Accord Canada-Brésil

Transcrição

1 Accord Canada-Brésil Demande de prestations brésiliennes Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre demande. Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par exemple : «X»), la signature d un témoin est exigée. Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le traitement de votre demande. Lorsqu il est précisé qu on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous seront pas retournés. Vous pouvez soumettre l original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre Service Canada, vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies : avocat; chef de bande des Premières nations; comptable; directeur d un établissement financier; employé d un Centre Service Canada qui agit à titre officiel; employé d un ministère fédéral ou provincial ou de l une de ses agences; enseignant; entrepreneur de pompes funèbres; greffier municipal; ingénieur; juge de paix; magistrat; maître de poste; député fédéral ou son personnel; député provincial ou son personnel; ministre du culte; notaire; policier; professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, médecin, pharmacien, psychologue, infirmier autorisé et infirmier praticien; représentant d une ambassade, d un consulat ou d un haut-commissariat; représentant d un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de réciprocité en matière de sécurité sociale; travailleur social. La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l original, indiquer son poste ou son titre officiel, écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle certifie le document et le signer. Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui n a pas été modifié d aucune façon. Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas demander à un parent de le faire pour vous. Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l appui aux : Opérations internationales Service Canada CP 250 Fredericton (Nouveau Brunswick) E3B 4Z6 CANADA

2 Avertissement : Ce formulaire de demande a été élaboré conjointement par des sources externes et Emploi et Développement Social Canada. Le contenu et le langage répondent aux exigences législatives de ces sources externes.

3 BRA-CAN 05 ACORDO DE PREVIDÊNCIA SOCIAL ENTRE A REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL E O CANADÁ AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY BETWEEN THE FEDERATIVE REPÚBLIC OF BRAZIL AND CANADA ACCORD DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LA RÉPUBLIQUE FÉDÉRATIVE DU BRÉSIL ET LE CANADA FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE PENSÃO POR MORTE APPLICATION FORM FOR BRAZILIAN SURVIVOR S PENSION FORMULAIRE DE DEMANDE DE LA PENSION DE SURVIVANT DU BRÉSIL ESTE FORMULÁRIO DEVE SER APRESENTADO À INSTITUIÇÃO COMPETENTE NO CANADÁ OU NO BRASIL / THIS FORM MUST BE SUBMITTED TO THE COMPETENT INSTITUTION IN CANADA OR BRAZIL / CE FORMULAIRE DOIT ÊTRE TRANSMIS À L ÉTABLISSEMENT COMPÉTENT AU CANADA OU AU BRÉSIL. A DATA DA SOLICITAÇÃO DEVE SER COMPLETADA PELA INSTITUIÇÃO COMPETENTE / DATE OF APPLICATION MUST BE COMPLETED BY THE COMPETENT INSTITUTION / LA DATE DE LA DEMANDE DOIT ÊTRE INSCRITE PAR L ÉTABLISSEMENT COMPÉTENT Data da solicitação Date of Application Date de la demande / / (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/aaaa) / (jj/mm/aaaa) 1 INSTITUIÇÃO DESTINATARIA / ADDRESSEE INSTITUTION / ADRESSE DE L ÉTABLISSEMENT Denominação / Name / Nom: Se estiver no Canadá / If you are in Canada / Si vous êtes au Canada Opérations internationales Service Canada Ottawa ON K1A 0L4 CANADA Se estiver no Brasil / If you are in Brazil / Si vous êtes au Brésil Agência da Previdência Social Atendimento de Acordos Internacionais Brasília-DF Endereço: SCRS Quadra 502, Bloco B, Lotes 08 a 12, 1º andar Brasília Distrito Federal - Brasil CEP: AS SEÇÕES DE 2-10 DEVEM SER PREENCHIDAS PELO REQUERENTE / THE SECTIONS 2-10 MUST BE COMPLETED BY THE APPLICANT / LES SECTIONS 2 À 10 DOIVENT ÊTRE REMPLIES PAR LA PERSONNE ASSURÉE 2 DADOS RELATIVOS AO SEGURADO / INSURED PERSON S DETAILS / DÉTAILS SUR LA PERSONNE ASSURÉE Nome do segurado / Insured s name / Nom de l assuré Primeiro nome / First name / Prénom Nome do meio / Middle name / Second prénom Sobrenome / Last name / Nom de famille Nome da mãe / Mother s name / Nom de la mère Primeiro nome / First name / Prénom Nome do meio / Middle name / Second prénom Sobrenome / Last name / Nom de famille Nome do pai / Father s name / Nom du père Primeiro nome / First name / Prénom Nome do meio / Middle name / Second prénom Sobrenome / Last name / Nom de famille 1/10

4 DADOS DO NASCIMENTO / BIRTH DATA / RENSEIGNEMENTS SUR LA NAISSANCE Cidade de nascimento / Birthplace / Lieu de naissance Estado / State or Province / État ou province País / Country / Pays BRA-CAN 05 Data de nascimento / Date of birth (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) / Date de naissance (jj/mm/aaaa) / / M Sexo / Gender / Sexe F Nacionalidade / Nationality / Nationalité CERTIDÃO APRESENTADA QUE COMPROVA O ESTADO CIVIL / CERTIFICATE PRESENTED THAT PROVES THE MARITAL STATUS / DOCUMENT JUSTIFICATIF DE LA SITUATION DE FAMILLE Solteiro / Single / Célibataire Documento brasileiro / Brazilian document / Document du Brésil Casado / Married / Marié(e) Cartório / Notarization Office / Bureau de notaire União Estável / Commonlaw / Union de fait Viúvo / Widow / Veuf, veuve Livro / Book / Livre Folha / Sheet / Feuille Divorciado / Divorced / Divorcé(e) Data de Expedição / Date of issue (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) / Date de délivrance (jj/mm/aaaa) : / / Separado / Separated/ Séparé(e) Número do Documento / Document Number / Numéro du document Documento Canadense / Canadian document / Document du Canada Nome do departamento de expedição / Name of the issuing Instituition / Nom de l établissement émetteur Data de expedição (dd/mm/aaaa) / Date of Issue (dd/mm/yyyy) / Date de délivrance (jj/mm/aaaa) / / DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO/ IDENTIFICATION DOCUMENT / DOCUMENT D IDENTIFICATION Número do Documento de Identificação Brasileiro / Brazilian Identification Document Number / Numéro du document d identification du Brésil Número do Documento de Identificação Canadense / Canadian Identification Document Number / Numéro du document d identification du Canada Outro País / Other Country / Autre pays Data de Expedição (dd/mm/aaaa) / Date of Issue (dd/mm/yyyy) / Date de délivrance (jj/mm/aaaa) / / Cadastro de Pessoa Física-CPF no Brasil / Brazilian Individual Taxpayer Registration / Numéro d inscription individuel du contribuable au Brésil : Número de Identificação do Trabalhador- NIT no Brasil / Brazilian Worker s Identification Number NIT / Numéro d identification du travailleur au Brésil NIT : Número do Seguro Social Canadense / Canadian Social Insurance Number (SIN) / Numéro d assurance sociale (NAS) au Canada : 2/10

