Ministério da Educação UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ Pró-Reitoria de Gestão de Pessoas Departamento de Administração de Pessoal Divisão de Benefícios

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1 COMUNICAÇÃO DE FALECIMENTO DADOS DO (A) COMUNICANTE Nome: Endereço residencial: Rua Nº: Complemento (apto, casa, bloco): Bairro: CEP: Cidade: Estado: Telefone: Celular: Vem comunicar, conforme documentação comprobatória, em anexo, o falecimento do (a) ( ) servidor (a) ou ( ) pensionista. Nome: Matrícula SIAPE: Data do Óbito: / / Data: / / do (a) comunicante ATENÇÃO 1. Imprimir, preencher e assinar o presente formulário. 2. Anexar: - cópia da carteira de identidade do comunicante; - cópia da certidão de óbito do (a) servidor ou do (a) pensionista. 3. Abrir processo na Central de Atendimento da PROGEPE. 4. Dar saída via SIE, ao DAP/DB. Rua Dr. Faivre, 590, 8º andar - CEP Curitiba Paraná Fone: /4542

2 AUXÍLIO FUNERAL DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO (A) SERVIDOR (A) FALECIDO (A) Nome: Matrícula UFPR: Matrícula SIAPE: Data do Óbito: / / DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO (A) REQUERENTE Nome: Grau de Parentesco: Endereço residencial: Cidade: CEP: Telefone: CPF: RG/Órgão Expedidor: Cidade: UF: REQUERIMENTO Requer a concessão do auxílio-funeral, de que trata os artigos 226, 227 e 228, da Lei nº 8.112/90. Nestes termos, pede deferimento. Local: Data: / / DADOS BANCÁRIOS DO (A) REQUERENTE O pagamento é realizado através de depósito em conta corrente. Informe dados bancários: do (a) requerente Banco: agência: conta nº: Cidade: UF: ( ) opto pelo recebimento através de ordem de pagamento pelo fato de que não tenho conta corrente em Instituição Bancária. Obs.: nesta situação, o (a) requerente, após a abertura do processo, deverá contactar o Departamento de Contabilidade e Finanças, através do telefone (41) ATENÇÃO 1. Imprimir, preencher e assinar o presente formulário. 2. Anexar: cópia do atestado de óbito do (a) servidor (a), comprovante de despesas: nota fiscal (original) da funerária, nominal ao (a) requerente, cópia do comprovante do banco (cartão do banco, declaração bancária ou talão de cheque) do (a) requerente, cópia da carteira de identidade do (a) requerente, cópia do cadastro de pessoa física CPF do (a) requerente. 3. Abrir processo financeiro na Central de Atendimento da PROGEPE. 4. Dar saída via SIE, ao DAP/DB. Rua Dr. Faivre, 590 8º andar - CEP Curitiba Paraná Fone: /4542

3 BENEFÍCIO DE PENSÃO POR MORTE DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO (A) SERVIDOR (A) FALECIDO (A) Nome: Matrícula UFPR: Matrícula SIAPE: Data do Óbito: / / O(s) abaixo assinado(s) requer (em) Benefício de Pensão por Morte, de acordo com o que dispõe a Lei nº 8.112/90, conforme documentação comprobatória exigida, em anexo: DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO (A) REQUERENTE

