Canada / Brazil Agreement

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1 Canada / Brazil Agreement Applying for Brazilian Benefits Here is some important information you need to consider when completing your application. Please ensure you sign the application. If you are signing with a mark, (for example: X ) the signature of a witness is required. Your application must be supported by documentation. Please submit the documents requested. Failure to complete the application and provide the requested documentation may result in delays in processing your application. Where original documents are specifically requested, originals must be submitted with your application. You should keep a certified true copy of any originals you send us for your records. Some countries require original documentation which will not be returned to you. You may submit the original or a photocopy that is certified as true for any of the documents where originals are not required. It is better to send certified copies of documents rather than originals. If you choose to send original documents, send them by registered mail. We will return the original documents to you. We can only accept a photocopy of an original document if it is legible and if it is a certified true copy of the original. Our staff at any Service Canada centre will photocopy your documents and certify them free of charge. If you cannot visit a Service Canada Centre, you can ask one of the following people to certify your photocopy: Accountant; Chief of First Nations Band; Employee of a Service Canada Centre acting in an official capacity; Funeral Director; Justice of the Peace; Lawyer, Magistrate, Notary; Manager of Financial Institution; Medical and Health Practitioners: Chiropractor, Dentist, Doctor, Pharmacist, Psychologist, Nurse Practitioner, Registered Nurse; Member of Parliament or their staff; Member of Provincial Legislature or their staff; Minister of Religion; Municipal Clerk; Official of a federal government department or provincial government department, or one of its agencies; Official of an Embassy, Consulate or High Commission; Officials of a country with which Canada has a reciprocal social security agreement; Police Officer; Postmaster; Professional Engineer; Social Worker; Teacher. People who certify photocopies must compare the original document to the photocopy, state their official position or title, sign and print their name, give their telephone number and indicate the date they certified the document. They must also write the following statement on the photocopy: This photocopy is a true copy of the original document which has not been altered in any way. If a document has information on both sides, both sides must be copied and certified. You cannot certify photocopies of your own documents, and you cannot ask a relative to do it for you. Return your completed application, forms and supporting documents to: International Operations Service Canada P.O. Box 250 Fredericton, NB E3B 4Z6 CANADA

2 Disclaimer: This application form has been developed by external sources in cooperation with Employment and Social Development Canada. The content and language contained in the form respond to the legislative needs of those external sources.

3 BRA-CAN 05 ACORDO DE PREVIDÊNCIA SOCIAL ENTRE A REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL E O CANADÁ AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY BETWEEN THE FEDERATIVE REPÚBLIC OF BRAZIL AND CANADA ACCORD DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LA RÉPUBLIQUE FÉDÉRATIVE DU BRÉSIL ET LE CANADA FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE PENSÃO POR MORTE APPLICATION FORM FOR BRAZILIAN SURVIVOR S PENSION FORMULAIRE DE DEMANDE DE LA PENSION DE SURVIVANT DU BRÉSIL ESTE FORMULÁRIO DEVE SER APRESENTADO À INSTITUIÇÃO COMPETENTE NO CANADÁ OU NO BRASIL / THIS FORM MUST BE SUBMITTED TO THE COMPETENT INSTITUTION IN CANADA OR BRAZIL / CE FORMULAIRE DOIT ÊTRE TRANSMIS À L ÉTABLISSEMENT COMPÉTENT AU CANADA OU AU BRÉSIL. A DATA DA SOLICITAÇÃO DEVE SER COMPLETADA PELA INSTITUIÇÃO COMPETENTE / DATE OF APPLICATION MUST BE COMPLETED BY THE COMPETENT INSTITUTION / LA DATE DE LA DEMANDE DOIT ÊTRE INSCRITE PAR L ÉTABLISSEMENT COMPÉTENT Data da solicitação Date of Application Date de la demande / / (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/aaaa) / (jj/mm/aaaa) 1 INSTITUIÇÃO DESTINATARIA / ADDRESSEE INSTITUTION / ADRESSE DE L ÉTABLISSEMENT Denominação / Name / Nom: Se estiver no Canadá / If you are in Canada / Si vous êtes au Canada Opérations internationales Service Canada Ottawa ON K1A 0L4 CANADA Se estiver no Brasil / If you are in Brazil / Si vous êtes au Brésil Agência da Previdência Social Atendimento de Acordos Internacionais Brasília-DF Endereço: SCRS Quadra 502, Bloco B, Lotes 08 a 12, 1º andar Brasília Distrito Federal - Brasil CEP: AS SEÇÕES DE 2-10 DEVEM SER PREENCHIDAS PELO REQUERENTE / THE SECTIONS 2-10 MUST BE COMPLETED BY THE APPLICANT / LES SECTIONS 2 À 10 DOIVENT ÊTRE REMPLIES PAR LA PERSONNE ASSURÉE 2 DADOS RELATIVOS AO SEGURADO / INSURED PERSON S DETAILS / DÉTAILS SUR LA PERSONNE ASSURÉE Nome do segurado / Insured s name / Nom de l assuré Primeiro nome / First name / Prénom Nome do meio / Middle name / Second prénom Sobrenome / Last name / Nom de famille Nome da mãe / Mother s name / Nom de la mère Primeiro nome / First name / Prénom Nome do meio / Middle name / Second prénom Sobrenome / Last name / Nom de famille Nome do pai / Father s name / Nom du père Primeiro nome / First name / Prénom Nome do meio / Middle name / Second prénom Sobrenome / Last name / Nom de famille 1/10

