Neurofibromatosis type I with oral manifestion

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1 Relato de Soares, Caso/ M.S.M., Case Report et al Neurofibromatose tipo I com manifestação bucal Neurofibromatosis type I with oral manifestion Maria Sueli Marques Soares*, Lino João da Costa*, Maria do Socorro Aragão**, Álvaro Bezerra Cardoso***, Ricardo Alexandre Soares Gurgel***, Isabela Albuquerque Passos****** * Doutores em Estomatologia, Professores de Estomatologia do Curso de Odontologia - UFPB. ** Doutora em Patologia Oral, Professora de Patologia Bucal do Curso de Odontologia - UFPB *** Especialista em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, Mestrando do Programa de Pós-graduação em Odontologia - UFPB. **** Aluna de Graduação do Curso de Odontologia - UFPB. Descritores Neurofibromatose tipo I, neurofibroma, lesões bucais. Resumo O termo Neurofibromatose denomina um grupo de doenças genéticas que têm como principal característica o crescimento tumoral de células do tecido neural devido a mutações de diferentes genes. A neurofibromatose tipo I ou doença de Von Recklinghausen é o tipo mais comum de neurofibromatose. Apresenta caráter autossômico dominante, entretanto em aproximadamente 50% dos casos não há história familiar e ocorrem novas mutações. As principais características clínicas são a presença de manchas cutâneas café-com-leite e múltiplos neurofibromas na pele e mucosas. As manifestações bucais ocorrem de 4% a 92% dos casos, sendo as mais comuns o aumento das papilas fungiformes e os neurofibromas isolados ou múltiplos na mucosa bucal. Este artigo relata um caso clínico de neurofibromatose tipo I, com neurofibroma bucal. São enfatizados os aspectos clínicos, histopatológicos e critérios de diagnóstico. 91 Key-words Neurofibromatosis type I, neurofibroma, oral lesions. Abstract The term Neurofibromatosis denominates a group of genetic diseases that have main characteristic the growth tumoral of cells of neural tissue due to mutations of different genes. The neurofibromatosis type I (Von Recklinghausen s disease) is the most common form. It presents an autosomal dominant pattern, however in approximately 50 percent of cases has no family history and seemingly happen for new they happen mutations. The main clinical features are the presence of café au lait (coffee with milk) stains on the skin and multiple neurofibromas in the skin and mucous membranes. The oral manifestations happen from 4 to 92 percent of cases, being the most common the increase of the fungiforms papillae and single or multiple neurofibromas in the buccal mucous membrane. This article report clinical case of neurofibromatosis type I with oral neurofibroma. The clinical aspects, histopathology features and diagnostic criteria were emphasized. Correspondência para / Correspondence to: Maria Sueli Marques Soares Rua Dr. Francisco Sarmento Meira, 150/101 - Bessa - João Pessoa - PB - CEP: bessa@mixmail.com

2 92 INTRODUÇÃO A neurofibromatose (NF) é uma entidade patológica que apresenta quadro nosológico bastante variado dependendo do comprometimento de órgãos. Pode manifestar complicações neurológicas, oftálmicas, gastrintestinais, ósseas, endócrinas, bucais e oncológicas e estar associada a várias síndromes. A grande diversidade de aspectos clínicos proporcionou dificuldades na sua classificação e somente em 1987, foi classificada de forma consensual em dois tipos: o tipo I, que apresenta lesões tumorais nos nervos periféricos e o tipo II quando há lesões no sistema nervoso central 1,7,8,9,12. A neurofibromatose tipo I ou doença de Von Recklinghausen é uma síndrome genética de caráter autossômico dominante, porém em cerca de 50% dos casos são decorrentes de novas mutações 4,17. Foi descrita pela primeira