PROCESSO DE CUIDAR EM ENFERMAGEM MÓDULO III

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1 PROCESSO DE CUIDAR EM ENFERMAGEM MÓDULO III

2 FICHA TÉCNICA DIREÇÃO DO INSTITUTO FORMAÇÃO Chiara Moura Claudio Borges SECRETARIA ACADÊMICA Adriana Novais Daniela Luz COORDENAÇÃO PEDAGÓGICA DO NUPE (NÚCLEO DE PROJETOS E EXTENSÃO) Marília Varela RELACIONAMENTO ACADÊMICO atividadesef.ifcursos@gmail.com CONTATOS Este material foi produzido com a exclusiva finalidade educacional para ser utilizado pelos alunos nos Cursos Técnicos do Instituto Formação, sendo assim, vetada em qualquer hipótese sua venda ou reprodução sem autorização. Ficando sujeito desta forma, às reponsabilidades penais por uso indevido de marca conforme consta em legislação em vigor. 2

3 Ética Profissional A Ética Profissional é a ciência do comportamento moral dos homens na sociedade, que deriva da união da consciência e preceitos morais. Moral é o conjunto das normas para agir específico ou concreto, ela esta contida nos códigos, que tendem a regulamentar o agir das pessoas. A moral, portanto, é algo pessoal e íntimo, mudando a cada sociedade, indivíduo e ainda a situação. A Ética baseia-se em uma filosofia de valores compatíveis com a natureza e o fim de todo ser humano, por isso, "o agir" da pessoa humana está condicionado a duas premissas consideradas básicas pela Ética: "o que é" o homem e "para que vive", logo toda capacitação científica ou técnica precisa estar em conexão com os princípios essenciais da Ética. Comportamentos éticos perante a profissão de Auxiliar/técnico de Enfermagem informações sobre seu doente. Qualquer pergunta que lhe for feita sobre os cuidados que ele recebe, bem como de suas condições atuais e prognosticas, por seus familiares, deverá ser relatada ao supervisor. - jamais critique seu supervisor ou seus colegas de trabalho na presença de outros funcionários ou dos enfermos. -o antes de executar qualquer posição. Cuide para que haja sempre lençóis disponíveis para exames e posições terapêuticas. doenças ou número de quarto para se referir aos doentes. abilidades de bom grado. 3

4 quanto para o hospital. -se logo ao conhecimento do supervisor, do contrario, você poderá colocar em risco sua própria pessoa, o paciente e o hospital.. gerais. familiares. obrigação. cuidado com os equipamentos. drogas, alcoólicos, criminosos, suicidas epervertidos sexuais. Carta Brasileira de Direitos do Paciente 1. A saúde e á correspondente educação sanitária para poder participar ativamente da preservação da mesma. 2. De saber como, quando e onde receber cuidados de emergência 3. Ao atendimento sem qualquer restrição de ordem social, econômica, cultural, religiosa e social ou outra. 4. Á vida e á integridade, física, psíquica e cultural. 5. Á proteção contra o hipertencinismo que viola seus direitos e sua dignidade como pessoa. 6. Á liberdade religiosa e á toda pessoa que necessita de cuidados de saúde e tem direito: assistência espiritual. 7. De ser respeitado e valorizado como pessoa humana. 8. De apelar do atendimento que fira sua dignidade ou seus direitos como pessoa. 9. De ser considerado como sujeito do processo de atendimento a que será submetido. 10. De conhecer seus direitos a partir do inicio do tratamento. 11. De saber se será submetido à experiência, pesquisas ou praticas que afetem o seu tratamento ou sua dignidade e de recusar submeter-se as mesmas. 4

5 12. De ser informado a respeito do processo terapêutico a que será submetido, bem como de seus riscos e probabilidade de sucesso. 13. De solicitar a mudança de médico, quando o julgar oportuno, ou de discutir seu caso com um especialista. 14. Á assistência médica durante o tempo necessário e até o limite das possibilidades técnicas e humanas do hospital. 15. De solicitar e de receber informações relativas aos diagnósticos, ao tratamento e aos resultados de exames e outras práticas efetuadas durante sua internação. 16. De conhecer as pessoas responsáveis pelo tratamento e de manter relacionamento com as mesmas. 17. A ter seu prontuário devidamente preenchido, atualizado, e mantido sem sigilo. 18. A rejeitar, até os limites legais, o tratamento que lhe é oferecido e a receber informações relativas ás consequências de sua decisão. 19. A ser informado do estado ou da gravidade de sua enfermidade. 20. Ao sigilo profissional relativo á sua enfermidade por parte de toda a equipe de cuidados. 21. De ser atendido em instituição com serviços adequados. 22. De conhecer as normas do hospital relativas á sua internação. 23. De receber explicações relativas aos componentes da fatura independente da fonte de pagamento. 24. De receber familiares ou outras pessoas estranhas á equipe de cuidados. 25. De deixar o hospital independente de sua condição ou situação financeira mesmo contrariando o julgamento do seu médico e do hospital, embora, no caso deva assinar seu pedido de alta. 26. De recusar sua transferência para outro hospital ou médico até obter todas as informações necessárias para uma aceitação consciente da mesma. Legislação obre a criação dos Conselhos Federal e Regionais de Enfermagem e das outras providencias. -240/