4 DADOS DO NASCIMENTO / BIRTH DATA / RENSEIGNEMENTS SUR LA NAISSANCE Cidade de nascimento / Birthplace / Lieu de naissance Estado / State or Province / État ou province País / Country / Pays BRA-CAN 05 Data de nascimento / Date of birth (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) / Date de naissance (jj/mm/aaaa) / / M Sexo / Gender / Sexe F Nacionalidade / Nationality / Nationalité CERTIDÃO APRESENTADA QUE COMPROVA O ESTADO CIVIL / CERTIFICATE PRESENTED THAT PROVES THE MARITAL STATUS / DOCUMENT JUSTIFICATIF DE LA SITUATION DE FAMILLE Solteiro / Single / Célibataire Documento brasileiro / Brazilian document / Document du Brésil Casado / Married / Marié(e) Cartório / Notarization Office / Bureau de notaire União Estável / Commonlaw / Union de fait Viúvo / Widow / Veuf, veuve Livro / Book / Livre Folha / Sheet / Feuille Divorciado / Divorced / Divorcé(e) Data de Expedição / Date of issue (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) / Date de délivrance (jj/mm/aaaa) : / / Separado / Separated/ Séparé(e) Número do Documento / Document Number / Numéro du document Documento Canadense / Canadian document / Document du Canada Nome do departamento de expedição / Name of the issuing Instituition / Nom de l établissement émetteur Data de expedição (dd/mm/aaaa) / Date of Issue (dd/mm/yyyy) / Date de délivrance (jj/mm/aaaa) / / DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO/ IDENTIFICATION DOCUMENT / DOCUMENT D IDENTIFICATION Número do Documento de Identificação Brasileiro / Brazilian Identification Document Number / Numéro du document d identification du Brésil Número do Documento de Identificação Canadense / Canadian Identification Document Number / Numéro du document d identification du Canada Outro País / Other Country / Autre pays Data de Expedição (dd/mm/aaaa) / Date of Issue (dd/mm/yyyy) / Date de délivrance (jj/mm/aaaa) / / Cadastro de Pessoa Física-CPF no Brasil / Brazilian Individual Taxpayer Registration / Numéro d inscription individuel du contribuable au Brésil : Número de Identificação do Trabalhador- NIT no Brasil / Brazilian Worker s Identification Number NIT / Numéro d identification du travailleur au Brésil NIT : Número do Seguro Social Canadense / Canadian Social Insurance Number (SIN) / Numéro d assurance sociale (NAS) au Canada : 2/10

5 BRA-CAN 05 DADOS RESIDENCIAIS / HOME ADDRESS / ADRESSE RÉSIDENTIELLE País / Country / Pays Estado / Province Cidade / City / Ville CEP / Postal Code / Code postal Rua / Street / Rue Bairro / Neighbourhood (if applicable) / Quartier (s il y a lieu) Logradouro / Sidewalk (if applicable) / Localité (s il y a lieu) Apt., Villa. / Apt Number, Village / N o d app., Village : Número / Number / Numéro Telefone / Telephone number / Numéro de téléphone / Courriel Data de chegada ao Brasil (dd/mm/aaaa) / Date of arrival in Brazil (dd/mm/yyyy) / Date de l arrivée au Brésil (jj/mm/aaaa) : / / Data de saída do Brasil (dd/mm/aaaa) / Date of departure from Brazil (dd/mm/yyyy) / Date du départ du Brésil (jj/mm/aaaa) : / / OBS.: QUANDO A SOLICITAÇÃO FOR DE DEPENDENTE INVÁLIDO MAIOR DE 18 (DEZOITO) ANOS, DEVERÁ SER ANEXADO O FORMULÁRIO BRA-CAN 09 (RELATÓRIO MÉDICO) / FORM BRA-CAN 09 (MEDICAL REPORT) MUST BE ATTACHED TO APPLICATIONS FOR DISABLED DEPENDENTS OVER THE AGE OF 18 YEARS / LE FORMULAIRE BRA-CAN 09 DOIT ÊTRE JOINT À LA DEMANDE POUR CE QUI EST DES PERSONNES À CHARGE DE PLUS DE 18 ANS. 3 DECLARAÇÃO DE ATIVIDADES NO BRASIL, CANADÁ E OUTROS PAÍSES / INSURED PERSON S WORK HISTORY IN BRAZIL, CANADA AND OTHER COUNTRIES / ANTÉCÉDENTS PROFESSIONNELS DU TRAVAILLEUR AU BRÉSIL, AU CANADA ET DANS D AUTRES PAYS. Nome da Empresa onde exerce a atividade / Company or Employer s Name where the person exerts or has exercised activity / Nom de l entreprise ou de l employeur où la personne exerce ou a exercé une activité Nº Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica-CNPJ / Corporate Taxpayer Registry-CNPJ / Inscription entreprise-cnpj País / Country / Pays Atividade e o regime de Previdência a que estava coberto / Activity and the Social Security Regime that was covered / Activité et régime de sécurité sociale visés Desde / From (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) / Du (jj/mm/aaaa) Até / To / Au (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) / (jj/mm/aaaa) Observações / Observations / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 3/10

