Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disesase

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1 E OD UC RR EP R Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disesase MA TE RIA L- DO NO TA LT ER O Iniciativa Iniciativa Global Global para para aa Doença Doença Pulmonar Pulmonar Obstrutiva Obstrutiva Crónica Crónica MANUAL DE BOLSO PARA O DIAGNÓSTICO, HT ED TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA DPOC CO P YR IG Um Manual para Profissionais de Saúde ACTUALIZADO EM 2010

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3 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disesase Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica MANUAL PARA O DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E PREVENÇÃO DA DPOC Comité executivo da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Roberto Rodríguez-Roisín, MD, Espanha. Presidente Antonio Anzueto, MD, Estados Unidos (em representação da ATS) Jean Bourbeau, MD, Canadá Teresita S. DeGuia, MD, Filipinas David Hui, MD, Hong Kong, República Popular da China Christine Jenkins, MD, Austrália Fernando Martinez, MD, Estados Unidos Michiaki Mishima, MD, Japão (em representação da APSR) María Montes de Oca, MD, PhD (em representação da ALAT) Robert Stockley, MD, Reino Unido Chris van Weel, MD, Holanda (em representação da WONCA) Jorgen Vestbo, MD, Dinamarca Observador: Jadwiga Wedzicha, MD, Reino Unido (em representação da ERS) Representantes nacionais da GOLD Os representantes de muitos países servem como rede para a divulgação e implementação dos programas dirigidos para o diagnóstico, tratamento e prevenção da DPOC. O Comité Executivo da GOLD expressa o seu agradecimento aos numerosos representantes que participaram nos debates sobre os conceitos que aparecem nos relatórios GOLD, e também aos comentários produzidos durante a revisão da Estratégia Global de 2006 para o diagnóstico, tratamento e prevenção da DPOC. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.

4 3 PREFÁCIO 5 PONTOS-CHAVE ÍNDICE 6 O QUE É A DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA (DPOC)? 7 FACTORES DE RISCO: QUAIS SÃO AS CAUSAS DA DPOC? 8 DIAGNÓSTICO DA DPOC 8 Figura 1: Indicadores Principais Para Considerar o Diagnóstico da DPOC 9 Figura 2: Espirograma Normal e Espirograma Característico de Doentes com DPOC Ligeira a Moderada 11 Figura 3: Diagnóstico Diferencial da DPOC 12 COMPONENTES DO TRATAMENTO: PROGRAMA DE TRATAMENTO DA DPOC 13 Componente 1: Avaliação e Monitorização da Doença 15 Componente 2: Redução dos Factores de Risco 15 Figura 4: Estratégia para Ajudar um Doente a Deixar de Fumar 17 Componente 3: Tratamento da DPOC Estável 17 Educação do Doente 17 Tratamento Farmacológico 18 Figura 5: Apresentação de Medicamentos de Utilização Habitual na DPOC 20 Tratamento não Farmacológico 21 Figura 6: Tratamento da DPOC por Estadios 22 Componente 4: Tratamento das Exacerbações 22 Como Avaliar a Gravidade de uma Exacerbação 23 Tratamento Domiciliário 23 Tratamento Hospitalar 23 Figura 7: Indicações para Hospitalização nas Exacerbações 25 APÊNDICE 1: A ESPIROMETRIA NO DIAGNÓSTICO DA DPOC

5 PREFÁCIO A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma causa importante de morbilidade crónica e de mortalidade em todo o mundo. A Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) foi estabelecida para promover o conhecimento sobre a doença a nível dos profissionais de saúde, autoridades de saúde pública e o público em geral, e para melhorar a prevenção e o tratamento através de um esforço mundial coordenado. A Iniciativa elabora relatórios científicos sobre a doença, fomenta a sua divulgação e adopção, e promove a colaboração internacional na investigação sobre DPOC. Embora a DPOC seja um problema que já foi identificado há muitos anos, as autoridades de Saúde Pública continuam preocupadas com o aumento contínuo da sua prevalência e mortalidade, que se deve, em grande parte, ao consumo crescente de tabaco em todo o mundo e às alterações na estrutura etária das populações nos países em vias de desenvolvimento. A GOLD coloca à disposição normas para a abordagem da DPOC, que podem ser adaptadas aos sistemas e recursos locais de assistência médica. Podem-se preparar instrumentos educativos, como cartões plastificados ou programas informáticos didácticos, que se adaptem aos ditos sistemas e recursos. O programa da Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica inclui as seguintes publicações: Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Scientific information and recommendations for COPD programs. (Updated 2010) Executive Summary, Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. (Updated 2010) Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management, and Prevention. Summary of patient care information for primary health care professionals. (Updated 2010) What You and Your Family Can Do About COPD. Information booklet for patients and their families. Estas publicações estão disponíveis na Internet (no endereço: www. goldcopd.org). Esta página web contém links para outras páginas com informação sobre DPOC. 3

6 Este manual foi elaborado a partir da Estratégia Global para o Diagnóstico, Tratamento e Prevenção da DPOC (Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD ). O documento original contém as discussões técnicas sobre a DPOC e o tratamento da mesma, os níveis de evidência, e a bibliografia específica a partir dos estudos científicos publicados. Agradecimentos: Agradecem-se as bolsas de estudo da Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Dey, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Nycomed, Pfizer, e Philips Respironics. As contribuições generosas destes laboratórios permitiram que se realizassem as reuniões e se garantisse a publicação dos documentos com uma ampla distribuição. Porém, os únicos responsáveis pelo texto e pelas conclusões das publicações são os participantes. 4

