UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

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1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA AVALIAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS OCLUSAIS NO SENTIDO ANTEROPOSTERIOR NA DENTADURA DECÍDUA, EM PACIENTES COM CECEIO ANTERIOR E/OU PROJEÇÃO LINGUAL ANTERIOR, NA EMISSÃO DOS FONES LINGUOALVEOLARES [t], [d], [n] e [l]. CALED HAJAR TRAYA Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para concorrer ao título de Mestre em Ortodontia. São Paulo 2009

2 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA AVALIAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS OCLUSAIS NO SENTIDO ANTEROPOSTERIOR NA DENTADURA DECÍDUA, EM PACIENTES COM CECEIO ANTERIOR E/OU PROJEÇÃO LINGUAL ANTERIOR, NA EMISSÃO DOS FONES LINGUOALVEOLARES [t], [d], [n] e [l]. CALED HAJAR TRAYA Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para concorrer ao título de Mestre em Ortodontia. Orientadora: Prof. Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás Scocate. São Paulo 2009

3 Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, / / Assinatura: caled@ortosorriso.com.br

4 FOLHA DE APROVAÇÃO Traya C. H. Avaliação das características oclusais no sentido anteroposterior na dentadura decídua, em pacientes com ceceio anterior e/ou projeção lingual anterior, na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; São Paulo, / / Banca Examinadora 1)... Julgamento:... Assinatura:... 2)... Julgamento:... Assinatura:... 3)... Julgamento:... Assinatura:... Resultado:...

5 Dedicatória Em nome de DEUS, o clemente, o misericordioso. Dedico este trabalho primeiramente a Deus, pelo dom da vida. Ao amor da minha vida, minha esposa Patrícia Fernanda Tavares Traya pelo carinho e dedicação e respeito nestes anos juntos. Obrigado por Existir Ter você, é caminhar pela vida confiante... Sem medo de errar, mesmo errando, sem medo de me entregar, já entregue. Andar pelas flores, mesmo com arranhões. Ter você é querer ser melhor, é querer dar o melhor de mim, é ver as coisas de uma melhor forma, é ter força para lutar,crer, vencer. É poder te olhar nos olhos a cada chegada, ficar com saudades a cada ida.. Ir com você! Ter você é ter a mim mesmo... É olhar no meu coração e ver, nele pulsa minha vida,pulsa você! Te amo! (Autor Desconhecido) Aos frutos deste amor, minhas filhas Gabriela Tavares Traya e Manuela Tavares Traya razão pela qual eu luto, corro, choro, respiro e tiro forças para a cada dia, começar de novo. Decidir ter um filho é algo de extrema importância. É decidir ter o coração, para sempre, andando fora do seu corpo. (Elizabeth W. Stone).

6 Aos meus queridos pais, Abdul Rahman Mahmoud Traya (in memorian) e Mariam Hajar pelos exemplos dignos de vida e conduta, pelos sacrifícios em prol de minha formação humana e profissional. A neve e a tempestade matam as flores, mas nada podem contra as sementes. (Khalil Gibran) Ao meu sogro Agenor Sebastião Tavares e sogra Jane Andriani Tavares por sempre acreditarem em mim. Aos meus irmãos Dr. Rached Hajar Traya e Dr. Gassan Traya pela amizade, incentivo e exemplo a me inspirar ser o que eu sou A minha irmã Najla Hajar Traya que por seus irmãos se sacrificou e sempre os ajudou ser que são, doutores. É preciso permitir que alguém nos ajude, nos apóie, nos dê forças para continuar. Se aceitamos este amor com pureza e humildade, vamos entender que o Amor não é dar ou receber, é participar. (Paulo Coelho). A todos que amo e que fazem parte da minha vida. O valor das coisas não está no tempo em que elas duram, mas na intensidade com que acontecem. Por isso existem momentos inesquecíveis, coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis. ( Fernando Pessoa)

7 Agradecimentos especiais Aos nossos Mestres que, mais do que dividir conosco o seu saber, souberam ser nossos companheiros, emocionando-se com nossas vitórias e nos suportando em nossas buscas pelo saber. O meu obrigado àqueles que, quando tinham a obrigação de apenas lecionar, foram amigos, e, através dessa amizade, nos deram sua compreensão, reconhecimento e os meus mais sinceros agradecimentos. À Profa. Dra ANA CARLA RAFHAELLI NAHÁS SCOCATE, orientadora deste trabalho pelos conhecimentos transmitidos, incentivo, apoio e pela amizade que sempre demonstrou. À fonoaudióloga LUCIANA BADRA JABUR, cujos conhecimentos, participação e incentivo foram de fundamental importância para a realização deste trabalho À fonoaudióloga Dra. IRENE QUEIROZ MARCHESAM, pela forma simples com que me acolheu e abriu as portas da sua casa, me ajudando, não poupando esforços que foram de fundamental importância para a realização desta pesquisa. À Profa. Dra. RIVEA INÊS FERREIRA, a grande amiga e orientadora, pelo seu perfeccionismo, profissionalismo e dedicação na orientação e apoio que demonstrou nos momentos importantes e decisivos.

8 Ao Prof. Dr PAULO EDUARDO GUEDES DE CARVALHO, por nos tratar sempre como amigos, não nos deixando nunca acharmos que éramos alunos. Ao Prof. Dr. FLAVIO VELLINI FERREIRA, coordenador do curso de Mestrado em Ortodontia da UNICID, exemplo de sabedoria, dedicação e profissionalismo, pelo carinho com que me recebeu. Ao Prof. Dr. FLÁVIO AUGUSTO COTRIM FERREIRA, louvável exemplo de conduta profissional, pela amizade e apoio demonstrados. A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará ao seu tamanho original. (Albert Einstein)

9 Agradecimentos Aos cirurgiões-dentistas e grandes amigos: meu sobrinho FAYSSAL AHMAD OMAR, RAFAEL RICHTER, ISABELLA BASTOS CARRARO, FLÁVIA FUSCO VEIGA, JOSÉ LAUFER NETO, ACIR SILVA, ISABELLA TONINELLO, JULIANA PAZZINATO, BRUNO KRAFT, VANESSA FARDIN, CLAUDIANNE CESCONETTO, MARCOS YOUSSEF, MELISSA ARAUJO, LEANDRO DUARTE E TATIANA GARIBA por sempre acreditarem nas minhas ideias. A ousadia em ser diferente reflete na sua personalidade, no seu caráter, naquilo que você é, e é assim que as pessoas lembrarão de você um dia. (Wanessa Mello) Ao meu grande amigo ÂNGELO LUÍS BASSO que nos momentos difíceis sempre mostrou seu lado forte, positivo, alegre em lidar com as adversidades e ao seu pai MOACIR BASSO (in memorian) que nos deixou ainda jovem e com a certeza da missão cumprida me fazendo ver que seu filho é assim, o cara... A amizade duplica as alegrias e divide as tristezas. (Francis Bacon) Aos Professores Doutores HÉLIO SCAVONE JUNIOR, FERREIRA, DANIELA GAMBA GARIB, KARYNA MARTINS DO VALE COROTTI pela amizade e pelos conhecimentos transmitidos ao longo do curso. Aos colegas de curso de Mestrado, HASSAN, GUSTAVO E RUI pela amizade, pelo convívio e por tudo que aprendemos e vivenciamos juntos neste período.

10 Às funcionárias SUZI e LINDA mais conhecida como (Mrs. Beautiful), pela amabilidade e presteza de seus serviços. A minha fiel e responsável equipe: GISELE, EDICLÉIA, MICHELE, ANDRÉIA, JEYCE, ADRIANA, HELENA, CAROL, JULIANA, FRAN, JAMYLLY, ELAINE, SANDRA, ELAINE, ROSANA, BETI, JEFERSON E DEIZY pela dedicação e apoio no meu dia-a-dia. Aos pacientes, indispensáveis à minha formação profissional. Ao Sr. UBIRAJARA RAFAEL LEME, sempre preciso na compilação dos dados e nos recursos de informática. Comece fazendo o que é necessário, depois o que é possível, e de repente você estará fazendo o impossível. (São Francisco de Assis)

11 Traya C. H. Avaliação das características oclusais no sentido anteroposterior na dentadura decídua, em pacientes com ceceio anterior e/ou projeção lingual anterior, na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; RESUMO Este estudo epidemiológico transversal, conduzido em 220 crianças brasileiras, dos gêneros masculino (100) e feminino (120), na fase de dentadura decídua, inscritos em uma escola pública, na cidade de São Paulo, teve como objetivo avaliar as características oclusais no sentido anteroposterior e suas inter-relações com o ceceio anterior e/ou projeção lingual anterior, na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l]. Todas as crianças da amostra foram submetidas à avaliação fonoaudiológica e ao exame clínico da oclusão no sentido anteroposterior Aplicou-se o teste de Mann-Whitney para a comparação entre os grupos com e sem alterações de fala em relação à idade e à sobressaliência, e o teste do Qui-quadrado para a verificação das possíveis associações entre as alterações fonoaudiológicas e as relações terminais dos segundos molares decíduos (p<0,05). Adotou-se neste estudo, para a associação com o plano terminal dos segundos molares decíduos, apenas crianças que apresentaram simetria entre os lados direito e esquerdo, totalizando 192 crianças, com os seguintes resultados a seguir: Plano Terminal Reto 69,3%, Degrau Mesial 18,7% e Degrau Distal 12,0%. Quanto aos desvios fonéticos: 75% das crianças não apresentaram ceceio e 25% apresentaram; 66,8% das crianças não apresentaram a projeção lingual e 33,2% apresentaram. Quanto à associação do ceceio e da projeção lingual com o tipo de relação terminal, não foram encontrados resultados significantes (p = 0,91 e 0,38, respectivamente). Houve diferença estatisticamente significante entre a projeção lingual anterior e o

12 trespasse horizontal interincisivos e a idade da amostra (p = 0,0127 e 0,0232 respectivamente). Pôde-se concluir que os desvios fonéticos não apresentaram relação significante com o tipo de relação terminal dos segundos molares decíduos e as crianças com sobressaliência aumentada apresentaram projeção lingual durante a fala na sua maioria. Palavras- chave: Maloclusão; Fala; Epidemiologia.

13 Traya C. H. Evaluation of the deciduous occlusal characteristics on its anteroposterior way, in patients with anterior lisping and/ or anterior tongue thrust, during the articulation of the lingua-alveolar phones [t], [d], [n] and [l] [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; ABSTRACT This cross-sectional epidemiologic study, conducted in 220 Brazilian children, from male (100) and female (120) genders, during the complete primary dentition, enrolled in a public school, in São Paulo city, had as aim to evaluate the occlusal characteristics on its anteroposterior way and its interrelationships with the anterior lisping and/ or anterior tongue thrust, during the articulation of the lingua-alveolar phones [t], [d], [n] and [l]. All children from the sample were subjected to speech therapy assessment and to clinical examination of the occlusion on its anteroposterior way. The Mann-Whitney test was put into practice to make the comparison between the groups with and without speech change in relation to the age and the overjet and the Chi-Square test to make the verification of the possible associations between the speech pathology and the terminal relationship of the primary second molars (p<0,05). Been used in this study, to associate with the terminal plane of the primary second molars, only children who showed symmetry between both sides right and left, totaling 192 children, with the following results: Vertical Plane 69,3%, Mesial Step 18,7% e Distal Step 12,0%. As for the phonetic deviations: 75% of the children didn t show lisping and 25%, did; 66,8% of the children didn t show tongue thrust and 33,2%, had. As for the association of the lisping and the tongue thrust with the type of the terminal relationship, it wasn t found any significant results (p = 0, 91 e 0, 38, respectively). There was statistically significant difference between the tongue thrust and the interincisal trespass and the

14 age sample (p = 0, 0127 e 0, 0232 respectively). It was concluded that phonetic deviations didn t show significant relation with the type of terminal relationship of the primary second molars and most of the children with increased overjet showed tongue thrust during speech. Key words: Malocclusion; Speech; Epidemiology.

15 LISTA DE TABELAS Tabela Medidas descritivas para a idade (em meses) das crianças e para a sobressaliência (em mm) Tabela Distribuição da amostra segundo o gênero Tabela Distribuição da amostra segundo as relações terminais simétricas dos segundos molares decíduos Tabela Distribuição da amostra segundo a presença de ceceio anterior Tabela Avaliação comparativa da prevalência de ceceio anterior em relação à idade cronológica (em meses) e medida de sobressaliência (em mm) Tabela Distribuição da amostra segundo o gênero e a presença de ceceio anterior Tabela Distribuição da amostra segundo a presença de ceceio anterior segundo as relações terminais simétricas dos segundos molares decíduos Tabela Resultado do teste do Qui-quadrado para a presença de ceceio anterior Tabela Distribuição da amostra segundo a projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] Tabela Avaliação comparativa da prevalência de projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] em relação à idade cronológica (em meses) e medida de sobressaliência (em mm) Tabela Distribuição da amostra segundo o gênero e a presença de projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] Tabela Distribuição da amostra segundo a presença de projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] segundo as relações terminais simétricas dos segundos molares decíduos Tabela Resultado do teste do Qui-quadrado para a presença de projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] p.

16 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 5.1- Distribuição da amostra segundo o gênero Gráfico Distribuição da amostra segundo as relações terminais simétricas dos segundos molares decíduos Gráfico Distribuição da amostra segundo a presença de ceceio anterior Gráfico Distribuição da amostra segundo a projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] p.

17 LISTA DE FIGURAS p. Figura Plano Terminal Reto Figura Degrau Mesial Figura Degrau Distal Figura Trespasse horizontal interincisivos normal Figura Trespasse horizontal interincisivos aumentado Figura Trespasse horizontal interincisivos nulo Figura Trespasse horizontal interincisivos negativo

18 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Relações terminais dos segundos molares decíduos no plano sagital A fala e suas alterações Frênulo Lingual Relação da maloclusão com a fala PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Material Métodos Calibração do examinador Exame clínico Avaliação Fonoaudiológica Prova auxiliar - Contexto Pessoal Lista de Palavras - Monossílabos e Dissílabos Apresentação de Gravuras para Nomeação Espontânea Avaliação das Estruturas e Músculos Orofaciais Análise dos dados Armazenamento dos dados Análise estatística RESULTADOS DISCUSSÃO Considerações sobre o tema abordado Aspectos da amostra e metodologia Interpretação e discussão dos resultados Considerações finais CONCLUSÕES REFERÊNCIAS ANEXO APÊNDICES p.

19 1 INTRODUÇÃO

20 2 1 INTRODUÇÃO Uma alteração fonoarticulatória ocorre quando as estruturas envolvidas na fala não atingem o ponto articulatório correto de cada fone, podendo produzir um som dessemelhante do padrão aceito na comunicação interpessoal. Como exemplos desta alteração, citam-se o ceceio anterior, caracterizado pela pronúncia das fricativas alveolares [s] e [z], com o apoio da ponta da língua entre os dentes, e a projeção lingual anterior, quando da emissão dos fones linguodentais [t], [d], [n] e [l]. Estes distúrbios fonoarticulatórios podem ocorrer devido ao mau uso das estruturas, o que seria um problema funcional ou por uma alteração orgânica das mesmas. Souza (1999) enfatizou que os indivíduos com distúrbios de fala devem ser avaliados quanto às suas estruturas orais, mesmo na ausência de evidências orgânicas e que o tratamento deve alcançar êxito com uma atuação interdisciplinar das alterações miofuncionais, dentárias ou de base óssea envolvidas no ato da fala, clarificando o diagnóstico. É sabido que as maloclusões dentárias e as anomalias anatomofuncionais da cavidade oral demonstram uma notável inter-relação (MARCHESAN, 2005). Qualquer alteração no mecanismo funcional pode induzir a uma alteração no desenvolvimento ósseo, sendo importante entender que a ação modeladora dos músculos, quando bem equilibrada e harmoniosa, sobre os arcos dentários favorece uma oclusão adequada. Logo, é fundamental que os ortodontistas saibam identificar, não somente as maloclusões, mas também as alterações musculares e funcionais orofaciais, determinando a melhor fase para o encaminhamento do paciente ao tratamento fonoaudiológico (JABUR, 2002; PEÑA et al., 2004).

21 Introdução 3 As alterações morfológicas também podem desencadear alterações funcionais, porém nem sempre uma alteração na forma determinará a presença de distúrbios fonoarticulatórios (SUBTELNY, 1980; MARCHESAN, 2002). Acredita-se também que o próprio organismo possui capacidade compensatória perante as suas limitações anatômicas. Entretanto, essas limitações, quando não compensadas adequadamente ou quando exigem um grau maior de adaptação funcional, podem levar a distúrbios da fala. De acordo com Galvão, Pereira e Bello (1994), e Silva, Gonçalves e Maia (1991), estudos epidemiológicos demonstraram que as maloclusões são prevalentes, em média, em 50% da população, sendo que as desarmonias oclusais predispõem às alterações fonoarticulatórias. Logo, essas últimas ocorreriam com frequência bastante elevada. Coleman e Gullikson (1971) também enfatizaram que crianças com problemas de fala já existentes, podem ter suas dificuldades acentuadas pela presença de uma oclusão dentária deficiente. Pesquisas relacionando os problemas de fala com as maloclusões dentárias frequentemente deixam de ser conclusivas em decorrência de esses estudos envolverem vários fatores diferentes e de grande complexidade, tais como: populações, idiomas, metodologias, capacidade mental e auditiva, padrões de fala ambientais, motivação e a combinação de várias anomalias oclusais e fonoaudiológicas em um único indivíduo (LAINE, 1992; JUNQUEIRA, 1994; MARCHESAN, 1999; SAHAD et al., 2008). No entanto, problemas de fala têm sido relatados por estarem associados a diferentes maloclusões como: Classe I (TOMÉ et al., 1997), Classe III (GUAY, MAXWELL, BEECHER, 1978; LAINE, 1992), e trespasse vertical interincisivos negativo (BERNSTEIN, 1954; SAHAD et al., 2008). Mediante estas considerações e a importância de se associar as maloclusões dentárias às alterações fonoarticulatórias, este estudo se propõe a avaliar as

22 Introdução 4 características oclusais no sentido anteroposterior e suas inter-relações com o ceceio anterior e/ou projeção lingual anterior, na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l], em crianças de ambos os gêneros na dentadura decídua, matriculadas em uma Escola Municipal de Educação Infantil na cidade de São Paulo. Por se tratar de um trabalho multidisciplinar, foi elaborado um glossário que reúne os principais termos citados no texto (Apêndice A).

23 2 REVISÃO DE LITERATURA

24 6 2 REVISÃO DE LITERATURA Para um melhor entendimento e apreciação do tema abordado neste trabalho, a revisão de literatura está dividida em três tópicos: relações terminais dos segundos molares decíduos no plano sagital; a fala e suas alterações; e a relação da maloclusão com a fala. 2.1 Relações terminais dos segundos molares decíduos no plano sagital Baume (1950) realizou um estudo em modelos seriados pertencentes a trinta crianças, com média de idade de cinco anos e meio, com o objetivo de avaliar a prevalência dos tipos de relações dos planos terminais dos segundos molares decíduos. Foi observada uma predominância da relação do plano terminal reto em 76% dos casos, seguido do degrau mesial em 14%, e 10% dos casos, classificados em degrau distal. Neste trabalho, o autor também classificou o arco decíduo em tipo I e tipo II de Baume, sendo o arco tipo I com a presença de espaços generalizados e o tipo II, sem a presença de espaços entre os dentes. Relatou-se que os espaços na dentadura decídua não são adquiridos, mas sim congênitos, descrevendo haver melhor prognóstico para pacientes que apresentam arco tipo I de Baume, no que se refere aos espaços necessários para os futuros dentes permanentes. Clinch (1951) avaliou 61 crianças, entre três a oito anos de idade, com o objetivo também de se verificar a prevalência dos tipos de relações dos planos terminais dos segundos molares decíduos. A autora observou que a grande maioria das crianças da amostra (62,5%) apresentou o plano terminal reto, 31% apresentaram o degrau distal e 6,5%, o degrau mesial.

25 Revisão de literatura 7 Já Bonnar (1956) observou, numa amostra composta de 29 crianças, com uma média de idade de cinco anos e cinco meses, que vinte dessas crianças (aproximadamente 62%), apresentaram o degrau mesial, ocorrendo uma condição unilateral em oito crianças do total de casos estudados. Carlsen e Meredith (1960) descreveram a distribuição dos tipos de relações dos planos terminais dos segundos molares decíduos, por meio de um levantamento realizado em 109 modelos de estudo, pertencentes a crianças que compunham um grupo de estudos sobre crescimento craniofacial, na Universidade de Iowa (EUA). Cinquenta e três crianças eram do gênero masculino e 56, do feminino, enquadradas na faixa etária dos três anos e meio a cinco anos de idade. Os resultados mostraram que grande maioria (87%) dos modelos avaliados apresentava uma relação do tipo degrau mesial, sendo que os demais (13%) foram classificados em degrau distal e plano terminal reto. Por outro lado, Kaufman (1967) estudou 330 crianças israelitas, e observou que a grande maioria desta amostra (68,3%) apresentou uma relação do tipo plano terminal reto e os demais (28,8%), uma relação em degrau mesial. Foster e Hamilton (1969) estudaram a oclusão de 100 crianças da raça branca, sendo 56 do gênero masculino e 44, do feminino, na faixa etária dos dois anos e meio aos três anos de idade. As relações terminais dos segundos molares decíduos foram classificadas, de acordo com os autores, em classe I (plano terminal reto), classe II (degrau distal) e classe III (degrau mesial). Do total de crianças examinadas, 42 apresentaram a relação do plano terminal reto, 22 crianças, o degrau distal e, apenas, uma criança apresentou o degrau mesial. As demais crianças não puderam ser avaliadas, pois não apresentavam os segundos molares decíduos.

