Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Fernandes Figueira. Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher

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1 Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher A EPIDEMIOLOGIA DAS FRATURAS POR FRAGILIDADE ÓSSEA EM UMA POPULAÇÃO DE MULHERES BRASILEIRAS NA PÓS-MENOPAUSA RESIDENTES NA CIDADE DE CHAPECÓ/SC Patrícia Pereira de Oliveira Rio de Janeiro Março de 2010.

2 Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher A EPIDEMIOLOGIA DAS FRATURAS POR FRAGILIDADE ÓSSEA EM UMA POPULAÇÃO DE MULHERES BRASILEIRAS NA PÓS-MENOPAUSA RESIDENTES NA CIDADE DE CHAPECÓ/SC Patrícia Pereira de Oliveira Rio de Janeiro Março de 2010.

3 Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher A EPIDEMIOLOGIA DAS FRATURAS POR FRAGILIDADE ÓSSEA EM UMA POPULAÇÃO DE MULHERES BRASILEIRAS NA PÓS-MENOPAUSA RESIDENTES NA CIDADE DE CHAPECÓ/SC Patrícia Pereira de Oliveira Tese apresentada à Pós- Graduação em Saúde da Criança e da Mulher como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Ciências da Saúde Orientadora: Drª Lizanka Paola Figueiredo Marinheiro Co-orientadora: Drª Maria Celeste Osório Wender Rio de Janeiro Março de 2010.

4 FICHA CATALOGRÁFICA NA FONTE CENTRO DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA E TECNOLÓGICA BIBLIOTECA DO INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA/FIOCRUZ

5 AGRADECIMENTOS Ao meu marido, Felipe Roisenberg, que sempre acreditou que esse sonho pudesse ser realizado, mesmo antes de eu mesma ter certeza disso... À minha família e aos meus amigos, que quando não se privavam da nossa companhia, tiveram algumas vezes que aturar lamúrias e um pouco de malhumor... Às minhas orientadoras, Dra Lizanka e Dra Maria Celeste, que sempre souberam ponderar e apoiar, a qualquer hora, mesmo durante suas férias... À banca examinadora, Dr Sisson e Dra Marise, exemplos de fé e dedicação à medicina e à pesquisa... À toda Secretaria Acadêmica, principalmente à Euzeni, Tati e Maria Alice, sempre presentes e dispostas... Às bibliotecárias, especialmente à Giovania, que muito me acudiu à distância para obtenção dos artigos utilizados na elaboração e discussão deste trabalho...

6 À toda equipe de coleta de dados composta pelos estudantes de Medicina da Faculdade Unochapecó Carolina Sandrin, G Morandini, Jackson B. Mendes, Juliana K. Grellman, Karoline Bigolin, Maria Gabriela Lang, Vanessa Gheno que participaram deste projeto com muito esforço e dedicação. Ao laboratório Eli Lilly do Brasil pela cessão da máquina de ultra-sonometria óssea de calcâneo, e ao serviço de radiologia Radimagem, na figura da doutora Cirene, que me apoiaram na execução dos exames complementares deste estudo. Ao essencial apoio de Daniela Benzano na revisão da análise estatística, e de Jhenifer Trevisan, minha secretária e fiel escudeira, que me auxiliou na organização final antes que eu surtasse...

7 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AUC = Área sob a curva ROC BCO = Brazilian Concenso of Osteoporosis BD = Bone Densitometry BQI = Índice de Qualidade Óssea BRAZOS = Brazilian Osteoporosis Study BUA = Atenuação do som CBO = Consenso Brasileiro de Osteoporose DMO = Densidade Mineral Óssea DO = Densitometria Óssea DP = Desvio-padrão DXA = técnica absorciometria por raio X de dupla energia EVOS = (European Vertebral Osteoporosis Study), FDA = Food and Drug Administration HF= História Familiar HP= História Prévia I = Incidência IC = Intervalo de Confiança

8 IDH = Índice de Desenvolvimento Humano IFC= Índice de Fratura de Coluna IFF = Instituto Fernandes Figueira IMC = Índice de Massa Corporal ISCD = International Society of Clinical Densitometry Kg = kilogramas LAVOS = Latin American Vertebral Osteoporosis Study LSC = Least Significant Change M = metros MS = Ministério da Saúde OMS = Organização Mundial da Saúde OR = Odds Ratio PIB = Produto Interno Bruto QUC = Quantitative Ultrasound of Calcaneus Rel C/Q = Relação Cintura/Quadril ROC = Receiver Operating Curve ROI= Região de interesse RR = Risco Relativo RX= radiografia

9 SI = Índice de stiffness SMS = Secretaria Municipal de Saúde SOS = Velocidade do Som SPSS = Statistical Package for Social Sciences SR = Spine Radiografy TCLE = Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TRH = Terapia de Reposição Hormonal UBS = Unidade Básica de Saúde UOC = Ultra-sonometria Óssea de Calcâneo

10 LISTA DE FIGURAS A) REFERENTES À REVISAO A.1 Figura 1: Estimativa mundial da prevalência de fraturas de quadril para o ano 2050 A.2 Figura 2: Incidência de fraturas osteoporóticas na população feminina com idade superior a 50 anos B) REFERENTES AOS ARTIGOS B.1 Artigo 2: Gráfico 1: Freqüência de fratura por vértebra Gráfico 2: Tipo de fratura por vértebra B.2 Artigo 3: Figura 1: Prevalência de T-score alterado conforme faixa etária (n=168) B.3 Artigo 4: Figura 1: Curva ROC para os parâmetros da UOC e fratura vertebral assintomática

11 LISTA DE QUADROS E TABELAS A) REFERENTES À REVISAO A.1 Resultados complementares Tabela 1: Características gerais das mulheres da população de estudo inicial (n=234) e final (n=203) B) REFERENTES AOS ARTIGOS B.1 Artigo 1: Tabela 1 - Diagnóstico de osteoporose segundo preconizado pela OMS, 1994 Quadro 1 - Indicações para densitometria óssea segundo CBO e ISCD B.2 Artigo 2: Tabela 1: Características demográficas e antropométricas das mulheres da população de estudo (n=186) Tabela 2: Prevalência de fratura vertebral (%) e razões de prevalência segundo categorias de fatores de risco (n=186) Tabela 3: Razões de prevalência ajustadas (n=186)

12 B.3 Artigo 3: Tabela 1: Características das mulheres da população de estudo (n=168) Tabela 2: Comparação entre grupos com T-score categorizado por faixas de risco para fraturas quanto às características gerais da população (n=168) Tabela 3: Resultados das análises bi e multivariada entre fatores de risco e resultados alterado na UOC (n=168) B.4 Artigo 4: Tabela 1: Comparação entre grupos com e sem fratura vertebral quanto aos parâmetros clínicos e ultra-sonométricos (n=149)

13 RESUMO Introdução: A osteoporose e fraturas tornaram-se um dos maiores problemas de Saúde Pública no mundo, atingindo principalmente mulheres na pósmenopausa. A densitometria óssea (DO) foi estabelecida como padrão-ouro para diagnóstico e monitorização da osteoporose, mas a ultra-sonometria óssea de calcâneo (UOC) é capaz de estimar o risco para fraturas de forma semelhante. Objetivos: 1) Comparar as recomendações preconizadas nos consensos internacional e nacional; 2) Verificar a ocorrência de fratura vertebral por fragilidade óssea na cidade de Chapecó/SC e relacioná-la com fatores clínicos; 3) Verificar a prevalência de mulheres com risco de fratura estimada pela UOC e sua associação com fatores de risco; 4) Verificar o poder de discriminação de fraturas vertebrais do aparelho de UOC utilizado Metodologia: Para o primeiro objetivo foi elaborado um artigo de análise crítica sobre as recomendações dos consensos internacional e nacional para DO. Para os demais, desenvolvemos um estudo transversal com seleção por amostragem aleatória estratificada por bairro com mulheres idosas, menopausadas e brancas, residentes no município. Todas responderam um questionário estruturado entre maio e dezembro de 2007, e fizeram radiografia de coluna (RX) e/ou UOC. Resultados: Na análise crítica sobre os tópicos dos consensos, observamos que nos últimos anos tem havido um esforço no sentido de aprimorar as recomendações de indicação e análise dos resultados da DO, e unificá-las. Já no estudo transversal, observamos: a) sobre a prevalência de fraturas vertebrais, a amostra foi constituída por 186 mulheres. Destas, 48,9% tinham fraturas assintomáticas, com maiores prevalências em T11-12 e L4-5. Na análise ajustada, observa-se 2,3 vezes maior a prevalência de fraturas dentre as mulheres com idade superior a 80 anos, e 1,44 vezes maior a prevalência de fratura dentre as sedentárias; b) sobre prevalência de risco para fraturas estimado pela UOC, foram estudadas 168 mulheres, com média de idade de 69,56 ± 6,27 anos; 81% da população de estudo tinham exame alterado, sendo 41% consideradas de maior risco. As mulheres com exames alterados tinham menores peso, altura e IMC, e tinham menores valores de SOS, BUA, BQI e T-score. Após ajuste, o IMC manteve significância para UOC alterada (OR=3,37, IC 1,19-9,56, p=0,02) e a história prévia de fraturas para UOC da faixa de maior risco (OR=4,44, IC 1,16-16,96, p=0,03); c) sobre o desempenho da UOC, encontramos sensibilidade de 87,8% e especificidade de 28% para UOC alterado, e de 80% e 45% para a maior faixa de risco da UOC, respectivamente. A AUC foi mais significativa para SOS e BUA. Conclusões: Nosso estudo mostra boa sensibilidade do equipamento de UOC Sonost 2000 para rastreamento de populações femininas idosas. A prevalência de risco para fraturas por UOC e de fraturas vertebrais por RX foi superior ao de outros estudos brasileiros. Isso mostra a necessidade de políticas públicas adaptáveis para cada região. Assim, sugerimos a realização de RX e/ou UOC para rastreamento e prevenção de fraturas por serem métodos mais baratos e acessíveis do que a DO. Na análise dos consensos de DO observamos esforço no sentido do aprimoramento e unificação, mas apesar das modificações, o avanço tecnológico do maquinário utilizado e os constantes estudos na área prometem mais mudanças nos próximos anos.

14 ABSTRACT Introduction: Osteoporosis and fractures have become one of the most public health problems in the world, affecting mostly women after menopause. Bone densitometry (BD) was established as the gold standard for diagnosis and monitoring of osteoporosis, but the quantitative ultrasound of the calcaneus (QUS) is able to estimate the risk for fractures in a similar way.objectives: 1) To compare the recommendations in the international and national guidelines; 2) To verify the prevalence of vertebral fracture by bone fragility in the Chapecó city and relate it to clinical factors; 3) To verify the prevalence of women with fracture risk estimated by the QUS and its association with risk factors. 4) To check the power discrimination of this kind of QUC to discriminate vertebral fractures. Methodology: To achieve the first objective was to elaborate an article with critical analysis on the recommendations of international and national consensus for BD. For the other three objectives was developed one cross-sectional study. The population was selectioned by random sampling of white elderly post-menopausal women living in Chapecó. All answered a structured questionnaire between May and December 2007, and have done spine radiography (SR) and/or QUS. Results: The critical analysis about different consensus, we observed that in recent years there has been an effort to improve the referral recommendations and analysis of results of BD, and to unify them. In the cross-sectional studies, we observed: a) about the prevalence of vertebral fractures, the sample consisted of 186 women. Of these, 48.9% had asymptomatic vertebral fractures, with higher prevalence in T11-12 and L4-5. Sedentary lifestyle (OR 2.59, IC 1,18-5,67) and age (OR 3.14, CI 1,47-6,71 for women between 70 and 79 years, and OR IC 2,35-168,58 for women aged over 80 years) were risk factors for fracture; b) about the prevalence of fracture risk estimated by the QUS, we studied 168 women with a mean age of ± 6.27 years; 81% of the study population had abnormal test, 41% considered higher risk. Women with abnormal tests had lower weight, height and BMI, and had lower values of SOS, BUA, BQI and T-score. After adjustment, BMI remained significant for QUS changed (OR = 3.37, CI 1,19-9,56, p = 0.02) and previous history of fractures of the QUC to the greatest risk (OR = 4.44 CI 1,16-16,96, p = 0.03); c) about the QUS we observed 87.8% of sensitivity and 28% of specificity if abnormal QUS, and 80% and 45% for the largest range of risk of QUS, respectively. The AUC was more significant for SOS and BUA. Conclusions: Our study shows good sensitivity of the equipment of QUC Sonost 2000 to screen elderly female population. The prevalence of risk for fractures by QUS and vertebral fractures by SR was higher than other Brazilian studies. This shows the need for adaptive public policies for each region of this country. So, we suggest the realization of SR and/or QUS for screening and prevention of fractures because this methods are more affordable and accessible than the BD. In the analysis of the consensus about BD we observed effort toward the improvement and unification them. Despite the changes, the technological advancement of machines that are used in this way and the studies about osteoporosis give us hope to more changes in coming years.

15 EPÍGRAFE O futuro é daqueles que acreditam na beleza dos seus sonhos Eleanor Rooseveld

16 SUMÁRIO Ficha Catalográfica 4 Dedicatória e Agradecimentos 5 Lista de abreviaturas e siglas 7 Lista de Figuras 10 Lista de Quadros e Tabelas 11 Resumo 13 Abstract 14 Epígrafe 15 Apresentação 18 Capitulo I - Introdução Justificativa Referencial teórico Epidemiologia das fraturas Fatores de risco e tipos de fraturas 28 osteoporóticas A ultra-sonometria óssea e o risco de fraturas 31 Capitulo II Objetivos, hipóteses e aspectos éticos Objetivos primários 34

17 2.2 - Objetivos secundários Hipóteses Aspectos éticos 35 Capítulo III Apresentação dos artigos Artigo 1: Densitometria Óssea: análise da última 36 recomendação da International Society for Clinical Densitometry Artigo 2: Prevalência de fraturas vertebrais e fatores 47 de risco em mulheres com mais de 60 anos de idade na cidade de Chapecó-SC/Brasil Artigo 3: A ultra-sonometria óssea de calcâneo e o risco de fraturas em uma população de idosas residentes no sul do país Artigo 4: O uso da ultra-sonometria óssea de calcâneo Sonost 2000 para rastreamento de fraturas vertebrais assintomáticas em mulheres brasileiras 93 Capítulo IV - Considerações finais 109 Referências Bibliográficas 112 Anexos e Apêndices 125

18 APRESENTAÇÃO A Tese apresenta-se dividida em quatro capítulos. O Capítulo I faz uma breve introdução ao tema com a justificativa sobre sua escolha, e apresenta o referencial teórico que discorre sobre aspectos gerais das fraturas por fragilidade óssea (epidemiologia, fatores de risco e tipos de fraturas) e da ultrasonometria óssea aplicada ao tema. O Capítulo II apresenta os objetivos do trabalho, hipóteses que geraram o estudo, e os aspectos éticos do mesmo. O Capítulo III apresenta alguns resultados no formato de artigos. O Artigo 1 denominado Densitometria Óssea: análise da última recomendação da International Society for Clinical Densitometry contempla um aspecto da análise da fragilidade óssea que é o uso da densitometria óssea, e foi publicado na revista Femina (qualis B3) em sua edição de novembro de 2007 (normas no anexo 4). Os Artigos 2 e 3 denominados respectivamente Prevalência de fraturas vertebrais e fatores de risco em mulheres com mais de 60 anos de idade na cidade de Chapecó-SC/Brasil e A ultra-sonometria óssea de calcâneo e o risco de fraturas em uma população de idosas residentes no sul do país contemplam os resultados da 1ª fase do estudo (em 2007) com formato de estudos de prevalência, tendo sido enviados para os Cadernos de Saúde Publica (qualis A2) para publicação (normas e status atual no anexo 4). O Artigo 4 denominado O uso da ultra-sonometria óssea de calcâneo Sonost 2000 para rastreamento de fraturas vertebrais assintomáticas em mulheres brasileiras aborda a utilização deste modelo de aparelho de ultra-sonometria, com dados expressos em forma de sensibilidade e especificidade, e demonstrados no gráfico de curva ROC; foi enviado para a Revista Brasileira

19 de Medicina (RBM, qualis B3, normas no anexo 4) e está em análise. O Capítulo IV traz as considerações finais com as principais conclusões dos artigos apresentados no Capitulo III. No Apêndice 3 encontra-se a descrição detalhada da metodologia empregada no estudo, e no Apêndice 4 alguns resultados da coorte que não foram contemplados nos artigos elaborados até o momento.

20 20 Capítulo I - INTRODUÇÃO A osteoporose é uma doença osteometabólica caracterizada pela diminuição da densidade mineral óssea (DMO) com alterações na sua microestrutura que conduzem a um aumento da fragilidade óssea e uma tendência a fraturas por traumatismos pouco intensos (OMS, 1994). O aumento na freqüência da doença e na ocorrência de fraturas secundárias representa um significativo problema de Saúde Pública, já que correspondem a um importante aumento na morbidade, mortalidade e custos (Kanis, 2000). Estimase que cerca de 25 bilhões de euros são gastos anualmente no tratamento de fraturas osteoporóticas na Europa (Compston, 2004) e mais do que 17 bilhões de dólares ao ano nos Estados Unidos (Register e Burlet, 2006). Somente na França, no ano de 2001 foram registrados casos de fraturas osteoporóticas não-axiais (61% de quadril, 28% de radio distal, 11% de úmero proximal) em indivíduos com idade superior a 45 anos, com custo médio variando entre de a euros para tratamento de fraturas de úmero, e de a euros para fraturas de quadril (Maravic et al, 2005). Além do impacto econômico importante, as fraturas osteoporóticas também têm seu reflexo sobre a mortalidade, já que fraturas de colo do fêmur reduzem a expectativa de vida em torno de 12%, com uma taxa de mortalidade de 20% nos primeiros meses após a ocorrência do evento (Riggs e Melton III,1986). Também as fraturas vertebrais apresentam um impacto importante sobre a saúde do indivíduo. Apesar de apenas um terço causar sintomas, sua ocorrência mesmo que assintomática associa-se a uma maior

21 21 morbimortalidade, incluindo maior risco de ocorrência de novas fraturas vertebrais e de não-vertebrais (Ismail et al, 1998; Johnnell et al,1998; Kado et al, 1999) e aumento da mortalidade (Pinheiro et al, 2006). A ocorrência das fraturas está relacionada à resistência mecânica do osso, que é definida como o máximo de carga que a ele pode ser aplicada antes da ocorrência de alguma fratura, refletindo uma integração entre densidade e qualidade ósseas (Bouxsein, 2003). A DMO é o principal determinante da resistência mecânica do osso e do risco de fraturas, e a densitometria óssea (DO) é o método rotineiro para sua análise, bem como é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de osteoporose pela Organização Mundial da Saúde (OMS) desde Porém, a DO estima apenas a DMO, não podendo fornecer informações sobre a qualidade óssea. Qualidade óssea é um conceito que vem sendo muito utilizado na prática há alguns anos, apesar de não haver um consenso sobre seu significado preciso. Acredita-se que características como a microarquitetura trabecular e a viabilidade celular, entre outros, sejam fatores determinantes desta qualidade (Bouxsein, 2003). Na última década, diversos estudos foram desenvolvidos com o objetivo de correlacionar o padrão da microarquitetura com a resistência óssea. Métodos diferentes entre si, como a ultra-sonometria, a densitometria, a tomografia e a micro-tomografia computadorizada ósseas, os estudos biomecânicos de compressão e as análises histomofométricas surgiram como tentativa de avaliação de parâmetros da qualidade óssea (Bouxsein et al, 1999; Braz e Salles, 2001; Giavaresi et al, 2000; Hans et al, 1995; Rodrigues et al, 2004).