6 BRA-CAN 05 4 DADOS RELATIVOS AO REQUERENTE DE PENSÃO POR MORTE / APPLICANT DETAILS REQUIRED FOR A SURVIVOR S PENSION / RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR REQUIS POUR UNE PENSION DE SURVIVANT Nome do segurado / Insured s name / Nom de l assuré Primeiro nome / First name / Prénom Nome do meio / Middle name / Second prénom Sobrenome / Last name / Nom de famille Nome da mãe / Mother s name / Nom de la mère Primeiro nome / First name / Prénom Nome do meio / Middle name / Second prénom Sobrenome / Last name / Nom de famille Nome do pai / Father s name / Nom du père Primeiro nome / First name / Prénom Nome do meio / Middle name / Second prénom Sobrenome / Last name / Nom de famille DADOS DO NASCIMENTO / BIRTH DATA / RENSEIGNEMENTS SUR LA NAISSANCE Cidade de nascimento / Birthplace / Lieu de naissance Estado / State or Province / État ou province País / Country / Pays Data de nascimento / Date of birth (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) / Date de naissance (jj/mm/aaaa) / / M Sexo / Gender / Sexe F Nacionalidade / Nationality / Nationalité CERTIDÃO APRESENTADA QUE COMPROVA O ESTADO CIVIL / DOCUMENTATION PROVING MARITAL STATUS / DOCUMENT JUSTIFICATIF DE LA SITUATION DE FAMILLE Solteiro / Single / Célibataire Documento brasileiro / Brazilian document / Document du Brésil Casado / Married / Marié(e) Cartório / Notarization Office / Bureau de notaire União Estável / Commonlaw / Union de fait Viúvo / Widow / Veuf, veuve Livro / Book / Livre Folha / Sheet / Feuille Divorciado / Divorced / Divorcé(e) Data de Expedição / Date of issue (dd/mm/aaaa) / (dd/mm/yyyy) / Date de délivrance (jj/mm/aaaa) : Separado / Separated / Séparé(e) Número do Documento / Document Number / Numéro du document Documento Canadense / Canadian document / Document du Canada Nome do departamento de expedição / Name of the issuing Instituition / Nom de l établissement émetteur / / Data de expedição (dd/mm/aaaa) / Date of Issue (dd/mm/yyyy) / Date de délivrance (jj/mm/aaaa) / / 4/10

7 BRA-CAN 05 DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO / IDENTIFICATION DOCUMENT / DOCUMENT D IDENTIFICATION Número do Documento de Identificação Brasileiro / Brazilian Identification Document Number / Numéro du document d identification du Brésil Número do Documento de Identificação Canadense / Canadian Identification Document Number / Numéro du document d identification du Canada Outro País / Other Country / Autre pays Data de Expedição (dd/mm/aaaa) / Date of Issue (dd/mm/yyyy) / Date de délivrance (jj/mm/aaaa) / / Cadastro de Pessoa Física-CPF no Brasil / Brazilian Individual Taxpayer Registration / Numéro d inscription individuel du contribuable au Brésil : Número de Identificação do Trabalhador- NIT no Brasil / Brazilian Worker s Identification Number NIT / Numéro d identification du travailleur au Brésil NIT : Número do Seguro Social Canadense / Canadian Social Insurance Number (SIN) / Numéro d assurance sociale (NAS) au Canada: DADOS RESIDENCIAIS / HOME ADDRESS / ADRESSE RÉSIDENTIELLE País / Country / Pays Estado / Province Cidade / City / Ville CEP / Postal Code / Code postal Rua / Street / Rue Bairro / Neighbourhood (if applicable) / Quartier (s il y a lieu) Logradouro / Sidewalk (if applicable) / Localité (s il y a lieu) Número / Number / Numéro Apt., Villa. / Apt Number, Village / N o d app., Village: Telefone / Telephone number / Numéro de téléphone / Courriel Data de chegada ao Brasil (dd/mm/aaaa) / Date of arrival in Brazil (dd/mm/yyyy) / Date de l arrivée au Brésil (jj/mm/aaaa): / / Data de saída do Brasil (dd/mm/aaaa) / Date of departure from Brazil (dd/mm/yyyy) / Date du départ du Brésil (jj/mm/aaaa): / / 5/10

8 BRA-CAN 05 DADOS RELATIVOS AO PROCURADOR OU REPRESENTANTE LEGAL (se for o caso) / LEGAL REPRESENTATIVE DETAIL (if applicable) / DÉTAILS SUR LE REPRÉSENTANT LÉGAL (s il y a lieu) 5 ANEXAR DOCUMENTO COMPROBATÓRIO / ATTACH SUPPORTING DOCUMENTATION EVIDENCE / JOINDRE TOUT DOCUMENT JUSTIFICATIF Nome e sobrenome / Name and Last name / Nom et prénom DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO DO PROCURADOR/IDENTIFICATION DOCUMENT OF LEGAL REPRESENTATIVE / DOCUMENT D IDENTIFICATION DU REPRÉSENTANT LÉGAL Número do Documento de Identificação Brasileiro / Brazilian Identification Document Number / Numéro du document d identification du Brésil Número do Documento de Identificação Canadense / Canadian Identification Document Number / Numéro du document d identification du Canada Outro País / Other Country / Autre pays Data de Expedição (dd/mm/aaaa) / Date of Issue (dd/mm/yyyy) Date de délivrance (jj/mm/aaaa) / / Cadastro de Pessoa Física-CPF no Brasil / Brazilian Individual Taxpayer Registration / Numéro d inscription individuel du contribuable au Brésil : Número de Identificação do Trabalhador- NIT no Brasil / Brazilian Worker s Identification Number NIT / Numéro d identification du travailleur au Brésil NIT: DADOS RESIDENCIAIS / HOME ADDRESS / ADRESSE RÉSIDENTIELLE País / Country Estado / Province Cidade / City / Ville CEP / Postal Code / Code postal Rua/Street / Rue Bairro/ Neighbourhood (if applicable) / Quartier (s il y a lieu) Logradouro/ Sidewalk (if applicable) / Localité (s il y a lieu) Apt., Villa. / Apt Number, Village / N o app., village: Número / Number / Numéro Telefone / Telephone number / Numéro de téléphone / Courriel: 6/10

