Seção 10 - Distúrbios do Fígado e da Vesícula Biliar Capítulo Manifestações Clínicas das Doenças do Fígado

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1 Texto de apoio ao Curso de Especialização Atividade física adaptada e saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira Seção 10 - Distúrbios do Fígado e da Vesícula Biliar Capítulo Manifestações Clínicas das Doenças do Fígado As hepatopatias (doenças do fígado) podem manifestar-se de modos muito diferentes. As manifestações das hepatopatias que são particularmente importanes incluem a icterícia, a colestase, a hepatomegalia (aumento do fígado), a hipertensão porta, a ascite, a encefalopatia hepática e a insuficiência hepática. Ao realizar o diagnóstico de uma hepatopatia, o médico leva em consideração a descrição dos sintomas feita pelo paciente e realiza um exame físico. Icterícia A icterícia é a coloração amarelada da pele e das escleras (branco dos olhos) causada por concentrações anormalmente elevadas da bilirrubina (pigmento biliar) no sangue. Os eritrócitos (glóbulos vermelhos ou hemácias) velhos ou lesados são removidos da circulação principalmente pelo baço. Durante o processo, a hemoglobina, a parte do eritrócito que transporta oxigênio, é transformada em bilirrubina. A bilirrubina é transportada até o fígado e excretada no intestino como um componente da bile. Quando a excreção da bilirrubina é comprometida, ocorre um aumento de sua concentração no sangue, acarretando o surgimento da icterícia. A concentração elevada de bilirrubina no sangue pode ocorrer quando uma inflamação ou outras alterações dos hepatócitos (células do fígado) impedem a sua excreção para a bile. Alternativamente, os ductos biliares extra-hepáticos (situados fora do fígado) podem ser obstruídos por um cálculo biliar ou por um tumor. Menos comumente, podem ocorrer níveis elevados de bilirrubina em decorrência da destruição de grandes quantidades de eritrócitos, como ocorre, algumas vezes, em recém-nascidos com icterícia. Na síndrome de Gilbert, o nível de bilirrubina encontra-se discretamente elevado, mas, normalmente, não o suficiente para causar icterícia. Esse distúrbio (algumas vezes hereditário) comumente é descoberto casualmente em provas da função hepática de rotina. Ele não produz outros sintomas e não causa problemas. Sintomas Na icterícia, a pele e as escleras tornam-se amarelas. Freqüentemente, a urina é escura, pois a bilirrubina é excretada pelos rins. O surgimento de outros sintomas depende da causa da icterícia. Por exemplo, a hepatite (inflamação do fígado) pode causar perda do apetite, náusea, vômito e febre. A obstrução da bile pode produzir os sintomas da colestase. Diagnóstico e O médico utiliza exames laboratoriais e de diagnóstico por imagens para determinar a causa da icterícia. Quando o problema é uma doença do próprio fígado (p.ex., uma hepatite viral), a icterícia normalmente desaparecerá quando a condição do fígado melhorar. Quando o problema é a obstrução de um ducto biliar, a cirurgia ou a endoscopia (procedimento que utiliza um tubo de visualização flexível com instrumentos cirúrgicos acoplados) é realizada o mais breve possível para desobstruir o ducto biliar afetado.

