DEMANDE D ADMISSION AU SEJOUR AU TITRE DE L ASILE PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE RESIDÊNCIA NA QUALIDADE DE ASILO

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1 Liberté. Égalité. Fraternité RÉPUBLIQUE FRANÇAISE MINISTERE DE L'INTERIEUR ET DE L AMENAGEMENT DU TERRITOIRE PRÉFECTURE DU LOIRET Ce formulaire ne garantit pas l authenticité de l identité du demandeur et ne vaut pas autorisation de séjour DEMANDE D ADMISSION AU SEJOUR AU TITRE DE L ASILE PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE RESIDÊNCIA NA QUALIDADE DE ASILO portugais N ETRANGER : N DOSSIER Date dépôt de la demande (A remplir par la préfecture / A preencher pela prefeitura) 1 ère demande 1º pedido réexamen apreciacão indications relatives à l état-civil du demandeur Indicações relativas ao estado civil do requerente 1.1 Nom : Apelido 1.4 Nom de jeune fille pour les femmes mariées : Nome de solteira para as mulheres casadas 1.5 Date de naissance : Data de nascimento 1.7 Nationalité : Nacionalidade 1.8 Nom et prénom du père : Apelido e nome do pai 1.2 Prénom(s) : Nome(s) 1.6 Lieu de naissance (ville et pays) : Lugar de nascimento (cidade e país): 1.9 Nom et prénom de la mère : Apelido e nome da mãe 1.3 Sexe : F M Sexo indications relatives à la famille du demandeur : Indicações relativas à família do requerente 2.1 Marié(e) Casado(a) 2.2 Célibataire Solteiro(a) 2.6 Nom du conjoint le cas échéant: Apelido do conjugue se necessário 2.8 N ETRANGER du conjoint si connu: N ESTRANGEIRO do conjugue se conhecido Situation au regard du séjour : Situação em relação à residência: 2.10 Date de naissance du conjoint : Data de nascimento do conjugue: 2.12 Nombre d enfants : Número de filhos 2.14 Nom : Apelido 2.15Prénom : Nome 2.3 Veuf(ve) Viúvo(a) 2.7 Prénom du conjoint : Nome do conjugue 2.9 Nationalité du conjoint : Nacionalidade do conjugue: 2.4 Divorcé(e) Divorciado(a) 2.11 Lieu de résidence actuelle du conjoint : Lugar de residência actual do conjugue 2.13 dont entrés en France : que entraram em França Indiquer tous les enfants Indicar o número total de filhos 2.16 Nationalité, date et lieu de naissance : Nacionalidade, data e lugar de nascimento 2.5 Concubin Concubino(a) 2.17Lieu de résidence actuelle: (Lugar de residência actual)

2 indication de l adresse où il est possible de vous envoyer du courrier : Indicação do endereço para onde se pode enviar o correio 3.1 chez (Em casa de) 3.2 N (Número) 3.3 rue (rua) 3.4 Code postal (Código postal) _ 3.5 ville (cidade) Attention : si vous choisissez l adresse d une association, elle doit être agréée par la préfecture et vous devez lui demander de vous donner une attestation de domiciliation pour la préfecture Atenção! Se escolher o endereço de uma associação, esta deve ter sido acreditada pela prefeitura e dar-lhe um prova de domiciliação fornecida pela mesma Condition de votre entrée en France : Condição da sua entrada em França si vous êtes entré de façon régulière, passer à la rubrique : se entrou de maneira legal, passar para a rubrica si vous êtes entré de façon irrégulière, passer à la rubrique : se entrou de maneira ilegal, passar para a rubrica documents justifiant de l entrée régulière sur le territoire français Documentos justificando a entrada regular em território francês 4.4 Passeport : Passaporte 4.5 N Número 4.6 Date et lieu de délivrance 4.7 Période de validité 4.8 avec visa com visa 4.9 oui Sim, número, data e lugar de emissão 4.10 non não N date et lieu de délivrance a 4.11 Carte d identité Bilhete de identidade 4.18 Document de séjour ou visa d entrée Autorização de residência ou visa 4.12 N Número 4.13 Date et lieu de délivrance 4.14 Période de validité 4.15 Autre titre de voyage : préciser lequel Outro documento de viagem, precisar qual Date et lieu de délivrance Période de validité 4.19 Etes- vous ou avez vous été en possession d un permis de séjour ou d un visa d entrée délivré par la France ou par un autre Etat membre de l Union européenne, l Islande ou la Norvège? Possui ou possuiu uma autorização de residência ou visa de entrada emitido em França ou noutro Estado da União Europeia, na Islândia ou Noruega? 4.20 Préciser les date et lieu de délivrance, la période de validité Indicar a data e lugar de emissão e o período de validade indications sur les conditions de l entrée en France et les itinéraires de voyage à partir du pays d origine Indicações acerca das condições de entrada em França 5.1 Date de départ du pays d origine ou de provenance : Data de partida do país natal ou de proveniência 5.2 Date d entrée en France : Data de entrada em França 5.3 Pays traversés : Países atravessados 5.4 Date d entrée : Data de entrada 5.5 Date de sortie : Data de saída 5.6 Moyens de transports : Meios de transporte 5.7 Conditions de franchissement des frontières (point de passage autorisé ou en évitant les contrôles) : Condições de passagem das fronteiras (ponto de passagem autorizado ou evitando os pontos de controlo) France / França

