Oportunidade do uso da corticotomia alveolar associado ao tratamento da má oclusão de Classe II com aparelho Invisalign relato de caso

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1 Relato de caso Case report Oportunidade do uso da corticotomia alveolar associado ao tratamento da má oclusão de Classe II com aparelho Invisalign relato de caso Class II malocclusion treatment option with alveolar corticotomy and Invisalign appliance case report driano Marotta raujo 1 Montserrat rtes Ribas 2 Maria ngela Mayoral Trias 3 Eva Fernandez 4 Weber Ursi 5 Cidney Cato 6 Resumo Corticotomia alveolar é uma das diferentes maneiras de acelerar e aumentar a eficiência do movimento dentário. O propósito desse trabalho é apresentar o planejamento e execução da fase acelerada do tratamento ortodôntico da má oclusão de Classe II com aparelho Invisalign e auxílio de corticotomias alveolares. Descritores: Má oclusão de Classe II, Invisalign, alinhadores invisíveis, corticotomia. bstract lveolar corticotomy is one of the different ways to accelerate and increase dental movement efficiency. The aim of this paper is to present the accelerated phase planning and implementation of a Class II malocclusion orthodontic treatment with Invisalign appliance and the aid of alveolar corticotomies. Descriptors: Class II malocclusion, Invisalign, clear aligners, corticotomy. 1 Professor Doutor na Disciplina de Ortodontia FO/UNESP São José dos Campos. 2 Doutora em Odontologia, Estomatóloga, Professora de Ortodontia Universidad Internacional de Catalunya. 3 Doutora em Odontologia, Médica-Odontóloga, Professora de Ortodontia Universidad Internacional de Catalunya. 4 Doutora em Odontologia, luna do Curso de Mestrado de Ortodontia Universidad Internacional de Catalunya. 5 Professor Livre-Docente na Disciplina de Ortodontia FO/UNESP São José dos Campos. 6 Professor Doutor Substituto na Disciplina de Ortodontia FO/UNESP São José dos Campos. do autor: dradriano@orthoi.com.br Recebido para publicação: 05/07/2016 provado para publicação: 22/07/2016 Como citar este artigo: raujo M, Ribas M, Trias MM, Fernandez E, Ursi W, Cato C. Oportunidade do uso da corticotomia alveolar associado ao tratamento da má oclusão de Classe II com aparelho Invisalign relato de caso. Sci. Pract. 2016; 9(35):