vez por Von Recklinghausen em , apresenta etiologia relacionada ao cromossomo 17 2,9,11, com manifestações fenotípicas no sistema nervoso, ossos, pele e mucosas 7,8,11,13,14. É o tipo mais comum de NF, correspondendo a cerca de 85 a 95% dos casos 3. Sua freqüência na população em geral é de 1:3000 casos por nascimentos. Não tem predileção por sexo ou raça e apresenta predisposição para o desenvolvimento de tumores benignos e malignos 1. As manifestações clínicas da NF são classificadas em três grupos: 1) as características maiores, que formam a base dos critérios de diagnóstico e estão presentes na grande maioria dos indivíduos afetados, correspondem à presença de manchas café-com-leite, sardas nas axilas (Sinal Crowe), região inguinal, base do pescoço e tronco, neurofibromas periféricos e nódulos de Lisch; 2) as características menores podem ser observadas em um grande número de casos, porém não são muito específicas. São representadas por macrocefalia, baixa estatura, angiomas, hipertelorismo e anormalidades torácicas; 3) as complicações neurológicas se manifestam como epilepsia; retardo mental; tumores cerebrais, dos nervos óptico, intramedulares e espinhais 14. O diagnóstico da NF tipo I baseia-se no exame clínico, história familiar e exame histopatológico 7,13. Clinicamente deve ser considerada a presença de dois ou mais dos seguintes aspectos: (1) seis ou mais manchas café-com-leite com mais que 0,5 cm de diâmetro em indivíduos antes da puberdade e com mais que 1,5 cm de diâmetro em indivíduos após a puberdade; (2) dois ou mais neurofibromas de qualquer tipo ou um ou mais neurofibromas plexiformes; (3) Sinal de Crowe, que é caracterizado por lentigens nas axilas; (4) glioma no nervo óptico; (5) dois ou mais nódulos de Lisch, que se caracteriza por hamartomas em forma de manchas translúcidas de coloração acastanhada na íris; (6) lesões ósseas, como displasia da asa do esfenóide ou diminuição da espessura da cortical de ossos longos; e (7) história familiar positiva 7,16. Para o diagnóstico da NF-2 é necessária a presença de tumores nervosos bilaterais, tipo schwanoma vestibular e/ou duas ou mais das seguintes lesões: neurofibroma, meningioma, glioma, schwanoma e/ou opacificação lenticular subcapsular posterior juvenil 7,12. As manifestações bucais na neurofibromatose são mais prevalentes do que se pensava anteriormente, acreditava-se que ocorriam em apenas 4 a 7% dos casos 13, no entanto, estudos mais recentes indicam que os referidos percentuais vão de 72% 16 a 92% dos casos 3,4. As lesões bucais correspondem a neurofibromas na língua 4,5,10,16, O diagnóstico precoce e a proservação do paciente com Neurofibromatose são procedimentos importantes devido ao significado patológico de algumas manifestações durante o curso da doença. Sabe-se que na puberdade e gravidez pode haver exacerbação da proliferação de tumores. Desta forma, é indicada o acompanhamento do paciente para avaliar o crescimento das lesões prevenindo complicações e um pior prognóstico 7,14. Não há nenhum tratamento padronizado ou estabelecido para a NF, no entanto, a remoção cirúrgica de lesões sintomáticas, de rápido crescimento e com sintomatologia dolorosa, tem sido considerada o procedimento mais adequado 5,6,7,13. O aconselhamento genético é necessário e o prognóstico da síndrome depende da presença de complicações neurológicas. O presente trabalho tem como objetivo apresentar um caso clínico de Neurofibromatose tipo 1 com a presença de neurofibroma bucal. Caso clínico Paciente do sexo feminino, 33 anos de idade, feoderma, procurou a Clínica de Estomatologia do Curso de Odontologia da UFPB, queixando-se da presença de uma lesão na língua que a incomodava durante a mastigação e fonação. Durante a anamnese a paciente relatou que