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1 I DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA SOLICITAÇÃO DO LICENCIAMENTO AMBIENTAL LL, LP, LI e LO (TORRES). ( ) Este documento (Devidamente Preenchido) ( ) Requerimento padrão do empreendedor ou representante legal; deve ser preenchido e assinado pelo requerente (se representante legal, com procuração com firma reconhecida em cartório e cópias autenticadas para RG e CPF do procurador). ( ) Cadastro Descritivo da Atividade a ser licenciada (Devidamente Preenchido). ( ) Comprovante de recolhimento da taxa de licenciamento, devidamente quitada, (original) informando o tipo de licença (LL, LP, LI e LO). ( ) Requerente pessoa física: Cópias autenticadas do CPF e RG do empreendedor ou representante legal; ( ) Requerente pessoa Jurídica: Cópias do CNPJ; Inscrição Estadual, RG e CPF do representante Legal, contrato social (LTDA), ou ata da última assembléia, ou declaração de firma individual ou estatuto social da empresa. ( ) Requerente representado por terceiros: Firma reconhecida para Procuração do representante legal, e cópias autenticadas do RG e CPF do procurador. ( ) Cópia do título de propriedade; escritura pública, comprovante de posse, contrato de compra e venda arrendamento, e/ou autorização do proprietário para a instalação da ERB. Documentos autenticados com firma reconhecida. ( ) Autorização do Proprietário ou locador do imóvel onde se localizará a infra-estrutura ou do instrumento de cessão de uso em se tratando de bens públicos. ( ) Cópia da Licença de Localização, expedida por este órgão Ambiental. ( ) Cópia da Consulta Prévia legível, emitida pela CAP/SMDU (Deferida). ( ) Original das Publicações do requerimento da Licença (LP, LI e LO) no Diário Oficial de Mato Grosso e em Jornal Local, de circulação diária. ( ) Plantas de situação e elevação do terreno; com indicação da localização, características físicas, dimensões, aspectos, potência e demais dados relevantes da estação. ( ) Localização em planta, na escala 1:2.000, das atividades, prédios e serviços num raio de 100 (cem) metros do ponto de localização da ERB; ( ) Planta Baixa da Torre, com ART do Profissional. ( ) Imagem da área através do Google Earth (Colorida). ( ) Cópia dos Termos de Autorização para prestação de serviço de telecomunicações e de uso de radiofreqüência, expedidos pela Anatel; ( ) Cópia das Licenças de Instalação e de Funcionamento, expedidas pela Anatel; ( ) Laudo Radiométrico teórico apresentado para atendimento do Regulamento sobre Limitação da Exposição a Campos Elétricos. ( ) Apresentar o Relatório de Impacto de Implantação (RII), o qual deve conter as informações especificadas na Lei N de 17/01/2007, Capítulo VII, Seção II, Art. 37, Parágrafo Único, itens a, b, c e d. ( ) Plano de Controle Ambiental PCA com ART do Profissional. II Área de Utilização: M². III Área de Locação: M². III - Observação Geral A qualquer momento da análise a DLGA/SMAAF poderá solicitar outras informações ou documentos (caso julgue necessário).

2 O representante da Empresa deve tomar ciência que deverá providenciar os documentos, conforme destacado no formulário. REQUERIMENTO PADRÃO INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO: Os campos marcados com asterisco (*) são de preenchimento obrigatório. Em caso de alteração da razão social de documento solicitado anteriormente (Licença) deverá ser informada a Razão Social anterior. REQUERENTE NOME/ RAZÃO SOCIAL: NOME FANTASIA: CNPJ/CPF: INSCRIÇÃO MUNICIPAL INSCRIÇÃO IMOBILIÁRIA ENDEREÇO DO REQUERENTE: Nº BAIRRO: CEP : TELEFONE: FAX: REPRESENTANTES LEGAIS (*) : NOME: VÍNCULO: CNPF: NOME: VÍNCULO: CNPF: REQUERIMENTO PARA (*) : ( ) LICENÇA PRÉVIA L.P. ( ) LICENÇA DE LOCALIZAÇÃO L.L. ( ) LICENÇA DE INSTALAÇÃO L.I. ( ) LICENÇA ESPECIAL L.E. ( ) LICENÇA DE OPERAÇÃO L.O. ( ) OUTROS EMPRESA (Referente à Obra): ATIVIDADE/ EMPREENDIMENTO A SER LICENCIADO: ENDEREÇO DA OBRA: Nº BAIRRO/DISTRITO: CEP: 6. TELEFONE: FAX: VALOR DO INVESTIMENTO: ÁREA TERRENO M 2: ÁREA CONSTRUIDA M 2: Nº FUNCIONÁRIOS: LICENÇA AMBIENTAL EXISTENTE: () ESTADUAL: VALIDADE: () MUNICIPAL: () Não ENQUADRAMENTO DA ATIVIDADE: (A ser preenchido pela SMAAF). Porte: ( ) Micro ( ) Pequeno ( ) Médio ( ) Grande ( ) Especial Potencial Poluidor: ( ) Pequeno ( ) Médio ( ) Grande CONTATO E CORRESPONDÊNCIA (autorizado pelo requerente) NOME: CARGO/VÍNCULO CPF: ENDEREÇO: Nº BAIRRO: MUNICÍPIO: CEP: TELEFONE: FAX: DECLARAÇÃO DO REPRESENTANTE LEGAL (*) Declaro para os devidos fins que todas as informações prestadas e documentos anexos são verdadeiros, assumindo a responsabilidade pelos mesmos sob pena da lei. Nestes termos pede deferimento. Cuiabá MT,