2 131 Introdução O que significa o termo Ortodontia celerada? Em resumo seria, de uma maneira ou de outra, reduzir o tempo total do tratamento ortodôntico. E por que acelerar o tratamento ortodôntico? Seria para satisfazer o desejo de alguns clientes ou seria para ampliar o público- -alvo de pacientes adultos que não aceitam tratamentos convencionais de 1 ou 2 anos? Ou seria uma opção para se obter melhor performance no controle do movimento dentário com resultados mais previsíveis e mais estáveis? Seja qual for sua percepção com relação a esse tópico, existem hoje diferentes maneiras de acelerar um tratamento ortodôntico. asicamente, pode ser realizado de duas maneiras, de forma iomecânica ou iológica. Na forma iomecânica, é possível reduzir o tempo normal de tratamento sem nenhuma intervenção intrínseca ou extrínseca. Não confundir aceleração do movimento dentário, com mudanças na sequência de fios, posição, tipos de bráquetes, ativação do aparelho, entre outros. Se for acelerada a ativação dos aparelhos ortodônticos sem um estímulo complementar, até se reduzirá o tempo total de tratamento, mas seguramente se poderá causar danos ao periodonto e comprometer a estabilidade dos resultados. Talvez a melhor maneira de reduzir sistematicamente um tratamento ortodôntico, sem estímulos biológicos, seria elevar a capacidade de diagnóstico e controle da biomecânica do movimento dentário. O uso dos princípios da técnica do rco Segmentado pode ser um bom exemplo. Também planejar os casos com maior exigência, controle dos efeitos colaterais, explorar os limites dos fios ortodônticos e até as variáveis experiência e planejamento digital podem influenciar diretamente no tempo total do tratamento. Outro exemplo seria o uso de ancoragem esquelética com miniparafusos e placas, quando associada a um bom planejamento, que pode também acelerar a obtenção dos resultados finais do tratamento. outra forma de acelerar o movimento dentário seria a iológica, mais atual e utilizada quando há referência ao termo Ortodontia celerada mundialmente. Ela pode ser alcançada com intervenções extrínsecas, como a aplicação de laser ou estímulos vibratórios, que são capazes de acelerar a remodelação óssea (talvez o equipamento mais conhecido seja o cceledent ) ou com intervenções intrínsecas, como as corticotomias alveolares ou injeções de prostaglandina E1, por exemplo. Não confundir osteotomia com corticotomia. corticotomia restringe-se a um trauma provocado somente na cortical alveolar que induz o fenômeno RP (Regional cceleratory Phenomenon) que consiste em um período transitório de desmineralização/remineralização do osso alveolar no início da cicatrização que pode acontecer de 2 a 10 vezes mais rápido. fase inicial do RP produz uma osteopenia transitória, com redução do número de osteoblastos no osso medular e aumento na porosidade do osso cortical, sendo menos denso, porém com mesmo volume. Em resumo, esse turnover celular e diminuição da densidade óssea, associado ao aumento da velocidade das ativações e diminuição da reabsorção das superficies radiculares faz com que o movimento dentário estimulado ortodonticamente seja mais rápido, eficiente e também mais biológico durante um período de 3 a 4 meses, podendo chegar a 6 meses. Com a corticotomia não se tem somente a oportunidade de acelerar o tratamento, mas principalmente, a oportunidade concomitante de aumentar a ancoragem, facilitar o movimento dentário em situações mais complexas e ao mesmo tempo fortalecer o tecido ósseo da região, permitindo movimentos mais extensos com garantia de suporte do periodonto. s corticotomias ficaram mais populares com as publicações dos irmãos Wilcko 4 na virada do século passado. tualmente, as corticotomias sofreram uma grande evolução na técnica, desde a técnica de Vercellotti 3 (para expansão), Propel (microperfuração alveolar) até as Piezoincisões 1,2 que podem ser realizadas através de pequenos cortes sem retalho em poucos minutos e associadas a diferentes cirurgias como dentes inclusos, durante exodontia de pré-molares, durante colocação de miniplacas e até na cirurgia ortognática. tualmente, a corticotomia pode ser setorizada, realizada por baixo custo e complementar a todas as técnicas ortodônticas. O propósito desse trabalho é apresentar o planejamento e execução da fase acelerada do tratamento da má oclusão de Classe II com aparelho Invisalign e auxílio de corticotomias alveolar para aumentar a eficiência do movimento distal dos molares superiores. Relato de caso Paciente do gênero feminino com 25 anos de idade procurou o departamento de Ortodontia da Universitat Internacional da Catalunya em arcelona com objetivo de melhorar aparência do sorriso. presentava terços faciais harmônicos, perfil convexo, ângulo naso-labial normal com discreta retro-posição do mento. maxila estava bem posicionada com relação à base do crânio, SN de 83 graus e mandíbula com SN de 78 graus e com má oclusão esquelética de Classe II de ngle com N de 5 graus. Padrão esquelético mesofacial com tendência horizontal (Figura 1). No exame intrabucal foi detectado desvio de 1.5 mm para esquerda da linha média superior, má oclusão de Classe II parcial nos molares e caninos de 3 mm bilateralmente e inclinação do plano oclusal anterior para esquerda. s curvas de Spee dos arcos dentários se encontravam reversas no arco superior e acentuadas no arco inferior com perda do elemento 3.6 e leve compressão transversal em ambos os arcos. Os incisivos superiores estavam bem posicionados com relação à maxila e face e incisivos inferiores protuídos e proinclinados com IMP de 100 graus. Sobremordida e sobressaliência moderada de 4 mm e discrepância de modelos superior e inferior negativas de -5 mm e -2 mm, respectivamente (Figura 2). raujo M, Ribas M, Trias MM, Fernandez E, Ursi W, Cato C.