tinha diagnóstico médico de neurofibromatose e que outros membros de sua família possivelmente também tinham a doença. Os caracteres fenotípicos da síndrome foram evidenciados no exame clínico extrabucal. Foram observadas inúmeras lesões nodulares de diferentes tamanhos, consistência macia e coloração marrom, distribuídas por diferentes regiões da pele (Figura 1). Segundo a paciente estas lesões começaram a aparecer no período da infância. Na pele também foram observadas manchas cafécom-leite, localizadas nas costas (Fig. 1), região de axila (sinal de Crowe), pernas (Figuras 1, 2 e 3) e abdome. A pacientes apresentava hipertelorismo. Ao exame imagineológico através de ortopantomografia não foi observada qualquer lesão óssea nos maxilares. Ao exame intrabucal, foi observada lesão de aspecto nodular, séssil, consistência macia, coloração normal da mucosa, indolor, localizada no bordo lateral direito da língua, com aproximadamente 1 cm de diâmetro (Fig. 4) e cinco anos de evolução. Foi realizada uma biópsia excisional, a peça cirúrgica foi fixada em formol a 10%, e encaminhada ao laboratório de Patologia Bucal da Universidade Federal da Paraíba. O diagnóstico clínico foi de neurofibroma. O exame histopatológico revelou fragmentos de lesão benigna de natureza mesenquimal, revestida por epitélio pavimentoso estratificado com áreas focais de hiperparaceratina, espongiose e degeneração hidrópica. Na lâmina própria observam-se feixes entrelaçados de células com núcleos alongados distribuídas entorno de feixes nervosos e tecido conjuntivo delicadamente fibrilar, com áreas focais de material mixóide. Mais profundamente se observava tecido muscular completando o quadro histológico (Fig. 5 e 6). Diante das características histopatológicas e baseado nas características clínicas apresentadas pela paciente, foi estabelecido o diagnóstico de Neurofibroma. DISCUSSÃO gengiva 10, assoalho bucal e mucosa bucal em geral 3. A presença de neurofibromas também foi relatada em outras regiões como articulação têmporomandibular, canal mandibular e forame mentoniano 5,6,14. O aumento das papilas fungiformes é

3 Figura 1 - Múltiplos Neurofibromas e mancha café-com-leite na pele das costas. 93 Figura 2 - Manchas café-com-leite na axila (Sinal de Crowe). Figura 3 - Grandes manchas café-com-leite na pele da perna.

4 Figura 4 - Neurofibroma na borda lateral direita da língua. 94 Figura 5 - Presença de células com núcleos alongados e de feixes nervosos (H/E 40X). Figura 6 - Em aumento maior observam-se feixes nervosos (H/E100X).

5 Manifestações bucais são bastante freqüentes em pacientes com neurofibromatose tipo I 3,4,16, e o neurofibroma lingual é considerado uma lesão relativamente freqüente na cavidade bucal destes pacientes. No presente caso, a paciente apresentava neurofibroma lingual assim como nos casos apresentados por PINTO et al, D AMBROSIO et al., (1988), SHAPIRO et al., (1984), McLOUGHLIN et al., (1991) e GEIST et al., (1992). Ressalta-se a importância do Cirurgião Dentista conhecer as características da Neurofibromatose para informar ao paciente sobre as possíveis complicações e risco de malignização das lesões tumorais. A presença de manchas café-com-leite, distribuídas na pele, é muito importante para o diagnóstico da neurofibromatose. Esta característica esteve presente em todos os casos apresentados por PINTO et al (1998), MONGHINI et al (2001), CUNHA e BARBOZA (2002), bem como no caso ora apresentado. Para GUTMAN et al (1997), apesar dos avanços da biologia molecular, o diagnóstico da NF I continua baseado principalmente em critérios clínicos, devendo também ser considerada a história familiar por ser uma Síndrome autossômica dominante. De acordo SAMPAIO, RIVITTI (1998) os critérios adotados pelo Instituto