A IMPORTÂNCIA DO EXAME CLÍNICO NO DIAGNÓSTICO PRECOCE DAS NEOPLASIAS BUCAIS: REVISÃO DE LITERATURA

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1 1 A IMPORTÂNCIA DO EXAME CLÍNICO NO DIAGNÓSTICO PRECOCE DAS NEOPLASIAS BUCAIS: REVISÃO DE LITERATURA THE IMPORTANCE OF CLINICAL EXAMINATION IN THE EARLIEST DIAGNOSTIC OF ORAL NEOPLASIA: LITERATURE REVIEW Barbara LIMA 2 Vinícius GIRON 2 Allan GIOVANINI 1 Endereço para correspondência: Universidade Positivo Mestrado Profissional em Odontologia Clínica A/C Prof. Dr. Allan Giovanini Rua Pedro Viriato Parigot de Souza, 5300 Campo Comprido CEP Curitiba PR Brasil patologiabucal@up.com.br 1 Professor do Mestrado Profissional em Odontologia Clínica da Universidade Positivo, Curitiba, Paraná, Brasil. 2 Graduandos em Odontologia pela Universidade Positivo, Curitiba, Paraná, Brasil

2 2 Resumo As lesões bucais potencialmente malignas constituem inúmeras entidades patológicas de extrema importância na odontologia, uma vez que simulam lesões corriqueiras, mas possuem alta morbidade quando ignoradas. Aqui, mostramos uma revisão de literatura sobre a importância no exame clínico e reconhecimento das principais entidades patológicas com potencial maligno, enfatizando as formas semiológicas em forma de placa, e máculas leucoplásicas e eritroplásicas. Palavras-Chaves: leucoplasia, carcinoma de células escamosas, lesões potencialmente malignas, eritroplasia Abstract The oral pathological lesion that posses malignant potential constitute an important and numerous disease, since simulate common lesions. Even though, these pathologies entities have high morbidity when ignored. Herein, we present a literature review on the importance of the clinical examination and recognition of the major oral pathological entities with malignant potential, emphasizing the ways of plaque, stains both with leukoplakia and erythroplastic form. Keywords: leucoplakia, squamous cells carcinoma, pre malignant lesions, eritroplakia.

3 3 Introdução A boca é uma das principais localizações anatômicas com ocorrência de câncer de cabeça e pescoço em todo o mundo, estando, em geral entre as dez neoplasias mais frequentes. 1 O câncer bucal é o sexto câncer mais prevalente no ranking mundial, o terceiro em países em desenvolvimento. Mais de 90% dos casos constituem-se do carcinoma espino-celular ou epidermóide. 2 O percentual da incidência dos carcinomas de boca tem aumentado nas últimas décadas, e isto se deve, entre outros fatores, ao aumento da vida média da população mundial, a fatores ambientais e de mudanças de comportamento responsáveis pela carcinogênese, entre eles o tabagismo e etilismo. 1 Segundo a estimativa de incidência de câncer no Brasil realizado pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA), só para o ano de 2010 as neoplasias da cavidade bucal correspondem a aproximadamente mil novos casos, ficando a frente das leucemias, e neoplasias de esôfago, novos casos. 3 A taxa de mortalidade advindas de complicações decorrentes das neoplasias bucais é considerada alta. Dados da Organização Mundial da Saúde revela que no Brasil, entre os períodos de 1979 e 1998 essas taxas variam entre 2,16 e 2,96 para cada homens e entre 0,48 e 0,70 para mulheres acometidas. 2 A partir de dados fornecidos pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) e da Organização Mundial da Saúde (OMS) constata-se que o câncer de boca se mostra como um problema de saúde pública, e a realização do diagnóstico precoce e do pronto tratamento representam não só uma forma de prevenção secundária, mas também um meio de aumentar a sobrevida dos pacientes acometidos por esta neoplasia.