3 autres informations Outras informações us asyl 6.1 Demandes d asile antérieures Pedidos de asilo anteriores Avez-vous déjà sollicité l asile en France? Já solicitou anteriormente asilo em França? OUI NON Sim Não préciser où et quand : indicar onde e quando sous le même nom ou sous un autre nom (préciser lequel)? sob o mesmo apelido ou com outro apelido (indicar o outro)? une décision a t-elle-été prise sur cette demande? obteve uma resposta a esse pedido? OUI demande rejetée NON Je ne sais pas Sim pedido recusado Não Não sei date? data Avez-vous déjà sollicité l asile dans un autre Etat membre de l Union européenne ou en Islande ou en Norvège? Já solicitou asilo a outro Estado membro da União Europeia ou à Islândia ou Noruega? OUI Sim préciser où et quand : indicar onde e quando sous le même nom ou sous un autre nom (préciser lequel)? sob o mesmo apelido ou com outro apelido (indicar o outro)? une décision a t-elle-été prise sur cette demande? obteve uma resposta a esse pedido? OUI demande rejetée NON NON Je ne sais pas Sim pedido recusado Não Não sei date? data Não 6.2.1nom 6.2 Membres de famille résidant en France ou dans un autre Etat membre de l Union européenne ou en Islande ou en Norvège Membros da família que residem em França ou noutro Estado membro da União Européia, na Islândia ou na Noruega prénom date et lieu de naissance apelido nome data e lugar de nascimento 6.2.4lien de parenté avec vous nationalité statut de résidence Elo de parentesco consigo nacionalidade estatuto de residência Lieu de résidence (pays, ville) Lugar de residência (cidade e país) 6.2.8nom prénom date et lieu de naissance Apelido nome data e lugar de nascimento lien de parenté avec vous nationalité statut de résidence Elo de parentesco consigo nacionalidade estatuto de residência Lieu de résidence (pays, ville) Lugar de residência (cidade e país) 6.3 Langue(s) d origine Idioma(s) maternos: Cadre à remplir au moment du dépôt du dossier à la préfecture Je soussigné(e) certifie sur l honneur que les renseignements me concernant contenus dans le présent questionnaire sont exacts. Eu, abaixo assinado(a), certifico pela minha honra que as informações que me dizem respeito e contidas no presente questionário são exactas Fait le (data) à (em) à la préfecture (na prefeitura) signature (assinatura)

4 Liste des pièces à présenter à l appui de votre demande (article R du code de l entrée et du séjour des étrangers et du droit d asile) Vous devez présenter à l appui de votre demande d admission au séjour : 1) le formulaire ci-joint, lisiblement rempli en français, daté et signé. Les champs à sont obligatoires 2) quatre photographies d identité de face, tête nue, de format 3,5 cm x 4,5 cm, récentes et parfaitement ressemblantes 3) l indication d une adresse où il est possible de vous faire parvenir toute correspondance pendant la durée de validité de votre autorisation provisoire de séjour Si vous disposez d un logement à votre nom: original et copie d une quittance ou d une facture d électricité ou de téléphone fixe, datant de moins de trois mois. Si vous choisissez l adresse d un tiers: une attestation sur l honneur signée par le tiers selon laquelle il accepte de reçevoir votre courrier, copie de sa pièce d identité, original et copie d une quittance ou d une facture d électricité ou de téléphone fixe, datant de moins de trois mois. Si votre choix se porte sur une association: celle-ci doit avoir été agréée par arrêté préfectoral; vous devez présenter une attestation de domiciliation postale établie par l association moins de quinze jours avant le dépôt de votre demande en préfecture. 4) si vous les possédez: actes de naissance (le votre et celui des membres de votre famille qui vous accompagnent), document d identité et de voyage avec lequel vous êtes entré en France. Dépôt de la demande Vous devez vous présenter le plus rapidement possible à la préfecture de ( adresse) aux jours et horaires suivants (à préciser par la préfecture) (à adapter si réception sur RDV) Le présent document ne vaut pas autorisation de séjour Information sur les règlements communautaires N 2725/2000 du 11 décembre 2000 et N 343/2003 du 18 février 2003 En application de la réglementation européenne, l examen de votre demande d asile est susceptible de relever de la responsabilité d un autre Etat membre de l Union européenne ou de l Islande ou de la Norvège, si vous entrez dans l un des cas prévus par le règlement susvisé, en particulier lorsque: vous avez déposé une demande d asile dans un autre Etat membre avant de venir en France un Etat membre vous a délivré un visa ou un titre de séjour vous avez pénétré sur le territoire des Etats parties en franchissant illégalement le territoire d un autre Etat membre Conformément aux dispositions du règlement (CE) n 2725/2000 du Conseil du 11 décembre 2000, vos empreintes digitales vont être relevées par la préfecture pour être comparées avec celles enregistrées dans la base de données européenne Eurodac, en vue de la détermination de l Etat membre responsable de l examen de votre demande d asile. Vous pouvez exercer le droit d accès aux données personnelles vous concernant et de rectification de ces données auprès de la préfecture, dans les conditions prévues à l article 18 dudit règlement. Dans l hypothèse où un Etat membre requis reconnaîtrait sa responsabilité, il ne vous sera pas remis d autorisation provisoire de séjour, ou bien l autorisation qui vous a été délivrée vous sera retirée ou non renouvelée. Vous pourrez être placé en rétention administrative et remis aux autorités de l Etat responsable, en application des articles L et L du code de l entrée et du séjour des étrangers et du droit d asile.