7 PONTOS-CHAVE A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma doença prevenível e tratável, com algumas repercussões extra-pulmonares importantes que podem contribuir para a gravidade do quadro clínico. O componente pulmonar da DPOC caracteriza-se por uma limitação do fluxo aéreo que não é completamente reversível. A limitação do fluxo aéreo é habitualmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos. O factor de risco para DPOC mais frequente em todo o mundo é o tabagismo. Há que incentivar os fumadores a deixar de fumar em todas as ocasiões possíveis. Em muitos países, a poluição do ar resultante da queima de madeira e outros combustíveis de biomassa também foi identificada como um factor de risco para a doença. Deve-se considerar o diagnóstico de DPOC em todo o doente que refira dispneia, tosse crónica ou expectoração e/ou antecedentes de exposição a factores de risco para a doença. O diagnóstico deve ser confirmado por uma espirometria. O programa de tratamento da DPOC inclui quatro componentes: avaliação e monitorização da doença, redução dos factores de risco, tratamento da DPOC estável e tratamento das exacerbações. O tratamento farmacológico pode prevenir e controlar os sintomas, diminuir a frequência e a gravidade das exacerbações, melhorar o estado de saúde e aumentar a tolerância ao exercício. A educação do doente pode contribuir para a melhoria das suas competências, da sua capacidade em lidar com a doença e do seu estado de saúde. É uma forma eficaz de se conseguir cessar o consumo de tabaco, de abordar e compreeder aspectos relacionados com o fim da vida, e ainda ajudar a melhorar as respostas às exacerbações. A DPOC está muitas vezes associada a exacerbações dos sintomas. 5

8 O QUE É A DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA (DPOC)? A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma doença prevenível e tratável, com algumas repercussões extrapulmonares importantes que podem contribuir para a gravidade do quadro clínico. O componente pulmonar da DPOC caracteriza-se por uma limitação do fluxo aéreo que não é completamente reversível. Essa limitação costuma ser progressiva e estar associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos. Esta definição não utiliza os termos bronquite crónica ou enfisema*, e exclui a asma (limitação reversível do fluxo aéreo). Os sintomas da DPOC incluem: Tosse Expectoração Dispneia de esforço Os episódios de exacerbação aguda destes sintomas são frequentes. É frequente a tosse crónica e a expectoração precederem em vários anos o desenvolvimento da limitação do fluxo aéreo, no entanto nem todos os indivíduos com tosse e expectoração desenvolvem DPOC. *A bronquite crónica, definida como a presença de tosse e expectoração durante, no mínimo, 3 meses em 2 anos consecutivos, não está necessariamente associada a uma limitação do fluxo aéreo. O enfisema, definido como a destruição alveolar, é um termo anatomopatológico que por vezes se utiliza de forma incorrecta do ponto de vista clínico e que descreve apenas uma de várias anomalias estruturais presentes em doentes com DPOC. 6

9 FACTORES DE RISCO: QUAIS SÃO AS CAUSAS DA DPOC? O tabagismo é o factor de risco da DPOC mais frequente em todo o mundo. O factor de risco genético melhor documentado é uma deficiência grave hereditária de alfa-1 antitripsina. Este proporciona um modelo de como outros factores de risco genético podem contribuir para a doença. O risco de DPOC está relacionado com a quantidade total de partículas inaladas, às quais um indivíduo se expõe durante a sua vida: O fumo do tabaco, incluindo os cigarros, o cachimbo, os charutos e outros tipos de tabaco para fumar que são populares em muitos países, e também o fumo do tabaco ambiental. O pó e as substâncias químicas (vapores, irritantes e fumos) quando as exposições são suficientemente intensas ou prolongadas. A contaminação ambiental no interior dos edifícios a partir de combustíveis de biomassa utilizados para cozinhar e para aquecimento em habitações com ventilação não adequada, é um factor de risco que afecta particularmente as mulheres de países em vias de desenvolvimento. A contaminação ambiental também contribui para a carga total de partículas inaladas pelos pulmões, embora pareça ter um efeito relativamente pequeno como causa de DPOC. Além disso, qualquer factor que afecte o desenvolvimento pulmonar durante a gravidez e a infância (baixo peso ao nascer, infecções respiratórias, etc.) pode aumentar o risco de um indivíduo desenvolver a doença. 7

10 DIAGNÓSTICO DA DPOC O diagnóstico da DPOC deve ser considerado em qualquer doente que apresente dispneia, tosse crónica ou de expectoração e/ou com história de exposição a factores de risco para a doença, em particular o tabagismo (Figura 1). O diagnóstico deve ser confirmado por espirometria (Figura 2 e página 9 e Apêndice I, página 24). 8 Figura 1: Indicadores Principais para Considerar o Diagnóstico da DPOC Considerar a hipótese de diagnóstico da DPOC e realizar uma espirometria se num indivíduo com mais de 40 anos de idade, estiver presente algum dos seguintes indicadores (os indicadores não são patognomónicos por si só mas a presença de múltiplos indicadores principais aumenta a probabilidade de um diagnóstico da DPOC): Dispneia que é: Progressiva (agrava-se com o tempo) Em geral agrava com o exercício Persistente (presente diariamente) Descrita pelo doente como um «esforço maior para respirar», «dificuldade em respirar», fome de ar, peso ou «necessidade de ar». Tosse crónica: Pode ser intermitente e não produtiva Expectoração crónica: Qualquer padrão de expectoração crónica pode indicar uma DPOC Antecedentes de exposição a factores de risco: Fumo do tabaco (incluindo o tabaco de fabrico artesanal e preparações locais) Pó e substâncias químicas profissionais Exposição ao fumo de combustíveis de biomassa, utilizados para cozinhar e aquecimento (especialmente lenha), dentro de casa Quando não esteja disponivel a espirometria, o diagnóstico da DPOC deverá ser realizado utilizando todos os instrumentos disponíveis. Os sintomas e sinais clínicos (dispneia e aumento do tempo expiratório) podem contribuir para o disgnóstico. Um valor baixo do débito expiratório máximo instantâneo (Peak Flow) é compatível com a DPOC, mas tem uma especificidade baixa, já que se poderá dever a outras doenças pulmonares ou a uma medição incorrecta. Para que o diagnóstico da DPOC seja preciso, há que empreender todos os esforços possíveis para fornecer acesso à espirometria padronizada.

