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Alexandre Marroquim Viveiros
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12 MODELOS DE IMPRESSOS 12

13 (modelo 1) REQUERIMENTO PARA O LICENCIAMENTO AMBIENTAL no DEPRN / DUSM PROCESSO (uso do depto.) Interessado (empreendimento, no caso de pessoa jurídica ou dados pessoais, no caso de pessoa física) Razão Social ou Nome Tipo de documento Nº Documento(s) Inscrição DDD Telefone (s) Fax Recados Representante Legal do Empreendimento (somente no caso de pessoa jurídica) Nome Tipo de documento Nº Documento(s) DDD Telefone Fax Recados Procurador Nome Tipo de documento Nº Documento(s) DDD Telefone Fax Recados Proprietário do imóvel (preencher se diferente do interessado ou representante legal, ou assinalar quando igual) Nome Tipo de documento Nº Documento(s) DDD Telefone Fax Recados Propriedade Logradouro Nº Complemento Bairro Município UF CEP Loteamento / Condomínio Quadra / lote IPTU / ITR Cartório de Registro de Imóveis Matrícula ou Registro Tipo de propriedade Dados para contato e correspondência Logradouro Nº Complemento Bairro Município UF CEP Loteamento / Condomínio Quadra / lote DDD Telefone Fax Recados NATUREZA (assinale abaixo a natureza da intervenção / solicitação) Comércio, Serviço, Uso Institucional, Cabine e Torre de Telecomunicações Indústria Residência Exploração de Várzea Limpeza de Lagos, Desassoreamento, Intervenções em Corpos d Água Plano de Manejo Desmembramento, Desdobro, Fracionamento, Loteamento, Condomínios Pesquisa Mineral Mineração Desembargo Certidão de Multas Escoamento de Produtos Florestais Certidões e Cadastramentos Associação de Reposição Florestal Consumo de Produtos Florestais Certificado de Regularidade Florestal Uso de Fogo em Queima Controlada Estrutura de Apoio à Embarcações

Recados Representante Legal do Empreendimento (somente no caso de pessoa jurídica) Nome Tipo de documento Nº Documento(s) DDD Telefone Fax Email Recados Procurador Nome Tipo de documento Nº

14 Interferências em Recursos Naturais Haverá supressão de vegetação nativa? Haverá intervenção em área de preservação permanente? Haverá corte de árvores isoladas? em faixa marginal a curso d água próximo a represa ou reservatório ao redor de lagos e lagoas ao redor de nascente em topo de morro em declividade superior a 45º Haverá intervenção em várzea ou fundo de vale? Haverá intervenção em curso d água (barramento, desvio, etc.)? Haverá intervenção em Área de Proteção aos Mananciais? Haverá intervenção na Serra do Itapeti? Haverá intervenção em Área de Proteção Ambiental? O imóvel ou atividade foi alvo de alguma infração ambiental? SIM NÃO Observações A quantos metros? A quantos metros? A quantos metros? A quantos metros? Qual? Órgão Nº do processo Saneamento (somente no caso de área de proteção dos mananciais - APM) Coleta de lixo Coleta de esgoto Tratamento de esgoto Abastecimento de água Observações : Declaro, sob as penas da Lei, que as informações prestadas neste requerimento são verdadeiras, assim como as fotos e todos os documentos anexos, que entrego juntamente com este, e que tenho o conhecimento de que obras ou atividades só poderão ser iniciadas após o seu licenciamento junto aos órgãos competentes municipais, estaduais e federais. Nestes termos, peço deferimento. Local e data Assinatura

de vale? Haverá intervenção em curso d água (barramento, desvio, etc.)? Haverá intervenção em Área de Proteção aos Mananciais? Haverá intervenção na Serra do Itapeti?

15 (modelo 3) PROCURAÇÃO Pelo presente instrumento particular, o(a) Senhor(a), R.G. nº, residente à nº bairro, município, estado, CEP telefone ( ), proprietário da residência ou representante legal do empreendimento a ser instalado, abaixo mencionado, nomeia e constitui seu bastante procurador o(a) Senhor(a), R.G. nº, residente à nº bairro, município, estado, CEP telefone ( ), com poderes bastante para representá-lo junto à Secretaria do Meio Ambiente DEPRN/DUSM podendo praticar todos os atos relativos à solicitação de para a residência ou (descrição do empreendimento ) a ser instalado no imóvel, localizado à nº bairro, município, estado, CEP Local e Data Assinatura do proprietário ou titular

e constitui seu bastante procurador o(a) Senhor(a), R.G.