9 BRA-CAN 05 6 INFORMAÇÕES SOBRE O ÓBITO / INFORMATION ABOUT THE DEATH / RENSEIGNEMENTS SUR LE DÉCÈS DADOS DO ÓBITO / DEATH DETAILS / RENSEIGNEMENTS SUR LE DÉCÈS Data do óbito (dd/mm/aaaa) / Lugar do óbito / Place of Death / Lieu du dèces Date of death (dd/mm/yyyy) / Date du décès (jj/mm/aaaa) / / Documento brasileiro / Nº da Certidão de Brazilian document / Document du Brésil Livro / Book / Livre Folha / Sheet / Feuille Óbito / Death certificate number / Numéro du certificat de décès Cartório / Notarization Office / Bureau du notaire Data de Expedição (dd/mm/aaaa) / Date of Issue (dd/mm/yyyy) / Date de délivrance (jj/mm/aaaa) : / / Documento Canadense / Canadian document / Document canadien Nome do Documento / Document name / Nom du document Órgão Emissor / Issuing Agency / Data de Expedição Organisme émetteur (dd/mm/aaaa) / Date of Issue (dd/mm/yyyy) / Date de délivrance (jj/mm/aaaa) : / / CAUSA DO ÓBITO / CAUSE OF DEATH / CAUSE DU DÉCÈS Doença Comum / Commom Disease / Maladie commune Acidente de Trabalho / On-the-job Accident / Accident de travail Doença Profissional / Occupational Disease / Maladie professionnelle Acidente de Qualquer Natureza / Accident of Any Kind / Autre type d accident Era Titular de um Beneficio brasileiro? / Was the deceased entitled to a Brazilian benefit? / Le défunt avait-il droit à une prestation brésilienne? SIM / YES / OUI NÃO / NO / NON Havia Solicitado um Beneficio brasileiro? / Did the deceased apply for a benefit in Brazil? / Le défunt a-t-il présenté une demande de prestation brésilienne? SIM / YES / OUI NÃO / NO / NON Número do Beneficio brasileiro / Brazilian benefit number / Numéro de la prestation brésilienne: 7 DADOS RELATIVOS AOS FAMILIARES E ASSEMELHADOS (DEPENDENTES) DO SEGURADO / DETAILS REGARDING THE INSURED PERSON S FAMILY MEMBERS / DÉTAILS SUR LES MEMBRES DE LA FAMILLE DE LA PERSONNE ASSURÉE Nome e sobrenome / First name and last name / Nom et prénom Data de Nascimento (dd/mm/aaaa) / Date of birth (dd/mm/yyyy) / Date de naissance (jj/mm/aaaa) Documento de Identificação / Identification Document Tipo de documento no campo 1, número do documento no campo 2 e País Emissor no campo 3./ Document Type in field 1, document number in the field 2 and Issuing Country Field 3 / Genre de document dans le champ 1, numéro du document dans le champ 2 et pays émetteur dans le champ 3 1 Dependência Econômica / Economic dependence / dépendance économique Sim /Yes / Oui ou / or Não / No / Non Tipo de Parentesco / Type of Relationship to the insured / lien avec l assuré Incapacitado / Disabled / Invalide Sim / Yes / Oui ou / or Não / No / Non * / / 2 3 / / 1 2 7/10

10 BRA-CAN / / / / / / / / DADOS BANCÁRIOS / BANKING DETAILS / RENSEIGNEMENTS BANCAIRES Brasil / Brazil / Brésil Canadá / Canada Nome do titular / Holder s name / Nom du titulaire Nome do Banco / Bank s name / Nom de la banque Número e nome da Agência Bancária / Branch s name and code / Nom et code de la succursale Endereço do Banco / Bank s address / Adresse de la banque Código bancário BIC/SWIFT / Bank identification Code (BIC/SWIFT) / Code d identification de la banque (CIB/SWIFT) Número da Conta Bancária / Account Number / Numéro de compte 8/10

11 BRA-CAN 05 9 DECLARAÇÃO DO REQUERENTE / APPLICANT STATEMENT / DÉCLARATION DU DEMANDEUR Eu declaro que as informações constantes nesta solicitação são verdadeiras, completas e de meu conhecimento e comprometo-me a fornecer as informações que sofrerem alterações, posteriores a este requerimento. Autorizo às instituições competentes brasileiras e canadenses a trocar todas as informações e documentos que se relacionam a este requerimento de benefício. I certify that the information contained in this application is true and complete to the best of my knowledge and I undertake to provide any information that should change, subsequent to this application. I authorize the competent social security institutions in Brazil and Canada to exchange all information and documents relating to this application for benefits. Je confirme que les renseignements fournis dans cette demande sont vrais et complets, pour autant que je sache, et je m engage à fournir tout nouveau renseignement si ma situation devait changer à la suite de cette demande. J autorise les établissements compétents responsables de la sécurité sociale au Brésil et au Canada à échanger tout document ou renseignement concernant cette demande de prestations. Local / Place / Lieu: / / Data da solicitação (dd/mm/aaaa) / Date of Application (dd/mm/yyyy) / Date de la demande (jj/mm/aaaa) Assinatura do requerente / Applicant Signature / Signature du demandeur 10 TERMO DE RESPONSABILIDADE / TERM OF RESPONSIBILITY / RESPONSABILITÉ Pelo presente Termo de Responsabilidade declaro estar ciente de que a ocorrência de óbito ou emancipação de dependentes deverá ser comunicada ao INSS no prazo de 30 (trinta) dias, a contar da data em que o mesmo ocorrer, mediante apresentação da respectiva certidão. A falta do cumprimento do compromisso ora assumido ou de qualquer declaração falsa, além de obrigar a devolução de importâncias recebidas indevidamente, quando for o caso, sujeitar-se-á às penalidades previstas no art. 171 e 299 do Código Penal. I hereby sign this Disclaimer and declare to be aware that the occurrence of death or emancipation of dependents must be reported to the INSS within 30 (thirty) days, from the date on which it occurs, by means of a death certificate or supporting document. Noncompliance to this or any false statement made, in addition to forcing the return of undue payment, if applicable, will subject me to the penalties provided for in art. 171 and 299 of the Penal Code. Par la présente, je signe cet avis et déclare savoir que tout décès ou émancipation de personnes à charge doit être signalé à l INSS dans les trente (30) jours qui suivent la date du décès ou de l émancipation, par la présentation d un certificat de décès ou de tout autre document justificatif. Si je ne respecte pas ce qui précède ou si je fais de fausses déclarations, je m expose aux pénalités prévues aux articles 171 et 299 du Code pénal, et je devrai rembourser tout paiement auquel je n avais pas droit, s il y a lieu. Local / Place / Lieu : / / Data da solicitação (dd/mm/aaaa) / Date of Application (dd/mm/yyyy) Date de la demande (jj/mm/aaaa) Assinatura do requerente / Applicant Signature / Signature du demandeur 9/10