11 Ao realizar uma espirometria, deve determinar-se: A Capacidade Vital Forçada (CVF ou Forced Vital Capacity: FVC) O Volume Expiratório Máximo no primeiro Segundo (VEMS ou Forced Expiratory Volume in the 1 st second: FEV 1 ). Calcular o quociente VEMS/CVF (FEV1/FVC). Os resultados da espirometria são indicados como a percentagem (%) do valor de referência, utilizando os valores normais apropriados ao sexo, idade e altura do indivíduo. Figura 2: Espirograma Normal e Espirograma Característico de Doentes com DPOC Ligeira ou Moderada* Litros VEMS VEMS VEMS CVF VEMS/CVF Normal 4,150 5,200 0,80 DPOC 2,350 3,900 0,60 Segundos DPOC Normal *Para o diagnóstico e a avaliação da gravidade da DPOC, é recomendável determinar o VEMS pós-broncodilatação Os doentes com DPOC costumam apresentar uma diminuição quer do VEMS quer do quociente VEMS/CVF. Em geral, o grau de alteração espirométrica reflecte a gravidade da DPOC. No entanto, deve-se considerar tanto os sintomas como a espirometria quando se desenvolve uma estratégia terapêutica individualizada para cada doente. CVF CVF 9

12 Estadios da DPOC Estadio I: DPOC Ligeira - Limitação do fluxo aéreo ligeira (VEMS/CVF <70%; VEMS 80% do valor de referência), e por vezes, embora nem sempre, tosse e expectoração crónicas. 10 Nesta fase é possível que o indivíduo não tenha conhecimento de que a sua função pulmonar esteja alterada. Estadio II: DPOC Moderada - Agravamento da limitação do fluxo aéreo (VEMS/CVF <70%; VEMS 50%/<80% do valor de referência), com dispneia de esforço. É nesta fase que habitualmente o doente procura cuidados de saúde devido a sintomas respiratórios crónicos ou a uma exacerbação da doença. Estadio III: DPOC Grave - Agravamento adicional da limitação do fluxo aéreo (VEMS/CVF <70%; VEMS 30%/<50% do valor de referência), agravamento da dispneia, diminuição da tolerância ao exercício e exacerbações repetidas, que têm impacto na qualidade de vida do doente. Estadio IV: DPOC Muito Grave - ALimitação muito grave do fluxo aéreo (VEMS/CVF <70%; VEMS <30% do valor de referência), ou VEMS <50% do valor de referência e insuficiência respiratória crónica. Sempre que esta complicação estiver presente, os doentes poderão estar num estadio de DPOC muito grave (IV), embora o valor do VEMS seja >30% do valor de referência. Nesta fase, a qualidade de vida do doente está visivelmente deteriorada e as exacerbações podem colocar a vida em risco. «Em risco de DPOC» Um dos objectivos importantes da iniciativa GOLD é promover o aumento do conhecimento sobre a importância dos sintomas da DPOC entre os profissionais de saúde e o público em geral. Na actualidade, a classificação da gravidade da DPOC inclui quatro estadios, classificados com base na espirometria - Estadio I: DPOC Ligeira; Estadio II: DPOC Moderada; Estadio III: DPOC Grave, e Estadio IV: DPOC Muito Grave. Deixou de ser incluída como estadio da DPOC uma quinta categoria, o «Estadio 0: em risco», que ainda apareceu no relatório de 2001, já que não existe evidência suficiente de que os indivíduos que cumprem a definição de «em risco» (tosse crónica e xpectoração, espirometria sem alterações) progridam necessariamente para o Estadio I (DPOC Ligeira). No entanto, a relevância da mensagem em termos de saúde pública de que a tosse e a expectoração crónicas não são «normais» não se altera, e a presença desses sintomas deve motivar a procura da causa ou causas subjacentes.

13 Diagnóstico diferencial. A asma é um importante diagnóstico diferencial. Em alguns doentes com asma, não é possível estabelecer uma distinção clara com a DPOC através de técnicas de imagem e de testes fisiológicos disponíveis hoje em dia. Nestes doentes, a terapêutica é semelhante à terapêutica da asma. Os outros diagnósticos possíveis são habitualmente mais fáceis de distinguir da DPOC (Figura 3). Diagnóstico DPOC Asma Insuficiência cardíaca congestiva Bronquiectasias Tuberculose Bronquiolite obliterante Panbronquiolite difusa Figura 3. Diagnóstico diferencial da DPOC Características sugestivas* Início na meia-idade Sintomas lentamente progressivos História prolongada de tabagismo Dispneia durante o exercício Obstrução do fluxo aéreo em grande parte irreversível Início precoce (frequentemente durante a infância) Variação diária dos sintomas Sintomas nocturnos/no início da manhã Alergia, rinite e/ou eczema também presentes História familiar de asma Obstrução do fluxo aéreo em grande parte reversível Crepitações finas nas bases na auscultação A telerradiografia do tórax mostra cardiomegália e edema pulmonar Os testes da função pulmonar mostram restrição volumétrica e não limitação do fluxo aéreo Volumes elevados de expectoração purulenta Em geral, associadas a infecção bacteriana Crepitações grossas na auscultação e hipocratismo digital A telerradiografia/tac do tórax mostra dilatação brônquica e espessamento da parede brônquica Início em qualquer idade. A telerradiografia do tórax revela infiltrados pulmonares ou lesões nodulares. Confirmação microbiológica. Elevada prevalência local da doença Início numa idade mais precoce, em indivíduos não fumadores Poderá haver antecedentes de artrite reumatóide ou exposição a fumos A TAC realizada em expiração mostra áreas de hipodensidade A maioria dos doentes são do sexo masculino e não fumadores Quase todos têm sinusite crónica A telerradiografia e a TAC torácica de alta resolução revelam pequenas opacidades nodulares centrilobulares e difusas e hiperinsuflação TAC: tomografia axial computorizada. Estas características tendem a ser típicas das correspondentes doenças, mas não estão presentes em todos os casos. Desta forma, por exemplo, um indivíduo não fumador pode desenvolver DPOC (em especial, em países em vias de desenvolvimento, onde, outros factores de risco poderão ter maior importância que o tabagismo); a asma pode aparecer na idade adulta e até em idades avançadas. 11