4 4 As áreas anatômicas de maior acometimento por essa neoplasia são os lábios, gengivas, palato duro e mole, borda lateral e ventre de língua e assoalho, orofaringe e trígono retromolar. 4 Para se identificar as alterações teciduais ligadas ao câncer bucal é necessário a utilização de reconhecimento das principais lesões potencialmente malignas e e lesões malignas que são identificadas no ato do exame clínico. Nesta revisão de literatura, abordamos os principais tópicos importantes do exame clínico para identificar as principais entidades patológicas com caráter de malignização. Revisão de Literatura Exame clínico Exame clínico constitui um conjunto de procedimentos (anamnese e o exame físico) que tem por finalidade identificar queixas principais, historia médica e odontológica de cada paciente. Visa também levantar história de antecedentes familiares, hábitos nocivos e vícios e principalmente desvios de normalidade de áreas anatômicas, esta resultado de possíveis alterações teciduais. Para esse último quesito o profissional de odontologia irá por meio de exame físico inspecionar o paciente. 5 A história médica e de hábitos do paciente é de extrema importância e tem como princípio captar informações sobre todas as doenças e informações relevantes apresentadas pelo paciente ao longo de sua vida, e possíveis agentes que possam desencadear essas condições médicas ou potencializar alterações patológicas da boca. Quanto ao desvio de normalidade, o profissional se utiliza manobras clássicas na semiotécnica como inspeção, palpação, percussão, auscutação e olfato. 5

5 5 A inspeção é o meio físico principal, pois constitui a primeira ação profissional para identificar as possíveis modificações anatômicas, podendo ser cicatrizes, manchas, nódulos, assimetrias, entre outras. Assim sendo, a apresentação de quaisquer fatos relevantes, o profissional deverá investigar o histórico da possível alteração bucal revelando sua percepção ou não do fato. 5 Importância do exame clínico O exame clínico deve ser minucioso, em busca de toda alteração de normalidade que não desaparece em 15 dias. 6 É inadmissível que uma doença que possa ser prevenida e cujo diagnóstico não necessita de aparelhos e instrumentais de alto custo, nem mesmo de intervenções complicadas ainda apresente um quadro tão dramático de morbi-mortalidade. Fato é que, lamentavelmente, a nossa realidade mostra um número ascendente de pacientes que procuram serviços especializados com as entidades patológicas já instaladas e, na maioria das vezes, em fase avançada. Assim, o reconhecimento de lesões que simulem condições patológicas potencialmente malignas que comumente se apresentam como, principalmente, mancha ou placas de cor esbranquiçada ou eritematosa durante o exame clinico constitui o principal método para diagnostico precoce. 7 Diagnóstico Precoce O diagnóstico precoce é bastante dificultado por dois motivos: além de serem assintomáticas, portanto rechaçadas de uma primo preocupação por parte de pacientes, as lesões iniciais são raramente identificadas pela maioria dos profissionais no ato do exame clínico. 8

6 6 A maioria dos cânceres bucais é precedida por lesões pré-malignas, a natureza assintomática de câncer bucal, atraso no diagnóstico e a possibilidade de tumores ocultos, limitam a facilidade com que o câncer bucal é detectado precocemente. 9 Os profissionais de saúde deveriam preocupar-se em diminuir o intervalo de tempo até o diagnóstico de neoplasias, uma vez que seu atraso pode trazer conseqüências jurídicas quando interpretado pela justiça como imperícia ou negligência. 10 Diversas são as patologias que se enquadram como entidades patológicas potencialmente malignas e que possuem formas de mancha ou placas branca sendo as principais delas a leucoplasia e eritroplasia. Mancha / placa branca Leucoplasia O termo leucoplasia é utilizado apenas como hipótese diagnóstica clínica. Essa nomenclatura visa identificar uma placa, homogênea ou heterogênea, predominantemente de cor branca na mucosa bucal, e que não seja removível à raspagem independente de sua textura lisa ou verrucosa. 11 Essa entidade patológica não pode ser classificada por seu aspecto clínico à outras entidades definidas como, por exemplo, líquen plano, nevo branco esponjoso e leucoedema. 12 Subdo e Reith 13 citam dois fatores que tornam o conceito de leucoplasia controverso. O primeiro é o fato de seu diagnóstico ser estabelecido por exclusão, isto é, apenas é assumida sua hipótese diagnóstica quando todos os outros diagnósticos possíveis