6 Lavagem de Mãos As mãos sãos um veículo importante para o transporte de microorganismos e sua disseminação, portanto, devem ser mantidas sempre limpas por meio da lavagem, para assim remover as células mortas, sujidades, microorganismos e prevenir infecções. Material: Água corrente. Sabão líquido. Papel toalha. Descrição da Técnica: Abrir a torneira. Molhar as mãos sem encostá-las na pia. Aplicar o sabão líquido, pressinando o dispensador. Ensaboar as mãos e fazer 05 vezes cada movimento: 1. Friccionar palma com palma. 2. Palma direita sobre o dorso da palma esquerda e vice-versa. 3. Palma com palma, entrelaçando-se os dedos. 4. Parte posterior dos dedos em palma da mão oposta, polpas digitais direitas em contato com as da mão esquerda e vice-versa. 5. Fricção rotativa em sentindo horário com os dedos da mão direita, unidos sobre a palma esquerda e vice-versa. 6. Os punhos também podem receber fricção rotativa. 6

7 Enxaguar em água corrente, retirando totalmente o sabão, mantendo os dedos voltados para cima e sem encostar na pia. Usar a folha de papel toalha descartável para enxugar as mãos e em seguida fechar a torneira com o próprio papel toalha. Precaução Padrão A precaução padrão também conhecida como precaução universal, são medidas de proteção que devem ser adotadas pelos profissionais de enfermagem em seu campo de atuação com o cliente/paciente. São elas: Lavar as mãos, antes e após o contato com qualquer cliente/paciente ou material utilizado. Uso de luvas de procedimento, quando entrar em contato com qualquer fluído ou exsudato (secreção). Máscara e óculos de proteção devem ser utilizados durante os procedimentos em que possam ocorrer respingos de gotas de sangue ou de fluídos orgânicos, prevenindo a exposição de mucosas na boca, nariz e olhos. Aventais ou capotes devem ser utilizados nos procedimentos que sabidamente respingam sangue ou fluídos orgânicos, contaminando a roupa. Os profissionais da área da saúde devem tomar medidas preventivas para evitar acidentes, ao manusear e desprezar pérfuro-cortantes como agulhas, instrumentos ou qualquer outro material cortante. Sinais Vitais 7

8 A importância dos Sinais Vitais Sinais vitais são aqueles que evidenciam o funcionamento e as alterações da função corporal. Dentre os inúmeros sinais que são utilizados na prática diária para o auxílio do exame clínico, destacam-se pela sua importância e por nós serão abordados: a pressão arterial, o pulso, a temperatura corpórea e a respiração. Por serem os mesmos relacionados com a própria existência da vida, recebem o nome de sinais vitais (HORTA,1979). É um conjunto de ações de enfermagem que tem o objetivo de monitorar a condição clínica do cliente através de mensuração sistematizada da temperatura, pulso, respiração e pressão arterial. Material: Termômetro digital. Estetoscópio. Esfignomanômetro. Álcool a 70%. Algodão. Relógio de pulso com ponteiro para contar os segundos. Luva de procedimento s/n. 8

9 Descrição da Técnica: Reunir material e levar ao leito do cliente. Orientar o cliente e/ou o acompanhante sobre o que será feito. Temperatura: A temperatura corporal é o equilíbrio entre a produção e a perda de calor do organismo, mediado, pelo centro termo-regulador. Pode ser verificada na região axilar, inguinal, bucal ou retal. A axilar é a mais comumente verificada ( embora menos fidedigna) e o seu valor normal varia no adulto entre 36 e 37,8o C (POTTER,1998). Padrão normal em adultos "temperatura axilar": entre 36ºC e 37,5ºC (normotérmico), < que 36ºC (hipotérmico), > que 37,5ºC (hipertérmico) > que 40ºC (hipertermia grave). Desinfetar o termômetro com algodão embebido em álcool 70%. Enxugar a axila do cliente com papel toalha s/n. Colocar o termômetro com o bulbo na região axilar, orientando o cliente para que não movimente o braço até o término do controle. Manter o termômetro até que o mesmo emita um som bip de alerta. Retirar o termômetro e proceder à leitura. Desinfetar novamente o termômetro com Álcool a 70%. TEMPERATURA AXILAR - Lavar as mãos; - Explicar ao paciente o que vai ser feito; - Fazer desinfecção do termômetro com o algodão embebido em álcool a 70% e certificar-se que a coluna de mercúrio está a baixo de 35o C; - Enxugar a axila com a roupa do paciente (a unidade abaixa a temperatura da pele, não dando a temperatura real do corpo); - Colocar o termômetro com reservatório de mercúrio no côncavo da axila, de maneira que o bulbo fique em contato direto com a pele; - Pedir o paciente para comprimir o braço em encontro ao corpo, colocando a mão no ombro oposto; - Após 5 minutos, retirar o termômetro, ler e anotar a temperatura. - Fazer desinfecção do termômetro em algodão embebido em álcool a 70% e sacudí-lo cuidadosamente até que a coluna de mercúrio desça abaixo de 35o C ( usar movimentos circulares = força centrífuga); - 9