5 BRA-CAN 05 DADOS RESIDENCIAIS / HOME ADDRESS / ADRESSE RÉSIDENTIELLE País / Country / Pays Estado / Province Cidade / City / Ville CEP / Postal Code / Code postal Rua / Street / Rue Bairro / Neighbourhood (if applicable) / Quartier (s il y a lieu) Logradouro / Sidewalk (if applicable) / Localité (s il y a lieu) Apt., Villa. / Apt Number, Village / N o d app., Village : Número / Number / Numéro Telefone / Telephone number / Numéro de téléphone / Courriel Data de chegada ao Brasil (dd/mm/aaaa) / Date of arrival in Brazil (dd/mm/yyyy) / Date de l arrivée au Brésil (jj/mm/aaaa) : / / Data de saída do Brasil (dd/mm/aaaa) / Date of departure from Brazil (dd/mm/yyyy) / Date du départ du Brésil (jj/mm/aaaa) : / / OBS.: QUANDO A SOLICITAÇÃO FOR DE DEPENDENTE INVÁLIDO MAIOR DE 18 (DEZOITO) ANOS, DEVERÁ SER ANEXADO O FORMULÁRIO BRA-CAN 09 (RELATÓRIO MÉDICO) / FORM BRA-CAN 09 (MEDICAL REPORT) MUST BE ATTACHED TO APPLICATIONS FOR DISABLED DEPENDENTS OVER THE AGE OF 18 YEARS / LE FORMULAIRE BRA-CAN 09 DOIT ÊTRE JOINT À LA DEMANDE POUR CE QUI EST DES PERSONNES À CHARGE DE PLUS DE 18 ANS. 3 DECLARAÇÃO DE ATIVIDADES NO BRASIL, CANADÁ E OUTROS PAÍSES / INSURED PERSON S WORK HISTORY IN BRAZIL, CANADA AND OTHER COUNTRIES / ANTÉCÉDENTS PROFESSIONNELS DU TRAVAILLEUR AU BRÉSIL, AU CANADA ET DANS D AUTRES PAYS. Nome da Empresa onde exerce a atividade / Company or Employer s Name where the person exerts or has exercised activity / Nom de l entreprise ou de l employeur où la personne exerce ou a exercé une activité Nº Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica-CNPJ / Corporate Taxpayer Registry-CNPJ / Inscription entreprise-cnpj País / Country / Pays Atividade e o regime de Previdência a que estava coberto / Activity and the Social Security Regime that was covered / Activité et régime de sécurité sociale visés Desde / From (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) / Du (jj/mm/aaaa) Até / To / Au (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) / (jj/mm/aaaa) Observações / Observations / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 3/10

6 BRA-CAN 05 4 DADOS RELATIVOS AO REQUERENTE DE PENSÃO POR MORTE / APPLICANT DETAILS REQUIRED FOR A SURVIVOR S PENSION / RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR REQUIS POUR UNE PENSION DE SURVIVANT Nome do segurado / Insured s name / Nom de l assuré Primeiro nome / First name / Prénom Nome do meio / Middle name / Second prénom Sobrenome / Last name / Nom de famille Nome da mãe / Mother s name / Nom de la mère Primeiro nome / First name / Prénom Nome do meio / Middle name / Second prénom Sobrenome / Last name / Nom de famille Nome do pai / Father s name / Nom du père Primeiro nome / First name / Prénom Nome do meio / Middle name / Second prénom Sobrenome / Last name / Nom de famille DADOS DO NASCIMENTO / BIRTH DATA / RENSEIGNEMENTS SUR LA NAISSANCE Cidade de nascimento / Birthplace / Lieu de naissance Estado / State or Province / État ou province País / Country / Pays Data de nascimento / Date of birth (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) / Date de naissance (jj/mm/aaaa) / / M Sexo / Gender / Sexe F Nacionalidade / Nationality / Nationalité CERTIDÃO APRESENTADA QUE COMPROVA O ESTADO CIVIL / DOCUMENTATION PROVING MARITAL STATUS / DOCUMENT JUSTIFICATIF DE LA SITUATION DE FAMILLE Solteiro / Single / Célibataire Documento brasileiro / Brazilian document / Document du Brésil Casado / Married / Marié(e) Cartório / Notarization Office / Bureau de notaire União Estável / Commonlaw / Union de fait Viúvo / Widow / Veuf, veuve Livro / Book / Livre Folha / Sheet / Feuille Divorciado / Divorced / Divorcé(e) Data de Expedição / Date of issue (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) / Date de délivrance (jj/mm/aaaa) : Separado / Separated / Séparé(e) Número do Documento / Document Number / Numéro du document Documento Canadense / Canadian document / Document du Canada Nome do departamento de expedição / Name of the issuing Instituition / Nom de l établissement émetteur / / Data de expedição (dd/mm/aaaa) / Date of Issue (dd/mm/yyyy) / Date de délivrance (jj/mm/aaaa) / / 4/10