7 7 são descartados. O segundo é o fato de a leucoplasia ser uma entidade clínica que pode apresentar padrões histológicos, moleculares e genéticos diversos. Por essas alterações histológicas, a leucoplasia bucal é considerada uma lesão cancerizável uma vez que é constituída por um tecido morfologicamente alterado (displásico), cujo risco de transformação e perpetuação do fenótipo maligno é maior quando comparado ao do tecido normal. Em suma, esta condição cancerizável é definida como um estado generalizado associado a um risco significativamente aumentado de desenvolver de câncer. 14 Deve-se ressaltar que a leucoplasia é a entidade de potencial maligno mais freqüente em boca. Desenvolve-se em qualquer região, no entanto, a mucosa jugal, o lábio inferior e a língua, especialmente em sua borda lateral, têm sido as áreas mais afetadas. Sua etiologia está relacionada, em muitos casos, a hábitos como tabagismo e/ou etilismo, e outras vezes são consideradas idiopáticas. 15 Sua ocorrência se dá principalmente em pacientes de meia idade, acima de 40 anos, com, prevalência no sexo masculino. 16 Neville et al. 17 adicionam que 70% das leucoplasias bucais são encontradas no vermelhão dos lábios, na mucosa jugal e na gengiva, mas as lesões em língua, vermelhão dos lábios e assoalho bucal somam mais de 90% daquelas que exibem displasia ou carcinoma. 18 As lesões apresentam-se como placas que podem variar de uma área branca impalpável, fracamente translúcida, a lesões espessas, fissuradas, papilomatosas e endurecidas. 17 Segundo AXÉLL 11, pode-se dividir as leucoplasias em duas formas distintas: (1) leucoplasia homogênea que são lesões predominantemente branca, de superfície plana, fina,

8 8 que pode exibir fendas superficiais com aspecto liso, enrugado, ou corrugado, e textura consistente e (2) leucoplasias não-homogênea, também denominada de heterogênea, que se mostram predominantemente branca ou branco-avermelhada, que pode ter superfície irregular, nodular, ou exofítica. Um fato digno de nota é que apesar de as leucoplasias poderem apresentar uma aparência clínica inócua, microscopicamente podem revelar características de malignidade. 16 Em seu aspecto microscópico são observados diferentes aspectos na leucoplasia. Achados comuns incluem hiperceratose (hiperortoceratose e hiperparaceratose), acantose, atrofia do epitélio, diferentes graus de displasia e infiltrado inflamatório crônico no tecido conjuntivo subjacente. 17 A displasia epitelial é dividida em três categorias: leve ou discreta, moderada e severa ou intensa, sendo que esta última já é considerada carcinoma in situ. Sabe-se que, devido à subjetividade da interpretação dos componentes epiteliais que caracterizam as displasias e dos critérios usados para a graduação das mesmas, padrões consistentes de reprodutibilidade intra e interexaminadores são difíceis de obter, portanto classificações simplificadas devem ser empregadas. 19 Segundo SHAFER 17, as características histopatológicas não estão, necessariamente, associadas ao aspecto clínico das lesões, embora leucoplasias com aspecto verrucoso, ulcerado e espesso, tenham maior incidência de transformação maligna. Queilite Actínica Queilite actínica é uma lesão potencialmente maligna similar as leucoplasias, entretanto sua área de acometimento dá-se exclusivamente em lábio inferior com sua