12 BRA-CAN 05 A CARGO DA INSTITUIÇÃO COMPETENTE / TO BE COMPLETED BY THE COMPETENT INSTITUTION / DOIT ÊTRE REMPLI PAR L ÉTABLISSEMENT COMPÉTENT 11 INSTITUIÇÃO COMPETENTE / COMPETENT INSTITUTION / ÉTABLISSEMENT COMPÉTENT A exatidão dos dados pessoais indicados neste formulário foi verificada. The accuracy of personal data in this form has been verified. L exactitude des renseignements personnels figurant sur ce formulaire a été vérifiée. Relatório médico BRA-CAN 09 em anexo. Medical report BRA-CAN 09 attached. Le rapport médical BRA-CAN 09 est joint à cette demande. Outras informações / Other information / Autres renseignements Local e Data (dd/mm/aaaa) / Place and Date (dd/mm/yyyy) / Lieu et date (jj/mm/aaaa) :, / /. Carimbo / Stamp / Timbre Assinatura / Signature 10/10

13 GUIDE FOR APPLYING BRAZILIAN BENEFITS CLARIFICATIONS ACCORDING TO BRAZILIAN LEGISLATION 1 Documents proving dependency 1.1 Preferred dependents: a) Spouse and children - Marriage and birth certificates; b) Partner identity document and marriage certificate with an annotation regarding legal separation or divorce, when one of the partners or both have already been married, or death [of the previous spouse], if applicable; c) Equated child judicial proof and, by means of a statement by the insured person, in the case of a stepchild, the marriage certificate of the insured person and the dependent's birth certificate. 1.2 In the absence of preferred dependents, the following individuals may be considered dependents: a) Parents birth certificate of the insured person and his/her identity documents; b) Siblings - birth certificate. 2 For proof of the relationship and economic dependency, as applicable, at least three of the following documents must be submitted, when applicable: a) birth certificate of the child from the relationship; b) religious marriage certificate; c) income tax return of the insured person, identifying the interested person as his/her dependent; d) last will and testament; e) note in the Social Security Card (CP) and/or in the Employment and Social Security Card (CTPS), issued by a competent institution; f) special statement made before a notary public; g) proof of same residence; h) proof of residential service fees and existence of a partnership or civil life activities in common; i) power of attorney or reciprocally granted guarantee; j) joint bank account; k) enrolment in an association of any nature, stating the interested person as a dependent of the insured person; l) regular annotation in employee card or booklet; m) insurance policy identifying the insured person as the party securing the insurance and the interested person as his/her beneficiary; n) record of treatment in a medical institution identifying the insured person as the responsible person; o) deed of purchase and sale of property by the insured person for the dependent; p) statement of non-emancipation of dependents under 21 age; q) any other documents that may lead to determination of the fact to be verified. 3 Information on the death of an insured person residing in Canada who is a holder of benefits paid by the Brazilian Social Security is required, and must be provided by a Canadian authority to the National Institute of Social Security (INSS) through liaison agencies between the two countries, as this involves legal matters that require cessation of the benefits held. Continued payments to someone other than the holder is not provided for by law and represents losses to the public treasury of the Brazilian Social Security system, which results in irregular collection and renders the recipient liable for repayment of the entire amount received, with interest and indexation. It should also be noted that the collection of amounts unduly paid by the INSS is costly and detracts from the image of the Institution.