10 - Contra-indicações: - Furunculose axilar, pessoas muito fracas ou magras. Observação : Não deixar o paciente sozinho com o termômetro. II - TEMPERATURA INGUINAL O método é o mesmo, variando apenas o local: o termômetro é colocado na região inguinal; É mais comumente verificada nos recém- nascidos. Neste caso, manter a coxa flexionada sobre o abdome. Frequência cardíaca ou ritmo cardíaco: é o número de vezes que o coração bate por minuto. Padrão em adultos "pulso radial": 60 a 80 bpm / adolescentes 80 a 100 bpm (normocárdico), < que 60 bpm (bradicárdico) > que 100 bpm (taquicárdico). Com os dedos: indicador e médio, localizar a Artéria Radial na face interna do punho, do lado do polegar do cliente. Palpar a Artéria Radial e contar os batimentos por 1 minuto. Respiração: é o ato de inalar e exalar ar através da boca, das cavidades nasais ou pela pele para se processarem as trocas gasosas ao nível dos pulmões. Padrão normal em adultos: 16 a 20 ipm (eupnéico), < que 16 ipm (bradipnéico) > que 20 ipm (taquipnéico). Contar a frequência respiratória durante 1 minuto, observando a expansão da caixa torácica e os movimentos abdominais, no momento da inspiração. Técnica Deitar opaciente ou sentar confortavelmente. Observar os movimentos de abaixamentoe elevação do tórax. Os dois movimentos somam a um movimento respiratório. Colocar a mão no pulso do paciente a fim de disfarçar a observação. Contar durante 1 minuto. Anotar no papel Lavar as mãos Observação: Não permitir que o paciente converse no momento, não contar a respiração logo após esforços. 10

11 Termologia básica: Taquipnéia ou polipnéia: aumento da respiração acima do normal Bradipnéia : diminuição do número de movimentos respiratórios. Apnéia: parada respiratória. Pode ser instantânea ou transitória, prolongada, intermitente ou definitiva. - Dispneia: dor ou dificuldade ao respirar (falta de ar). Pressão Arterial: é a pressão exercida pelo sangue contra a superfície interna das artérias, a força vem do batimento cardíaco. Padrão de normalidade no adulto: <120/80 mmhg (normotenso), ENTRE 120/80 A 139/89 mmhg PRÉ HIPERTENSÃO < que 90 x 60 mmhg (hipotenso) > que 140 x 90 mmhg (hipertenso). Obs. Esse valor de normalidade não é válido se o cliente for hipertenso de base. Manter o cliente deitado ou sentado, com o braço apoiado ao nível do coração. Colocar o manguito do esfigmomanômetro no terço proximal do braço escolhido (não mensurar a PA: em membros submetidos a cateterismo cardíaco, mesmo lado onde tenha sido realizada mastectomia, na presença de fístulas artério-venosas e na presença de acesso venoso periférico). Palpar o pulso braquial e colocar o diafragma do estetoscópio sobre este local. Segurar a pêra do manguito com uma das mãos e com outra palpar o pulso radial. Inflar o manguito até 200 mmhg ou, acima do ponto no qual o pulso radial tornou-se ausente na palpação. Esvaziar o manguito lentamente na velocidade de 20 a 30 mmhg por segundo. Atentar ao ponto no qual se ouve o primeiro som (Pressão Sistólica) e o último som (Pressão Diastólica). Desinsuflar o manguito, retirar o esfigmomanômetro, deixando o cliente confortável. Limpar o diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool 70%. Limpar as olivas auriculares do estetoscópio com algodão embebido em álcool a 70%. Recolher o material. Realizar lavagem básica das mãos. Anotar os resultados dos controles no prontuário do cliente, comunicando as alterações significativas para o enfermeiro de plantão. GLICEMIA CAPILAR O teste de glicemia capilar possibilita conhecer os níveis de glicemia durante o dia, em momentos que interessam para acompanhar e avaliar a eficiência do plano alimentar, da medicação oral e principalmente da administração de insulina, assim como orientar as mudanças no tratamento. 11

12 Materiais: Luvas de procedimento. Algodão. Álcool a 70%. Fita teste. Lanceta ou agulha 13 x 4,5 (s/n). Aparelho próprio para o teste. Descrição da Técnica: Reunir o material. Orientar o cliente e/ ou o acompanhante sobre o que será feito. Colocar a fita teste no aparelho próprio para aferição de glicemia capilar. Calçar as luvas de procedimento. Abrir o invólucro da lanceta ou da agulha. Escolher um dos quirodáctilos que esteja com uma boa perfusão periférica. Segurar o quirodáctilo com a mão não dominante, fazendo uma leve pressão para acúmulo sanguíneo no local. Fazer a anti-sepsia com o algodão embebido no álcool a 70%. Com a mão dominante, dar uma picada superficial com a lanceta ou agulha 13 x 4,5 na ponta do quirodáctilo do cliente. Ao sair sangue do quirodáctilo, colocar uma gota do mesmo na fita teste. No local perfurado pressionar com o algodão seco. Aguardar a leitura realizada pelo aparelho. Recolher o material. Retirar as luvas de procedimento e desprezá-las. Lavas as mãos. Comunicar o resultado ao enfermeiro da unidade ou ao médico se necessário (hipoglicemia < 70 mg/dl), (>70 e < 100 mg/dl normoglicêmico). Hiperglicemia.> 100 mg/dl). Anotar o procedimento em impresso próprio, no prontuário do cliente. 12

