DÉCIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº RELATORA: DES. MARIA INÊS DA PENHA GASPAR CLASSIFICAÇÃO REGIMENTAL: 1

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1 DÉCIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº RELATORA: DES. MARIA INÊS DA PENHA GASPAR CLASSIFICAÇÃO REGIMENTAL: 1 DIREITO CIVIL. RESILIÇÃO DE CONTRATO COLETIVO DE PLANO DE SAÚDE. Ação em que objetivam os autores a manutenção das mesmas condições do plano coletivo, inclusive quanto aos valores das mensalidades. A ré, antes de resilir o contrato em questão, envidou esforços na tentativa de sanar o apontado desequilíbrio contratual, com a adequação das contraprestações pagas pelos associados ao objeto do contrato e às condições estabelecidas, de forma a manter a viabilidade da prestação, atendendo, assim, aos ditames da boa-fé objetiva e ao princípio da conservação dos contratos. E, após a efetiva resilição, a ré deu cumprimento integral ao disposto na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar Consu nº 19/99, não estando a operadora obrigada a manter, no plano de saúde individual ou familiar disponibilizado ao beneficiário, o mesmo valor pago no plano coletivo extinto, pois a forma de cálculo para determinação do prêmio de cada tipo de plano deve levar em consideração suas especificidades, sob pena de ocasionar o desequilíbrio econômico financeiro do contrato. Sentença reformada, em parte. Provimento do recurso.

2 2 Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível nº , em que é apelante UNIMED NORTE FLUMINENSE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e apelados JOSÉ GOUVEIA E OUTROS, acordam os Desembargadores da Décima Sétima Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, por unanimidade, em dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Rio de Janeiro, 19 de junho de MARIA INÊS DA PENHA GASPAR DESEMBARGADORA RELATORA

3 3 DÉCIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº RELATORA: DES. MARIA INÊS DA PENHA GASPAR CLASSIFICAÇÃO REGIMENTAL: 1 RELATÓRIO. Trata-se de recurso de apelação interposto de sentença proferida em ação de obrigação de fazer movida por JOSÉ GOUVEIA, ADÃO PICANÇO DA SILVA, JOSÉ RODRIGUES, EDILÁZIO DA SILVA AZEVEDO e MARIA DA CONCEIÇÃO ALMEIDA em face de UNIMED NORTE FLUMINENSE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, em que foi julgado procedente o pedido para confirmar a tutela antecipada deferida, tornando-a definitiva, com a ressalva de que o plano individual seja integralmente custeado pelos autores, observando-se para o cálculo da contraprestação mensal o valor da mensalidade satisfeita no último mês de vigência do contrato coletivo, aplicando-se a partir de então os critérios de reajustes previstos na RN nº 254 da ANS e outros reajustes previstos em razão da mudança de faixa etária, observando-se as vedações inseridas no Estatuto do Idoso. O pedido contraposto foi julgado improcedente, condenada a parte ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em R$700,00, na forma do art.20, 4º do CPC. (fls.414/419). Embargos de declaração opostos às fls. 420/431, rejeitados às fls. 433v. Inconformada, recorre a empresa ré (fls. 434/450) aduzindo, em apertada síntese, que a resilição contratual ocorreu por não ter o Município de Itaperuna concordado em reajustar o prêmio, diante da alta sinistralidade apresentada.

4 4 Sustenta não ser aplicável ao caso o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98, eis que destinados exclusivamente aos aposentados e demitidos. Alega que a Resolução nº 254 da ANATEL é norma aplicável somente às adaptações e migrações dos planos de saúde celebrados até 1º de janeiro de 1999, hipótese distinta dos autos. Ressalta não ter sido considerada a norma própria a ser aplicada, isto é, a Resolução CONSU nº19, que dispõe sobre a absorção dos consumidores advindos de plano de saúde coletivo encerrados. Destaca não impor a referida norma seja o valor do plano de destino o mesmo do plano anterior, obrigando apenas seja concedida isenção de carências no novo plano individual ou familiar. Afirma ter cumprido as exigências regulamentares, tendo oferecido aos beneficiários do plano de saúde anterior a migração para novo plano familiar ou individual sem carência. Salienta ser necessário o reajuste do prêmio, ainda que pago unicamente pelo beneficiário, conforme demonstrado na contestação, pra fins de manter o equilíbrio financeiro do contrato. Reitera os termos do pedido contraposto, para que, se mantida a mensalidade no mesmo valor praticado no plano coletivo empresarial, seja este valor reajustado na migração, para depois incidir os reajustes anuais estabelecidos pela ANS. Assinala a ocorrência de julgamento extra-petita, conforma as razões expostas nos embargos de declarações. Pede, ao final, o provimento do recurso, com a reforma parcial da sentença para reconhecer a obrigação dos beneficiários arcarem com o mesmo prêmio praticado nas novas contratações dessa modalidade de plano de assistência à saúde ou, alternativamente, que seja acolhido o pedido contraposto, aplicando-se o reajuste apurado diante da sinistralidade do grupo, ao prêmio vigente à época, para só depois de 12 meses se iniciar