2 Colestase A colestase é a redução ou a interrupção do fluxo biliar. O fluxo biliar pode ser comprometido em qualquer ponto entre os hepatócitos e o duodeno (a porção superior do intestino delgado). Apesar da bile não estar fluindo, o fígado continua a produzir bilirrubina, que escapa para o interior da corrente sangüínea. A bilirrubina é então depositada na pele e eliminada na urina, causando icterícia. Para propósitos diagnósticos e terapêuticos, as causas de colestase são divididas em dois grupos: as intra-hepáticas (originadas no interior do fígado) e as extra-hepáticas (originadas fora do fígado). As causas intra-hepáticas incluem a hepatite, a hepatopatia alcoólica, a cirrose biliar primária, efeitos de drogas/medicamentos e efeitos de alterações hormonais durante a gravidez (condição conhecida como colestase da gravidez). As causas extra-hepáticas incluem o cálculo no interior de um ducto biliar, a estenose (estreitamento) de um ducto biliar, o câncer de um ducto biliar, o câncer de pâncreas e a inflamação do pâncreas. Principais Características Clínicas das Hepatopatias Icterícia Hepatomegalia (aumento do fígado) Ascite (acúmulo de líquido na cavidade abdominal) Confusão mental decorrente da encefalopatia Sangramento gastrointestinal devido a ruptura de varizes Hipertensão porta Pele Aranhas vasculares (vasos sangüíneos semelhantes a uma aranha) Palmas das mãos vermelhas Manchas cutâneas Prurido Sangue Diminuição do número de eritrócitos (anemia) Diminuição do número de leucócitos (leucopenia) Diminuição do número de plaquetas (trombocitopenia) Tendência ao sangramento (coagulopatia) Hormônios Níveis elevados de insulina, mas uma má resposta a ela Cessação dos períodos menstruais e diminuição da fertilidade (em mulheres) Impotência e feminização (em homens) Coração e vasos sangüíneos Aumento da freqüência cardíaca e do volume sangüíneo Hipotensão arterial (pressão arterial baixa) Geral Fadiga Fraqueza Perda de peso Inapetência Náusea Febre Sintomas A icterícia e a urina escura são decorrentes do excesso de bilirrubina na pele e na urina,

3 respectivamente. Algumas vezes, as fezes são claras devido à ausência de bilirrubina no intestino. Alem disso, as fezes podem conter um excesso de gorduras (condição denominada esteatorréia), pois não existe bile no intestino para ajudar na digestão das gorduras alimentares. A ausência de bile no intestino também acarreta uma absorção inadequada de cálcio e de vitamina D. Se a colestase persistir, a falta desses nutrientes poderá causar perda óssea, que pode acarretar dores ósseas e fraturas. As substâncias necessárias para a coagulação sangüínea também são mal absorvidas, acarretando uma propensão ao sangramento fácil. A retenção de produtos da bile na circulação pode pode causar prurido e, conseqüentemente, lesões cutâneas devidas ao ato de coçar. A icterícia prolongada devida a uma colestase acarreta uma alteração da coloração da pele, passando a ter uma cor de barro, e a formação de depósitos amarelos (de gordura) na pele. A causa da colestase determina se o indivíduo apresentará outros sintomas como, por exemplo, dor abdominal, perda de apetite, vômito ou febre. Diagnóstico Para determinar se a causa é intra-hepática, o médico questiona o indivíduo sobre a existência de sintomas da hepatite, sobre o consumo excessivo de bebidas alcoólicas ou sobre o uso recente de drogas que causam colestase. Pequenos vasos sangüíneos semelhantes a aranhas (aranhas vasculares), um baço aumentado de volume e a ascite (acúmulo de líquido na cavidade abdominal) são sinais de comprometimento dos hepatócitos (células do fígado). Se a causa for extrahepática, o indivíduo pode apresentar calafrios, dor nas vias biliares ou no pâncreas e uma vesícula biliar aumentada, que pode ser palpada durante o exame físico ou detectada através de exames diagnósticos por imagem. Comumente, o nível sangüíneo de uma enzima denominada fosfatase alcalina encontra-se muito elevado nos indivíduos com colestase. A dosagem da bilirrubina no sangue indica a gravidade da colestase, mas não a sua causa. A ultra-sonografia e/ou a tomografia computadorizada (TC) quase sempre são realizadas