13 HIGIENE DO COURO CABELUDO É importante para conservar os cabelos e o couro cabeludo limpos, proporcionando conforto e bem-estar ao cliente acamado. Material: Luvas de procedimento. Balde. 13

14 Jarro com água morna. Bacia. Shampoo, sabonete ou sabão líquido. Algodão. Saco de lixo (impermeável). Toalha de banho. Biombo s/n. Descrição da Técnica: Preparar o material e colocar sobre a mesa de cabeceira do cliente. Orientar o cliente e/ ou o acompanhante sobre o que será feito. Fechar portas e janelas para evitar corrente de ar. Isolar com biombo s/n. Posicionar o cliente em decúbito dorsal. Forrar o travesseiro com o impermeável e posicioná-lo sob os ombros do cliente. Ocluir os ouvidos do cliente com bolas de algodão para evitar entrada de água. Posicionar a bacia sob a cabeça, segurando a nuca do cliente com uma das mãos e com a outra proceder à lavagem. Molhar, ensaboar e friccionar bem o cabelo e o couro cabeludo. Enxaguar bem até retirar todo o sabão, despejando a água do jarro delicadamente sobre a cabeça. Despreze a água suja da bacia no balde, sempre que for necessário. Escorra bem a água do cabelo, impedindo que tenha contato com a água suja. Retire a bacia. Proteger a cabeça enrolando-a na toalha. Retire o impermeável. Posicionar o travesseiro. Pentear os cabelos. Colocar o cliente em posição confortável. Desprezar os líquidos usados. Reunir os materiais e guardá-los. Anotar o procedimento em impresso próprio, no prontuário do cliente. 14

15 HIGIENE ORAL É a promoção e a manutenção de boas condições de higiene da boca e dos dentes, sendo de extrema importância para a saúde e conforto do cliente. Material: Luvas de procedimento. Máscara. Escova de dente ou espátulas envolvidas em gazes. Creme dental ou anti-séptico bucal. Copo com água (canudo s/n). Cuba rim. Papel toalha. Saco plástico para lixo. Fita adesiva. Descrição da Técnica: Preparar o material e colocar sobre a mesa de cabeceira. Orientar o cliente e/ ou o acompanhante sobre o que será feito. Dependendo do grau de dependência do cliente, oriente-o como fazer. Elevar a cabeceira da cama (se não houver contra-indicação). Fixar o saco plástico para lixo com fita adesiva na beira do leito para desprezar o material usado. Colocar o papel toalha embaixo do queixo e a cuba rim sobre o tórax. Colocar a máscara. Calçar as luvas de procedimento. Umidecer a gaze envolta na espátula (trocar quantas vezes forem necessárias) ou a escova de dente com o anti-séptico bucal ou creme dental para limpar toda a cavidade oral. 15

16 Iniciar a limpeza pelos dentes, gengiva, palato, bochechas, língua e lábios, com movimentos firmes e delicados. Quando for utilizado o creme dental e se o cliente tiver condições, orientar a enxaguar a boca bochechando com a água do copo e desprezando na cuba rim. Caso a higiene tenha sido somente com o anti-séptico, não será necessário enxaguar. Enxugar a boca do cliente com papel toalha. Colocar o cliente em posição confortável. Descartar os materiais descartáveis utilizados no saco plástico para lixo. Desprezar os líquidos usados. Reunir os materiais e guardá-los. Anotar o procedimento em impresso próprio, no prontuário do cliente. Higiene de Prótese Dentária Diluir bicarbonato de sódio no frasco com água filtrada. Calçar luvas de procedimento. Retirar prótese do cliente com uma gaze. Escovar a prótese com anti-séptico bucal na pia do quarto. Colocar um papel toalha na parte superior do tórax e do pescoço. Posicionar a cuba rim sob o queixo do cliente para que ele despreze a água nela. Enxugar a boca do cliente com o papel toalha. Recolher o material. Retirar luvas de procedimento e desprezá-las. Banho no Leito É a higiene corporal do cliente acamado, realizada em seu próprio leito, para a remoção de sujidades e odores, estimulação da circulação, remoção de células mortas e microorganismos, proporcionando conforto e bem-estar. Material: Luvas de procedimento. Balde. Jarro com água morna. Bacia. Sabonete ou sabão líquido. Desodorante (opcional). Roupa de cama limpa. Toalha de banho. 16

