Vigilância de doenças infecciosas e seus desafios no. século XXI ---

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1 Vigilância de doenças infecciosas e seus desafios no século XXI --- Eliseu Alves Waldman Departamento de Epidemiologia - Faculdade de Saúde Pública da USP 2017

2 Funções Essenciais de Saúde Pública - Prevenção e controle de doenças - Vigilância epidemiológica ou em saúde pública - Monitoramento da situação de saúde - Avaliação de impacto e efetividade de intervenções de saúde pública - Regulação e fiscalização - Planejamento - Pesquisa e desenvolvimento tecnológico - Desenvolvimento de recursos humanos

3 I- Origens da Vigilância Epidemiológica ou em Saúde Pública Século XIX - William Farr Sistema de Informação de mortalidade da Inglaterra e País de Gales (1830) - Notificação compulsória de doenças (1890) Início da 2ª Guerra Mundial (1939) - Inglaterra e País de Gales: Serviço de Laboratórios de Saúde Pública Finalidades: - Apoio ao Serviço de inteligência visando identificar rapidamente surtos decorrentes de agressão por armar químicas ou microbiológicas (em 1960 esse Serviço incorpora atividades de vigilância epidemiológica ou de saúde pública)

4 I- Origens da Vigilância Epidemiológica Início da década de 1950: Risco potencial da guerra química e biológica e a necessidade do desenvolvimento de um sistema de inteligência epidemiológica Criação do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC Atlanta EUA) Criação do Serviço de Inteligência para Epidemias (Precursor dos programas de treinamento em epidemiologia de campo Exemplo: Epi-SUS no Brasil) 1955: Investigação do Incidente de Cutter Substituição do termo Inteligência por Vigilância

5 I- Origens da Vigilância Epidemiológica Década de 1960: - Criação da Unidade de Vigilância Epidemiológica da Divisão de Doenças Transmissíveis da Organização Mundial de Saúde sob a Direção de Karel Raska - Campanha de Erradicação da Varíola e a disseminação, em todos os Estados Membros da OMS, da vigilância epidemiológica como instrumento para fundamentar estratégias e para agilizar ações de controle de doenças Década de 1970: - Incorporação da vigilância epidemiológica como prática de saúde pública nas atividades rotineiras de sistemas de saúde, inclusive no Brasil

6 II- Vigilância Epidemiológica: Conceitos Vigilância: dois significados consagrados em Saúde Pública A) Significado Clássico - Aplicado inicialmente nos fins do século XIX - Vinculada aos conceitos de Isolamento e Quarentena - Fundamentado na microbiologia e no melhor conhecimento dos mecanismos de transmissão e dos novos instrumentos de controle de doenças infecciosas

7 II- Vigilância Epidemiológica: Conceitos A) Significado Clássico Conceito: observação dos comunicantes durante o período máximo de incubação da doença, a partir da data do último contato com um caso clínico ou portador, ou a data em que o comunicante abandonou o local em que se encontrava a fonte primária da infecção Em síntese é uma atividade de controle de doenças Este conceito envolve a manutenção do alerta responsável e a observação para que fossem tomadas as medidas de controle indicadas, no momento oportuno. Com a SARS voltamos a usar a Quarentena e a Vigilância no sentido Clássico

8 II- Vigilância Epidemiológica: Conceitos B) Significado Moderno Vigilância: no sentido de observação de doenças na comunidade e não no de acompanhamento dos contatos de doentes Alexandre Langmuir (1963) Vigilância é a contínua observação e avaliação de informações de morbidade, mortalidade e de outros dados relevantes e a regular disseminação dessas informações a todos que necessitam conhecê-las

9 II- Vigilância Epidemiológica: Conceitos Alexandre Langmuir (1963) A - A vigilância não abrange a responsabilidade pelas atividades de controle, estas devem ser atribuição das autoridades locais de saúde B - A vigilância não deve ser confundida com a epidemiologia, pois esta como ciência ou método é mais ampla A vigilância não é a única aplicação da Epidemiologia em Serviços de Saúde