quando o resultado do exame de sangue é anormal. Esses procedimentos ajudam o médico a diferenciar uma hepatopatia de uma obstrução das vias biliares. Quando a causa parece ser intra-hepática, pode ser realizada uma biópsia hepática (remoção de uma amostra de tecido para exame microscópico). Normalmente, a biópsia estabelece o diagnóstico. Quando a causa parece ser uma obstrução das vias biliares, o médico freqüentemente realiza um procedimento endoscópico (utilizando um tubo de visualização flexível) para esclarecer a natureza da obstrução. Normalmente, a obstrução extra-hepática pode ser tratada cirurgicamente ou através de um procedimento endoscópico (procedimento realizado com o auxílio de um tubo de visualização flexível com instrumentos cirúrgicos acoplados). Dependendo da sua causa, a obstrução intrahepática pode ser tratada de várias maneiras. Quando existe a suspeita da causa ser um medicamento, o indivíduo deve interromper o seu uso. Quando a causa da obstrução é uma hepatite, a icterícia e a colestase desaparecem no decorrer da doença. Para tratar o prurido, pode ser administrada a colestiramina pela via oral. Este medicamento ligase a determinados produtos da bile no intestino e impede a sua reabsorção. Conseqüentemente, eles não irritarão a pele. Exceto quando o fígado encontra-se gravemente comprometido, a administração de vitamina K pode melhorar a coagulação sangüínea. Quando a colestase persiste, podem ser administrados suplementos de cálcio e de vitamina D. No entanto, eles não são muito eficazes na prevenção da doença óssea. Quando ocorre uma excreção excessiva de gordura nas fezes, o indivíduo pode necessitar de suplementação de triglicerídeos. Hepatomegalia A hepatomegalia (aumento do fígado) indica a existência de uma hepatopatia (doença do fígado). No entanto, muitos indivíduos com hepatopatia apresentam um fígado de tamanho normal ou mesmo menor do que o normal. Normalmente, a hepatomegalia é assintomática (não produz sintomas). Entretanto, quando o aumento de volume é acentuado, ele pode causar desconforto

4 abdominal ou uma sensação de plenitude. Quando o aumento de volume do fígado ocorre rapidamente, o fígado pode tornarse sensível à palpação. O médico comumente avalia o tamanho do fígado palpando-o através da parede abdominal durante o exame físico. Ao palpar o fígado, o médico também observa a sua textura. Quando aumentado de volume devido a uma hepatite aguda, a uma infiltração gordurosa, a uma congestão sangüínea ou a uma obstrução inicial das vias biliares, o fígado normalmente é macio. Quando o aumento é causado por uma cirrose, o fígado é firme e irregular. A presença de nódulos bem definidos normalmente sugere um câncer. Hipertensão Porta A hipertensão porta é definida como uma pressão sangüínea anormalmente elevada na veia porta, uma veia de grande calibre que transporta o sangue do intestino ao fígado. A veia porta recebe o sangue oriundo de todo o intestino, do baço, do pâncreas e da vesícula biliar. Após entrar no fígado, o sangue é distribuído para pequenos canais disseminados por todo o órgão. Ao deixar o fígado, o sangue retorna à circulação geral através da veia hepática.dois fatores podem aumentar a pressão sangüínea nos vasos sangüíneos do sistema porta: o volume de sangue que circula através dos vasos e o aumento da resistência ao fluxo sangüíneo através do fígado. Nos países ocidentais, a causa mais comum de hipertensão porta é o aumento da resistência ao fluxo sangüíneo causado pela cirrose. A hipertensão porta acarreta o desenvolvimento de veias (denominadas vasos colaterais) que conectam o sistema porta à circulação geral. Os vasos colaterais desenvolvem-se em locais específicos, sendo o mais importante a extremidade inferior do esôfago. Neste local, os vasos tornam-se congestionados e tortuosos, isto é, tornam-se veias varicosas (denominadas varizes esofágicas). Esses vasos congestionados são frágeis e apresentam tendência ao sangramento, o qual pode, algumas vezes, ser grave. Outros vasos colaterais podem desenvolver-se em torno da cicatriz umbilical e no reto. Freqüentemente, a hipertensão porta acarreta aumento de volume do baço. Pode