17 Hamper. Biombo s/n. Descrição da Técnica: Reunir material e colocar sobre a mesa de cabeceira do cliente. Orientar o cliente e/ ou o acompanhante sobre o que será feito. Favorecer privacidade ao cliente, utilizando biombo s/n. Fechar porta e janelas para evitar corrente de ar. Colocar o cliente em decúbito dorsal. Calçar luvas de procedimento. Retirar roupa do cliente. Cobrir o corpo do cliente com seu próprio lençol, expondo somente a face. Iniciar o banho com a limpeza da região ocular, de dentro para fora (sem sabonete). Em seguida, lavar o rosto, ensaboando, enxaguando e secando. Os cabelos e o couro cabeludo seguir a técnica já descrita. Passar para os membros superiores atentando para a região dos braços, axilas e mãos. Expor a região do tórax e lavá-la. No caso de clientes do sexo feminino: se a condição clínica permitir, orientá-la para que ela própria lave a região dos seios. Molhar a compressa de banho para retirar o sabonete do cliente. Secar e cobrir região do tórax. Expor a região do abdome e lavar. Molhar compressa para retirar o sabonete do cliente. Secar e cobrir a região do abdome. Expor os membros inferiores e lavar as pernas do cliente. Molhar a compressa de banho e retirar sabonete do cliente. Secar e cobrir os membros inferiores. Elevar decúbito do cliente em 45 o, se não houver contra indicação. Pedir para o cliente inclinar a região dorsal e lavá-la. Molhar compressa de banho para retirar sabonete do cliente. Secar e retornar o cliente à posição horizontal. Lateralizar o cliente (quando estiver realizando o procedimento sozinho, elevar as grades da cama para evitar quedas) e colocar a comadre. Colocar o cliente novamente em decúbito dorsal, com as pernas em abdução. Expor região genital e lavar região ou, caso a condição clínica permita, orientar o cliente a fazê-lo. Desprezar compressa de banho, a toalha e a roupa suja no hamper. Vestir, pentear os cabelos do cliente e auxiliar no uso de cosméticos, se necessário. Desprezar conteúdo das bacias no vaso sanitário do banheiro do cliente. 17

18 Recompor a unidade. Retirar luvas de procedimento e desprezá-las. Anotar o procedimento em impresso próprio, no prontuário do cliente. Obs. Trocar os curativos que tiverem sido molhados. Uso de Comadre ou Papagaio São indicados para clientes acamados, em pós-operatório imediato ou em casos de coleta de material para exames. Material: Luvas de procedimento. Comadre ou papagaio. Papel higiênico. Papel toalha. Bacia com água morna. Toalha. Biombo s/n. Descrição da Técnica: Preparar o material e colocar em cima da mesa de cabeceira. Isolar o leito com biombo s/n. Calçar as luvas de procedimento. Orientar o cliente para flexionar as pernas e elevar os quadris. Colocar a comadre no cliente coberta com papel toalha no assento, levantando um pouco as cobertas. 18

19 Elevar o decúbito, se não houver contra-indicação e mantê-lo confortável. O papagaio deve ser colocado entre os membros inferiores e o pênis dentro do recipiente. Deixar o cliente sozinho, com o cordão da campainha e o papel higiênico ao alcance de suas mãos. Retirar as luvas de procedimento. Para retirar a comadre, calçar as luvas de procedimento, solicitar ao cliente que eleve os quadris, flexionando os joelhos. Retirar a comadre. Cobri-la e levá-la ao banheiro do quarto para desprezar no vaso sanitário. Retire as luvas de procedimento. Lave as mãos. Calçar as luvas de procedimento. Ofereça a bacia com água morna, o sabonete e a toalha para o cliente higienizar as mãos. Recolher o material e encaminhar ao expurgo. Retirar as luvas de procedimento. Anotar o procedimento realizado no prontuário do cliente. Posição de Decúbito Dorsal O decúbito dorsal é indicado para a realização do exame físico, alguns exames por imagens, cirurgias, etc. Material: Luvas de procedimento s/n. Lençol. Travesseiro. Biombo s/n. Descrição da Técnica: Separar o material. Orientar o cliente e/ ou o acompanhante sobre o que será feito. 19

20 Posicionar o biombo s/n. Calçar as luvas de procedimento s/n. Deitar o cliente de costas com a cabeça e os ombros ligeiramente elevados por um travesseiro. Pernas estendidas. Atentar-se ao padrão respiratório, não dobrando o pescoço e/ ou a cintura. Manter os membros superiores ao longo do corpo. O cliente deve ser posicionado corretamente para evitar distensão dos tendões da perna. Manter os joelhos ligeiramente fletidos e os pés bem apoiados. Evitar a queda dos pés eqüinos. Proteger o cliente sempre com um lençol, expondo apenas a área a ser examinada. Após o exame ou tratamento, colocar o cliente em posição confortável. Recompor a unidade. Retirar as luvas de procedimento e desprezá-las. Anotar o procedimento realizado em impresso próprio, no prontuário do cliente. Posição em Decúbito Ventral A posição em decúbito ventral (de bruço) é indicada para clientes que realizaram laminectomia, cirurgias de tórax posterior, tronco ou pernas. Material: Luvas de procedimento s/n. Lençol. Travesseiro. Biombo s/n. Descrição da Técnica: Separar os materiais. Orientar o cliente e/ ou o acompanhante sobre o que será feito. Posicionar o biombo s/n. Calçar as luvas de procedimento s/n. Deitar o cliente com o abdome sobre a cama ou sobre a mesa de exames. Colocar a cabeça virada para um dos lados. Colocar os braços elevados, com as palmas das mãos apoiadas no colchão, à altura da cabeça ou ao longo do corpo. Colocar um travesseiro, s/n sob a parte inferior das pernas e pés, para evitar pressão nos dedos. Proteger o cliente com lençol. 20