26 Revisão de literatura 8 Nanda, Inamullah e Reena. (1973), examinaram 2500 crianças indianas na fase de dentadura decídua completa, na faixa etária dos dois aos seis anos de idade, com o objetivo de se verificar se a idade pode ser considerada um fator associativo ao tipo de plano terminal. A amostra foi dividida da seguinte maneira: 373 crianças entre dois e três anos de idade; 603, entre três e quatro anos; 745, entre quatro e cinco anos; e 779 crianças entre cinco e seis anos de idade. Utilizouse o mesmo critério de classificação, das relações terminais dos segundos molares decíduos, preconizado por Foster & Hamilton (1969). Os resultados revelaram que o número de crianças em classe II permaneceu constante dos dois aos seis anos de idade; a frequência do número de crianças em classe I decresceu com o aumento da idade; enquanto que a relação em classe III demonstrou um recíproco crescimento com o passar dos anos. Aira, Savara e Thomas (1973) realizaram um estudo longitudinal para determinar a distribuição dos tipos de planos terminais dos segundos molares decíduos, na dentadura decídua, e a sua influência na estabilização da oclusão inicial quando da erupção dos primeiros molares permanentes. Estudou 118 crianças européias (54 do gênero masculino e 64 do gênero feminino), numa faixa etária que variava dos quatro anos e meio aos 14 anos de idade. Da análise dos modelos de estudo dos pacientes, verificou-se que 14% dos hemiarcos apresentavam-se em degrau distal, 37% em plano terminal reto e 49% em degrau mesial. Em aproximadamente metade dos hemiarcos avaliados, o primeiro molar permanente erupcionou em topo, enquanto que o restante foi igualmente distribuído em relação de Classe II e normo-oclusão. A maioria dos primeiros molares permanentes que erupcionou em normo ou disto-oclusão não modificaram sua

27 Revisão de literatura 9 relação durante a troca de dentes. Nos casos em que o primeiro molar permanente erupcionou em topo, 70% firmaram uma relação Classe II na dentadura permanente. Albejante (1975) estudou os aspectos morfológicos e as alterações dimensionais dos arcos dentários decíduos, pertencentes a crianças brasileiras, sendo encontrado 83,3% dos casos em plano terminal reto, 8,3% em degrau mesial e 8,3 em degrau distal. Valente et al. (1978) realizaram um estudo com o objetivo de se avaliar a relação anteroposterior dos segundos molares decíduos, por meio de exames clínicos, em 120 crianças brasileiras, divididas em quatro grupos, com 30 crianças cada. A faixa etária era dos dois aos seis anos de idade, sendo 15 crianças do gênero masculino e 15, do feminino em cada grupo. Os grupos foram divididos da seguinte forma: crianças dos dois aos três anos de idade; dos três aos quatro anos; dos quatro aos cinco anos; e dos cinco aos seis anos de idade. Os autores verificaram que a relação do tipo degrau distal ocorreu com maior frequência nas faixas etárias intermediárias (dos três aos cinco anos), enquanto que nas faixas etárias extremas (dos dois aos três anos e dos cinco aos seis anos), o plano terminal reto e o degrau mesial ocorreram com maior frequência. Peter, Usberti e Issao (1981), com o objetivo de se estudar as prevalências da relação terminal dos segundos molares decíduos, examinaram clinicamente 120 crianças brasileiras, numa faixa etária dos três aos seis anos de idade. A amostra foi distribuída de acordo com o gênero, sendo 20 do gênero masculino e 20 do feminino em cada faixa etária, e de acordo com a idade (três aos quatro anos; quatro aos cinco anos; e cinco aos seis anos). Constatou-se que dos três aos quatro anos de idade, 10% possuíam uma relação terminal em degrau mesial e 90% em plano terminal reto. Dos quatro aos cinco anos de idade, 32,5 % apresentavam uma

28 Revisão de literatura 10 relação terminal em degrau mesial e 67,5% em plano reto, e dos cinco aos seis anos de idade, 50% apresentavam uma relação terminal em degrau mesial e 50% em plano terminal reto. Bishara et al. (1988), descreveram mudanças na relação molar da dentadura decídua para a permanente, por meio do estudo de modelos e cefalogramas, pertencentes a 121 crianças (81 do gênero masculino e 86 do gênero feminino), numa faixa etária dos três anos e meio aos 12 anos de idade. Dos 23 hemiarcos com degrau distal, 100% dos casos evoluíram para a Classe II. Dos 71 hemiarcos com plano terminal reto, 56,3% tornaram-se Classe I e 43%, Classe III. Os casos com degrau mesial foram mensurados em milímetros e dos 101 hemiarcos com degrau mesial em 1 mm, 76,2% evoluíram para a Classe I, 22,8% para a Classe II e apenas um hemiarco, para a III. Já, 47 hemiarcos com degrau mesial em 2 mm, 61,6% evoluíram para a Classe I, 12,8% para a Classe II e 19,1% para a III. Em 1994, o estudo de Moura et al. analisou as alterações na relação molar entre as dentaduras decídua e mista em 278 crianças brasileiras, que apresentavam inicialmente a dentadura decídua completa, sendo que 133 eram do gênero masculino e 145 do feminino. Em uma primeira fase do estudo, as crianças foram avaliadas dos três aos seis anos de idade. Neste período, 81,9% dos casos apresentavam a relação terminal em plano reto, 13,2% em degrau mesial e 4,9% em degrau distal. Na segunda etapa do trabalho, 144 das 278 crianças foram reexaminadas na fase de dentadura mista (65 meninos e 79 meninas), numa faixa etária dos sete aos nove anos de idade. Neste período, 59,4% dos casos apresentavam-se em Classe I, 6,2% dos casos em Classe II, 3,8% em Classe III e 30,6% em topo.

29 Revisão de literatura 11 Johannsdottir et al. (1997) estudaram a prevalência das maloclusões em 396 crianças (204 do gênero masculino e 192 do gênero feminino), com média de idade de seis anos e sete meses, por meio de modelos e radiografias. Os hemiarcos foram analisados separadamente e a relação terminal mais prevalente foi o degrau mesial (59%), seguida do degrau distal (22%), e plano terminal reto (19%). Dos casos com degrau distal, 100% tornaram-se Classe II. Já, os casos com degrau mesial, 91% tornaram-se Classe I, 1% Classe II e 8% Classe III. Nos hemiarcos em que os primeiros molares permanentes não haviam sido erupcionados, uma relação terminal de topo foi encontrada associada a uma relação de Classe I. Di Nicoló (1998) em um estudo longitudinal com uma amostra de 90 pacientes observou que a grande maioria dos pacientes na fase de dentadura decídua apresentava o plano terminal reto (64%), seguido do degrau mesial (25%) e do distal (11%). Estes pacientes foram acompanhados durante a dentadura mista e permanente e conclui-se que a maioria dos casos diagnosticados com plano terminal reto (75%) e degrau mesial (82%) na dentadura decídua desenvolveram uma relação de Classe I entre os molares permanentes. A relação de Classe II dos primeiros molares permanentes foi a mais frequentemente encontrada nos casos diagnosticados com degrau distal na fase decídua. Barbosa, Di Nicoló e Ursi (2000) tiveram como proposta em seu trabalho estudar a prevalência dos planos terminais dos segundos molares decíduos e o tipo de arco. De acordo com os autores, o conhecimento da oclusão durante o período da dentição decídua pode auxiliar o clínico a acompanhar o desenvolvimento de pacientes jovens, a fim de interceptar maloclusões na dentição permanente. A relação terminal dos segundos molares decíduos foi classificada como degrau mesial, degrau distal e plano terminal reto. Já os arcos foram classificados como

30 Revisão de literatura 12 arco Tipo I, com diastemas generalizados, e arco Tipo II com ausência de diastemas descritos por Baume em Foram obtidos modelos de estudo de vinte e sete crianças de ambos os gêneros, numa faixa etária entre quatro e seis anos de idade, sendo todos na fase de dentadura decídua. Nenhum dos pacientes tinha sido submetido ao tratamento restaurador ou ortodôntico. Os resultados mostraram que o degrau mesial foi o mais prevalente, seguido do plano terminal reto e por último, o degrau distal. Com relação aos arcos, o Tipo I foi o mais frequente, independente do tipo de plano terminal observado. Dutra e Toledo (2004) tiveram como objetivo em seu estudo acompanhar as mudanças que ocorreram com as relações terminais dos segundos molares decíduos, antes da erupção dos primeiros molares permanentes até a fase de intercuspidação dos mesmos. Foram examinadas 721 crianças, dos quatro aos cinco anos de idade, na fase de dentadura decídua, sendo que apenas 60 crianças foram selecionadas para participarem deste estudo. A amostra foi dividida em três grupos de 20 crianças cada, sendo 10 do gênero masculino e 10 do gênero feminino, de acordo com a classificação das relações terminais dos segundos molares decíduos em plano terminal reto, degrau mesial e degrau distal, proposta por Baume (1950). Foi verificado que no grupo em que as crianças apresentavam os segundos molares decíduos em plano terminal reto, 40% mantiveram esta mesma relação, enquanto que 50% modificaram este padrão oclusal para relação de degrau mesial e 10%, para degrau distal. No grupo em que a relação terminal dos segundos molares decíduos apresentava-se em degrau mesial, 45% mantiveram esta mesma relação terminal, enquanto que 55% progrediram para uma relação de topo. Por último, o grupo que apresentava os segundos molares decíduos em degrau distal, 30% mantiveram este padrão oclusal, 60% modificara o padrão oclusal para uma

31 Revisão de literatura 13 relação de topo e 10% para degrau mesial. Os resultados sugeriram que ocorrem modificações significantes nas relações terminais dos segundos molares decíduos, após a erupção dos primeiros molares permanentes. Carvalho e Valença (2004) objetivaram avaliar a prevalência das características normais da oclusão decídua em pré-escolares, de dois a seis anos de idade, matriculados em creches públicas de João Pessoa/PB. Foram analisadas, por uma única examinadora, 774 crianças, das quais 223 (55,6% do gênero masculino; 44,4% do gênero feminino) atenderam aos critérios de inclusão pré-estabelecidos. Foram verificados, de acordo com Baume (1950), o tipo de arco; a presença ou ausência de espaço primata; e a relação terminal dos segundos molares decíduos. Os dados foram submetidos ao teste do Qui-Quadrado (p<0,05). Na maxila e na mandíbula, 65,9% e 64,9% das crianças apresentavam arco tipo II (p>0,05), respectivamente. Na maxila, os espaços primatas estavam presentes em 83,9% das crianças para ambos os hemiarcos, e, na mandíbula, tal característica foi registrada em 51,6%. Houve uma redução estatisticamente significante na presença de espaço primata, em ambos os hemiarcos, para a idade dos quatro aos seis anos. A relação terminal simétrica dos segundos molares decíduos, mais frequentemente observada, foi o plano terminal reto (46,4%), seguida do degrau mesial (41,6%) e do degrau distal (12%). Não foram encontradas diferenças significantes entre tipo de arco, espaço primata e relação terminal dos segundos molares decíduos, quando comparados os gêneros e idades. Concluiu-se que o tipo de arco mais prevalente foi o tipo II, havendo um número expressivo de crianças que não apresentava espaço primata no arco mandibular, apontando para uma maior probabilidade de desarmonia oclusal na mandíbula. Adicionalmente, a relação terminal mais frequente

32 Revisão de literatura 14 foi o plano reto, sendo favorável para o estabelecimento de uma oclusão normal,quando da erupção dos dentes permanentes. Prado et al. (2007) avaliaram os relacionamentos dos segundos molares decíduos, no sentido anteroposterior, em 268 crianças, de ambos os gêneros, na faixa etária dos três aos seis anos de idade, com dentadura decídua completa, matriculadas em pré-escolas da cidade de São Paulo. As crianças foram examinadas em máxima intercuspidação habitual e as relações terminais dos segundos molares decíduos foram classificadas em: plano terminal reto, degrau mesial e degrau distal. As frequências das características observadas foram comparadas segundo idade, gênero e grupo étnico, pelo teste do Qui-Quadrado (p<0,05). De acordo com os resultados, o plano terminal reto foi observado em aproximadamente 59% das crianças, nos três grupos etários estudados (3-4,4-5 e 5-6 anos). A prevalência do degrau mesial variou de 24,5% a 31,1%, e do degrau distal de 10,2% a 16,3%. Não houve diferença significativa entre os grupos etários, na amostra total. A análise do dimorfismo sexual demonstrou que, na idade dos cinco anos, a prevalência de plano terminal reto foi maior para o gênero masculino (69%), que o feminino (49%), com p=0,004. Contudo, para o degrau mesial, o gênero feminino apresentou maior prevalência (34,4%), em comparação ao masculino (15%), com p=0,002. Quanto ao grupo étnico, o plano terminal reto ocorreu em 66,2% dos melanodermas e 53,7% dos leucodermas (p=0,006). Para os leucodermas, o degrau mesial foi mais frequente (35%) em relação aos melanodermas (21,8%), com p=0,002. Os autores concluíram que a relação terminal dos segundos molares decíduos em plano terminal reto é mais prevalente, podendo haver diferenças quanto ao gênero e grupo étnico, quando avaliado o degrau mesial.

33 Revisão de literatura A fala e suas alterações Harrington e Breinholt (1963) estudaram as alterações no mecanismo da musculatura oral relacionando o desenvolvimento da oclusão e a fonoarticulação. Os autores relataram que, na presença de problemas estruturais orais, o organismo apresenta uma compensação ou adaptação natural do padrão de movimentação muscular, denominada de hábitos, mas que, na verdade, isto representa um esforço para a manutenção dos padrões de mastigação, deglutição e fala. Em alguns casos, na presença de certas condições (anatômicas, neurológicas e fisiológicas), a adaptação muscular pode influenciar de maneira negativa a oclusão e a fala. As alterações de fala foram consideradas como fatores importantes para o diagnóstico de um comportamento inadequado de todo o mecanismo funcional. Segundo os autores, dentre os fatores etiológicos da síndrome da disfunção do mecanismo músculo-oral, a respiração oral aparece em primeiro lugar, tendo como consequência uma postura incorreta da língua durante a deglutição e o repouso, pressionando os dentes de maneira indesejável. A respiração oral pode ser resultante de uma obstrução nasal, normalmente gerada por renite alérgica ou presença de adenóide hipertrófica, sendo essa última a causadora de um rebaixamento postural do palato mole, limitando a sua movimentação durante as funções do sistema estomatognático. Outro importante fator etiológico da síndrome é a presença de hábito de sucção de dedos, principalmente quando este persiste além dos cinco ou seis anos de idade. Foi relatada pelos autores uma íntima relação entre o padrão mastigatório e o da fala, e com relação à fonoarticulação, notou-se uma grande incidência de alterações na emissão dos fones fricativos [s] e [z], relacionando a mordida aberta anterior ao ceceio anterior em pacientes com a síndrome do mecanismo músculo-oral. Também foram observadas projeções

34 Revisão de literatura 16 linguais na emissão dos fones [t], [d], [n] e [l], ocorrendo pressão da língua sobre os incisivos superiores, em sentido vestibular. Além das funções do sistema estomatognático, um minucioso diagnóstico da fonoarticulação deve ser realizado, pois, segundo os autores, não é suficiente um correto posicionamento lingual somente durante a deglutição, mas sim também durante a fonação. Concluindo, os pesquisadores relataram que a persistência dos problemas de fala pode estar relacionada aos insucessos dos tratamentos ortodônticos. Dworkin (1980) investigou as relações das forças de protrusão da musculatura lingual e padrões de diadococinesia lingual em indivíduos com ceceio anterior, de acordo com suas severidades, na emissão dos fones fricativos. Foram formados dois grupos: um grupo experimental, com 45 crianças com ceceio anterior (21 do gênero masculino e 24 do gênero feminino), e um grupo controle, com o mesmo número de crianças com fala normal e sem histórico de problemas fonoarticulatórios. A média de idade dos participantes foi de oito anos. Todas as crianças foram avaliadas individualmente, por meio de testes fonoaudiológicos, e as crianças com ceceio anterior foram subdivididas em cinco subgrupos, conforme a sua severidade. A força protrusiva da musculatura lingual foi avaliada e mensurada em todas as crianças, com o uso de uma mola de compressão especificadamente construída para esse fim, tendo uma escala variando de 0 a 2200 gramas. Os resultados revelaram que os indivíduos com ceceio anterior, quando comparados ao grupo controle, possuíam menores forças protrusivas da musculatura lingual e a significância dessas diferenças aumentava com o grau de severidade do ceceio anterior. Todas as crianças com ceceio anterior moderado e severo mostraram um significativo padrão de diadococinesia lingual lento.

35 Revisão de literatura 17 Wertzner (1990), em sua revisão de literatura sobre a fala e suas alterações na língua portuguesa, afirmou que a articulação dos sons da fala é uma função que se efetua com envolvimento dos órgãos chamados articuladores. De acordo com o autor, esses órgãos pertencem aos aparelhos digestório e respiratório, tendo, portanto, funções primárias correspondentes a esses aparelhos. Assim, são considerados como órgãos articuladores (sistema sensório-motor oral) a laringe, a faringe, o palato mole, o palato duro, a língua, os dentes, os lábios e as fossas nasais. A articulação de cada fone, ou seja, a sua produção, ocorre na forma em que os órgãos articuladores se dispõem, uns em relação aos outros como, por exemplo, os fones linguoalveolares [t], [d], [n], e [l] - o que significa que são emitidos com o toque, ou aproximação, da língua nos alvéolos e/ou face palatina dos incisivos superiores. Já nos fones [s] e [z], a zona de articulação é palatal, ou seja, o som é emitido com o dorso da língua aproximando-se do palato duro. Contudo, enfatizou o autor, que a função da articulação não se reduz ao mecanismo dos órgãos articuladores. Ela depende também dos aspectos cognitivos e psicossociais do indivíduo. Considerando a criança desde o seu nascimento até os 12 anos de idade, de forma geral há uma grande prevalência de alterações da articulação da fala principalmente até os 7 anos de idade. Para Yavas et al. (1991), a Fonética é a ciência que estuda as características dos sons produzidos pelos órgãos vocais, especialmente quando utilizados para a fala. O estudo do som sob o enfoque fonético engloba tanto o aspecto articulatório (conjunto de movimentos produzidos pelos órgãos vocais para a realização de um som), como o aspecto acústico (conjunto de características físicas dos sons da fala). Os segmentos fonéticos são graficamente representados entre colchetes, como por exemplo [b], e são chamados de fones. Segundo os autores, a capacidade fonética

36 Revisão de literatura 18 é a capacidade de produzir os sons da fala e a capacidade fonológica é a capacidade de empregar um som com valor contrastivo. Segundo Zorzi (1998), as alterações de fala podem ser mais bem compreendidas se forem classificadas em distúrbios fonológicos, distúrbios neurogênicos e alterações músculo-esqueletais, sendo estas últimas correspondentes aos distúrbios causados por problemas na musculatura, ossos ou cartilagens envolvidas na produção da fala, se alterando o ponto articulatório e não o modo de articulação. A fala, quando alterada, pode se apresentar com palavras que tenham fones omitidos, substituídos, distorcidos ou articulados de forma imprecisa. De maneira geral, as omissões e substituições são mais frequentes nos distúrbios fonológicos assim como as distorções são mais presentes nas alterações músculoesqueletais. A imprecisão articulatória pode ocorrer por alteração muscular, esquelética ou neurológica, podendo ser um indicador auxiliar no diagnóstico. De acordo com o autor, as possíveis causas de uma distorção são as alterações anatômicas da face, da boca e de suas estruturas e o posicionamento inadequado dos órgãos fonoarticulatórios, principalmente da língua, lábios e dentes, e os indivíduos que distorcem, buscam ajustes ou compensações para uma fala mais inteligível. Souza (1999), baseado em uma revisão de literatura, objetivou relacionar os distúrbios de fala com as alterações funcionais e orofaciais para maior clareza durante o diagnóstico. Segundo o autor, os distúrbios de fala podem ser decorrentes de alterações do sistema estomatognático, já que a fala é considerada uma das funções deste sistema. De acordo com os trabalhos investigados, o distúrbio articulatório, entendendo o mesmo como dificuldade em articular palavras, ocorre na ausência de alterações das estruturas envolvidas no ato da fala. Sugere-se que o