7 BRA-CAN 05 DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO / IDENTIFICATION DOCUMENT / DOCUMENT D IDENTIFICATION Número do Documento de Identificação Brasileiro / Brazilian Identification Document Number / Numéro du document d identification du Brésil Número do Documento de Identificação Canadense / Canadian Identification Document Number / Numéro du document d identification du Canada Outro País / Other Country / Autre pays Data de Expedição (dd/mm/aaaa) / Date of Issue (dd/mm/yyyy) / Date de délivrance (jj/mm/aaaa) / / Cadastro de Pessoa Física-CPF no Brasil / Brazilian Individual Taxpayer Registration / Numéro d inscription individuel du contribuable au Brésil : Número de Identificação do Trabalhador- NIT no Brasil / Brazilian Worker s Identification Number NIT / Numéro d identification du travailleur au Brésil NIT : Número do Seguro Social Canadense / Canadian Social Insurance Number (SIN) / Numéro d assurance sociale (NAS) au Canada: DADOS RESIDENCIAIS / HOME ADDRESS / ADRESSE RÉSIDENTIELLE País / Country / Pays Estado / Province Cidade / City / Ville CEP / Postal Code / Code postal Rua / Street / Rue Bairro / Neighbourhood (if applicable) / Quartier (s il y a lieu) Logradouro / Sidewalk (if applicable) / Localité (s il y a lieu) Número / Number / Numéro Apt., Villa. / Apt Number, Village / N o d app., Village: Telefone / Telephone number / Numéro de téléphone / Courriel Data de chegada ao Brasil (dd/mm/aaaa) / Date of arrival in Brazil (dd/mm/yyyy) / Date de l arrivée au Brésil (jj/mm/aaaa): / / Data de saída do Brasil (dd/mm/aaaa) / Date of departure from Brazil (dd/mm/yyyy) / Date du départ du Brésil (jj/mm/aaaa): / / 5/10

8 BRA-CAN 05 DADOS RELATIVOS AO PROCURADOR OU REPRESENTANTE LEGAL (se for o caso) / LEGAL REPRESENTATIVE DETAIL (if applicable) / DÉTAILS SUR LE REPRÉSENTANT LÉGAL (s il y a lieu) 5 ANEXAR DOCUMENTO COMPROBATÓRIO / ATTACH SUPPORTING DOCUMENTATION EVIDENCE / JOINDRE TOUT DOCUMENT JUSTIFICATIF Nome e sobrenome / Name and Last name / Nom et prénom DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO DO PROCURADOR/IDENTIFICATION DOCUMENT OF LEGAL REPRESENTATIVE / DOCUMENT D IDENTIFICATION DU REPRÉSENTANT LÉGAL Número do Documento de Identificação Brasileiro / Brazilian Identification Document Number / Numéro du document d identification du Brésil Número do Documento de Identificação Canadense / Canadian Identification Document Number / Numéro du document d identification du Canada Outro País / Other Country / Autre pays Data de Expedição (dd/mm/aaaa) / Date of Issue (dd/mm/yyyy) Date de délivrance (jj/mm/aaaa) / / Cadastro de Pessoa Física-CPF no Brasil / Brazilian Individual Taxpayer Registration / Numéro d inscription individuel du contribuable au Brésil : Número de Identificação do Trabalhador- NIT no Brasil / Brazilian Worker s Identification Number NIT / Numéro d identification du travailleur au Brésil NIT: DADOS RESIDENCIAIS / HOME ADDRESS / ADRESSE RÉSIDENTIELLE País / Country Estado / Province Cidade / City / Ville CEP / Postal Code / Code postal Rua/Street / Rue Bairro/ Neighbourhood (if applicable) / Quartier (s il y a lieu) Logradouro/ Sidewalk (if applicable) / Localité (s il y a lieu) Apt., Villa. / Apt Number, Village / N o app., village: Número / Number / Numéro Telefone / Telephone number / Numéro de téléphone / Courriel: 6/10

9 BRA-CAN 05 6 INFORMAÇÕES SOBRE O ÓBITO / INFORMATION ABOUT THE DEATH / RENSEIGNEMENTS SUR LE DÉCÈS DADOS DO ÓBITO / DEATH DETAILS / RENSEIGNEMENTS SUR LE DÉCÈS Data do óbito (dd/mm/aaaa) / Lugar do óbito / Place of Death / Lieu du dèces Date of death (dd/mm/yyyy) / Date du décès (jj/mm/aaaa) / / Documento brasileiro / Nº da Certidão de Brazilian document / Document du Brésil Livro / Book / Livre Folha / Sheet / Feuille Óbito / Death certificate number / Numéro du certificat de décès Cartório / Notarization Office / Bureau du notaire Data de Expedição (dd/mm/aaaa) / Date of Issue (dd/mm/yyyy) / Date de délivrance (jj/mm/aaaa) : / / Documento Canadense / Canadian document / Document canadien Nome do Documento / Document name / Nom du document Órgão Emissor / Issuing Agency / Data de Expedição Organisme émetteur (dd/mm/aaaa) / Date of Issue (dd/mm/yyyy) / Date de délivrance (jj/mm/aaaa) : / / CAUSA DO ÓBITO / CAUSE OF DEATH / CAUSE DU DÉCÈS Doença Comum / Commom Disease / Maladie commune Acidente de Trabalho / On-the-job Accident / Accident de travail Doença Profissional / Occupational Disease / Maladie professionnelle Acidente de Qualquer Natureza / Accident of Any Kind / Autre type d accident Era Titular de um Beneficio brasileiro? / Was the deceased entitled to a Brazilian benefit? / Le défunt avait-il droit à une prestation brésilienne? SIM / YES / OUI NÃO / NO / NON Havia Solicitado um Beneficio brasileiro? / Did the deceased apply for a benefit in Brazil? / Le défunt a-t-il présenté une demande de prestation brésilienne? SIM / YES / OUI NÃO / NO / NON Número do Beneficio brasileiro / Brazilian benefit number / Numéro de la prestation brésilienne: 7 DADOS RELATIVOS AOS FAMILIARES E ASSEMELHADOS (DEPENDENTES) DO SEGURADO / DETAILS REGARDING THE INSURED PERSON S FAMILY MEMBERS / DÉTAILS SUR LES MEMBRES DE LA FAMILLE DE LA PERSONNE ASSURÉE Nome e sobrenome / First name and last name / Nom et prénom Data de Nascimento (dd/mm/aaaa) / Date of birth (dd/mm/yyyy) / Date de naissance (jj/mm/aaaa) Documento de Identificação / Identification Document Tipo de documento no campo 1, número do documento no campo 2 e País Emissor no campo 3./ Document Type in field 1, document number in the field 2 and Issuing Country Field 3 / Genre de document dans le champ 1, numéro du document dans le champ 2 et pays émetteur dans le champ 3 1 Dependência Econômica / Economic dependence / dépendance économique Sim /Yes / Oui ou / or Não / No / Non Tipo de Parentesco / Type of Relationship to the insured / lien avec l assuré Incapacitado / Disabled / Invalide Sim / Yes / Oui ou / or Não / No / Non * / / 2 3 / / 1 2 7/10

