Abordagem fisioterapêutica com ênfase na propriocepção em pacientes com entorse de tornozelo grau I

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1 Abordagem fisioterapêutica com ênfase na propriocepção em pacientes com entorse de tornozelo grau I Louise de Souza Andrade da Silva 1 louise.fisio@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-Graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia - Faculdade de Cambury Resumo A pesquisa refere-se à abordagem fisioterapêutica com ênfase na propriocepção em pacientes com entorse de tornozelo grau I, pois estão entre as lesões musculoesqueléticas mais comuns e ocorrem com frequência. O intuito foi fazer uma análise bibliográfica, com o objetivo de evidenciar nesse contexto, à abordagem fisioterapêutica com ênfase na propriocepção em pacientes com entorse de tornozelo grau I. Foi realizada uma revisão literária, no período entre outubro de 2013 a fevereiro de 2014, onde foram selecionados artigos científicos e monografias. A presente pesquisa constatou por meio desta revisão a atuação da propriocepção, contribuindo para a boa recuperação de pacientes com entorse de tornozelo grau I. O tratamento inicial visa reduzir o edema e fazer analgesia do local. Entretanto, o artigo pôde demonstrar que o tornozelo é a articulação que mais necessita de trabalho proprioceptivo, pois sustenta carga corporal em várias situações diferentes, pois a propriocepção refere-se à percepção dos mecanorreceptores para discriminar a posição do corpo e movimentos articulares, bem como tensões sobre os tendões na fase estática ou dinâmica da marcha. Palavras-chave: Fisioterapia; Propriocepção; Entorse. 1. Introdução O tornozelo é a articulação mais frequentemente lesada na vida diária e nas atividades esportivas. A entorse do tornozelo é a lesão mais comumente observada, sendo o mecanismo por inversão responsável por 70% a 85% dos casos (SILVA et al, 2011). O termo entorse é definido como uma lesão ligamentar aguda decorrente do estresse aplicado em uma articulação, provocando rompimento parcial ou total dos ligamentos. Geralmente, a entorse ocorre quando há sobrecarga articular na posição de inversão e flexão plantar [...] [...] por uma razão ainda desconhecida, indivíduos que possuem tornozelos funcionalmente instáveis, são muito susceptíveis a entorses recorrentes. Geralmente, atividades comuns da vida diária, como a marcha, a prática desportiva e o contato com terrenos irregulares, são condições suficientes para provocar novas lesões nesses indivíduos (SILVA et al, 2006). Henning (2009); Ingham et al (2007), relatam ainda que essa lesão ligamentar é causada por pisadas em terrenos irregulares ao caminhar ou correr, na prática de esporte, acidente de trabalho ou trânsito. Segundo Lustosa et al (2011), a instabilidade crônica do tornozelo é desencadeada após a lesão ligamentar. Alguns indivíduos podem apresentar alterações proprioceptivas do 1 Graduada em Fisioterapia. 2 Orientadora. Graduada em Fisioterapia. Especialista em Metodologia do Ensino Superior.

2 2 tornozelo, proporcionando as recidivas, com o mesmo mecanismo de lesão. Silva (2007), relata que a fisioterapia deve dar ênfase ao trabalho de propriocepção para poder assim prevenir esta instabilidade, com isso poder evitar uma nova entorse, além de proporcionar função articular adequada e retorno precoce às atividades normais. Diante desta premissa, esse estudo busca subsídios teóricos para nortear os processos de intervenção fisioterapêutica com ênfase na propriocepção, para que seja realizada de forma segura e efetiva, evidenciando nesse contexto, a abordagem fisioterapêutica em pacientes com entorse de tornozelo grau I, haja vista que, é de grande interesse a busca da melhoria da qualidade de vida dessas pacientes. 2. Fundamentação Teórica 2.1 Anatomia do tornozelo Segundo Venturini et al (2006); Vianna e Greve (2006); Rodrigues E Diefenthaeler (2008); Belangero et al (2010); Barreto et al (2010), o tornozelo é uma articulação importante para o desempenho funcional, principalmente para a marcha e é a mais lesada do sistema osteomiarticular. A articulação do tornozelo ou talocrural apresenta-se como uma dobradiça entre a tíbia e a fíbula de um lado e a tróclea do tálus de outro, constituindo-se num exemplo de articulação gínglimo sinovial [...] [...] Na região lateral do tornozelo, temos os ligamentos talofibulares anterior e posterior e o calcâneofibular, que são considerados ligamentos colaterais. O talofibular anterior funciona como o principal ligamento que resiste à inversão do tornozelo, sendo mais frequentemente lesado durante as entorses em inversão. O ligamento talofibular posterior ajuda a evitar o deslocamento posterior do tálus em relação à fíbula, sendo lesado com menor frequência em uma entorse lateral do tornozelo. O ligamento calcâneofibular é mais forte que o talofibular anterior e na posição neutra do tornozelo é praticamente paralelo ao eixo longo da tíbia, garantindo estabilidade lateral (BEIRÃO e MARQUES, 2007). Fonte: Figura 1: Tornozelo