10 III- Vigilância Epidemiológica: Principais Características A - Apresenta obrigatoriamente três componentes: 1) coleta de dados 2) análise 3) Ampla disseminação dos dados analisados B Tem na investigação de surtos seu principal instrumento C Sua principal fonte de informação é a notificação de doenças Observação: Características que prevalecem até o final do século XX

11 III - Vigilância Epidemiológica: Principais Características D Abrange qualquer evento de saúde E Pressupõe a existência de programas regulares de treinamento de epidemiologistas de campo (Epi-SUS) F - Constitui o elo de ligação entre os subsistemas de serviços de saúde e o de pesquisa (Ex: Pandemia da SAR; Emergência do vírus Zika) G - Desempenha o papel da inteligência do Sistema Nacional de Saúde com vistas ao controle de específicos eventos adversos à saúde (Ex: Pandemia do H1N1; identificação de uma epidemia de microcefalia)

12 VIGILÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA Objetivos Identificar novos problemas de saúde pública Detectar epidemias Documentar a disseminação de doenças Estimar a magnitude da morbimortalidade causada por determinados agravos

13 VIGILÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA Requisitos mínimos para a Elaboração de Sistemas de Vigilância Definir precisamente todos os objetivos de cada sistema de vigilância (identificação ou investigação de surtos, o acompanhamento de tendências, a identificação de contatos, a administração de profilaxia, geração de hipóteses sobre a etiologia, etc.) Definir precisamente o que se considera caso para o agravo à saúde contemplado pelo sistema. Definir seus componentes

14 Tipos de Sistemas de Vigilância VIGILÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA Ativos Passivos Fontes de Dados Sistemas de Notificações de Doenças Sistema Articulado de Laboratórios Dados Hospitalares Eventos Sentinelas

15 Limitações dos sistemas de vigilância 1. Sub-notificação VIGILÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA Desconhecimento dos procedimentos necessários para a notificação Desconhecimento da lista de doenças sob vigilância Ausência de adesão à notificação, pelo tempo consumido no preenchimento da ficha e pela ausência do retorno da informação analisada com as recomendações técnicas pertinentes Preocupação com a quebra da confidencialidade das informações Falta de percepção da relevância das doenças sob vigilância

16 VIGILÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA Limitações dos sistemas de vigilância 2.Baixa representatividade a) tendência a notificar preferencialmente os casos de maior gravidade e os hospitalizados do que os de características benignas, ainda que estes últimos possam constituir as principais fontes de infecção b) notifica-se com maior intensidade doenças que estão sendo focalizadas pelos meios de comunicação

17 Limitações dos sistemas de vigilância 3. Baixo grau de oportunidade VIGILÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA a) Dificuldade de obtenção do diagnóstico antes da confirmação laboratorial b) Ineficiência dos serviços no procedimento de notificação c) Demora na análise d) O atraso em qualquer fase do sistema leva a uma demora na disseminação da informação analisada 4. Inconsistência da definição de caso

18 IV- Vigilância Epidemiológica: Algumas estratégias A Farmacovigilância: eventos adversos associados ao uso de tecnologias médicas (medicamentos, vacinas, etc) B Vigilância por síndromes C - Vigilância de Fatores de risco: aplicado a doenças com longos períodos de incubação

19 VI- Doenças Infecciosas Emergentes e Vigilância Global Década de Aceleração do processo de globalização - Importantes mudanças no cenário político internacional - Ressurgimento de riscos relacionados ao uso de armas químicas e biológicas ( Bioterrorismo ) - Primeiras recomendações do desenvolvimento de sistemas de Vigilância Global