ocorrer extravasamento de líquido que irá se acumular no interior da cavidade abdominal (ascite), causando distensão abdominal. As veias varicosas localizadas na extremidade inferior do esôfago e no revestimento gástrico sangram facilmente e, algumas vezes, o sangramento é abundante. As veias. varicosas localizadas no reto também podem sangrar, embora isto seja muito menos comum. Normalmente, o médico consegue palpar um baço aumentado de volume através da parede abdominal. A presença de líquido no interior da cavidade abdominal pode ser detectada através da observação da distensão abdominal e da audição de um som surdo à percussão abdominal. A ultra-sonografia e radiografias fornecem informações substanciais sobre a hipertensão porta. A ultra-sonografia pode ser utilizada para se observar o fluxo sangüíneo nos vasos do sistema porta e para se detectar a presença de ascite (líquido no interior da cavidade abdominal). A tomografia computadorizada (TC) também pode ser utilizada para examinar as veias dilatadas. A pressão do sistema porta pode ser mensurada diretamente com o auxílio de uma agulha inserida através da parede abdominal até o interior do fígado ou do baço. Causas de Ascite Distúrbios Hepáticos Cirrose, especialmente a causada pelo alcoolismo Hepatite alcoólica sem cirrose Hepatite crônica Obstrução da veia hepática Distúrbios Não Hepáticos Insuficiência cardíaca Insuficiência renal, especialmente a síndrome nefrótica

5 Pericardite constritiva Carcinomatose, na qual o câncer dissemina para áreas da cavidade abdominal Tuberculose afetando o peritôneo (revestimento da cavidade abdominal) Hipoatividade da tireóide Inflamação do pâncreas Para reduzir o risco de sangramento das varizes esofágicas, o médico pode tentar reduzir a pressão da veia porta. Uma forma de fazê-lo é administrar propranolol, um medicamento utilizado no tratamento da hipertensão arterial. O sangramento de varizes esofágicas é uma emergência médica. Para contrair as veias sangrantes, pode ser realizada a administração intravenosa de medicamentos como a vasopressina ou a octreotida. Para repor o sangue perdido, podem ser realizadas transfusões sangüíneas. Normalmente, é realizada uma endoscopia para se confirmar que a origem do sangramento são as varizes. As veias podem então ser bloqueadas com faixas elásticas ou com injeções de substâncias químicas administradas através do endoscópio. No caso de persistência do sangramento, pode ser utilizado um cateter que possui um balão em sua extremidade. Este dispositivo é passado através de uma das narinas do indivíduo e avançado até o esôfago. A insuflação do balão comprime as veias varicosas e, normalmente, interrompe o sangramento. Quando o sangramento persiste ou recorre repetidamente, o indivíduo pode ser submetido a uma cirurgia de derivação (bypass ou shunt) entre o sistema venoso porta e o sistema venoso sistêmico (geral). Este procedimento diminui a pressão da veia porta, pois a pressão é muito mais baixa no sistema venoso sistêmico. Existem vários tipos de cirurgia de derivação porto-sistêmica, inclusive um tipo que pode ser realizado no setor de radiologia, sob orientação radiográfica e com o auxílio de instrumentos especiais. No que diz respeito à interrupção, as cirurgias de derivação normalmente são eficazes, mas são relativamente perigosas. Elas também aumentam o risco de disfunção cerebral devido à insuficiência hepática (encefalopatia hepática). Ascite A ascite é o acúmulo de líquido no interior da cavidade abdominal. A ascite tende a ocorrer em distúrbios crônicos (de longa duração) e não em distúrbios agudos (de curta duração). Ela ocorre mais comumente na cirrose, especialmente na cirrose alcoólica. A ascite também pode ocorrer em doenças não hepáticas como, por exemplo, o câncer, a insuficiência cardíaca, a insuficiência renal e a tuberculose. Nos indivíduos com uma hepatopatia (doença do fígado), o líquido extravasa da superfície do fígado e do intestino. A responsabilidade pela ocorrência da ascite recai em uma combinação de fatores, como: hipertensão portal, diminuição da capacidade dos vasos sangüíneos em reter líquido, retenção de líquido pelos rins e