3 3 2.2 Função muscular do tornozelo e pé A ação física dos músculos da perna e do pé pode ser determinada examinando-se a excursão da unidade musculotendinosa desde a origem até a inserção em relação ao eixo sobre o qual age [...] [...] Cada grupo muscular exerce funções específicas que controlam ou proporcionam as forças necessárias para criar o movimento. Os músculos da perna e do pé podem ser divididos em subgrupos ou compartimentos. Existem vinte e três músculos agindo no tornozelo e pé, doze deles se originando fora do pé, e onze dentro do pé. Todos os doze músculos extrínsecos, exceto o gastrocnêmico, sóleo e plantar, agem pelas articulações subtalar e mediotársica. Os músculos do pé têm um papel importante na sustentação de impactos de magnitude muito elevada (SILVA, 2007; CÉZAR (2009); FERREIRA et al (2009). 2.2 Biomecânica do tornozelo Fonte: Figura 2: Músculos da Perna, tornozelo e pé A função biomecânica eficiente do tornozelo e pé depende de sua capacidade de agir como um adaptador, absorvedor de choque, conversor de torque e braço rígido durante o ciclo da marcha. Os movimentos do tornozelo e pé realizados são de dorsiflexão, flexão plantar, eversão, inversão, pronação e supinação (LEITE, 2010). Segundo Callegari et al (2010), o processo para se manter a estabilidade articular tem como componente, além da estabilização dinâmica muscular, o fator estático, fornecido pelos integrantes articulares (ligamentos, cápsula, cartilagem) [...] [...] os mecanorreceptores articulares auxiliam o controle motor notificando

4 4 2.3 Entorse de tornozelo continuamente o sistema nervoso sobre angulação momentânea e velocidade de movimento articular, detectando alterações mecânicas na articulação. Esse termo indica lesão dos ligamentos que estabilizam uma articulação. Como os ligamentos são formados por tecido conjuntivo mas não possuem um componente motor, tem como função a fixação das articulações, sobretudo impedindo a mobilidade anormal da articulação em graus extremos de sua amplitude, assim não sendo considerado parte da unidade musculotendinosa. A classificação das entorses baseia-se em dois fatores: primeiro na quantidade de fibras lesadas e em segundo na instabilidade consecutiva da articulação afetada. A gravidade da lesão depende da direção e da duração das forças responsáveis [...] Além disso, as entorses podem ser classificadas também em agudas ou crônicas dependendo do tempo de exposição ao agente causador. Da mesma maneira que as lesões musculotendinosas, as lesões ligamentares são classificadas em discretas (primeiro grau), em moderadas (segundo grau) e graves (terceiro grau). As entorses de primeiro grau apresentam sensibilidade dolorosa à palpação e edema local. Algumas fibras ligamentares sofrem ruptura, mas o exame clínico e funcional não demonstra solução de continuidade do ligamento. Na entorse de segundo grau existe ruptura de muitas fibras, porém não total, o exame clínico revela instabilidade da articulação, mas as provas de solicitação não demonstram perda completada integridade do ligamento, seja em seu ponto de inserção óssea, seja dentro da própria substância do ligamento (GOMES, 2009). Fonte: Figura 3: Entorse de Tornozelo