20 Controle das Doenças Infecciosas Emergentes e Reemergentes Identificação e Controle Precoce Vigilância Global Diminuição das Diferenças Sociais Pesquisa Políticas Globais de Promoção do Desenvolvimento Sustentável Serviços de Saúde Imunização c/ Vacinas Seguras Utilização Prudente de antibióticos Fortalecimento do setor regulatório na área da saúde Aprimoramento da Infra-estrutura dos Serviços de Saúde Pública Saneamento e Controle sanitário de Alimentos

21 VI- Doenças Infecciosas Emergentes e Vigilância Global - A pandemia da SARS foi a oportunidade de aplicar pela primeira vez um sistema vigilância global Suas características: 1) Estreita articulação entre os sistemas nacionais de vigilância sob a coordenação da OMS 2) Ampla utilização de diferentes bases de dados como fontes de informação 3) Forte articulação da vigilância com a pesquisa 4) Rápida incorporação pelos serviços de saúde do conhecimento produzido pelos centros de pesquisa

22 VI- Doenças Infecciosas Emergentes e Vigilância Global - O Regulamento Sanitário Internacional (RSI) de 2005 e a organização da Vigilância Global Fatores que influenciaram a revisão do RSI-2005 A) A constante emergência de novas doenças e patógenos (60% delas são zoonoses) B) Reemergência e disseminação global de doenças bem conhecidas e já controladas (TB-MDR, Malária, Cólera, etc.) C) O ressurgimento do bioterrorismo como uma ameaça global D) A rápida expansão da internet e das tecnologias de informação

23 VI- Doenças Infecciosas Emergentes e Vigilância Global - O RSI de 2005 e a organização da Vigilância Global Implicações: 1) Sistemas de vigilância e redes de laboratórios perfeitamente articulados 2) Canais adequados de comunicação internacional 3) Obriga os governos a aprimorar a capacidade nacional de forma a permitir o acompanhamento de eventos em tempo real.

24 VI- Doenças Infecciosas Emergentes e Vigilância Global 4) Necessidade de ampliar as fontes de informação incorporando fontes não oficiais. Ex.: Promed Limitações: necessidade de protocolos de validação dessas informações

25 VII- Desafios da Vigilância no Século XXI Vigilância Global e Desafios da Nova e da Velha agenda A) Desafios da Nova agenda - Criar infraestrutura e formar recursos humanos - Desenvolver protocolos inovadores para rápida identificação de doenças emergentes (inteligência epidemiológica) - Articular os laboratórios de saúde humana e animal com a vigilância

26 VII- Desafios da Vigilância no Século XXI A) Desafios da Nova agenda - Criar condições que facilitem o relacionamento de grandes bases de dados (Sistemas de Informações de Mortalidade, de Internações hospitalares, etc.) - Consolidar a rede de centros de resposta rápida para emergências em saúde pública - Fortalecer o vínculo da vigilância com a pesquisa

27 VII- Desafios da Vigilância no Século XXI B) Desafios da Velha agenda - Aprimorar os sistemas de informação para: 1) Monitorar de forma oportuna a cobertura vacinal (registros informatizados) 2) Subsidiar a reformulação de estratégias de vacinação. Ex: poliomielite e a vigilância ambiental 3) Fortalecer a vigilância de eventos adversos pós-vacina de forma a garantir a segurança das vacinas, face ao aumento de complexidade dos Programas de Imunizações

28 VII- Desafios da Vigilância no Século XXI A) Desafios da Velha agenda - Impactos de Longo Prazo de Tecnologias Aplicadas ao Controle de Doenças: a) Diminuição da imunidade entre adultos pela ausência do booster natural b) Microrganismos Multiresistentes à Antibióticos

29 Alteração da imunidade das populações decorrentes da aplicação de longo prazo das novas tecnologias médicas (antibióticos e vacinas)

30 VII- Desafios da Vigilância no Século XXI A) Desafios da Velha agenda - Avaliação de riscos associados a ampliação do consumo de alimentos industrializados - Mudanças climáticas e suas implicações no Comportamento das Doenças Infecciosas - Processos Migratórios e o Risco de recrudescimento de doenças já controladas - Existência de Áreas de Extrema Pobreza como fonte de Disseminação de Doenças Infecciosas já controladas/eliminadas (Importância do desenvolvimento sustentável)

