Key words: Epidemiology; Maxillofacial Injuries; Maxillary Fractures. 9,10,11.

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1 Artigo Original Epidemiologia do trauma maxilofacial num hospital universitário terciário da cidade de São Paulo Epidemiology of maxillofacial trauma in a tertiary university hospital of São Paulo city Marcio Tadashi Tino 1 Flávio Alves de Andrade 1 Antonio José Gonçalves 2 Ronaldo Rodrigues de Freitas 3 Resumo Introdução: Nas últimas décadas, houve elevação dos acidentes e da violência urbana nas grandes metrópoles. Dessa forma, o trauma maxilofacial representa um importante problema de saúde pública. Objetivo: Um estudo retrospectivo das fraturas maxilofaciais tratadas de 2004 a 2007, num hospital universitário terciário. Método: As informações obtidas dos prontuários foram transcritas para um protocolo. Resultados: 591 pacientes foram incluídos no estudo. A idade média da população estudada foi de 31 anos, sendo que a grande maioria eram homens numa proporção de 5:1. O fator etiológico mais comum foi a agressão física (38,2%) e a grande maioria dos pacientes referiram algum hábito ou vício. Entre todos os tipos de fraturas, a fratura de mandíbula foi a mais prevalente (37,3%). O tempo médio decorrido do trauma até o tratamento definitivo foi de 10 dias, com tempo de internação médio de 6 dias. O traumatismo cranioencefálico moderado e grave ocorreu em 4,9% de todos os traumas maxilofaciais, com significativo número de fraturas panfaciais neste grupo. A traqueostomia foi necessária em 12 pacientes, correspondendo a 2% dos casos analisados. Ocorreram 52 complicações (8,8%). Destas, 06 foram complicações gerais (1%) e 46 foram complicações locais (7,8%). Conclusão: Diferente de outros estudos, o fator etiológico prevalente nesta casuística foi a agressão física. E a indicação de traqueostomia foi para pacientes com trauma maxilofaciais associados ao traumatismo cranioencefálico. Descritores: Epidemiologia; Traumatismos Maxilofaciais; Fraturas Maxilomandibulares. Abstract Introduction: In the recent decades, accidents and urban violence had been increased in large metropolis. Therefore, maxillofacial trauma is an important public health problem. Objective: A retrospective study of maxillofacial fractures treated from 2004 to 2007, in a tertiary university hospital. Method: Data obtained from medical records was transcribed to a protocol. Results: 591 patients were included in this study. The study population average age was 31 years and the vast majority was men in a proportional relationship of 5:1. Physical aggression (38.2%) was the most common etiological factor, and the most of the patients reported some inurement. Among all types of fractures, fracture of the mandible was the most prevalent (37.3%). The median time from trauma to definitive treatment was 10 days, with hospital stay average of 6 days. The moderate to severe traumatic brain injury occurred in 4.9% of all maxillafacial trauma, with a significant panfacial fractures number in this group. Tracheostomy was necessary in 12 patients, corresponding to 2% of the cases. There were 52 complications (8.8%). Of these, 06 were general complications (1%) and 46 were local complications (7.8%). Conclusion: Different of others reporters, physical aggression was the most prevalent in this study. Thacheostomy was indicated in maxillofacial trauma patients with traumatic brain injury trauma associated. Key words: Epidemiology; Maxillofacial Injuries; Maxillary Fractures. Introdução O trauma maxilofacial representa um dos problemas de saúde pública mais importante na sociedade contemporânea. Isto se deve pela elevada incidência e diversidade das lesões faciais 1. A crescente incidência, nas últimas quatro décadas, tem ocorrido devido ao aumento dos acidentes de trânsito e da violência urbana, que continuam sendo as principais causas desses traumatismos em indivíduos jovens 2. Estudos em diferentes regiões geográficas têm destacado as principais etiologias: acidente motociclístico 3, 4, acidente automobilístico 5,6,7,8 e as agressões físicas 9,10,11. O grande avanço no transporte da vítima de trauma e a regionalização do atendimento nos centros de trau- 1) Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. Ex-Residente do Setor de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Irmandade da Santa Casa de São Paulo. 