10 BRA-CAN / / / / / / / / DADOS BANCÁRIOS / BANKING DETAILS / RENSEIGNEMENTS BANCAIRES Brasil / Brazil / Brésil Canadá / Canada Nome do titular / Holder s name / Nom du titulaire Nome do Banco / Bank s name / Nom de la banque Número e nome da Agência Bancária / Branch s name and code / Nom et code de la succursale Endereço do Banco / Bank s address / Adresse de la banque Código bancário BIC/SWIFT / Bank identification Code (BIC/SWIFT) / Code d identification de la banque (CIB/SWIFT) Número da Conta Bancária / Account Number / Numéro de compte 8/10

11 BRA-CAN 05 9 DECLARAÇÃO DO REQUERENTE / APPLICANT STATEMENT / DÉCLARATION DU DEMANDEUR Eu declaro que as informações constantes nesta solicitação são verdadeiras, completas e de meu conhecimento e comprometo-me a fornecer as informações que sofrerem alterações, posteriores a este requerimento. Autorizo às instituições competentes brasileiras e canadenses a trocar todas as informações e documentos que se relacionam a este requerimento de benefício. I certify that the information contained in this application is true and complete to the best of my knowledge and I undertake to provide any information that should change, subsequent to this application. I authorize the competent social security institutions in Brazil and Canada to exchange all information and documents relating to this application for benefits. Je confirme que les renseignements fournis dans cette demande sont vrais et complets, pour autant que je sache, et je m engage à fournir tout nouveau renseignement si ma situation devait changer à la suite de cette demande. J autorise les établissements compétents responsables de la sécurité sociale au Brésil et au Canada à échanger tout document ou renseignement concernant cette demande de prestations. Local / Place / Lieu: / / Data da solicitação (dd/mm/aaaa) / Date of Application (dd/mm/yyyy) / Date de la demande (jj/mm/aaaa) Assinatura do requerente / Applicant Signature / Signature du demandeur 10 TERMO DE RESPONSABILIDADE / TERM OF RESPONSIBILITY / RESPONSABILITÉ Pelo presente Termo de Responsabilidade declaro estar ciente de que a ocorrência de óbito ou emancipação de dependentes deverá ser comunicada ao INSS no prazo de 30 (trinta) dias, a contar da data em que o mesmo ocorrer, mediante apresentação da respectiva certidão. A falta do cumprimento do compromisso ora assumido ou de qualquer declaração falsa, além de obrigar a devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-se-á às penalidades previstas no art. 171 e 299 do Código Penal. I hereby sign this Disclaimer and declare to be aware that the occurrence of death or emancipation of dependents must be reported to the INSS within 30 (thirty) days, from the date on which it occurs, by means of a death certificate or supporting document. Noncompliance to this or any false statement made, in addition to forcing the return of undue payment, if applicable, will subject me to the penalties provided for in art. 171 and 299 of the Penal Code. Par la présente, je signe cet avis et déclare savoir que tout décès ou émancipation de personnes à charge doit être signalé à l INSS dans les trente (30) jours qui suivent la date du décès ou de l émancipation, par la présentation d un certificat de décès ou de tout autre document justificatif. Si je ne respecte pas ce qui précède ou si je fais de fausses déclarations, je m expose aux pénalités prévues aux articles 171 et 299 du Code pénal, et je devrai rembourser tout paiement auquel je n avais pas droit, s il y a lieu. Local / Place / Lieu : / / Data da solicitação (dd/mm/aaaa) / Date of Application (dd/mm/yyyy) Date de la demande (jj/mm/aaaa) Assinatura do requerente / Applicant Signature / Signature du demandeur 9/10

12 BRA-CAN 05 A CARGO DA INSTITUIÇÃO COMPETENTE / TO BE COMPLETED BY THE COMPETENT INSTITUTION / DOIT ÊTRE REMPLI PAR L ÉTABLISSEMENT COMPÉTENT 11 INSTITUIÇÃO COMPETENTE / COMPETENT INSTITUTION / ÉTABLISSEMENT COMPÉTENT A exatidão dos dados pessoais indicados neste formulário foi verificada. The accuracy of personal data in this form has been verified. L exactitude des renseignements personnels figurant sur ce formulaire a été vérifiée. Relatório médico BRA-CAN 09 em anexo. Medical report BRA-CAN 09 attached. Le rapport médical BRA-CAN 09 est joint à cette demande. Outras informações / Other information / Autres renseignements Local e Data (dd/mm/aaaa) / Place and Date (dd/mm/yyyy) / Lieu et date (jj/mm/aaaa) :, / /. Carimbo / Stamp / Timbre Assinatura / Signature 10/10