37 Revisão de literatura 19 distúrbio de fala corresponde a um desvio fonético, decorrente de alterações músculo-esqueletais, e julga-se ser verdadeira a relação entre a fala e o sistema miofuncional orofacial, já que a articulação dos sons da fala depende da presença, postura e movimentação dos órgãos fonoarticulatórios. Considera-se o distúrbio articulatório um distúrbio de fala relacionado às alterações músculo-esqueletais, uma vez que o distúrbio articulatório funcional corresponde aos desvios fonológicos, descartando anormalidades anatômicas, dentre outras. O autor relata que o distúrbio de fala em questão, decorrente de alterações músculo-esqueletais por alterações de forma e/ou tamanho destas mesmas estruturas, constitui um desvio fonético e não um desvio fonológico. Enfatizou-se que mesmo na ausência de evidências orgânicas, os indivíduos com distúrbios de fala devem ser avaliados quanto às suas estruturas orais, e que para alcançar êxito no tratamento destes distúrbios, eles devem ser tratados com uma atuação interdisciplinar das alterações miofuncionais, dentárias ou de base óssea envolvidas no ato da fala, clarificando o diagnóstico. Segundo Bacon e Dubois (1977 apud Marchesan,2002), as causas de uma respiração oral podem ser decorrentes de obstruções na parte anterior do nariz, na faringe ou em ambas. Estas obstruções podem ser mecânicas, como um desvio de septo, aumento da tonsila faríngea ou hipertrofia das tonsilas palatinas, assim como podem ser de origem funcional, como nos quadros alérgicos com hipertrofia de mucosa. Com o aumento das tonsilas palatinas e da tonsila faríngea, onde o indivíduo passa a ter uma respiração oral, de acordo com Valera (2003 apud Marchesan, 2002) é essa a segunda causa mais frequente de obstruções respiratórias na infância. Os sons mais afetados nas alterações músculoesqueletais, em geral pelas más condições das estruturas orais, são as sibilantes, [s] e [z], considerando que a fala pode estar sendo alterada por causas não de origem

38 Revisão de literatura 20 fonológica ou mesmo neurológica. As estruturas musculares ou ósseas, e as próprias funções orofaciais são possíveis causas de interferência na produção da fala. Mais especificamente, as tonsilas aumentadas, a respiração oral, as maloclusões, os diferentes movimentos mandibulares, a quantidade aumentada ou diminuída de saliva, o frênulo lingual alterado, as modificações estruturais da cavidade oral, a macroglossia, os dentes em posição diferente da habitual, a hiperplasia da gengiva, as disfunções da articulação temporomandibular, e até os piercings colocados na língua são fatores que podem interferir diretamente na produção da fala. Segundo Marchesan (2002), a Medicina, a Odontologia, a Fonoaudiologia e a Fisioterapia estudam sobre a respiração oral, pois muitas alterações anatômicas e funcionais podem surgir em decorrência deste tipo de respiração. Dentre as alterações, algumas são bastante visíveis, como as assimetrias faciais e os problemas posturais e outras menos perceptíveis visualmente, como as alterações oclusais. De acordo com a autora, é fundamental investigar o motivo pelo qual o indivíduo respira de forma errônea, mesmo que seja um hábito. As alterações mais comuns aos respiradores orais são os problemas oclusais, os posturais e funcionais dos órgãos fonoarticulatórios, onde os sinais e sintomas associados são: olheiras, feição triste, olhar perdido ou sem brilho, saliva em excesso ao falar, halitose, diminuição do olfato ou paladar, queixas de dor de ouvido frequentes, dor nas costas, ronco, sono agitado, sonolência durante o dia, boca seca ao acordar, alterações vocais e menor rendimento físico e/ou escolar. A autora enfatiza que o rendimento escolar diminuído em respiradores orais não é em decorrência de problemas intelectuais, mas sim porque a criança não dorme adequadamente, diminuindo a atenção e a concentração diurna, e deste modo, dificultando o

39 Revisão de literatura 21 aprendizado. Adicionalmente, o menor rendimento físico está relacionado a uma oxigenação diminuída preferindo, portanto, os respiradores orais, atividades que não exijam grandes esforços físicos. Ressaltou-se a importância do diagnóstico e tratamento precoce dos respiradores orais, bem como, a importância de um tratamento multidisciplinar, devendo os profissionais encaminharem os pacientes para que eles recebam um tratamento adequado. Tome et al. (2004), objetivando verificar a ocorrência do ceceio anterior e alterações no trespasse vertical interincisivos na dentadura decídua, examinaram 132 crianças de ambos os gêneros, na faixa etária dos três aos seis anos de idade. Os critérios de inclusão foram: idade (3 a 6 anos), dentadura decídua completa e íntegra e ausência de anomalias dentárias de forma ou tamanho. Realizou-se o exame clínico, manipulando-se a mandíbula em Relação Cêntrica para a avaliação das características oclusais. A avaliação fonoaudiológica constituiu-se de: avaliação específica da fala, fala espontânea e repetição de palavras, e avaliação do Sistema Sensorial Motor Oral (SSMO), com o objetivo de excluir do estudo crianças que apresentassem algum fator, além da alteração oclusal no sentido vertical anterior, que prejudicasse ou impedisse a produção da fala. O diagnóstico foi baseado na percepção acústica e pela inspeção visual do movimento da língua durante a produção dos fones [s] e [z], considerando-se como ceceio anterior à produção sistemática com projeção lingual na região anterior da arcada dentária durante a produção de tais fones. Os dados foram analisados estatisticamente com a aplicação do teste Qui-quadrado. Os resultados indicaram que o ceceio anterior ocorreu em 51,51% das crianças avaliadas, ao passo que 48,48% não o apresentaram. Em relação ao gênero, houve predomínio estatisticamente significante de crianças do gênero masculino (58,82%) com o ceceio anterior. Houve

40 Revisão de literatura 22 um predomínio estatisticamente significante de crianças com ceceio anterior na faixa etária dos quatro aos cinco anos, enquanto houve um decréscimo na faixa dos três aos seis anos. As alterações oclusais no plano vertical anterior ocorreram em 50% das crianças com ceceio anterior, sendo que a alteração oclusal mais frequente foi a mordida aberta anterior (73,53%), embora não estatisticamente significante. O ceceio anterior não demonstrou estar relacionado às alterações oclusais examinadas, concluindo os autores que tais alterações podem ser um risco para o desenvolvimento do ceceio, mas não determinantes para a sua ocorrência. Marchesan (2004) relatou que a fala pode ser alterada em decorrência das estruturas musculares e ósseas, das funções orofaciais, e não ser necessariamente alterada por fator fonológico ou mesmo neurológico. Os fatores que podem interferir diretamente na produção da fala são considerados interferentes, devendo ser sempre observados quando se avalia qualquer alteração de fala. A autora explica que quando há um aumento volumétrico das tonsilas (faríngea e/ou palatinas), observa-se que a passagem para o ar fica diminuída ou mesmo obstruída, contribuindo para abertura oral e posição mais baixa da língua, tendo como consequência: flacidez da língua e dos lábios (principalmente do inferior), retração do lábio superior, possível atresia do arco maxilar e alterações oclusais, sendo as mais comuns as mordidas abertas e mordidas cruzadas unilaterais. Ressaltou-se que as mordidas abertas, mordidas cruzadas e sobremordidas podem favorecer o aparecimento de pontos de contato inadequados quando da produção dos fones, sendo que nas sobremordidas, em decorrência da diminuição do espaço vertical interno, é comum o aparecimento do assobio durante a produção de sibilantes. Já nas mordidas cruzadas, o deslizamento da mandíbula para lateral também favorece a má produção dos sibilantes. Com relação às mordidas abertas, o aparecimento do

41 Revisão de literatura 23 ceceio anterior é favorecido, assim como a anteriorização do ponto de articulação dos fones linguodentais. Na maloclusão de Classe II de Angle, pelo fato de haver discrepância anteroposterior da maxila com a mandíbula, observa-se que os fones bilabiais são produzidos com o lábio inferior em contato com os dentes incisivos superiores, ao invés do contato com o lábio superior. O ceceio lateral também pode ocorrer devido à parte média da língua se manter próxima ao palato duro, diminuindo desta forma, o espaço de saída do ar. Observa-se, nestes casos, que o deslize anterior da mandíbula é frequente, com amplidão do espaço interno, facilitando o correto posicionamento da língua na produção dos fones e favorecendo uma articulação mais fechada. Na maloclusão de Classe III de Angle, observa-se uma mudança do ponto articulatório das fricativas [f] e [v], onde a produção das mesmas fica invertida, ou seja, o lábio superior se articula com os dentes inferiores na produção destes sons. Além disso, ocorre maior uso do lábio superior nos plosivos e maior participação da parte média da língua durante a fala, para que a língua possa alcançar o palato para a produção de todos os sons que necessitam deste ponto de apoio. A autora também relata que o frênulo lingual, quando alterado, traz várias modificações para os movimentos da língua e dos lábios, assim como para a correta e precisa articulação de alguns fones. Segundo Gregio et al (2006), o estudo da fala cabe às Ciências da Fala que congrega diversos campos de conhecimento, tais como a Linguística, a Comunicação e Semiótica, a Engenharia, as Ciências da Computação, a Física, a Matemática, a Medicina e a Fonoaudiologia. Normalmente quem procura estudar e compreender as alterações da fala são os Fonoaudiólogos. Enfatizou-se que a fala é linguagem e som, ou seja, é o ato motor que expressa a linguagem. Estudar a produção normal da fala é fundamental para poder compreender as alterações da

42 Revisão de literatura 24 fala, assim como para diagnosticar e tratar, de forma correta, pacientes que necessitem de ajuda profissional que, tecnicamente, o levará a se comunicar melhor. De acordo com os autores, os exames realizados por imagem de ressonância magnética possibilitam estudar o trato vocal e a produção dos sons da fala sem oferecer riscos à saúde do falante, devido à ausência de radiação, permitindo ainda a adequada visualização dos tecidos moles (músculos) envolvidos na produção da fala. Esclareceu-se que o aparelho respiratório participa na produção da fala por meio do controle do fluxo aéreo expiratório, gerando a corrente de ar egressiva que é à base da geração das fontes de ruído e de sonoridade, sendo a sonoridade das vogais produzida na laringe pela vibração das pregas vocais. O aparelho digestório contribui com os articuladores ativos (lábios, língua, mandíbula e palato mole), passivos (dentes, palato duro e parede posterior da faringe) e mais os ressoadores (cavidades oral, nasal, faríngea e labial). Os ressoadores modificam o som produzido na glote, sendo possível a articulação de diversos segmentos consonantais e vocálicos. Considerar a relação entre as esferas de produção e percepção, bem como a variabilidade da fala, configura-se relevante para a clínica de fala na Fonoaudiologia, ao fornecer subsídios para compreensão dos fenômenos da fala, de acordo com os autores. Oliveira et al. (2007) verificaram o índice de adesão à fonoterapia pelos pacientes adultos, que buscaram tratamento por alterações de fala de origem fonética. Mediante os resultados, o percentual foi baixo e a grande maioria que buscou tratamento fonoterápico, iniciou o processo de terapia só quando a interferência do problema prejudicava o trabalho. Apenas pouco mais da metade dos pacientes finalizou o tratamento, e alguns, por se sentirem satisfeitos com resultados parciais, interromperam o processo terapêutico por conta própria.

43 Revisão de literatura 25 Camargo et al. (2008) esclareceram que a fala é uma função adaptada que utiliza os aparelhos respiratório e digestório. De acordo com os autores, o aparelho fonador utiliza as vias aerodigestivas superiores e a fala engloba os seguintes mecanismos: 1) neurolinguísticos (programação e processamento da fala); 2) aerodinâmico (movimentação da corrente de ar para a produção dos sons da fala); 3) fonatório (movimentação das pregas vocais); 4) articulatório (movimentação dos articuladores); 5) acústico (formação de fontes e filtros no aparelho fonador e radiação no ar); e 6) auditivo (recepção e decodificação dos sons pelo aparelho auditivo). Marchesan (2008) descreveu que falar é exprimir o que vai à mente por meio de palavras, manifestando-se ideias acerca de algo. De acordo com a autora, o indivíduo ao conversar, discursar, dialogar e tantas outras ações, utiliza de muitos meios, desde a emoção, gestos, até a fala, colocando-o em contato com o mundo. A fala, juntamente com gestos, expressões faciais, movimentos corporais, escrita, desenho, sentimentos, compõe a comunicação humana. Para a produção da fala, é necessário um sistema complexo que requer a contração coordenada de muitos músculos existentes na língua, lábios, palato mole, mandíbula, laringe, faringe, assim como dos músculos que desempenham a função respiratória. Os músculos são controlados pelo sistema nervoso, sendo o controle motor realizado pelos neurônios motores inferiores que conectam o sistema nervoso central, encéfalo e medula espinhal com as fibras musculares esqueléticas. Enfatizou-se que os neurônios motores inferiores originam-se na medula espinhal (para músculos situados fora da região da cabeça) ou no tronco encefálico (para músculos da região craniana). Para que a fala seja realizada de maneira adequada, necessita-se que o córtex cerebral, os núcleos da base do cérebro, o cerebelo, o diencéfalo, o tronco

44 Revisão de literatura 26 encefálico, a medula espinhal e os nervos periféricos estejam íntegros. Se houver dano no sistema nervoso central ou periférico, que estão relacionados à atividade motora, ocorrerão alterações de fala de origem neurológica, chamadas de apraxias (para lesões corticais) ou disartrias (para lesões em outras regiões citadas). Existem doze pares de nervos cranianos que têm seus núcleos situados ao longo do tronco encefálico, com exceção dos nervos olfativo, ótico e vestibulococlear que são unicamente sensitivos. Alguns nervos cranianos têm funções sensoriais e motoras, outros só funções sensoriais e alguns só funções motoras. Como os nervos cranianos são responsáveis pelo controle da maioria dos músculos que compõem o mecanismo da fala, será discorrido a seguir um breve resumo das características e conexões periféricas dos doze pares: o I Olfatório - tem como função o olfato; o II Ótico - a visão; o III Oculomotor - inerva os quatro músculos oculares extrínsecos e o elevador da pálpebra; o IV Troclear - inerva o músculo ocular extrínseco; o V Trigêmeo a raiz motora inerva os músculos da mastigação e o tensor do tímpano e a raiz sensorial dá a sensibilidade geral craniofacial; o VI Abducente - inerva o músculo ocular extrínseco; o VII Facial a raiz motora inerva os músculos da expressão facial e o estapédio, e a raiz intermediária (nervo intermediário) faz a inervação parassimpática das glândulas salivares submandibulares e sublinguais, além do paladar e dos dois terços anteriores da língua; o VIII Nervo vestibulococlear, dividido em nervo vestibular auxilia no equilíbrio, e o nervo coclear na audição; o IX Glossofaríngeo - inerva o músculo estilofaríngeo, faz a inervação parassimpática da glândula salivar parótida e a sensação da faringe e paladar do primeiro terço posterior da língua; o X Vago - inerva os músculos laríngeos e faríngeos e o elevador do véu palatino, fazendo ainda a inervação parassimpática da víscera abdominal superior e da víscera torácica; o XI Acessório - na porção craniana se une ao vago para suprir os músculos da laringe e faringe e na porção espinhal inerva os

45 Revisão de literatura 27 músculos trapézio e esternocleiodomastoídeo; e por último o XII Hiplogosso - inerva todos os músculos intrínsecos e os extrínsecos da língua. De acordo com a descrição anterior, os nervos V Trigêmeo, VII Facial, IX Glossofaríngeo, X Vago, XI Acessório e XII Hipoglosso são vitais para a produção da fala. A autora afirma que além do sistema neurológico, é necessário compreender os demais mecanismos que permitem a existência da fala, sendo esta considerada muito complexa Frênulo Lingual Durante a aprendizagem da fala, vários problemas podem ocorrer como: imprecisão da articulação da fala; fone [r] brando com troca por outro fone ou com distorção; pequena abertura da boca durante a fala; e imprecisão ou ineficácia dos movimentos da língua em movimentos isolados. Segundo Zorzi, as alterações de fala podem ser mais bem compreendidas se as classificarmos como distúrbios fonológicos, distúrbios neurogênicos e alterações músculo-esqueletais. Dentro deste contexto, estudos vêm sendo realizados por fonoaudiólogos com o objetivo de clarificar a hipótese, de que alterações no tamanho e inserção do frênulo lingual podem causar distúrbios na fala. De acordo com Kotlow (1999), o frênulo lingual é definido como sendo uma prega de membrana mucosa que vai da metade da face inferior da língua (face sublingual) até o assoalho da boca. Singh e Kent (2000), definiram o frênulo como sendo uma prega de pele ou membrana mucosa que restringe o alcance do movimento de uma estrutura e que anquiloglossia é caracterizada como movimento limitado da língua por um frênulo curto ou ausente. Já para Houaiss (2001), o termo frênulo é uma prega mucosa que se estende de uma parte mais fixa para uma parte com maior liberdade de movimentos, e para Moore (2001), o frênulo lingual é uma

46 Revisão de literatura 28 grande prega mediana de túnica mucosa que percorre desde a gengiva, da face lingual da crista alveolar anterior, para a face póstero-inferior da língua. Garcia (2002), em sua revisão de literatura, relatou que 48,81% de indivíduos que apresentavam alterações no frênulo, apresentavam alterações na fala. Adicionalmente, o autor relatou diversas formas de mensuração dos frênulos linguais, de acordo com a literatura pesquisada: comprimento médio do frênulo com menos de 10 mm - anquiloglossia suave; entre 10 e 15 mm - moderada; mais que 15 mm - anquiloglossia severa tipo 1; e anquiloglossia severa tipo 2 - frênulos que clinicamente eram classificados como severa anquiloglossia, embora tivessem menos que 15 mm de comprimento. Em outro trabalho citado por Garcia, o indivíduo era solicitado a colocar a língua para fora, e usando-se uma régua, tomava-se o comprimento da língua livre classificando-se em: clinicamente aceitável - maior que 16 mm; classe I - anquiloglossia média de 12 a 16 mm; classe II - anquiloglossia moderada de 8 a 11 mm; classe III - anquiloglossia severa de 3 a 7 mm e classe IV - anquiloglossia completa menor que 3 mm. E por último,o autor citou a escala de Hazelbaker para avaliação do frênulo, observando a aparência e os movimentos da língua, a elasticidade e local de inserção do frênulo, bem como, seu comprimento: maior, menor ou igual a 1 cm. Marchesan (2003) teve como objetivo propor uma classificação para os diferentes frênulos linguais e relacionar as alterações de frênulo com os problemas de fala. Avaliaram-se os frênulos de língua de 1402 pacientes, sendo 715 do gênero feminino (51%) e 687 do gênero masculino (49%), com idades variando entre 5 anos e 8 meses a 62 anos e 10 meses, entre os anos de 1978 e Apenas um examinador realizou todas as avaliações durante estes 23 anos. Amostras de fala foram colhidas e nos pacientes com frênulos alterados, realizaram-se fotos. Com um

47 Revisão de literatura 29 paquímetro, foram tomadas medidas das quais se classificaram da seguinte forma: frênulo normal - inserção da metade da face inferior da língua (face sublingual) até o assoalho da boca; frênulo curto inserção na crista alveolar inferior ou logo abaixo dela; e frênulo com inserção anteriorizada - inserção da metade da face sublingual até a ponta da língua. Dos 1402 pacientes avaliados, 127 (9%) apresentaram a inserção do frênulo alterada (curto ou com inserção anteriorizada). Dos 127 pacientes com frênulo alterado, 62 (48,81%) apresentaram alterações de fala. As alterações mais frequentes foram as omissões e substituições no [r] brando, no arquifonema {R}, nos grupos consonantais, com [r] no [lh], e nos sibilantes [s] e [z]. Foram ainda encontrados ceceio anterior e lateral. Os frênulos de 21 pacientes foram classificados como curtos, e destes, 12 (57%) apresentaram alterações de fala. Dos 106 pacientes com inserção anteriorizada do frênulo, 50 (47,2%) apresentaram alterações de fala. A autora, mediante a análise estatística, concluiu que o frênulo lingual alterado predispõe às alterações de fala. Marchesan (2004) ressaltou que a mensuração da língua na papila dividida pela medida da abertura da boca pode auxiliar na identificação de uma anormalidade do frênulo e que os problemas mais frequentes causados pelo frênulo alterado são os relacionados à fala, à alimentação (principalmente durante a fase de amamentação), à movimentação da língua e à deglutição. Em alguns estudos constatou-se que, quando o frênulo está alterado, várias modificações nos movimentos da língua e dos lábios são desencadeadas, assim como na correta e precisa articulação de alguns fones (KOTLOW, 1999 e MESSNER, 2000). Desta forma, os movimentos da língua ficam reduzidos, a abertura da boca diminuída durante a fala, o [r] brando distorcido e os grupos consonantais com [l] e com [r] não produzidos de forma clara e consistente. Logo,

48 Revisão de literatura 30 quando os sons são adquiridos, a fala fica imprecisa como um todo, pelo fato de haver diminuição da abertura da boca. Nestes casos, a cirurgia do frênulo pode ser indicada para uma correta aquisição dos sons da fala e os exercícios de língua também podem auxiliar bastante, já que permitem que a língua encontre formas de compensações para obter uma fala com menor interferência. 2.3 Relação da maloclusão com a fala Bernstein (1954) considerou vaga a afirmação de muitos fonoaudiólogos da época que as maloclusões eram responsáveis por algumas alterações da fala. Para tanto, o autor realizou exames de oclusão em crianças com e sem alteração de fala. Foram selecionadas crianças de uma escola pública, sendo 437 crianças com alterações de fala e 446, com fala normal. As crianças com problemas de fala foram divididas em dois grupos, com e sem maloclusões, e para classificar as características oclusais, utilizou-se a classificação de Angle, o trespasse vertical e o horizontal anterior. Após a análise dos resultados, constatou-se que os problemas de fala não se relacionaram com as maloclusões, com exceção da mordida aberta anterior. O autor concluiu que existe uma forte relação entre a mordida aberta anterior com o ceceio anterior, no entanto sem existir uma proporcionalidade entre a severidade do ceceio e a severidade das maloclusões avaliadas. Adicionalmente, concluiu-se que as crianças com problemas de fala não possuíam maior número de maloclusões do que as crianças sem esses problemas. Ingervall e Sarnas (1962) tiveram como objetivo em seu estudo comparar as características oclusais em crianças com e sem ceceio. A amostra total do estudo foi de 164 crianças de ambos os gêneros que foram divididas em dois grupos de 82 crianças cada, com média de idade de nove anos. O grupo experimental (G1) com

