COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO: UMA REVISÃO DA LITERATURA

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1 COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO: UMA REVISÃO DA LITERATURA JOSÉ, David, Discente do Curso de Graduação em Medicina do UNIFESO PEREZ, Mario, Docente do Curso de Graduação em Medicina do UNIFESO Palavras chaves: : Infarto agudo do miocárdio; complicações mecânicas; ruptura ventricular; aneurisma ventricular; ruptura de septo interventricular; ruptura de musculo papilar. INTRODUÇÃO As doenças do aparelho circulatório ainda se constituem no principal grupo de causas de morte em adultos no Brasil e no mundo, contando com números extremamente expressivos de indivíduos acometidos. 1 Na atualidade, com o implemento e a difusão dos métodos de reperfusão miocárdica, como a intervenção coronariana percutânea e a trombólise química, a grande maioria dos casos de IAM é conduzida de maneira satisfatória com terapias essencialmente clínicas. 2 Essas complicações como a rotura de músculo papilar (RMP), rotura de septo interventricular (RSI) e rotura de parede livre do ventrículo esquerdo (RPLVE), devem ser encaradas também como complicações cirúrgicas do IAM, uma vez que os pacientes acometidos geralmente não apresentam chances de sobrevida se não forem tratados com o reparo cirúrgico, que na maioria das vezes deve ser realizado de imediato. Uma complicação cirúrgica muito temida do infarto agudo do miocárdio (IAM), em especial, quando ocorre comprometimento transmural da parede cardíaca, é a regurgitação (ou insuficiência) mitral isquêmica (RMI). Alguns pontos acerca do tratamento da RMI ainda não foram totalmente elucidados, como: qual seria a melhor maneira de estratificar, nos pacientes acometidos, o verdadeiro risco pré-operatório para uma cirurgia cardíaca, com todas suas complicações e limitações. Como a lesão pode se apresentar de diversas maneiras, ainda não está esclarecido se, em termos prognósticos, a plastia da valva realmente supera a sua substituição, mas parece que quanto mais preservado for o aparelho subvalvar, maior a sobrevida a longo prazo. 2

2 2 Diferentemente da comunicação interventricular congênita (CIV), a ruptura de septo interventricular (RSI) no pós IAM ainda é motivo de grande discussão e pesquisa na medicina moderna, mesmo considerando a significativa diminuição da sua incidência após a introdução da terapia trombolítica. 2 Mas diferentemente do que ocorria nos anos 40-50, em que só existiam métodos paliativos para seu manejo e virtualmente 100% dos pacientes evoluíam para o óbito, a sua taxa de mortalidade geral com o tratamento cirúrgico vem caindo desde 1956, embora ainda permaneça bastante elevada. 16 Ainda é difícil estratificar sobrevida de cada indivíduo antes e após o reparo cirúrgico, sendo fortemente agravada pelo tamanho da comunicação interventricular (CIV), instabilidade hemodinâmica, idade avançada, defeitos em regiões posteriores, necessidade de uso de drogas vasoativas. 17 Isto também é muito associado ao reparo cirúrgico precoce, de acordo com os atuais estudos, é um importante fator de mal prognostico, 18 gerando uma grande controvérsia em relação a atuais recomendações da American Heart Association (AHA) e do American College of Cardiology (ACC), que ainda aconselham o fechamento cirúrgico de imediato. 19 Ainda não existe uma metodologia cirúrgica que se mostrou superior às demais, levando até hoje a procura pelo tratamento ideal. Parece que o único marcador de bom prognostico, inclusive, é o maior tempo entre a sua ocorrência e seu fechamento cirúrgico, garantindo uma melhor delimitação do defeito, sem tecido friável adjacente, para um reparo mais eficaz e com menor tendência à deiscência de sutura. 20 Dentre os três tipos principais de complicações mecânicas do IAM, o aneurisma de parede ventricular (APV) é o tipo mais frequente. 2 Sua incidência varia de acordo com os autores, oscilando entre 10% de todos os casos de infarto, 2 podendo chegar a determinadas situações a 35%. 8 O APV em si, não gera grandes problemas em curto prazo, exceto o maior risco de formação de trombos e ao desenvolvimento de arritmias, 33 mas o maior problema está na evolução maléfica desta lesão, ou podendo se tornar um pseudoaneurisma de parede ventricular (PAPV), que possui grande chance de progredir para o quadro mais catastrófico desta sequencia patológica, ou para o grave quadro de ruptura de parede livre do ventrículo (RPLV), que culmina na maioria das vezes em morte súbita, sem tempo de ser reconhecido pela equipe medica ou mesmo de se chegar à unidade de saúde.