5 5 o reajuste anual do contrato mediante os índices estabelecidos pela ANS para os planos individuais. Não foram apresentadas contrarrazões recurso tempestivo e preparado( fls. 453). (fls. 454), sendo o É O RELATÓRIO. VOTO. Do exame dos autos, constata-se que os autores utilizavam os serviços prestados pela empresa ré em virtude do contrato de plano de saúde coletivo firmado com o seu empregador, o Município de Itaperuna. Na hipótese vertente, o cerne da questão diz respeito à possibilidade dos autores continuarem a pagar, após a resilição da avença coletiva e após aderirem a contrato individual, o mesmo valor antes pago, enquanto ainda vigente o contrato anterior. Nesse aspecto, assiste razão à recorrente. Conforme restou apurado, a ré, antes de resilir o contrato em questão, envidou esforços na tentativa de sanar o apontado desequilíbrio contratual, com a adequação das contraprestações pagas pelos associados ao objeto do contrato e às condições estabelecidas, de forma a manter a viabilidade da prestação, atendendo, assim, aos ditames da boa-fé objetiva e ao princípio da conservação dos contratos. E, após a resilição efetiva, a ré deu cumprimento integral ao disposto na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar Consu nº 19 de 25 de março de 1999, verbis: Art. 1º As operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde, que

6 6 administram ou operam planos coletivos empresariais ou por adesão para empresas que concedem esse benefício a seus empregados, ou ex-empregados, deverão disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar ao universo de beneficiários, no caso de cancelamento desse benefício, sem necessidade de cumprimento de novos prazos de carência. 1º Considera-se, na contagem de prazos de carência para essas modalidades de planos, o período de permanência do beneficiário no plano coletivo cancelado. 2º Incluem-se no universo de usuários de que trata o caput todo o grupo familiar vinculado ao beneficiário titular. Art. 2º Os beneficiários dos planos ou seguros coletivos cancelados deverão fazer opção pelo produto individual ou familiar da operadora no prazo máximo de trinta dias após o cancelamento. Parágrafo único O empregador deve informar ao empregado sobre o cancelamento do benefício, em tempo hábil ao cumprimento do prazo de opção de que trata o caput. Art. 3º Aplicam-se as disposições desta Resolução somente às operadoras que mantenham também plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar.

7 7 Art. 4º Aplicam-se as disposições desta Resolução aos contratos firmados durante à vigência da Lei n.º 9.656/98 que estiverem ou forem adaptados à legislação. Art. 5 Esta Resolução entra em vigor na data da sua publicação, revogando as disposições em contrário. Da leitura da norma em questão, depreende-se não estar a operadora obrigada a manter, no plano de saúde individual ou familiar disponibilizado ao beneficiário, o mesmo valor pago no plano coletivo extinto. E nem poderia, pois a forma de cálculo para determinação do prêmio de cada tipo de plano, individual ou coletivo, deve levar em consideração suas especificidades, sob pena de ocasionar o desequilíbrio econômico financeiro do contrato. Nesse sentido, os seguintes arestos: AGRAVO REGIMENTAL EM APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO DE CONTRATO COLETIVO..RESCISÃO REALIZADA PELA EMPRESA CONTRATANTE E NÃO PELA EMPRESA DE SAÚDE CONTRATADA. MIGRAÇÃO PARA CONTRATO INDIVIDUAL QUE DEVE AFASTAR O CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA PELO FATO DE O AUTOR MANTER A RELAÇÃO CONTRATUAL ENTRE AS PARTES, ATRAVÉS DO PLANO COLETIVO, POR 20 ANOS. NO ENTANTO, É LEGITIMA A NEGATIVA DE MANUTENÇÃO DA MENSALIDADE DO PLANO COLETIVO PARA O PLANO INDIVIDUAL, DIANTE DA EXISTÊNCIA DE DIVERSAS VARIÁVEIS DE