14 COMPONENTES DO TRATAMENTO: PROGRAMA DE TRATAMENTO DA DPOC Os objectivos do tratamento da DPOC incluem: 12 Aliviar os sintomas Prevenir a progressão da doença Melhorar a tolerância ao exercício Melhorar o estado de saúde Prevenir e tratar as complicações Prevenir e tratar as exacerbações Diminuir a mortalidade Prevenir ou reduzir ao mínimo os efeitos adversos do tratamento A cessação tabágica deve figurar como um objectivo durante todo o programa de tratamento. ESTES OBJECTIVOS PODEM SER ALCANÇADOS ATRAVÉS DA IMPLEMENTAÇÃO DE UM PROGRAMA DE TRATAMENTO DA DPOC COM QUATRO COMPONENTES: 1. Avaliação e monitorização da doença 2. Redução dos factores de risco 3. Tratamento da DPOC estável 4. Tratamento das exacerbações

15 Componente 1. Avaliação e monitorização da doença Uma história clínica pormenorizada de um doente com DPOC, conhecida ou suspeitada, deve avaliar: A exposição a factores de risco, incluindo a sua intensidade e duração. Os antecedentes pessoais, incluindo asma, alergias, sinusite ou pólipos nasais, infecções respiratórias na infância e outras doenças respiratórias. Os antecedentes familiares de DPOC ou de outras doenças respiratórias crónicas. O padrão de desenvolvimento dos sintomas. A história de exacerbações ou de hospitalizações anteriores por doença respiratória. A presença de comorbilidades, como doença cardiovascular, neoplasias malignas, osteoporose e doenças musculoesqueléticas, que também podem contribuir para a restrição da actividade. A adequação/suficiência do tratamento médico actual. O impacto da doença na vida do doente, incluindo a limitação da actividade, absentismo laboral e o impacto económico; a repercussão na rotina familiar, e os sentimentos de depressão ou ansiedade. O apoio social e familiar disponível. As possibilidades de redução dos factores de risco, sobretudo a cessação tabágica. 13

16 Na avaliação de um doente com DPOC Moderada (Estadio II), Grave (Estadio III) e Muito Grave (Estadio IV), e para além da espirometria, podem considerar-se os seguintes exames: 14 Prova de reversibilidade com broncodilatação. Para excluir um diagnóstico de asma, em particular nos doentes com história atípica (por exemplo: asma na infância e despertar nocturno frequente com tosse e pieira). Telerradiografia do tórax. Tem pouco valor diagnóstico na DPOC, mas tem muita importância na exclusão de diagnósticos alternativos, como a tuberculose pulmonar, ou para identificar comorbilidades, como a insuficiência cardíaca. Gasimetria arterial. Realizar em doentes com um VEMS <50% do valor de referência ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória ou insuficiência cardíaca direita. O sinal clínico principal de insuficiência respiratória é a cianose. Os sinais clínicos de insuficiência cardíaca direita incluem edema maleolar e o aumento da pressão venosa jugular. Valores de PaO 2 <8,0 kpa (60 mmhg), com ou sem PaCO 2 >6,7 kpa (50 mmhg), com o doente a respirar ar ambiente ao nível do mar traduzem insuficiência respiratória. Doseamento do de alfa-1 antitripsina. Realizar em doentes com DPOC, de ascendência caucasiana e com idade inferior a 45 anos ou com forte história familiar de DPOC. A DPOC é habitualmente uma doença progressiva. É previsível que a função pulmonar se agrave com o tempo, mesmo com a melhor prestação de cuidados de saúde disponível. Os sintomas e a função pulmonar devem ser monitorizados para avaliar o desenvolvimento de complicações, orientar o tratamento e facilitar a discussão das opções terapêuticas com os doentes. As comorbilidades são frequentes na DPOC e devem ser identificadas de forma activa.