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32 Vigilância Epidemiológica: abordagem Sistêmica - Subsistema de informação para ações de controle - Subsistema de Inteligência Epidemiológica

33 Subsistema de informação para ações de controle (Sistema Local de Saúde) Agiliza o processo identificação/controle de eventos adversos à saúde por meio da coleta e análise imediata de dados Participa da elaboração de normas adequadas às realidades local e/ou regional

34 Subsistema de Inteligência Epidemiológica Elabora as bases técnicas dos programas de controle de eventos adversos à saúde Identifica lacunas no conhecimento científico e tecnológico Induz a pesquisa Incorpora o conhecimento produzido

35 Instrumentos de Controle das Doenças Infecciosas - Vigilância Epidemiológica a) Detecta precocemente epidemias, microrganismos desconhecidos e modificações do comportamento de doenças já controladas - Pesquisa na Prática de Saúde Pública a) Produz conhecimento que preencham lacunas identificadas pela vigilância b) Avalia o impacto das intervenções de saúde pública - Serviços de Saúde Adequadamente Organizados a) Para incorporar, de forma ágil, novos conhecimentos e tecnologias indispensáveis a elaboração, avaliação e reformulação contínuas de estratégias de controle de doenças

36 Exemplo da integração de serviços de saúde, vigilância e instituições de pesquisa A) Controle da Síndrome Respiratória aguda Grave ( SARS ) em Desenvolvimento de um sistema global de vigilância - Em poucos meses a identificação do agente etiológico e de vários aspectos da epidemiologia da doença que fundamentaram medidas efetivas de controle B) Controle da influenza A H1N1 pandêmica de 2009 C) Emergência do vírus Zika em 2015

37 A Vigilância Global: novos paradigmas As estratégias de vigilância para doenças infecciosas, devem considerar a complexa interação dos fatores Biológicos, Sociais, Demográficos, Políticos e Econômicos, cada um deles obedecendo a uma dinâmica própria. Isso implica na análise contínua do comportamento dessas doenças não só sobre os aspectos expressos no tempo, espaço e caracteres relativos à pessoa. Devemos também considerar nessa análise as mudanças na forma de contatos : Entre as pessoas e seus fatores determinantes (urbanização, migrações, crescimento populacional, aumento do intercâmbio internacional, etc.),

38 A Vigilância Global: novos paradigmas Entre as pessoas e populações animais e seus determinantes (alterações ambientais, introdução de novas técnicas de criação intensiva de animais para consumo humano, uso intensivo de alimentos industrializados, etc.) Assim como o processo evolutivo dos microrganismos e seus determinantes naturais e os induzidos pela aplicação de tecnologias de saúde (processos seletivos) Este último aspecto é particularmente importante para desenvolver ou atualizar sistemas de vigilância e estratégias de intervenção com foco em microrganismos multiresistentes e de doenças submetidas a intervenções por longos períodos, como é o caso de algumas doenças imunopreveníveis

39 Incidência das Doenças Ambiente Social Estrutura Genética Paisagem

40 Monitorização ou monitoramento aplicado a Saúde Pública

41 Monitorização ou monitoramento aplicado em Saúde Pública Segundo John M Last pode ser entendida como a : Elaboração e análise de mensurações rotineiras visando detectar mudanças no ambiente ou no estado de saúde da comunidade. Não devendo ser confundido com vigilância epidemiológica Para alguns monitorização implica em intervenção à luz das mensurações observadas.

42 Monitorização ou monitoramento aplicado em Saúde Pública Análise de situação de saúde Monitoramento e análise contínua de indicadores demográficos, econômicos sociais e de saúde com vistas a subsidiar a identificação de prioridades e o estabelecimento de políticas no setor social e, em especial no da saúde.