13 DIRECTIVES SUR LA PRÉSENTATION D UNE DEMANDE DE PRESTATIONS BRÉSILIENNES EXPLICATIONS D APRÈS LES LOIS BRÉSILIENNES 1 Documents prouvant le lien de dépendance 1.1 Personnes à charge privilégiées : a) Époux(se) et enfants actes de mariage et de naissance; b) Partenaire document d identité et acte de mariage avec annotation concernant la séparation légale ou divorce, lorsque l un des partenaires, ou les deux, a déjà été marié, ou certificat de décès [de l époux(se) précédent(e)] s il y a lieu; c) Considéré comme enfant preuve juridique, et par voie de déclaration de la personne assurée, dans le cas d un beau-fils ou d une belle-fille, l acte de mariage de la personne assurée et l acte de naissance la personne à charge. 1.2 S il n y a pas de personnes à charge privilégiées, les personnes suivantes peuvent être considérées comme des personnes à charge : a) Parents acte de naissance de la personne assurée et ses documents d identité; b) Frères et sœurs acte de naissance. 2 Document prouvant le lien et la dépendance économique, selon le cas, au moins trois des documents suivants doivent être fournis, s il y a lieu : a) acte de naissance de l enfant issu de la relation; b) acte de mariage religieux; c) déclaration de revenus de la personne assurée, dans lequel la personne intéressée est identifiée comme étant une personne à charge; d) testament ou dernières volontés; e) note comprise dans la carte de sécurité sociale (CP) et/ou dans la carte d emploi et de sécurité sociale (CTPS), émise par un établissement compétent; f) déclaration spéciale faite devant un notaire; g) preuve de résidence à la même adresse; h) preuve de frais de service résidentiels et d existence d une vie commune ou d activités en commun; i) procuration ou garantie accordée réciproquement; j) compte de banque conjoint; k) inscription au sein de quelque association que ce soit, qui fait état que la personne intéressée est une personne à charge de la personne assurée; l) annotation habituelle sur la carte d employé ou dans le livret d employé; m) police d assurance dans laquelle il est mentionné que la personne assurée est la partie contractant l assurance et que la personne intéressée est la bénéficiaire de cette assurance; n) dossier de traitement dans un établissement médical mentionnant que la personne assurée est la personne responsable; o) acte d achat et de vente d une propriété par la personne assurée pour la personne à charge; p) déclaration de non-émancipation de personnes à charge de moins de 21 ans; q) tout autre document pouvant permettre de confirmer le fait à vérifier. 3 Les renseignements sur le décès de la personne assurée résidant au Canada et recevant des prestations de l autorité responsable de la sécurité sociale au Brésil sont requis et doivent être fournis par une autorité canadienne à l Institut national de la sécurité sociale (INSS) par l intermédiaire d organismes de liaison entre deux pays, puisqu il est question d enjeux juridiques nécessitant la cessation des prestations. Le versement du paiement continu à une personne autre que le bénéficiaire n'est pas permis par la loi et représente des pertes pour le Trésor public du régime de sécurité sociale du

14 Brésil, ce qui se traduit par un recouvrement irrégulier et rend le bénéficiaire responsable du remboursement pour la totalité de la somme reçue, avec intérêt et indexation. Il convient également de noter que le recouvrement de montants versés indûment par l'inss est coûteux et nuit à l'image de l'institution. 4 - Si la personne assurée décédée a pour survivants des personnes à charge ayant droit de recevoir une pension, ces personnes à charge doivent demander la prestation à l'organisme de liaison au Canada, mais elles ne pourront pas continuer à recevoir la prestation antérieure à laquelle seule la personne assurée décédée avait droit, contrairement aux personnes à charge. Note : La confirmation des renseignements consignés par l'unité compétente dans le domaine de supprimera l'exigence d'envoyer des copies de documents justificatifs. LISTE DES DOCUMENTS QUI DOIVENT ÊTRE JOINTS À CETTE DEMANDE. 1 - PRESTATION DE RETRAITE Pour présenter une demande de prestation de retraite, la personne assurée doit envoyer les documents correspondant à sa catégorie et, si elle a des activités dans plus d'une catégorie pendant toute sa période de cotisation, elle doit alors transmettre les documents pertinents à chaque activité. 1 - Employé assuré, chômeur ou travailleur temporaire : Documents Numéro d'identification de l'employé NIT (PIS/PASEP); Document d'identification (carte d'identité et/ou carte d'emploi et de sécurité sociale); Carte d'inscription individuelle du contribuable (CPF); Acte de naissance ou de mariage; Carte d'emploi et de sécurité sociale ou autre document qui confirme les activités effectuées et/ou la période de cotisation; Certificat du syndicat des travailleurs temporaires ou d'un organisme patronal syndical. NOTE : La présentation de la carte d'inscription du contribuable (CPF) est obligatoire pour satisfaire aux exigences quant à l'obtention de prestations de sécurité sociale du Brésil. a) Les prestataires brésiliens ou les étrangers non-résidents au Brésil, ou ceux qui ont la résidence au Brésil, qui sont présentement à l'étranger et n'ont pas de carte d'inscription individuelle du contribuable (CPF) peuvent l'obtenir en transmettant un formulaire à une représentation diplomatique brésilienne ou en la demandant par Internet; b) La demande ne génère pas de carte CPF pour les personnes résidant à l'étranger. Dans ces cas, la preuve de demande de la carte CPF sera établie à la présentation de la «Preuve de la demande et état de l'inscription CPF», à imprimer sur le site Web des services de revenu du Brésil ( pour autant qu'elle soit transmise avec les documents d'identification de la personne voulant s'inscrire; c) Présentation d'une demande de carte CPF par Internet Choisir un pays et cliquer sur le bouton «ficha» (formulaire d'entrée); choisir l'option «inscrição» (demande); remplir le formulaire et la soumission. Imprimer le bordereau d'inscription pour suivi et transmettre le tout aux autorités responsables de la sécurité sociale dans les 60 jours après avoir demandé la prestation, à défaut de quoi, le versement des prestations pourrait cesser.