17 Componente 2. Redução dos factores de risco A cessação tabágica é a intervenção mais eficaz, e com melhor relação custo/eficácia para reduzir o risco de desenvolvimento da DPOC e para atrasar a sua progressão. Até mesmo um período breve (de 3 minutos) de aconselhamento ao fumador para que deixe de fumar pode ser eficaz, e no mínimo, é o que se deve fazer por cada fumador em cada consulta com o prestador de cuidados de saúde. As estratégias mais intensivas aumentam a probabilidade de manutenção da cessação tabágica (Figura 4). Quando o aconselhamento não é suficiente para ajudar o doente a deixar de fumar, está indicada a terapêutica farmacológica (terapêutica de substituição com nicotina, bupropiona/nortriptilina e/ou vareniclina). Devem-se fazer considerações especiais antes de iniciar terapêutica farmacológica no caso dos fumadores de menos de 10 cigarros/dia, mulheres grávidas, adolescentes e indivíduos com contra-indicações médicas (doença coronária instável, úlcera péptica não tratada e enfarte de miocárdio ou acidente vascular cerebral recentes, no caso do tratamento de substituição com nicotina, e antecedentes de epilepsia, no caso de bupropiona). Figura 4. Estratégia para Ajudar um Doente a Deixar de Fumar 1. PERGUNTE. Identifique sistematicamente todos os fumadores em cada consulta. Implemente um sistema em toda a consulta que garanta que, em CADA consulta e para CADA doente, se formulem perguntas e se documentem os hábitos tabágicos. 2. ACONSELHE. Recomende firmemente a todos os fumadores que deixem de fumar. De forma clara, firme e personalizada, aconselhe todos os fumadores a deixar de fumar. 3. AVALIE A SUA ATITUDE. Determine a motivação do doente para fazer uma tentativa para deixar de fumar. Pergunte a todos os fumadores se estão dispostos a fazê-lo a curto prazo (por exemplo, nos próximos 30 dias) 4. AJUDE. Ajude o doente a deixar de fumar. Ajude o doente a traçar um plano de cessação tabágica, dê conselhos práticos, ofereça apoio social durante o tratamento, ajude o doente a obter apoio social extra-terapêutico, recomende a utilização de farmacoterapia aprovada, se apropriado, e forneça informação e material suplementar. 5. ORGANIZE. Agende um contacto de seguimento. Agende um contacto de seguimento, quer pessoalmente ou por telefone. 15

18 Prevenção do tabagismo. Há que promover políticas e programas abrangentes de controlo do tabagismo com mensagens antitabaco claras, consistentes e repetidas. Isso implica colaborar com as autoridades governamentais com vista à aprovação de leis que permitam que as escolas, os locais públicos e os ambientes de trabalho sejam ambientes sem fumo, e incentivar os doentes a manter as suas casas sem fumo. Exposições ocupacionais. Deve dar-se ênfase à prevenção primária, que é alcançada da melhor forma através da eliminação ou redução da exposição a diversas substâncias no local de trabalho. Também é importante a prevenção secundária, que se consegue através da vigilância e da detecção precoce. Contaminação ambiental em espaços fechados e poluição atmosférica. Devem ser implementadas medidas para reduzir ou evitar a poluição ambiental em espaços fechados, produzida a partir da combustão de biomassa utilizada para cozinhar e aquecimento em casas sem ventilação adequada. Os doentes devem ser aconselhados a avaliar as informações publicadas sobre a qualidade do ar e, em função da gravidade da sua doença, evitar o exercício intenso ao ar livre ou ficar em casa quando os níveis de poluição são elevados. 16

19 Componente 3. Tratamento da DPOC Estável O tratamento da DPOC estável deve orientar-se segundo os seguintes princípios gerais: Determinação da gravidade da doença de um indivíduo tendo em consideração os sintomas, a limitação do fluxo aéreo, a frequência e gravidade das exacerbações, as complicações, a insuficiência respiratória, as comorbilidades e o estado de saúde global. Implementação de um plano de tratamento por degraus que reflicta esta avaliação da gravidade da doença. Escolha dos tratamentos de acordo com as preferências nacionais e culturais, as competências e preferências do doente e a disponibilidade local de fármacos. A educação do doente pode contribuir para a melhoria das suas competências, da sua capacidade para lidar com a doença e o seu estado de saúde. É uma forma eficaz de se conseguir cessar os hábitos tabágicos, de iniciar o debate e a compreensão da doença e outros aspectos relacionados com o fim da vida, e de melhorar as respostas às exacerbações. O tratamento farmacológico (Figura 5) pode controlar e prevenir os sintomas, reduzir a frequência e a gravidade das exacerbações, melhorar o estado de saúde e aumentar a tolerância ao exercício. Broncodilatadores: Estes fármacos são centrais no controlo sintomático da DPOC. Deve-se privilegiar a terapêutica inalatória. Administrar em SOS para o alívio dos sintomas intermitentes, ou que se agravam, e regularmente para prevenir ou reduzir os sintomas persistentes. A opção entre agonistas beta-2, anticolinérgicos, metilxantinas e a terapêutica combinada depende da disponibilidade dos fármacos e da resposta individual de cada doente em termos de alívio dos sintomas e dos efeitos adversos. O tratamento regular com broncodilatadores de longa acção, incluindo as suspensões para inalação por nebulização, é mais eficaz e conveniente que o tratamento com broncodilatadores de curta acção. A combinação de broncodilatadores de classes farmacológicas diferentes pode melhorar a eficácia e reduzir o risco de efeitos adversos em comparação com o aumento da dose de um só broncodilatador. 17