5 Classificação A classificação de entorse de tornozelo é baseada no exame clínico da área afetada e divide a lesão em três tipos: grau 1-estiramento ligamentar; grau 2- lesão ligamentar parcial e grau 3- lesão ligamentar total (RODRIGUES E WAISBERG, 2008). A lesão grau I, caracteriza-se por uma lesão leve, com ruptura mínima de fibras, mantendo assim a integridade do ligamento. Geralmente apenas o ligamento talofibular é lesado neste tipo de entorse (LOPES, 2008). Fonte: Figura 4: Classificação da Entorse de Tornozelo Já Silva (2007), diz que a classificação será realizada de acordo com a instabilidade causada, agrupando-se em entorses leves, moderadas e grave [...] [...] Nas entorses leves produz-se um alongamento ou uma ruptura fibrilar com dor, edema e, em certas ocasiões, equimose e impotência funcional; não obstante, a articulação é estável. Nas entorses moderadas, pode produzir-se a ruptura completa de um fascículo, porém o tálus não está subluxado. Também se apresentam dor e edema, porém o comprometimento funcional é mais importante; o paciente relata ter sentido um estalo no momento do traumatismo, e existe um certo grau de instabilidade articular. Nas entorses graves, a tudo o que foi dito no anterior acrescenta-se uma grande instabilidade, que pode conduzir a uma subluxação do tálus (SILVA, 2007) Mecanismo de lesão A maioria das injúrias ligamentares da articulação do tornozelo decorrem da entorse deste complexo articular, apresentando como mecanismo de lesão mais comum, o resultado dos movimentos de flexão plantar e inversão. O autor relata que isto acontece, pois durante o movimento de flexão plantar, a porção estreita do osso do tálus se encaixa entre os maléolos permitindo que ocorra um movimento de translação e inclinação deste osso, o que resulta numa instabilidade lateral. Além da posição articular, outros fatores também determinam a lesão no tornozelo, como a magnitude, a direção e a velocidade das forças aplicadas e a resistência proporcionada pelas estruturas articulares (CONCEIÇÃO e SILVA, 2007). O autor supracitado também discute alguns fatores de risco que predispõem uma entorse lateral de tornozelo [...] [...] como histórico de entorses prévias, gênero, peso corporal, altura dos indivíduos, força muscular e tempo de reação muscular. Após uma entorse de tornozelo, há uma tendência de ocorrência em desordens neuromusculares, tais como déficit proprioceptivo e fraqueza muscular, sendo causa da

6 6 instabilidade desta articulação. Este estado instável do tornozelo remete a uma maior probabilidade de entorses recidivas e, dessa forma, cronicidade da lesão. Acredita-se que haja um desequilíbrio na atividade dos músculos fibular longo e tibial anterior em tornozelos que apresentem entorses crônicas, onde o recrutamento muscular do tibial anterior seja maior do que o do músculo fibular longo Quadro clínico Fonte: Figura 5: Mecanismo de lesão mais comum De acordo com Rodrigues e Waisberg (2008), o quadro clínico encontrado é de dor, com edema localizado na face ântero-lateral do tornozelo, equimose mais evidente após 48 horas e dificuldade para deambular. Quanto mais grave a lesão, mais evidentes ficam os sinais. A associação destes sintomas com o teste da gaveta anterior positivo permite caracterizar uma lesão grau 3 em 96% dos casos. Fonte: Figura 6: Quadro clínico (dor)

7 Diagnóstico O exame físico é utilizado para confirmar ou efetuar o diagnóstico suspeito, que tem por base a anamnese. Ele é composto pela inspeção (observação), palpação, avaliação da mobilidade articular, testes especiais. Ao fazer um exame de imagem, pode-se obter não só a definição da estrutura anatômica lesada e o grau da lesão, como também informações importantíssimas sobre o tempo dela, o mecanismo que a produziu e a presença de eventuais lesões associadas [...] [...] como a radiografia convencional, é o principal meio de imageamento do sistema músculo esquelético. Tem a vantagem de ser facilmente disponível, relativamente barata e fornecer boa resolução anatômica. O exame é usado para confirmar uma opinião clínica (SENA, 2008). Fonte: Figura 7: Radiografia do tornozelo Avaliação A avaliação terá alguns aspectos: o funcionamento, cujo objetivo de recuperação total ou parcial estará baseado na exploração inicial e a analise da função articular, que permitira uma sucessão periódica em sua vertente de mobilidade e força, e o complemento da anamnese e do diagnostico médico que nunca pode ser esquecido e cujos achados e característica anatomofisiologica, originários de lesões ou patologias, marcarão a progressão do tratamento fisioterápico [...] [...] o fisioterapeuta deve conhecer em profundidade a anatomia e a fisiologia do corpo humano, assim como a anatomia funcional e a ginástica analítica do aparelho locomotor, elemento básico sem os quais seria impossível seu trabalho profissional. O primeiro passo é avaliar as necessidades do paciente, usando um processo de avaliação que reúna informações subjetivas e dados objetivos sobre o paciente e o problema, é preciso uma anamnese completa e detalhada ao se avaliar a perna, o tornozelo e o pé (SILVA, 2007).

