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1 Corretor: Seguro novo Nº apólice anterior: Possui outros seguros da mesma área? Recursos para a condução de floresta: Próprio Financiado Especificação do financiamento para condução da floresta? DADOS DA APÓLICE ANTERIOR Tipo de pessoa: física jurídica CPF/CNPJ: Negociação: DADOS DO PROPONENTE Nome do proponente: RG: Órgão expedidor: Data de expedição: / / Tipo de pessoa: física jurídica CPF/CNPJ: CEP: Logradouro: Nº: Complemento: Bairro: Estado (UF): Município: Telefone residencial: ( ) ( ) DADOS DA PROPRIEDADE RURAL Nome da propriedade rural: Telefone celular: ( ) Outro: ( ) GPS: Latitude: o Longitude: o CEP: Logradouro: Nº: Complemento: Bairro: Município (maior parte da propriedade rural): Estado (UF): Roteiro de acesso (dados que possam auxiliar na localização do imóvel): DADOS DO BENEFICIÁRIO Número de beneficiários: Participação na indenização (%) Nome do beneficiário: Tipo de pessoa: física jurídica CPF/CNPJ: CEP: Logradouro: Nº: Complemento: Bairro: Estado (UF): Município: Página 1 de 8

2 CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DA PROPRIEDADE RURAL Responsável pela floresta Não tem responsável técnico Administração/financeiro Técnico florestal/agrícola Engenheiro florestal/agrônomo/agrícola Outros Gleba/Talhão Área (ha.) Espécie Para floresta com até 1 ano Número de mudas Custeio por hectare (R$/ha.) Custeio total (R$) Gleba/Talhão Área (ha.) Espécie Para floresta com mais 1 ano Número de pés Ano de Plantio Valor em risco por hectare (R$/ha.) Valor em risco total (R$) Destinação da floresta Sem destinação definida Resina Própria Painéis e compensados Indústria e compensados Indústria de embalagem Serrarias Papel e celulose Móveis Outros Valor da madeira na região (R$/m 3 ): DADOS TÉCNICOS DA ÁREA SEGURADA Situação da propriedade rural Arrendada Fomentada Própria Outra situação Idade da floresta Mudas replantadas com menos de 1 ano De 1 a 2 anos Florestas de todas as idades, inclusive mudas com menos de 1 ano Florestas provenientes de sementes ou clones De 2 a 3 anos De 3 a 4 anos Florestas de todas as idades a partir de 1 ano Sem informação Clonagem Sementes Mista Mais de 4 anos Página 2 de 8

3 Floresta rebrotada Possui assistência técnica florestal Não Sim Contato: Presença de empresas florestais na região Não Sim Especifique as empresa: Existem convênios ou cooperativas de combate a incêndio Não Sim Especifique os convênios: Presença de torres de observação na região Não Sim Especifique a distância: Presença de torres de observação na área segurada Não possui torre Possui torre não equipada na área segurada ou morro de observação Torre equipada com rádio e goniômetro Torre totalmente equipada com casa de vigia Torre equipada somente com rádio Torre equipada com rádio, goniômetro e binóculos Comunicação interna Não tem nenhuma forma de comunicação Via rádio Via telefone fixo Via telefone celular Outra formas Formas de detecção de incêndio Não é possível A detecção pode ser feita de fazer a detecção várias formas (não definidas) Funcionários trabalhando na floresta ou residentes no local Vizinhos que avisam quando avistam fumaça A Público em geral que detecta e soa alarme Vigilância móvel Torres de observação O proprietário ou responsável pode ser avisado Não há formas de comunicação Somente durante horário comercial 24 horas por dia Existem funcionários moradores na floresta Não Sim Número de funcionários: Acesso público de pessoas na floresta Acesso ilimitado Acesso permitido com vigia Acesso não permitido sem vigia Acesso não permitido com vigia Não há nenhuma forma de acesso ao público Vigilância móvel Não possui vigilância Vigia sem meios de locomoção Vigia com veículo não equipado Vigia com motocicleta (sem equipamentos) Vigia com veículo equipado Vigia com motocicleta (com meio de comunicação) Vigia com veículo equipado (4x4) Página 3 de 8