22 22 O objetivo de alguns estudos com novos instrumentos é comprovar sua aplicabilidade clínica para rastreamento de grupos de maior risco para fraturas por osteoporose. A ultra-sonometria óssea emerge neste contexto como um possível instrumento para avaliação de risco de fratura de fácil manuseio, rápida execução, portabilidade, ausência de riscos para o paciente e baixo custo (Oliveira et al, 2004). Sua aplicabilidade foi comprovada em diversos estudos clínicos como sendo similar à DO como preditor de fraturas por osteoporose (Bauer et al, 1995; Bauer et al, 1997; Cepollaro et al, 1995; Glüer et al, 1996; Gnudi e Ripamonti, 2004; Hamanaka et al, 1999; Hans et al, 1996; Hans et al, 2003; He et al, 2000; Huang et al, 1998; Hupio et al, 2004; Kung et al, 1999; Pinheiro et al, 2003; Porter et al, 1990; Ross et al, 1995; Stewart et al, 1994). O uso clínico de alguns tipos de aparelho de ultra-sonometria óssea para avaliação do risco de fraturas já foi liberado pela Food and Drug Administration (FDA), especialmente daqueles que utilizam o calcâneo como sítio de análise. A avaliação deste sítio em particular parece ser mais precisa porque, além de ser uma região muito acessível, sua estrutura é basicamente constituída por osso trabecular, metabolicamente mais ativo, com a vantagem de possuir superfície de trabéculas paralelas, o que reduz erros de posicionamento durante o exame (Oliveira et al, 2004). No Brasil, Pinheiro et al (2006) acompanharam um grupo de mulheres da cidade de São Paulo durante 5 anos e observaram que baixos valores nos parâmetros de ultra-sonometria óssea de calcâneo (UOC) estavam associados a maior risco de nova fratura por osteoporose, bem como à maior mortalidade geral e cardiovascular. Neste estudo, o desempenho da UOC foi semelhante ao da DO para identificar idosas

23 23 com maior risco de fratura. Porém, estudos brasileiros para avaliação de prevalência de osteoporose ou fraturas secundárias a ela, e, principalmente, estudos de coorte destas populações, ainda são escassos Justificativa A adoção de diretrizes e protocolos para o diagnóstico e tratamento de agravos em um programa de Saúde Pública depende de sua prevalência e impacto na vida dos indivíduos. Por ser um país de estrutura continental que abriga populações de diferentes características, estudos desenvolvidos em outras regiões do Brasil podem ser descritos como representativos do restante do país sem verdadeiramente o ser. Assim, o conhecimento das variações regionais de diferentes doenças pode ser crucial para o desenvolvimento ou adaptação de políticas públicas em cada local do país. O impacto das fraturas por fragilidade óssea sobre a economia familiar e publica também é de grande importância. King et al (2005) utilizaram se de um modelo teórico para estimar incidência de fraturas e custos em mulheres acima de 65 anos durante 3 anos, e concluíram que o aumento do diagnóstico de osteoporose e a adoção de intervenções direcionadas para mulheres com risco elevado para fraturas poderia reduzir sensivelmente os gastos com a terapêutica que são comprovadamente maiores com a complicação já instalada. Sendo assim, este estudo se justifica pela existência de poucos estudos

24 24 epidemiológicos nacionais sobre fraturas por fragilidade óssea e sobre a avaliação de risco para fraturas que embasem a adoção de métodos de avaliação que sejam práticos, confiáveis e de baixo custo. Este conhecimento poderá servir para alertar profissionais de saúde e gestores sobre a importância da adoção de diretrizes e protocolos práticos e passiveis de adaptação frente às peculiaridades de cada população Referencial teórico Epidemiologia das fraturas A principal manifestação da osteoporose é a ocorrência de fraturas. As mulheres apresentam maior prevalência de fraturas por fragilidade óssea (Naves et al, 2003), embora a taxa de fraturas relacionadas à mortalidade seja maior em homens (Center et al, 1999). Possuem grande importância em Saúde Pública devido ao forte impacto físico, financeiro e psicossocial, afetando não só o indivíduo acometido, mas também a família e a comunidade (Cauley et al, 2000; Baracat e Radominski, 2002). Com o envelhecimento da população mundial, espera-se também um aumento no número de fraturas e uma mudança no padrão epidemiológico das mesmas. O contingente de adultos jovens que na atualidade vivem em países como a Ásia e América Latina deverão ser os responsáveis pelo maior aumento na ocorrência de fraturas nestes continentes do que o esperado para

25 25 a Europa e a América do Norte que possuem crescimento populacional controlado há várias décadas. De um modo geral, estima-se que a prevalência de fraturas de quadril sofra um crescimento de 1.66 milhões em 1990 para 6.26 milhões em 2050 (Riggs e Melton III, 1995), com variações continentais conforme representado na figura 1. Figura 1: Estimativa mundial da prevalência de fraturas de quadril para o ano 2050 Disponível site IOF (adaptado de Cooper C et al, Osteoporosis Int, 1992;2: ) O Estudo conhecido como LAVOS (Latin American Vertebral Osteoporosis Study) encontrou uma prevalência de 33,8% de osteoporose

26 26 (Ragi et al, 2004) e 14,8% de fraturas vertebrais (Clark et al, 2009) entre mulheres brasileiras com idade superior a 50 anos. Outros estudos brasileiros também procuraram estimar a ocorrência de fraturas no país. Gawryszewski et al (2004) realizaram uma análise sobre as causas externas de mortes e internações entre idosos brasileiros no ano de 2000 a partir de dados oficiais do Ministério da Saúde (MS). Observaram que 11,4% de todas as mortes nesta categoria ocorreram na faixa etária acima de 60 anos (3,9% mulheres e 7,5% homens) com altos coeficientes de mortalidade (56,8 e 92,1 por , respectivamente) e geralmente decorrentes de causas não-intencionais. Dentre estas, as quedas ocuparam o 3 lugar na classificação das causas, tanto para homens quanto para mulheres (coeficiente de 15,7 e 12,5 por , respectivamente), porém ocupam o 1 lugar entre as causas de internação e morbidade para ambos os sexos, embora proporcionalmente maior entre as mulheres (34,0% versus 22,3%). Nestas hospitalizações foi possível constatar que 68,3% das lesões decorrentes das quedas foram fraturas (das quais 38,6% de fêmur), sendo que as mulheres apresentaram o dobro de fraturas de fêmur do que os homens. Os autores ressaltam que as quedas foram responsáveis por 72,8% das fraturas (índice maior do que os acidentes automobilísticos), e relacionam a ocorrência de fraturas com a possível etiologia da osteoporose. Siqueira el al (2005) também avaliaram o aumento na ocorrência de fraturas no Brasil a partir de um estudo de base populacional desenvolvido na cidade de Pelotas/RS e observaram que 83,3% das fraturas ocorridas em idosos nos 12 meses que antecederam a entrevista foram causadas por quedas, e que os indivíduos que possuíam diagnóstico médico de osteoporose apresentarem 146% mais fraturas do que aqueles sem diagnóstico (p=0,009).

27 27 Já Silveira et al (2005) estudaram todos pacientes com idade maior ou igual a 45 anos com diagnóstico de fratura de quadril que residiam na cidade de Fortaleza/CE e procuraram atendimento hospitalar no período de 2001/2002 (n=382). Observaram que a média de idade foi de 77,5 anos, e que 75,1% do total eram mulheres. A incidência anual de fratura de quadril em indivíduos acima de 60 anos foi de 21,78/ habitantes, sendo 13,0/ para homens e 27,50/ para mulheres, ou seja, observa-se um aumento importante da incidência do agravo ligado à idade e ao sexo. Para mesma faixa etária, Komatsu et al (1999) calcularam uma incidência de fraturas de quadril de 18,73/ para homens e 50,03/ para mulheres na cidade de Marília/SP. Além destes estudos populacionais, dois grandes projetos de pesquisa de doutorado sobre o tema foram desenvolvidos no Brasil nos últimos anos: um na cidade de Recife (Bandeira, 2003) e outro na cidade de São Paulo (Pinheiro, 2004). Bandeira (2003) avaliou 627 mulheres na pós-menopausa com idade superior a 50 anos (média = 63,9 + 8,3 anos) e encontrou uma prevalência de osteoporose de 28,8% e 18,8% em coluna e colo do fêmur, respectivamente, além de uma prevalência de fraturas de coluna vertebral de 36,8%. Destas fraturas, 27,5% foram classificadas como grau II ou III, e 28% eram múltiplas. Quanto à sintomatologia, 87,5% do total e 58% das fraturas severas (grau III) eram assintomáticas. Já Pinheiro (2004) acompanhou 275 mulheres durante 5 anos e observou uma incidência de fraturas de 41,7/1000 pessoas-ano. A maioria destas fraturas ocorreu em mulheres com história de fratura prévia, o que é de grande relevância na prática clínica, e o sítio de maior frequência foi a coluna torácica. Neste estudo, baixos valores na DO e na UOC foram

28 28 relacionados a um aumento de risco de nova fratura e de mortalidade de causa geral e cardiovascular Fatores de risco e tipos de fraturas osteoporóticas Os fatores de risco para osteoporose se confundem com os fatores de risco para fraturas osteoporóticas, sendo considerados sinônimos para alguns. O Consenso Brasileiro de Osteoporose (Baracat e Radominski, 2002) relaciona estes fatores conjuntamente e os classifica como maiores e menores. No primeiro grupo encontra-se sexo feminino, baixa massa óssea, fratura prévia, raça asiática ou caucásica, idade avançada, história materna de osteoporose e/ou fratura do colo femoral, menopausa precoce e não tratada, e terapia com corticóides. No segundo, amenorréia primária ou secundária, hipogonadismo primário ou secundário (em homens), perda de peso após os 25 anos ou baixo índice de massa corpórea (IMC<19kg/m 2 ), tabagismo, alcoolismo, sedentarismo, doenças ou terapia com drogas que induzem perda da massa óssea, imobilização prolongada, e dieta pobre em cálcio. As fraturas podem ser classificadas em axiais (de coluna vertebral) ou apendiculares (de quadril e membros). Os tipos de fratura mais comumente associados à osteoporose são as fraturas vertebrais, as de quadril e as de antebraço distal, cujas incidências na população feminina com idade superior a 50 anos estão representadas na figura 2. A relação de fraturas de outros sítios com a doença é difícil de determinar, principalmente quando for de face, crânio e costelas (Genant e Compston, 2005).

29 29 Figura 2: Incidência de fraturas osteoporóticas na população feminina com idade superior a 50 anos Disponível site IOF (adaptado de Wasnich RD, Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-72) A fratura de coluna vertebral é o tipo de fratura de ocorrência mais comum e precoce relacionada à osteoporose. Ocorre mais comumente na junção da coluna torácica e lombar e na área média do tórax (Papaioannou et al, 2002). Sua presença representa um risco em torno de 20% a mais de ocorrência de nova fratura vertebral (Lindsay et al, 2001), fratura de quadril e de antebraço (Naves et al, 2005). Apenas 1/3 fraturas são diagnosticadas na prática clínica e menos do que 10% necessitam de hospitalização, porém são freqüentemente associadas à dor nas costas, cifose, limitação de movimento, redução da altura e aumento de mortalidade (possivelmente relacionado à

30 30 debilidade de saúde) (Cauley et al, 2000; Cummings et al, 1993; Naves et al, 2005; Papaioannou et al, 2002). Também pode ocorrer dificuldade de levantar, subir escadas, movimentar a metade superior do tronco, além da necessidade de auxílio nas atividades de rotina por disabilidade importante nas fraturas mais severas, reduzindo a qualidade de vida (Ismail et al, 1999; Lyles et al, 1993). Apesar disso, são as menos estudadas até hoje, e dados confiáveis sobre sua epidemiologia são escassos e limitados principalmente porque são assintomáticas na maioria das vezes e os estudos realizados até bem pouco tempo verificavam a ocorrência apenas de fraturas clínicas (EPOS, 2002; Van Der Klift et al, 2002;). As fraturas de quadril são menos prevalentes do que as vertebrais, porém de maior gravidade devido às altas taxas de morbimortalidade (Cauley et al, 2000; De Laet et al, 1999), além do alto custo (De Laet et al, 1999; Maravic et al, 2005). A incidência aumenta com o aumento da idade (Jones et al, 1994; Silveira et al, 2005) e com a detecção de fraturas osteoporóticas em outros sítios (Naves et al, 2005). A mortalidade aumenta em torno de 15 a 25% no primeiro ano após a fratura, além de também haver aumento da morbidade e redução da qualidade de vida (Cauley et al, 2000; Center et al, 1997). Cooper (1997) observou variação geográfica e sazonal na incidência deste tipo de fratura, com tendência a ocorrência principalmente durante o inverno nas regiões de clima temperado, o que poderia estar associado à deficiência de vitamina D e à redução da coordenação muscular. Essa variação geográfica entre os países pode ser observada mesmo dentro do mesmo continente, sugerindo uma interferência de fatores ambientais como fumo, grau de

31 31 atividade física, consumo de álcool, índice de massa corpórea, entre outros (Johnell et al, 1992). As fraturas de antebraço ou punho também estão associadas à fragilidade óssea, mas são menos freqüentes. Ocorrem mais precocemente na vida da mulher juntamente com as fraturas vertebrais, refletindo a perda óssea predominantemente trabecular. Funcionam como uma espécie de sinalizador para fraturas mais graves, já que se observa que pacientes com fraturas de colo de fêmur têm uma chance duas vezes maior de ter tido uma fratura de punho no passado (Cummings et al,1993). Sua relação com o aumento de mortalidade foi sugerido por Center et al (1999) A ultra-sonometria óssea e o risco de fraturas A ultra-sonometria óssea utiliza-se de técnicas de reflexão ou de transmissão da onda sonora para fornecer índices que se relacionem às propriedades elásticas do tecido analisado. O calcâneo é o sítio mais aceito internacionalmente por ser muito acessível e ter menos erros de posicionamento devido à orientação espacial de suas trabéculas (Oliveira et al, 2004). A técnica é simples, completamente automatizada e as medidas são obtidas através do emprego de equações matemáticas presentes no programa do computador acoplado ao aparelho. O sistema fornece os seguintes parâmetros: velocidade do som (SOS, em m/s), a atenuação do som (BUA, em db/mhz) e o índice stiffness (SI) ou o índice de qualidade óssea (BQI) calculado a partir dos dois primeiros (Oliveira et al, 2004).

32 32 Diversos estudos foram desenvolvidos na tentativa de correlacionar os parâmetros da ultra-sonometria com fatores relacionados à fragilidade óssea. Dentre estes, dois foram fundamentais para o estabelecimento da UOC como instrumento preditor de fraturas. No estudo prospectivo EPIDOS (Hans et al, 1996), 5662 mulheres idosas foram acompanhadas durante 2 anos para avaliação da incidência de fraturas e os valores de UOC e da DO relacionados. Foram observadas 115 fraturas de quadril por baixo impacto durante este período, e houve associação entre sua ocorrência e baixos valores na UOC e na DO mantidos mesmo após ajustes. Para cada diminuição de 1 desviopadrão (DP) na DO de colo femoral houve aumento do risco em 1,9 vezes, e para a BUA em 2,0 vezes. Após controle para a DO, a BUA manteve sua relação de risco (RR=1,7, IC95% 1,4-2,2). Já no estudo prospectivo SOF (Bauer et al, 1997) foram acompanhadas 6189 mulheres durante 2 anos sendo documentadas 350 fraturas não-vertebrais (54 de colo femoral e 36 de quadril). Observou-se relação entre fraturas e idade, e baixos valores na DO e na UOC, mantidos mesmo após ajustes para idade e equipamento empregado. Para cada redução de 1 DP, a DO apresentou RR=2,2 (IC95%, 1,9-3,0) para calcâneo e RR=2,6 (IC95%, 1,9-3,8) para colo femoral. Dentre os parâmetros da UOC, a BUA apresentou RR=2,0 (IC95%, 1,5-2,7) para fratura de quadril e RR=1,3 (IC95%, 1,2-1,5) para fraturas de outros sítios, mantida mesmo após ajuste para DO de colo (RR=1,5; IC95%, 1,0-2,1). Especificamente as fraturas intertrocantéricas foram mais fortemente associadas com baixos valores da BUA (RR=3,3; IC95%, 2,0-5,5). Os autores sugeriram que a UOC fosse utilizada como método de rastreamento por ser mais barata e inócua quando comparada à DO.

33 33 Além da predição do risco, outros estudos procuraram avaliar a associação entre fatores clínicos e baixos valores do UOC (Kim et al, 2000; Lin et al, 2001; Pinheiro et al, 2003; Pinheiro et al, 2006; Pluskiewicz e Drozdzowska, 1999). Kim et al (2000) na Coréia, e Pluskiewicz e Drozdzowska (1999) na Polônia demonstraram relação entre baixos valores na UOC com o aumento da idade e do tempo de menopausa, e com a antropometria (diminuição do IMC para o primeiro, e apenas do peso para o segundo). Lin et al (2001) também relacionaram baixos valores na USO com aumento da idade, IMC e menopausa, além de freqüência de exercícios, tabagismo e aumento na relação cintura/quadril. No Brasil, Pinheiro et al (2003) avaliaram 275 mulheres na pósmenopausa na cidade de SP/SP e demonstraram que o SI da UOC (OR 2,8; IC 95% 2,3-8,7), historia familiar de fratura de quadril (OR 2,6; IC 95% 2,2-5,4), idade (OR 2,1; IC 95% 1,6-2,8) e peso (OR 1,9; IC 95% 1,5-2,6). Na seqüência prospectiva do mesmo grupo, Pinheiro et al (2006) demonstraram a associação dos baixos valores da UOC com risco de fratura a longo prazo e com aumento da mortalidade geral e cardiovascular. Zambrano-Velho et al (2007) realizaram estudo transversal com 52 mulheres com idade superior a 60 anos na cidade de Campinas/SP para avaliar o poder discriminatório da UOC quanto à existência de fraturas de quadril. Apesar do n restrito, observaram que todos parâmetros foram significativamente menores no grupo com fratura.