2) Doutor em Medicina. Área de concentração: Cirurgia Geral. Chefe da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. 3) Doutor em Medicina. Área de concentração: Cirurgia Geral. Chefe do Setor de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Instituição: Setor de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. São Paulo / SP Brasil. Correspondência: Ronaldo Rodrigues de Freitas Rua Dr. Cesário Motta Junior, 112 Vila Buarque São Paulo / SP Brasil CEP: rrdefreitas@hotmail.com Recebido em 10/05/2010; aceito para publicação em 09/07/2010; publicado online em 20/07/2010. Confilto de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 2, p , abril / maio / junho

2 ma têm aumentado o número de tratamento de pacientes com fraturas complexas 12. Nos traumas com alta energia, as fraturas faciais podem ocorrer isoladamente ou concomitante às outras lesões do corpo 7,13. Assim, a abordagem destes pacientes torna-se desafiadora, necessitando de uma equipe multidisciplinar 4,10,11,14. Em consequência desta somatória de fatores, o trauma maxilofacial está frequentemente associado com alta morbidade, com perda da função, desfigurações e significativo custo financeiro 1. Este trabalho tem como objetivo, realizar um estudo retrospectivo dos casos de fraturas maxilofaciais, tratados por uma equipe de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial de um prontossocorro de hospital terciário. Método Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo-SP, Brasil (projeto número: 206/08). O estudo baseou-se numa avaliação retrospectiva de prontuários dos pacientes com fraturas de face tratados no setor de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial do Departamento de Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, entre janeiro de 2004 e dezembro de Neste período, foram atendidos no prontossocorro adulto e infantil, pacientes com trauma em região maxilofacial. Sendo que destes, 675 tiveram necessidade de tratamento. Porém, 84 foram excluídos do estudo por falta de dados nos prontuários. As informações obtidas dos prontuários foram transcritas para um protocolo contendo os seguintes dados: gênero, idade, raça, etiologia, topografia das fraturas, forma de tratamento, tipo de anestesia, tempo médio de internação, presença de traumatismo cranioencefálico (TCE), necessidade de traqueostomia, consumo de drogas e complicações relacionadas ao tratamento. Resultados Gráfico 1. Distribuição do trauma em face de acordo com a faixa etária e gênero. Tabela 1. Pacientes segundo o mecanismo de trauma e gênero de 2004 a Etilogia Masculino Feminino Total N % N % N % Agressão física , , ,2 Acidente de trânsito , , ,4 Queda 93 18, , ,8 Acidente esportivo 37 7,5 4 4,2 41 6,9 Acidente de trabalho 16 3, ,7 Outros * abreviação: N (número). Dos 591 pacientes incluídos no estudo, obtivemos os seguintes resultados: Idade. A idade dos pacientes variou de 03 a 73 anos, dessa forma, a idade média da população estudada foi de 31 anos. Gênero. A grande maioria, 496 pacientes, eram do gênero masculino (84%) e 95 do gênero feminino (16%), obtendo-se uma relação próxima de 5:1. Ambos os grupos tiveram maior prevalência na faixa etária entre 21 e 30 anos (226 pacientes) (Gráfico 1). Raça. Nos diferentes grupos étnicos, a raça mais prevalente foi a branca (73,5%), seguida da negra (25%) e amarela (1,5%). Etiologia. A agressão física foi o fator etiológico mais comum tanto no gênero masculino quanto no feminino, correspondendo a 