14 4 If the insured deceased person is survived by dependents with pension rights, those dependents should request benefits through the Liaison Agency in Canada, but will not be able to continue receiving the previous benefit to which only the insured deceased person was entitled, and not the dependents. Note: Validation of the information recorded by the competent unit in the field will waive the requirement to send copies of supporting documents. LIST OF DOCUMENTS THAT MUST BE ATTACHED TO THIS APPLICATION. 1 OLD-AGE RETIREMENT To apply for an old-age retirement, the insured person must submit the documents according to his/her category and, in the event that he/she carried out activities in more than one category during all of his/her period of contribution, then he/she must submit the respective documentation for each activity. l- Insured Employee, Unemployed or Temporary Worker: Documentation: Employee Identification Number - NIT (PIS/PASEP); Identification document (ID Card and/or Employment and Social Security Card); Individual Taxpayer Registry (CPF); Birth or marriage certificate; Employment and Social Security Card or another document that confirms the activities carried out and/or period of contribution; Certificate from the Temporary Worker's Union or from a Labour Management Agency. NOTE: Presentation of the Individual Taxpayer Registry (CPF) is mandatory in order to meet the requirements for Brazilian Social Security benefits. a) Brazilian beneficiaries or even non-resident foreigners in Brazil, or those with residency in Brazil, who are presently abroad and do not hold an Individual Taxpayer Registry Card (CPF) may acquire it by submitting the form to a Brazilian Diplomatic Representation or by requesting it directly via the Internet; b) The application does not generate a CPF card for individuals with residency abroad, and in this case, the proof of CPF application will be made upon presentation of the "Proof of Application and CPF Registration Status", printed from the Brazilian Revenue Service website ( provided that it is submitted together with the registrant's identification documents; c) To request a CPF card via the Internet, the electronic address is: Select the country and click the button "ficha" (entrance form); choose the option "inscrição" (application); fill out the form and complete the submission. Print the CPF registration voucher for future follow-up and submit it to Social Security within 60 days after requesting the benefit, under penalty of cessation of benefits. ll- Individual/Optional Taxpayer: Documentation:

15 Employee Identification Number - NIT(PIS/PASEP) or the individual/optional taxpayer registration number; Identification document (ID Card and/or Employment and Social Security Card); Individual Taxpayer Registry (CPF); All receipts presented to Social Security (Guides or Booklets of contribution payments, Individual Taxpayer's Proof of Payment (GRCI), Social Security Payment Guide (GPS)); Original and copy of Birth or Marriage Certificate. lll Domestic Employee: Documentation: Employee Identification Number - NIT(PIS/PASEP) or the individual taxpayer / domestic employee registration number; Identification document (ID Card and/or Employment and Social Security Card); Individual Taxpayer Registry (CPF); Birth or marriage certificate; All receipts presented to Social Security (Guides or Booklets of contribution payments, Individual Taxpayer's Proof of Payment [GRCI], Social Security Payment Guide [GPS]); Employment and Social Security Card. 2 RETIREMENT PENSION DUE TO DISABILITY Insured Employee - To apply for retirement pension due to disability, the insured person must submit the documents according to his/her category and, in the event that he/she carried out activities in more than one category during all of his/her period of contribution, then he/she must submit the respective documentation for each activity, as follows: 3 SURVIVOR'S PENSION Employee Identification Number - NIT(PIS/PASEP); Medical Certificate, Laboratory Exams, Certificate of Hospitalization, Outpatient Treatment Certificates, and others that provide proof of medical care; Identification document (ID Card and/or Employment and Social Security Card); Individual Taxpayer Registry (CPF); Birth Certificates of children under 14 years of age. If the insured settlor in the moment of the death was in benefit, the dependent must be submitted, the following documents: Employee Identification Number - NIT(PIS/PASEP) or the Rural Worker/Optional/Domestic/Individual taxpayer registration number, if in the applicant s possession; Identification document (ID Card and/or Employment and Social Security Card); Death Certificate; Individual Taxpayer Registry (CPF); The dependents must also be submitted the following documents:

16 Employee Identification Number - NIT(PIS/PASEP) or the Rural Worker/Optional/Domestic/Individual taxpayer registration number, if in the applicant s possession; Identification Document; Individual Taxpayer Registry (CPF); A partner is considered an individual who maintains a common-law relationship with the insured person, including a samesex relationship. A common-law relationship is considered a union between a man and a woman who act as a family unit, whether unmarried, legally separated, divorced or widowed, or have a child together, while in the relationship. 4 - TO PROVE THE COMMON-LAW RELATIONSHIP, AT LEAST THREE COPIES AND THE ORIGINALS OF THE FOLLOWING DOCUMENTS MUST BE SUBMITTED: Income tax return of the insured person showing the interested person as his/her dependent; Last will and testament; Permanent note in the Social Security Card (CP) and/or in the Employment and Social Security Card (CTPS), issued by a competent agency; Special statement made before a notary public (public declaration of economic dependence); Regular annotation in employee card or booklet; Birth certificate of a child from the relationship; Religious marriage certificate; Proof of residing in the same house; Proof of residential service fees and existence of a partnership or civil life activities in common; Power of attorney or reciprocally granted guarantee; Joint bank account; Enrollment in an association of any nature identifying the interested individual as a dependent of the insured person; enrolment in any type of association identifying the individual as a dependent of the beneficiary; Insurance policy identifying the insured person as the party securing the insurance and the interested person as his/her beneficiary; Record of treatment in a medical institution identifying the insured person as the responsible person; Deed of purchase and sale of property by the insured person for the dependent; Any other documents that may lead to determination of the fact to be verified. NOTE: A partner is a person who maintains a same-sex common-law relationship with the beneficiary. A common-law relationship is considered to exist when it can be verified that the man and woman act as a family unit, whether unmarried, legally separated, divorced or widowed, or have children in common, through to the dissolution of that relationship.