34 34 Capitulo 2 Objetivos, hipóteses e aspectos éticos 2.1- Objetivos Primários: Determinar a prevalência de fraturas axiais (coluna tóracolombar) e apendiculares (punho e fêmur) relacionadas à fragilidade óssea em uma população de mulheres brasileiras na pós-menopausa residentes na cidade de Chapecó/SC Determinar a incidência de fraturas axiais (coluna tóraco-lombar) e apendiculares (punho e fêmur) relacionadas à fragilidade óssea em uma população de mulheres brasileiras na pós-menopausa residentes na cidade de Chapecó/SC após um seguimento mínimo de 24 meses Objetivos Secundários: Verificar a associação entre a ocorrência de fraturas por fragilidade óssea, o resultado do exame de ultra-sonometria óssea de calcâneo, e os dados clínicos (antropometria, história médica, hábitos de vida, história familiar) na população de estudo Determinar a sensibilidade e a especificidade do exame de ultrasonometria óssea para avaliação do risco de fratura na população estudada.

35 Hipóteses A prevalência e a incidência de fraturas por fragilidade óssea na cidade de Chapecó/SC são superiores ao restante do pais A associação entre fraturas por fragilidade óssea e os dados clínicos é a mesma observada no restante do mundo A mortalidade na população de estudo independente da causa é superior ao encontrado em outros estudos O exame de ultra-sonometria óssea de calcâneo mostra alta sensibilidade e especificidade para rastreio de populações com risco aumentado para fraturas. 2.4 Aspectos éticos Este estudo obedeceu aos critérios de ética preconizados pela resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do MS, tendo sido previamente registrado sob n o 101/06 no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Comunitária Regional de Chapecó/Unochapecó (anexo 1) e não possui conflito de interesses. Todas participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes de qualquer procedimento (apêndice 1). Foi desenvolvido na área física das Unidades Básicas de Saúde (UBS) com autorização da Secretaria Municipal de Saúde (apêndice 2), sendo que a máquina de UOC foi cedida pelo laboratório Eli Lilly sem ônus para o pesquisador e as participantes.

36 36 Capítulo III - Apresentação dos artigos Os artigos a seguir já foram encaminhados para publicação e as normas de publicação de cada revista bem como o status de cada um estão expressos no anexo 4, conforme referido na Apresentação da Tese. Até o momento, apenas o artigo 1 encontra-se publicado; o restante aguarda avaliação final pelos editores Artigo 1: Densitometria Óssea: análise da última recomendação da International Society for Clinical Densitometry Resumo A prevalência de osteoporose vem aumentando nas últimas décadas, tornando-se um dos grandes problemas de Saúde Pública no mundo. Desde 1994, a Organização Mundial de Saúde adotou a densitometria óssea como padrão-ouro para o diagnóstico e monitorização de tratamento. Desde então, consensos vem sendo elaborados para normatizar o uso do exame. Este artigo estabelece uma comparação entre as recomendações preconizadas no consenso da ISCD (International Society for Clinical Densitometry) de 2003 e 2005, ainda abordando a última orientação nacional do CBO (Consenso Brasileiro de Osteoporose) de Palavras-chave: Osteoporose, Densitometria óssea, Menopausa

37 37 Abstract The prevalency of osteoporosis has been increasing in the last decade. This disease has become one of the greatest problems of Public Health in the world. Since 1994 the World Health Organization has adopted the bone densitometry as gold-standard for osteoporosis diagnosis and following. So, consensus has been organized to pattern this exam. This article makes a comparation between ISCD (International Society for Clinical Densitometry) consensus recomendation 2003 and It also introduces the last national recomendation of CBO (Brazilian Consensus of Osteoporosis) Key words: Osteoporosis, Bone densitometry, Menopause Introdução A prevalência de osteoporose vem aumentando nas últimas décadas, tornando-se um dos grandes problemas de Saúde Pública no mundo. Estimase que na Europa ocorram 790 mil fraturas de quadril ao ano, sendo 77,34% destas em mulheres (Compson, 2000). O custo anual para o tratamento de fraturas osteoporóticas pode chegar a 25 bilhões de euros, sendo que este custo deverá dobrar nas próximas cinco décadas devido ao envelhecimento da população (Compson, 2000). Como a doença atinge principalmente mulheres, representa uma grande preocupação para o médico que assiste esta paciente. Por se tratar de um agravo que envolve diversos setores da medicina, o diagnóstico e tratamento

38 38 da osteoporose vêm sendo feito tanto por ortopedistas quanto por reumatologistas, endocrinologistas, geriatras e ginecologistas. Como muitas vezes o ginecologista é o único médico a quem a paciente tem acesso periódico, torna-se imprescindível a atualização constante deste profissional no que tange às recentes e constantes descobertas e mudanças neste setor. Sendo assim, este artigo tem por finalidade fazer uma avaliação e atualização das últimas posições oficiais referentes ao diagnóstico da osteoporose em mulheres. Histórico Há alguns anos, o diagnóstico de osteoporose era dado somente após a constatação de alguma fratura, ou seja, após a ocorrência da mais temida complicação. Porém, desde 1994, a Organização Mundial de Saúde (OMS) adotou a densitometria óssea como exame padrão-ouro para o diagnóstico de osteoporose (Tabela 1). Segundo os critérios propostos, o exame deverá ser realizado em coluna lombar, fêmur ou antebraço, e a interpretação dos seus resultados dependerá da Densidade Mineral Óssea (DMO) em g/cm 2, do T- score (calculado em desvio-padrão a partir da DMO média de adultos jovens) e do Z-score (calculado em desvio-padrão a partir da DMO média de indivíduos do mesmo idade sexo, e raça). Em 2002, um grupo de especialistas brasileiros se reuniu com a finalidade de estabelecer um consenso nacional a respeito do diagnóstico e da

39 39 prevenção da osteoporose, publicando um documento conhecido como Consenso Brasileiro de Osteoporose (CBO) (Baracat & Radominski, 2002). Neste, ratificou-se as indicações propostas anteriormente pela OMS, e sugeriram-se situações onde a realização da densitometria óssea estaria indicada (Quadro 1). Tabela 1 - Diagnóstico de osteoporose segundo preconizado pela OMS, 1994 Valor T-score Diagnóstico Até -1 Normal -1,1 a -2,5 Osteopenia < 2,5 Osteoporose < 2,5 + fratura Osteoporose estabelecida Devido aos constantes avanços na área, a International Society for Clinical Densitometry (ISCD) reuniu um grupo de experts de vários países para estabelecer novas diretrizes e recomendações para a realização, interpretação e aplicação clínica da densitometria clínica em 2003 (Leib et al., 2004), e novamente no final de 2005 (ISCD, 2005). As diferenças entre estes dois painéis serão alvo de destaque deste artigo.

40 40 Quadro 1 - Indicações para densitometria óssea segundo CBO (1) e ISCD (2) Mulheres com idade igual ou superior a 65 anos *** Mulheres com idade inferior a 45 anos e com deficiência estrogênica ** Mulheres na peri e na pós-menopausa (com um fator de risco maior ou com dois menores) ** Mulheres na menopausa com idade inferior a 65 anos e com fatores de risco * Mulheres com amenorréia secundária prolongada (superior a 1 ano) ** Mulheres com baixo índice de massa corporal (IMC<19 kg/m 2 ) ** Indivíduos com evidências radiográficas de osteopenia ou fraturas vertebrais ** Homens com 70 anos ou mais *** Indivíduos com perda de estatura (superior a 2,5 cm) ou hipercifose torácica ** Indivíduos em uso de corticóides por 3 meses ou mais (>5mg prednisona) ** Indivíduos com história de fratura por trauma mínimo ou atraumática *** Indivíduos portadores de doenças ou uso de medicações associadas à perda de massa óssea *** Monitoramento de massa óssea decorrente da evolução da doença ou de diferentes tratamentos disponíveis *** Indivíduos que iniciarão tratamento farmacológico * Indivíduos que não estão recebendo tratamento mas que a evidência de perda de massa óssea será decisiva para iniciá-lo * (1) Leib et al., 2004 (2) ISCD, 2005 * ISCD ** CBO *** ISCD e CBO

41 41 Posição Oficial da ISCD O documento oficial completo da ISCD abrange diversos pontos relacionados à realização e interpretação da densitometria óssea. Estas recomendações incluem: indicações para avaliação da densidade óssea; referências para uso do T-score; padronização para realização da técnica absorciometria por raio X de dupla energia (DXA) para diagnóstico; interpretação dos resultados de exames periféricos; diagnóstico em mulheres na pré e na pós-menopausa; diagnóstico em homens; diagnóstico em crianças; indicações e interpretação de medidas seriadas de densidade óssea; procedimentos padronizados para uso do phantom e calibragem do aparelho; padronização dos procedimentos técnicos para calibragem cruzada dos sistemas DXA; padronização dos registros de resultados de densidade óssea, incluindo nomenclatura e número de casas decimais a serem utilizados. Destacaremos apenas as recomendações que influenciam direta ou indiretamente a realização e análise dos exames realizados com mulheres. 1. Indicações para realização de avaliação da DMO Quanto às indicações para realização do exame, não houve modificações entre as recomendações de 2003 e Também pode-se observar grande similaridade com as indicações preconizadas pelo CBO (Quadro 1), com a ressalva de que mulheres que tenham descontinuado

42 42 terapia de reposição estrogênica devam ser consideradas para exame se encaixarem-se em um destes critérios. 2. Uso de DXA central para diagnóstico Para mulheres menopausadas, o diagnóstico de osteoporose poderá ser dado se T-score da coluna lombar, fêmur total ou colo femural for igual ou menor a -2,5, segundo últimas orientações da ISCD (2005). Ou seja, não devem mais ser utilizadas as análises do trígono de Ward ou trocânter maior para esta finalidade. Em situações especiais poderá ser utilizada a região 33% do rádio para diagnóstico final. A análise da coluna lombar deverá ser feita em AP somente, utilizandose como regiões de interesse (ROI) todo o segmento L1-L4, se possível. Se necessária exclusão da análise de alguma vértebra por mudanças estruturais ou artefatos, considerar no mínimo duas vértebras seqüenciais para análise final (nunca utilizar apenas uma vértebra) (ISCD, 2005). É importante destacar que, diferentemente da resolução prévia, a ISCD especifica o que considerar uma vértebra anormal. Neste documento, orienta-se que uma vértebra pode ser considerada anatomicamente anormal e excluída da análise se for claramente anormal ou inavaliável dentro da capacidade de resolução do sistema utilizado ou se houver mais do um T-score de diferença entre a vértebra em questão e a adjacente.

43 43 A análise do fêmur foi a que sofreu a alteração mais importante nestes três anos: utilizar para diagnóstico a região de menor T-score entre colo e fêmur proximal total, ou seja, não utilizar trocânter ou trígono de Ward para diagnóstico ou acompanhamento (ISCD, 2005). As demais recomendações são mantidas: a DMO do fêmur pode ser medida em qualquer um dos lados; para monitorização, preferir o fêmur total, embora a média entre a DMO dos dois fêmures possa ser utilizada (Leib et al., 2004; ISCD, 2005). Para a análise do rádio permanece a orientação prévia (Leib et al., 2004; ISCD, 2005): utilizar 33% ou 1/3 do rádio do membro não-dominante para diagnóstico somente se a paciente for muito obesa (peso superior ao comportado pelo aparelho de densitometria); fêmur ou coluna sem possibilidade de mensuração e interpretação (como, por exemplo, amputações bilaterais de membros inferiores e laminectomia em coluna lombar); e hiperparatireoidismo. As demais medidas periféricas de DMO poderão ser utilizadas para avaliação de risco para fraturas, mas não para diagnóstico de osteoporose e nem para monitorização de tratamento. 3. Diagnóstico para mulheres na pós-menopausa Para mulheres menopausadas, o diagnóstico mantém-se conforme classificação da OMS (tabela 1) (Leib et al., 2004; ISCD, 2005). A diferença entre as duas diretrizes diz respeito aos sítios de análise: considerar para diagnóstico a região de menor T-score entre coluna lombar (em AP), fêmur

44 44 total ou colo do fêmur. Quando isso não for aplicável, considerar o rádio 33% (ISCD, 2005). 4. Diagnóstico para mulheres na pré-menopausa Considerar mulher na pré-menopausa toda mulher dos 20 anos até a menopausa estabelecida (um ano sem fluxo menstrual). Mulheres com idade inferior a 20 anos são consideradas crianças para fins de densitometria. Nestes casos, o painel da ISCD de 2003 já orientava não considerar a classificação da OMS e preferir a análise do Z-score no lugar do T-score (Leib et al., 2004). A diferença é que a orientação de 2005 estabelece ponto de corte: Z-score menor do que -2,0 deverá ser considerado abaixo do esperado para a faixa etária e acima de -2,0 dentro do esperado para a faixa etária. Termos como osteopenia e osteoporose não devem ser utilizados para mulheres nesta fase (ISCD, 2005). 5. Observações a) Os bancos de dados que os densitômetros utilizam para estabelecer uma comparação com o exame realizado pode ser formado por homens ou mulheres de diferentes grupos étnicos. A nova orientação do ISCD é não fazer ajustes por raça para exames de mulheres menopausadas

45 45 (que baseiam-se no T-score), ou seja, utilizar a etnia caucasiana independentemente da raça ou cor da pele. Para mulheres na prémenopausa (cujo resultado do exame baseia-se no Z-score) deve-se utilizar a etnia auto-reportada pela paciente. b) Exames seriados têm a finalidade de monitorar a resposta a um tratamento instituído ou determinar se uma terapia deve ser iniciada. Para tal, é preciso determinar qual percentual de mudança é estatisticamente significativo. Sendo assim, orienta-se que cada Serviço de Radiologia calcule o mínimo de mudança significativo para cada aparelho utilizado. Logo, não é possível para o médico comparar a DMO ou calcular a mudança real entre exames realizados em máquinas diferentes ou em serviços diferentes. Por exemplo, se o LSC (least significant change) de um Serviço é de 2% para exames de coluna, e o resultado do exame atual de sua paciente comparado com o exame prévio realizado no mesmo Serviço mostrou uma redução na ordem de 1%, esta mudança não deverá ser considerada como significativa porque possivelmente se deva a variação inerente do exame daquela máquina. Esta é uma orientação importantíssima que pouco tem sido observada e respeitada na prática. Conclusões A osteoporose e as tecnologias envolvidas no seu diagnóstico vêm sendo cada vez mais investigadas nas últimas décadas. A fim de poder

46 46 oferecer sempre o melhor manejo para as pacientes, faz-se necessária constante atualização e muito cuidado por parte do médico ginecologista. As orientações discriminadas acima fazem parte de um grande painel de discussões que envolveu especialistas e estudiosos de todo o mundo. Nos próximos meses, especialistas brasileiros deverão se reunir e emitir a posição de nosso país frente a estas novas diretrizes. Até lá, cabe a cada um de nós analisar cada ponto em particular e utilizar o bom-senso. Leituras Suplementares 1. Baracat E & Radominski S (org.) Consenso Brasileiro de Osteoporose. Rev Bras Reumatol 2002; 42(6): Compston J. Action Plan for the prevention of osteoporótica fractures in the European Community. Osteoporos Int 2004; 15(4): ISCD (International Society for Clinical Densitometry). Official positions of the International Society for Clinical Densitometry Leib ES, Lewiecki E, Binkley N, Hamdy R. Official positions of the International Society for Clinical Densitometry. J Clin Dens 2004; 7(1): OMS (Organização Mundial de Saúde). Techinical report series n 843,

47 Artigo 2: PREVALÊNCIA DE FRATURAS VERTEBRAIS E FATORES DE RISCO EM MULHERES COM MAIS DE 60 ANOS DE IDADE NA CIDADE DE CHAPECÓ-SC/BRASIL / PREVALENCE OF SPINE FRACTURES AND RISK FACTORS IN A WOMEN OLDER THAN 60 YEARS- OLD IN CHAPECÓ-SC/BRASIL / Prevalência de fratura vertebral e fatores de risco Resumo: Fraturas são o principal agravo relacionado à fragilidade óssea na pós-menopausa, representando aumento de risco de novas fraturas, mortalidade e custos. Nosso objetivo foi verificar a ocorrência de fratura vertebral por fragilidade e relacioná-la com fatores demográficos, comportamentais e clínicos em uma população brasileira. Foi feito um estudo transversal com seleção por amostragem aleatória estratificada de mulheres idosas residentes em Chapecó/SC. A amostra foi constituída por 186 mulheres brancas com idade acima de 60 anos. Destas, 48,9% tinham fraturas vertebrais assintomáticas, com maiores prevalências em T11-12 e L4-5. Na análise ajustada, observa-se que existe gradiente entre idade e fratura vertebral, chegando a ser 2,3 vezes maior a prevalência de fraturas dentre as mulheres com idade superior a 80 anos. As sedentárias apresentaram prevalência de fratura 1,44 vezes maior do que as não-sedentárias. Devido à alta prevalência de fraturas vertebrais assintomáticas encontrada, sugerimos a realização de RX de coluna para mulheres idosas para rastreamento e prevenção de agravos. Palavras-chave: osteoporose, epidemiologia, fraturas, pós-menopausa

48 48 Abstract: Fractures are the main problems related to bone fragility in postmenopausal women, an increase of risk of new fractures, mortality and costs. Our objective was to verify the occurrence of vertebral fragility fracture and to correlate it with demographic, behavioral and clinical factors in a Brazilian population. We did a cross-sectional study by random sampling of elderly women living in Chapecó, SC. The sample consisted of 186 white women over 60 years old. Of these, 48.9% had asymptomatic vertebral fractures, with higher prevalence in T11-12 and L4-5. I In adjusted analysis, observed that there is a gradient between age and vertebral fracture, coming to be 2,3 times higher prevalence of fractures among women older than 80 years. The prevalence of sedentary women with fracture was 1,44 times higher than non-sedentary. Due to the high prevalence of asymptomatic vertebral fractures found, we suggest the implementation of RX column for older women for screening and disease prevention. Key Words: osteoporosis, epidemiology, fractures, postmenopausal FONTE DE FINANCIAMENTO Este estudo não recebeu financiamento para sua implementação. INTRODUÇÃO O aumento na ocorrência de fraturas secundárias a fragilidade óssea

49 49 representa um significativo problema de Saúde Pública, já que corresponde a um importante aumento na morbidade, mortalidade e custos 1. A fratura de coluna vertebral tente a ser a manifestação mais comum e precoce relacionada a essa fragilidade em populações de mulheres com idade superior a 45 anos, e ocorre principalmente na junção da coluna torácica e lombar e na área média do tórax 2 ; representa um risco em torno de 20% a mais de ocorrência de nova fratura vertebral 3, fratura de quadril e de antebraço 4. Como apenas 30% das fraturas se manifestam como dor nas costas, e a solicitação de radiografia de coluna não é feita rotineiramente para rastreamento, estima-se que apenas 25% das fraturas vertebrais sejam diagnosticadas 5. São ainda associadas à hipercifose, redução da altura, limitação de movimento o que pode levar a necessidade de auxílio nas atividades rotineiras reduzindo a qualidade de vida, e aumento de mortalidade 2, 4, 6, 7. O paciente com fratura vertebral tem o risco de novas fraturas de coluna aumentado em até 25 vezes se houver queda na densidade mineral óssea (DMO) em exames subseqüentes mesmo se mantiver-se dentro da faixa de normalidade 5. Apesar do uso de instrumentos clínicos para rastrear mulheres com risco de baixa DMO, nenhum deles ainda é capaz de identificar mulheres em risco para fratura com precisão 8, 9, 10. Porém, a avaliação conjunta de exames complementares (densitometria, ultrassonometria, tomografia quantitativa, entre outros) e fatores clínicos voltados para a população de cada país ou região parece ser uma idéia promissora 11. Os fatores de risco para osteoporose e para fraturas se confundem, destacando-se o sexo feminino, fratura prévia, idade avançada, menopausa precoce e não tratada, e terapia com corticóides 12. As mulheres brancas, na

50 50 pós-menopausa, apresentam maior incidência de fraturas, sendo que a partir dos 50 anos 30% das mulheres poderão sofrer algum tipo de fratura por fragilidade ao longo da vida 13. Estudos realizados no Brasil mostram variações regionais provavelmente explicadas pelas características de cada população, fatores ambientais e situação geográfica do território onde reside esta população 11, 13. Nestes estudos, a prevalência de fraturas vertebrais variou entre 14,8% e 36,8% 7, 14, 15, e a incidência de fraturas de quadril entre 5,59 e 27,7/10000 habitantes (sendo a maior taxa referente à população feminina) 13, 16, 17. Este estudo teve como objetivo verificar a ocorrência de fratura vertebral assintomática por fragilidade óssea em uma população de mulheres brasileiras na pós-menopausa residentes no sul do país e correlacionar os achados com dados clínicos, demográficos e comportamentais. MATERIAIS E MÉTODOS Realizado estudo epidemiológico de corte transversal realizado na cidade de Chapecó/SC. Chapecó é uma cidade de colonização italiana, alemã e polonesa 18 localizada ao sul do Brasil (latitude , longitude ), com uma população estimada de habitantes, sendo que 6,14% são pessoas com idade superior a 60 anos 19. Possui renda per capita de 21,22 salários mínimos, e índice de desenvolvimento humano (IDH) de 0,848, ambos acima da maioria dos municípios brasileiros 19.