Nacional Americano de Saúde consideram que para o diagnóstico da NF I, devem estar presentes duas ou mais características maiores ou complicações da Síndrome. Neste caso, a paciente já tinha diagnóstico definido de Neurofibromatose e apresentava caracteres fenotípicos muito importantes para o diagnóstico como: manchas café - com - leite na pele, presença do sinal de Crowe, múltiplos neurofibromas na pele e história familiar positiva. Existe consenso entre os autores com relação à intervenção cirúrgica em lesões com sintomatologia e comprometimento da função 5,6,13. No presente caso a biópsia excisional foi adotada como tratamento da lesão bucal, devido ao pequeno tamanho da mesma e porque a paciente referia desconforto durante a mastigação e fonação. CONCLUSÕES Devido a Neurofibromatose tipo I ser uma das mais comuns síndromes genéticas, bem como, pela grande possibilidade dos pacientes portadores desta síndrome apresentar manifestações bucais e comprometimento sistêmico grave, o Cirurgião-Dentista deve estar preparado para diagnosticar, estabelecer tratamento odontológico específico e encaminhar o paciente para especialistas de acordo com a necessidade do caso. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFI- CAS 1- Chen Y, Diamont AS, Vaheesan KR, Schneider S, Valderrama E. Retroperitoneal neurofibrosarcoma in a patient with neurofibromatosis-ii: A case report and review of the literature. Pediatr Pathol Mol Med, 2003;22(5): Cinamon U, Avinoach I, Harell M. Neurofibromatosis type I, hyperparathyroidism, and osteosarcoma: interplay? Eur Arch Otorhinolaryngol, 2002; 259: Cunha KSG, Barboza EP. Neurofibromatose tipo I: Manifestações bucais e critérios para diagnóstico uma revisão da literatura. JBC Jornal Brasileiro de Clínica Odontológica Integrada, 2002;6(33): D ambrosio JA, Langlais RP, Young RS. Jaw and skull changes in neurofibromatosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1988;66: Geist JR, Gander DL, Stefanec SJ. Oral manifestations of neurofibromatosis types I e II. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1992;73: Gnepp DR, Keyes GG, Morgantown WV. Central neurofibromas of the mandible: report of two cases. J Oral Surgery, 1981;39: Gutmann DH, Aynisworth A, Carey JC, Korf B, Marks J, Pyeritz RE, Rubenstein A, Visckochil D. The diagnostic evaluation and multidisciplinary management of neurofibromatosis I and neurofibromatosis 2. JAMA, 1997;278(1): Holtzman L. Radiographic manifestation and treatment considerations in a case of multiple neurofibromatosis. Journal of Endod, 1998;24(6): Kocer U, Uysal A, Sungur N, Karaaslan O, Kankaya Y, Tiftikcioglu Y. Familial Neurofibromatosis-I and Gilbert syndrome. Dermatol Surg, 2003; 29(7): McLoughlin PM, Dickenson AJ, Avery BS. Gorlin s syndrome and von Recklinghausen s desease occurring in one family. Br J Oral Surg, 1991;29: Monghini EM, Fiuza Gonçalves IM, Queiroz AM, Borssato M. Neurofibromatose: relato de caso clínico. J Bras Odontopediatr Odontol Bebê, 2001;4(22): NIH Consensus Development Conference Statement. Neurofibromatosis conference statement. Arch Neurol, 1988;45: Pinto LP, Souza LB, Lisboa JF, Freitas RA. Neurofibromatose múltipla: relato de um caso. Rev Odont USP, 1989;3(1): Ruggieri M. The different forms of neurofibromatosis. Child s Nerv Syst, 1999;15: Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia.1ª ed. São Paulo: Artes Médicas, 1998; Shapiro, SD. et. al. Neurofibromatosis: oral and radiographic manifestation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1984;58: Shen MH, Harper PS, Upadhyaya M. Molecular genetics of neurofibromatosis type I. J Med Genet, 1996;33:2-17. Recebido para publicação em 13/10/2005 Aceito para publicação em 23/12/

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