir veia jugular interna direita (VJID), esquerda (VJIE) e veia subclávia direita (VSCD) ou esquerda (VSCE), nessa ordem. 47

48 Atenção: não passar cateter com tempo de protombina < 40 segundos (INR> 2,5) ou com a plaquetas < /mm 3. Deve-se também evitar a utilização da veia subclávia nos pacientes caquéticos, com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou que possuam alto risco de pneumotórax. A seguir, avaliar o tipo de cateter que será utilizado no paciente. Colocar equipamentos de proteção: gorro, máscara e protetor de pé. Acomodar o paciente na mesa cirúrgica (é preferível a posição de decúbito dorsal, com coxim entre as escápulas e posição de Trendelenburg (proclive invertido, com os membros inferiores acima do nível da cabeça). Realizar a assepsia da pele a ser puncionada com solução anti-séptica degermante por 3 minutos e secar com compressa estéril, higienizar as mãos e vestir luvas e avental. Depois da preparação da pele com da região a ser puncionada com anti-séptico alcoólico, utilizar os campos estéreis, deixando abertura apenas para visualizar o local de implantação do cateter. Aplicar a anestesia cutânea. Realizar a punção venosa para determinar o trajeto da punção (atenção com tosse ou dor torácica que podem ser sinais de punção da pleura ou com hemorragias que podem significar sinal de punção arterial). Após realização dos demais procedimentos, fixar o cateter na pele com ponto de sutura simples, efetuar curativos e anotar os procedimentos no prontuário do paciente, inclusive com suas intercorrências se elas tivessem acontecido. É importante solicitar raio-x de tórax para localização do cateter. Não instale a solução de NP sem confirmação da posição venosa central adequada. 48