51 51 Foi selecionada uma amostragem aleatória estratificada por bairro de origem da população feminina acima de 60 anos residentes no município. O tamanho amostral de 190 mulheres foi calculado adotando uma prevalência provável do evento (fratura) de 15% 20, nível de confiança de 95%, e erro tolerável de 5%, para população potencialmente elegível de 5781 mulheres (que correspondem ao número total de mulheres com idade igual ou superior a 60 anos residentes na cidade no ano de 2006, segundo dados do Datasus 19 ). Optamos por aumentar a amostra em no mínimo 25% para manter o seu poder mesmo com possíveis perdas. Chapecó possui 20 Unidades Básicas de Saúde (UBS) distribuídas ao longo de seu território que têm cadastradas 5162 mulheres com idade acima de 60 anos, correspondendo a 87,92% da população feminina residente no município com esta mesma faixa etária 19. Logo, utilizamos o cadastro das UBS para selecionar a amostra por este ser representativo da população local. Considerando as características das áreas abrangidas pelas UBS e o número de pessoas atendidas em cada uma, optamos por estratificar a população de acordo com o nível social de cada bairro de residência para evitar viés de seleção. Cada UBS foi distribuída segundo o bairro de origem em classe baixa ou alta, conforme classificação atual adotada pela Secretaria Municipal de Saúde e pela Fundação de Amparo Social, com alocação proporcional das mulheres. Após, realizamos sorteio a partir do cadastro feito na UBS. O contato inicial para inclusão no estudo foi realizado pelo pesquisadorprincipal. A coleta de dados foi feita por meio de questionário estruturado realizado através de visitas domiciliares entre os meses de maio e dezembro de 2007 por uma equipe de estudantes de Medicina previamente treinados e

52 52 após estudo-piloto. Após o questionário, as pacientes foram encaminhadas para realização de radiografia de coluna vertebral (RX) para avaliação de fraturas. Os critérios de inclusão foram: sexo feminino; cor branca (auto-referida); idade superior a 60 anos; diagnóstico clínico de menopausa (ausência de menstruação por pelo menos 1 ano), residência fixa na cidade de Chapecó/SC. Os critérios de exclusão foram: prejuízo cognitivo importante que impossibilitasse a obtenção das respostas do questionário; história pessoal doenças que sabidamente afetem o metabolismo ósseo (como artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, hiperparatireoidismo, osteogênese imperfecta); neoplasias malignas nos últimos 5 anos, exceto carcinoma basocelular de pele. Para avaliação de fatores relacionados à fragilidade óssea e à deformidade vertebral utilizou-se questionário conhecido como EVOS (European Vertebral Osteoporosis Study), já traduzido e validado para 14 línguas 21 e anteriormente utilizado em importantes estudos nacionais 7,14. O questionário é composto pelos seguintes dados: antropometria, história médica pessoal prévia e atual, história familiar, uso de medicações com ação sobre o metabolismo ósseo, hábitos de vida, impacto da doença sobre a saúde geral do indivíduo. Os dados antropométricos foram aferidos segundo critérios adotados internacionalmente, com medidas de peso e altura observando intervalos de 0,1kg e 0,01m, respectivamente. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado pela fórmula peso/altura 2 (kg/m 2 ) e classificado conforme critérios da OMS para obesidade 22. Para cálculo aproximado da ingestão alimentar diária de cálcio utilizou-se uma adaptação da tabela brasileira de composição de

53 53 alimentos 23 : 1 fatia queijo, 90 mg; 1 copo de iogurte, 121,2 mg; 1 copo leite, 257 mg; 1 bola se sorvete, 135 mg. O nível de atividade física foi classificado em: nível 1 - atividade leve (trabalho burocrático em escritório, com a maior parte do tempo sentada); nível 2 - atividade moderada (trabalhos com a maior parte do tempo em pé, como vendedor e dona-de-casa); nível 3 - atividade pesada (enfermeira, empregada doméstica); nível 4 - atividade muito pesada (agricultor, esportista, pedreiro) 21. A aferição da circunferência da cintura foi tomada na menor curvatura localizada entre as costelas e a crista ilíaca (cintura natural do indivíduo), e da circunferência do quadril na extensão máxima das nádegas (protuberância glútea). As medidas foram feitas com o indivíduo em pé, em posição ereta, abdômen relaxado, braços ao lado do corpo e os pés juntos, utilizando-se uma fita métrica flexível e inextensível de 200 cm de comprimento, com precisão de uma casa decimal. A leitura foi feita no centímetro mais próximo, no ponto de cruzamento da fita. A relação cintura/quadril (Rel C/Q) foi então calculada por divisão simples destas medidas 24. As RX de coluna vertebral torácica e lombar em perfil foram realizadas em um mesmo Serviço de Radiologia, dentro das normas do programa de qualidade do Colégio Brasileiro de Radiologia. A aquisição das imagens obedeceu aos critérios padronizados internacionalmente quanto a técnica, tamanho do filme, tempo de exposição, pico de kv, colimação da fonte RX, posicionamento do paciente, distância do foco e momento da respiração. As radiografias foram avaliadas por radiologista com titulo de especialista e experiência por tempo superior a 2 anos de forma cega e individualizada. O radiologista foi orientado a fazer avaliação da coluna torácica e lombar (T4-L5)

54 54 para fraturas vertebrais segundo o método semi-quantitativo proposto por Genant et al 25. Este método consiste na determinação visual da extensão da redução da altura da vértebra, sem medidas diretas, sendo classificada em: grau 0 - normal; grau 1 - deformidade leve (20-25% de redução na altura anterior, média ou posterior e 10-20% de redução da área vertebral projetada); grau 2 - deformidade moderada (25-40% de redução na altura anterior, média ou posterior e 20-40% de redução da área vertebral projetada); grau 3 - deformidade severa (40% ou mais de redução na altura anterior, média ou posterior e na área vertebral projetada). Foram consideradas fraturadas as vértebras que receberam graduação > 1. Para cada vértebra utilizamos avaliação binária (sim ou não) quanto a presença de fratura, e se, estivesse presente, classificação conforme o tipo de fratura (cunha, bicôncava ou esmagamento). Outras deformidades não relacionadas à fratura não foram avaliadas. Foi calculado o índice kappa como verificação de concordância entre dois observadores com mesmas características descritas acima, com resultado de 0,89 para coluna torácica e lombar. As variáveis independentes incluídas na análise foram: faixa etária (60 a 69 anos, 70 a 79 anos, mais de 80 anos), história familiar de fratura de quadril para parentes de 1º grau (sim ou não), história prévia pessoal de fratura (sim ou não), IMC (sobrepeso/obeso, normal/abaixo do normal), uso de terapia hormonal por mais de 1 ano (sim ou não), uso de suplementos de cálcio (atual, no passado ou nunca), tabagismo (atual, no passado ou nunca), ingestão de álcool (nunca ou regularmente, independente da freqüência), atividade física atual (por tempo superior a 30 minutos ou nunca), ingestão de cálcio alimentar diário (maior ou menor 300mg). Na análise bruta, a prevalência de fraturas foi

55 55 calculada para cada grupo das variáveis independentes, e na análise ajustada foi realizada regressão de Poisson com variância robusta, obtendo-se razões de prevalência ajustadas, com intervalos de confiança de 95%. Neste modelo foram apenas incluídas as variáveis com nível de p < 0,20 na análise bruta. A análise estatística foi realizada com programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão Todas as mulheres assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes de qualquer procedimento. Este estudo obedeceu aos critérios de ética preconizados pela resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) do Ministério da Saúde, tendo sido previamente registrado sob n o 101/06 e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Comunitária Regional de Chapecó (Unochapecó), e não possui conflito de interesses. RESULTADOS Foram inicialmente entrevistadas 300 mulheres, sendo 66 excluídas por não preencherem os critérios de inclusão (68,2%), não desejarem participar (15,1%), ou não serem encontradas após duas visitas domiciliares (16,7%). As causas mais comuns deste não-preenchimento dos critérios foram: existência de doença pulmonar crônica (24,4%), distúrbio de tireóide sem tratamento (13,3%) e litíase renal recorrente (11,1%). Das 234 mulheres elegíveis inicialmente contatadas, 186 (79,5%) fizeram o protocolo completo. As desistentes (n=48) o foram porque não quiseram comparecer para realização

56 56 do exame mesmo após serem re-contatadas. As características antropométricas e reprodutivas das participantes estão expressas na tabela 1. A idade da população estudada variou entre 60 e 91 anos, e 52,2% pertenciam a bairros de classe alta. Não houve diferença estatisticamente significativa entre mulheres pertencentes a bairros de diferentes classes quanto às características descritas nesta tabela. Tabela 1: Características antropométricas e reprodutivas das mulheres da população de estudo (n=186) Características média ± desvio-padrão Idade (anos) 69,61 ± 6,30 Idade da menarca (anos) 13,65 + 1,85 Idade da menopausa (anos) 48,64 ± 5,68 Tempo de menopausa (anos) 21,61± 9,40 Peso (kg)* 68,02 ± 14,00 Altura (m)* 1,56 ± 0,06 IMC (kg/m 2 )* 27,95 ± 5,24 Rel C/Q* 0,92 ± 0,16 *n=152 IMC=Índice de Massa Corporal. Rel C/Q=Relação cintura/quadril

57 57 O uso de terapia de reposição hormonal (TRH) por tempo superior a 1 ano foi referido por 24,7% (n=46); de cálcio suplementar por 37,1% (n=69); e de glicocorticóides por tempo superior a 3 meses por 9,7% (n=18). Dentre outros fatores de risco para fragilidade óssea, 14% (n=26) tinham familiares de 1º grau com história de fratura de quadril, 24,2% (n=45) tinham história pessoal de fraturas prévias em diversos sítios exceto coluna vertebral, 21,5% (n=40) diziam ter diagnóstico de osteoporose definido por densitometria, 1,6% (n=3) tinham baixo peso, 14,5% (n=27) eram tabagistas atuais e 33,3% (n=62) eram sedentárias. A maioria negou uso regular de bebidas alcoólicas (62,4%), e ninguém referiu consumo alimentar diário de cálcio acima de 600 mg. Gráfico 1: Freqüência de fratura por vértebra n vértebras fraturad T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 vértebras Do total 2604 vértebras analisadas, 156 (6,0%) estavam fraturadas. Quase metade das mulheres avaliadas (48,9%) tinha no mínimo uma fratura

58 58 vertebral não associada à história prévia de fratura por alto impacto, sendo que 31,7% (n=59) tinham fraturas em vértebras torácicas, 25,8%, (n=48) em vértebras lombares, e 8,6% (n=16) tinham fraturas em ambos sítios. A maior prevalência de fraturas por vértebra foi observada no final da coluna torácica (T11 e T12) e lombar (L4-L5) (gráfico 1). Observou-se maior freqüência de fratura por esmagamento na base da coluna vertebral, e de fratura em cunha na área média (T6-7) e final (T11-12) do tórax gráfico 2. Gráfico 2: Tipo de fratura por vértebra 25 n vértebras fraturad T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 vértebras Cunha Bicôncava Esmagamento A tabela 2 apresenta os resultados da análise bruta da razão de chances de acordo com as categorias dos fatores de risco para fraturas, e na tabela 3 os resultados da análise ajustada. Observa-se que existe gradiente entre idade e fratura vertebral, chegando a ser 2,4 vezes maior a prevalência de fraturas dentre as mulheres com idade superior a 80 anos. As sedentárias apresentaram prevalência de fratura 1,57 vezes maior do que as não-

59 59 sedentárias. Na análise ajustada, o ajuste foi feito apenas pelas variáveis que no modelo anterior (tabela 2) apresentaram associação com fratura vertebral em nível de p < 0,20. Optou-se em não se utilizar ajuste pelo tempo de menopausa devido à colinearidade com a idade. Mesmo assim, o sedentarismo e a idade foram os únicos fatores de risco que apresentaram significância estatística após ajuste. Tabela 2: Prevalência de fratura vertebral (%) e razões de prevalência segundo categorias de fatores de risco (n=186) Fator de risco Com fratura/n % RPbruta (IC 95%) p Faixa etária anos 36/99 36,4 1, anos 42/72 58,3 1,60 (1,16-2,22) <0,05 >80 anos 13/15 86,7 2,38 (1,72-3,31) <0,001 HF de fratura quadril* Não 77/151 51,0 1,00 Sim 11/26 42,4 0,83 (0,52-1,34) 0,44 HP de fratura Não 66/141 46,8 1,00 Sim 25/45 55,6 1,19 (0,87-1,63) 0,29 IMC** Sobrepeso/obesidade 45/98 45,8 1,00 Normal/baixo 31/54 57,4 0,80 (0,58-1,10) 0,16

60 60 Uso terapia hormonal > 1 ano Sim Não 21/46 12/25 45,7 48,0 1,00 1,05 (0,63-1,76) 0,85 Tabela 2: Prevalência de fratura vertebral (%) e razões de prevalência segundo categorias de fatores de risco (n=186) Uso de suplemento de cálcio Atual 33/69 36,7 1,00 Nunca 53/108 57,8 1,02 (0,74-1,39) 0,92 No passado 5/9 55,6 1,16 (0,62-2,19) 0,64 Tabagismo Nunca 49/110 44,5 1,00 No passado 25/49 51,0 1,15 (0,81-1,62) 0,44 Atual 17/27 63,0 1,41 (0,99-2,02) 0,06 Ingesta álcool Nunca 60/116 51,7 1,00 Regularmente 31/70 44,3 0,86 (0,62-1,18) 0,34 Atividade física atual > 30 min/dia 51/124 41,1 1,00 Nenhuma 40/62 64,5 1,57 (1,19-2,08) 0,02

61 61 Ingesta de cálcio alimentar diário 40/82 48,0 1,00 > 300 mg 51/104 49,0 1,01 (0,75-1,35) 0,97 < 300 mg *n= 177 **n=152 HF=História Familiar. HP=História Prévia. IMC=Índice de Massa Corporal Tabela 3: Razões de prevalência ajustadas (n=186) Fator de risco Faixa etária anos anos >80 anos IMC* Normal Modelo ajustado RP (IC 95%) 1,00 1,72 (1,20-2,48) 2,33 (1,63-3,33) 1,00 p 0,003 <0,001 Sobrepeso 0,92 (0,69-1,22) 0,562 Tabagismo Nunca No passado Atual Atividade física atual > 30 min/dia 1,00 1,05 (0,73-1,50) 1,44 (0,97-2,14) 1,00 0,812 0,072 Nenhuma 1,44 (1,07-1,95) 0,016 *n=152 IMC=Índice de Massa Corporal

62 62 DISCUSSÃO Ainda existem poucos estudos brasileiros sobre a prevalência de fraturas vertebrais. A dimensão do território e as diferenças regionais dificultam extrapolar os resultados para toda a população residente no país. Nós encontramos uma alta prevalência de fraturas na coluna, sendo T11-12 e L4-5 os sítios mais envolvidos. Essa prevalência aumentou com o aumento da idade. As mulheres com evidência radiográfica de fratura vertebral tinham maior tempo de menopausa do que as sem fraturas, possivelmente por serem mais velhas. Na análise (razão de prevalências ajustada) o sedentarismo e a idade mostraram-se como fatores de risco com significância estatística. Comparando os resultados de nosso estudo (população de amostra oriunda da cidade de Chapecó, no Sul do país) com outros estudos brasileiros encontramos dados divergentes. O estudo conhecido como LAVOS 14, cuja população de origem era de mulheres residentes em Vitória, no Espírito Santo, na região Sudeste do país, demonstrou uma prevalência de fratura vertebral de 14,2%, praticamente 1/3 da nossa. Essa diferença poderia ser atribuída primeiramente à diferença nos critérios de definição e análise das fraturas. Neste estudo, optou-se pela medida direta da vértebra e análise de T4 a L4, enquanto no nosso estudo optamos por análise visual de T4 a L5. Porém, embora nós tenhamos encontrado alta prevalência de fraturas em L5, se excluíssemos da análise de prevalência as 13 mulheres com fratura exclusiva da L5, ficaríamos ainda com uma prevalência de fraturas de 41,9%, valor superior ao encontrado em quaisquer estudos nacionais. Também pode se

63 63 atribuir esta diferença às diferenças entre as populações estudadas. Ainda que ambas as cidades possuam IDH e renda per capita semelhantes, o que por si só já destoa das outras cidades da União, as características gerais das mesmas são diferentes. Por exemplo, quanto à cor da pele, 54% da população brasileira se auto-refere como branca, embora haja variação entre 28% no Norte a 83% no Sul do país 26. Logo, a cor da pele pode ser um dos fatores responsáveis pela maior prevalência de fraturas na nossa população. Em nosso estudo utilizamos a cor não-branca como fator de exclusão para evitar viés, porém apenas quatro mulheres foram excluídas da amostra por esse motivo. Embora não descrito no estudo, a região de origem da amostra do LAVOS possui 64% da população descrita como branca segundo dados do IBGE 26. Outros estudos brasileiros também reforçam estas variações regionais, como o de Bandeira & Carvalho 15 com 36,8% de fraturas de coluna em uma população de mulheres de Pernambuco (região Nordeste), e Pinheiro 7 com 27,2% dentre mulheres residentes em SP (região Sudeste). Ambos estudos utilizaram medidas diretas para definição de fraturas de T4 a L5. O estudo conhecido como BRAZOS 11 identificou uma freqüência variável de fraturas por fragilidade (auto-referidas) de diferentes sítios nas cinco regiões geográficas do país, sendo que entre a população feminina variou 10,5% na região Centro- Oeste para 16,2% na região Sul, e apenas 4% foram referidas como de coluna. Quando comparadas todas essas regiões iremos observar diferenças quanto à cor da pele e hábitos de vida como tabagismo, grau de atividade física, consumo de álcool, índice de massa corpórea, entre outros, todos esses fatores com influência já descrita em alguns estudos nacionais 7, 27 sobre a