38,2%. Seguido dos acidentes de trânsito (30,3%), queda (20,8%), acidente esportivo (6,9%), acidente de trabalho (2,7%) e outros (1,1%) (Tabela 1). A agressão física foi observada na faixa etária de 14 a 71 anos, com pico de incidência na faixa de 21 a 30 anos de idade (Gráfico 2). Nos acidentes de trânsito (a segunda maior incidência), observou-se que 85% dos pacientes eram homens, com pico de incidência na faixa etária de 21 a 30 anos (Gráfico 3). A queda, terceira maior incidência, foi observada na faixa etária de 03 a 73 anos, com pico de incidência na faixa de 31 a 40 anos de idade (Gráfico 4). Hábitos e vícios. O grupo de pacientes com vícios como tabagismo, etilismo e/ou uso de drogas ilícitas, correspondeu a 54,7% dos pacientes, superando o número de pacientes que negaram qualquer hábito ou vício (45,3%) (Gráfico 5). Do primeiro grupo, 26,6% referiram somente tabagismo, 20,7% o tabagismo e abuso do álcool, 12% declararam somente o uso de drogas ilícitas, 11,2% o uso de drogas ilícitas e tabagismo, 9% afirmaram somente o etilismo, 1,6% o etilismo e uso de drogas ilícitas, e 18,9% dos pacientes referiram o abuso do álcool, tabagismo e também o uso de drogas ilícitas. Dos 43,7% dos pacientes que usam drogas ilícitas isoladas ou associadas ao etilismo e tabagismo, 87% são usuários de crack e/ou cocaína e 13% de maconha (Gráfico 6). Neste grupo, a idade dos pacientes com vícios variou de 15 a 68 anos (idade média de 34 anos), com maior prevalência entre 21 a 30 anos (79 pacientes), no gênero masculino (290 pacientes) (Gráfico 7). Correlacionando os pacientes, de modo geral, na faixa etária entre 21 e 30 anos (226), com os pacientes na 140 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 2, p , abril / maio / junho 2010

3 Gráfico 2. Distribuição da faixa etária na agressão física. Gráfico 3. Acidentes de trânsito acordo com a faixa etária e gênero. Gráfico 4. Distribuição da faixa etária na queda. Gráfico 5. Pacientes que referem hábitos ou vícios. Gráfico 6. Pacientes que referem tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. Gráfico 7. Hábitos de vícios de acordo com a faixa etária e gênero. mesma faixa etária, que referiram hábitos e vícios (79), temos que 35% dos pacientes jovens afirmaram algum hábito ou vício. E neste grupo, 51 pacientes referiram etilismo (22,5%). Topografia das fraturas. Dentre as fraturas de face, a mais frequente foi a fratura de mandíbula (255 casos; 37,3%), seguido das fraturas de zigoma (153 casos; 22,4%), fraturas nasais (146 casos; 21,4%), as fraturas tipo Le Fort (47 casos; 7%), fraturas de arco zigomático (27 casos; 3,5%), fraturas fronto-naso-órbito-etmoidais (22 casos; 3,2%), fraturas de órbita (19 casos; 2,8%), ferimentos extensos de tecido mole (8 casos; 1,2%), maxila (7 casos; 1%) e frontal (1 caso; 0,2%) (Gráfico 8). Com relação às fraturas de mandíbula, a região anatômica mais acometida foi o ângulo mandibular (32,4%), seguido da região de sínfise/parassínfise (28%), côndilo mandibular (20%), corpo mandibular (18,6%), ramo mandibular (0,7%) e coronoide (0,3%) (Figura 1). As fraturas de mandíbula ocorreram isoladamente em 49,6% dos casos e associadas a outros terços da face em 50,4% dos casos. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 2, p , abril / maio / junho

4 Gráfico 8. Distribuição de acordo com a topografia das fraturas de face. Gráfico 9. Modalidades de tratamento. Gráfico 10. Comparação entre cirurgias eletivas e de urgência. Gráfico 11. Distribuição do TCE nas fraturas de face. Modalidades de Tratamento dos 591 pacientes, 427 foram submetidos ao tratamento cruento (72,2%) e 164 ao tratamento incruento (27,8%). A maior parte dos tratamentos (538 casos - 91%) foram realizados eletivamente e 53 casos (9%) na urgência.além disso, 76,8% das cirurgias ocorreram sob anestesia geral e 23,2% sob anestesia local, como mostram os Gráficos 9 e 10. O tempo médio decorrido do trauma até o tratamento