3 132 C D E Figura 1 (-E) Fotografias extrabucais iniciais de tratamento. C Relato de caso Case report D Figura 2 (-E) Modelos digitais com má oclusão dentária inicial. E

4 133 Planejamento O planejamento de eleição para esse tratamento foi o movimento distal dos molares superiores (após exodontia dos terceiros molares) com aparelho Invisalign assistido por corticotomias alveolares. Objetivo desse procedimento cirúrgico foi acelerar a movimentação dentária dos dentes multiradiculares e diminuir a resistência óssea, favorecendo o movimento de corpo dos dentes, além de evitar uso de acessórios ou elásticos no arco mandibular para não aumentar a inclinação vestibular dos dentes inferiores (Figura 3). O Software ClinCheck foi utilizado para testar as diferentes opções de tratamento. O movimento distal dos dentes posteriores e caninos variou de 2.4 a 3 mm bilateralmente e consequente translação dos incisivos superiores em média de 2 mm. relação vertical dos incisivos superiores foi preservada com valores próximos de zero, devido à boa relação dos incisivos com a linha do sorriso (Figura 4). cessórios auxiliares de resina composta conhecidos como attachments foram inseridos em diferentes dentes de acordo com a necessidade e controle do movimento dentário desejado. Os dentes 2.3, 2.4, 2.5 e 3.4 foram classificados como movimentos moderados de acordo com o grau de dificuldade pré-estabelecido pelo programa, com movimentos radiculares acentuados. pesar de não utilizados, ganchos para elásticos intermaxilares foram inseridos nos alinhadores (Figura 5). evolução dos estágios referentes à troca dos alinhadores e ativação do aparelho podem ser observadas na Figura 6. Nota-se o movimento distal sequencial em V dos dentes posteriores, iniciando-se pelos molares e seguindo gradualmente pelos pré-molares, caninos e depois pelos incisivos superiores. Importante relatar que durante o movimento distal dos dentes posteriores, o segmento anterior foi mantido passivo, ou seja, sem movimentação e usado como ancoragem e vice-versa durante a retração dos incisivos, pré-molares e molares foram mantidos sem movimento ortodôntico. De acordo com a literatura, o fenômeno RP mantém-se nos primeiros três meses após a cirurgia, podendo esse período chegar até seis meses. Como a corticotomia só foi preconizada no arco superior, foi planejado o uso de alinhadores passivos no arco inferior até o estágio 18 (primeiros três meses de tratamento). Os alinhadores foram trocados pela paciente a cada 5 dias, beneficiando-se dos efeitos da corticotomia. Importante lembrar que de acordo com o fabricante do aparelho, normalmente os alinhadores devem ser trocados a cada 14 dias. Figura 3 (-) Simulação virtual 3D antes e depois do tratamento. Figura 4 Tabela de movimentos dentários planejados com o software Clin- Check. raujo M, Ribas M, Trias MM, Fernandez E, Ursi W, Cato C.

5 134 C Figura 5 (-C) Simulação virtual do movimento distal dos molares superiores ao final da fase acelerada do tratamento. Nota-se a presença dos attachments preconizados e dentes com dificuldade moderada de movimento radicular com marca na cor azul. Figura 6 Evolução dos estágios do tratamento com alinhadores transparentes. Nota-se o movimento distal sequencial superior e alinhadores passivos inferiores durante a fase acelerada de tratamento. Relato de caso Case report Técnica cirúrgica Piezoincisão é uma técnica de corticotomia prescrita por Kim et al. 2 e modificada por Dibart et al. 1. Neste protocolo, não há necessidade do uso de retalho na gengiva para acesso ao osso alveolar e tampouco uso de enxertos. Incisões no tecido mole foram de aproximadamente 1 cm, realizadas verticalmente e paralelas à raiz do dente a ser movimentado, seguido por cortes com instrumento piezoelétrico na cortical alveolar em média 3 mm de profundidade. O local preciso das corticotomias foi definido previamente com auxílio de tomografias computadorizadas. O tempo operatório normal pode variar de 30 minutos a uma hora de acordo com experiência profissional. Observa-se na sequência de fotos do procedimento cirúrgico que cortes foram feitos na região distal aos dentes, favorecendo o processo RP e fragilizando o tecido ósseo na direção da movimentação dentária (Figura 7).