3 3 Evidências atuais sugerem forte participação de mediadores inflamatórios no período de pós-infarto imediato no processo de remodelação ventricular, que seria um forte contribuinte na formação aneurismática, e marcadores moleculares estão sendo investigados a fim de se estabelecer qual grupo de pacientes estaria mais propenso ao desenvolvimento do quadro. 3 Desde 1964 estão sendo propostas diversas técnicas cirúrgicas para melhor manejo da lesão, pois em muitos casos a perda da geometria ideal do aparelho ventricular influencia significativamente no desempenho cardiovascular após o ato operatório. 34 Nenhuma técnica se mostrou superior às demais, e ainda não existe um consenso firmado para a indicação precisa de cada uma delas, mas parece que determinados fatores falem a favor de um melhor resultado para cada técnica. O uso de substâncias que bloqueiam a atividade inflamatória local também tem sido descritos, mas nada ainda é consensual, e seu emprego está muito ligado à prevenção no pós-infarto destas complicações. 3 Por fim, a incidência destas lesões vem caindo após a era da reperfusão, e parece que a intervenção percutânea seja mais adequada para tal, em comparação ao uso de agentes trombolíticos, que parecem se comportar como fatores de risco. 36 METODOLOGIA Foi realizada uma extensa revisão literária nos meios de pesquisa virtuais mais utilizados em nosso meio, como o portal do Pubmed e a BVS. Os descritores selecionados para a busca foram traduzidos para a língua inglesa, por ser esse um idioma universalmente utilizado. Os descritores utilizados na busca foram: (1) acute myocardial infarction ; (2) mechanical complications ; (3) ventricular aneurysm ; (4) ventricular rupture ; (5) interventricular septum rupture ; (6) papillary muscle rupture. Foram selecionados 176 artigos a partir da busca realizada. Esses artigos serviram de base para a discussão dos mais relevantes tópicos envolvidos no TCC. As informações obtidas foram comparadas e relacionadas com as publicações mais recentes dos principais livros-texto sobre a temática e as diretrizes e guidelines publicadas internacionalmente. CONCLUSÃO

4 4 As complicações mecânicas do IAM são condições relativamente comuns que possuem elevada morbimortalidade. De um modo geral, o diagnóstico precoce é o aspecto principal para que se alcance um manejo adequado das mesmas A evolução intervencionista da medicina molecular pode contribuir muito para a predição do risco de cada paciente individual vir a evoluir com alguma destas complicações, bem como para atenuar o processo de RV, sendo previsível que, em um futuro próximo, teremos melhores resultados. A melhoria dos métodos de estabilização hemodinâmica também tem influenciado muito no prognóstico dos pacientes acometidos, contribuindo para melhores resultados cirúrgicos e evoluções pós-operatórias mais favoráveis. As técnicas cirúrgicas possivelmente aplicadas no reparo das complicações mecânicas do IAM estão atualmente melhor compreendidas, estando provavelmente a caminho uma melhor definição sobre as indicações mais precisas de cada técnica. Para tanto, mais experimentos clínicos são demandados. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 - Ministério da Saúde. [homepage da Internet]. DATASUS. Informações de saúde. [Acesso em: 23 mar 2016]. Disponível em: Antman EM and Morrow DA. ST-segment elevation myocardial infarction: Treatment.. Braunwald s heart disease: A textbook of cardiovascular medicine. Vol 2. 9th edn. Philadelphia: Saunders, Anzai T. Post-Infarction Inflammation and Left Ventricular Remodeling A Double-Edged Sword. Circ J 2013; 77: Bouma W, Hamer IJW, Koene BM et al. Long-term survival after mitral valve surgery for post-myocardial infarction papillary muscle rupture. Journal of Cardiothoracic Surgery (2015) 10: Jain SKA, Larsen TR, Darda S et al. A forgotten devil; Rupture of mitral valve papillary muscle. Am J Case Rep, 2013; 14: Bahlmann E, Frerker C, Kreidel F et al. MitraClip Implantation After Acute Ischemic Papillary Muscle Rupture in a Patient With Prolonged Cardiogenic Shock. Ann Thorac Surg 2015;99:e41 2

5 5 7 - Castillo JG, Solis J, González-Pinto A, et al. Ecocardiografía quirúrgica de la válvula mitral. Rev Esp Cardiol. 2011;64: Doi T, Nagura S, Fukahara K et al. Surgical Treatment of Complete Anterolateral Papillary Muscle Rupture Following Acute Myocardial Infarction. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2014; Supplement: Tiberiu R. Anatomy Of The Coronary Arteries. [homepage da Internet]. Heart Update. [Acesso em: 23 mar 2016]. Disponível em: 10 Ferraris VA, Mentzer PRM, Jr.. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Pratice, 18ª edition, Philadelphia. Saunders-Elsevier, Bouma W, Hamer IJW, Koene BM et al. Predictors of in-hospital mortality after mitral valve surgery for post-myocardial infarction papillary muscle rupture. Journal of Cardiothoracic Surgery 2014, 19: Takahashi Y, Tsutsumi Y, Monta O et al. Acute Mitral Valve Regurgitation due to Complete Rupture of Anterior Papillary Muscle Mimicking Mitral Valve Vegetation. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2011; 17: Tanimoto T, Imanishi T, Kitabata H et al. Prevalence and Clinical Significance of Papillary Muscle Infarction Detected by Late Gadolinium-Enhanced Magnetic Resonance Imaging in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2010;122: Schroeter T, Lehmann S, Misfeld M et al. Clinical Outcome After Mitral Valve Surgery Due to Ischemic Papillary Muscle Rupture. Ann Thorac Surg 2013;95:820 4) 15 - Dong L, Ge L,Wang Y. Unusual papillary muscle rupture occurring over two weeks after myocardial infarction associated with late reperfusion of infarct-related artery. International Journal of Cardiology 167 (2013) e109 e Risseeuw F, Diebels I, Vandendriessche Tet al. Percutaneous occlusion of postmyocardial infarction ventricular septum rupture. Neth Heart J (2014) 22:47 51