20 18 Figura 5. Apresentação dos medicamentos de utilização habitual na DPOC* Fármaco Inalador Solução para (µg) Nebulizador Oral Frascos para Duração da (mg/ml) Injeção (mg) Ação (horas) β 2 -agonistas Curta acção Fenoterol 100 a 200 (IPD) 1 0,05% (Xarope) 4 a 6 Levalbuterol 45 a 90 (IPD) 0,21 a 0,42 6 a 8 Salbutamol (albuterol) 100, 200 (IPD 5 mg (Comprimido), e IPS) 5 0,024% (Xarope) 0,1; 0,5 4 a 6 Terbutalina 400, 500 (IPS) 2,5; 5 (Comprimido) 4 a 6 Longa acção Formoterol 4,5 a 12 (IPD e IPS) 0,01± 12+ Arformoterol 0, Indacaterol 150 a 300 (IPS) 24 Salmeterol 25 a 50 (IPD e IPS) 12+ Anticolinérgicos Curta acção Brometo de ipratrópio 20, 40 (IPD) 0,25 a 0,5 6 a 8 Brometo de oxitrópio 100 (IPD) 1,5 7 a 9 Longa acção Tiotrópio 18 (IPS), 5 (INS) 24+ Associação β 2 -agonistas de curta duração mais anticolinérgico num unico inalador Fenoterol/Ipratrópio 200/80 (IPD) 1,25/0,5 6 a 8 Salbutamol/Ipratrópio 75/15 (IPD) 0,75/0,5 6 a 8 Metilxantinas Aminofilina 200 a 600 mg (Comprimido) 240 mg Variável, até 24 Teofilina (SR) 100 a 600 mg (Comprimido) Variável, até 24 Glicocorticosteroides inalados Beclometasona 50 a 400 (IPD e IPS) 0,2-0,4 Budesonida 100, 200, 400 (IPS) 0,20; 0,25; 0,5 Propionato de fluticasona 50 a 500 (IPD e IPS) Associação β 2 -agonistas de longa acção mais corticosteroides num único inalador Formoterol/Budesonida 4,5/160, 9/320 (IPS) 50/100, 250, 500 Salmeterol/Propionato de fluticasona (IPS) 25/50, 125, 250 (IPD) Corticosteroides sistémicos 5 a 60 mg Prednisona (Comprimido) Metil-prednisolona 4, 8, 16 mg (Comprimido) Inibidores da fosfodiesterase-4 Roflumilast 500 mcg (Comprimido) 24 IPD= inalador pressurizado doseável; IPS = inalador de pó seco; INS = inalador de névoa suave *Nem todas as formulações estão disponíveis em todos os países; em alguns países, outras formulações podem estar disponíveis. ±Formoterol solução para nebulização baseia-se no frasco de dose única contendo 20 µgm em um volume de 2,0 ml

21 Glicocorticosteroides Inalados. O tratamento regular com glicocorticosteroides inalados não modifica a diminuição do VEMS a longo prazo, mas está demonstrado que reduz a frequência das exacerbações e, por conseguinte, melhora o estado de saúde dos doentes sintomáticos com um VEMS <50% do valor de referência e exacerbações de repetição (por exemplo, três durante os últimos três anos). Desconhecem-se as relações dose-resposta e a segurança a longo prazo desta classe de fármacos na DPOC. A terapêutica com glicocorticosteroides inalados aumenta a probabilidade de pneumonia e não reduz a mortalidade global. A terapêutica combinada com glicocorticosteroide inalado e agonista beta 2 de longa acção é mais eficaz do que a administração dos fármacos em separado na redução das exacerbações e na melhoria da função pulmonar e do estado de saúde. A terapêutica combinada aumenta a probabilidade de pneumonia e não tem efeitos significativos a nível da mortalidade. Em doentes com um VEMS <60%, a terapêutica farmacológica com um agonista beta-2 de longa acção, um glicocorticosteroide inalado e a terapêutica combinada reduz o declínio da função pulmonar. A adição de um agonista beta-2 de longa acção/glicocorticosteroides inalado a um anticolinérgico (tiotrópio) parece trazer benefícios adicionais. Glicocorticosteroides Orais. Não se recomenda o tratamento a longo prazo com glucocorticóides orais. Inibidores da Fosfodiesterase 4. Nos doentes em Estadio III (DPOC Grave) ou Estadio IV (DPOC Muito Grave) e com antecedentes de exacerbações e bronquite crónica, o inibidor da fosfodiesterase 4, o roflumilast, diminui as exacerbações tratadas com glucocorticóides orais. Estes efeitos também se observam quando este fármaco é adicionado aos broncodilatadores de longa acção; não foram efectuados estudos comparativos com glicocorticosteroides inalados. Vacinas. A vacina antigripal reduz a gravidade e a mortalidade da doença nos doentes com DPOC em cerca de 50%. Recomendam-se vacinas que contenham vírus inactivos, mortos ou vivos; devem ser administradas anualmente. Aconselha-se a vacina pneumocócica poliosídica nos doentes com DPOC com idade 65 anos, estando demonstrado que diminui a incidência de pneumonia adquirida na comunidade daqueles que têm <65 anos de idade com um VEMS <40% do valor de referência. Antibióticos. Não estão recomendados, excepto no tratamento das exacerbações infecciosas e de outras infecções bacterianas. Fármacos mucolíticos (mucocinéticos, mucorreguladores). Os doentes com expectoração viscosa poderão beneficiar do tratamento com mucolíticos, embora em geral os benefícios sejam reduzidos. Não se recomenda a sua administração. Anti-tússicos. Na DPOC estável, a sua administração regular está contraindicada. 19

22 A terapêutica não farmacológica inclui a reabilitação, a oxigenoterapia e as intervenções cirúrgicas. Reabilitação. Os doentes com DPOC, independentemente do grau de gravidade da doença, beneficiam dos programas de treino físico, que melhoram a tolerância ao exercício e sintomas como a dispneia e o cansaço. Os benefícios podem prolongar-se até mesmo depois de um único programa de reabilitação pulmonar. A duração mínima de um programa eficaz são 6 semanas; quanto mais se prolongar, melhores serão os resultados. Os benefícios desaparecem após o fim do programa de reabilitação, mas quando se mantém o treino de exercício físico em casa, o estado de saúde do doente permanece acima dos níveis pré-reabilitação. Os objectivos da reabilitação pulmonar são reduzir os sintomas, melhorar a qualidade de vida e aumentar a participação nas actividades da vida diária. Oxigenoterapia. A administração de oxigenoterapia de longa duração (>15 horas/dia) a doentes com insuficiência respiratória crónica aumenta a sobrevida e tem impacto benéfico a nível da hemodinâmica pulmonar, nas características hematológicas, na capacidade de exercício, na mecânica pulmonar e no estado mental. Deve iniciar-se oxigenoterapia nos doentes em Estadio IV (DPOC Muito Grave) se: 20 PaO 2 for 7,3 kpa (55 mmhg) ou SaO 2 for 88%, com ou sem hipercapnia, ou PO 2 entre 7,3 kpa (55 mmhg) e 8,0 kpa (60 mmhg) ou SaO 2 = 88%, no caso de evidência de hipertensão pulmonar, edema periférico sugestivo de insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia (hematócrito >55%). O objectivo da oxigenoterapia de longa duração é aumentar o valor basal de PaO2 em repouso até pelo menos 8,0 kpa (60 mmhg) ao nível do mar, e/ ou atingir uma SaO 2 de pelo menos 90%, que preservará a função dos órgãos vitais, garantindo o aporte adequado de oxigénio. Tratamentos cirúrgicos. A ressecção cirúrgica de bolhas e o transplante de pulmão poderão estar indicados e em doentes cuidadosamente seleccionados de Estadio IV (DPOC Muito Grave). Não existe actualmente evidência suficiente que apoie o recurso generalizado à cirurgia de redução do volume pulmonar. Não existe evidência convincente de que a ventilação mecânica tenha importância no tratamento de rotina da DPOC estável.