64 64 massa óssea e, provavelmente, sobre a resistência a fraturas. Variações regionais também são descritas no continente europeu, com maior prevalência de fraturas vertebrais na Suécia (27,8%) e menor em algumas cidades do Sul e nos países mediterrâneos (14,9% Madri, 15,9% na Turquia) 28. Outra explicação para essas variações regionais além das características da população é a situação geográfica da população analisada. Além de ser predominantemente branca, nossa população reside em um território ao Sul do país e 27º abaixo da linha do Equador (670m do nível do mar, latitude ), o que poderia por si só denotar aumento de risco para fraturas conforme sugerido por Johnell et al 29. Estes autores observaram aumento na freqüência de fraturas a cada 10º de afastamento da linha do Equador, o que foi ratificado por Castro da Rocha et al 13 ao encontrar uma incidência de fraturas do colo do fêmur na cidade de Sobral/CE quatro vezes menor do que a relatada nas estatísticas internacionais. Aventou-se como um dos motivos que esta cidade localiza-se na região de clima tropical do país próxima à linha do Equador, e possui população de cor não-branca, portanto, potencialmente com menor risco de fraturas. O critério utilizado para definir fratura em nosso estudo foi a redução de igual ou superior a 20% na altura do corpo vertebral em comparação com a vértebra adjacente através da análise visual, sem medidas diretas. Este pode ter sido um fator de confusão para comparação de prevalências entre diferentes estudos já que diferentes métodos para definição de fratura podem ter sido utilizados 7,14,15. Além disso, alguns estudos optam por não analisar a vértebra L5 14, provavelmente devido à dificuldade na análise visual desta vértebra. Alguns autores referem risco de um falso diagnóstico de fratura

65 65 devido a presença de alterações degenerativas que induzem esse falsodiagnóstico 30, Grados et al 31 recentemente publicaram um estudo com revisão da literatura e avaliação de experts sobre definição e metodologia para diagnóstico de fratura vertebral e observaram o contrário. Embora não haja consenso sobre o tema, o método semi-quantitativo de Genant foi descrito como o de maior utilidade para estudos epidemiológicos e ensaios clínicos por ter boa reprodutibilidade e capacidade de distinção entre fraturas e outras deformidades quando efetuado por analisador treinado. Para reduzir erros de diagnóstico, estabelecemos uma avaliação comparativa entre dois radiologistas capacitados que demonstrou alto índice de concordância tanto para coluna torácica quanto para lombar (k=0,89). Nosso questionário incluiu diversos fatores clínicos de risco para fraturas, mas a prevalência do uso de glicocorticóides por tempo superior a 3 meses e o baixo consumo de cálcio alimentar foram fatores que chamaram nossa atenção pela freqüência de uso divergente dos estudos prévios. O uso de glicocorticóides no presente estudo superior ao descrito no estudo LAVOS para a população brasileira (3,4%), e mesmo colombiana (5,3%), a maior referência de usuários daquele estudo 14. Quanto ao consumo alimentar de cálcio, embora a orientação padrão seja acima de 1200mg/dia, o fato de nenhuma mulher ter referido consumo superior a 600 mg/dia foi fator de surpresa, principalmente levando-se em conta o PIB per capita da cidade ser superior a maioria dos municípios brasileiros. Mesmo com essa deficiência alimentar e com história de fraturas prévias por fragilidade, apenas uma pequena parcela da população fazia uso de suplementos de cálcio. O percentual de consumo de álcool em nossa população foi maior do

66 66 que o referido em outro estudo nacionais 14, o que poderia ser explicado pelo hábito secular de populações de origem italiana e alemã ingerir bebidas alcoólicas regularmente. Por outro lado, nossa população possui baixo percentual de sedentárias, o que teria alguma influência protetora sobre o risco de fraturas. Altas taxas de atividade física também foram relatadas por Clark et al 14 sobre a população Argentina. O exercício físico está relacionado ao aumento da resistência muscular, da coordenação motora, do equilíbrio e da flexibilidade, contribuindo para a redução da perda óssea e melhora da saúde em geral 32, bem como para a redução do risco de fraturas de fêmur 33. No presente estudo esse fato pode ser explicado porque no município de Chapecó houve adoção de programas públicos de promoção e prevenção à saúde do idoso nos últimos anos, que incluem atividade física e orientações de saúde periódicas. A freqüência de história de fratura por fragilidade e de fraturas de coluna identificadas no RX aumentou com a idade, chegando a 60% na população acima de 80 anos. Bandeira & Carvalho 15 avaliaram 174 mulheres em hospital de referência em Pernambuco com prevalência de fraturas ao RX inferior a observada neste estudo. Também observaram que as mulheres com fratura eram mais velhas e com maior tempo de menopausa do que as sem fraturas, e que essa freqüência aumentava com a idade (81,8% após 80 anos). Além disso, verificaram que 87,5% eram assintomáticas, 28,1% eram múltiplas, e a localização mais freqüente era no final da coluna torácica, dados semelhantes ao descrito por na presente investigação. Nossas mulheres também referiram maior prevalência de história familiar de fratura do que o descrito previamente para populações brasileiras 14, 15, mas

67 67 semelhante ao descrito para mulheres com fratura por fragilidade já estabelecida 11. Esse dado corrobora na idéia de que nossa população parece ter maior risco para fraturas do que o restante da população do país. Na análise ajustada, observamos que a cada 10 anos de faixa etária havia aumento na prevalência de fraturas vertebrais, reforçando a associação entre fraturas e idade já descrita anteriormente 10, 11, 14. O sedentarismo foi associado a quase o dobro de prevalência de fratura vertebral. Feskanich et al 33 já haviam relatado associação entre atividade física no período de lazer e risco de fratura. Apesar do estudo seccional não ser estratégia para testar hipóteses sobre vínculo causal, é possível testar a existência de associações entre doença/agravo e exposição. Para isso, optamos por apresentar as razões de risco pelas razões de prevalência porque as razões de chance tendem a superestimar as associações com prevalência elevada 32, como em nosso estudo. Por outro lado, não se pode descartar o efeito do viés de sobrevivência, já que como apenas um período curto de tempo é avaliado, não se tem informações sobre diferenciais de sobrevivência entre expostos e não expostos 32. Um possível limitante deste estudo foi o tamanho amostral (n) obtido, já que dificulta a demonstração de efeitos de pequena intensidade. Provavelmente, com um n maior teríamos redução no IC de algumas associações e talvez algumas relações limítrofes seriam significativas. Em síntese, este estudo demonstrou que em regiões ao Sul do Brasil parece haver uma alta prevalência de fraturas vertebrais. Pelas características geográficas, culturais e climáticas do Sul, já esperávamos que o resultado

68 68 deste estudo fosse diferente do até então relatado em outros estudos nacionais. Tanto a alta prevalência como a variação regional reforçam a idéia da necessidade de políticas públicas adaptáveis para cada população. O último guia para prevenção e tratamento da National Osteoporosis Foundation 12 já orienta o início de tratamento para aumentar a densidade óssea em pacientes que tenham evidência clínica ou morfométrica de fratura de coluna ou quadril, independente dos resultados da densitometria óssea. No Brasil, estas orientações não foram ainda amplamente adotadas na prática. Sendo assim, levando-se em conta que a presença de fraturas vertebrais são facilmente identificadas a partir de exame complementar de baixo custo e risco (radiografia de coluna) e que sua ocorrência é a mais comum e precoce relacionada à osteoporose, representando um risco aumentado para a ocorrência de nova fratura vertebral 3, de fraturas de quadril e de antebraço 4, de disabilidades diárias 2,4,6 e de redução na qualidade de vida 33, sugerimos a realização de radiografia simples de coluna torácica e lombar para mulheres a partir dos 60 anos como método para prevenção secundária de agravos relacionados a fraturas por fragilidade óssea e em regiões onde a realização de rastreamento mais precoce por outros métodos for dificultada pelo valor do exame ou distância do centro de referência, devendo-se iniciar tratamento adequado se a mesma for constatada. REFERÊNCIAS

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74 Artigo 3: A ultra-sonometria óssea de calcâneo e o risco de fraturas em uma população de idosas residentes no sul do país / Quantitative ultrasound of the calcaneus and risk of fracture in an elderly population living in southern country / A ultra-sonometria óssea de calcâneo e o risco de fraturas Resumo: Estudo transversal para verificar a prevalência de mulheres com risco de fratura estimada pela ultra-sonometria óssea de calcâneo (UOC) em uma população de mulheres brasileiras idosas e sua associação com fatores de risco. Amostra selecionada aleatoriamente e submetida a questionário estruturado sobre fatores de risco para fratura e UOC. Foram estudadas 168 mulheres brancas, menopausadas, com média de idade de 69,56 ± 6,27 anos; 81% da população de estudo tinha exame alterado, sendo 41% consideradas de maior risco. As mulheres com exames alterados tinham menores peso, altura e IMC, e tinham menores valores de SOS, BUA, BQI e T-score. Após ajuste, o IMC manteve significância para UOC alterada (OR=3,37, IC 1,19-9,56, p=0,02) e a história prévia de fraturas para UOC da faixa de maior risco (OR=4,44, IC 1,16-16,96, p=0,03). Essa alta prevalência de risco para fraturas por UOC foi superior ao de outros estudos brasileiros. Isso mostra a necessidade de políticas públicas adaptáveis para cada região, e propõe a utilização da UOC no rastreamento de populações de risco. Palavras-chave: osteoporose, fraturas, epidemiologia, pós-menopausa

75 75 Abstract: Cross-sectional study to verify the prevalence of women with fracture risk estimated by ultrasonometry of the calcaneus (UOC) in a population of Brazilian elderly women and its association with clinical risk factors. The sample was randomly selected to carry out a structured questionnaire on risk factors for fracture and UOC. We studied 168 white postmenopausal women with a mean age of ± 6.27 years-old; 81% of the study population had abnormal test, 41% considered at higher risk. Women with abnormal tests had lower weight, height and BMI, and had lower values of SOS, BUA, BQI and T-score. After adjustment, BMI remained significant for UOC changed (OR = 3.37, IC 1,19-9,56, p = 0.02) and history of previous fractures for UOC of the greatest risk (OR = 4.44 IC 1,16-16,96, p = 0.03). This high prevalence of risk for fractures UOC was higher than other Brazilian studies. This shows the need for adaptive policies for each region, and proposes the use of the UOC in screening of populations at risk. Key Words: osteoporosis, fractures, epidemiology, postmenopausal FONTE DE FINANCIAMENTO Este estudo recebeu apoio do Laboratório Lilly para sua implementação através da cessão da máquina de ultra-sonometria óssea de calcâneo. INTRODUÇÃO A osteoporose e as fraturas dela decorrentes constituem um importante

76 76 problema de Saúde Pública em todo o mundo. Além do impacto econômico e social, com redução da qualidade de vida, também tem seu reflexo sobre a morbimortalidade. Estima-se que as fraturas de colo do fêmur reduzam a expectativa de vida em torno de 12%, com uma taxa de mortalidade de 20% nos primeiros meses após a ocorrência do evento 1. Já as fraturas de coluna, mesmo que assintomáticas, aumentam o risco de ocorrência de novas fraturas vertebrais e de não-vertebrais 2,3,4 além de aumentar a mortalidade geral 5. A identificação de populações em risco para fraturas é indispensável para a sua prevenção. Apesar da densitometria óssea ser o padrão-ouro para a identificação de osteoporose, outros equipamentos já são cientificamente reconhecidos para a avaliação do risco de fraturas. O último consenso da Sociedade Brasileira de Densitometria 6 orienta o uso da ultra-sonometria óssea de calcâneo (UOC) para este fim. Sugere que os resultados deste exame associado a fatores de risco clínicos poderiam ser utilizados para se iniciar tratamento farmacológico em populações aonde a densitometria não fosse acessível se a probabilidade de fratura for suficientemente alta. Estudos demonstram que a UOC é capaz de estimar o risco para fraturas por fragilidade de coluna vertebral, de quadril e global em mulheres na pós-menopausa independentemente do resultado da densitometria. Também parece haver associação entre os baixos valores na UOC e aumento de risco de mortalidade a longo prazo 5. Esses equipamentos são de fácil manuseio, pois independem da análise do operador como em outros exames radiológicos. Além disso, tem rápida execução, baixo custo, são portáteis e não tem radiação para o paciente 10.

77 77 Este estudo teve como objetivo estimar a prevalência de risco para fratura através da UOC em uma população brasileira de mulheres idosas e verificar sua associação com fatores de risco clínicos. METODOLOGIA Realizado estudo transversal com 168 mulheres selecionadas por amostragem aleatória de uma população de mulheres idosas residentes no sul do Brasil (Chapecó/SC). A coleta de dados foi feita por meio de questionário estruturado realizado através de visitas domiciliares entre os meses de maio e dezembro de 2007 por uma equipe de estudantes de Medicina previamente treinados. Após o questionário, as pacientes foram encaminhadas para realização da ultra-sonometria óssea de calcâneo. Os critérios de inclusão foram: sexo feminino; cor branca (auto referida); idade superior a 60 anos; diagnóstico clínico de menopausa (definido pela ausência de menstruação por pelo menos 1 ano); e residência fixa na cidade de Chapecó/SC. Os critérios de exclusão foram: história pessoal de doenças que sabidamente afetam o metabolismo ósseo direta ou indiretamente (como artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, hiperparatireoidismo, osteogênese imperfecta); neoplasias malignas, exceto carcinoma basocelular de pele, existência de pino metálico ou edema com cacifo em ambos os pés ou impossibilidade física de posicionamento dos pés no aparelho de UOC. Utilizou-se questionário estruturado 11 para avaliação de fatores relacionados à osteoporose e à fratura. Os dados antropométricos foram

78 78 aferidos segundo critérios adotados internacionalmente, sendo o índice de massa corporal (IMC) foi calculado pela fórmula peso/altura 2 (kg/m 2 ) 12. As medidas ultra-sonométricas foram realizadas com aparelho de UOC Sonost 2000 (OSTEOSYS CO, Ltda; Coréia) utilizando o pé esquerdo e gel. O aparelho fornece os seguintes parâmetros de acordo com a emissão e captação das ondas sonoras através do material examinado: velocidade do som (SOS) em m/s, atenuação do som (BUA) em db/mhz e índice de qualidade óssea (BQI) calculado a partir dos dois primeiros. Esta última medida é semelhante ao índice de stiffness (SI) de outros equipamentos 10. Os resultados são expressos em forma de desvio-padrào da média de adultos jovens (T-score). A calibragem do equipamento foi realizada diariamente antes do início dos exames. Os exames da UOC foram categorizados por faixas de risco a partir dos resultados do T-score de duas formas: normal (>-1,1) ou alterado (<-1,1); e baixo (>-1,0), médio (entre -1,1 e -2,4) e alto risco (< -2,5). Essas faixas foram analisadas conforme características antropométricas e reprodutivas da população estudada, e com a idade categorizada em faixas de 10 anos. A análise bivariada dos dados foi realizada considerando a presença UOC alterada como variável dependente e os fatores clínicos como independentes. O nível de significância adotado foi de 5%, sendo os valores entre 5% e 10% considerados limítrofes. A regressão logística multivariada foi utilizada para obter estimativas de odds ratios (OR) e intervalos de confiança ajustados. O critério para inclusão de variáveis no modelo logístico foi a associação com fratura vertebral em nível de p < 0,20 na análise bivariada. A

79 79 análise estatística foi realizada com programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão Este estudo obedeceu aos critérios de ética preconizados pela resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) do Ministério da Saúde, tendo sido previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Comunitária Regional de Chapecó (Unochapecó). RESULTADOS Foram avaliadas 168 mulheres, com idade variando entre 60 e 91 anos. Na tabela 1 estão listadas as características gerais da população. A divisão da população de estudo pelos valores do T-score mostrou que 81,0% (n=136) da amostra apresentavam algum tipo de alteração no exame (Tscore<-1,1). Quando estratificamos nas três faixas de risco propostas, observamos que o grupo considerado de maior risco (41,1% da amostra) é composto por mulheres com menor peso, altura e IMC (p<0,05) (tabela 2). Embora sem significância estatística, essas mulheres também eram mais idosas e com maior tempo de menopausa do que as dos outros grupos. A divisão da população de estudo pelos valores do T-score mostrou que 81,0% (n=136) da amostra apresentavam algum tipo de alteração no exame (Tscore<-1,1). Quando estratificamos nas três faixas de risco propostas, observamos que o grupo considerado de maior risco (41,1% da amostra) é composto por mulheres com menor peso, altura e IMC (p<0,05) (tabela 2).