15 II - Contribuable individuel/optionnel : Documents Numéro d'identification de l'employé NIT(PIS/PASEP) ou le numéro d'inscription du contribuable individuel/optionnel; Document d'identification (carte d'identité et/ou carte d'emploi et de sécurité sociale); Carte d'inscription individuelle du contribuable (CPF); Tous les reçus présentés aux responsables de la sécurité sociale (guides ou livrets de cotisations, preuve de paiement du contribuable individuel (GRCI), guide de paiement de la sécurité sociale (GPS)); Original et copie de l'acte de naissance ou de mariage. III - Employé brésilien Documents Numéro d'identification de l'employé - NIT(PIS/PASEP) ou numéro du contribuable individuel ou numéro d'inscription de l'employé brésilien; Document d'identification (carte d'identité et/ou carte d'emploi et de sécurité sociale); Carte d'inscription individuelle du contribuable (CPF); Acte de naissance ou de mariage; Tous les reçus présentés aux responsables de la sécurité sociale (guides ou livrets de cotisations, preuve de paiement du contribuable individuel (GRCI), guide de paiement de la sécurité sociale (GPS)); Carte d'emploi et de sécurité sociale. 2 - PENSION DE RETRAITE EN RAISON D'UNE INVALIDITÉ Employé assuré Pour présenter une demande de pension de retraite en raison d'une invalidité, la personne assurée doit envoyer les documents correspondant à sa catégorie et, si elle a des activités dans plus d'une catégorie pendant toute sa période de cotisation, elle doit alors transmettre les documents pertinents à chaque activité, de la façon suivante : 3 - PENSION DE SURVIVANT Numéro d'identification de l'employé NIT (PIS/PASEP); Certificat médical, examens de laboratoire, certificat d'hospitalisation, certificats de traitement ambulatoire et autres documents prouvant que des soins de santé ont été fournis; Document d'identification (carte d'identité et/ou carte d'emploi et de sécurité sociale); Carte d'inscription individuelle du contribuable (CPF); Acte de naissance des enfants de moins de 14 ans. Si l'assuré, au moment de son décès, recevait une prestation, la personne à charge doit fournir les documents suivants : Numéro d'identification de l'employé NIT(PIS/PASEP) ou le numéro d'inscription du contribuable travailleur rural/optionnel/brésilien/individuel, si le demandeur l'a en mains; Document d'identification (carte d'identité et/ou carte d'emploi et de sécurité sociale);

16 Certificat de décès; Carte d'inscription individuelle du contribuable (CPF); Les personnes à charge doivent aussi transmettre les documents suivants : Numéro d'identification de l'employé NIT(PIS/PASEP) ou le numéro d'inscription du contribuable travailleur rural/optionnel/brésilien/individuel, si le demandeur l'a en mains; Document d identité; Carte d'inscription individuelle du contribuable (CPF); Un partenaire est une personne qui vit en union de fait avec la personne assurée, cela comprend les relations homosexuelles. Une union de fait est une union entre un homme et une femme qui forme une unité familiale; ils peuvent ne pas être mariés, être séparés légalement, être divorcés, être veufs ou avoir un enfant ensemble, pendant la relation. 4 - POUR PROUVER L'UNION DE FAIT, AU MOINS TROIS COPIES ET LES ORIGINAUX DES DOCUMENTS SUIVANTS DOIVENT ÊTRE TRANSMIS : Déclaration de revenus de la personne assurée faisant état que la personne intéressée est une personne à charge; Testament et dernières volontés; Note comprise dans la carte de sécurité sociale (CP) et/ou dans la carte d emploi et de sécurité sociale (CTPS), émise par un établissement compétent; Déclaration spéciale faite devant un notaire (déclaration publique de dépendance économique); Annotation habituelle sur la carte d employé ou dans le livret d employé; Acte de naissance de l enfant issu de la relation; Acte de mariage religieux; Preuve de résidence à la même adresse; Preuve de frais de service résidentiels et d existence d une vie commune ou d activités en commun; Procuration ou garantie accordée réciproquement; Compte de banque conjoint; Inscription au sein de quelque association que ce soit, qui fait état que la personne intéressée est une personne à charge de la personne assurée; inscription au sein de quelque association que ce soit, qui fait état que la personne intéressée est une personne à charge du bénéficiaire; Police d assurance dans laquelle il est mentionné que la personne assurée est la partie contractant l assurance et que la personne intéressée est la bénéficiaire de cette assurance; Dossier de traitement dans un établissement médical mentionnant que la personne assurée est la personne responsable; Acte d achat et de vente d une propriété par la personne assurée pour la personne à charge; Tout autre document pouvant permettre de confirmer le fait à vérifier. NOTE : Un partenaire est une personne qui entretient une relation homosexuelle en union de fait avec le bénéficiaire. On estime qu'il s'agit d'une union de fait lorsqu'il peut être vérifié qu'un homme et une femme forme une unité familiale; ils peuvent ne pas être mariés, être légalement séparés, être divorcés ou veufs, ou avoir des enfants ensemble, et ce, jusqu'à la dissolution de cette relation.