49 Revisão de literatura 31 ceceio foi dividido em dois subgrupos: subgrupo com ceceio anterior e subgrupo com ceceio lateral. Já o grupo controle (G2) era composto por crianças sem ceceio. Todas as crianças da amostra foram submetidas a exames fonoaudiológicos e clínicos odontológicos. A análise estatística dos dados mostrou uma relação significante (p<0,01) entre a mordida aberta anterior e o ceceio anterior. A avaliação entre as crianças com ceceio anterior e o grupo controle mostrou que o grupo experimental apresentou diminuição na distância intermolares superiores, aumento na distância intercaninos inferiores e aumento no comprimento do arco inferior. Atribuiu-se isto a uma postura baixa e protrusiva da língua, favorecendo o crescimento mandibular, diminuição do trespasse vertical interincisivos e da distância intermolares superiores. Não houve diferenças estatísticas entre os Grupos 1 e 2 em relação ao estágio de desenvolvimento dentário, o que permitiu concluir que o ceceio anterior não se relaciona com o atraso da erupção dos incisivos permanentes. Os resultados não evidenciaram diferenças morfológicas oclusais significantes entre as crianças com e sem ceceio e que esta alteração da fala não foi considerada um fator etiológico das maloclusões, mas sim, em alguns casos, a postura lingual inadequada, dependendo da intensidade e frequência de sua força. Subtelny, Mestre e Subtelny (1964) realizaram um estudo radiográfico e clínico no afã de se avaliar o padrão do comportamento da língua em repouso durante a fala na emissão do fone [s], e sua relação com as maloclusões e com a deglutição. Para a realização dessa pesquisa, uma amostra de 81 adolescentes foi avaliada e subdividida em 3 grupos: 1 30 indivíduos com fala e oclusão normais; 2 31 indivíduos com fala normal e maloclusão de Classe II, 1ª divisão; e 3 20 indivíduos com alteração na emissão do fone [s] e maloclusão de Classe II, 1ª divisão. Os dados mostraram que os indivíduos do grupo 1 possuíam como

50 Revisão de literatura 32 características fonoarticulatórias, durante a emissão do fone [s], as seguintes características: relação de topo dos incisivos; posição da ponta da língua lingualmente aos incisivos; desoclusão dos dentes posteriores; íntimo contato do dorso da língua com o palato e com os processos alveolares; variação na posição vertical da ponta da língua; e elevação do osso hióide em 5mm da sua posição original. A única diferença entre os grupos 1 e 2 foi que no grupo 2 houve uma retrusão da língua em relação aos incisivos superiores, tendo como resultado dessa manobra um posicionamento lingual relativamente adequado à mandíbula retruída. Os indivíduos do grupo 3 possuíam como características: a ponta da língua projetada além dos incisivos inferiores, aproximando-se da face palatina dos incisivos superiores protruídos; um trespasse horizontal interincisivos aumentando, tanto em repouso quanto durante a emissão do fone [s]; e um posicionamento mais inferior do osso hióide. Devido à variedade de relacionamentos existentes entre os problemas oclusais, de fala e projeção lingual, os autores alertaram que pesquisas devem ser cuidadosamente realizadas com o objetivo de se analisar o comportamento muscular e suas relações com estruturas específicas durante a fala e deglutição. Lubit (1967), com o propósito de relacionar os problemas de fala com as maloclusões, avaliou 300 pacientes ortodônticos do gênero masculino (125) e do gênero feminino (175), com idade variando dos oito aos 34 anos. Além dos exames clínicos odontológicos e fonoaudiológicos, foram utilizados modelos de estudo de gesso para a tomada das dimensões dos arcos dentários e telerradiografias, em que se mediu cefalometricamente o ângulo ANB dos pacientes. Com os resultados dos exames realizados, o autor classificou com pontuações, dependendo da presença, ausência ou nível de complexidade, os diversos tipos de problemas

51 Revisão de literatura 33 fonoarticulatórios, características oclusais (distância intermolares, distância intercaninos, altura do palato, maloclusões, trespasse vertical interincisivos, trespasse horizontal interincisivos e diastemas superiores) e medidas cefalométricas (ângulo ANB). Os resultados mostraram que não houve diferença estatisticamente significante entre as idades e os gêneros em relação aos problemas fonoarticulatórios, assim como não se relacionaram os problemas de fala com as maloclusões. Contudo, houve uma relação significante (p<0,001) entre a presença do ceceio anterior com o trespasse vertical interincisivos aumentando (mordida aberta) e os diastemas ântero-superiores. Segundo o autor, essas características oclusais não influenciaram as habilidades fonoarticulatórias dos pacientes, concluindo que as maloclusões têm um pequeno efeito sobre os problemas de fala. Coleman e Gullikson (1971) revisaram a literatura sobre os problemas de fala das crianças, partindo do pressuposto que os pais expressam suas dúvidas primeiramente aos cirurgiões-dentistas. Os autores objetivaram fornecer melhores informações aos odontólogos sobre o tema, para que assim os profissionais tivessem melhores condições de orientar as crianças e seus pais. A gagueira e as alterações das estruturas musculares orais foram englobadas na revisão de literatura, trazendo ainda reflexões sobre a relação entre a pressão lingual e fala e o desenvolvimento lento da linguagem. Enfatizou-se que se a criança que apresenta perda precoce dos incisivos decíduos, entre 2 e 3 anos de idade, geralmente este evento é tido como fator causal para predispor problemas fonoarticulatórios como o ceceio anterior, ao passo que por volta dos 7 e 8 anos de idade, durante a erupção dos dentes permanentes, acontece uma correção espontânea do ceceio. Os autores concluíram que quando as alterações de fala persistirem com o passar do tempo, é

52 Revisão de literatura 34 de extrema importância a ajuda do fonoaudiólogo na melhora e correção do problema apresentado. Segundo Graber (1974), apesar de ser o tecido ósseo um dos mais duros do corpo, ele é um dos mais plásticos e que mais responde às forças geradas durante as funções. McGlone e Proffit (1974) estudaram os padrões de pressão lingual durante a fala em crianças com ceceio anterior e lateral, comparando-os com crianças com fala normal. Para a realização dessa pesquisa, os autores avaliaram os movimentos linguais, utilizando-se de um transdutor de pressão intraoral confeccionado individualmente para cada criança. A amostra consistiu em 23 crianças com idades variando entre sete e 11 anos, divididas em 3 grupos: 12 crianças com fala normal, 6 crianças com ceceio anterior e 5 crianças com ceceio lateral. Após a familiarização das crianças com o uso dos transdutores de pressão, por um período de 48 a 72 horas, para que os resultados não sofressem alterações, as crianças foram estimuladas pelos examinadores a emitir palavras contendo os fones fricativos. Os resultados indicaram que, durante a emissão dos fones fricativos [s] e [z], as crianças com ceceio lateral sofreram uma significativa pressão lingual na região mediana do arco superior (incisivos centrais) quando comparados com a emissão de outros fones. Já, as crianças com ceceio anterior, as pressões linguais foram diferentes durante a emissão de todos os fones avaliados quando comparadas às crianças com fala normal, sendo essas diferenças grandes o suficiente para mostrar uma significância estatística somente nas pressões realizadas na região dos caninos superiores durante a emissão dos fones fricativos [s] e [z]. Proffit (1975) comparou um grupo de jovens adolescentes americanos brancos com um grupo de aborígines australianos com oclusão ideal, na mesma

53 Revisão de literatura 35 faixa etária, relacionando as forças musculares geradas pela língua e pelos lábios durante o repouso, a deglutição de saliva e a fala com o formato dos arcos dentários e a posição dos dentes. Para a avaliação do posicionamento lingual e labial, utilizouse um transdutor de pressão intraoral que registrou os pontos de contato das estruturas musculares durante as suas movimentações e em repouso O autor concluiu que a forma dos arcos dentários influencia de maneira significativa o padrão funcional muscular dos lábios e da língua, sendo que o contrário, a influência da função sobre a forma, normalmente não acontece. Também constatou que as forças musculares de repouso dos lábios e da língua parecem ter maior influência na forma dos arcos dentários do que as forças encontradas durante a deglutição ou a fala. A pesquisa indicou que as influências musculares que afetam a posição vertical dos dentes, apesar de serem observadas clinicamente, não foram bem esclarecidas, necessitando de mais estudos sobre a posição lingual e as forças geradas durante o seu repouso em comparação com a postura e as pressões resultantes durante a fala e a deglutição. Como conclusão final de seu trabalho, o autor declarou que a adaptação funcional à forma é muito intensa, sendo que 80 a 90% dos casos de maloclusões são tratados com sucesso e sem recidivas ou necessidade de tratamento fonoaudiológico. Porém, o desafio maior, de acordo com o autor, está em descobrir as falhas da adaptação funcional nos casos restantes (10 a 20%), nos quais esta não ocorre mesmo após a correção ortodôntica das maloclusões. Proffit (1978) mensurou a ação das forças musculares da língua e dos lábios na região anterior dos arcos dentários, relatando valores de 50g/cm² como normais para as forças geradas pela língua durante a deglutição, e 20g/cm² para forças oriundas dos lábios. Em repouso, as forças eram de 15g/cm² e 10g/cm², respectivamente. Com base nesses resultados, o autor concluiu que o equilíbrio que

54 Revisão de literatura 36 define a posição dos dentes não é determinado somente pelas forças ortogônicas dos lábios e da língua, mas sim por outros fatores que devem ser levados em consideração, como as forças de erupção e de oclusão, considerando a fala como um componente de baixa intensidade e de curta duração dentre os fatores envolvidos. Guay, Maxwell e Beecher (1978) analisaram em 12 adolescentes a posição habitual da língua em repouso e durante a emissão do fone [s], por meio de exames radiográficos e acústicos. A amostra compôs-se de sete participantes do gênero masculino e cinco do gênero feminino, com uma média de idade de 13 anos, sendo todos com maloclusão de Classe III de Angle e com mordida cruzada anterior, não se levando em consideração a natureza da maloclusão (dentária ou esquelética), e se era causada por deficiência de crescimento maxilar ou prognatismo mandibular. Os resultados mostraram que 11 jovens estudados possuíam alteração na emissão do fone [s], e destes apenas um compensou funcionalmente. Isto porque todos os casos apresentaram posicionamento lingual mais retruído e inferiorizado que o normal quando em estado de repouso. Em relação à fala, ocorreu uma aproximação dos incisivos inferiores com os superiores, facilitando desta forma a emissão do fone [s]. Os autores denotaram uma rotação mandibular no sentido horário, apresentando como consequência uma desoclusão dentária posterior e aumento na dimensão vertical. Os autores afirmaram que por ser o espaço intra-oral reduzido nos casos de maloclusões de Classe III, a compensação visualizada é uma tentativa funcional do organismo em se adaptar a este espaço diminuído, aumentando-o. Laine, Jaroma e Linnasalo (1987) se propuseram a estudar e a determinar a associação entre a relação interincisivos e os problemas fonoarticulatórios em um grupo de 451 estudantes universitários finlandeses. A amostra escolhida consistiu

55 Revisão de literatura 37 em 325 do gênero feminino e 126 do gênero masculino. A média de idade dos indivíduos envolvidos na pesquisa foi de 23,4 anos, sendo que todos possuíam audição normal. Toda a amostra foi examinada por dois fonoaudiólogos que, além do diagnóstico, classificaram os problemas de fala em relação à necessidade de tratamento e pontos de articulação dos fones. Em 85% dos casos, os diagnósticos interexaminadores foram idênticos, havendo assim uma confiabilidade nos dados. Um cirurgião-dentista examinou e anotou todos os dados de interesse para essa pesquisa, relativos à relação interincisivos: trespasse horizontal, trespasse vertical, apinhamentos e diastemas. A idade, o gênero, o número de dentes permanentes perdidos e a história de tratamentos anteriores (fonoaudiológico e/ou ortodôntico) também foram registrados. Na análise de co-variância, nenhum desses fatores foi associado às variações no grau do trespasse horizontal interincisivos e à ocorrência de problemas fonoarticulatórios. Já o grau do trespasse vertical interincisivos e os problemas de fala mostraram-se diferentes entre os gêneros. Os resultados mostraram que não houve associação entre os problemas de fala e apinhamentos, tanto na maxila como na mandíbula. Em relação aos diastemas entre os incisivos superiores, eles foram associados às várias distorções dos sons da fala. Os autores concluíram que o trespasse horizontal interincisivos aumentado e o trespasse vertical interincisivos negativo mostraram-se relacionados de modo estatisticamente significante às distorções dos fones fricativos. Zaldivar, Rodrigues e Pérez (1987) estudaram um grupo de 100 crianças, (50 do gênero masculino e 50 do feminino) de oito anos de idade com maloclusões, relacionando os problemas oclusais com os transtornos de fala. O grupo estudado foi escolhido aleatoriamente entre crianças que iam iniciar o tratamento ortodôntico. Realizou-se o exame clínico, classificando as maloclusões segundo Angle para

56 Revisão de literatura 38 posteriormente se avaliar a fonoarticulação dos pacientes. A análise dos dados colhidos permitiu aos autores constatar que 56 crianças, do total pesquisado, apresentaram problemas de fala. Os pesquisadores não encontraram diferenças significativas entre os gêneros e que, de cada duas crianças, uma possuía problemas de fala, sendo que a proporção para os que apresentavam maloclusão de Classe I e Classe II foi de uma criança com problemas de fala em cada duas com esses tipos de maloclusões. Já na presença de Classe III de Angle, a relação foi de uma para um, ou seja, 100% dessas crianças apresentaram problemas de fala. Dentre os problemas de fala, 66% das crianças apresentaram transtornos fonoarticulatórios. Os mesmos autores (1987), dando continuidade ao trabalho anterior, analisaram as diferentes alterações na emissão dos fones nos distúrbios articulatórios. Nessa fase de trabalho, os pesquisadores consideraram que outras anomalias, além das analisadas, poderiam influenciar a fala. Sendo assim, examinaram-se as anomalias dentárias, dos tecidos moles, dos tecidos ósseos e hábitos orais deletérios. Também foram analisados o trespasse horizontal e vertical interincisivos. Além dos resultados relatados na Parte I deste trabalho, os autores concluíram que, dentre os fones emitidos, a prevalência das alterações foram nos fones [r] e [i] (41%), seguidos dos [s], [t] e [d] (34%) e outros (25%). Na análise das maloclusões que influenciavam os problemas de fala, se apresentaram: a mordida aberta (62%), o trespasse horizontal interincisivos aumentado (55%), a hipotonia de lábios (54%) e o palato profundo (71%). Entre os hábitos orais, a projeção lingual e a respiração oral foram os que apresentaram maior relação com os transtornos da fala.

57 Revisão de literatura 39 Palviainen e Laine (1990) avaliaram as anomalias oclusais, dentre os possíveis fatores etiológicos das alterações articulatórias da fala, em crianças da 1ª série. A amostra foi composta por 287 crianças finlandesas, com média de idade de sete anos, distribuídas em dois grupos, um experimental e outro controle. O grupo experimental foi formado por 157 crianças, sendo 90 do gênero masculino e 67 do gênero feminino, todas com audição normal, porém com distúrbios fonoarticulatórios. Já o grupo controle foi formado por 130 crianças, sendo 63 do gênero masculino e 67 do feminino. Neste grupo, nenhuma das crianças havia sido tratada ortodonticamente, sendo que 53% apresentavam problemas de fala e 30% foram submetidas à terapia fonoarticulatória. Observaram-se diversos tipos de alterações de fala e de maloclusões nas crianças pertencentes ao grupo experimental, como a relação molar de Classe II (30%) comparada à Classe III (2%); sobressaliência aumentada (maior que 5 mm) na região dentária anterior (20%), sendo que 6% das crianças apresentavam mordida aberta anterior e 10% delas, exibia mordida aberta lateral e mordida cruzada posterior. Nas demais maloclusões encontradas, não houve significância estatística. Verificou-se que os dois grupos, controle e experimental, apresentaram alterações fonoarticulatórias, sendo que o grupo experimental, durante a emissão dos fones [s], [r], [t], [d], [l], apresentou uma maior prevalência, com os fones [s] e [r] incorretamente pronunciados. Foi constatado também que a única variável com significância estatística foi o fone [s], pois as ocorrências das alterações foram diminuindo com o aumento da idade, o que indicou um coeficiente de regressão negativo para a idade. Os autores concluíram que as alterações anteroposteriores foram prevalentes nos dois grupos estudados, enquanto que as alterações verticais e transversais, quando comparadas, foram prevalentes para o grupo experimental.

58 Revisão de literatura 40 Van Der Linden (1990) relatou que, em oclusões normais, as forças aplicadas aos arcos dentários durante a ação de deglutição e repouso pela língua são maiores que aquelas produzidas pelos lábios e que, durante o crescimento craniofacial, a posição da musculatura em repouso influencia categoricamente a forma dos arcos dentários e a morfologia facial, devido à sua ação contínua. Isso se deve ao fato de que, apesar de as forças exercidas durante a ação de deglutição serem duas a três vezes maiores do que aquelas em repouso, o tempo total diário em que estão ativas é em média, de 10 minutos, não produzindo movimentações dentárias. O autor também afirmou que, de maneira análoga à ação de deglutição, os dentes também não são movimentados em resposta às forças geradas na fonação. Porém, o autor afirmou que existe a probabilidade de que as forças envolvidas na fonação e deglutição sejam de relevância primária na origem e manutenção de uma mordida aberta, e que as forças que a língua e os lábios em repouso podem exercer sobre o longo eixo dos dentes são provavelmente de maior importância. Segundo Moyers (1991), os cirurgiões-dentistas não são terapeutas da fala, mas deveriam estar familiarizados com algumas técnicas simples de análise da fonação, de maneira que possam encaminhar as crianças com distúrbios evidentes de fala a um fonoaudiólogo, para o diagnóstico ou terapia. Relatou-se que a relação que se faz entre a fala e a maloclusão é frequentemente exacerbada, já que muitos pacientes com maloclusões severas possuem uma fala compreensível. No entanto, devido às notáveis características de adaptação dos lábios e da língua, uma boa dicção pode ser produzida em indivíduos com maloclusões severas. Se for notada uma atividade anormal da língua durante a fala, o autor questionou: a atividade anormal da língua é adaptativa ou etiológica da maloclusão, ou é atribuída a uma etiologia não relacionada a ambas? Respondeu que normalmente é adaptativa, mas

59 Revisão de literatura 41 que pode refletir uma etiologia comum ao defeito da fala e aos aspectos neuromusculares da maloclusão. Os atrasos na maturação do desenvolvimento das coordenações orais, ou a existência de patologias neurais que afetem as coordenações orais podem contribuir para elas. Por outro lado, enfatizou-se que o meio ambiente, fatores de aprendizagem ou a surdez (periférica ou central) podem produzir uma fala anormal em um paciente com uma oclusão ideal. De acordo com o autor, a existência de uma alteração na articulação da fala pode ser detectada fazendo-se o paciente repetir algumas frases chave, designadas para ajudar na identificação das consoantes com emissões alteradas. Alguns pacientes, por concentração, produzirão uma fala perfeita, no entanto, quando não são observados, podem cometer repetidos erros. As deficiências sensoriais orais ou a falta de habilidades motoras orofaciais podem ser comuns para os transtornos de deglutição e de fala, entretanto, a presença da função anormal da língua durante a deglutição não é necessariamente uma indicação de que esta ocorrerá durante a fala. O autor reforçou que ao observar a fala de um paciente, o cirurgião-dentista deve estar especialmente alerta para o erro articulatório nos casos de interposição lingual visível durante a fala, nos casos de mordida cruzada posterior severa, sobressaliência aumentada e mordida aberta anterior, sendo que, na presença dessas maloclusões, os fones fricativos [s] e [z] têm maior probabilidade de sofrerem distorções. A posição vertical da cadeira odontológica, ou seja, com o paciente sentado, sem que o encosto seja reclinado, segundo o autor proporciona um ângulo adequado para a observação das posições e dos movimentos linguais durante a fala. Laine (1992) estudou a relação entre as maloclusões dentárias e os problemas de fala. Realizaram-se exames em 451 finlandeses, todos estudantes

60 Revisão de literatura 42 universitários, com média de idade de 23 anos. Para tanto, a amostra foi constituída de 325 alunos do gênero feminino e 126 do masculino. Destes, todos apresentavam audição normal, 11% haviam recebido tratamento ortodôntico e 6%, passaram por terapia fonoaudiológica. Após serem avaliados por dois fonoaudiólogos separadamente para indicar o grau de confiabilidade, foram diagnosticados problemas de fala, com resultados idênticos em 85% dos casos. Os problemas de fala foram diagnosticados acusticamente, considerando sempre o erro de localização da língua durante a emissão do fone, o que levou a categorização como anterior, posterior, lateral ou sem classificação dos sons, e o tipo de problema sonoro. Os problemas fonoaudiológicos possibilitaram a classificação destes padrões em grau 1 e grau 2, considerando que somente o grau 2 é que apresentava necessidade de tratamento. Os resultados evidenciaram que o alto risco em desenvolver problemas de fala, especialmente com as consoantes produzidas mais anteriormente, estava relacionado aos indivíduos que apresentavam relação molar de Classe II e III, sobressaliência aumentada, mordida aberta anterior ou mordida cruzada posterior. Foi também evidenciado que quando é diagnosticada a mordida aberta anterior, sem a presença de outras maloclusões, é raro que esta esteja associada às alterações de fala, mas que se ocorressem, seriam suaves. Logo, o autor afirmou que quando a mordida cruzada anterior estiver acompanhada de outra maloclusão, principalmente a relação de Classe IIl de molar, ela pode causar severas alterações na pronúncia dos fones, dificultando assim a fala. Moura (1994) estudou a relação do ceceio anterior com a idade cronológica e com o tipo de relacionamento oclusal interincisivos em 288 pré-escolares de nível sócio-econômico médio/alto, com idades entre três a sete anos. Os resultados mostraram que houve uma grande incidência de ceceio anterior em crianças na faixa