23 A Figura 6 mostra um resumo das características e do tratamento recomendado em cada estadio da DPOC. *Para o diagnóstico e a avaliação da gravidade da DPOC, é recomendável a determinação do VEMS pósbroncodilatação. Figura 6: Tratamento da DPOC por Estadio* I: Ligeira II: Moderada III: Grave IV: Muito Grave VEMS/CVF < 0,70 VEMS 80% do valor de referência VEMS/CVF < 0,70 50% VEMS < 80% do valor de referência Reduzir activamente os factores de risco: vacinação contra a gripe VEMS/CVF < 0,70 30% VEMS < 60% do valor de referência Adicionar broncodilatadores de curta acção (quando forem necessários) VEMS/ CVF < 0,70 VEMS < 30% do valor de referência ou VEMS < 50% do valor de referência mais insuficiência respiratória crônica Adicionar tratamento regular com um ou mais broncodilatadores de longa acção (quando for necessário). Adicionar reabilitação. Adicionar glicocorticosteroides inalados se exacerbações frequentes Adicionar oxigenoterapia de onga duração se insuficiência respiratória crónica Considerar tratamentos cirúrgicos 21

24 Componente 4. Tratamento das Exacerbações Uma exacerbação da DPOC define-se como um acontecimento na história natural da doença caracterizado por uma alteração a nível da dispneia, na tosse e/ou expectoração basal do doente, que vai além das variações diárias normais, de inicio agudo, e que poderá justificar uma alteração da medicação habitual num doente com DPOC. As causas mais frequentes de uma exacerbação são a infecção da árvore traqueobrônquica e a contaminação ambiental; no entanto, em cerca de um terço das exacerbações graves não se consegue identificar a causa. Como avaliar a Gravidade de uma Exacerbação Gasimetria arterial (no hospital) 22 PaO 2 <8,0 kpa (60 mmhg) e/ou uma SaO 2 <90%, com ou sem PaCO 2 >6,7 kpa (50 mmhg), quando se respira ar ambiente, indica insuficiência respiratória. Acidose moderada a grave (ph <7,36) e hipercapnia (PaCO 2 >6-8 kpa, mmhg) num doente com insuficiência respiratória é uma indicação para ventilação mecânica. Telerradiografia do tórax. A telerradiografia do tórax (postero-anterior e perfil) identifica diagnósticos alternativos que podem mimetizar os sintomas de uma exacerbação. Electrocardiograma (ECG). Contribui para o diagnóstico de hipertrofia ventricular direita, arritmias e episódios de isquémia. Outros exames laboratoriais Exame microbiológico cultural da expectoração e antibiograma para identificação de infecção, se não existir resposta inicial à antibioterapia. Análises bioquimicas para detectar alterações electrolíticas, diabetes e desnutrição. Hemograma completo que pode identificar policitemia ou alterações da hemostase.

25 Tratamento Domiciliário Broncodilatadores: Aumente a dose e/ou a frequência do tratamento com um broncodilatador de curta acção, preferencialmente agonistas beta-2. Se ainda não tinham sido administrados, utilize anticolinérgicos até que haja melhoria dos sintomas. Corticosteroides: Se o valor basal do VEMS for <50% do valor de referência, adicione à medicação broncodilatadora mg/dia de prednisolona oral durante 7-10 dias. A budesonida por si só pode ser uma alternativa aos glicocorticosteroides orais no tratamento das exacerbações, e está associada a diminuição significativa das complicações. Tratamento Hospitalar Em Doentes com DPOC em Fase Terminal: Tratamento Domiciliário ou Tratamento Hospitalar? O risco de morte por uma exacerbação da DPOC está directamente relacionado com o aparecimento de acidose respiratória, a presença de comorbilidades graves e a necessidade de suporte ventilatório. Os doentes que não apresentam estas características não tem alto risco de morte, mas aqueles que apresentam DPOC grave necessitam frequentemente de hospitalização. As tentativas de tratamento destes doentes exclusivamente na comunidade têm tido um sucesso limitado; em contrapartida, o regresso ao domicílio com um maior apoio social e um programa de tratamento médico supervisionado, após uma avaliação inicial no serviço de urgências, tem tido muito mais sucesso. Contudo, não existem análises pormenorizadas de custo-benefício destas estratégias. Os doentes com as características mencionadas na Figura 7 têm indicação FIgura 7. Indicações para Hospitalização nas Exacerbações Aumento acentuado da intensidade dos sintomas, como o desenvolvimento de dispneia em repouso Gravidade basal da DPOC Aparecimento de novos sinais (ex: cianose, edema periférico) Ausência de resposta ao tratamento inicial Comorbilidades significativas Exacerbações frequentes Aparecimento "de novo" de arritmias Incerteza diagnóstica Idade mais avançada Apoio domiciliário insuficiente 23

26 para hospitalização. As indicações para a referenciação e o tratamento hospitalar das exacerbações da DPOC dependem dos recursos locais e das infra-estruturas oferecidos pelo hospital. Antibióticos. Os antibióticos devem ser administrados aos doentes: 24 Com estes três sintomas principais: aumento da dispneia, aumento do volume de expectoração e aumento da purulência na expectoração. Com aumento da purulência na expectoração e outro dos sintomas principais. Com indicação para ventilação mecânica.