8 8 RISCO QUE DIFERENCIAM O CÁLCULO DAS MENSALIDADES DOS PLANOS COLETIVO E INDIVIDUAL. PRECEDENTES DESTE E TJ/RJ. RECURSO DE APELAÇÃO JULGADO PARCIALMENTE PROCEDENTE, NOS TERMOS DO ARTIGO 557, 1 A DO CPC, TÃO SOMENTE, PARA QUE A APELANTE NÃO SEJA COMPELIDA A MANTER A MENSALIDADE CORRESPONDENTE AO PLANO COLETIVO PARA O PLANO INDIVIDUAL, DEVENDO SER OBSERVADO, OUTROSSIM, DEVIDOS REAJUSTES AUTORIZADOS PELA ANS. CUSTAS E HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS COMPENSADOS. RECURSO DE AGRAVO REGIMENTAL QUE SE NEGA PROVIMENTO, MANTENDO-SE OS TERMOS DA DECISÃO MONOCRÁTICA. ( DES. GUARACI DE CAMPOS VIANNA - Julgamento: 02/10/ DECIMA NONA CAMARA CIVEL) APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE COLETIVO - LEGITIMIDADE ATIVA CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO NO QUAL A FIGURA DO ESTIPULANTE NÃO ELIMINA A RELAÇÃO CONTRATUAL ENTRE ASSOCIADO E EMPRESA DE SEGURO SAÚDE - RESCISÃO UNILATERAL - POSSIBILIDADE - PRINCÍPIO DA LIBERDADE CONTRATUAL - RESOLUÇÃO Nº 19 DA CONSU, QUE PREVÊ O DIREITO DOS BENEFICIÁRIOS OPTAREM PELA SUBSTITUIÇÃO POR PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR, SEM

9 NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE NOVOS PRAZOS DE CARÊNCIA IMPOSSIBILIDADE DE MANUTENÇÃO, PARA UM ÚNICO SEGURADO, DAS MESMAS CONDIÇÕES DO CONTRATO COLETIVO JÁ EXTINTO COM EXCEÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA PRESERVAÇÃO DO NECESSÁRIO EQUILÍBRIO ATUARIAL DECISÃO QUE SE REFORMA EM PARTE.1. Trata-se apelação contra sentença de improcedência em demanda de condenação ao cumprimento de obrigação de fazer movida pela recorrente em face da recorrida. 2. Afirmou a autora que, é beneficiária do plano de saúde coletivo oferecido pela ASSIM, vinculado a Associação dos Servidores do DETRO/RJ, há aproximadamente 10 anos e que no mês de agosto de 2010 recebeu carta da ré informando que o contrato de assistência médico-hospitalar junto à associação fora interrompido.3. Aduziu que a ré não lhe conferiu a oportunidade de continuar com plano de saúde, na modalidade individual, nas condições até então vigentes e, por esta razão, propôs a presente demanda para que a ré seja condenada a manter o contrato de plano de saúde nas mesmas condições, especialmente o prazo de carência e o preço ajustado.4. Sentença julgando improcedente o pedido, revogando a tutela antecipada antes deferida, ao fundamento de que o caso dos autos distingue-se da hipótese em que há a rescisão do contrato de trabalho ou do afastamento de alguma forma entre o beneficiário e o ente agregador, onde se aplica o art.30, da Lei 9656/98, ressaltando que o contrato coletivo não mais existe, e que a ré exerceu uma das faculdades existentes no ajuste, consistente na rescisão unilateral. 5. Cinge-se a controvérsia recursal na análise da possibilidade da recorrente permanecer, após 9

10 10 a rescisão do contrato de saúde coletivo, como segurada da recorrida nas mesmas condições outrora pactuadas.6. Ab initio, não se sustenta a preliminar de ilegitimidade ativa arguida pela apelada, isto porque no plano de saúde coletivo a figura do estipulante não elimina a relação contratual entre associada e operadora do plano de saúde.7. A relação contratual que se forma do acordo de vontades entre o estipulante e a operadora do plano com o intuito de criar um vínculo jurídico, tem a finalidade de estabelecer o dever de prestar um benefício (assistência à saúde) a terceiros inicialmente estranhos ao contrato, mas que posteriormente, quando manifestam sua concordância com o negócio entabulado pelas outras duas partes, passam a ser credores concorrentes de uma delas (a operadora).8. O segurado (beneficiário) é consumidor, pois utiliza os serviços na condição de destinatário final (art. 2º), enquanto que a operadora do plano se enquadra na definição de fornecedor, uma vez que presta serviços (art. 3º) de assistência à saúde (ao segurado), sendo esses serviços prestados mediante remuneração (par. 2º. do art. 3º.). Não há dúvida, assim, de que o plano de saúde coletivo reveste-se de todas as características de um típico contrato de consumo e, como tal, deve ser regido pelas normas do CDC.9. Em respeito ao Princípio da Liberdade contratual, não há como ser considerada inválida a cláusula que prevê a rescisão unilateral por ambas as partes, em caso de não haver mais interesse no prosseguimento do contrato, inexistindo, pois, afronta ao Art. 51, XI, do CDC.10. Todavia, para a proteção dos beneficiários do plano de saúde coletivo o Conselho de Saúde Complementar editou a Resolução nº. 19, de 25/03/99, que prevê direito dos beneficiários de substituição por plano individual ou familiar,