17 GUIA PARA SOLICITAÇÃO DE BENEFÍCIOS BRASILEIROS ESCLARECIMENTOS DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO DO BRASIL 1 Indicar documentos que provem a dependência 1.1 Dependentes preferenciais: a) cônjuge e filhos - Certidões de casamento e de nascimento; b) Companheira ou companheiro documento de identidade e certidão de casamento com averbação da separação judicial ou divórcio, quando um dos companheiros ou ambos já tiverem sido casados ou óbito, se for o caso; c) Equiparado a filho certidão judicial e, mediante declaração do segurado, em se tratando de enteado, certidão de casamento do segurado e de nascimento do dependente. 1.2 Inexistindo os preferenciais, consideram-se dependentes a) pais certidão de nascimento do segurado e documentos de identidade dos mesmos b) Irmãos - Certidão de nascimento 2 Para comprovação do vínculo e da dependência econômica, conforme o caso, devem ser apresentados no mínimo três dos seguintes documentos: a) certidão de nascimento de filho havido em comum; b) certidão de casamento religioso; c) declaração do imposto de renda do segurado, em que conste o interessado como seu dependente; d) disposição testamentária; e) anotação constante na Carteira Profissional CP e; ou na Carteira de Trabalho e Previdência Social - CTPS, feita pelo órgão competente; f) declaração especial feita perante tabelião; g) prova de mesmo domicílio; h) prova de encargos domésticos evidentes e existência de sociedade ou comunhão nos atos da vida civil i) procuração ou fiança reciprocamente outorgada; j) conta bancária conjunta ; k) registro em associação em qualquer natureza, onde conste o interessado como dependente do segurado l) anotação constante de ficha ou livro de registro de empregados ; m) apólice de seguro da qual consta o segurado como instituidor do seguro e a pessoa interessada como sua beneficiária /; n) ficha de tratamento em instituição de assistência médica da qual conste o segurado como responsável o) escritura de compra e venda de imóvel pelo segurado para o dependente; p) declaração de não emancipação do dependente menor de 21 anos ; q) quaisquer outros documentos que possam levar a convicção do fato a comprovar 3 A informação sobre a ocorrência de óbito de segurado residente no Canadá, que seja titular de benefício pago pelo Regime Geral de Previdência Social do Brasil (RGPS), prestada por Autoridade Canadense ao INSS através dos Organismos de Ligação dos dois Países, é imprescindível por se tratar de motivo legal que obrigue à cessação do benefício mantido. A continuidade do pagamento a outrem, que não seja o titular, não está prevista em lei e, além de significar prejuízo aos cofres públicos da Previdência Social Brasileira, torna este recebimento irregular sujeitando o recebedor a devolver todo o valor recebido, com juros e correção monetária. Também há que se ressaltar que a cobrança dos valores pagos indevidamente por parte do INSS é onerosa e desgastante para a imagem da Instituição

18 4 Caso o segurado falecido tenha deixado dependente com direito à pensão, este deverá solicitar o benefício através do Organismo de Ligação no Canadá, mas não poderá continuar recebendo o benefício anterior que era de titularidade do segurado falecido e não do dependente. Obs. A validação das informações cadastrais pela unidade competente no campo dispensará o envio das cópias dos documentos comprobatórios. RELAÇÃO DOS DOCUMENTOS QUE DEVEM SER ANEXADOS JUNTOS A ESTE REQUERIMENTO 1 APOSENTADORIA POR IDADE Para requerer a aposentadoria por idade o segurado (a) deverá apresentar documentos de acordo com sua categoria e, caso tenha exercido atividade em mais de uma categoria em todo seu período contributivo, deverá apresentar a documentação respectiva a cada atividade. l- Segurado(a) Empregado(a), Desempregado (a) ou Trabalhador(a) Avulso(a) Documentação: Número de Identificação do Trabalhador - NIT(PIS/PASEP) Documento de Identificação (Carteira de Identifidade e / ou Carteira de Trabalho e Previdência Social) Cadastro de Pessoa Física CPF Certidão de nascimento ou de casamento Carteira de Trabalho e Previdência Social ou outro documento que comprove o exercício de atividades e/ou tempo de contribuição Certificado do Sindicato dos Trabalhadores Avulsos ou do Órgão Gestor de Mão de Obra NOTA: A apresentação do CPF é obrigatória para os requerimentos dos benefícios da Previdência Social Brasileira. a) Os beneficiários brasileiros ou mesmo estrangeiros não residentes no Brasil ou residentes no Brasil que se encontrem no exterior que e não possuírem Cadastro de Pessoas Físicas-CPF poderão adquiri-lo mediante apresentação do formulário em uma Representação Diplomática brasileira ou solicitar diretamente na internet.; b) A inscrição de pessoas físicas residentes no exterior não gera cartão de CPF, neste caso a comprovação da inscrição no CPF será feita mediante a apresentação do "Comprovante de Inscrição e de situação Cadastral no CPF", impresso na página da Receita Federal do Brasil ( desde que acompanhada de documentos de identificação do inscrito. ; c) Para a solicitação do CPF via internet, o endereço eletrônico é: Selecione o país e clique no botão ficha ; marque a opção inscrição ; preencha o formulário e conclua a transmissão. Imprima o comprovante do cadastramento do CPF, para acompanhamento futuro e apresente-o à Previdência Social no prazo máximo de até 60 dias após ter requerido o benefício, sob pena de ter o benefício cessado. ll- Contribuinte Individual/Facultativo: Documentos:

19 Número de Identificação do Trabalhador - NIT (PIS/PASEP) ou número de inscrição do contribuinte individual/facultativo; Documento de Identificação (Carteira de Identidade e/ou Carteira de Trabalho e Previdência Social); Cadastro de Pessoa Física CPF; Todos os comprovantes de recolhimento à Previdência Social (Guias ou Carnês de recolhimento de contribuições, Guia de Recolhimento do Contribuinte Individual GRCI, Guia da Previdência Social GPS); Cópia e original da Certidão de Nascimento ou Casamento. lll Empregado (a) Doméstico (a): Documentação: Número de Identificação do Trabalhador NIT(PIS/PASEP) ou numero de inscrição do contribuinte individual /empregado doméstico; Documento de Identificação(Carteira de identidade e / ou carteira de Trabalho e Previdência Social); Cadastro de Pessoa Física CPF Certidão de Nascimento ou Casamento Todos os comprovantes de recolhimento à Previdência Social (Guias ou Carnês de recolhimento de contribuições, Guia de Recolhimento do Contribuinte Individual GRCI, Guia da Previdência Social GPS); Carteira de Trabalho e Previdência Social 2 - APOSENTADORIA POR INVALIDEZ Segurado(a) Empregado(a)- Para requerer aposentadoria por invalidez o segurado (a) deverá apresentar documentos de acordo com sua categoria e, caso tenha exercido atividade em mais de uma categoria em todo seu período contributivo, deverá apresentar a documentação respectiva a cada atividade, conforme abaixo: Número de Identificação do Trabalhador - NIT(PIS/PASEP) Atestado Médico, Exames de Laboratório, Atestado de Internação Hospitalar, Atestados de Tratamento Ambulatorial, dentre outros que comprovem o tratamento médico; Documento de Identificação(Carteira de identidade e / ou Carteira do Trabalho e Previdência Social) Cadastro de Pessoa Física CPF Certidão de Nascimento dos filhos menores de 14 anos 3- PENSÃO POR MORTE Caso o segurado instituidor foi aposentado ou no momento da morte estava em outro benefício, apresentar os seguintes documentos:

20 Número de identificação do trabalhador NIT (PIS/PASEP) ou número de inscrição do Contribuinte Individual/Doméstico/Facultativo/Trabalhador Rural, se possuir; Documento de identificação (Carteira de Identidade e/ou Carteira de Trabalho e Previdência Social); Comprovante com o número do benefício (cartão magnético, recibo bancário); Certificado de óbito; Cadastro de Pessoa Física CPF Os dependentes também devem apresentar os seguintes documentos: Número de identificação do trabalhador NIT (PIS/PASEP) ou número de inscrição do Contribuinte Individual/Doméstico/Facultativo/Trabalhador Rural, se possuir; Documento de Identificação; Cadastro de Pessoa Física CPF Considera-se companheira ou companheiro a pessoa que mantenha união estável com o(a) segurado(a), mesmo que homossexual. Considera-se união estável aquela verificada entre o homem e a mulher como unidade familiar, seja solteiros, separados judicialmente, divorciados ou viúvos, ou tenham prole em comum, enquanto não se separarem. 4 - PARA COMPROVAR A UNIÃO ESTÁVEL, DEVEM SER APRESENTADOS CÓPIA E ORIGINAL, DE NO MÍNIMO TRÊS DOS SEGUINTES DOCUMENTOS CONFORME O CASO: Declaração de Imposto de Renda do segurado, em que consta o interessado como seu dependente; Disposições Testamentárias; Anotação constante na Carteira Profissional - CP e/ou na Carteira de Trabalho e Previdência Social - CTPS, feita pelo órgão competente; Declaração especial feita perante tabelião (escritura pública declaratória de dependência econômica); Anotação constante de ficha ou Livro de Registro de empregados; Certidão de nascimento de filho havido em comum; Certidão de Casamento Religioso; Prova de que reside na mesma casa; Prova de encargos domésticos evidentes e existência de sociedade ou comunhão nos atos da vida civil; Procuração ou fiança reciprocamente outorgada; Conta bancária conjunta; Registro em associação de qualquer natureza onde conste o interessado como dependente do segurado; Registro em qualquer tipo de associação indicando a pessoa como dependente do beneficiário; Apólice de seguro da qual conste o segurado como instituidor do seguro e a pessoa interessada como sua beneficiária; Ficha de tratamento em instituição de assistência médica da qual conste o segurado como responsável; Escritura de compra e venda de imóvel pelo segurado em nome do dependente; Quaisquer outros documentos que possam levar à convicção do fato a comprovar. NOTA: o parceiro é a pessoa quem mantêm uma união estável com o beneficiário, no caso de união homossexual..

21 É considerado união estável quando há possibilidade de verificar se o homem ou mulher desempenham como uma unidade familiar, quando são solteiros, legalmente separados, divorciado ou viúva, ou tem filhos juntos, até essa união se dissolver.

22 Accord Canada / Brésil Documents et/ou renseignements nécessaires à l appui de votre demande [BRA-CAN 05] de pension de survivant brésilienne Renseignements à soumettre: Numéro d employé brésilien de la personne décédée (Número de Identificação do Trabalhador-NIT) Le cas échéant, numéro d employé brésilien du demandeur (Número de Identificação do Trabalhador-NIT) Documents originaux ou copies certifiées à produire : Certificat de naissance (personne décédée, demandeur, enfants, frères et sœurs à charge de la personne décédée qui sont âgés moins de 21 ans) Certificat de décès (requis dans tous les cas pour accompagner la demande au Brésil) Certificat de mariage (le cas échéant) Preuve d union de fait (le cas échéant) Documents pertinents à la personne décédée : Le cas échéant et si disponibles, originaux ou copies certifiées à produire : Document d identification Carte d identification brésilienne : Registro Geral (RG) ou Carte d emploi et sécurité sociale : Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS) Registre de contribuable - Cadastro de Pessoa Física (CPF) ou preuve de demande et de statut d inscription au CPF Certificat de travailleur temporaire ou d agence d emploi Document à l appui du numéro de pension brésilienne (si la personne décédée recevait une pension du Brésil) ou document(s) à l appui des périodes d assurance brésiliennes et des types d activités exercées, par exemple, Carte d emploi et sécurité sociale : Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS) ou autres documents Documents pertinents au demandeur : Le cas échéant, originaux ou copies certifiées à produire : Document d identification Carte d identification brésilienne : Registro Geral (RG) ou Carte d emploi et sécurité sociale : Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS) Registre de contribuable - Cadastro de Pessoa Física (CPF) ou preuve de demande et de statut d inscription au CPF IMPORTANT : A l exception du certificat de décès, si vous avez déjà soumis n importe lequel de ces documents à l appui de votre demande de prestation du Régime de pensions du Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n avez pas à les soumettre de nouveau.