80 80 Embora sem significância estatística, essas mulheres também eram mais idosas e com maior tempo de menopausa do que as dos outros grupos. Tabela 1: Características das mulheres da população de estudo (n=168) Características Média ± DP Idade (anos) 69,56 ± 6,27 Idade menarca (anos) 13,60 ± 1,83 Idade menopausa (anos) 49,08 ± 5,43 Tempo de menopausa (anos) 21,08 ± 9,34 Peso (kg) 67,64 ± 14,31 Altura (m) 1,56 ± 0,06 IMC (kg/m 2 ) 27,81 ± 5,25 Rel C/Q* 0,92 ± 0,16 SOS (m/s) 1560,04 ± 112,89 BUA (db/mhz) 57,09± 23,37 BQI 64,93 ± 23,10 T-score -2,15 ± 1,24 * n=156 DP=desvio-padrão IMC=índice de massa corporal; Rel C/Q=Relação cintura/quadril SOS=velocidade do som em m/s; BUA=atenuação do som em db/mhz; BQI=índice de qualidade óssea Devido à tendência da associação entre idade e exame alterado, dividimos a população em faixa etária a cada 10 anos e analisamos as categorias do T-score de acordo com cada faixa (figura 1). Observamos

81 81 aumento na prevalência de exames alterados conforme aumenta a idade (p=0,02). Tabela 2: Comparação entre grupos com T-score categorizado por faixas de risco para fraturas quanto às características gerais da população (n=168) Baixo risco Médio Risco Alto risco p (n=32) (n=67) (n=69) (média±dp) (média±dp) (média±dp) Idade atual (anos) 68,50 ± 5,66 68,80 ± 6,25 70,79 ± 6,43 0,10 Idade de menarca (anos) Idade de menopausa (anos) Tempo de menopausa (anos) 13,09 ± 1,82 13,89 ± 1,83 13,71 ± 1,99 0,22 50,13 ± 5,15 48,57 ± 5,38 49,09 ± 5,62 0,42 18,31 ± 8,00 20,86 ± 9,36 22,60 ± 9,70 0,09 Peso (kg) 75,94 ± 11,62 a 68,36 ± 12,98 b 63,08±14,95 b <0,001 Altura (m) 1,57 ± 0,04 a,b 1,57 ± 0,06 a 1,53 ± 0,07 b 0,01 IMC (kg/m 2 ) 30,78 ± 4,49 a 27,67 ± 4,89 b 26,55 ± 5,44 b 0,001 Relação C/Q * 0,91 ± 0,05 0,90 ± 0,05 0,94 ± 0,23 0,34 * n=138 a,b=letras diferentes significam médias diferentes IMC=índice de massa corporal. Rel C/Q=Relação cintura/quadril. DP=desvio-padrão

82 82 Figura 1: Prevalência de T-score alterado conforme faixa etária (n=168) Prevalência (%) >80 Faixa etária >-1,0 entre -1,1 e -2,4 < -2,5 A tabela 3 apresenta os resultados da análise bivariada e multivariada para exames alterados de UOC (T-score<-1,0). O IMC foi o único fator com significância estatística no modelo ajustado. A baixa ingesta de cálcio parece aumentar o risco do exame mostrar-se alterado, porém o resultado não foi estatisticamente significativo. Optou-se por não se utilizar ajuste pela idade devido à colinearidade com o tempo de menopausa. A mesma seqüência de análise foi utilizada para avaliar a relação entre os fatores de risco e a faixa mais alterada de exames de UOC (T-score<-2,5) (dados não demonstrados em tabela). Foi observada significância estatística para o IMC (OR=0.21, IC , p=0.005), ingesta alimentar de cálcio (OR=3.58, IC , p=0.005), história prévia de fratura por fragilidade óssea (OR=5.16, IC , p=0.01) e tempo de menopausa (OR=1.06, IC , p=0.04). Porém após ajuste apenas a história prévia de fratura por fragilidade óssea (OR=4.44, IC , p=0.03) manteve significância

83 83 estatística. Tabela 3: Resultados das análises bi e multivariada entre fatores de risco e resultados alterado na UOC (n=168) Fator de risco ORbruta p ORajustada p (IC 95%) (IC 95%) Tempo de menopausa* 0,96 (0,91-1,00) 0,06 0,96 (0,91-1,01) 0,14 Faixa etária anos 1, anos >80 anos 2,41 (0,95-6,10) 2,80 (0,53-14,53) 0,06 0,22 História Familiar de fratura quadril Não Sim História prévia de fratura Não Sim 1,00 1,32 (0,44-3,91) 0,62 1,00 0,29 (0,08-1,00) 0,05-1,00 0,32 (0,87-1,15) 0,32

84 84 Tabela 3: Resultados das análises bi e multivariada entre fatores de risco e resultados alterado na UOC (n=168) IMC Sobrepeso/obesidade Normal/baixo TRH > 1 ano Sim Não Suplemento de cálcio Atual 1,00 3,78(1,37-0,41) ,00 1,48 (0,44-4,95) 0,53 1,00 1,00 3,37 (1,19-9,56) 0, No passado Nunca Tabagismo 0,57 (0,06-5,08) 0,65 (0,29-1,43) 0,61 0,28 Nunca 1,00 - No passado Atual Ingesta álcool 1,12 (0,48-2,64) 0,75 (0,20-2,83) 0,79 0,67 Nunca Regularmente Atividade física atual > 30 min/dia Nenhuma 1,00 1,24 (0,56-2,73) 0,59 1,00 1,14 (0,51-2,52) 0,75 - -

85 85 Tabela 3: Resultados das análises bi e multivariada entre fatores de risco e resultados alterado na UOC (n=168) Ingesta de cálcio alimentar diário > 300 mg < 300 mg 1,00 2,90 (1,29-6,49) 0,01 1,00 2,22 (0,95-5,20) 0,06 *(em anos) UOC=ultra-sonometria óssea de calcâneo HF=Historia Familiar TRH=Terapia de Reposição Hormonal IMC=Índice de Massa Corporal. DISCUSSÃO Este estudo observou uma alta prevalência de risco de fratura estimado pela UOC em uma população de mulheres idosas no Sul do Brasil superiores aos descritos em outros países 13,14. Quando comparado a um estudo com 385 mulheres na pós-menopausa residentes na Ilha de Paquetá/RJ 15, também observamos maior percentual de população de risco (81% versus 59,22% dos exames de UOC com T-score <-1,0, e 41,07% versus 16,88% com T-score <- 2,5). Ainda que a população fluminense fosse mais jovem (64,63 + 9,93 anos versus 69,56 + 6,27 anos) e com menor tempo de menopausa (17, ,76 anos versus 21, ,34 anos) do que a de nosso estudo, acreditamos que essa diferença reflita a interferência da origem étnica da população, já que naquele havia uma parcela de 42,84% de mulheres não-brancas. Ambos estudos observaram variação dos parâmetros ultra-sonométricos com a idade, o tempo de menopausa, o peso e o IMC.

86 86 Além de indicar uma população em maior risco para fraturas, estudos atuais demonstram que um exame de UOC alterado pode indicar a existência de fraturas prévias ou atuais. Zambrano-Velho et al 16 realizaram estudo transversal com 52 mulheres com idade superior a 60 anos na cidade de Campinas/SP para avaliar o poder discriminatório da UOC quanto à existência de fraturas de quadril. Este grupo também observou que o SI, o BUA e o T- score foram significativamente menores no grupo com fratura. Embora realizado com um número muito restrito de pacientes, este estudo mostrou haver poder discriminatório da UOC também para fraturas não-axiais. Pinheiro et al 9 realizaram estudo transversal com 275 mulheres brancas na pós menopausa na cidade de SP/SP, e também observaram habilidade a UOC em diferenciar paciente com história de fraturas osteoporóticas prévias, além de demonstrar que este poder é semelhante ao da densitometria óssea. Apesar destes estudos 9,16 terem sido realizados com diferentes dispositivos UOC, todos mostraram haver possibilidade de discriminação de grupos com fratura. A UOC parece também possuir bom poder de discriminação para fraturas por fragilidade em outros sítios além da coluna e do quadril 17. A associação entre UOC alterado e mortalidade já foi descrito por Pinheiro et al 9 em estudo com mulheres brasileiras. Após acompanhamento prospectivo, os autores observaram que a redução de 1 DP no SI associou-se a aumento de risco de nova fratura e de mortalidade por causas diversas. Sendo assim, além da alta prevalência de mulheres com exames alterados no nosso estudo poder estar associada à alta mortalidade, o fato da relação cintura/quadril ser superior a 0,90 também auxiliaria no aumento de risco de mortalidade por doença cardiovascular.

87 87 Um grande número de fatores clínicos pode estar associado a aumento de risco de fraturas e devem ser identificados, principalmente aqueles que podem ser reversíveis e passiveis de identificação e aplicação de estratégias de controle, mesmo sem a realização da densitometria 18. Nosso estudo encontrou associação entre menor IMC e UOC alterada, e história prévia de fraturas e UOC da faixa de maior risco. O IMC baixo e a história prévia de fraturas já foram descritos previamente associados a aumento de risco de fraturas, sendo que este risco praticamente dobra na presença de fratura já instalada 18. O que nos surpreendeu foi não haver semelhança nos riscos entre o grupo com UOC < -1,0 e <-2,5 quanto a esses fatores, fato talvez explicado pelo n pequeno. Outro fator bastante significativo observado neste estudo foi a referência ao baixo consumo de cálcio alimentar. Para fins de análise, dividimos a população em dois grupos pela ingesta, porém não houve referencia de consumo superior a 600 mg/dia por nenhuma participante. Este fato é muito preocupante, já que o cálcio tem papel central na resistência óssea e a quantia mínima preconizada para idosos é de 1200 mg/dia 19. O baixo consumo de cálcio dentre pessoas idosas já foi reportado anteriormente em estudos nacionais 20,21 e internacionais 22,23. Estudos econômicos procuram avaliar o custo-efetividade do rastreamento e tratamento da osteoporose/fraturas na população. Estudos internacionais recentes 24,25 destacam a importância da avaliação do risco relativo para fratura e do ganho em anos de qualidade de vida para a tomada da decisão terapêutica. King et al 26, utilizaram se de um modelo teórico para estimar incidência de fraturas e custos em mulheres acima de 65 anos durante

88 88 3 anos, e concluíram que o aumento do diagnóstico de osteoporose e a adoção de intervenções direcionadas para mulheres com risco elevado para fraturas poderia reduzir sensivelmente os gastos, que são maiores com a complicação já instalada. No Brasil, Silva 27, construiu alguns modelos teóricos (árvore de decisão) com as variáveis: realização de densitometria ou não versus terapêutica (alendronato, terapia de reposição homonal ou cálcio+vitamina D) baseada nos dados do Sistema Único de Saúde (SUS) disponível na ocasião. Concluiu que a adoção de quaisquer umas destas medidas seria questionável, pois o custo incremental da avaliação e terapêutica superava o custo do tratamento da fratura em si. Para a construção deste modelo, a autora baseou-se nos escassos dados existentes no país, e no total de notificações de internação por fratura de fêmur e custos da tabela do SUS. Logo, consideramos que provavelmente este modelo subestimou o quadro real por que: a) não levou em conta outros tipos de fratura que seriam evitadas e sua morbimortalidade e impacto sobre qualidade de vida; b) considerou apenas os registros do SUS, onde 40% das internações para tratamento são provenientes dos estados de SP e RJ, não levando-se em conta outros estados com maior incidência de complicações e os casos de fratura que não conseguem atendimento hospitalar; c) não avaliou o impacto sobre a qualidade de vida e mortalidade dos indivíduos acometidos; d) não avaliou os custos familiares diretos e indiretos (necessidade de cuidador, analgésicos, etc...); e) análise de custo foi baseada na tabela SUS que não condiz com os valores reais da internação/tratamento.

89 89 Concluindo, nosso estudo mostrou haver alta prevalência de risco para fraturas estimado pela UOC em mulheres com idade acima de 60 anos, sendo superior a outros estudos nacionais. Além disso, demonstrou associação entre o resultado alterado do exame com a história prévia de fraturas e antropometria. Isso mostra a necessidade de políticas públicas adaptáveis para cada região e de métodos de rastreio mais rápidos e efetivos. Como a meta do tratamento de osteoporose é a prevenção das fraturas, sugerimos a utilização da UOC, associada ou não a fatores clínicos, para a seleção de população de risco para fraturas para início de terapêutica apropriada como uma forma de rastreamento mais barata e ágil em regiões carentes ou de difícil acesso, independente da realização da densitometria óssea. REFERÊNCIAS 1. Riggs BL, Melton III LJ. Medical progress: Involutional osteoporosis. N Eng J Med 1986; 314: Heinegprd D, Johnell O, Lidgren L, Olle N, Bjorn R, Frank W et al. The bone and joint decade Actha Orthop Scand 1998; 69(3): Ismail AA, O Neil TW, Cooper C, Finn JD, Bhalla AK, Cannata JB et al. European Prospective Osteoporosis Study Group. Mortality associqted with vertebral deformity in men and women: results from the European Prospective Osteoporosis Study Group (EPOS). Osteoporos Int 1998; 8:

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93 93 for osteoporosis practice guidelines in the USA. Osteoporos Int 2008; 19(4): King AB, Saag KG, Burge RT, Pisu M, Goel N. Fracture reduction affects medicare economics (FRAME): impact of increased osteoporosis diagnosis and treatment. Osteoporos Int 2005; 16: Silva LK. Avaliação tecnológica em saúde: densitometria óssea e terapêuticas alternativas na osteoporose pós-menopausa. Cad. S Publ 2003; 19(4): Artigo 4: O uso da ultra-sonometria óssea de calcâneo Sonost 2000 para rastreamento de fraturas vertebrais assintomáticas em mulheres brasileiras / The use of ultrasonometry of the calcaneus sonost 2000 for screening of vertebral fracture risk people Palavras-chave: osteoporose, fraturas, ultrassom, calcâneo, pós-menopausa Key Words: osteoporosis, fractures, calcaneus, ultrasound, postmenopausal RESUMO Introdução e Objetivos: A ultra-sonometria óssea de calcâneo (UOC) é capaz de estimar o risco para fraturas por fragilidade de forma semelhante a densitometria óssea. Embora existam muitos dispositivos no mercado, o Sonost 2000 tem sido amplamente utilizado em campanhas de saúde em nosso pais, embora não existam dados na literatura que comprovem ou comparem sua acurácia com os modelos mais amplamente estudados. Este

94 94 estudo tem por objetivo verificar o poder deste aparelho para discriminar fraturas vertebrais por fragilidade óssea em uma população de mulheres brasileiras na pós-menopausa. Metodologia: Foi feito estudo transversal com 149 mulheres brancas menopausadas selecionadas aleatoriamente. Todas responderam um questionário estruturado sobre história médica, e fizeram radiografia de coluna (RX) e UOC entre maio e dezembro de Resultados: A prevalência de fraturas no RX foi de 49,7% (n=74). De acordo com o T-score da UOC, 79,9% tinham exame alterado. Mulheres com fratura radiográfica eram mais idosas e com maior tempo desde menopausa, e apresentaram menores valores em todos os parâmetros ultra-sonométricos. O exame apresentou sensibilidade de 87,8% e especificidade de 28% para UOC alterado, e de 80% e 45% para a maior faixa de risco da UOC, respectivamente. A AUC foi mais significativa para SOS e BUA. Conclusões: Nosso estudo mostra boa sensibilidade do Sonost 2000 para rastreamento de populações femininas acima e 60 anos e propõe a utilização da UOC no rastreamento de populações de risco. ABSTRACT Introduction and objectives: Quantitative ultrasound of the calcaneus (QUC) is able to estimate the risk for fragility fractures similary to bone densitometry. Although there are many devices on the world, Sonost 2000 has been widely used in public health in our country, although there are no published data that prove or compare its accuracy with those most widely studied. This study aims to test the power of this machine to discriminate vertebral fractures due to bone fragility in a population of Brazilian women in post-menopausal. Methods:

95 95 Cross-sectional study was done with 149 white postmenopausal women were randomly selected. All answered a structured questionnaire on medical history, and have spine radiography (RX) and QUC between May and December Results: The prevalence of fractures in the RX was 49.7% (n = 74). According to the T-score of the QUC, 79.9% had abnormal test result. Women with radiographic fractures were older and with longer time since menopause, and had lower values in all parameters of QUC.The test had a sensitivity of 87.8% and specificity of 28%, and 80% and 45% for the largest range of risk of QUC, respectively. The AUC was more significant for SOS and BUA. Conclusion: Our study shows good sensitivity of Sonost 2000 machine for screening of female populations up to 60 years and proposes the use of the QUC in screening of populations at risk. CONFLITO DE INTERESSES Não há. FONTE DE FINANCIAMENTO Este estudo recebeu apoio do Laboratório Eli Lilly para sua implementação através da cessão da máquina de ultrassonometria óssea de calcâneo.

96 96 INTRODUÇÃO A osteoporose é um significativo problema de Saúde Pública mundial, e as taxas de fraturas decorrentes dela estão em crescimento proporcional ao crescimento da parcela idosa da população. Na América Latina, estima-se um aumento de 400% entre 1990 e 2050 no número de fraturas de quadril em indivíduos entre 50 e 64 anos 1, e de 700% para indivíduos com mais de 65 anos, com um custo aproximado de 13 bilhões de dólares 2. No Brasil, calculase um gasto de 6 milhões de dólares anuais apenas para o tratamento de fraturas de quadril pelo sistema de saúde suplementar 3. Além do impacto econômico, as fraturas osteoporóticas também têm seu reflexo sobre a qualidade de vida e a morbimortalidade 4,5. A fratura da coluna vertebral é o tipo mais comum e precoce relacionada à fragilidade óssea por osteoporose na pós-menopausa. Sua presença aumenta os riscos para outras fraturas, vertebrais ou não 6,7,8. Logo, o rastreamento de grupos de risco constitui importante estratégia para a sua prevenção primária, minimizando riscos futuros. A ultra-sonometria óssea de calcâneo (UOC) vem sendo cada vez mais utilizada para avaliação de risco de fratura por ser de fácil manuseio, rápida execução, baixo custo, excelente portabilidade, e por não trazer riscos para o paciente 9. Sua aplicabilidade foi comprovada em diversos estudos clínicos como sendo similar à densitometria óssea (DO) como preditor de fraturas por osteoporose 4,10,11. A Sociedade Brasileira de Densitometria sugere a utilização dos resultados da UOC para a identificação de populações de risco para fraturas 12.