27 APÊNDICE I: A ESPIROMETRIA NO DIAGNÓSTICO DA DPOC A espirometria é tão importante para o diagnóstico da DPOC como a medição da tensão arterial para o diagnóstico da hipertensão arterial. A espirometria deve estar disponível para todos os de saúde. O que é a espirometria? A espirometria é um exame simples para determinar o volume de ar que o doente é capaz de expirar numa expiração completa e o tempo que leva para fazê-lo. Um espirómetro é um instrumento utilizado para determinar com que eficácia e rapidez se podem esvaziar os pulmões. Um espirograma é uma curva de volume-tempo. As determinações espirométricas utilizadas para o diagnóstico da DPOC são as seguintes (consulte a Figura 2, pág. 9): Capacidade vital forçada (CVF; Forced vital capacity: FVC). O volume máximo de ar que se consegue expirar durante uma expiração forçada. Volume expiratório máximo no primeiro segundo (VEMS; Forced expiratory volume in the 1 st second: FEV 1 ). O volume expirado ao primeiro segundo de uma expiração máxima depois de uma inspiração máxima. É um parâmetro que mede a rapidez com que se se esvaziam os pulmões. Quociente VEMS/CVF. O VEMS expresso como uma percentagem da CVF é um indicador de obstrução ventilatória clinicamente útil. O quociente VEMS/CVF é cerca de 70-80% em adultos saudáveis; um valor <70% indica uma obstrução ao fluxo aéreo e a possibilidade de DPOC. O VEMS é influenciado pela idade, sexo, altura e etnia, e deve ser considerado uma percentagem do valor de referência. Existem numerosos trabalhos sobre os valores normais; devem ser utilizados os adequados para as populações locais 1,2,3. 25

28 Porque é que se Deve Realizar uma Espirometria no Diagnóstico de DPOC? 26 A espirometria é necessária para estabelecer um diagnóstico correcto de DPOC. Juntamente com a presença de sintomas, a espirometria contribui para graduar a gravidade da DPOC e pode sinalizar efectivamente degraus terapêuticos específicos a seguir. Um valor normal na espirometria exclui efectivamente o diagnóstico de DPOC clinicamente relevante. Quanto menor for o VEMS como percentagem do valor de referência, pior será o prognóstico subsequente. O VEMS diminui com o tempo e mais rapidamente em doentes com DPOC do que em indivíduos saudáveis. A espirometria pode ser utilizada para monitorizar a progressão da doença, mas para ser fiável, os intervalos entre as medições devem ser de pelo menos 12 meses. O que é que é necessário para realizar uma Espirometria? Existem diversos tipos de espirómetros: Dispositivos relativamente grandes (espirómetros de volume), que geralmente só estão disponíveis em laboratórios de função respiratória. A calibração deve ser verificada em comparação com um volume conhecido. Por exemplo, a partir de uma seringa de 3 litros, a intervalos regulares. Dispositivos portáteis e mais pequenos que apresentam frequentemente sistemas de calibração electrónica. Para garantir que a execução e a interpretação da espirometria são ideais e para excluir erros, é bastante útil obter uma cópia impressa do gráfico da curva de volume-tempo. A maioria dos espirómetros funciona a electricidade, o que permite o funcionamento do motor e/ou dos sensores. Também estão disponíveis algumas versões que funcionam com bateria e que possuem uma porta para ligá-los ao computador e obter cópias impressas.

29 É essencial aprender a calibrar o aparelho e saber quando e como limpá-lo. Instruções para a realização correcta de uma Espirometria A espirometria deve ser realizada com o doente sentado. Alguns doentes podem estar ansiosos em relação à realização correcta dos exames e, por isso, devem ser tranquilizados. As explicações cuidadosas sobre o exame, acompanhadas de uma demonstração, são muito úteis. O doente deve: Realizar uma inspiração máxima. Colocar a cânula entre os lábios e selá-los em torno da mesma. Realizar uma expiração forçada com a maior rapidez e energia possível até que tenha «esvaziado» completamente os pulmões. Voltar a realizar uma inspiração máxima, e relaxar A expiração deve continuar até que o doente não possa expirar mais ar; deve-se prolongar no mínimo durante 6 segundos, e pode chegar até aos 15 segundos ou mais. Como acontece com qualquer outro exame, os resultados da espirometria só serão válidos se o doente realizar as expirações de forma satisfatória e consistente. Deve-se considerar tanto para a CVF como para o VEMS o maior valor obtido a partir de qualquer uma das três curvas obtidas, tecnicamente satisfatórias, e os valores nestas três curvas não devem variar mais de 5% ou 100mL, valorizando-se o que for maior dos dois. O quociente VEMS/CVF é calculado utilizando o valor máximo do VEMS e da CVF a partir de curvas aceitáveis do ponto de vista técnico (não necessariamente as mesmas). Os doentes com dor torácica ou tosse frequente podem ser incapazes de realizar testes satisfatórios; o que deve ser registado. 27

30 Onde encontrar informações mais pormenorizadas sobre espirometria? 1. American Thoracic Society 2. Australian/New Zealand Thoracic Society 3. British Thoracic Society 4. GOLD No endereço que se segue está disponível um manual sobre espirometria para Médicos de Família e material didáctico em diapositivos: 28

31 NOTAS 29

32 30 NOTAS

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36 A Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é patrocinada por subvenções educativas de: Visite o website da GOLD em