6 135 Na distal dos segundos molares superiores não foi necessária corticotomia, pois os terceiros molares foram extraídos no mesmo tempo operatório. paciente foi orientada a utilizar normalmente os alinhadores no dia seguinte após a intervenção cirúrgica. C Figura 7 (-C) Sequência cirúrgica da corticotomia com piezoincisão realizada bilateralmente. Tratamento Recomendação de uso do aparelho foi de 22 horas por dia com troca simultânea nos arcos superiores e inferiores a cada 5 dias nos primeiros três meses após a realização das corticotomias. s consultas de retorno ao consultório foram feitos a cada 21 dias para supervisão dos movimentos dentários. O movimento dentário ocorreu de acordo com o planejado. Essa fase foi rigorosamente acompanhada, seguindo-se as imagens planejadas em 3D no software. O tratamento acelerado foi confirmado após o término do fenômeno RP. No total, 18 alinhadores foram utilizados nesse período. Em um tratamento convencional sem corticotomias apenas 6 alinhadores seriam utilizados no mesmo período (Figuras 8 e 9). Na sobreposição da imagem clínica oclusal superior ao final do fenômeno RP com o modelo digital inicial, pode-se comprovar a quantidade da correção (Figura 10). Quando se compara o momento clínico com o planejamento 3D do ClinCheck também observa-se com sucesso a translação distal dos dentes 1.7, 1.6, 2.6, 2.7, respectivamente, 2.6 mm, 2.5 mm, 2.9mm e 3.0 mm. C D E Figura 8 (-E) Início da fase acelerada do tratamento com alinhadores transparentes, depois da realização das corticotomias. raujo M, Ribas M, Trias MM, Fernandez E, Ursi W, Cato C.

7 136 C D Figura 9 (-E) Final da fase acelerada (fenômeno RP) do tratamento com a correção da relação molar em Classe I em apenas 3 meses. E Figura 10 (-) ) Sobreposição da correção virtual planejada com a foto clínica real ao final da fase acelerada. ) ntes e depois do movimento distal dos molares com sobreposição da foto clínica com o modelo digital. Nota-se a quantidade de correção dos primeiros e segundos molares e preservação da ancoragem com os dentes anteriores na mesma posição inicial de tratamento. Relato de caso Case report Conclusão O resultado clínico desse trabalho confirma a alta previsibilidade do movimento mesio-distal dos dentes posteriores na maxila (até 3 mm) com alinhadores transparentes Invisalign, sendo uma oportunidade de tratamento para má oclusão de Classe II. corticotomia alveolar mostrou-se eficiente na redução do tempo total de tratamento e no aumento da eficiência do movimento dentário. Uma opção auxiliar importante que pode ser realizada em conjunto com outros momentos operatórios cirúrgicos.

8 137 Suporte O presente trabalho foi realizado com apoio da CPES, Coordenação de perfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior rasil. Referências 1. Dibart S, Sebaoun JD, Surmenian J. Piezocision: a minimally invasive, periodontally accelerated orthodontic tooth movement procedure. Compend Contin Educ Dent. 2009; 30(6):342-4, 46, Kim SJ, Park YG, Kang SG. Effects of Corticision on paradental remodeling in orthodontic tooth movement. ngle Orthod. 2009; 79(2): Vercellotti T, Podesta. Orthodontic microsurgery: a new surgically guided technique for dental movement. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007; 27(4): Wilcko WM, Wilcko T, ouquot JE, Ferguson DJ. Rapid orthodontics with alveolar reshaping: two case reports of decrowding. Int J Periodontics Restorative Dent. 2001; 21(1):9-19.