11 11 sem carência. 11. Deste modo, embora se reconheça como válida a cláusula contratual que permite a resilição do contrato, devem as partes observar o que a respeito estabelece a resolução citada, notificando os beneficiários para que possam optar por novo plano individual ou familiar da operadora.12. É certo que a extinção do contrato, quer por resolução, quer por resilição, pode violar a cláusula geral da função social e constituir abuso de direito. É igualmente compreensível, contudo, que razões de ordem atuarial tornem desvantajosa para a recorrida a manutenção da recorrente em condições menos onerosas para ela, especialmente diante da resilição do contrato coletivo. Aceitar a continuidade da vinculação da recorrente a seguro saúde coletivo que não mais existe, mediante o pagamento da mesma verba, é providência que visivelmente impede a preservação do necessário equilíbrio contratual e atuarial.13. Assim, impõe-se a reforma da sentença vergastada, em parte, para determinar que a apelada disponibilize a apelante a opção de migrar para um plano na modalidade individual ou familiar, conforme a escolha da interessada, com o aproveitamento da carência anterior, sem prejuízo de futuro controle judicial das cláusulas que importem onerosidade excessiva ao consumidor. DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. ( DES. MARCELO LIMA BUHATEM - Julgamento: 21/09/ QUARTA CAMARA CIVEL.) PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. RESCISÃO DO PLANO DE SAÚDE COLETIVO. MIGRAÇÃO PARA PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. MANUTENÇÃO DO

12 12 VALOR DA MENSALIDADE, IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. APELO AUTORAL. A apelada notificou a apelante acerca da rescisão e dos motivos que levaram ao rompimento do contrato, possibilitando a migração da usuária para um plano individual, com aproveitamento dos prazos de carência. A autora afirma que com a migração do plano coletivo para o individual o valor da mensalidade ficou exorbitante. A seguradora ré não pode ser compelida a manter a mensalidade anteriormente determinada, uma vez que houve a resolução do contrato coletivo. As condições contratuais dos planos individuais contratados posteriormente à extinção do plano coletivo devem ser livremente pactuadas pelas partes, em respeito à liberdade contratual decorrente do princípio da autonomia da vontade. Dano moral. Inocorrência. Inexistência de ato lesivo à honra da autora que justificasse a compensação pretendida. Entendimento deste E. Tribunal acerca do tema. Recurso manifestamente improcedente. Aplicação do artigo 557, caput, do CPC c/c artigo 31, VIII, do Regimento Interno deste E. Tribunal. ( DES. CLEBER GHELFENSTEIN - Julgamento: 22/11/ DECIMA QUARTA CAMARA CIVEL) Deve ser ressaltado que a Resolução nº254, utilizada para embasar a sentença vergastada e que prevê a manutenção da faixa de preço do plano de origem (art.15, III), refere-se à adaptação e migração para os contratos celebrados até 1º de janeiro de 1999, hipótese distinta da dos autos. Dessa forma, deverão os autores, se interessados, arcar com o pagamento dos valores correspondentes ao plano individual ofertado

13 13 pela ré a fls. 78/80, assegurados os reajustes posteriores anuais autorizados pela ANS. Face ao acolhimento do pleito da ré, deve ser reconhecida a sucumbência recíproca, rateando-se as custas e compensando-se os honorários, na forma do art.21 do CPC. A sentença recorrida é de ser reformada, em parte, para afastar do cálculo da contraprestação mensal o valor da mensalidade satisfeito no último mês de vigência do contrato coletivo e determinar que os autores, se interessados, arquem com o pagamento dos valores correspondentes ao plano de saúde individual ofertado pela ré a fls. 78/80, assegurados os reajustes posteriores anuais autorizados pela ANS, reconhecida outrossim a sucumbência recíproca, restando o decisum mantido em seus demais termos. POR TAIS RAZÕES, o meu voto é no sentido de dar provimento ao recurso, na forma acima assinalada. Rio de Janeiro, 19 de junho de DCS1106 MARIA INÊS DA PENHA GASPAR DESEMBARGADORA RELATORA