9 9 patogênese associada a exposição prolongada ao sol (raios UVA e UVB). 20 Entre seus aspetos epidemiológicos, essa entidade atinge preferencialmente homens, leucodermas, entre 40 a 80 anos de idade. 21 A prevalência do fato de acometer mais aos homens, se deve ao fato dos mesmos trabalharem mais tempo expostos ao sol, enquanto mulheres acabam protegendo os lábios com batom, e diminuindo a incidência de lesões. 22 Pode se apresentar clinicamente em formas aguda e crônica, sendo que na aguda acomete mais pessoas jovens, no verão, podendo aparecer como lesões avermelhadas que evoluem para úlceras Já a forma crônica acomete indivíduos acima de 40 anos de vida, em qualquer época do ano. Caracteriza-se pela elevação do lábio inferior ate a comissura, alterando a cor e perdendo a elasticidade. 24 As principais características histopatológicas presentes na queilite actínica são hiperqueratose, acantose, atrofia e vários graus de atipia, infiltrado inflamatório e elastose solar, que é fruto de degeneração de colágeno devido a intensa exposição ao UVA e UVB. 25 Segundo Main e Pavone 22, a maioria dos carcinomas de lábio desenvolve-se a partir de uma queilite actinica preexistente, não existindo aspectos clínicos claros, que permitam destinguir um carcinoma, na sua fase inicial, da queilite. Em termos clínicos, o diagnóstico diferencial são as queimaduras solares, o carcinoma epidermóide, o líquen plano, o lúpus eritematoso em forma de placa, a queroacantoma, entre outros. Assim, uma biopsia incisional é fundamental para o diagnostico final. 26 A terapia relacionada a queilite actinica pode ser conservadora para evitar

10 10 transformação maligna, ou seja uma remoção total é necessária para evitar maiores problemas futuros. 27 Mancha / Placa eritematosa A eritroplasia bucal é uma lesão rara, quando comparada a leucoplasia e queilite actínica, entretanto suas taxas de transformação maligna são consideradas as mais elevadas entre todas as lesões cancerizáveis da mucosa bucal, pois em mais de 90% dos casos diagnosticados clinicamente como eritroplasia, há a confirmação posterior de displasia severa, carcinoma in situ ou mesmo carcinoma invasivo. Pelo fato de ser atribuída as eritroplasia o maior potencial de transformação maligna quando comparada as outras entidades patológicas, estas não podem ser negligenciadas, e devem ser pesquisadas com extremo cuidado, uma vez que áreas vermelhas/eritematosas dessa lesão exibem o mesmo padrão clínico das eritroplasias homogêneas ou mesmo de hamartomas profundos, como os hemangiomas. 28 Quase todas as lesões eritroplásicas, que não demonstrem conteúdo vascular, podem conter grau de displasia significativa. A patogênese da eritroplasia ainda permanece desconhecida, contudo se presume que seja a mesma da leucoplasia. 29 Do ponto de vista epidemiológico a eritroplasia é predominantemente uma doença de prevalência em homens idosos, com faixa etária de prevalência de anos de idade. Os locais de maior acometimento são soalho da boca, a língua e o palato mole. Lesões múltiplas são achados comuns durante o exame clínico. Essa mucosa, alterada e eritroplásica, apresenta-se como uma mácula ou placa de cor avermelhada bem-demarcada, com uma textura macia e aveludada. É normalmente assintomática e pode estar associada

11 11 também a uma leucoplasia adjacente. A mucosite, candidíase ou lesões vasculares podem simular clinicamente as eritroplasias, sendo o procedimento de biópsia um ato necessário para que se possa distingui-las. 29 Cerca de 90% das lesões eritroplásicas representam histopatologicamente a displasia epitelial grave, carcinoma in sítu ou carcinoma espinocelular superficialmente invasivo. O epitélio mostra ausência de produção de queratina e é freqüentemente atrófico. A ausência de queratinização, especialmente quando combinada com o adelgaçamento epitelial, permite que a micro-vasculatura subjacente seja realçada, daí a matiz ruborizada da lesão. 29 DISCUSSÃO O exame clínico é uma das ferramentas mais importantes no diagnóstico de inúmeras patologias que acometem a região de cabeça e pescoço, e principalmente a cavidade bucal. Muitos profissionais da área de Odontologia enfocam seu exame clínico apenas nos elementos dentários, negligenciando o exame extra-bucal, que compreende a palpação de linfonodos, análise facial (simetria e manchas), e o exame intra-bucal que não compreende somente os elementos dentários, mas também um detalhado exame e análise de mucosas, glândulas salivares, língua, assoalho de boca, fundo de boca e palato e mucosas. O câncer bucal quando diagnosticado em sua fase inicial tende a ser curado em grande numero dos casos, porém nos casos mais avançados a chance de cura diminui