61 Revisão de literatura 43 etária dos três anos (36%), havendo uma queda sensível na faixa dos quatro anos (19,5%), uma manutenção aos cinco anos (36%) e uma suave queda aos seis anos de idade (15%). Também observou que a maior parte das crianças de três anos e meio a seis anos de idade, com ceceio anterior, apresentou trespasse vertical interincisivos normal. Já as de quatro anos, apresentaram, em sua maioria, a mordida aberta anterior. Em relação aos tipos de trespasses verticais interincisivos nos grupos etários de três e cinco anos, o trespasse vertical negativo aparece em segundo lugar, estando em primeiro lugar no grupo etário dos quatro anos e se igualando aos outros tipos de trespasse vertical interincisivos no grupo de seis anos de idade. Até a idade de seis anos, dos casos com trespasse vertical interincisivos negativo, 48% apresentaram ceceio anterior. Após essa faixa etária, essa porcentagem sofreu um decréscimo, justificado pelo autor como resultado da eliminação de hábitos de sucção. Junqueira (1994), em seu estudo, avaliou 500 crianças na faixa etária dos três aos oito anos de idade, sendo 250 oriundas de uma escola particular e 250 de uma escola pública, onde foram divididas por faixas etárias (dos 3-4; 4-5; 5-6; 6-7; e dos 7-8 anos), com cada grupo formado com 50% das crianças provenientes de cada escola. Ambas as escolas pertenciam ao mesmo bairro da cidade de São Paulo, evitando assim o aumento do número de possíveis variáveis. Por meio da avaliação fonoaudiológica, excluíram-se, inicialmente, crianças que apresentavam fissura labiopalatina, que mencionaram fazer ou já ter feito terapia da fala anteriormente e que estavam utilizando aparelho ortodôntico. Os dados foram coletados por meio da avaliação fonoaudiológica e questionários respondidos pelos pais/responsáveis. Cada criança foi observada e examinada individualmente pelo mesmo examinador, com o objetivo de avaliar a presença ou não de ceceio anterior na emissão do fone

62 Revisão de literatura 44 [s] e o trespasse vertical interincisivos. Concluiu-se que, a partir dos três anos de idade, o ceceio anterior diminui significativamente com o aumento da idade e, após os seis anos, a diminuição foi mais acentuada para as crianças da escola particular, sendo que para as crianças da escola pública, a diminuição se acentuou a partir dos sete anos, podendo ser justificado pela menor valorização de um padrão correto de fala por parte dos pais dessas crianças. Não houve relação entre o ceceio anterior e a presença de maloclusão na escola particular. Porém, na escola pública, encontrouse uma associação significativa entre esses dois fatores, comprovando o fato de que outros aspectos devem interferir nessa relação. Segundo o autor, o ceceio anterior dos três aos oito anos de idade pode ser considerado uma etapa natural do desenvolvimento da fala da criança. Kellun et al. (1994) avaliaram as relações existentes entre o hábito de sucção digital com as alterações fonoarticulatórias durante a emissão dos fones fricativos [s] e [z] e com as posições dos lábios e a língua durante o repouso e a deglutição. Realizaram-se exames da acústica e dos pontos fonoarticulatórios da língua durante a emissão destes dois fones. A postura mandibular, labial e língua, em repouso e durante a deglutição, foi avaliada individualmente em cada criança, assim como a presença, ou não, e hábito de sucção digital. Para tanto, os autores avaliaram 371 crianças, sendo 197 do gênero masculino e 174 do feminino, com média de idade de 7,75 anos, sendo que destas, 211 eram afro-americanos e 160 eram leucodermas. Os resultados apresentaram, em relação ao hábito de sucção digital, uma significância estatística (p<0,05) para o gênero feminino, pois das 79 crianças que possuíam o hábito de sucção digital (26%), 47 eram meninas, e 32 eram meninos. Quando comparadas às crianças sem o hábito de sucção digital, as crianças que apresentavam este hábito, em relação à acústica, apresentaram um maior número

63 Revisão de literatura 45 de distorções na emissão dos fones [s] e [z]. Em relação à posição lingual, durante o repouso e a deglutição, as crianças com o hábito de sucção digital também apresentaram um desvio significativo em relação às crianças sem esse hábito. No entanto, em relação aos pontos de contato da língua durante a fonoarticulação, não houve diferença significativa entre as crianças que apresentavam o hábito de sucção digital e as que não apresentavam, pois durante a emissão destes fones, 71% de todas as crianças que participaram do estudo apresentaram uma postura lingual mais baixa (interdental). Não foram constatadas diferenças estatísticas no que diz respeito às raças e idade. Os autores sugeriram a realização de outras pesquisas referentes ao tema, principalmente em crianças que apresentem mordida aberta anterior, considerando o posicionamento da língua durante a emissão dos fones [s] e [z]. Com o objetivo de verificar a relação entre o tipo de oclusão dentária e os problemas de fala, Tomé et al. (1997) realizaram um exame clínico e fonoaudiológico em 74 pacientes, de ambos os gêneros, com idade variando entre quatro e 13 anos, onde todos apresentavam queixa de falar errado. Os autores constataram que 62,16% da amostra eram do gênero masculino e apenas 37,84% do feminino. Em relação à faixa etária, o período que se observou o maior número de crianças com problemas de fala foi dos quatro aos seis anos, representando 44,60% da amostra total. Já dos seis aos oito anos, a prevalência foi de 36,49% dos casos. Quanto ao tipo de problema de fala, 45,20% da amostra apresentaram alterações nos fones linguodentais [t], [d], [n], [s], [z] e [l], 21,92% no consonantal, 12,33% nos alveolares, 10,96% nos palatais e 9,59%, nos fones labiais. No que diz respeito à oclusão dentária, 55,40% das crianças com problemas de fala apresentaram oclusão dentária alterada e 44,60%, normal. Dentre as maloclusões, a

64 Revisão de literatura 46 Classe I de Angle se mostrou mais prevalente (73,17%) em relação às demais. Os autores concluíram que as crianças com problemas de fala apresentavam na sua maioria maloclusões de Classe I de Angle. Farret et al. (1998) investigaram a inter-relação entre as alterações articulatórias da fala e as maloclusões, associando-as com as dificuldades específicas da língua portuguesa. A amostra foi composta por 113 crianças, sendo 59 do gênero masculino e 54 do feminino, todas com idade entre nove e 14 anos. Foi avaliada a presença de anormalidades de oclusão como a mordida cruzada, a mordida aberta, a sobressaliência, a sobremordida e os apinhamentos dentários. Os exames clínicos mostraram que 66 crianças apresentaram maloclusões de Classe I (66,41%); 18, Classe II, divisão 1 (15,93%); 7, Classe II, divisão 2 (6,19%); 10, Classe III (8,85%); e 12 crianças apresentaram oclusão normal (10,62%). Os autores utilizaram para a análise fonoaudiológica o teste adaptado de Yavas, Hernandorena e Lamprecht, que é constituído por uma lista de palavras com todos os fones da Língua Portuguesa, em todas as posições nas palavras (inicial, medial e final). Os fones foram representados por figuras para que o examinador não influenciasse a pronúncia das crianças. Os sons foram gravados pelos pesquisadores, para que pudessem transcrever os problemas articulatórios. Para a análise estatística, os autores utilizaram o método do Qui-quadrado (p<0,05). Foram encontrados os seguintes resultados: 93 crianças possuíam a fala correta (82,30%) e 20 crianças, problemas de fala (17,70%). Os autores constataram também uma relação significativa entre a maloclusão e a alteração da fala. Das 66 crianças com maloclusões de Classe I, 10 (15,15%) apresentaram vários problemas fonoarticulatórios; uma criança com maloclusão de Classe II, divisão 1 (5,56%) apresentou problema, e 2 crianças com Classe II, divisão 2 apresentaram problemas

65 Revisão de literatura 47 de fala (14,29%). Entretanto, na maloclusão de Classe III, os resultados foram altamente significativos, com 80% dos pacientes com problemas de fala. Não houve relação significativa entre a maloclusão e o gênero. As crianças que apresentaram mordida cruzada anterior, não apresentaram fala anormal por causa do mecanismo de compensação do lábio inferior na produção dos sons da fala, enquanto várias crianças com maloclusões de Classe I e III de Angle apresentaram alterações do [r]. Rossi e Ávila (1999) analisaram a produção fonoarticulatória dos fones [t], [d], [s] e [z] em adolescentes com oclusão normal e com maloclusões dentárias. Para a coleta dos dados, utilizaram prontuários de avaliação dentária e fonoaudiológica, sendo que esta envolveu a análise da musculatura facial e labial, bem como as distorções de fala de 186 escolares, sendo 83 do gênero masculino e 103, do feminino, com idades variando entre 10 e 17 anos. Dos indivíduos analisados, 45% apresentaram oclusão normal e 86,55%, algum tipo de maloclusão dentária (Classes I, II ou III de Angle). A comparação estatística, pelo teste do Qui-Quadrado (p 0,05), entre o tipo de oclusão e a presença de distúrbios fonoarticulatórios, não apresentou diferença estatisticamente significante. Os autores concluíram que há várias possibilidades de relação entre a produção fonoarticulatória e as características oclusais. Marchesan (1999), revisando a Literatura em relação à projeção lingual, considerou que a distinção entre os termos atípica e adaptada é indiferente no planejamento para pacientes que demonstram comportamento de pressão lingual, considerando que o que importa é reconhecer como a língua se adapta às formas anatômicas e avaliar de que forma os fatores como a idade, o padrão de respiração, as características craniofaciais e a postura da cabeça e do corpo interferem em seu posicionamento. A autora relatou que normalmente a língua não se encontra bem

66 Revisão de literatura 48 posicionada quando o paciente apresenta mordida aberta anterior ou quando este apresenta um padrão facial alongado (dolicofaciais). Acrescentou ainda que a projeção lingual se faz presente, na maioria dos casos, quando o paciente se encontra em fase de trocas dentárias e incisivos ausentes. Denotou-se que o formato da face, o posicionamento da cabeça, bem como o do pescoço, o tipo de oclusão, de respiração e o tônus muscular da língua são fatores de importância, pois podem influenciar o posicionamento lingual. Em suas conclusões, a autora ressaltou que as terapias fonoarticulatórias não devem ser as mesmas para todos os pacientes, pois os casos devem ser examinados e tratados de forma individualizada. Com o objetivo de analisar as diferenças e estabelecer uma relação entre as maloclusões e a respiração oral e o posicionamento lingual na fala, enfatizando a importância da terapia miofuncional e de um tratamento multidisciplinar para os pacientes com estas patologias, Marchesan (2000) realizou uma revisão de literatura relatando a importância de um tratamento individualizado. A autora afirmou que quando se desenvolve o plano de tratamento, é preciso considerar que cada caso é um caso, pois cada paciente apresenta características patológicas específicas. Sendo assim, torna-se importante que a conduta de tratamento comum a casos distintos seja revista pelos profissionais envolvidos no processo. Isto porque, para que o plano de tratamento seja adequado à necessidade do paciente, é necessário que o profissional não se limite a um único alvo, mas sim envolver toda a musculatura oral. Segundo a autora, as maloclusões como a mordida aberta anterior e as maloclusões de Classes II e III de Angle interferem na posição lingual, geralmente desviando-a da postura tida como normal. Relatou-se ainda que em pacientes braquifaciais, quando estes emitem os fones [s] e [z], é comum que se encontrem alterações causadas pela diminuição do espaço intra-oral. A presença de

67 Revisão de literatura 49 diastemas anteriores colabora também com o ceceio anterior, pois conforme relatou a autora, sem o aumento vertical do espaço intra-oral e a redução dos diastemas, a correção do padrão incorreto de fala se torna muito difícil. Tomita et al. (2000) desenvolveram um estudo epidemiológico transversal com a finalidade de avaliar os problemas de fala e hábitos orais deletérios e suas relações com a oclusão dentária em pré-escolares. A amostra consistiu de 618 crianças de ambos os gêneros, nas faixas etárias dos três aos cinco anos de idade. A classificação de Angle foi adotada para avaliação dos aspectos morfológicos da oclusão, bem como, características de trespasse horizontal e vertical interincisivos, diastemas, apinhamentos, mordida aberta anterior, mordida cruzada total, mordida cruzada anterior, e mordida cruzada posterior uni e bilateral. A maior prevalência de maloclusão foi observada no grupo etário dos três anos, ocorrendo um decréscimo significativo nos grupos de quatro e cinco anos de idade (p<0,05). No que concerne à fala, os autores não relacionaram as dificuldades fonoarticulatórias com as maloclusões. Santos e Pereira (2001) investigaram a prevalência das alterações de fala em indivíduos com maloclusões de Classe III de Angle. Os autores propuseram este estudo, pois a alteração mandibular com esta maloclusão pode criar um mecanismo compensatório da musculatura, desencadeando uma alteração fonoarticulatória. Logo, 29 indivíduos, apresentando alteração esquelética e funcional de Classe III, de ambos os gêneros, entre 11 e 33 anos de idade, foram examinados. Para a avaliação fonêmica, utilizou-se o exame denominado de Práxis-articulatório, onde foram selecionadas palavras que continham os fones [t], [d], [I], [n], [f], [v] e [r]. A grande maioria dos indivíduos da amostra apresentou alterações estruturais e funcionais dos órgãos fonoarticulatórios e distorções nos fones correspondentes à

68 Revisão de literatura 50 movimentação destas estruturas. Os resultados encontrados confirmaram os dados da literatura, mostrando que pacientes possuidores da maloclusão de Classe III de Angle apresentam alterações articulatórias e desenvolvem mecanismos compensatórios, entendidos como mecanismos de apoio, que na sua maioria apresenta o ponto articulatório do fone incorreto. Entretanto, nessas condições, o paciente pode ou não produzir um som que seja satisfatório. Jabur (2002) relatou que os pontos tocados pela língua durante a deglutição coincidem com os pontos tocados durante a articulação da fala. Assim, a ocorrência da projeção lingual anterior durante a deglutição pode estar correlacionada à projeção lingual anterior na emissão dos fones fricativos [s] e [z] (ceceio anterior) e linguoalveolares [t], [d], [n] e [l]. Entretanto, ressaltou que nem todo paciente portador de deglutição atípica apresenta, necessariamente, tais alterações na fala. Da mesma forma, como nas outras funções, é possível fazer uma associação entre a articulação dos fones e maloclusão e o tipo facial. É comum observar, em indivíduos com maloclusão de Classe II esquelética, um deslize anterior da mandíbula e projeção anterior da língua na emissão dos fones fricativos [s] e [z]. Já nos pacientes com Classe III, os movimentos da ponta da língua podem ser substituídos pelo meio ou dorso lingual na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n], e [l], e nas mordidas abertas anteriores, uma projeção lingual anterior na emissão desses mesmos fones. De acordo com a autora, é de fundamental importância o conhecimento das alterações miofuncionais por parte do ortodontista, evitando recidivas nos tratamentos ortodônticos das maloclusões e tornando os seus encaminhamentos mais precisos, assertivos e eficientes. Peña et al. (2004) propuseram relacionar as alterações de fala com as anomalias de oclusão dentária. Foi realizada uma investigação descritiva transversal

69 Revisão de literatura 51 num período de oito meses, com 50 pacientes escolhidos aleatoriamente entre aqueles que compareceram para as consultas ortodônticas neste período. No exame ortodôntico, avaliou-se a existência de desvios oclusais como mordida aberta anterior, mordida cruzada anterior, protrusão, mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral e diastemas. No exame fonoaudiológico, os autores avaliaram os pontos articulatórios e a presença de dislalia. No exame da articulação isolada, avaliaramse os níveis de articulação I (situado entre os lábios e os dentes, com sons produzidos em M, P, B, F e V); II (situado entre a borda inferior dos incisivos superiores e o limite da face interna alveolar superior, estendida de 1 a 2 cm a partir da gengiva, com sons produzidos em T,D,N,L,S e R); III (correspondente à zona que margeia os limites entre o terço anterior e terço médio da abóbada palatina, com sons produzidos em CH,LH e NH); e IV (situado no limiar da garganta, tomando-se a base da língua, o velo palatal e parede da faringe, com sons produzidos em K,J e GU). As análises foram realizadas pelo sistema EPIG, mediante a opção Check, utilizando o teste do Qui-Quadrado (p 0,05). Os autores concluíram que as falhas de oclusão, frequentemente, são acompanhadas de alterações na pronúncia, sendo as causas mais frequentes das alterações da fala e que a protrusão (35% dos casos) e os diastemas dentários (16% dos casos) provocam as alterações articulatórias com maior frequência. Os autores também concluíram que a ocorrência de maloclusões está relacionada com a presença de hábitos orais deletérios, que podem ser prevenidos. Tomé et al. (2004) propuseram verificar a ocorrência do ceceio anterior e alterações no trespasse vertical interincisivos na dentadura decídua, em 132 crianças de ambos os gêneros, na faixa etária dos três aos seis anos de idade. Os critérios de inclusão no estudo foram: idade, dentadura decídua completa e íntegra e

70 Revisão de literatura 52 ausência de anomalias dentárias de forma e/ou tamanho. Realizou-se o exame clínico, manipulando-se a mandíbula em Relação Cêntrica. A avaliação fonoaudiológica constituiu-se de uma avaliação específica da fala (cartelas temáticas), fala espontânea e repetição de palavras e avaliação do Sistema Sensório Motor Oral (SSMO), com o objetivo de excluir do estudo as crianças que apresentassem algum fator, além da alteração oclusal no sentido vertical anterior, que prejudicasse ou impedisse a produção da fala. O diagnóstico foi baseado na percepção acústica e pela inspeção visual do movimento da língua durante a produção dos fones [s] e [z], considerando-se como ceceio anterior a produção sistemática com projeção lingual na região anterior da arcada dentária durante a produção de tais fones. Os dados foram analisados estatisticamente com a aplicação do teste Qui-quadrado. Os resultados indicaram que o ceceio anterior ocorreu em 51,51% das crianças avaliadas, ao passo que 48,48% não o apresentaram. Em relação ao gênero, houve predomínio estatisticamente significante de crianças do gênero masculino (58,82%) com ceceio anterior. Houve também um predomínio significante de crianças com ceceio anterior na faixa etária dos quatro aos cinco anos, enquanto houve um decréscimo na faixa dos três aos seis anos de idade. Também se verificou que as alterações oclusais no plano vertical anterior ocorreram em 50% das crianças com ceceio anterior, sendo que a alteração oclusal mais frequente foi a mordida aberta anterior (73,53%), embora não estatisticamente significante. Os autores concluíram que o ceceio anterior não demonstrou estar relacionado às alterações oclusais examinadas. Porém, a presença de tais alterações pode determinar risco para o desenvolvimento de ceceio, mas sem ser determinante para a sua ocorrência.