4 Continuação do formulário BENEFÍCIO DE PENSÃO POR MORTE folha 02 de 02 Do (a) servidor (a) falecido (a), anexar cópia: ( ) cópia da carteira de identidade; ( ) certidão de óbito. Do (a) requerente de pensão vitalícia, anexar cópia: Viúvo (a): ( ) cópia da carteira de identidade e do título eleitoral; ( ) conta bancária (cartão/declaração/cópia talão de cheque) poupança somente da CAIXA; ( ) certidão de casamento atualizada; ( ) cópia do RG ou certidão de nascimento de filhos maiores de 21 anos; ( ) declaração de acúmulo de cargos/empregos/funções. Companheiro (a): ( ) cópia da carteira de identidade e do título eleitoral; ( ) certidão de nascimento atualizada em cartório ( ) cópia do RG ou certidão de nascimento de filhos maiores de 21 anos; ( ) provas documentais tais como: certidão dos filhos em comum, comprovante de mesmo domicílio antigos e atuais, seguro de vida, plano médico, conta conjunta, declaração de imposto de renda, escritura publica declaratória de união estável, testemunhas em cartório; ( ) declaração de acúmulo de cargos/empregos/funções. Mãe, Pai ou maior de 60 anos com dependência econômica: ( ) cópia da carteira de identidade e do título eleitoral; ( ) comprovação de dependência econômica (seguro de vida, plano médico, declaração de imposto de renda, comprovação junto ao INSS de não perceber renda de aposentadoria ou pensão); ( ) declaração de acúmulo de cargos/empregos/funções. Filho (a) inválido (a) do (a) servidor (a) falecido (a): ( ) certidão de nascimento atualizada ( para maiores de 16 anos) ( ) cópia da carteira de identidade e do título eleitoral (para maiores de 18 anos); ( ) laudo médico da UFPR no caso de filho maior inválido. Para isto é necessário: 1. preencher formulário AVALIAÇÃO MÉDICA para fins de comprovação de invalidezbenefício de pensão por morte; 2. abrir processo e encaminhar ao SAPS; ( ) declaração de acúmulo de cargos/empregos/funções conforme formulário a seguir a ser preenchido e assinado pelo(s) requerente(s). Do requerente de pensão temporária, anexar cópia: Filho (a) até 21 anos, filho (a) inválido ou menor sob guarda do (a) servidor (a) falecido (a): ( ) certidão de nascimento atualizada ( para maiores de 16 anos) ( ) cópia da carteira de identidade e do título eleitoral (para maiores de 18 anos); ( ) termo de guarda e responsabilidade,tutela ou curatela; ( ) laudo médico da UFPR no caso de filho maior inválido. Para isto é necessário: 1. preencher formulário AVALIAÇÃO MÉDICA para fins de comprovação de invalidezbenefício de pensão por morte; 2. abrir processo e encaminhar ao SAPS. Do Representante Legal ( ) procuração atualizada em cartório. Declaro estar ciente das informações acima. do (a) Requerente da Pensão ATENÇÃO: 1. Imprimir, preencher, assinar o presente formulário, anexando os documentos necessários. 2. Abrir processo na Central de Atendimento da PROGEPE e dar saída via SIE, para DAP/DB. Rua Dr. Faivre, 590, 8º andar - CEP Curitiba Paraná Fone: /4542

5 DECLARAÇÃO DE ACUMULAÇÃO DE CARGOS/EMPREGOS/FUNÇÕES PARA EFEITO DE INSTRUÇÃO DOS PROCESSOS DE APOSENTADORIA E PENSÃO EXERCÍCIO: Nome: Matrícula UFPR: Matrícula SIAPE: ( ) servidor técnico administrativo. Qual cargo? ( ) professor do grupo de magistério superior ( ) professor de magistério do ensino básico técnico e tecnológico Jornada legal de trabalho: 20 horas ( ) 25 horas ( ) 30 horas ( ) 40 horas ( ) DE ( ) Lotação: Ramal: Exerce cargo em comissão? ( ) Sim ( ) Não Endereço residencial: Rua Complemento: (apto, casa, bloco) Bairro: CEP: Cidade: Telefone: Celular: E - mail: Nº: Estad o: QUADRO Nº 1 Declaro que não percebo outros rendimentos, oriundos de órgãos público, privado ou decorrente de atividade autônoma. Data: / / : QUADRO Nº 2 - PARA OS QUE PERCEBEM REMUNERAÇÃO POR OUTRO CARGO/EMPREGO PÚBLICO a) Nome da entidade: b) Local de lotação (Cidade/UF): / c) Cargo/emprego ou função: Carga horária semanal: d) Nível de escolaridade do Cargo/emprego ou função: Data de ingresso: / / e) Área de atuação do Cargo/emprego ou função (Médico/Saúde/Magistério): QUADRO Nº 3 - ATIVIDADE(S) DESENVOLVIDA(S) COMO PARTICULAR OU COMO AUTÔNOMO a) Nome da empresa: b) Função:

6 Continuação do formulário Declaração de Acúmulo de Cargos /Empregos/Funções - fls. 02 de 02 QUADRO Nº 4 - PARA OS QUE PERCEBEM PROVENTOS DE APOSENTADORIA a) Nome da entidade: b) Cargo que deu origem à aposentadoria: Jornada do cargo: c) Local de exercício do cargo (Cidade/UF): / d) Nível de escolaridade do Cargo em que se deu a aposentadoria: Data da aposentadoria / / e) Área de atuação do Cargo em que se deu a aposentadoria (Médico/Saúde/Magistério): f) Anexar ato que concedeu a aposentadoria: QUADRO Nº 5 - PARA OS QUE PERCEBEM BENEFÍCIO DE PENSÃO CÍVIL a) Nome da entidade: b) Tipo e fundamento legal da pensão: c) Grau de parentesco com o instituidor da pensão: Data de início da concessão do benefício / / d) Comprovante da dependência econômica, apresentado na data do óbito: g) Declaro, sob as penas da lei, que as informações prestadas são verdadeiras, pelas quais assumo plena e total responsabilidade, autorizando a diligência acerca da veracidade das informações prestadas. ATENÇÃO ANEXAR CÓPIA DE DOCUMENTO (S) QUE COMPROVE (M) OS DADOS INFORMADOS NESTE FORMULÁRIO SOBRE ACUMULAÇÃO DE CARGOS/EMPREGOS/FUNÇÕES. Rua Dr. Faivre, 590 CEP Curitiba Paraná Fone / 4541

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