alterações em diversos hormônios e substâncias químicas que regulam os líquidos do corpo. O acúmulo de pequenas quantidades de líquido no interior da cavidade abdominal normalmente não causa sintomas. No entanto, o acúmulo de um grande volume pode causar distensão e desconforto abdominais, assim como dificuldade respiratória. À percussão abdominal, o líquido produz um som surdo. Quando o abdômen contém uma grande quantidade de líquido, ele tornase tenso e a cicatriz umbilical pode tornar-se plana ou protuberante. Alguns indivíduos com ascite apresentam edema (inchaço) dos tornozelos devido ao excesso de líquido. Quando a presença ou causa da ascite é duvidosa, a ultra-sonografia pode ser utilizada para elucidação. Alternativamente, pode ser realizada a coleta de uma pequena amostra de líquido através de uma punção com agulha através da parede adominal, procedimento denominado

6 paracentese diagnóstica. Os exames laboratoriais do líquido podem ajudar a determinar a causa. O tratamento básico da ascite é o repouso ao leito e a dieta sem sal, normalmente combinados com a administração de drogas diuréticas, as quais fazem com que os rins excretem mais líquido na urina. Quando a ascite produz dificuldade respiratória ou para se alimentar, pode ser realizada a remoção do líquido através de um procedimento denominado paracentese terapêutica. O líquido tende a acumular novamente no interior da cavidade abdominal, exceto quando o indivíduo também faz uso de diurético. Freqüentemente, ocorre uma grande perda de albumina (a principal proteína plasmática) do sangue para o líquido abdominal e, por essa razão, a albumina pode ser administrada pela via intravenosa. Ocasionalmente, ocorre o desenvolvimento de uma infecção no líquido ascítico sem uma causa aparente, especialmente nos indivíduos com cirrose alcoólica. Esta infecção é denominada peritonite bacteriana espontânea e é tratada com antibióticos. Encefalopatia Hepática A encefalopatia hepática (também denominada encefalopatia porto-sistêmica, encefalopatia hepática ou coma hepático) é um distúrbio no qual ocorre uma deterioração da função cerebral devido ao acúmulo de substâncias tóxicas no sangue, as quais são normalmente removidas pelo fígado. As substâncias absorvidas para o interior da corrente sangüínea a partir do intestino passam através do fígado, onde as toxinas são removidas. Na encefalopatia hepática, as toxinas não são removidas por causa da disfunção hepática. Além disso, como pode ocorrer a formação de conexões entre o sistema porta e a circulação geral (como resultado da hepatopatia), algumas toxinas podem concomitantemente desviar do fígado. Uma derivação cirúrgica (bypass) para corrigir a hipertensão porta (derivação portosistêmica) pode ter o mesmo efeito. Qualquer que seja a causa, o resultado será o mesmo. As toxinas podem atingir o cérebro e afetar a sua função. Desconhece-se com exatidão quais são as substâncias tóxicas para o cérebro. No entanto, os níveis sangüíneos elevados de produtos da degradação metabólica das proteínas (p.ex., amônia) podem ter um papel. Em um indivíduo com hepatopatia crônica (de longa duração), a encefalopatia normalmente é desencadeada por um evento como, por exemplo, uma infecção aguda ou um consumo excessivo de bebidas alcoólicas, o qual aumenta o dano hepático. Por outro lado, a encefalopatia pode ser desencadeada pelo consumo excessivo de proteínas, o que aumenta o nível de produtos da degradação metabólica das proteínas no sangue. A hemorragia digestiva (p.ex., a decorrente da ruptura de varizes esofágicas) também pode acarretar um acúmulo de produtos da degradação metabólica das proteínas, o qual pode afetar diretamente o cérebro. Alguns medicamentos (sobretudo alguns sedativos, analgésicos e diuréticos) também podem desencadear a encefalopatia. Quando a causa desencadeante é removida, a encefalopatia pode desaparecer. Os sintomas da encefalopatia hepática são decorrentes de uma diminuição da função cerebral, especialmente o comprometimento do nível de consciência. Nos primeiros estágios, o indivíduo pode apresentar alterações sutis do raciocínio lógico, da personalidade e do comportamento. Ele