3 Nome por extenso do representante legal INSTRUÇÃO DE PREENCHIMENTO Assinatura do representante legal CAMPO A1. Nome/ Razão Social: pessoa física ou jurídica responsável pela atividade/ empreendimento para o qual está sendo solicitado o requerimento na SMADES, conforme consta no contrato social (pessoa jurídica) ou documento de identidade (pessoa física). CAMPO C1. Atividade/ Empreendimento: atividade ou empreendimento que está sendo solicitado o requerimento na SMADES (exemplos: fabricação de calçados, hotel, condomínio, posto de combustível, etc). CAMPO C8. Investimento Total: Valor do investimento referente à Licença requerida neste formulário, contemplando terreno, construções, máquinas, equipamentos, etc. CAMPO C10. Nº Funcionários: número de pessoas trabalhando quando do desenvolvimento da atividade e/ ou ocupação do empreendimento. CAMPO D1. Pessoa autorizada a fornecer e receber informações e documentos, inclusive aquele solicitado neste requerimento.

4 CADASTRO DESCRITIVO DA ATIVIDADE Identificação da Empresa/ Requerente Razão social: Nome fantasia: Código SRF: Endereço da unidade a ser licenciada: Bairro: CEP: Caracterização da Área Lote urbano com edificação Vegetação nativa Lote urbano não edificado Zona rural Outra. Especificar: Área Total do Terreno (m 2 ): Área Construída (Prevista) (m 2 ): Área Livre (m 2 ): Tipo de solo: Nível do lençol freático (m): Capacidade de absorção do solo (L/ m/ dia): Ocupação do entorno (residência, comércio, indústria, escola, áreas de interesse ambiental, etc): Croqui de Situação - Indicar a localização do empreendimento/ atividade e o uso das ocupações vizinhas, sendo: R Residência C Comércio I Indústria L Lote Vago O Outro. Especificar:

5 - Citar e localizar as vias de acesso; - Indicar cursos d água mais próximos do empreendimento. Caracterização do Empreendimento Rádio Comunicação Wirelles Local Loop (WLL) Serviço de Radio difusão (Rádio e TV) Serviço Móvel Pessoal (SMP) Roof Top Serviço Telefônico Fixo Comutado (STFC) Serviço Móvel Especializado (SME) Torre ERB Estação Rádio Base Outro Especificar: Instalações Adicionais Gerador para Emergência Outro Especificar: Caracterização dos Poluentes Emissões de Ruídos Nome do equipamento Tipo/ Modelo Quantidade Decibéis Responsável pelo Preenchimento NOME: ENDEREÇO: Nº: BAIRRO/ DISTRITO: MUNICÍPIO: Cuiabá CEP: TELEFONE: FAX: Cuiabá/MT, de de. Nome por extenso do representante legal Assinatura do representante legal

6 REQUERIMENTO PARA PUBLICAÇÃO DE LICENÇA PRÉVIA, LICENÇA DE INSTALAÇÃO E LICENÇA DE OPERAÇÃO (Nome ou Razão Social da Empresa), torna público que requereu à Secretaria Municipal de Meio Ambiente e Assuntos Fundiários SMAAF a Licença Ambiental - Modalidade de Licença Prévia, Licença de Instalação e Licença de Operação para atividade ( tipo de atividade ou empreendimento), localizada (endereço completo ) município de Cuiabá MT. OBSERVAÇÕES: PUBLICAR NO DIÁRIO OFICIAL DO MUNICÍPIO DE CUIABÁ E EM JORNAL LOCAL, DE CIRCULAÇÃO DIÁRIA.

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