8 8 2.4 Tratamento O tratamento inicial visa reduzir o edema, fazer analgesia do local. Todos os movimentos estão liberados para serem trabalhados, sendo que os mais fáceis de recuperar são os de flexão plantar e dorsiflexão [...] [...] porém esses movimentos devem ser trabalhados constantemente com mobilização localizada para liberação do arco e de todos os movimentos do tornozelo. As técnicas que são utilizadas para liberar bloqueio articular nas outras articulações, também são utilizadas aqui, como a artrocinemática, os deslizamentos articulares, os alongamentos gerais, porém neste caso principalmente a panturrilha, as técnicas de descolamento, as mobilizações ativas e os fortalecimentos. Não esquecer que o tornozelo é a articulação que mais necessita de trabalho proprioceptivo, pois sustenta carga corporal em várias situações diferentes. De acordo com Leite (2010), o treino proprioceptivo ajuda a treinar o sistema proprioceptivo essencialmente em atividades estáticas [...] [...] O treino proprioceptivo aumenta a estabilidade postural e articular, cinestesia da articulação e reduz marcadamente o tempo de ativação dos músculos do tornozelo. Uma boa postura maximizará a função dos músculos e articulações, ajuda no bem estar e no desempenho. 3. Metodologia Fonte: Figura 8: Treino proprioceptivo O presente estudo caracterizou-se por ser de revisão literária de bibliografias publicadas nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs). Foram utilizados os descritores: Fisioterapia, Propriocepção e Entorse. Foram incluídos estudos que demonstrassem abordagem fisioterapêutica com ênfase na propriocepção em pacientes com entorse de tornozelo grau I, ou que contribuíssem para o objetivo do presente estudo, publicados entre 2004 a 2014 na língua portuguesa. Foram

9 9 excluídos os estudos que não atendiam ao período do estudo e publicações que não tratavam de pesquisa científica. Não foram restringidos tipos de estudos, se observacional ou experimental. A análise iniciou pela leitura de todos os títulos e resumos dos artigos para excluir aqueles que não tratavam do tema em questão e após esta etapa foram obtidos os artigos para a leitura completa para a análise dos principais resultados encontrados e conclusões dos autores. 4. Resultados e Discussão O objetivo deste estudo foi demonstrar o tratamento de pacientes com entorse de tornozelo grau I por meio da abordagem fisioterapêutica com ênfase na propriocepção. Os dados obtidos se configuraram por meio de artigos que respeitavam a metodologia proposta referente à propriocepção e a entorse de tornozelo grau I. Podemos observar sete artigos científicos abordando a temática proposto no presente estudo (Tabela 1). Autor / Ano Resultados da Abordagem fisioterapêutica Propriocepção Silva (2007) Fortalecimento muscular e Controle postural Silva et al (2006) Castro (2008) Moreira e Antunes (2008) Lopes (2008) Rodrigues e Waisberg (2009) Previne recidiva Leite (2010) Recupera a funcionalidade Silva (2007), relata que quando ocorre uma lesão no sistema osteomiarticular, acontece um comprometimento da estabilização neuromuscular, propiciada pelos mecanismos proprioceptores, predispondo a novas lesões, relata ainda sobre a fraqueza e a necessidade de fortalecimento como as preocupações principais da instabilidade crônica do tornozelo. Contudo o treino proprioceptivo promove um controle postural tanto estático como dinâmico. Silva et al (2006), relata que um dos problemas da entorse de tornozelo é a recidiva, onde realizaram um estudo de revisão bibliográfica, constatando que a conduta do tratamento deverá variar de acordo com o grau da lesão e a fase em que o paciente se encontra. Assim, o treino proprioceptivo é um importante recurso para restaurar a mobilidade da articulação correspondente. A intervenção em questão cita como principais técnicas os exercícios de fortalecimento muscular e proprioceptivos. Castro et al (2008), realizou um estudo com basquetebolistas da Liga Profissional Portuguesa, onde a amostra de atletas que sofreram entorse, foi dividida em dois grupos: um com fisioterapia e outro sem fisioterapia, os resultados mostraram redução do tempo de paragem dos atletas após entorse com intervenção fisioterapêutica, enfatizando o treino proprioceptivo. De acordo com as orientações atuais, todas as entorses devem ser sujeitas a um protocolo de reabilitação, que foi consensualmente definido para as diversas fases do processo: fase