pode apresentar alteração do humor e a sua capacidade de julgamento pode ser comprometida. Com a evolução do distúrbio, o indivíduo normalmente torna-se sonolento, confuso e sua fala e seus movimentos tornam-se lentos. A desorientação é comum. Um indivíduo com encefalopatia pode tornar-se agitado ou excitado, mas isto é incomum. As crises convulsivas também são incomuns. Finalmente, o indivíduo pode apresentar perda de consciência e entrar em coma. Os sintomas do comprometimento da função cerebral em um indivíduo com hepatopatia representam fortes indícios para o diagnóstico. Além disso, o indivíduo pode apresentar um hálito adocicado. Quando ele estende os braços, as mãos

7 não podem ser mantidas firmes e o indivíduo apresenta movimentos adejantes grosseiros. Um eletroencefalograma (EEG) pode ajudar no diagnóstico precoce de uma encefalopatia. Mesmo em casos leves, o EEG revela ondas cerebrais anormais. Normalmente, os exame de sangue mostram níveis anormalmente elevados de amônia. O médico procura e tenta remover qualquer causa desencadeante como, por exemplo, uma infecção ou um medicamento que o indivíduo esteja utilizando. Ele também tenta eliminar as substâncias tóxicas dos intestinos. As proteínas são eliminadas da dieta e a principal fonte de calorias serão os carboidratos, os quais são administrados pela via oral ou intravenosa. A lactulose (um açúcar sintético) administrada pela via ora produz três efeitos benéficos: ela altera a acidez intestinal e, conseqüentemente, altera o tipo de bactérias presentes; ela diminui a absorção da amônia; e ela atua como laxante. (Enemas evacuadores também podem ser administrados.) Ocasionalmente, o indivíduo pode tomar neomicina (um antibiótico) no lugar da lactulose. A neomicina reduz a quantidade de bactérias intestinais que normalmente auxiliam na digestão das proteínas. Com o tratamento, a encefalopatia hepática é freqüentemente reversível. Na realidade, a recuperação completa é possível, especialmente quando a encefalopatia foi desencadeada por uma causa reversível. Contudo, para um indivíduo em coma severo como conseqüência de uma inflamação aguda do fígado, a condição é fatal em até 80% dos casos apesar do tratamento intensivo. Insuficiência Hepática A insuficiência hepática é uma deterioração grave da função hepática. A insuficiência hepática pode ser decorrente de qualquer tipo de distúrbio hepático como, por exemplo, hepatite viral, cirrose e a hepatopatia alcoólica (lesão hepática devido ao consumo de álcool) ou medicamentosa (causada por medicamentos como, por exemplo, o acetaminofeno). Para que uma insuficiência hepática ocorra, deve haver uma lesão de grande porção do fígado. O indivíduo com insuficiência hepática comumente apresenta icterícia, uma tendência à confusão mental ou ao sangramento, ascite, comprometimento da função cerebral (encefalopatia hepática) e uma deterioração do estado geral da saúde. Outros sintomas comuns incluem a fadiga, a fraqueza, a náusea e a perda do apetite. As manifestações clínicas isoladamente provêem fortes evidências da existência de uma insuficiência hepática. Os exames de sangue normalmente revelam uma disfunção hepática grave. Prognóstico e O tratamento depende da causa e de manifestações clínicas específicas. Normalmente, o indivíduo é submetido a uma dieta restrita. O consumo de proteínas é rigorosamente controlado: o excesso de proteínas pode causar disfunção cerebral e a deficiência pode causar perda de peso. O consumo de sódio é mantido em níveis baixos para tratar a ascite (acúmulo de líquido no interior da cavidade abdominal). O consumo de álcool é completamente proscrito, pois ele pode agravar a lesão hepática. Finalmente, a insuficiência hepática é fatal quando não tratada ou quando a hepatopatia for progressiva. Mesmo com tratamento, ela pode ser irreversível. Nos casos terminais, o indivíduo pode morrer devido à insuficiência renal (síndrome hepatorrenal) quando ocorre falência do fígado. O transplante de fígado, quando realizado no momento oportuno, pode restaurar a saúde normal do indivíduo, mas ele é adequado somente para uma pequena minoria de pacientes com insuficiência hepática.