17 GUIA PARA SOLICITAÇÃO DE BENEFÍCIOS BRASILEIROS ESCLARECIMENTOS DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO DO BRASIL 1 Indicar documentos que provem a dependência 1.1 Dependentes preferenciais: a) cônjuge e filhos - Certidões de casamento e de nascimento; b) Companheira ou companheiro documento de identidade e certidão de casamento com averbação da separação judicial ou divórcio, quando um dos companheiros ou ambos já tiverem sido casados ou óbito, se for o caso; c) Equiparado a filho certidão judicial e, mediante declaração do segurado, em se tratando de enteado, certidão de casamento do segurado e de nascimento do dependente. 1.2 Inexistindo os preferenciais, consideram-se dependentes a) pais certidão de nascimento do segurado e documentos de identidade dos mesmos b) Irmãos - Certidão de nascimento 2 Para comprovação do vínculo e da dependência econômica, conforme o caso, devem ser apresentados no mínimo três dos seguintes documentos: a) certidão de nascimento de filho havido em comum; b) certidão de casamento religioso; c) declaração do imposto de renda do segurado, em que conste o interessado como seu dependente; d) disposição testamentária; e) anotação constante na Carteira Profissional CP e; ou na Carteira de Trabalho e Previdência Social - CTPS, feita pelo órgão competente; f) declaração especial feita perante tabelião; g) prova de mesmo domicílio; h) prova de encargos domésticos evidentes e existência de sociedade ou comunhão nos atos da vida civil i) procuração ou fiança reciprocamente outorgada; j) conta bancária conjunta ; k) registro em associação em qualquer natureza, onde conste o interessado como dependente do segurado l) anotação constante de ficha ou livro de registro de empregados ; m) apólice de seguro da qual consta o segurado como instituidor do seguro e a pessoa interessada como sua beneficiária /; n) ficha de tratamento em instituição de assistência médica da qual conste o segurado como responsável o) escritura de compra e venda de imóvel pelo segurado para o dependente; p) declaração de não emancipação do dependente menor de 21 anos ; q) quaisquer outros documentos que possam levar a convicção do fato a comprovar 3 A informação sobre a ocorrência de óbito de segurado residente no Canadá, que seja titular de benefício pago pelo Regime Geral de Previdência Social do Brasil (RGPS), prestada por Autoridade Canadense ao INSS através dos Organismos de Ligação dos dois Países, é imprescindível por se tratar de motivo legal que obrigue à cessação do benefício mantido. A continuidade do pagamento a outrem, que não seja o titular, não está prevista em lei e, além de significar prejuízo aos cofres públicos da Previdência Social Brasileira, torna este recebimento irregular sujeitando o recebedor a devolver todo o valor recebido, com juros e correção monetária. Também há que se ressaltar que a cobrança dos valores pagos indevidamente por parte do INSS é onerosa e desgastante para a imagem da Instituição

18 4 Caso o segurado falecido tenha deixado dependente com direito à pensão, este deverá solicitar o benefício através do Organismo de Ligação no Canadá, mas não poderá continuar recebendo o benefício anterior que era de titularidade do segurado falecido e não do dependente. Obs. A validação das informações cadastrais pela unidade competente no campo dispensará o envio das cópias dos documentos comprobatórios. RELAÇÃO DOS DOCUMENTOS QUE DEVEM SER ANEXADOS JUNTOS A ESTE REQUERIMENTO 1 APOSENTADORIA POR IDADE Para requerer a aposentadoria por idade o segurado (a) deverá apresentar documentos de acordo com sua categoria e, caso tenha exercido atividade em mais de uma categoria em todo seu período contributivo, deverá apresentar a documentação respectiva a cada atividade. l- Segurado(a) Empregado(a), Desempregado (a) ou Trabalhador(a) Avulso(a) Documentação: Número de Identificação do Trabalhador - NIT(PIS/PASEP) Documento de Identificação (Carteira de Identifidade e / ou Carteira de Trabalho e Previdência Social) Cadastro de Pessoa Física CPF Certidão de nascimento ou de casamento Carteira de Trabalho e Previdência Social ou outro documento que comprove o exercício de atividades e/ou tempo de contribuição Certificado do Sindicato dos Trabalhadores Avulsos ou do Órgão Gestor de Mão de Obra NOTA: A apresentação do CPF é obrigatória para os requerimentos dos benefícios da Previdência Social Brasileira. a) Os beneficiários brasileiros ou mesmo estrangeiros não residentes no Brasil ou residentes no Brasil que se encontrem no exterior que e não possuírem Cadastro de Pessoas Físicas-CPF poderão adquiri-lo mediante apresentação do formulário em uma Representação Diplomática brasileira ou solicitar diretamente na internet.; b) A inscrição de pessoas físicas residentes no exterior não gera cartão de CPF, neste caso a comprovação da inscrição no CPF será feita mediante a apresentação do "Comprovante de Inscrição e de situação Cadastral no CPF", impresso na página da Receita Federal do Brasil ( desde que acompanhada de documentos de identificação do inscrito. ; c) Para a solicitação do CPF via internet, o endereço eletrônico é: Selecione o país e clique no botão ficha ; marque a opção inscrição ; preencha o formulário e conclua a transmissão. Imprima o comprovante do cadastramento do CPF, para acompanhamento futuro e apresente-o à Previdência Social no prazo máximo de até 60 dias após ter requerido o benefício, sob pena de ter o benefício cessado. ll- Contribuinte Individual/Facultativo: Documentos:

19 Número de Identificação do Trabalhador - NIT (PIS/PASEP) ou número de inscrição do contribuinte individual/facultativo; Documento de Identificação (Carteira de Identidade e/ou Carteira de Trabalho e Previdência Social); Cadastro de Pessoa Física CPF; Todos os comprovantes de recolhimento à Previdência Social (Guias ou Carnês de recolhimento de contribuições, Guia de Recolhimento do Contribuinte Individual GRCI, Guia da Previdência Social GPS); Cópia e original da Certidão de Nascimento ou Casamento. lll Empregado (a) Doméstico (a): Documentação: Número de Identificação do Trabalhador NIT(PIS/PASEP) ou numero de inscrição do contribuinte individual /empregado doméstico; Documento de Identificação(Carteira de identidade e / ou carteira de Trabalho e Previdência Social); Cadastro de Pessoa Física CPF Certidão de Nascimento ou Casamento Todos os comprovantes de recolhimento à Previdência Social (Guias ou Carnês de recolhimento de contribuições, Guia de Recolhimento do Contribuinte Individual GRCI, Guia da Previdência Social GPS); Carteira de Trabalho e Previdência Social 2 - APOSENTADORIA POR INVALIDEZ Segurado(a) Empregado(a)- Para requerer aposentadoria por invalidez o segurado (a) deverá apresentar documentos de acordo com sua categoria e, caso tenha exercido atividade em mais de uma categoria em todo seu período contributivo, deverá apresentar a documentação respectiva a cada atividade, conforme abaixo: Número de Identificação do Trabalhador - NIT(PIS/PASEP) Atestado Médico, Exames de Laboratório, Atestado de Internação Hospitalar, Atestados de Tratamento Ambulatorial, dentre outros que comprovem o tratamento médico; Documento de Identificação(Carteira de identidade e / ou Carteira do Trabalho e Previdência Social) Cadastro de Pessoa Física CPF Certidão de Nascimento dos filhos menores de 14 anos 3- PENSÃO POR MORTE Caso o segurado instituidor foi aposentado ou no momento da morte estava em outro benefício, apresentar os seguintes documentos:

20 Número de identificação do trabalhador NIT (PIS/PASEP) ou número de inscrição do Contribuinte Individual/Doméstico/Facultativo/Trabalhador Rural, se possuir; Documento de identificação (Carteira de Identidade e/ou Carteira de Trabalho e Previdência Social); Comprovante com o número do benefício (cartão magnético, recibo bancário); Certificado de óbito; Cadastro de Pessoa Física CPF Os dependentes também devem apresentar os seguintes documentos: Número de identificação do trabalhador NIT (PIS/PASEP) ou número de inscrição do Contribuinte Individual/Doméstico/Facultativo/Trabalhador Rural, se possuir; Documento de Identificação; Cadastro de Pessoa Física CPF Considera-se companheira ou companheiro a pessoa que mantenha união estável com o(a) segurado(a), mesmo que homossexual. Considera-se união estável aquela verificada entre o homem e a mulher como unidade familiar, seja solteiros, separados judicialmente, divorciados ou viúvos, ou tenham prole em comum, enquanto não se separarem. 4 - PARA COMPROVAR A UNIÃO ESTÁVEL, DEVEM SER APRESENTADOS CÓPIA E ORIGINAL, DE NO MÍNIMO TRÊS DOS SEGUINTES DOCUMENTOS CONFORME O CASO: Declaração de Imposto de Renda do segurado, em que consta o interessado como seu dependente; Disposições Testamentárias; Anotação constante na Carteira Profissional - CP e/ou na Carteira de Trabalho e Previdência Social - CTPS, feita pelo órgão competente; Declaração especial feita perante tabelião (escritura pública declaratória de dependência econômica); Anotação constante de ficha ou Livro de Registro de empregados; Certidão de nascimento de filho havido em comum; Certidão de Casamento Religioso; Prova de que reside na mesma casa; Prova de encargos domésticos evidentes e existência de sociedade ou comunhão nos atos da vida civil; Procuração ou fiança reciprocamente outorgada; Conta bancária conjunta; Registro em associação de qualquer natureza onde conste o interessado como dependente do segurado; Registro em qualquer tipo de associação indicando a pessoa como dependente do beneficiário; Apólice de seguro da qual conste o segurado como instituidor do seguro e a pessoa interessada como sua beneficiária; Ficha de tratamento em instituição de assistência médica da qual conste o segurado como responsável; Escritura de compra e venda de imóvel pelo segurado em nome do dependente; Quaisquer outros documentos que possam levar à convicção do fato a comprovar. NOTA: o parceiro é a pessoa quem mantêm uma união estável com o beneficiário, no caso de união homossexual..

21 É considerado união estável quando há possibilidade de verificar se o homem ou mulher desempenham como uma unidade familiar, quando são solteiros, legalmente separados, divorciado ou viúva, ou tem filhos juntos, até essa união se dissolver.

22 Canada / Brazil Agreement Documents and/or information required to support your application [BRA-CAN 05] for a Brazilian Survivor s pension The following information to be submitted: The deceased person s Brazilian employee identification number (Número de Identificação do Trabalhador-NIT) If applicable, the applicant s Brazilian employee identification number (Número de Identificação do Trabalhador-NIT) Original or certified copies of the following documents to be submitted: Birth certificate (deceased person, applicant, children and siblings of the deceased under 21 years of age) Death certificate (required in all cases to accompany the application to Brazil) Marriage certificate (if applicable) Proof of common-law relationship (if applicable) Documents pertaining to the deceased person, if available and applicable, originals or certified copies to be submitted: Identification document Brazilian identification card: Registro Geral (RG) or Work and social security card: Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS) Individual Taxpayer Registry - Cadastro de Pessoa Física (CPF) or Proof of Application and CPF Registration Status document Work Temporary worker s certificate or employment agency certificate Document showing Brazilian pension number (if deceased was receiving a pension from Brazil) or document(s) in support of Brazilian insurance periods and type(s) of work activities performed such as Work and Social Security card (CTPS) or other documents Documents pertaining to the applicant, original documents or certified copies to be submitted: Identification document Individual Taxpayer Registry - Cadastro de Pessoa Física (CPF) or Proof of Application and CPF Registration Status IMPORTANT: With the exception of the death certificate, if you have already submitted any of the required documents when you applied for a Canada Pension Plan or Old Age Security benefit, you do not need to resubmit them.