43 Monitorização ou monitoramento aplicado em Saúde Pública Semelhanças entre Vigilância e Monitoramento Constituem atividades contínuas compostas obrigatoriamente componentes: por três coleta de dados análise ampla e periódica disseminação dos dados a todos que deles necessitam

44 Monitorização ou monitoramento aplicado em Saúde Pública Diferenças entre Vigilância e Monitoramento A vigilância analisa continuamente o comportamento de doenças ou de fatores de risco na comunidade com vistas a estabelecer as bases técnicas para o controle A monitorização acompanha indicadores sociais, demográficos, econômicos e de saúde com vistas a identificar prioridades e subsidiar a elaboração de políticas públicas

45 Vigilância em Saúde A Vigilância em Saúde seria o uso articulado da vigilância epidemiológica e da Análise da Situação de Saúde pelo sistema de saúde, com vistas a garantir: 1) A segurança sanitária do país mediante a capacidade de resposta rápida a emergências de saúde pública. 2) O diagnóstico preciso das condições de saúde e bem estar da população. 3) Identificação de prioridades e o oferecimento dos subsídios necessários para fundamentar políticas públicas no setor social e, em especial, no setor de saúde.

46 Pesquisa Como Prática de Saúde Pública

47 Práticas de saúde Pública no Final do Século XIX - Polícia sanitária Instituto Butantan Emilio Ribas - Campanhas Oswaldo Cruz Vital Brazil -Pesquisa em saúde pública Carlos Chagas Adolpho Lutz 48

48 Práticas de saúde Pública -Educação em saúde pública ( a partir dos anos 20) Geraldo Paula Souza

49 Pesquisadores do Instituto Oswaldo Cruz no início do século XX

50 O grau de organização e o nível técnico do Serviço Sanitário do Estado oferecem-lhe as condições necessárias para a implementação, com razoável efetividade, das ações de controle de doenças. Rodolfo Mascarenhas Mascarenhas (1949): Serviço Sanitário Demonstrou que sua organização era capaz de sustar qualquer eclosão epidêmica de doença infecto-contagiosa evitável" Blount (1972): Afirma que a administração sanitária do Estado de São Paulo, durante o período , pelo seu grau de organização e efetividade encontra, à época, poucos exemplos semelhantes mesmo nos países desenvolvidos.

51 Do final do século XIX até por volta de 1920, período de inegável sucesso da saúde pública brasileira, coincide com uma fase de vigoroso desenvolvimento da pesquisa no interior do sistema de saúde, oferecendo: - Bases científicas e tecnológicas apropriadas ao controle de doenças Se é verdade que a prioridade ao setor saúde originou-se dos interesses do modelo econômico hegemônico na época, por outro: O fator determinante do sucesso desse período foi um bem articulado sistema de indução, produção e consumo do conhecimento produzido Nancy Stepan (1976)

52 Pesquisa Como Prática de Saúde Pública Tem por objetivo responder à questões prioritárias ou de importância emergente em saúde pública. Por sua vez a pesquisa acadêmica, pelas suas próprias características e pelo papel da Universidade na sociedade, não está obrigatória e exclusivamente voltada a essas questões.

53 Pesquisa Como Prática de Saúde Pública Portanto, o que caracteriza a Pesquisa no interior do Sistema de Saúde não é o seu caráter básico ou aplicado, mas a sua atribuição de responder às necessidades identificadas como prioritárias, provendo a auto sustentação do Sistema Por essa característica as linhas de pesquisa são mais vulneráveis a interrupções, sendo necessário uma boa articulação com a Pesquisa acadêmica para sua continuidade A adequado articulação pesquisa como prática de saúde pública/pesquisa acadêmica deve ser objeto de políticas específicas pelas instituições de fomento a pesquisa