cirúrgico definitivo foi de 10 dias, com tempo de internação médio de 6 dias. Traumatismo Cranioencefálico (TCE). O escore da escala de coma de Glasgow foi utilizado como indicador de gravidade do TCE. Sendo que 94,4% dos pacientes sofreram TCE leve (Glasgow 14-15); 2,2% TCE moderado (Glasgow 9-13); 2,7% TCE grave (Glasgow 3-8) e 0,7% não sofreram TCE (Gráfico 11). Os TCE moderado e grave (4,9%) ocorreram principalmente no gênero masculino (96,6%), o principal fator etiológico foi o acidente de trânsito (15 casos, 51,7%), seguido de queda (8 casos, 27,7%), agressão física (5 casos, 17,2%) e acidente de trabalho (1 caso, 3,4%). Com relação às fraturas de face, neste mesmo grupo (TCE moderado e grave), ocorreram 15 fraturas panfaciais (51,8%), além de 6 fraturas de mandíbula isoladas (20,7%), 2 ferimentos extensos de tecidos moles (6,9%), 2 fraturas de zigoma (6,9%), 2 fraturas FNOE (6,9%), 1 fratura de arco isolada (3,4%), 1 fratura Le Fort III isolada Figura 1. Distribuição de acordo com as regiões anatômicas da mandíbula. (3,4%). A incidência de fraturas de mandíbula associado a outros terços da face foi de 41,4% (12 pacientes). Com relação ao tratamento, o tempo decorrido da data do trauma até a data da cirurgia variou de 0 a 64 dias, com tempo médio de 16,3 dias. O tempo de internação variou de 3 a 95 dias, com tempo médio de 22,4 dias. 142 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 2, p , abril / maio / junho 2010

5 Traqueostomia. A traqueostomia foi necessária em 12 pacientes, correspondendo a 2% dos casos analisados. A idade dos pacientes variou de 23 a 58 anos, com idade média de 32 anos e a maioria dos pacientes eram homens (11 casos, 91,7%). O principal mecanismo de trauma foi o acidente de trânsito (7 casos, 58,4%), seguido das agressões físicas (3 casos, 25%), queda (1 caso, 8,3%) e mecanismo de trauma desconhecido (1 caso, 8,3%). O tempo decorrido da data do trauma até a data da intervenção cirúrgica variou de 0 a 64 dias, com tempo médio de 17,5 dias. Um terço das traqueostomias foram realizadas na urgência e os dois terços restantes foram eletivas. Todos os pacientes traqueostomizados sofreram TCE. Sendo 7 pacientes com TCE grave (58,3%), 2 com TCE moderado (16,7%) e 3 com TCE leve (25%). Com relação à topografia das fraturas, a grande maioria dos pacientes sofreram fraturas complexas, sendo 8 fraturas panfaciais (66,7%); além de 2 fraturas de mandíbula isoladas (16,7%), 1 fratura FNOE (8,3%) e 1 ferimento extenso de tecidos moles (8,3%). O tempo de internação variou de 5 a 60 dias, com tempo médio de 30 dias. Complicações. Ocorreram 52 complicações (8,8%). Destas, 06 foram complicações gerais (1%) e 46 foram complicações locais (7,8%). Das complicações locais, a maior prevalência foi de infecção (18 casos; 3,1%), seguida de falha do sistema de fixação (11 casos; 1,9%), sinéquias (4 casos; 0,7%), hematoma (3 casos; 0,5%), deiscência de suturas (3 casos; 0,5%), epífora (2 casos; 0,3%); ectrópio (2 casos; 0,3%), outros (3 casos; 0,5%). (Tabelas 2 e 3). Discussão Tabela 2. Complicações gerais. Complicações Gerais (N = 6 / 1%) N % Broncopnemonia 3 0,05 Óbito 2 0,03 Meningite 1 0,02 TOTAL 6 0,1 Tabela 3. Complicações locais. Complicações Locais (N = 46 / 7,8%) N % Infecção 18 3,1 Falha da Técnica 11 1,9 Sinéquia endonasal 4 0,7 Hematoma 3 0,5 Deiscência de sutura 3 0,5 Epífora 2 0,3 Ectrópio 2 0,3 Outros 3 0,5 TOTAL 46 7,8 Vários autores encontraram os acidentes de trânsito como fator etiológico principal 4,6,7,8,13,15,16. Em relação aos acidentes de trânsito, nossos resultados estão de acordo com os de Martini et al. em , os quais encontraram o acidente motociclístico como principal fator. No entanto, em nosso estudo, o fator etiológico mais comum foi agressão física. A respeito deste fato, podemos especular que, apesar do prontossocorro do nosso hospital ser referência para atendimento ao trauma para a Grande São Paulo, um número expressivo dos