71 Revisão de literatura 53 Fonseca et al. (2005) investigaram a ocorrência do ceceio anterior em crianças dos três aos sete anos de idade. Participaram desta pesquisa 200 crianças de ambos os gêneros, onde para a seleção dos componentes da amostra, foram adotados alguns critérios de exclusão, como: utilização de qualquer tipo de aparelho ortodôntico; realização de terapia fonoaudiológica; existência de más formações ou anomalias craniofaciais; e presença de déficit de comunicação, neurológico ou cognitivo. Para a coleta dos dados, aplicou-se uma avaliação para verificar a produção dos fones [s] e [z] em nomeação de figuras e repetição de frases. Cada criança foi observada individualmente por três fonoaudiólogas especializadas. Os resultados foram computados a partir da frequência de ocorrência, sendo consideradas as variáveis sistemáticas e assistemáticas em relação ao ceceio anterior para as crianças que o apresentaram. Os dados foram analisados seguindo a metodologia descritiva, para cada faixa etária, para posteriormente relacioná-ios à idade e ao gênero. Foram aplicados os testes estatísticos Qui-Quadrado (p 0,05), para identificar uma possível diferença entre as idades e o gênero quanto à presença e/ou ausência de ceceio e quanto ao tipo de ceceio (sistemático/assistemático), e o t de student (p 0,05), para identificar possíveis diferenças entre as médias das idades quanto à presença e/ou ausência de ceceio e quanto ao tipo de ceceio (sistemático/assistemático). Os autores constataram que 129 crianças (64,59%) não apresentaram o ceceio anterior e 71 (35,59%) apresentaram. A faixa etária dos três anos apresentou a maior porcentagem de crianças com ceceio e a menor porcentagem de crianças com ceceio se mostrou nas faixas etárias dos cinco e sete anos de idade. Adicionalmente, não houve diferença estatística entre o tipo de ceceio em relação à idade e gênero e observouse diminuição da prevalência do ceceio anterior com o avanço da idade. Os resulta-

72 Revisão de literatura 54 dos encontrados permitiram concluir que não existe relação entre o ceceio anterior e a faixa etária dos três aos sete anos de idade. Villanueva et al. (2006), objetivaram determinar os padrões de articulação dos fones consonantais em indivíduos chilenos, de fala espanhola, com maloclusões de Classe I, II e III esquelética e comparar as diferenças fonéticas que existem entre as classes esqueléticas. Foram selecionados 54 indivíduos que cumpriram os critérios de inclusão previamente determinados mediante um exame clínico intra-oral e por meio da análise cefalométrica de Ricketts. Foi realizado um exame fonoarticulatório padronizado para determinar os fones modificados e o padrão articulatório compensatório realizado pelos participantes. Os resultados mostraram trocas nos pontos articulatórios dos fones consonantais nas três classes esqueléticas, com diferenças significativas nos grupos de fones anteriores e médios entre os pacientes de Classe I e II. Já os pacientes com Classe I e III mostraram diferenças para os fones anteriores. Entre os pacientes dos grupos de Classe II e III, não se observou diferenças significativas. Relataram-se modificações e compensações qualitativamente distintas entre as classes esqueléticas. Conclui-se que os pacientes Classe I, II e III esqueléticas apresentam um grau de modificação do ponto articulatório dos fones consonantais distintos e que as diferenças observadas estavam relacionadas aos padrões esqueléticos próprios de cada classe. Sahad et al. (2008), por meio de um estudo epidemiológico transversal, conduzido em 333 crianças brasileiras, dos gêneros masculino (157) e feminino (176), na faixa etária dos três aos seis anos de idade, inscritos numa escola pública na cidade de São Paulo, avaliaram as prevalências dos diferentes tipos de trespasse vertical interincisivos e suas inter-relações com ceceio anterior e/ou projeção lingual

73 Revisão de literatura 55 anterior, na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l]. Todas as crianças foram submetidas ao exame clínico da oclusão no plano vertical anterior e à avaliação fonoaudiológica. Além da análise estatística descritiva abrangendo o cálculo e a tabulação da prevalência dos quatro tipos de trespasse vertical interincisivos (normal, aumentado, nulo e negativo), bem como a dos problemas fonoarticulatórios estudados, efetuou-se a análise de significância estatística, mediante o teste do Qui-quadrado, com nível de significância de 0,05 (95% de confiança), para a verificação das possíveis relações entre os dois fatores. Os dados quantitativos mostraram as seguintes prevalências: 1- tipos de trespasse vertical interincisivos: 48,3% para o normal, 22,5% para o aumentado, 9,3% para o nulo e 19,8% para o negativo; 2- presença de ceceio anterior nos tipos de trespasse vertical interincisivos: 42% para o normal, 12,5% para o aumentado, 12,5% para o nulo e 33,3% para o negativo; e 3- presença de projeção lingual nos tipos de trespasse vertical interincisivos: 42,1% para o normal, 14,5% para o aumentado, 10,5% para o nulo e 33,3% para o negativo. Os resultados da análise estatística mostraram que houve significância estatística para as crianças com ceceio anterior e projeção lingual anterior em relação ao trespasse vertical interincisivos negativo e para crianças com ceceio anterior e projeção lingual anterior em relação ao trespasse vertical interincisivos aumentado.

74 3 PROPOSIÇÃO

75 57 3 PROPOSIÇÃO Mediante um levantamento epidemiológico transversal em crianças brasileiras de ambos os gêneros, na fase de dentadura decídua, matriculadas em uma Escola Municipal de Educação Infantil, no bairro do Tatuapé, zona leste da cidade de São Paulo, este estudo teve como objetivos: o Determinar as prevalências dos diferentes tipos de relação terminal dos segundos molares decíduos (Plano Terminal Reto, Degrau Mesial e Degrau Distal): Na amostra total No grupo com ceceio anterior No grupo com projeção lingual anterior, na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] o Analisar estatisticamente as inter-relações entre as alterações fonoarticulatórias (ceceio anterior e/ou projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n], [l]) e as características oclusais analisadas (tipos de relação terminal dos segundos molares decíduos e de trespasse horizontal interincisivos).

76 4 MATERIAL E MÉTODOS

77 59 4 MATERIAL E MÉTODOS Este estudo clínico foi desenvolvido em conformidade com as normas e os preceitos adotados pela Comissão de Ética em pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo UNICID, tendo sido aprovado sob o protocolo nº (ANEXO A). 4.1 Material Seleção da amostra Neste trabalho, foram examinados prontuários clínicos pertencentes ao banco de dados do Departamento de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo UNICID, referentes às crianças brasileiras, de ambos os gêneros, na fase de dentadura decídua, matriculadas em uma Escola Municipal de Educação Infantil da zona leste da cidade de São Paulo. Para melhor atender às necessidades deste estudo, todos os prontuários que se apresentaram com os dados incompletos, ou seja, sem as informações necessárias para a realização desta pesquisa foram desconsiderados, bem como, os que apresentaram diferenças superiores a seis meses na época de realização dos exames clínicos odontológicos e fonoaudiológicos, e crianças na fase de dentadura mista. Os exames clínicos odontológicos e fonoaudiológicos foram realizados nos anos de 2000 e Critérios de inclusão Os prontuários das crianças que foram incluídas nesta amostra atenderam aos seguintes critérios de inclusão:

78 Material e métodos Termos de consentimento assinados pelos pais/responsáveis; 2. Questionários totalmente e adequadamente respondidos; 3. Aceitação por parte da criança durante os procedimentos de exame clínico; 4. Dentadura decídua completa, sem a presença de dentes permanentes irrompidos ou em irrupção; 5. Ausência de lesões de cárie extensas ou perda de estrutura coronária que comprometessem a oclusão; 6. Ausência de perdas precoces de dentes decíduos; 7. Ausência de qualquer tipo de trauma; 8. Ausência de deficiência visual e/ou auditiva e/ou mental; 9. Ausência de tratamento ortodôntico e/ou fonoaudiológico. Foram avaliadas na época, somente crianças presumivelmente saudáveis, que não apresentaram características sugestivas de fissuras lábios-palatais ou quaisquer outras anomalias que poderiam contribuir para o estabelecimento de maloclusões. Em razão dos critérios de inclusão adotados, do total de 450 prontuários avaliados, chegou-se a um número de 220 prontuários compondo a amostra deste trabalho. 4.2 Métodos Mediante a explanação detalhada acerca dos objetivos e delineamento do levantamento de dados nas escolas, enviou-se, na época, um termo de

79 Material e métodos 61 consentimento livre e esclarecido aos pais/responsáveis (APÊNDICE B), informando-os a respeito da pesquisa, sua importância e seus objetivos, juntamente com um questionário sobre problemas de fala e outras características relativas à saúde geral das crianças (APÊNDICE C). Convém salientar que, embora as informações a serem estudadas tenham sido coletadas anteriormente, ainda não foram avaliadas com o enfoque proposto Calibração do examinador Previamente ao início da fase de exame clínico, foi realizado um treinamento para calibração do examinador. A calibração incluiu o exame de oclusão em 24 crianças, por duas vezes, com intervalo de 15 dias entre as avaliações. Esse procedimento foi efetuado com os pré-escolares da EMEI envolvida no estudo, em ambiente escolar, para simulação do levantamento epidemiológico. A calibração teve como finalidades esclarecer as principais dúvidas em relação aos dados clínicos analisados e padronizar o método de avaliação e anotação das informações referentes a cada indivíduo. Os dados obtidos a partir da calibração foram submetidos à estatística Kappa (K) para análise da reprodutibilidade. Foi calculado um índice K superior a 0,81, indicando ótima concordância intraexaminador Exame clínico Somente foram avaliadas as crianças que devolveram o termo de consentimento livre e esclarecido com a assinatura dos pais/responsáveis, atestando que estavam cientes dos procedimentos a serem realizados e que consentiam a participação de seus filhos neste projeto.

80 Material e métodos 62 Para o exame clínico (APÊNDICE D), foram utilizados: espátulas de madeira descartável, lápis, caneta e fichas clínicas, especialmente elaboradas para este projeto. Os exames clínicos foram realizados no próprio ambiente escolar, com a criança comodamente sentada e direcionada para uma fonte abundante de luz artificial. Todos os exames foram iniciados pedindo-se às crianças que executassem abertura oral máxima e, posteriormente, solicitou-se que ocluíssem em máxima intercuspidação habitual (MIH), para coleta dos dados. Para a avaliação e classificação do relacionamento das superfícies distais dos segundos molares decíduos foram aplicados os critérios propostos por Baume (1950):

81 Material e métodos 63 Plano Terminal Reto (PTR): As superfícies distais dos segundos molares decíduos coincidem em um mesmo plano vertical (Figura 4.1); Figura 4.1- Plano Terminal Reto Degrau Mesial (DM): A superfície distal do segundo molar decíduo inferior localiza-se mais para mesial em relação à superfície distal do segundo molar decíduo superior (Figura 4.2); Figura Degrau Mesial Degrau Distal (DD): A superfície distal do segundo molar decíduo inferior localiza-se mais para distal em relação à superfície distal do segundo molar decíduo superior (Figura 4.3). Figura Degrau Distal

82 Material e métodos 64 Para avaliação e classificação do trespasse horizontal interincisivos (sobressaliência) foram utilizados os critérios propostos por Foster e Hamilton (1969): Normal: As bordas incisais dos incisivos superiores localizam-se a uma distância de 1 mm a 2 mm para vestibular em relação às bordas incisais dos incisivos inferiores (Figura 4.4). Figura trespasse horizontal interincisivos normal. Aumentado: As bordas incisais dos incisivos superiores localizam-se a uma distância de 3 mm ou mais para vestibular em relação às bordas incisais dos incisivos inferiores (Figura 4.5). Figura trespasse horizontal interincisivos aumentado.

83 Material e métodos 65 Nulo: As bordas incisais dos incisivos superiores localizam-se a uma distância igual a zero em relação às bordas incisais dos incisivos inferiores, caracterizando em uma mordida de topo (Figura 4.6). Figura trespasse horizontal interincisivos nulo. Negativo: As bordas incisais dos incisivos superiores localizam-se a uma distância de -1 mm ou mais para palatino em relação às bordas incisais dos incisivos inferiores (Figura 4.7). Figura trespasse horizontal interincisivos negativo Avaliação Fonoaudiológica A avaliação da comunicação oral foi realizada individualmente, em cada criança, no próprio ambiente escolar, sendo eleita uma sala considerada silenciosa, a fim de se evitar interferências externas. As crianças foram examinadas por duas

84 Material e métodos 66 fonoaudiólogas experientes, pertencentes ao corpo docente da Universidade Cidade de São Paulo, para se avaliar clinicamente a presença de distúrbios na fala, sendo de interesse particular desta pesquisa a presença ou não de ceceio anterior e/ou projeção lingual nos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l]. A sequência de avaliação foi realizada da seguinte maneira: Prova auxiliar - Contexto Pessoal Teve como objetivo atenuar, por meio de uma interação inicial, a artificialidade da situação de exame, visando uma situação descontraída e, de maneira informal, sugerindo perguntas que são as usualmente utilizadas nos primeiros contatos entre adultos e crianças (BRAZ; PELLICCIOTTI, 1988), (APÊNDICE E) Lista de Palavras - Monossílabos e Dissílabos Objetivou avaliar a recepção e a emissão de vocábulos em que estão representados os fones da Língua Portuguesa e a emissão de sequências fonológicas em contextos fonéticos diferentes. Essa lista (APÊNDICE F) foi elaborada relacionando a extensão vocabular e é composta por grupos de vinte vocábulos, monossílabos e dissílabos. Houve na lista um balanceamento quanto à seleção de vocábulos oxítonos e paroxítonos com sílabas tônicas abertas e fechadas, e ainda existindo também a preocupação com a ocorrência de todos os fones. Na fala espontânea, havendo a não ocorrência dos diversos tipos de fones da língua e de todas as posições que podem ocupar na sílaba e na palavra, deixando a amostra incompleta, justifica-se a necessidade de usar uma lista de palavras. Mediante a apresentação das palavras em ritmo regular, sem entonação enfática e

85 Material e métodos 67 com intensidade normal de voz, foi solicitado ao examinador que as repetisse. Evitou-se fornecer o apoio visual na emissão do examinador (BRAZ; PELLICCIOTTI, 1988) Apresentação de Gravuras para Nomeação Espontânea A fala espontânea é um meio para a obtenção de uma amostra linguística, de forma a apresentar o sistema próprio da criança, sem possibilidade do desvirtuamento da imitação e também mostrando a produção de fones, sílabas e palavras dentro de frases. As gravuras auxiliam, estimulando as crianças a nomear, caracterizar e descreverem ações. O instrumento proposto é composto de cinco desenhos temáticos, os quais são utilizados para estimular a produção de vocábulos que pertencem ao repertório de crianças a partir de 3 anos de idade. Os desenhos estimulam as crianças a produzirem sons em diferentes posições nas palavras e vocábulos, que são diferentes quanto à estrutura silábica e quanto ao número de sílabas. Em relação às normas de aplicação, cada gravura foi apresentada à criança, que foi solicitada a nomear e caracterizar de forma informal. Como apoio ao examinador, havia uma lista de palavras (APÊNDICE G), que deveriam ser emitidas espontaneamente após a visualização de cada gravura. Caso isso não ocorresse, o procedimento era repetido até se atingirem resultados satisfatórios (YAVAS; HERNANDORENA; LAMPRECHT, 2002) Avaliação das Estruturas e Músculos Orofaciais. Cada criança foi examinada com o auxílio de luvas e espátulas de madeira descartável, observando-se as estruturas e músculos orofaciais (APÊNDICE H): palato, língua, lábios, mandíbula, dando-se muita atenção ao tônus, posição habitual

86 Material e métodos 68 de repouso e mobilidade da língua e lábios. Também se verificou a presença de restrições do espaço intra-oral e alterações morfológicas e funcionais que pudessem interferir na produção dos sons na fala (JABUR, 2002) Análise dos dados Armazenamento dos dados Todas as informações retiradas do banco de dados neste estudo foram armazenadas num arquivo de dados com a utilização de Recursos Técnicos Informatizados: Plataforma Windows XP e tabelas do Excel 2003 (Microsoft TM ) Análise estatística Foi realizada análise estatística descritiva em relação ao plano terminal dos segundos molares decíduos, para a avaliação na amostra total, com o objetivo de relacionar as crianças que apresentavam simetria em relação ao lado direito e esquerdo. Realizou-se a análise estatística descritiva, abrangendo a média/mediana da idade e sobressaliência, bem como, o cálculo e tabulação da amostra em relação à prevalência dos gêneros e do tipo de relação terminal dos segundos molares decíduos em termos percentuais e valores absolutos e relação à amostra que apresentou simetria, e suas relações com ceceio anterior e/ou projeção lingual anterior na emissão dos fones [t], [d], [n] e [l]. Em uma segunda etapa, aplicaram-se as análises de significância estatística, mediante o teste de Mann-Whitney para a comparação entre os grupos com e sem alterações de fala em relação à idade e à sobressaliência, e o teste do Qui-quadrado

87 Material e métodos 69 para a verificação das possíveis associações entre os problemas fonoaudiológicos e as relações terminais simétricas dos segundos molares decíduos da amostra. O nível de significância estatística adotado foi de 0,05 (95% de confiança).

88 5 RESULTADOS

89 71 5 RESULTADOS Neste capítulo serão apresentados os dados descritivos, abrangendo o cálculo e a tabulação das prevalências com relação à idade, gênero, sobressaliência, tipos de relação terminal dos segundos molares decíduos e problemas fonoarticulatórios estudados, bem como os dados estatísticos das possíveis relações entre os fatores analisados. Ordem de apresentação: Tabela Medidas descritivas para a idade (em meses) das crianças e para a sobressaliência (em mm). Tabela 5.2 e Gráfico 5.1 Distribuição da amostra segundo o gênero. Tabela 5.3 e Gráfico Distribuição da amostra segundo as relações terminais simétricas dos segundos molares decíduos. Análise da presença de ceceio anterior Tabela 5.4 e Gráfico Distribuição da amostra segundo a presença de ceceio anterior. Tabela Avaliação comparativa da prevalência de ceceio anterior em relação à idade cronológica (em meses) e medida de sobressaliência (em mm). Tabela Distribuição da amostra segundo o gênero e a presença de ceceio anterior.

90 Resultados 72 Tabelas 5.7 Distribuição da amostra segundo a presença de ceceio anterior segundo as relações terminais simétricas dos segundos molares decíduos. Tabela 5.8 Resultado do teste do Qui-quadrado para a presença de ceceio anterior. Análise da presença de projeção lingual na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l]. Tabela 5.9 e Gráfico Distribuição da amostra segundo a projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l]. Tabela Avaliação comparativa da prevalência de projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] em relação à idade cronológica (em meses) e medida de sobressaliência (em mm). Tabela Distribuição da amostra segundo o gênero e a presença de projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l]. Tabela Distribuição da amostra segundo a presença de projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] segundo as relações terminais simétricas dos segundos molares decíduos. Tabela Resultado do teste do Qui-quadrado para a presença de projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l].

91 Resultados 73 Tabela Medidas descritivas para a idade (em meses) das crianças e para a sobressaliência (em mm). Característica n mediana média dp Idade (meses) ,67 Sobressaliência (mm) ,3 1,6 Tabela Distribuição da amostra segundo o gênero Gênero n % Masculino ,5 Feminino ,5 Total ,0 Gráfico Distribuição da amostra segundo o gênero.

92 Resultados 74 Para a obtenção da distribuição da amostra segundo a relação terminal dos segundos molares decíduos, utilizaram-se apenas os lados simétricos, totalizando em 192 crianças. Tabela Distribuição da amostra segundo as relações terminais simétricas dos segundos molares decíduos. Relação Seg. Molares n % Plano terminal reto ,3 Degrau Mesial 36 18,7 Degrau Distal 23 12,0 Total ,0 Gráfico Distribuição da amostra segundo as relações terminais simétricas dos segundos molares decíduos.

93 Resultados 75 Tabela Distribuição da amostra segundo a presença de ceceio anterior. Apresenta Ceceio? n % Não ,0 Sim 55 25,0 Total ,0 Gráfico Distribuição da amostra segundo a presença de ceceio anterior. Tabela Avaliação comparativa da prevalência de ceceio anterior em relação à idade cronológica (em meses) e medida de sobressaliência (em mm)..característica n Mediana média Dp valor p * Idade (meses) Grupo s/ ceceio ,0 8,9 Grupo c/ ceceio ,8 7,9 0,9707 Sobressaliência (mm) Grupo s/ ceceio ,3 1,6 Grupo c/ ceceio ,2 1,7 0,6177 *Resultado do Teste de Mann-Whitney.

94 Resultados 76 Tabela Distribuição da amostra segundo o gênero e a presença de ceceio anterior. Apresenta Ceceio Masculino Gênero Feminino Total n % n % N % Não 76 76, , ,0 Sim 24 24, , ,0 Total , , ,0 Tabela Distribuição da amostra segundo a presença de ceceio anterior segundo as relações terminais simétricas dos segundos molares decíduos. CLASSIFICAÇÃO CECEIO NÃO CECEIO SIM TOTAL Plano Terminal Reto Degrau Mesial Degrau Distal TOTAL Qui-quadrado de Pearson = 0,21; p>0,90. Não há associação entre as variáveis, i.e., a presença de ceceio independe da classificação. Tabela Resultado do teste do Quiquadrado para a presença de ceceio anterior. Teste X² Comparação valor p Gênero 0,755 Relação Molar 0,90

95 Resultados 77 Tabela Distribuição da amostra segundo a projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l]. Apresenta projeção lingual anterior? n % Não ,8 Sim 73 33,2 Total ,0 Gráfico Distribuição da amostra segundo a projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l]. Tabela Avaliação comparativa da prevalência de projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] em relação à idade cronológica (em meses) e medida de sobressaliência (em mm). Característica n Mediana média Dp valor p * Idade (meses) Grupo s/ proj. ling ,1 8,6 Grupo c/ proj. ling ,8 8,5 0,0232 Sobressaliência (mm) Grupo s/ proj. ling ,4 1,5 Grupo c/ proj. ling ,0 1,7 0,0127 *Resultado do Teste de Mann-Whitney.