21 Após o exame, tratamento ou mudança de decúbito, posicionar o cliente confortavelmente. Recompor a unidade. Retirar as luvas de procedimento e desprezá-las. Anotar o procedimento realizado em impresso próprio, no prontuário do cliente. Obs. Em alguns casos esta posição é contra-indicada (clientes portadores de incisões abdominais, com dificuldade respiratória, idosos, obesos, etc.). Posição de Decúbito Lateral Autora: Ana Carolina Palmieri - Enfermeira. A posição de decúbito lateral é indicada em cirurgias renais, massagens nas costas, mudança de decúbito, melhora do fluxo sanguíneo, etc. Material: Luvas de procedimento s/n. Lençol. Travesseiro. Biombo s/n. Descrição da Técnica: Separar o material. Orientar o cliente e/ ou o acompanhante sobre o que será feito. Posicionar o biombo s/n. Calçar as luvas de procedimento s/n. Posicionar o cliente na cama sobre um dos lados. Colocar a cabeça sobre o travesseiro, apoiando também o pescoço. Colocar outro travesseiro, apoiando sob o braço que esta suportando o peso do corpo. Colocar um travesseiro entre as pernas para aliviar a pressão de uma perna sobre a outra. Manter o alimento do corpo a fim de facilitar a respiração. 21

22 Proteger o cliente com o lençol, expondo somente o local a ser tratado ou examinado. Após o tratamento, exame ou mudança de decúbito, posicionar o cliente de outra forma confortável. Recompor a unidade. Retirar as luvas de procedimento e desprezá-las. Anotar o procedimento realizado em impresso próprio, no prontuário do cliente. Posição de Fowler A posição de Fowler é indicada para clientes que apresentam dificuldades respiratórias, no momento da alimentação, em pós-operatório nasal, buço maxilo e tireoidectomia. Material: Luvas de procedimento s/n. Lençol. 22

23 Travesseiro. Biombo s/n. Descrição da Técnica: Separar o material. Orientar o cliente e/ou o acompanhante sobre o que será feito. Posicionar o biombo s/n. Calçar as luvas de procedimento s/n. Manter o cliente em posição dorsal, semi-sentado, encostado, com os joelhos fletidos, apoiados em travesseiros ou estrado da cama modificado. Elevar a cabeceira da cama em ângulo de 45º. Elevar o estrado dos pés da cama para evitar que o cliente escorregue. Verificar se o cliente esta confortável. Proteger o cliente com o lençol. Após o exame, tratamento ou refeição, posicionar o cliente confortavelmente. Recompor a unidade. Retirar as luvas de procedimento e desprezá-las. Anotar o procedimento realizado em impresso próprio, no prontuário do cliente. Posição de Sims A posição de sims é indicada para realizar exames retais, lavagem intestinal, exames vaginais, clister, etc. Material: Luvas de procedimento s/n. Lençol. Travesseiro. Biombo s/n. 23

24 Descrição da Técnica: Separar o material. Orientar o cliente e/ ou o acompanhante sobre o que será feito. Posicionar o biombo s/n. Calçar as luvas de procedimento s/n. Colocar o cliente deitado do lado esquerdo. Aparar a cabeça do cliente sobre o travesseiro. Colocar o braço esquerdo para trás do corpo do cliente. Flexionar o braço direito e deixá-lo apoiado sobre o travesseiro. Colocar o membro inferior esquerdo ligeiramente flexionado. Colocar o membro inferior direito fletido até quase encostar o joelho no abdome. Deixar o cliente sempre protegido com lençol, expondo apenas a região a ser examinada ou tratada. Após o exame ou tratamento, colocar o cliente em posição confortável. Recompor a unidade. Retirar as luvas de procedimento e desprezá-las. Anotar o procedimento realizado em impresso próprio, no prontuário do cliente. Posição Genu-Peitoral A posição genu-peitoral é indicada para realizar exames do reto e vagina, sigmoidoscopia, etc. Material: Luvas de procedimento s/n. Lençol. Travesseiro. Biombo s/n. Descrição da Técnica: 24

25 Separar os materiais. Orientar o cliente e/ ou o acompanhante sobre o que será feito. Posicionar o biombo s/n. Calçar as luvas de procedimento s/n. Solicitar ao cliente para que fique em decúbito ventral. Apoiar o peito do cliente de encontro com o colchão. Pedir ao cliente para fletir os joelhos. Colocar a cabeça virada para um dos lados, sobre um travesseiro. Pedir para o cliente estender os braços sobre a cama, na altura da cabeça. Solicitar ao cliente para que descanse o peso sobre a cabeça, ombro, peito e os joelhos, formando assim, um ângulo reto entre as coxas e as pernas. Proteger o cliente com o lençol, expondo apenas o necessário. Após o exame, colocar o cliente em posição confortável. Retirar as luvas de procedimento e desprezá-las. Anotar o procedimento realizado em impresso próprio, no prontuário do cliente. Posição Ginecológica A posição ginecológica é indicada para realizar um exame vaginal ou vulvo vaginal, sondagem vesical, tricotomia, parto normal, etc. Material: Luvas de procedimento s/n. Lençol. Biombo s/n. Descrição da Técnica: Separar o material. Orientar a cliente e/ou o acompanhante sobre o que será feito. Posicionar o biombo s/n. Calçar as luvas de procedimento s/n. 25