pacientes que atendemos são provenientes da área central da cidade. Nesta região, encontram-se várias casas noturnas em que há elevado consumo de drogas lícitas e ilícitas, que geralmente resultam em brigas interpessoais. Dessa forma, assim como Al-Khateeb & Abdullah, acreditamos que a etiologia do trauma depende de fatores sócio-econômicos, culturais, geográficos, uso de drogas/ álcool e do período do ano. Ao mesmo tempo, concordamos com estudos em diversos países, os quais demonstraram uma tendência de decréscimo dos traumas maxilofaciais por acidentes automobilísticos. Isso tem ocorrido devido a implementação do uso obrigatório do cinto de segurança, diminuição dos limites de velocidade, aumento na frequência da inspeção por itens de segurança, veículos modernos mais seguros, e legislações contra abuso de bebida alcoólica 17,18,19,20. Embora os traumas maxilofaciais tenham ocorrido na faixa de 03 a 73 anos de idade, observamos que, em ambos os principais fatores etiológicos já descritos, o pico de prevalência das fraturas de face ocorreu nos pacientes jovens, do gênero masculino, entre 21 e 30 anos de idade, o que está de acordo com a maioria dos estudos 3,4,8,10,16,20. Já as quedas foram mais frequentes nos pacientes entre 31 e 40 anos de idade. Os acidentes esportivos foram pouco frequentes, assim como os acidentes de trabalho. O consumo de álcool parece ter uma associação importante na incidência das fraturas faciais 10,20,21. Segundo Lee et al. em , houve envolvimento de consumo de álcool em 87% das fraturas causadas por agressões físicas e 58% nos acidentes de trânsito. Na nossa casuística, mais da metade dos pacientes (54,7%) declararam algum hábito ou vício, dado que é compatível com o de Mattos et al. em Apesar de existir diversos trabalhos correlacionando os fatores de risco sociais com as complicações no tratamento das fraturas faciais 22, 23, encontramos poucos trabalhos epidemiológicos que pudessem estabelecer uma correlação entre a incidência das fraturas faciais com os fatores de risco social e etiologia do trauma. Este achado nos estimulou a iniciar um estudo prospectivo correlacionando o uso de drogas ilícitas com as agressões físicas na incidência das fraturas faciais. Estudos em diferentes países têm relatado redução da proporção entre o gênero masculino e feminino. Esta Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.39, nº 2, p , abril / maio / junho

6 tendência foi atribuída ao fato que de que as mulheres agora trabalham fora de casa, dessa forma, tornando-se mais expostas aos riscos como os acidentes de trânsito e outras causas das fraturas faciais 24,25. Apesar da maior independência conquistada pelas mulheres, a proporção homem:mulher encontrada neste trabalho, de 5:1, mostra que as mulheres em nosso meio, ainda se envolvem muito menos em acidentes de trânsito e violência interpessoal. A localização das fraturas depende do mecanismo e intensidade do trauma 20. Em nosso estudo, as fraturas mandibulares foram as mais comuns dentre todos os tipos de fratura de face, dado que corresponde com alguns estudos anteriores 8,10,15,24,26. Em contrapartida, outras casuísticas mostram maior frequência de fraturas nasais 4 e de zigoma 9. Ao mesmo tempo, o ângulo mandibular foi a região anatômica mais acometida, no entanto, foi menos frequente em outros trabalhos, em que o côndilo mandibular 16, a sínfise 4, 6 e corpo 3 foram as regiões mais prevalentes. Para Patrocínio et al. em , as fraturas de mandíbula ocorreram isoladamente na maioria dos casos. Contudo, nosso estudo contraria este achado, já que mais da metade das fraturas de mandíbula ocorreram associadas a outros terços da face. Isso aconteceu por provável impacto de maior intensidade no mecanismo de trauma dos casos estudados. As agressões físicas frequentemente resultam em fraturas faciais isoladas, enquanto que acidentes de trânsito resultam em fraturas faciais complexas e associadas