97 97 Diferentes dispositivos de UOC têm sido utilizados para verificação dessa associação, porem não encontramos nenhum que tenha utilizado o modelo Sonost 2000, embora diversas campanhas brasileiras de conscientização sobre riscos e prevenção utilizem este modelo para chamar atenção da população. Por outro lado, poucos estudos brasileiros se propuseram a demonstrar a aplicabilidade deste recurso em nosso pais. Sendo assim, este estudo teve como objetivo verificar o poder do dispositivo de UOC Sonost 2000 para discriminar fraturas vertebrais em uma população de mulheres brasileiras na pós-menopausa. METODOLOGIA Estudo transversal com 149 mulheres selecionadas por amostragem aleatória simples de uma população feminina idosa brasileira. A coleta de dados foi feita por meio de questionário estruturado realizado através de visitas domiciliares entre os meses de maio e dezembro de 2007 por uma equipe de estudantes de Medicina previamente treinados. Após o questionário, as pacientes foram encaminhadas para realização de radiografia de coluna vertebral (RX) e de UOC. Os critérios de inclusão foram: sexo feminino; cor branca (auto referida); idade superior a 60 anos; diagnóstico clínico de menopausa (definido pela ausência de menstruação por pelo menos 1 ano), residência fixa na cidade de Chapecó/SC. Os critérios de exclusão foram: história pessoal de doenças que sabidamente afetam o metabolismo ósseo direta ou indiretamente (como artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, hiperparatireoidismo, osteogênese

98 98 imperfecta); neoplasias malignas, exceto carcinoma basocelular de pele, existência de pino metálico ou edema com cacifo em ambos os pés ou impossibilidade física de posicionamento dos pés no aparelho de UOC. Todas participantes responderam a questionário estruturado conciso composto por dados de história médica. Os dados antropométricos foram aferidos segundo critérios adotados internacionalmente, com medidas de peso e altura observando intervalos de 0,1kg e 0,01m, respectivamente. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado pela fórmula peso/altura 2 (kg/m 2 ) 13. As medidas ultra-sonométricas foram realizadas com aparelho de UOC Sonost 2000 (OSTEOSYS CO, Ltda; Coréia) utilizando o pé esquerdo e gel. O equipamento utiliza a transmissão da onda sonora para fornecer os seguintes índices que se relacionam às propriedades elásticas do tecido ósseo através de técnica já amplamente descrita 9 : velocidade do som (SOS) em m/s, atenuação do som (BUA) em db/mhz e índice de qualidade óssea (BQI). Os resultados são elaborados conforme curva de normalidade fornecida pelo software a partir do T-score calculado em desvios-padrão (DP) da média dos resultados em adultos jovens. A calibragem do equipamento foi realizada diariamente antes do início dos exames. Os resultados do T-score foram categorizados por faixas de risco em duas formas: normal (>-1,1) ou alterado (<-1,1); e em baixo (>-1,0), médio (entre -1,1 e -2,4) e alto risco (< -2,5). A documentação das fraturas axiais foi realizada por RX em perfil, sendo analisado o segmento de T4 a L5. A aquisição das imagens obedeceu aos critérios padronizados internacionalmente, e sua avaliação foi realizada com

99 99 base no método semi-quantitativo 14. Para cada vértebra utilizamos avaliação binária (sim ou não) quanto à presença de fratura, A significância estatística para a diferença de médias foi avaliada através de testes paramétricos (teste t), e entre as variáveis categóricas foi avaliada através de testes Chi-quadrado. A validação (sensibilidade, especificidade) foi realizada utilizando-se o as categorias do T-score, sendo construída curva ROC sem ajustes para os parâmetros clínicos. Para análise estatística utilizouse o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão Todas as mulheres assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes de qualquer procedimento. Este estudo obedeceu aos critérios de ética preconizados pela resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, tendo sido previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Comunitária Regional de Chapecó (Unochapecó) e registrado sob o número 101/06. Ao final do estudo, todas participantes receberam copias dos exames realizados para entregarem aos seus médicos-assistentes para serem avaliados e receber respectivo tratamento, quando necessário. Aquelas que não tinham acompanhamento médico regular ou que o desejaram foram atendidas e orientadas pela pesquisadora principal, sem ônus. RESULTADOS Foram avaliadas 149 mulheres, com idade variando entre 60 e 91 anos. Na analise do RX, 49,7% (n=74) das mulheres tinha no mínimo uma fratura vertebral assintomática. Na UOC, 79,9% (n=119) apresentavam exame

100 100 alterado. Comparamos as características gerais e as médias dos parâmetros da UOC entre pacientes com e sem fraturas de coluna (tabela 1). Tabela 1: Comparação entre grupos com e sem fratura vertebral quanto aos parâmetros clínicos e ultra-sonométricos (n=149) Parâmetros Com fratura Sem fratura p vertebral vertebral Nº indivíduos Idade (anos) 71,93 ± 6,96 67,54 ± 4,66 0,00 Menarca (anos) 13,78 ± 1,69 13,39 ± 1,94 0,18 Menopausa (anos) 48,60 ± 5,03 49,27 ± 5,79 0,46 Tempo de menopausa 24,12 ± 9,58 18,77 ± 8,62 0,00 (anos) Peso (kg) 67,08 ± 15,49 68,70 ± 12,06 0,47 Altura (m) 1,55 ± 0,74 1,56 ± 0,60 0,98 IMC (kg/m 2 ) 27,80 ± 5,64 27,90 ± 1,69 0,90 SOS (m/s) 1563,68 ± 35, ,61 ± 165,46 0,68 BUA (db/mhz) 52,67 ± 22,68 63,75 ± 22,84 0,00 BQI 60,41 ± 23,10 71,31 ± 22,60 0,00

101 101 Tabela 1: Comparação entre grupos com e sem fratura vertebral quanto aos parâmetros clínicos e ultra-sonométricos (n=149) T-score -2,4 ± 1,23-1,8 ± 1,21 0,00 *n=138; Dados expressos em média ± desvio-padrão. IMC=índice de massa corporal; SOS=velocidade do som em m/s; BUA=atenuação do som em db/mhz; BQI=índice de qualidade óssea. Dentre as mulheres com fraturas independente do seu grau (n=74), 65 tinham UOC alterada. Desta forma, uma curva ROC foi construída para analisar a sensibilidade e a especificidade do exame para discriminação de fraturas vertebrais assintomáticas (figura 1), com taxas de 87,8% e 28%, respectivamente. A BUA foi o melhor parâmetro da UOC para esta avaliação. A área abaixo da curva ROC (AUC) foi de 0,637 para BUA, 0,615 para SOS, e 0,28 para BQI. Quando analisado apenas o grupo de maior risco sugerido pelo T-score da UOC (valores abaixo -2,5), observamos um aumento da especificidade do exame para 45% à custa de uma discreta queda da sensibilidade (80%), com AUC de 0,605, 0,621 e 0,616, respectivamente (dados não demonstrados na figura).

102 102 Figura 1: Curva ROC para os parâmetros da UOC e fratura vertebral assintomática 1,00 Curva ROC,75,50 Reference Line medida T-score Sensitivity,25 0,00 0,00,25,50,75 1,00 medida BQI medida SOS medida BUA 1 - Specificity DISCUSSÃO Nosso estudo mostrou boa sensibilidade do dispositivo de UOC Sonost 2000 para detecção de fratura vertebral de qualquer grau em mulheres idosas, embora com uma baixa especificidade. Essa medida foi corrigida quando comparamos apenas os exames ultra-sonometricos muito alterados quanto a existência ou não de fraturas, demonstrando um aumento da especificidade à custa de uma discreta redução na sensibilidade. A BUA e o SOS foram os melhores parâmetros da UOC para avaliação do risco de fraturas. Outros estudos brasileiros tentaram validar o uso da UOC para rastreamento na população nacional. Na cidade de Campinas/SP, Zambrano- Velho et al 15 realizaram estudo transversal com mulheres idosas para avaliar o poder discriminatório da UOC quanto à existência de fraturas de quadril e não

103 103 axiais, e também encontraram significância para todos os parâmetros. Na cidade de São Paulo/SP, Pinheiro et al 11 demonstraram poder discriminatório da UOC para fraturas vertebrais, sendo que o SI foi o melhor parâmetro de avaliação (OR=2,8 por DP, IC 2,3-8,7). Apesar destes estudos 11,15 terem sido realizados com dispositivos de UOC diferentes do utilizado em nosso estudo, todos mostraram haver possibilidade de discriminação entre grupos com e sem fratura. Estudos prévios já haviam comparado o poder de precisão de aparelhos de UOC utilizando diferentes tecnologias para discriminação de sujeitos fraturados sem demonstrar diferenças significativas entre eles 16,17,. O poder discriminatório da UOC é variável dentro da literatura internacional de acordo com a população e sítio de fratura analisados 18,19,20,21,22. Hupio et al 22 acompanharam 422 mulheres climatéricas na Finlândia e observaram 32 casos de fratura, sendo principalmente de punho (n=9) e tornozelo (n=9), e apenas quatro de coluna vertebral. Os valores de BUA, SOS e SI foram menores entre o grupo de mulheres com fraturas, e os valores da AUC encontrados foram semelhantes aos nossos (0,62 para BUA, 0,68 para SOS e 0,67 para SI). A média do T-score para o grupo com fratura foi de - 1,5 (IC 95% - 1,7 a - 1,2) e para o sem fratura foi de - 1,0 (IC 95% -1,1 a - 0,9), valores abaixo dos descritos em nosso estudo. Logo, poderíamos sugerir que nossa população com risco aumentado para fraturas é muito superior ao das mulheres finlandesas, mesmo sabendo que provavelmente exista uma sobreposição de mulheres com e sem risco aumentado neste grupo. Frost et al 18 avaliaram 342 mulheres inglesas na pós-menopausa com objetivo de determinar associação entre UOC e fraturas por fragilidade em sítios diferentes dos tradicionais punho, coluna e quadril. Observaram também

104 104 que todos parâmetros da UOC eram menores nos grupos com história de fratura, e a AUC para BUA e fratura de punho e de outros sítios foi de 0,72 e 0,65, respectivamente. Outros estudos referiram AUC semelhantes para BUA e fraturas vertebrais (0,56) 20 e de quadril (0,76) 21, próximos ao encontrado em nosso estudo. Em contraponto, Kung et al 19 avaliaram o uso da UOC para discriminar fraturas vertebrais sintomáticas em mulheres chinesas e verificaram que AUC muito superiores ao anteriormente descritos: 0,92 para BUA e 0,95 para SOS e BQI. Valores tão discrepantes podem ser relacionados mais a diferenças na metodologia do estudo do que nas diferenças entre as populações. Estudos prévios já haviam descrito a semelhança entre UOC e DO para avaliação de risco para fraturas 23, 24. Após um seguimento de 2 anos, Hans et al 23 observaram 115 fraturas de quadril por baixo impacto em uma população de 5662 mulheres com idade média de 80,4 anos. Baixos valores na USO de calcâneo e na DO foram associados com risco aumentado para fraturas nãoaxiais após ajustes, sendo que os parâmetros da UOC mantiveram-se como preditores após controle para DO. Bauer et al 24 também encontraram associação entre os parâmetros da UOC e da DO e o risco aumentado para fraturas não-axiais mesmo após ajustes (RR para BUA=1,5; IC 95% 1,0-2,1). Logo, o poder de predição da DO e da UOC são semelhantes. CONCLUSÕES Nosso estudo demonstrou alta sensibilidade da UOC para predição de fraturas vertebrais, que além de serem as mais precocemente relacionadas à

105 105 fragilidade óssea, aumentam o risco para a ocorrência de novas fraturas, axiais ou não. A especificidade do mesmo abaixo do desejado não inutiliza sua indicação, mas delimita seu campo de ação para o rastreamento de populações. Além disso, se seu resultado apontar maior risco, nosso estudo mostrou haver maior chance de um resultado positivo para fraturas. Sendo assim, ratificamos o uso deste tipo de equipamento na pratica clinica, sendo possível utilizar o resultado das campanhas de saúde que fizeram uso deste para a adoção de medidas pertinentes para auxilio da população. Logo, se há evidências que demonstrem que DO e UOC são preditores independentes para fraturas, não deve haver razão para não se ratificar a utilização da UOC para rastreamento populacional na prática clínica. A adoção desta prática pode propiciar uma maior abrangência das políticas de prevenção à saúde do idoso, já que a UOC tem fácil manuseio e pode ser transportada entre as diversas unidades de saúde para a execução do exame enquanto os aparelhos de DO são estáticos e de maior custo. Estudos adicionais são necessários para avaliar o impacto do rastreamento e tratamento precoces destas populações sobre o sistema de saúde e a qualidade de vida do individuo. REFERÊNCIAS 1. Cooper C, Campion G, Melton LJ 3 rd. Hip fractures in the elderly: a world-wide projection. Osteoporos Int 1992; 2(6): Johnell O. The socioeconomic burden of fractures: today and in the 21st century. Am J Med 1997; 103 (2):20S-26S.

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109 109 Capítulo IV- Considerações Finais A prevalência de osteoporose vem aumentando nas últimas décadas, tornando-se um dos grandes problemas de Saúde Pública no mundo. Como a doença atinge principalmente mulheres e envolve diversos setores da medicina, seu diagnóstico e tratamento podem ser realizados por profissionais de diversas áreas. Porém, freqüentemente o ginecologista é o único médico visitado rotineiramente, sendo sua atualização nesta área imprescindível. Sendo assim, o primeiro artigo teve por finalidade fazer uma avaliação e atualização das posições oficiais da ISCD no ano de 2008 sobre o diagnóstico da osteoporose em mulheres. Ratifica o uso da densitometria óssea como padrão-ouro para o diagnóstico sendo necessária análise de pelo menos dois sítios (coluna lombar e/ou fêmur e/ou radio 33%). O documento oficial completo abrange diversos pontos relacionados à realização e interpretação da DO. Quanto às indicações para realização do exame não houve modificações entre as recomendações de 2003 e Por outro lado, para o diagnóstico ficou estabelecido que para mulheres menopausadas mantém-se a referência do T- score < -2,5, mas para mulheres na pré-menopausa ou com idade inferior a 20 anos deve-se utilizar o Z-score com ponto de corte em -2,0 ( abaixo do esperado para a faixa etária ou dentro do esperado para a faixa etária ). Termos como osteopenia e osteoporose não devem ser utilizados para mulheres nesta fase. Também se estabeleceu a necessidade de que cada Serviço de Radiologia calcule o LSC para cada aparelho para a utilização de exames seriados (finalidade de monitorar a resposta a um tratamento instituído

110 110 ou determinar se uma terapia deve ser iniciada). Sendo assim, orienta-se realizar exames para este fim sempre no mesmo Serviço. O segundo artigo discorre sobre a prevalência de fraturas vertebrais e fatores de risco na população residente em Chapecó/SC. Por ser uma cidade localizada no sul do Brasil, de origem essencialmente européia, e sem dados epidemiológicos precisos, acreditava-se que essa taxa fosse superior ao encontrado no restante do país. Essa etapa do estudo, desenvolvida em 2007 com delineamento transversal e seleção por amostragem aleatória estratificada, incluiu 186 das 234 mulheres brancas com idade acima de 60 anos inicialmente selecionadas. Destas, 48,9% tinham fraturas vertebrais assintomáticas, com maiores prevalências em T11-12 e L4-5. Na análise multivariada, o sedentarismo e a idade foram fatores de risco para fratura. Devido a alta prevalência e o risco aumentado em 20% para a ocorrência de nova fratura vertebral (Lindsay et al, 2001), de fratura de quadril ou de antebraço (Naves et al, 2003) sugerimos a realização de RX de coluna para mulheres idosas para rastreamento e prevenção de agravos por ser um método simples e de fácil implementação a curto prazo. No terceiro artigo abordamos a relação entre a ultra-sonometria óssea de calcâneo e o risco de fraturas nesta mesma população. Porém, foram estudadas 168 mulheres por ser o contingente submetido a UOC. Destas, 81% tinha exame alterado, sendo 41% consideradas de maior risco. As mulheres com exames alterados tinham menores peso, altura e IMC, e tinham menores valores de SOS, BUA, BQI e T-score. Após ajuste, o IMC manteve significância para UOC alterada (T-secore < -1,0), e a historia previa de fraturas para UOC da faixa de maior risco (T-score < -2,5). Assim como a prevalência de fratura

111 111 vertebral demonstrada no artigo 2, nossa prevalência de risco para fraturas utilizando-se a UOC também foi alta e superior ao de outros estudos brasileiros. No último artigo abordamos o uso do aparelho de UOC Sonost 2000 para rastreamento de fraturas vertebrais assintomáticas em mulheres brasileiras. Escolhemos esta abordagem porque embora existam muitos dispositivos no mercado e estudos prévios demonstrando a mesma habilidade discriminatória entre diferentes modelos (Greenspan et al, 1997; Hans et al, 2003; Njeh et al 2000), este tem sido amplamente utilizado em campanhas de saúde em nosso país sem que existam dados na literatura que comprovem ou comparem sua acurácia com os modelos mais amplamente estudados. Da população inicial, selecionamos aleatoriamente 149 mulheres que realizaram os dois exames (UOC e RX). O exame apresentou sensibilidade de 87,8% e especificidade de 28% para UOC alterado, e de 80% e 45% para a maior faixa de risco da UOC, respectivamente. A AUC foi mais significativa para SOS e BUA. Devido a boa sensibilidade do Sonost 2000 para rastreamento de populações femininas acima e 60 anos, propusemos sua utilização como alternativa no rastreamento de populações de risco.

112 112 Referências Bibliográficas 1. Araujo DV, Oliveira JH, Bracco OL. Custo da fratura osteoporótica de fêmur no Sistema Suplementar de Saúde Brasileiro. Arq Bras Endocrinol Metabol 2005; 49: Bandeira FA, Carvalho EF. Prevalência de osteoporose e fraturas vertebrais em mulheres na pós-menopausa atendidas em serviços de referência. Rev Bras Epidemiol 2007; 10(1): Bandeira FA. Prevalência de osteoporose, fraturas vertebrais, ingestão de cálcio e deficiência de vitamina D em mulheres na pós-menopausa. [Tese de doutorado]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; Baracat E, Radominski S, org. Consenso Brasileiro de Osteoporose. Rev Bras Reumatol 2002; 42(6): Bauer DC, Gluer CC, Cauley JA, Vogt TM, Ensrud KE, Genant HK et al. Broadband ultrasound attenuation predicts fractures strongly and independently of densitometry in older women: a prospective study. Arch Intern Med 1997; 157(6): Bauer DC, Gluer CC, Genant HK, Stone K. Quantitative ultrasound and vertebral fracture in postmenopausal women. J Bone Miner Res 1995; 10: Black DM, Steinbuch M, Palermo L, Dargent-Molina P, Lindsay R, Hoseyni MS, Johnell O. As assessment tool for predicting fracture risk in postmenopausal women. Osteoporos Int, 2001; 12: Bouxsein ML, Bone quality: An old concept revised. Osteoporos Int, 14 (5 suppl): Bouxsein ML, Coan BS, Lee SC. Prediction of strenght of the elderly proximal femur by bone mineral density and quantitative ultrasound measurements of the heel and tibia. Bone 1999; 25(1):

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123 Secretaria do Desenvolvimento Econômico e Agricultura do Município de Chapecó. Banco de Dados. Boletim Informativo, Silva LK. Avaliação tecnológica em saúde: densitometria óssea e terapêuticas alternativas na osteoporose pós-menopausa. Cad. S Publ 2003; 19(4): Silveira VA, Medeiros MMC, Coelho-Filho JM, Mota RS, Noleto JCS, Costa FS et al. Hip fracture incidence in an urban area in Northeast Brazil. Cad S Publ 2005; 21(3): Siqueira FV, Facchini LA, Hallal PC. The burden of fractures in Brazil: a population-based study. Bone 2005; 37: Stewart A, Felsenberger D, Kalidis L, Reid DM. Vertebral fracture in men and womes: how discriminative are bone mass measurements? Br J Radiol. 1995; 68: Stewart A, Reid DM, Porter RW. Broadband ultrasound attenuation and dual energy x-ray absortiometry in patients with hip fractures: which technique discriminates fracture risk. Calcified Tissue Int 1994; 54: Torres, TZG. Amostragem. In: Medronho RA, organizador. Epidemiologia. São Paulo: Editora Atheneu; 2003, p Tosteson ANA, Melton 3 rd LJ, Dawson-Hughes B, Baim S, Favus MJ, Khosla S et al. Cost-effective osteoporosis treatment threshold : The United states perspective. Osteoporos Int 2008; 19 (4): Van Der Klift M, De Laet CEDH, McCloskey EV, Hofman A, Pols HA. The incidence of vertebral fractures in men and women. The Rotterdam Study. J Bone Min Res 2002; 17: Wasnich RD. Incidence of osteoporotic fractures in women. Osteoporos Int 1997;7 (3 Suppl):68-72

124 Zambrano-Velho LAZ, Bellangero W, Bahamondes L. Avaliação quantitativa ultra-sonográfica do calcâneo permite diferenciar mulheres com e sem fraturas ósseas recentes. Rev Assoc Med Bras 2007; 53(3):