5 Lista dos documentos a anexar ao seu pedido (artigo R do código de entrada, de residência de estrangeiros e do direito de asilo) Quando entrega o seu pedido de admissão como residente deve apresentar: 1) - O formulário acima, preenchido legivelmente em francês, datado e assinado. Os campos de a são obrigatórios. 2) - Quatro fotografias de identidade de face, cabeça nua, em formato 3,5 cm x 4,5 cm, recentes e perfeitamente idênticas. 3) - A indicação de um endereço para onde se pode enviar a correspondência durante o período de validade da sua autorização provisória de residência. Se dispõe de um alojamento alugado em seu nome: original e cópia de um recibo de pagamento da renda ou de uma factura de electricidade ou de telefone com menos de três meses. Se escolheu o endereço de um terceiro: um justificativo assinado pelo terceiro no qual ele declara aceitar a recepção da sua correspondência, cópia do bilhete de identidade dele, original e cópia de um recibo de pagamento da renda ou de uma factura de electricidade ou de telefone com menos de três meses. Se a sua escolha abrange uma associação: esta deve possuir uma aprovação conferida por decreto prefeitural e é necessário apresentar uma prova de domiciliação postal emitida pela associação quinze dias antes da entrega do seu pedido à prefeitura. ) - Se os possuir: certidões de nascimento (a sua e as dos membros da sua família que entraram consigo em França), documento de identidade e de viagem com os quais entrou em França Entrega do pedido Deve apresentar-se o mais rapidamente possível na prefeitura de (endereço) nos seguintes dias e horas (a precisar pela prefeitura) (a adaptar se recepção por meio de entrevista) O presente documento não constitui nem dá autorização de residência. Informações acerca dos regulamentos comunitários N 2725/2000 de 11 de Dezembro de 2000 e N 343/2003 de 18 de Fevereiro de 2003 Em aplicação da regulamentação europeia, o exame do seu pedido de asilo pode depender da responsabilidade de outro Estado membro da União Europeia, da Islândia ou da Noruega, se fizer parte de um dos casos previstos pelo regulamento visado acima, mais particularmente quando: Entregou um pedido de asilo noutro Estado membro antes de chegar a França; Outro Estado membro lhe entregou um visa ou uma autorização de residência; Penetrou no território dos Estados membros atravessando de maneira ilegal o território de outro Estado membro. Em conformidade com as disposições do regulamento n 2725/2000 do Conselho Europeu de 11 de Dezembro de 2000, as suas impressões digitais serão impressas pela prefeitura para serem comparadas com as registadas na base de dados europeios, Eurodac, com vista à determinação do Estado membro responsável pelo exame do seu pedido de asilo. Pode exercer o seu direito de acesso aos dados pessoais que lhe dizem respeito e de rectificação desses dados junto da prefeitura segundo as condições previstas no artigo 18 do dito regulamento. Na hipótese que um Estado membro, ao qual tenha requerido asilo, venha a reconhecer a sua responsabilidade, o Estado francês não lhe entregará a autorização provisória de residência ou a autorização que lhe foi entregue lhe será retirada ou não será renovada. Pode ser posto em situação de detenção administrativa e entregue às autoridades do Estado responsável em aplicação dos artigos L e L do código de entrada e residência de estrangeiros e do direito de asilo.