a outras regiões, devido ao impacto em alta velocidade 11, 20. A frequência de lesões associadas às fraturas de face podem variar entre 10,3% 10 e 45% 8. No entanto, apesar de alguns trabalhos demonstrarem baixos índices, o tratamento destes politraumatizados continua a ser significante e são fundamentais os cuidados multidisciplinares 10. No presente estudo a incidência do TCE moderado a grave foi discretamente inferior ao relatado em outros trabalhos, onde a mesma variou de 5,4% 27 a 14% 7. Segundo Haug et al. em , as fraturas mandibulares estão frequentemente associadas aos traumatismos cranianos, e além disso, fraturas do terço médio têm duas vezes mais chance de causar fraturas cranianas e traumas neurológicos. O resultado deste estudo mostra que, nos pacientes com TCE moderado a grave, uma minoria teve fratura de mandíbula isolada. A maioria das fraturas de mandíbula estavam associadas aos terços médio e superior da face. Além disso, as fraturas panfaciais ocorreram em quase dois terços dos casos. No entanto, Pappachan et al. em , correlacionando fraturas de face e traumatismos cranianos, não encontrou este tipo de associação. Isso porque a energia pode ser dissipada nas múltiplas fraturas da face e assim, causando lesões neurológicas de menor gravidade. Porém, os pacientes que não sobrevivem do traumatismo craniano, frequentemente apresentam ou fratura isoladas do terço médio ou combinações com outros terços da face 28. Com relação ao tratamento das fraturas de face, em nosso estudo, a grande maioria dos casos, foram tratados de modo cruento, com utilização de placas e parafusos, e o restante de modo incruento, com utilização do bloqueio intermaxilar, redução incruenta de fraturas nasais e fisioterapia para recuperação dos movimentos mandibulares nas fraturas condilares. A grande maioria das cirurgias foram realizadas de forma eletiva, sob anestesia geral. Concordamos com Follmar et al. em , que a presença de TCE associado pode atrasar o tratamento das fraturas de face. Em nosso estudo, de modo geral, o tempo médio decorrido do trauma ao tratamento cirúrgico definitivo foi de 10 dias, com tempo de internação médio de 06 dias. Já nos pacientes com TCE moderado a grave, houve um aumento tanto no tempo decorrido do trauma até a cirurgia para 16,3 dias, quanto no tempo médio de internação que subiu para 22,4 dias. Segundo Holmgren et al. em , as fraturas faciais são as principais causas do comprometimento da via aérea, devido, em sua grande parte, ao sangramento intenso. Em estudo retrospectivo, observaram alta incidência de fraturas de mandíbula e fraturas Le Fort III nos pacientes que tiveram necessidade de traqueostomia. Porém, no presente estudo, todos os pacientes que necessitaram de traqueostomia tiveram TCE associado, sendo maior a incidência nos TCEs moderado a grave. Neste trabalho o índice de complicações foi relativamente baixo quando comparado a outros estudos 3,4,8. Entretanto, devido a falta de padronização na conceituação das complicações nos estudos, é difícil estabelecer comparações adequadas para as mesmas. Conclusão Este estudo possibilitou concluir que, diferentemente de outros trabalhos, o fator etiológico mais prevalente foi a agressão física. A indicação de traqueostomia foi para pacientes com trauma maxilofaciais associados ao TCE. Referências 1. Brasileiro BF, Passeri LA. Epidemiological analysis of maxillofacial fractures in Brazil: a 5-year prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;102(1): Montovani JC, Nogueira EA, Ferreira FD, Lima Neto AC, Nakajima V. Etiology and incidence facial fractures in children and adults. Braz J Otorhinolaryngol. 2006; 72(2): Martini MZ, Takahashi A, de Oliveira Neto HG, de Carvalho Júnior JP, Curcio R, Shinohara EH. Epidemiology of mandibular fractures treated in a Brazilian level I trauma public hospital in the city of São Paulo, Brazil. 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