54 No Brasil os Laboratórios de Saúde Pública foram criados a partir do final do século XIX, passam por forte desenvolvimento entre 1890 e 1920, constituindo um dos sustentáculos da saúde pública brasileira. A partir dos anos 30 do século XX passam por um longo processo de enfraquecimento que coincide com a criação das primeiras universidade brasileiras. Paulo de Almeida Machado No Período inicial da ditadura, o Instituto Oswaldo Cruz é praticamente destruído Na gestão do Ministro da Saúde Paulo de Almeida Machado ( ), entre outras importantes medidas, é criado o Sistema nacional de laboratórios de Saúde pública que estabelece as bases sobre as quais foram reorganizadas essas instituições no país 55

55 Pesquisa Como Prática de Saúde Pública A pesquisa como prática de saúde pública surge no Brasil no final do século XIX, antes mesmo da criação da universidades, constituindo um dos pilares do sucesso das políticas sanitárias entre 1890 a 1920 A desarticulação dos Institutos de Pesquisa a partir dos anos 20 do século passado é atribuído por muitos à criação das universidades, mas provavelmente reflete a perda da prioridade conferida à saúde pública A partir de 1975 temos a reorganização do subsistema de pesquisa do sistema nacional de saúde, que adquire vigor a partir da segunda metade dos 90 do século XX, voltando a constituir um dos pilares da auto sustentação do SUS

56 Políticas Nacionais para o fortalecimento da Vigilância em Saúde Pública

57 Políticas Nacionais para o fortalecimento da Vigilância em Saúde Pública I - Vigilância Epidemiológica e resposta rápida Políticas setoriais a) Programas regulares de treinamento de recursos humanos em vigilância em todos os níveis do SUS, sempre que possível, articulado com programas de mestrado profissional b) Fortalecimento do Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública, buscando delimitar melhor o papel dos LACEN em relação aos Institutos de Pesquisa do SUS c) Implantação em âmbito nacional dos Registros Informatizados de Imunização como instrumento de garantia de elevadas coberturas e da segurança das vacinas incorporadas ao PNI

58 Políticas Nacionais para o fortalecimento da Vigilância em Saúde Pública II Análise de Situação de Saúde Políticas setoriais a) Fortalecimento da formação e o treinamento continuado na aplicação do método epidemiológico na análise de indicadores sociais, demográficos e de saúde b) Aperfeiçoamento de grandes bases de dados de mortalidade, morbidade e sobre nascidos vivos, em termos de acurácia e de compatibilidade entre si c) Avaliar continuamente o impacto de políticas públicas na promoção da equidade em saúde

59 Políticas Nacionais para o fortalecimento da Vigilância em Saúde III - Pesquisa na Prática de Saúde Pública e Inovação em Saúde Políticas setoriais a) Políticas visando a garantia do contínuo fortalecimento dos Institutos de Pesquisa do SUS, mediante linhas de financiamento específicas por parte das instituições de fomento b) Melhor delimitação do papel na pesquisa no âmbito do SUS e da pesquisa acadêmica com a finalidade de torná-las complementares. c) Fortalecimento da área de inovação com vistas ao desenvolvimento de tecnologia nacional para insumos básicos de saúde

60 Políticas Nacionais para o fortalecimento da Vigilância em Saúde Pública IV - Serviços de Saúde Políticas setoriais a) Promover programas de educação continuada das equipes que atuam na rede de serviços de saúde b) Garantir a incorporação, de forma ágil, novos conhecimentos e tecnologias indispensáveis a elaboração, avaliação e reformulação contínuas de estratégias de controle de doenças e de promoção da saúde

61 Políticas Nacionais para o fortalecimento da Vigilância em Saúde Políticas intersetoriais a) Aprimoramento contínuo da qualidade do ensino de graduação voltados a formação de profissionais de saúde b) Aprimoramento contínuo da qualidade do ensino de pósgraduação nas diferentes áreas da saúde coletiva c) Fortalecimento do vínculo da pesquisa acadêmica na área de saúde coletiva com a resposta a questões de interesse no aprimoramento do SUS