12 12 drasticamente, diante desta realidade o exame clínico constitui-se como o principal método para diagnósticos em fases pré-malignas e malignas. 30 O fato de a boca ser a sede de uma infinidade de patologias benignas, como a úlcera traumática, gengivite, herpes labial dentre outras, que desaparecem rapidamente, faz com que o paciente negligencie o surgimento de lesões cancerosas, acreditando ser este mais um problema sem importância. 31 A maioria das neoplasias de boca são precedidos por lesões pré-malignas, a leucoplasia, como uma placa branca não removível a raspagem é uma delas. 16 Um dos agravantes no diagnóstico da leucoplasia é a identificação por exclusão e as diversas apresentações histológicas e morfológicas. Esta lesão apresenta intenso potencial maligno em boca. As principais lesões a considerar-se no diagnóstico diferencial das leucoplasias são queimaduras, candidíase pseudomembranosa, candidíase hiperplásica, hiperceratose focal, leucoplasia pilosa, lesão por galvanismo, leucoedema, líquen plano, reações liquenóides, linha alba, lúpus eritematoso, mordiscação, papiloma, carcinoma espinocelular, placa mucosa sifilítica, carcinoma verrucoso e nevo branco esponjoso. Excetuando-se as leucoplasias, carcinomas e lúpus pré-instalados, nenhuma delas é passível de morbidade, e assim cada uma delas possui tratamento diferentes. A quielite actínica tem sua patogênese associada à malignidade aos raios do sol, principalmente em lábio inferior. Tendo em vista que o carcinoma de lábio desenvolve-se a partir de uma quielite actinica pré-existente, é de grande relevância o profissional conseguir diferenciar o carcinoma na sua fase inicial, da quielite. Para o diagnóstico final, a biopsia é fundamental. 27

13 13 A eritroplasia possui aspectos semelhantes à leucoplasia, porém de cor predominantemente avermelhada, e cerca de 90% das lesões eritroplásicas representam histopatologicamente a displasia epitelial grave. 28 As lesões vermelhas na mucosa oral, especialmente aquelas no soalho oral, bem como no ventre e parte lateral da língua, devem ser vistas com desconfiança, e a biópsia deve ser realizada. Se uma fonte de irritação puder ser identificada e removida, a biópsia de tal lesão poderá ser retardada por até duas semanas, para dar tempo para que uma possível lesão inflamatória clinicamente similar possa regredir. Tal como a leucoplasia, o tratamento da eritroplasia é guiado pelo diagnóstico definitivo obtido por biópsia e confirmação anatomopatológica. As lesões exibindo displasia significativa devem ser completamente removidas ou destruídas pelos métodos usados para a leucoplasia. Entretanto, é melhor preservar a maior parte da amostra para exame microscópico, por causa da possibilidade de que um carcinoma invasivo focal não tenha sido percebido no material de biópsia inicial. A recorrência e envolvimento multifocal da mucosa bucal são comuns com a eritroplasia; logo, o acompanhamento em longo prazo é sugerido para os pacientes tratados. Considerações finais Sendo constatado que os fatores etiológicos e lesões leuco-eritroplásicas são de grande relevância na avaliação dos pacientes, vale-se considerar, que tumores na região da cabeça e pescoço deveriam ser melhores avaliados na classe odontológica, vide sua importância aumentada a cada dia e o alto potencial de câncer na população brasileira. Assim sendo, o exame clínico é de fundamental importância no diagnóstico precoce.

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