4 Treinamento de combate à incêndio Ninguém possui 75% possuem 25% possuem 100% possuem 50% possuem Não possui brigada própria para combate Varia segundo o risco de Varia segundo o risco de incêndio (funcionários internos) incêndio (empresa terceirizada) As mesmas pessoas durante o ano, sem ter em conta o risco Brigada de incêndio própria Topografia Mais de 36º De 25 a 35º De 16 a 24º De 9 a 15º De 4 a 8º De 0 a 3º Reservatórios e rios A floresta possui estação metereológica? Não Sim Especificação da estação: Ocupações das área vizinhas Culturas com Culturas agrícolas uso de fogo manuais Culturas agrícolas mecanizadas Pastagens Matas nativas Matas primárias Matas secundárias Área de cerrado Áreas indígenas Ferrovias Oleoduto Rodovia Ocupações urbanas desordenadas Utiliza algum índice de risco florestal Não Sim Especificação do índice de risco florestal: LARGURA DOS ACEIROS INTERNOS: Não tem aceiros internos De 1 a 3 De 3 a 5 De 5 a 7 De 7 a 9 De 9 a 12 De 12 a 16 De 16 a 18 De 19 a 21 De 22 a 25 De 26 a 30 Mais de 30 Manejos dos aceiros internos Controle químico e Não faz nenhum roçada (mec/manual) manejo Roçada mecânica Controle químico Roçada/capina manual leve pesada Limpeza com motoniveladora Página 4 de 8

5 Frequência de limpeza e/ou manutenção dos aceiros internos Não faz limpeza dos Uma vez aceiros internos Duas vezes Três vezes Quatro vezes Mais de quatro vezes Período de operação de Limpeza e/ou manutenção JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ Veículos podem circular pelos aceiros internos Largura dos aceiros externos Não tem aceiros De 1 a 3 externos De 3 a 5 De 5 a 7 De 7 a 9 De 9 a 12 De 12 a 16 De 16 a 18 De 19 a 21 De 22 a 25 De 26 a 30 Mais de 30 Manejos dos aceiros externos Não faz Roçada nenhum manejo mecânica Controle químico Roçada/capina manual Controle químico e roçada (mec/manual) leve pesada Limpeza com motoniveladora Frequência de limpeza e/ou manutenção dos aceiros externos Não faz limpeza dos Uma vez aceiros internos Duas vezes Três vezes Quatro vezes Mais de quatro vezes Período de operação de Limpeza e/ou manutenção JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ Manejos das linhas Não faz nenhum manejo Roçada mecânica Controle químico Roçada/capina manual Controle químico e roçada (mec/manual) leve pesada Limpeza com motoniveladora Frequência de limpeza e/ou manutenção das linhas Não faz limpeza Uma vez das linhas Duas vezes Três vezes Quatro vezes Mais de quatro vezes Período de operação de Limpeza e/ou manutenção JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ Existem placas com telefones de emergência Não Sim Especificação das placas: Página 5 de 8

6 Presença de rede de alta tensão Em situações de risco as operações silviculturais são interrompidas Não Sim Especificação da interrupção: Presença de estradas vicinais, estaduais e federais Todos os veículos possuem mapas da floresta Possui caminhão de combate a incêndio Não possui caminhão de 1 para cada combate a incêndio ha reflorestados 1 para cada ha reflorestados 1 para cada ha reflorestados mais de 1 para cada ha reflorestados mais de 2 para cada ha reflorestados mais de 3 para cada ha reflorestados Outros equipamentos para combate a incêndio Nenhum equipamento de Tanque acoplável combate a incêndio ao trator Trator de pneu Trator de esteira Carreta ou caminhão equipado com ferramentas Caminhão pipa Motoniveladora Skidders ou similares Ferramentas de combate a incêndio Não possui ferramentas Rastelo de combate a incêndio Pás Enxadas Machados Foices Bomba costal Abafador Motossera Outras medidas de prevenção e de segurança que mereçam destaque: Página 6 de 8

7 Avaliação dos riscos climáticos Meses mais secos Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Região frequentemente atingida por inundação: Não Sim Região com histórico de ventos fortes: Não Sim Região com risco de queimada: Não Sim Região com incidência de raios: Não Sim Ocorrência de sinistros Gleba/Talhão Ano Área atingida (ha.) Causa Valor de indenização Ocorrência de sinistros na vizinhança DADOS DE CONTRATAÇÃO Coberturas adicionais: Chuva excessiva Ventos fortes Granizo Geada Inundação Seca DOCUMENTOS QUE DEVEM SER ENCAMINHADOS Croqui da propriedade (incluindo acesso, roteiro, áreas financiadas com recursos de terceiros/próprios/ banco, descrição dos talhões, cultivo de cada área, posição georreferenciada-gps, e propriedades vizinhas). Página 7 de 8

8 DECLARAÇÃO DO PROPONENTE Declaro para todos os fins e efeitos ter prestado informações completas e verídicas. Declaro também estar ciente que, de acordo com o Código Civil Brasileiro, se tiver prestado informações incorretas ou omitido circunstâncias que possam influir na aceitação da Proposta Individual do Seguro do Prêmio perderei o direito ao valor da indenização do seguro e à devolução dos prêmios pagos. Local: Nome do proponente: Data: / / CREA: Assinatura: Allianz Seguros Processo Susep nº / nº / Página 8 de 8

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