26 Colocar a cliente em decúbito dorsal. Joelhos flexionados e bem separados. Calcanhares sobre a cama. Proteger a cliente com o lençol até o momento do exame. Após o exame ou tratamento, colocar a cliente em posição confortável. Recompor a unidade. Retirar as luvas de procedimento e desprezá-las. Anotar o procedimento realizado em impresso próprio, no prontuário da cliente. Prevenção de Úlcera Por Pressão Áreas que sofrem maior pressão. É a prevenção de lesão decorrente da deficiência circulatória por pressão exercida sobre um ponto por período prolongado. Materiais: Luvas de procedimento. Roupa de cama limpa. Forro. 26

27 Travesseiro Coxins. Colchão piramidal. Hidratantes. Material par higiene íntima, s/n. Poltrona. Protetor de calcâneo, s/n. Protetores de pele. Escala de Braden. Escala para mudança de decúbito. Descrição da Técnica: 1.Avaliação de risco: Considerar clientes restritos ao leito ou cadeira de rodas e aqueles com capacidade debilitada de reposicionamento. Utilizar o método de avaliação de risco: Escala de Braden para assegurar uma avaliação sistemática e padronizada por toda a equipe. Avaliar todos os clientes de risco no momento da admissão e em intervalos regulares. Identificar todos os fatores de risco, de forma a direcionar as medidas preventivas específicas para cada um. 2.Cuidados com a pele e medidas preventivas: Inspecionar a pele pelo menos uma vez ao dia e documentar as observações. Individualizar a frequência de banho. Utilizar um agente de limpeza suave, evitar água quente e fricção excessiva. Avaliar e controlar incontinência. Quando não puder ser controlada, limpar a pele no momento em que sujar utilizar uma barreira tópica e selecionar absorventes ou fraldas que forneçam de forma rápida uma superfície seca à pele. Utilizar hidratantes na pele seca. Minimizar os fatores ambientais que causam o ressecamento da pele. Evitar massagear as proeminências ósseas (isto não significa não hidratar e proteger a pele destas regiões). Posicionar adequadamente o cliente, utilizando técnica correta de movimentação e transferência de forma a minimizar as forças de fricção e cisalhamento na pele. Utilizar lubrificantes e/ ou coberturas protetoras para reduzir a lesão por fricção. Identificar e corrigir os fatores que comprometam a ingestão calórica e protéica e considerar a utilização de suplementação ou suporte nutricional para pessoas que necessitem. Monitorar e documentar as intervenções e os resultados. 27

28 3.Redução de carga mecânica e utilização de superfícies de suporte: Reposicionar o cliente restrito ao leito ao menos a cada duas ou três horas e o cliente restrito a cadeira (cadeirantes) a cada hora. Documentar a utilização da escala para mudança de decúbito no prontuário de cada cliente. Selecionar recursos que reduzam a pressão para cada cliente de risco, segundo suas necessidades. Não utilizar almofadas tipo argola. Considerar o alinhamento postural, a distribuição do peso, balanço e estabilidade e o alívio da pressão quando posicionar os clientes. Ensinar os clientes cadeirantes que são capazes a mudar a posição ou promover manobras de alívio de pressão a cada 15 minutos. Utilizar recursos tipo trapézio ou forro de cama para elevar ou movimentar ao invés de arrastar os clientes durante a transferência ou mudança de posição. Utilizar travesseiros ou almofadas de espuma para manter ás proeminências ósseas como joelhos e calcâneos fora do contato direto com a cama ou próprio corpo Utilizar recursos que aliviem totalmente à pressão nos calcâneos (colocar travesseiros sob a panturrilha para elevar os pés). Evite posicionar o cliente apoiando-o diretamente sobre o trocânter. Quando utilizar o decúbito lateral, lateralizar o cliente em ângulo de 30 graus. Elevar a cabeceira da cama o menos possível e por pouco tempo (ângulo máximo de 30 graus). É o processo de limpeza diária dos mobiliários do quarto do cliente, com o objetivo de remover as sujidades e proporcionar um ambiente limpo e agradável. Material: Compressas. Sabão líquido. Luvas de procedimento. Bacia com água. 28

29 Descrição da Técnica: Iniciar a limpeza após a arrumação da cama. Orientar o cliente e/ou o acompanhante o que será realizado. Colocar água limpa na bacia, acrescentando o sabão líquido em pouca quantidade. Calçar as luvas de procedimento. Umidecer a compressa, iniciando a limpeza dos mobiliários (mesa de cabeceira, mesa de refeição e cabeceira, grades e pés do leito). Iniciar sempre da área mais limpa para a mais suja. Utilizar movimento único e amplo, em um só sentido, para a limpeza de todas as superfícies. Do mais distante para o mais próximo. Do fundo para a porta. Se ficar resíduos do sabão, remover com outra compressa úmida. Evitar molhar o chão. Obs. Em algumas situações, podemos substituir a água e o sabão pelo álcool a 70%, facilitando e agilizando a higiene (consultar a equipe de limpeza para não danificar os mobiliários). A limpeza concorrente deve ser feita também no posto de enfermagem e expurgo para manter o ambiente de trabalho limpo e agradável, evitando a proliferação dos germes e bactérias. 29