125 125 ANEXOS E APÊNDICES

126 126 ANEXOS

127 ANEXO 1: Folha de rostro de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa 127

128 ANEXO 2: Autorização para utilização da área das UBS 128

129 ANEXO 3: Artigo publicado 129

130 130 ANEXO 4: Normas dos periódicos para os quais os artigos foram enviados A 4.1 Cadernos Saúde Pública Forma e preparação de manuscritos Recomendamos aos autores a leitura atenta das instruções abaixo antes de submeterem seus artigos a Cadernos de Saúde Pública. 1. CSP aceita trabalhos para as seguintes seções: 1.1 Revisão - revisão crítica da literatura sobre temas pertinentes à saúde pública (máximo de palavras e 5 ilustrações); 1.2 Artigos - resultado de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual (máximo de palavras e 5 ilustrações); 1.3 Notas - nota prévia, relatando resultados parciais ou preliminares de pesquisa (máximo de palavras e 3 ilustrações); 1.4 Resenhas - resenha crítica de livro relacionado ao campo temático de CSP, publicado nos últimos dois anos (máximo de palavras); 1.5 Cartas - crítica a artigo publicado em fascículo anterior de CSP (máximo de palavras e 1 ilustração); 1.6 Debate - artigo teórico que se faz acompanhar de cartas críticas assinadas por autores de diferentes instituições, convidados pelo Editor, seguidas de resposta do autor do artigo principal (máximo de palavras e 5 ilustrações); 1.7 Fórum - seção destinada à publicação de 2 a 3 artigos coordenados entre si, de diferentes autores, e versando sobre

131 131 tema de interesse atual (máximo de palavras no total). Os interessados em submeter trabalhos para essa seção devem consultar o Conselho Editorial. 2. Normas para envio de artigos 2.1 CSP publica somente artigos inéditos e originais, e que não estejam em avaliação em nenhum outro periódico simultaneamente. Os autores devem declarar essas condições no processo de submissão. Caso seja identificada a publicação ou submissão simultânea em outro periódico o artigo será desconsiderado. A submissão simultânea de um artigo científico a mais de um periódico constitui grave falta de ética do autor. 2.2 Serão aceitas contribuições em português, espanhol ou inglês. 2.3 Notas de rodapé e anexos não serão aceitos. 2.4 A contagem de palavras inclui o corpo do texto e as referências bibliográficas, conforme item Publicação de ensaios clínicos 3.1 Artigos que apresentem resultados parciais ou integrais de ensaios clínicos devem obrigatoriamente ser acompanhados do número e entidade de registro do ensaio clínico. 3.2 Essa exigência está de acordo com a recomendação da BIREME/OPAS/OMS sobre o Registro de Ensaios Clínicos a serem publicados a partir de orientações da Organização Mundial da Saúde - OMS, do International Committee of Medical Journal Editors ( e do Workshop ICTPR. 3.3 As entidades que registram ensaios clínicos segundo os critérios do ICMJE são: a) Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) b) ClinicalTrials.gov c) International Standard Randomised Controlled Trial Number

132 132 (ISRCTN) d) Nederlands Trial Register (NTR) e) UMIN Clinical Trials Registry (UMIN-CTR) f) WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) 4. Fontes de financiamento 4.1 Os autores devem declarar todas as fontes de financiamento ou suporte, institucional ou privado, para a realização do estudo. 4.2 Fornecedores de materiais ou equipamentos, gratuitos ou com descontos, também devem ser descritos como fontes de financiamento, incluindo a origem (cidade, estado e país). 4.3 No caso de estudos realizados sem recursos financeiros institucionais e/ou privados, os autores devem declarar que a pesquisa não recebeu financiamento para a sua realização. 5. Conflito de interesses 5.1 Os autores devem informar qualquer potencial conflito de interesse, incluindo interesses políticos e/ou financeiros associados a patentes ou propriedade, provisão de materiais e/ou insumos e equipamentos utilizados no estudo pelos fabricantes. 6. Colaboradores 6.1 Devem ser especificadas quais foram as contribuições individuais de cada autor na elaboração do artigo. 6.2 Lembramos que os critérios de autoria devem basear-se nas deliberações do International Committee of Medical Journal Editors, que determina o seguinte: o reconhecimento da autoria deve estar baseado em contribuição substancial relacionada aos seguintes aspectos: 1. Concepção e projeto ou análise e interpretação dos dados; 2. Redação do artigo ou revisão crítica relevante do conteúdo intelectual; 3. Aprovação final da versão a

133 133 ser publicada. Essas três condições devem ser integralmente atendidas. 7. Agradecimentos 7.1 Possíveis menções em agradecimentos incluem instituições que de alguma forma possibilitaram a realização da pesquisa e/ou pessoas que colaboraram com o estudo mas que não preencheram os critérios para serem co-autores. 8. Referências 8.1 As referências devem ser numeradas de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem sendo citadas no texto. Devem ser identificadas por números arábicos sobrescritos (Ex.: Silva 1 ). As referências citadas somente em tabelas e figuras devem ser numeradas a partir do número da última referência citada no texto. As referências citadas deverão ser listadas ao final do artigo, em ordem numérica, seguindo as normas gerais dos Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Periódicos Biomédicos ( 8.2 Todas as referências devem ser apresentadas de modo correto e completo. A veracidade das informações contidas na lista de referências é de responsabilidade do(s) autor(es). 8.3 No caso de usar algum software de gerenciamento de referências bibliográficas (Ex. EndNote ), o(s) autor(es) deverá(ão) converter as referências para texto. 9. Nomenclatura 9.1 Devem ser observadas as regras de nomenclatura zoológica e botânica, assim como abreviaturas e convenções adotadas em disciplinas especializadas. 10. Ética em pesquisas envolvendo seres humanos

134 A publicação de artigos que trazem resultados de pesquisas envolvendo seres humanos está condicionada ao cumprimento dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki (1964, reformulada em 1975, 1983, 1989, 1996 e 2000), da World Medical Association Além disso, deve ser observado o atendimento a legislações específicas (quando houver) do país no qual a pesquisa foi realizada Artigos que apresentem resultados de pesquisas envolvendo seres humanos deverão conter uma clara afirmação deste cumprimento (tal afirmação deverá constituir o último parágrafo da seção Metodologia do artigo) Após a aceitação do trabalho para publicação, todos os autores deverão assinar um formulário, a ser fornecido pela Secretaria Editorial de CSP, indicando o cumprimento integral de princípios éticos e legislações específicas O Conselho Editorial de CSP se reserva o direito de solicitar informações adicionais sobre os procedimentos éticos executados na pesquisa. 11. Processo de submissão online 11.1 Os artigos devem ser submetidos eletronicamente por meio do sítio do Sistema de Avaliação e Gerenciamento de Artigos (SAGAS), disponível em Outras formas de submissão não serão aceitas. As instruções completas para a submissão são apresentadas a seguir. No caso de dúvidas, entre em contado com o suporte sistema SAGAS pelo csp-artigos@ensp.fiocruz.br Inicialmente o autor deve entrar no sistema SAGAS. Em seguida, inserir o nome do usuário e senha para ir à área restrita de gerenciamento de artigos. Novos usuários do sistema SAGAS devem realizar o cadastro em "Cadastre-se" na página inicial. Em caso de esquecimento de sua senha, solicite o envio

135 135 automático da mesma em "Esqueceu sua senha? Clique aqui" Para novos usuários do sistema SAGAS. Após clicar em "Cadastre-se" você será direcionado para o cadastro no sistema SAGAS. Digite seu nome, endereço, , telefone, instituição. 12. Envio do artigo 12.1 A submissão online é feita na área restrita do Sistema de Avaliação e Gerenciamento de Artigos (SAGAS). O autor deve acessar a "Central de Autor" e selecionar o link "Submeta um novo artigo" A primeira etapa do processo de submissão consiste na verificação às normas de publicação de CSP. O artigo somente será avaliado pela Secretaria Editorial de CSP se cumprir todas as normas de publicação Na segunda etapa são inseridos os dados referentes ao artigo: título, título corrido, área de concentração, palavraschave, informações sobre financiamento e conflito de interesses, resumo, abstract e agradecimentos, quando necessário. Se desejar, o autor pode sugerir potenciais consultores (nome, e- mail e instituição) que ele julgue capaz de avaliar o artigo O título completo (no idioma original e em inglês) deve ser conciso e informativo, com no máximo 150 caracteres com espaços O título corrido poderá ter máximo de 70 caracteres com espaços As palavras-chave (mínimo de 3 e máximo de 5 no idioma original do artigo) devem constar na base da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), disponível: Resumo. Com exceção das contribuições enviadas às seções Resenha ou Cartas, todos os artigos submetidos em português ou espanhol deverão ter resumo na língua principal e em inglês. Os artigos submetidos em inglês deverão vir acompanhados de resumo em português ou em espanhol, além

136 136 do abstract em inglês. O resumo pode ter no máximo 1100 caracteres com espaço Agradecimentos. Possíveis agradecimentos às instituições e/ou pessoas poderão ter no máximo 500 caracteres com espaço Na terceira etapa são incluídos o(s) nome(s) do(s) autor(es) do artigo, respectiva(s) instituição(ões) por extenso, com endereço completo, telefone e , bem como a colaboração de cada um. O autor que cadastrar o artigo automaticamente será incluído como autor de artigo. A ordem dos nomes dos autores deve ser a mesma da publicação Na quarta etapa é feita a transferência do arquivo com o corpo do texto e as referências O arquivo com o texto do artigo deve estar nos formatos DOC (Microsoft Word), RTF (Rich Text Format) ou ODT (Open Document Text) e não deve ultrapassar 1 MB O texto deve ser apresentado em espaço 1,5cm, fonte Times New Roman, tamanho O arquivo com o texto deve conter somente o corpo do artigo e as referências bibliográficas. Os seguintes itens deverão ser inseridos em campos à parte durante o processo de submissão: resumo e abstract; nome(s) do(s) autor(es), afiliação ou qualquer outra informação que identifique o(s) autor(es); agradecimentos e colaborações; ilustrações (fotografias, fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas) Na quinta etapa são transferidos os arquivos das ilustrações do artigo (fotografias, fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas), quando necessário. Cada ilustração deve ser enviada em arquivo separado clicando em "Transferir" Ilustrações. O número de ilustrações deve ser mantido ao mínimo, conforme especificado no item 1 (fotografias, fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas) Os autores deverão arcar com os custos referentes ao

137 137 material ilustrativo que ultrapasse o limite e também com os custos adicionais para publicação de figuras em cores Os autores devem obter autorização, por escrito, dos detentores dos direitos de reprodução de ilustrações que já tenham sido publicadas anteriormente Tabelas. As tabelas podem ter 17cm de largura, considerando fonte de tamanho 9. Devem ser submetidas em arquivo de texto: DOC (Microsoft Word), RTF (Rich Text Format) ou ODT (Open Document Text). As tabelas devem ser numeradas (números arábicos) de acordo com a ordem em que aparecem no texto Figuras. Os seguintes tipos de figuras serão aceitos por CSP: Mapas, Gráficos, Imagens de satélite, Fotografias e Organogramas, e Fluxogramas Os mapas devem ser submetidos em formato vetorial e são aceitos nos seguintes tipos de arquivo: WMF (Windows MetaFile), EPS (Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable Vectorial Graphics). Nota: os mapas gerados originalmente em formato de imagem e depois exportados para o formato vetorial não serão aceitos Os gráficos devem ser submetidos em formato vetorial e serão aceitos nos seguintes tipos de arquivo: XLS (Microsoft Excel), ODS (Open Document Spreadsheet), WMF (Windows MetaFile), EPS (Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable Vectorial Graphics) As imagens de satélite e fotografias devem ser submetidas nos seguintes tipos de arquivo: TIFF (Tagged Image File Format) ou BMP (Bitmap). A resolução mínima deve ser de 300dpi (pontos por polegada), com tamanho mínimo de 17,5cm de largura Os organogramas e fluxogramas devem ser submetidos em arquivo de texto ou em formato vetorial e são aceitos nos seguintes tipos de arquivo: DOC (Microsoft Word), RTF (Rich

138 138 Text Format), ODT (Open Document Text), WMF (Windows MetaFile), EPS (Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable Vectorial Graphics) As figuras devem ser numeradas (números arábicos) de acordo com a ordem em que aparecem no texto Títulos e legendas de figuras devem ser apresentados em arquivo de texto separado dos arquivos das figuras Formato vetorial. O desenho vetorial é originado a partir de descrições geométricas de formas e normalmente é composto por curvas, elipses, polígonos, texto, entre outros elementos, isto é, utilizam vetores matemáticos para sua descrição Finalização da submissão. Ao concluir o processo de transferência de todos os arquivos, clique em "Finalizar Submissão" Confirmação da submissão. Após a finalização da submissão o autor receberá uma mensagem por confirmando o recebimento do artigo pelos CSP. Caso não receba o de confirmação dentro de 24 horas, entre em contato com a secretaria editorial de CSP por meio do csp-artigos@ensp.fiocruz.br. 13. Acompanhamento do processo de avaliação do artigo 13.1 O autor poderá acompanhar o fluxo editorial do artigo pelo sistema SAGAS. As decisões sobre o artigo serão comunicadas por e disponibilizadas no sistema SAGAS O contato com a Secretaria Editorial de CSP deverá ser feito através do sistema SAGAS. 14. Envio de novas versões do artigo 14.1 Novas versões do artigo devem ser encaminhadas usandose a área restrita do sistema SAGAS, acessando o artigo e utilizando o link "Submeter nova versão".

139 Prova de prelo 15.1 Após a aprovação do artigo, a prova de prelo será enviada para o autor de correspondência por . Para visualizar a prova do artigo será necessário o programa Adobe Reader. Esse programa pode ser instalado gratuitamente pelo site: A prova de prelo revisada e as declarações devidamente assinadas deverão ser encaminhadas para a secretaria editorial de CSP por (cadernos@ensp.fiocruz.br) ou por fax +55(21) dentro do prazo de 72 horas após seu recebimento pelo autor de correspondência. STATUS ATUAL

140 140 A.2 Revista Brasileira de Medicina Normas de publicação 1. Serão publicados artigos originais, notas prévias, relatórios, artigos de revisão e de atualização em língua portuguesa ou inglesa, devendo a ortografia portuguesa seguir a oficial. Poderão ser republicados artigos em condições especiais. 2. Os trabalhos em língua portuguesa devem vir acompanhados, pelo menos, por um título, título em inglês, unitermos, key words e um resumo em língua inglesa para fins de cadastramento internacional. Resumos em outras línguas poderão ser anexados também, a critério do autor. 3. Os trabalhos recebidos pelo Editor serão analisados com a Assessoria do Conselho Editorial. Pequenas alterações de "copy desk" poderão ser efetivadas com a finalidade de padronizar os artigos, sem importarem em mudanças substanciais em relação ao texto original. 4. Os trabalhos devem ser encaminhados em disquetes e em duas vias impressas. O processador de texto utilizado deve ser qualquer programa compatível com Windows (Word, Write etc.). Deve ser assinalado no disquete qual o programa empregado e o nome do arquivo correspondente ao trabalho. 5. O trabalho deverá ter, obrigatoriamente: a) título (com tradução para o inglês); b) nome completo dos autores; c) citação do local (endereço completo) onde fora realizado o trabalho; d) títulos completos dos autores; e) unitermos (ou "palavras-chave") em português e inglês;

141 141 f) resumo do trabalho em português, sem exceder um limite de 250 palavras. Deverá conter, quando tratar-se de artigo original, objetivo, métodos, resultados e conclusão; g) introdução; h) material ou casuística e método ou descrição do caso; i) resultados; j) discussão e/ou comentários (quando couber); l) conclusões (quando couber); m) summary (resumo em língua inglesa), consistindo na correta versão do resumo, não excedendo 250 palavras; n) referências bibliográficas (como citados a seguir no item 8) em ordem alfabética; o) as ilustrações anexas devem seguir regulamentação apropriada, descrita no item Caberá ao Editor julgar textos demasiadamente longos, suprimindo na medida do possível e sem cortar trechos essenciais à compreensão termos, frases e parágrafos dispensáveis ao correto entendimento do assunto. O mesmo se aplica às tabelas excessivamente extensas, que possam ser consideradas parcial ou totalmente dispensáveis. Em trabalhos prospectivos, envolvendo seres humanos, é considerada fundamental a aprovação prévia por um Comitê de Ética, devendo o trabalho seguir as recomendações da Declaração de Helsinki. Os pacientes devem ter concordado com sua participação no estudo. 7. Ilustrações: constam de figuras e gráficos, referidos em números arábicos (exemplo: Fig. 3, Gráfico 7), sob a forma de desenhos a nanquim, fotografias ou traçados (ECG etc.). Se forem "escaneadas", deverão ser enviadas em

142 142 formato.tif ou.jpg e ter, no mínimo, 270 dpi de resolução. Quando possível deverão ser enviadas em forma original. Somente serão aceitas as ilustrações que permitirem boa reprodução. Não devem ser coladas no meio do texto do artigo e sim em folhas anexas com as respectivas legendas datilografadas na parte inferior da mesma (uma folha para cada ilustração). Deve tomar-se o cuidado de numerar cada ilustração no verso da mesma e indicar o correto lugar onde deve ser inserida. Tabelas e quadros serão referidos em números arábicos, constando sempre o respectivo título, de maneira precisa. As tabelas e quadros dispensam sua descrição no texto e têm a finalidade de resumir o artigo. As unidades utilizadas para exprimir os resultados (m, g, g/100, ml etc.) figurarão no alto de cada coluna. Caberá ao Editor julgar o excesso de ilustrações (figuras, quadros, gráficos, tabelas etc.), suprimindo as redundantes. 8. As referências bibliográficas devem seguir a ordem de aparecimento no texto. Utilizar o estilo e formato baseados nos usados pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos no Index Medicus (de acordo com o estilo Vancouver COMITÊ INTERNACIONAL DE EDITORES DE PERIÓDICOS MÉDICOS). a) Artigo de revista - sobrenomes e iniciais de todos os autores (de sete ou mais, apenas os três primeiros, seguidos de et al.) - Título do artigo. Nome da revista abreviada Ano; Volume: página inicial-página final. Vega KJ, Pina I, Krevsky B. - Heart transplantation is associed with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124: b) Para citação de outras fontes de referência, consultar os Requisitos Uniformes para Manuscritos submetidos a Periódicos Médicos. New Engl J Med 1997; 336(4): Os nomes de medicamentos citados no texto (nomes de fantasia, oficiais, patenteados, químicos e siglas de pesquisa) devem obedecer à regulamentação correspondente da Organização Mundial da Saúde.

143 De acordo com a resolução do Conselho Federal de Medicina, os autores devem declarar os agentes financeiros que patrocinam suas pesquisas, como agências financiadoras, laboratórios farmacêuticos etc. 11. Os autores receberão exemplares da edição em que seu trabalho foi publicado (a título de separatas), que lhes serão enviados diretamente ao local em que o trabalho fora realizado. Separatas deverão ser encomendadas e previamente combinadas com a Direção Comercial. 12. Os trabalhos que não se enquadrem nas normas acima ou que não se adequem às necessidades editoriais da revista poderão ser reencaminhados aos autores para que procedam às necessárias adaptações que serão indicadas em carta pessoal do Editor. Serão citadas as datas do recebimento do trabalho e aprovação do mesmo para publicação, a fim de salvaguardar os interesses de prioridade do autor. No caso de reencaminhamento do trabalho para adaptação às nossas normas de publicação, a data citada de recebimento será sempre a do primeiro encaminhamento do trabalho. STATUS ATUAL

144 ANEXO 5: Esquema visual de graduação para deformidade vertebral utilizado para avaliação radiológica 144