16 (modelo 4) AUTORIZAÇÃO PARA INSTALAÇÃO EMPREENDIMENTOS EM PROPRIEDADE DE TERCEIROS ARRENDADA OU LOCADA Para fins de instrução de processo de licenciamento ou regularização junto à Secretaria de Estado do Meio Ambiente - DEPRN/DUSM, eu,, R.G. nº, residente à nº bairro, município, estado, CEP telefone ( ), autorizo o(a) Senhor(a), R.G. nº, residente à nº bairro, município, estado, CEP telefone ( ), a instalar no terreno / imóvel, localizado à nº Bairro, município, estado, CEP, de minha propriedade. Local e Data Assinatura do proprietário

nº, residente à nº bairro, município, estado, CEP telefone ( ), autorizo o(a) Senhor(a), R.G.

17 (modelo 5) Papel Timbrado do Órgão responsável MINUTA DE DECLARAÇÃO DE COMPATIBILIDADE DE EMPREENDIMENTO / OBRA COM PLANO DIRETOR E/OU DIRETRIZES MUNICIPAIS Declaramos, para fins de instrução de processo de licenciamento ou regularização junto à Secretaria de Estado do Meio Ambiente DEPRN/DUSM, a pedido de, R.G. nº, residente à nº Bairro, município, estado, CEP telefone ( ), proprietário da residência ou representante legal do empreendimento a ser instalado no imóvel localizado à nº bairro, município, estado, CEP, que a intervenção pretendida, acima referenciada, foi por nós analisada e constatado que a mesma está projetada em conformidade com as premissas constantes do Plano Diretor deste Município, aprovado em (ou em conformidade com as diretrizes municipais constantes da Lei Municipal ) Local e Data Assinatura e carimbo de profissional responsável na Prefeitura pelo planejamento urbano, obras ou serviços municipais

nº, residente à nº Bairro, município, estado, CEP telefone ( ), proprietário da residência ou representante legal do empreendimento a ser instalado no imóvel localizado à nº bairro, município,

18 (modelo 6) Papel Timbrado do Órgão responsável MINUTA DE DECLARAÇÃO DE SERVIÇO DE ABASTECIMENTO DE ÁGUA E/OU DE COLETA DE LIXO E/OU DE COLETA DE ESGOTO Declaramos, para fins de instrução de processo de licenciamento ou regularização junto à Secretaria de Estado do Meio Ambiente DEPRN/DUSM, a pedido de, R.G. nº, residente à nº Bairro, município, estado, CEP telefone ( ), proprietário da residência ou representante legal do empreendimento a ser instalado no imóvel localizado à nº bairro, município, estado, CEP, que o local do referido imóvel é atendido regularmente pelos serviços de coleta de esgoto e de coleta de lixo. Local e Data Assinatura e carimbo de profissional responsável no Órgão responsável pela coleta de esgoto e lixo.

19 (modelo 7) PROJETO DO SISTEMA DE TRATAMENTO E DISPOSIÇÃO FINAL DOS ESGOTOS SANITÁRIOS MEMORIAL DE CÁLCULO DADOS GERAIS PARA O DIMENSIONAMENTO DO SISTEMA Nº de contribuintes (N) = Altura do lençol freático = m Contribuição por pessoa (C) = litros / dia Taxa de infiltração (T) = litros / m 2 / dia Fossa Séptica Dimensionamento proposto : Cilindrica d = m h útil = m V = litros Retangular b= m L= m h útil = m V = litros Poço Absorvente Dimensionamento proposto : d = m h útil = m Área = m 2 Outras Informações : Local e data Assinatura do responsável pelo projeto técnico do empreendimento

dia Fossa Séptica Dimensionamento proposto : Cilindrica d = m h útil = m V = litros Retangular b= m L= m h útil = m V = litros Poço Absorvente

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