10 10 inflamatória, fase de cicatrização e fase de reeducação funcional (MOREIRA E ANTUNES, 2008). O autor supracitado relata ainda que durante a fase de reeducação funcional, o treino proprioceptivo deve ser mantido indefinidamente, pois restaura o reflexo artrocinético e é, provavelmente, a medida isolada mais importante na redução do risco de recorrência das entorses. Lopes (2008), em seu estudo de revisão bibliográfica, observou que nas lesões a ausência de dor não significa necessariamente tratamento ou reabilitação completa, e muito menos restauração da habilidade proprioceptiva, pois, este tipo de treino está direcionado para uma estruturação da zona lesionada, fortalecendo novamente os músculos e ligamentos, restaurando proprioceptivamente as estruturas danificadas e permitindo uma resposta mais rápida do Sistema Nervoso Central, aos vários estímulos a que está sujeito. De acordo com o estudo bibliográfico de Rodrigues e Waisberg (2009), cerca de 20% das entorses de tornozelo podem evoluir com algum tipo de instabilidade após seis meses da lesão inicial, acompanhada ou não de frouxidão ligamentar. Segundo Leite (2010), o tratamento inicial inclui crioterapia, eletroterapia, compressão, elevação, repouso e proteção. Na fase inicial da reabilitação, o exercício vigoroso é contraindicado. Passado da fase inicial, terapia manual, exercícios ativos e retreinamento proprioceptivo. A propriocepção é um mecanismo componente do feedback sensorial aferente que, quando lesado, compromete a estabilização neuromuscular reflexa normal, predispondo à novas lesões. Para o treinamento proprioceptivo, utilizam-se diversos exercícios e recursos para o recrutamento destes proprioceptores. 5. Conclusão O artigo permitiu aprofundar o conhecimento sobre a propriocepção em pacientes acometidos com entorse de tornozelo grau I. As entorses do tornozelo estão entre as lesões musculoesqueléticas mais comuns e ocorrem com frequência. O tratamento inicial visa reduzir o edema e fazer analgesia do local. Entretanto, o artigo pôde demonstrar que o tornozelo é a articulação que mais necessita de trabalho proprioceptivo, pois sustenta carga corporal em várias situações diferentes, pois a propriocepção refere-se à percepção dos mecanorreceptores para discriminar a posição do corpo e movimentos articulares, bem como tensões sobre os tendões na fase estática ou dinâmica da marcha. Portanto este estudo demonstrou que a propriocepção previne recidiva, que é um dos problemas da entorse de tornozelo, restaurando proprioceptivamente as estruturas danificadas e permitindo uma resposta mais rápida do Sistema Nervoso Central, aos vários estímulos a que está sujeito. Sugere-se que novos estudos sejam realizados a partir da temática do presente estudo com o objetivo de fornecer tratamento individualizado aos pacientes com entorse de tornozelo grau I. 6. Referências BEIRÃO, Marcelo Emilio; MARQUES, Thiago Álvaro. Estudo dos fatores desencadeantes do entorse do tornozelo em jogadores de futebol e elaboração de um programa de fisioterapia preventiva. UNESC, p. 1 7, Crisciúma, BARRETO et al. Efeito da bandagem neuromuscular em atletas de futebol durante a simulação entorse de tornozelo por inversão: uma análise eletromiográfica. Perspectivas On Line, Rio de Janeiro, v.4, n.º13, pág , BELANGERO et al. Como o ortopedista brasileiro trata Entorse Lateral Aguda do Tornozelo?. Rev Bras Ortop. v.45, nº5, pág , CALLEGARI, Bianca. et al. Atividade eletromiográfica durante exercícios de propriocepção de

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