96 Resultados 78 Tabela Distribuição da amostra segundo o gênero e a presença de projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l]. Projeção Lingual Anterior Gênero Total masculino feminino n % n % N % Não 67 67, , ,8 Sim 33 33, , ,2 Total , , ,0 Tabela Distribuição da amostra segundo a presença de projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] segundo as relações terminais simétricas dos segundos molares decíduos. CLASSIFICAÇÃO PROJEÇÃO NÃO PROJEÇÃO SIM TOTAL Plano Terminal Reto Degrau Mesial Degrau Distal TOTAL QuI-quadrado de Pearson = 1,98; p>0,37. Não há associação entre as variáveis, i.e., a presença de projeção independe da classificação. Tabela Resultado do teste do Quiquadrado para a presença de projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l]. Teste X² Comparação valor p Gênero 0,958 Relação Molar 0,37

97 6 DISCUSSÃO

98 80 6 DISCUSSÃO Para um melhor entendimento deste capítulo referente ao estudo realizado, optou-se em dividi-lo em tópicos, nos quais se discorrerá a importância do tema abordado, aspectos da amostra e metodologia, interpretação e discussão dos resultados e considerações finais. 6.1 Considerações sobre o tema abordado. Pouco se sabe, nos dias atuais, sobre os fatores primários determinantes que provocam as maloclusões e as alterações de fala. Na maioria das vezes, as características morfofuncionais são herdadas no sentido de que haja a normalidade, já que os caracteres genéticos são dominantes. Contudo, os elementos que participam do desenvolvimento e manutenção dessas características de normalidade são numerosos e sensíveis, principalmente em suas inter-relações. Com tudo, qualquer alteração ou modificação no mecanismo, quer seja anatômica ou funcional (mordida aberta, mordida cruzada, alteração da inserção ou tamanho do frênulo lingual, respiração, deglutição, mastigação e fonação), acarretará na alteração da forma, bem como esta poderá alterar a função, determinando desvios e deformidades morfofuncionais (PROFFIT, 1975; SUBTELNY, 1980; MC NAMARA, 1981; JABUR, 1994; LINO, 1997; ZORZI, 1998; KOTLOW, 1999; MARCHESAN, 2000; MESSNER, 2000; JABUR, 2002; MARCHESAN, 2002; MARCHESAN, 2004; TOMÉ et al., 2004; CAMARGO et al., 2008). O ser humano se difere dos outros animais principalmente pela fala, ou seja, a articulação motora dos sons. Contudo, para que a articulação das palavras aconteça, os sistemas nervoso, muscular e esquelético precisam estar em unidade.

99 Discussão 81 Dentro deste contexto, a fonética estuda os sons, analisando suas particularidades articulatórias, acústicas e perceptivas, e a fonologia estuda as diferenças fonêmicas intencionais, distintivas, ou seja, as que trazem diferença de significado. De acordo com Calou (1990), Yavas et. al. (1991) e Marchesan (2005), o som da fala é o fone, representado graficamente entre colchetes, enquanto a unidade da fonologia é o fonema. Para a produção da fala é preciso uma boa respiração, fonação, articulação, ressonância, audição, ou seja, tudo em perfeita harmonia, ocorrendo simultaneamente e de forma adequada, comandados pelo sistema nervoso central (MARCHESAN, 2008). Sem os mecanismos acima citados, a fala pode sofrer alterações, as quais correspondem às modificações que afetam os padrões de pronúncia ou de produção dos sons. Os distúrbios motores da fala podem ser resultantes de déficits neurológicos afetando a programação motora ou a execução neuromuscular da fala. Estas alterações estão ligadas principalmente às fases de programação e/ou execução neuromotora. Segundo Murdoch (1995), os nervos V Trigêmeo, VII Facial, IX Glossofaríngeo, X Vago, XI Acessório e XII Hipoglosso são vitais para a produção da fala. A qualidade de muitos sons pode ser modificada, por exemplo, pelas mudanças na configuração do trato respiratório, do trato vocal e da anatomia da boca e de seus componentes, sendo importante conhecer em profundidade todos estes e outros elementos participantes da produção do som para a identificação e classificação das alterações articulatórias. De acordo com Zemlin (1998), a analogia física do mecanismo da fala consiste em: um estoque de energia (representado pelo mecanismo de respiração), elementos de vibração (representado por um sistema de válvulas) e um dispositivo de filtros.

100 Discussão 82 Considera-se a língua o órgão mais importante na articulação da fala, devido à sua habilidade em apresentar rápidas mudanças de movimentação e forma. Quando algum tipo de anormalidade impede a correta articulação da língua com os lábios, dentes, alvéolos, palato duro e palato mole, ou quando da alteração da inserção e tamanho do frênulo, pode resultar em uma desordem da fala (COLEMAN; GULLIKSON, 1971; LEE, 1989; WRIGHT, 1995; KOTLOW, 1990; SANCHES, 1999; MESSNER, 2000; WERTZNER, 1990; GARCIA, 2002; LALAKEA, 2003; MRCHESAN, 2004). Alguns autores relataram que os estudos não conferem uma segurança quanto à padronização e classificação do frênulo lingual, pois vários fatores podem interferir na mensuração, tornando os resultados não fidedignos. Logo, sugeriu-se que ao realizar o exame clínico, o dado quantitativo seja sempre analisado em conjunto com o qualitativo. Adicionalmente, os mesmos autores mostraram que há uma relação direta entre as alterações de fala e a alteração do frênulo lingual (LEE, 1989; HAZELBAKER, 1993; KOTLOW, 1999; BALLARD, 2002; MARCHESAN, 2003). Como as alterações de fala apresentam diferentes origens, o seu conhecimento, bem como, o tratamento aplicado é de extrema importância para uma resposta favorável. Vale à pena ressaltar que tratar não significa curar, e sim promover novas adaptações ou compensações, no afã de se melhorar significativamente a fala. O ideal é que se trate a causa, no entanto, nem sempre é possível. Nesta situação, uma adaptação funcional se faz presente (HARRINGTON e BRREINHOLT, 1963; PROFFIT, 1975; GUAY, MAXWELL e BEECHER,1978; ZORZI, 1998; SANTOS e PEREIRA, 2001; JABUR, 2002; CAMARGO, 2008). A respiração oral, de acordo com os estudos atuais, se caracteriza como um dos fatores interferentes, de caráter relevante, para as alterações de fala (BACON e

101 Discussão 83 DUBOIS, 1977; MARCHESAN, 2002; MARCHESAN, 2004). O paciente, ao parar de respirar pelo nariz e iniciar uma respiração oral, poderá apresentar alterações como as assimetrias faciais, problemas posturais, oclusais e má função dos órgãos fonoarticulatórios (SUBTELNY, 1980; McNAMARA, 1981; MARCHESAN e KAUKER, 1995, MARCHESAN, 2002). Dentro das causas de obstrução das vias aéreas, o quadro alérgico com hipertrofia de mucosa é a causa mais frequente (KIMMELMAN, 1989; SMITH e GONZALEZ, 1989; VALERA, 2003). Segundo alguns estudos, a respiração oral está diretamente relacionada às alterações de fala (BACON e DUBOIS, 1977; MARCHESAN, 2002; MARCHESAN, 2004). Os autores Souza (1999) e Marchesan (2002) relataram que é necessário um encaminhamento do paciente com alteração fonoarticulatória pelos profissionais da área de saúde ao fonoaudiólogo, o qual necessita ter conhecimento dos padrões corretos de fala, sendo fundamental para o diagnóstico e terapia. Deste modo, quando aplicada a terapia, a chance de recidiva se torna menor, contribuindo com a manutenção dos resultados obtidos entre a forma e a função. Adicionalmente, os autores enfatizaram que a correção deve ser realizada o mais precocemente possível para que padrões de fala inadequados não sejam fixados, contribuindo com a automatização da maneira correta de falar. Com relação ao tecido ósseo, que apesar de ser um dos tecidos mais duros do corpo humano, ele é um dos mais plásticos e que mais responde às forças geradas durante as funções (GRABER, 1974), sendo pertinente relatar que as forças musculares, de acordo com a sua duração e intensidade, influenciam o posicionamento dentário. As forças resultantes da fonação e da deglutição, mesmo sendo de maior intensidade e intermitentes, não apresentam grande influência sobre os dentes em comparação às forças de repouso, pois estas, mesmo sendo de

102 Discussão 84 menor intensidade, são contínuas (INGERVALL e SARNAS, 1962; PROFFIT, 1978; VAN DER LINDEN, 1990). A avaliação do desenvolvimento da oclusão durante o período da dentição decídua é importante pois auxilia o clínico na prevenção e interceptação de maloclusões nas fases de dentadura seguintes (BARBOSA, DI NICOLÓ e URSI, 2000). Desta forma, a classificação do tipo de plano terminal que apresenta os segundos molares decíduos pode predizer a relação dos primeiros molares permanentes. Neste contexto, há discordância entre os autores no que se refere à mutabilidade do plano terminal dos segundos molares durante a fase de dentadura decídua para a mista. Alguns autores relataram haver variações na relação molar durante a dentição decídua (NANDA, INAMULLAH E REENA, 1973; ARYA, SAVARANA E THOMAS, 1973; PETERS, USBERTI E ISSAO, 1981; DUTRA e TOLEDO, Tendo em vista os aspectos comentados anteriormente, o atual estudo se propôs avaliar a prevalência e as inter-relações dos diferentes tipos de planos terminais dos segundos molares decíduos, do ceceio anterior e da projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n], e [l]. 6.2 Aspectos da amostra e metodologia A amostra deste trabalho constituiu de 220 indivíduos, considerando ser um número expressivo, superior ao das amostras utilizadas em outros trabalhos realizados na mesma linha de pesquisa (INGERVALL e SARNAS, 1962; SUBTELNY, MESTRE e SUBTELNY, 1964; McGLONE e PROFFIT, 1974; GUAY, MAXWELL e BEECHER, 1978; DWORKIN, 1980; ZALDIVAR, RODRIGUES e

103 Discussão 85 PEREZ, 1987; TOMÉ et al., 1997; FARRET et al., 1998; TOMÉ et al., 1998; ROSSI e ÁVILA, 1999; SANTOS e PEREIRA, 2001; PEÑA et al, 2004; TOMÉ et al., 2004; FONSECA et al., 2005; VILLANUEVA et al., 2006.). Os métodos empregados para a coleta e a análise dos dados seguiram um padrão semelhante aos critérios utilizados por outros pesquisadores em seus estudos (BERNSTEIN, 1954; INGERVALL e SARNAS, 1962; LUBIT, 1967; DWORKIN, 1980; LAINE, JAROMA e LINNSALO, 1987; PALVIAINEN e LAINE, 1990; LAINE, 1992; JUNQUEIRA, 1994; MOURA, 1994; TOMÉ e tal.,1997; FARRET et al. 1998; ROSSI; ÁVILA, 1999; TOMITA et al., 2000; TOMÉ et al., 2004; FONSECA et al., 2005; VILLANUEVA et al., 2006; SAHAD et al., 2008). Cabe salientar que outros trabalhos (ROSSI e ÁVILA, 1999; SAHAD et al., 2008) também utilizaram prontuários clínicos para a realização de suas pesquisas envolvendo problemas oclusais e suas relações com as alterações fonoarticulatórias, confiabilizando a atual metodologia empregada. 6.3 Interpretação e discussão dos resultados De acordo com diversos estudos literários, que abordaram a maloclusão, julga-se verdadeiro afirmar que a prevalência de desvios da normalidade da oclusão atinge, em média, 50% da população e que os distúrbios fonoarticulatórios podem estar associados a estas maloclusões (GALVÃO; PEREIRA; BELLO, 1994). Sendo assim, a associação entre os dois fatores (maloclusão e alteração fonoarticulatória) foi objetivo deste atual estudo. Mediante a análise descritiva, em um total de 220 crianças, 54,5% era do gênero feminino e 45,5% do masculino, com a média de idade de 63 meses (5 anos

104 Discussão 86 e 3 meses), variando entre 39 meses (3 anos e 3 meses) e 81 meses (6 anos e 9 meses). Adotou-se para este estudo, para a associação do plano terminal dos segundos molares decíduos com as alterações fonoarticulatórias, apenas as crianças que apresentaram simetria entre os lados direito e esquerdo, totalizando 192 crianças com os seguintes resultados: PTR 69,3%, DM 18,7% e DD 12,O%, que coincidiram com a prevalência de alguns estudos já realizados (BAUME, 1950; CLINCH, 1951; KAUFMAN e KOYOUMDJISKY, 1967; FOSTER e HAMILTON, 1969; ALBEJANTE, 1975; PETERS, USBERTI e ISSAO, 1981; MOURA, 1994; DI NICOLÓ, 1998; CARVALHO e VALENÇA, 2004; PRADO et al., 2007), contrapondose, no entanto, com a prevalência de outros (BONNAR, 1956; CARLSEM e MEREDITH, 1960; ARYA, SAVARA e THOMAS, 1973; JOHANNSDOTTIR, WISTH e MAGNUSSON et al., 1997; BARBOSA, DI NICOLÓ e URSI, 2000;). A maioria dos estudos, em concordância com o atual estudo, mostrou que o PTR é o mais prevalente na população, seguido do DM (BAUME, 1950; CLINCH, 1951; KAUFMAN e KOYOUMDJISKY, 1967; FOSTER e HAMILTON, 1969; ALBEJANTE, 1975; PETERS, USBERTI e ISSAO, 1981; MOURA, 1994; DI NICOLÓ, 1998; CARVALHO e VALENÇA, 2004; PRADO et al., 2007), Entretanto, outros trabalhos científicos evidenciaram o inverso, ou seja, o DM sendo mais prevalente que o PTR (BONNAR, 1956; CARLSEM e MEREDITH, 1960; ARYA, SAVARA e THOMAS, 1973; JOHANNSDOTTIR, WISTH e MAGNUSSON et al., 1997; BARBOSA, DI NICOLÓ e URSI, 2000). Neste contexto, sugere-se não existir uma unanimidade em relação à frequência dos planos terminais dos segundos molares decíduos, quando o PTR é comparado ao DM. Contudo, o DD é o menos prevalente, sendo esta característica unânime na literatura.

105 Discussão 87 Quando avaliado o ceceio anterior, a prevalência foi de 25% para a amostra total, ou seja, menos de um terço das crianças avaliadas. Quando relacionada esta alteração de fala com a idade e sobressaliência, não houve significância estatística entre os dois grupos (valores p= 0,9707 e 0,6177, respectivamente). Adicionalmente, indo ao encontro dos estudos (LUBIT, 1967; FONSECA, 2005) a associação do ceceio anterior com o gênero também não mostrou significância estatística, com p= 0,755 (24,0% para o gênero masculino e 25,8%, para o feminino), contrapondo os estudos existentes na literatura acerca do assunto (TOMÉ et. al, 2004). Quando associado o tipo de plano terminal dos segundos molares decíduos com o ceceio anterior, o resultado estatístico não mostrou ser significante (p= 0,90). Convém salientar que, mesmo não havendo associação significativa, a presença de ceceio anterior entre as crianças com planos terminais simétricos foi de 1 para 3, enquanto para os assimétricos, a relação foi de aproximadamente 1 para 8. Os dados deste trabalho concordam com a literatura que afirmaram não haver relação entre a presença de ceceio anterior com o tipo de maloclusão no sentido anteroposterior (LUBIT, 1967; LAINE; JAROMA e LINNASALO, 1987; ZALDÍVAR, RODRIGUES e PÉREZ, 1987; PALVIAINEN e LAINE, 1990; MOYERS, 1991; LAINE, 1992). Já, a prevalência da projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] na fala foi de 33,2%, sendo um número superior ao do ceceio. Quando relacionada esta alteração de fala com a idade e sobressaliência, houve significância estatística entre os fatores, com p valores de 0,0232 e 0,0127, respectivamente. Este resultado sugere que crianças com trespasses horizontais interincisivos e com idades mais avançadas apresentam maior possibilidade em

106 Discussão 88 projetar a língua durante a fala no [t], [d], [n] e [l]. Quando pesquisada a literatura, não se encontrou trabalhos que relacionassem estes fatores. A associação da presença de projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] com o gênero não mostrou significância estatística, com p= 0,958 (31,3% para o gênero masculino e 37,3%, para o feminino). Quando comparada esta alteração com o plano terminal dos segundos molares decíduos também não foi obtido resultado significativo (p= 0,37), não se comparou com a literatura uma vez que não existem trabalhos científicos relacionando estes dois fatores. Mesmo não havendo associação significativa, a presença de projeção lingual entre as crianças com planos terminais simétricos foi de 1 para 2, enquanto para os assimétricos, a relação foi de aproximadamente 1 para 5. Muitas pesquisas realizadas não obtiveram resultados conclusivos na tentativa de se relacionar as alterações fonoarticulatórios com as maloclusões e estruturas envolvidas neste processo. No entanto, alguns autores relataram em seus estudos haver uma relação direta entre a presença do ceceio anterior e a projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares e vários tipos de maloclusão. Entre elas, a maloclusão de Classe II (ZALDÍVAR; RODRIGUES; PÉREZ, 1987; ZALDÍVAR; RODRIGUES; PÉREZ, 1987; PALVIAINEN; LAINE, 1990; LAINE, 1992; FARRET et al., 1998; ROSSI e ÁVILA, 1999; MARCHESAN, 2000; JABUR, 2002; MARCHESAN, 2004; VILLANUEVA et al., 2006); a maloclusão de Classe III (GAY, MAXWELL e BEECHER, 1978; ZALDÍVAR, RODRIGUES e PÉRES, 1987; PALVIAINEN; LAINE, 1990; LAINE, 1992; FARRET et al., 1998; ROSSI e ÁVILA, 1999; MARCHESAN, 2000; SANTOS e PEREIRA, 2001; JABUR, 2002; MARCHESAN, 2004; VILLANUEVA et al., 2006); o trespasse vertical interincisivos (SAHAD et al., 2008); e o trespasse horizontal interincisivos (LUBIT, 1967; LAINE;

107 Discussão 89 JAROMA e LINNASALO, 1987; ZALDÍVAR, RODRIGUES e PÉREZ, 1987; PALVIAINEN e LAINE, 1990; MOYERS, 1991; LAINE, 1992; MARCHESAN, 2000). O atual estudo não mostrou significância associativa entre os diversos tipos de planos terminais dos segundos molares decíduos com as alterações fonoarticulatórias; no entanto o resultado significativo da associação da projeção lingual anterior com o trespasse horizontal interincisivos sugere que a sobressaliência aumentada predispõe à projeção lingual, enfatizando-se o quão importante é tratar pacientes com este tipo de maloclusão. Segundo algumas pesquisas, os problemas de fala, especificamente o ceceio anterior e a projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares, sofrem uma redução espontânea em sua prevalência, diretamente proporcional ao avanço da idade (COLEMAN e GULLIKSON, 1971; GUAY, MAXWELL e BEECHER, 1978; PALVIAINEN e LAINE, 1990; WERTZNER, 1990; JAROMA e LAINE, 1992; JUNQUEIRA, 1994; MOURA, 1994; TOMÉ et al., 1997; MARCHESAN, 1999; TOMÉ et al., 2004; FONSECA et al., 2005). De acordo com o trabalho atual não se avaliou diferentes faixas etárias, mas tomou-se o cuidado em se formar uma amostra homogênea (média de idade e mediana muito próximas). Sugere-se a realização de estudos epidemiológicos longitudinais, em futuras pesquisas, para que se possa avaliar a prevalência das alterações fonoarticulatórias em relação ao progredir da idade e pesquisas que envolvam métodos auxiliares de diagnóstico como Cefalometria, Tomografia computadorizada e Modelos de estudo, com o objetivo de se avaliar as estruturas orofaciais, bem como, o padrão facial genético, visando um maior esclarecimento da associação entre alterações fonoarticulatórios e maloclusões (BERNSTEIN, 1954; INGERVALL e SARNAS, 1962; SUBTELNY, MESTRE e SUBTELNY, 1964; LUBIT, 1967; COLEMAN e

108 Discussão 90 GLULLIKSON, 1971; PROFFIT, 1975; GUAY, MAXWELL e BEECHER, 1978; DWORKIN, 1980; LAINE, JAROMA e LINNSALO, 1987; ZALDIVAR, RODRIGUES e PERES, 1987; PALVIAINE e LAINE, 1990; LAINE, 1992; MOURA, 1994; JUNQUEIRA, 1994; KELLUM et al., 1994; TOMÉ e tal., 1997; FARRET et al., 1998; ROSSI e ÁVILA, 1999; MARCHESAN, 2000; TOMITA et al., 2000; SANTOS e PEREIRA, 2001; PEÑA et al, 2004; TOMÉ et al., 2004; VILLANUEVA et al., 2006; SAHAD et al., 2008). 6.4 Considerações finais A Fonoaudiologia em conjunto com profissionais da área da saúde procuram melhorar as alterações de fala, tornando o indivíduo, que convive com este problema, mais sociável e consciente. Deduz-se, por meio dos resultados apresentados nesta pesquisa, contrapondo com alguns trabalhos aqui citados em relação a outras maloclusões, que não há uma relação direta entre os alterações fonoarticulatórias estudadas e o plano terminal dos segundos molares decíduos. Adicionalmente, não foram encontradas pesquisas, na atual revisão de literatura, que apoie esta conclusão. Contudo, é incorreto responsabilizar somente a maloclusão como sendo a causadora de alterações fonoarticulatórias, pois pesquisas anteriores afirmaram que outros aspectos devem interferir nesta relação (JUNQUEIRA, 1994). A combinação de vários tipos de maloclusões presentes em um único indivíduo, aliados ao padrão facial genético desfavorável, presença de hábitos orais deletérios, tônus alterado da musculatura oral, modo de respiração e o tipo de deglutição, aumentam, em grande número, a probabilidade do surgimento de alterações de fala (LAINE, 1992;

109 Discussão 91 MARCHESAN, 1999; MARCHESAN, 2000; VILLANUEVA et al., 2006; SAHAD et al., 2008). Sugere-se a realização de estudos epidemiológicos longitudinais, em futuras pesquisas, para que se possa avaliar a prevalência das alterações fonoarticulatórias em relação ao progredir da idade. Alguns autores afirmaram existir uma relação entre o avanço da idade e a diminuição das alterações fonoarticulatórias (PALVIAINEN e LAINE, 1990; WERTZNER, 1990; JUNQUEIRA, 1994; MARCHESAN, 1999; TOMÉ et al., 2004).