30 ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM O que é? São registros realizados por técnicos ou auxiliares de enfermagem no prontuário do cliente internado. Para que serve? Descrever a assistência de enfermagem prestada nas 24 horas. Demonstrar as medidas preventivas adotadas. Respaldar o profissional. Auxiliar no processo de auditoria. Auxiliar o enfermeiro no planejamento de prescrever os cuidados. Auxiliar o médico no tratamento estabelecido. Como deve ser? Completa. Clara. Objetiva. O que deve ser anotado? Sinais, sintomas e reações apresentadas e/ou relatadas pelo cliente, bem como das condições do mesmo. Todos os cuidados prescritos pelo enfermeiro e pelo médico que foram executados, em função de um determinado tratamento ou diagnóstico e ou justificativa, quando não realizado. O que deve ser evitado na anotação? Rasuras. Uso de corretivo. 30

31 Exemplos: Anotações de Enfermagem As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados/prescrição; suporte para análise dos cuidados ministrados, respectivas respostas do paciente e resultados esperadose desenvolvimento da Evolução de Enfermagem. Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a identificação das alterações do estado das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados. (CIANCIARULLO et al, 2001). Algumas regras são importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, dentre as quais: Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais cronológicas; Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro; Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados,de rotinas e específicos; Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; Devemserregistradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida; Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado(cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma; Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);conter apenas abreviaturas previstas em literatura; Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamentocientífico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotardados referentes ao exame físico do 31

32 paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro. Em resumo, as Anotações de Enfermagem são registros de: Todos os cuidados prestados incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros; Sinais e sintomas incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso, normocárdico, etc; Intercorrências incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas; erespostas dos pacientes às ações realizadas. O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver, na equipe, habilidades que garantamexcelência das Anotações de Enfermagem, assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente. Outros itens são importantes para assegurar a responsabilidade profissional e a legalidade registros no prontuário, dentre os quais a manutenção de impressos próprios, rotinas educação permanente aos profissionais. dos e Roteiro O que anotar? As Anotações de Enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos, com cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente, de acordo com os critérios estabelecidos na instituição. Admissão: Nome completo do paciente, data e hora da admissão; Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.); Presença de acompanhante ou responsável; Condições de higiene; Queixas relacionadas ao motivo da internação; Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevaçãode grades, etc.); (mensuração de sinais Orientações prestadas. 32

33 Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações orientações. coletadas de acordo com ARRUMAÇÃO DE LEITOS A técnica tem como função proporcionar repouso, conforto e segurança ao cliente. Sendo encontrados três tipos de arrumação: Cama aberta: é quando o leito está ocupado pelo cliente que se locomove ou aguarda sua chegada. Cama fechada: é quando o leito está vago até que um novo cliente a ocupe. Cama aberta para acamado: ocupada pelo cliente impossibilitado de locomover-se. Cama de operado: preparada quando o cliente é encaminhado à cirurgia, aguardando-o retornar do centro cirúrgico. Material: Cama Fechada e Cama de Operado 02 lençóis. 01 travesseiro. 01 fronha. 01 forro s/n. 01 cobertor s/n. Cama Aberta e Cama Aberta para Acamado Luvas de procedimento. 03 lençóis. 01 travesseiro. 01 fronha. 01 cobertor s/n. 01 impermeável s/n. Pijama ou camisola. Descrição da Técnica: Normas Básicas O leito deve ser trocado quantas vezes forem necessárias durante o plantão. O leito deve ser preparado de acordo com a sua finalidade. 33

34 Abrir portas e janelas antes de iniciar o trabalho. Utilizar lençóis limpos, secos e sem pregas. Caso os lençóis sejam reutilizados pelo cliente, não deixar migalhas, fios de cabelos. Observar o estado de conservação dos colchões e travesseiros. Não sacudir as roupas de cama. Não arrastar as roupas de cama pelo chão. Cama Fechada e Cama de Operado Separar a roupa de cama e colocar sobre a mesa de cabeceira do quarto. Checar se a limpeza terminal foi realizada pela equipe de limpeza antes de começar a arrumar o leito. Estender o lençol sobre o leito, amarrando as pontas do lençol na cabeceira e nos pés. Estender o forro sobre o leito prendendo-o sob o lençol na parte mais próxima. Estender o viril e fazer uma meia dobra na cabeceira. Fazer o canto do viril nos pés da cama. Passar para o lado mais distante e proceder à arrumação do forro e vira dobra. Colocar a fronha no travesseiro. Colocar o travesseiro na cama. Recompor a unidade. Referências HORTA, W W. Processode Enfermagem. Ribeirão Preto: Pedagógica,1979. POTTER; P.A.; PERRY, A. G. Grande Tratado de Enfermagem Prática: Clínica e Prática Hospitalar. 3.ed.São Paulo: Santos, TIMBY, B. K. Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de Enfermagem.6.ed. Porto Alegre: Artmed,