110 7 CONCLUSÕES

111 93 7 CONCLUSÕES Com base nos resultados obtidos, de acordo com a amostra e a metodologia empregadas, julga-se lícito concluir que: Na amostra com simetria (192 crianças) a prevalência dos planos terminais dos segundos molares decíduos (plano terminal reto, degrau mesial e degrau distal) foram respectivamente de: 69,3% (133), 18,7% (36) e 12,0% (23) na amostra total, ressaltando que não houve diferença estatisticamente significante entre as prevalências de ambos os lados; 69,2% (36), 17,3% (9) e 13,5% (7) no grupo com ceceio anterior (52) e 63,2% (43), 23,5% (16) e 13,3% (9) no grupo com projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] (68). A análise estatística dos dados mostrou que: Não houve significância para as crianças com ceceio anterior em relação à idade, gênero e medida de sobressaliência; Houve significância para crianças com projeção lingual anterior na emissão dos fones linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] em relação à idade e sobressaliência aumentada; Não houve significância nos planos terminais dos segundos molares decíduos em relação às ocorrências fonoarticulatórias estudadas.

112 REFERÊNCIAS

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118 Referências 100 Proffit W. Equilibrium Theory Revisited: Factors Influencing Position of the Teeth. Angle Orthod : Rossi KMA, Ávila CRB. Estudo Comparativo da Produção de Fonemas na Oclusão Normal e Maloclusão Dental em Adolescentes. Pró-Fono Rev. Atual. Ci (2): Sahad MG. Avaliação do Trespasse Vertical Interincisivos na Dentadura Decídua, em Pacientes com Ceceio Anterior e/ou Projeção Lingual Anterior na Emissão dos Fonemas Linguoalveolares [t], [d], [n] e [l] [dissertação]. São Paulo (SP): UNICID;2006. Sahad MG, Nahás ACR, Scavone HJ, Jabur LB, Pinto EG. Vertical Interincisal Trespass Assessment in Children with Speech Disorders. Braz Oral Res 2008; 22(3): Sanches-Ruiz I, Gonzalez-Landa G, Perez González V, Sanchez Fernández L, Prado Fernández C, Azcona Zorrilla I, et al. Section of the sublingual frenulum. Are the indications correct? Cir Pediatr 1999;12: Santos IF, Pereira SA. A Prevalência de Alterações de Fala em Indivíduos Portadores de Classe III. Rev. Fono Atual. Mar : Souza CB. Dislalia e Alterações Funcionais Orofaciais. Revista Cefac (2) : Singh S, Kent RD. Dictionary of speech-language pathology. San Diego, California: Singular s; Subtelny JD, Mestre JC, Subtelny JD. Comparative Study of Normal and Defective Articulation of/s/ as Related to Malocclusion and Deglutition. J. Speech and Hearing Disorders (3): Subtelny JD. Oral respiration: facial maldevelopment and corrective dentofacial orthopedics. Angle Orthod., 50(3): , Smith, M.S.; Gonzalez, C. The relationship between nasal obstruction and orofacial growth. Ped. Clin. Of North American, 36(6): , Tomita NE, Bijella VT, Franco LJ. Relação entre hábitos orais e má oclusão em préescolares. Revista Saúde Pública (3): Tomé MC, Guedes ZCF, Silva AMT, Cechella C. Estudos da Ocorrência de Alterações da Deglutição e da Oclusão Dentária em Crianças com Queixa de Falar Errado. Pró-Fono Rev. Atual. Cl (1): Tomé MC, Farias SR, Araújo SM, Schimitt BE. Ceceio interdental e alterações oclusais em crianças de 3 a 6 anos. Pró-Fono Rev. Atual. Ci (1); Valente A. et al. Relação anteroposterior dos arcos dentais na dentição decídua: relação molar. Rev. Fac. Farm.Odontol. Ribeirão Preto, v.15, n.2, p , jul./dez, 1978.

119 Referências 101 Valera FC; Travitzki LV; Mattar SE; Matsumoto MA; Elias AM; Anselmo-Lima WT. Muscular, functional and orthodontic changes in pre school children with enlarged adenoids and tonsils. Int J Pediatr Otorhinolaryngol; 67(7):761-70, 2003 Jul.9. Van Der Linden FPGM. Crescimento e Ortopedia Facial. Trad. Francisco Ajalmar Maia. São Paulo: Editora Santos p Wertzner HD. Articulações e suas alterações. In: Fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional em pediatria. São Paulo. Savier,1990. p.91-9.(série pediatria,32). Wright JE. Tongue-tie. J Paediatr Child Health 1995;31: Yavas M, Hernandorena CLM, Lamprecht RR. Avaliação fonoaudiológica da criança.rio de Janeiro: Artmed;2002. Yavas M, Hernandorena CLM, Lamprecht RR. Avaliação fonológica da criança. Artes Médicas - RS, Yavas M, Hernandorena CLM, Lamprecht RR. Avaliação fonológica da criança: reeducação e terapia. Porto Alegre: Artes Médicas p Zaldivar CV, Rodrigues JB, Pérez EF. Las maloclusiones y su ralacion com los transtornos del lenguaje. ParteI. Rev. Cubana Estomatol (2): Zaldivar CV, Rodrigues JB, Pérez EF.Las maloclusiones y su ralacion com los transtornos del lenguaje. ParteII. Rev. Cubana Estomatol (2): Zemlin WR. Speech and hearing science anatomy and physiology. New Jersey: Prentice Hall;1998. Zorzi JL. Diferenciando alterações de fala e linguagem Cap. 7. p In Marchesan, I.Q. Fundamentos em Fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade oral. Guanabara-Koogan. Rio de Janeiro, 1998.

120 ANEXO

121 ANEXO A 103

122 APÊNDICES

123 Apêndices 105 APÊNDICE A GLOSSÁRIO FONOAUDIOLÓGICO - A - Adenóide- Tecido linfático que existe normalmente na nasofaringe das crianças, conhecido como tonsila faríngea. Apraxia - Perda da capacidade de realizar movimentos intencionais na ausência de paralisia, ou outro comprometimento motor ou sensitivo. - C - Cavidade Oral- Região que compreende desde a entrada da boca limitada lateralmente pelos arcos dentais e posteriormente pelas fauces. Ceceio Anterior- Pronuncia das consoantes fricativas alveolares [s] e [z] apoiando a ponta da língua nos dentes. - D - Diadococinesia- Movimentos musculares rápidos diametricamente opostos (como a flexão e extensão de um membro). Disartria - Uma disfunção neurogênica da fala que resulta em fraqueza, lentidão, ou incoordenação dos músculos da respiração, fonação, articulação e ressonância. Distúrbio Articulatório- Alterações na pronúncia dos sons da fala, distúrbio no qual os sons da fala são produzidos incorreta e inadequadamente, comparando com padrões normais, algumas vezes nomeado como distúrbio fonológico. - F - Fonética - Ciência que estuda a descrição dos sons de uma língua quanto à sua produção, transmissão, recepção e percepção a partir de critérios fisiológicos, acústicos e perceptivos.

124 Apêndices 106 Fonologia - Área da linguística que estuda o sistema de sons das línguas, do ponto de vista de sua função, especialmente quanto ao papel distintivos que exercem. Frênulo - Prega mucosa que vai de uma parte mais fixa para uma parte com maior liberdade de movimentos (utilizado para pequenas pregas). Fricativo - Som de fala caracterizado por um longo intervalo de vibração sonora. As fricativas são comumente classificadas como surdas ou sonoras, dependendo do grau de energia sonora; as fricativas consonantais são produzidas pela constrição do trato vocal, particularmente pelo direcionamento da corrente aérea contra uma superfície dura, produzindo uma turbulência aérea sonora. - O - Oral- Tudo que se refere a boca. - P - Plosivo Consoante produzida por completo bloqueio da corrente de ar, seguido de explosão da pressão do ar, onde este é solto de uma só vez, produzindo o som da consoante. - S - Sistema Estomatognático - Caracteriza-se pela existência de um conjunto de estruturas que desenvolvem as funções de mastigação, deglutição, sucção e fala, com a participação da mandíbula Sistema Sensório Motor Oral - Os fonoaudiólogos têm utilizado esta expressão da mesma forma como os odontólogos utilizam sistema estomatognático. - T - Tonsila Faríngea - Tecido linfóide localizado na nasofaringe. Tonsila Palatina Pequena massa em forma de amêndoa, entre os arcos palato grosso e palato faríngeo em cada lado, paredes laterais da orofaringe.

125 Apêndices 107 APÊNDICE B AUTORIZAÇÃO DOS PAIS Srs Pais, Hábitos orais inadequados, como o uso prolongado de chupeta, mamadeira ou sucção de dedo, podem provocar alterações nos arcos dentários e na fala das crianças. Por isso, nós cirurgiões-dentistas e fonoaudiólogas temos interesse em conhecer o seu filho, pois, só assim, poderemos orientá-los quanto aos procedimentos corretos. Para tanto, estaremos realizando um trabalho na escola que consta das seguintes etapas: a) Autorização dos pais para avaliação odontológica e fonoaudiológica de seu filho. Os pais também deverão preencher um questionário fornecendo informações sobre os hábitos orais de seu filho; b) Palestra oferecida pelos cirurgiões-dentistas e fonoaudiólogas informando os pais sobre os efeitos dos hábitos orais inadequados como chupeta e mamadeira nos arcos dentários e na fala; c) Avaliação da criança através da aplicação de uma lista de palavras e observação de fala espontânea; d) Avaliação clínica da posição dos dentes, realizada pelos cirurgiões dentistas; e) Orientação às crianças quanto à higiene dos dentes. Tendo em vista a importância deste trabalho para a saúde da criança, solicitamos a sua autorização para que possamos realizar essas avaliações com seu filho no período escolar e no interior da própria escola. Eu, Rg n Autorizo meu filho (a) A realizar avaliação odontológica e fonoaudiológica para fins científicos. São Paulo, de de Assinatura do pai e/ou responsável

126 Apêndices 108 APÊNDICE C QUESTIONÁRIO Escola: Professor: Aluno: Idade: anos e meses Data de nascimento: / / Série: Período: Data de preenchimento: / / Telefone para contato: 1. Seu filho já fez algum destes tratamentos? ( ) fonoaudiológico ( ) ortodôntico ( ) neurológico ( ) psiquiátrico ( ) psicológico Seu filho é portador de algumas das deficiências relacionadas abaixo? ( ) deficiência visual ( ) deficiência auditiva ( ) deficiência mental ( ) deficiência motora ( ) síndrome ( ) fissura lábio-palatina Na sua casa fala-se com a criança mais de uma língua como por exemplo o inglês? Quantos meses durou sua gestação? a) Durante a gestação você ficou doente ou sofreu algum acidente? b) Precisou tomar algum medicamento? Qual? c) Seu parto foi: ( ) normal ( ) cesariana ( ) fórceps d) Seu bebê chorou logo que nasceu? e) Ele apresentou algum problema ao nascer, como:

127 Apêndices 109 ( ) Ficou roxo ( ) Precisou ficar na U.T.I ( ) Ficou na incubadora ( ) Outros f) Seu filho nasceu com que peso e altura? g) Seu filho nasceu prematuro? h) Foi um bebê firme? i) Quando sentou? j) Quando andou? k) Quando deixou de fazer xixi e cocô na fralda? l) Quando começou a falar palavras? E frases? m) Seu filho gagueja? Seu filho já teve alguma destas doenças? ( ) meningite ( ) toxoplasmose ( ) sarampo ( ) febre escarlatina ( ) caxumba Seu filho escuta bem? Existem pessoas na família, incluindo-se irmãs e irmãos que têm problemas de audição, ou seja que não escutam bem? Faça um X quando a resposta for afirmativa. Seu filho: ( ) fala muito alto ( ) escuta rádio e TV no volume alto ( ) localiza a fonte sonora ( ) atende quando é chamado ( ) pede sempre para repetir o que você faltou

128 Apêndices Você amamentou o seu filho no peito? ( ) SIM Se você amamentou o seu filho no peito, quantos meses de idade ele tinha quando você deixou de amamentá-lo? ( ) Com menos de 3 meses. ( ) Entre o 3 e o 6 mês. ( ) Entre o 6 e o 9 mês. ( ) Com mais de 9 meses. ( ) Não me lembro. ( ) Ainda continua amamentando no peito. Qual foi a razão de ter interrompido a amamentação na idade mencionada: ( ) Tive que voltar a trabalhar. ( ) Tinha desconforto e dor ao amamentar, por causa das rachaduras nos mamilos. ( ) Enquanto estava amamentando apareceu uma alteração no meu seio. ( ) Parei pois achava que meu leite era fraco. ( ) Não gostava de amamentar. ( ) Achei que meus seios estavam ficando flácidos. ( ) O meu leite secou. ( ) Meu filho não conseguia sugar meu peito. ( ) O pediatra orientou que eu parasse. ( ) NÃO Se você não amamentou o seu filho no peito, qual foi o motivo: flácidos. ( ) Não tinha leite no primeiro dia por isso logo ofereci a mamadeira. ( ) Tive que voltar ao trabalho e não tinha tempo para amamentar. ( ) Não quis amamentar pois tinha medo que meus seios ficassem ( ) Não quis amamentar pois sempre achei que o leite era fraco.

129 Apêndices Com que idade foi introduzido outro tipo de alimento? Água meses Sopa meses. Suco meses 4. Com qual idade passou a ter alimentação igual a dos adultos (sem bater, sem peneirar, sem amassar) - arroz, feijão, carne,etc.? 5. Cite os alimentos que ele costuma comer: 6. A alimentação do seu filho consta basicamente de : Pouco Muito Nenhum Carne ( ) ( ) ( ) Verdura ( ) ( ) ( ) Legumes ( ) ( ) ( ) Frutas ( ) ( ) ( ) Leite ( ) ( ) ( ) 7. Ele sente dificuldade em mastigar alimentos mais duros, como pedaços de maçã, pão e carne? ( ) Sim, porque?? ( ) Não, porque? 8. Você precisa facilitar a alimentação de seu filho, pois ele tem preguiça de mastigar? (Raspa a maçã, pois ele não come pedaços inteiros, amassa a batata, etc. ) Como? ( ) Sim ( ) Não

130 Apêndices Qual o talher que ele mais usa? ( ) Garfo ( ) Colher 10. Ele chupa chupeta? ( ) SIM, chupeta. Você percebe se ele chupa com força ou fica largada na boca? Se for a chupeta ortodôntica: ele chupa com o bico; virado para cima ( ) virado para baixo( ) ( )NÃO. Já chupou chupeta antes, mas parou com anos. ( )NUNCA chupou chupeta. ( VÁ PARA A QUESTÃO 18) 11. Faça um X na chupeta parecida com a do seu filho: ( ) nenhuma dessas. Qual a marca? 12. Em quais momentos ele usa (ou usava) a chupeta? ( ) O dia todo ( ) Só para dormir ( ) Só para ver televisão ( ) Às vezes. Quando? Quantas horas por dia seu filho usa (ou usava) a chupeta, em casa uma das mencionadas abaixo? Antes de completar um ano de idade: ( ) Menos do que 4 horas por dia ( ) De 4 a 8 horas ( ) Mais do que 8 horas

131 Apêndices 113 Entre o primeiro e o segundo ano de vida: ( ) Menos do que 4 horas por dia ( ) De 4 a 8 horas ( ) Mais do que 8 horas Entre o segundo e o terceiro ano de vida: ( ) Menos do que 4 horas por dia ( ) De 4 a 8 horas ( ) Mais do que 8 horas Entre o terceiro e o quarto ano de vida: ( ) Menos do que 4 horas por dia ( ) De 4 a 8 horas ( ) Mais do que 8 horas Entre o quarto e o quinto ano de vida: ( ) Menos do que 4 horas por dia ( ) De 4 a 8 horas ( ) Mais do que 8 horas Entre o quinto e o sexto ano de vida: ( ) Menos do que 4 horas por dia ( ) De 4 a 8 horas ( ) Mais do que 8 horas Entre o sexto e o sétimo ano de vida: ( ) Menos do que 4 horas por dia ( ) De 4 a 8 horas ( ) Mais do que 8 horas 13. O seu filho fala (ou falava) com a chupeta na boca? ( ) Sim ( ) Não

132 Apêndices De quanto em quanto tempo você troca (ou trocava) a chupeta do seu filho? ( ) Menos de 3 meses ( ) De 3 em 3 meses ( ) De 6 em 6 meses ( ) Uma vez por ano ( ) Nunca trocava ( ) trocava quando o bico ficava com aparência ruim (cor marrom escuro) 15. Quantas chupetas ele tem ou tinha? ( ) Apenas uma. ( ) Duas, sendo que uma ficava na boca e outra pendurada no cordão ou alfinete. ( ) Uma na boca e várias penduradas no cordão ou alfinete. ( ) Uma na boca e as demais guardadas. ( ) Nenhuma das alternativas anteriores. Ele tinha chupetas e usava da seguinte maneira: 16. Onde elas ficam (ou ficavam) guardadas? 17. Quantas chupetas ele tem (ou tinha) à sua disposição? 18. O seu filho chupa (ou chupou) o dedo? ( ) Sim, chupa até hoje. ( ) Sim, chupou, mas parou com anos. ( ) Não, nunca chupou. (VÁ PARA A QUESTÃO 22) 19. Qual dedo ele chupava? Descreva em que posição. ( ) Mão direita ( ) Mão esquerda ( ) As duas mãos

133 Apêndices Quando o dedo está dentro da boca do seu filho, a palma da mão fica virada? ( ) Para cima ( ) Para baixo ( ) Para os lados 21. Em que momentos do dia ele chupa (ou chupava) o dedo? ( ) O dia todo ( ) Só para dormir ( ) Só para ver televisão ( ) Às vezes quando? Quantas horas por dia seu filho suga (ou sugava) o dedo? ( ) Menos que 4 horas por dia ( ) De 4 a 8 horas ( ) Mais de 8 horas 22. Ele tem algum outro hábito de sucção, excluindo o dedo ou a chupeta? ( ) Lápis ( ) Manga da camisa ( ) Outros. Quais? 23. Seu filho rói (ou roeu) as unhas? ( ) Sim, ainda rói. ( ) Roeu, mas parou com anos. ( ) Não, nunca roeu. 24. Ele usa ou usou mamadeira? ( ) NÃO, nunca usou mamadeira. (VÁ PARA A QUESTÃO 31) ( ) SIM. Para tomar o que? 25. Se ele usou mamadeira: Quantas mamadeiras por dia, até os 2 anos Quantas mamadeiras por dia, até os 3 anos Quantas mamadeiras por dia, até os 4 anos Quantas mamadeiras por dia, até os 5 anos Quantas mamadeiras por dia, até os 6 anos

134 Apêndices 116 ( ) Parou de usar com meses e anos. 26. Quantas mamadeiras por dia ele ainda usa? 27. O leite é adoçado com: (mesmo que ele já tenha parado) ( ) Açúcar. ( ) Mel. ( ) Outros. O quê? 28. Faça um X no formato do bico da mamadeira de seu filho: ( ) nenhuma dessas. Qual marca? 29. Você aumentou o furo do bico? ( ) Não. ( ) Sim. Com qual idade? Como aumentou o furo? 30. Em que posição ele toma (ou tomava) a mamadeira: ( ) No colo da mãe, deitado. ( ) No colo da mãe, sentado. ( ) Sozinho, deitado. ( ) Sozinho,sentado. ( ) Sozinho, andando. 31. Ele toma líquidos no copo? Quais? 32. Quantos anos ele tinha quando começou a usar o copo? 33. Ele tem dores de ouvido? ( ) Não, nunca teve. ( ) Sim. Com que frequência? Teve quantas infecções de ouvido no último ano?

135 Apêndices A respiração do seu filho é? ( ) Só pelo nariz. ( ) Só pela boca. ( ) Mais pelo nariz e às vezes pela boca. ( ) Mais pela boca e às vezes pelo nariz. ( ) Às vezes pelo nariz, às vezes pela boca. ( ) Atualmente ele respira só pelo nariz. Mas respirou pela boca até anos. 35. Seu filho tem: Não 1 ou 2 vezes ao ano 3 ou 4 vezes ao ano 5 ou mais vezes ao ano. Coriza (escorrer o nariz) ( ) ( ) ( ) ( ) Rinite (com o nariz entupido) ( ) ( ) ( ) ( ) Dor de garganta ( ) ( ) ( ) ( ) Rouquidão ( ) ( ) ( ) ( ) Gripes ( ) ( ) ( ) ( ) 36. Caso ele respire pela boca, você sabe o motivo? 37. O seu filho tem ( ou teve ) resfriados frequentes? Quantas vezes por ano? 38. Você já levou o seu filho a um médico otorrinolaringologista (especialista em ouvidos, nariz e garganta)? ( ) Sim. Qual o motivo? ( ) Não. 39. Seu filho já teve (ou tem) alguma destas doenças? ( )rinite ( )adenóide ( )amigdalite ( )asma ( )bronquite ( )sinusite 40. O seu filho já fez cirurgia do nariz? ( ) Sim. Qual o motivo? ( ) Não.

136 Apêndices 118 Se você deseja acrescentar alguma coisa, utilize este espaço. Obrigado por sua colaboração.

137 Apêndices 119 APÊNDICE D EXAME CLÍNICO ODONTOLÓGICO Aluno: Idade: anos e meses Genero ( ) F ( ) M Data do preenchimento: / / Telefone para contato: 1. Odontograma 2. Trespasse Horizontal Interincisivos (Sobressaliência ou Overjet): ( ) Mordida cruzada anterior = -...mm ( ) Topo a topo = 0 ( ) Normal = 1 a 2 mm ( ) Aumentada = +...mm