EXEMPLO DE RELATÓRIO

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1 Array: Diretor do laboratório, Linda Wasserman, M.D., Ph.D. GENÉTICO RESPOSTA A MEDICAMENTOS INORMAÇÕES DE SAÚDE PROTEGIDAS DETALHES PESSOAIS DATA DE 01/01/1980 NASCIMENTO ETNIA Caucasiano EXEMPLO DE MÉDICO SOLICITANTE Joseph Voland M.D Sorrento Valley Blvd Washington, DC US METODOLOGIA DE TESTE Genotipagem em grande escala utilizando sondas moleculares múltiplas INORMAÇÕES SOBRE O LABORATÓRIO NÚMERO DE REGISTRO CÓDIGO DE ATIVAÇÃO CÓDIGO DA AMOSTRA DATA DE COLETA DATA DE RECEBIMENTO D CONVR-ABABA SALIVA 20/04/2013 BETA BLOQUEADORES Gene testado - GRK5 Este paciente possui um genótipo GRK5 associado à sobrevida normal com betabloqueadores e, portanto, pode responder de forma típica à terapia com betabloqueadores.este resultado é baseado em um estudo feito com pacientes com insuficiência cardíaca e pode não se aplicar a pacientes tratados para outras condições. Respostas a beta-bloqueadores também variam com a idade, sexo, histórico médico e medicação concomitante. BENEÍCIO TERAPÊUTICO PROVAVELMENTE REDUZIDO BENEÍCIO TERAPÊUTICO PROVAVELMENTE TÍPICO BETA BLOQUEADORES, RESPOSTA À RAÇÃO DE EJEÇÃO DO VENTRÍCULO ESQUERDO (EVE) Gene testado - ADRB1 O genótipo desse paciente está associado a um melhor benefício com uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo (EVE) após terapia com beta bloqueadores. Esse resultado é baseado em estudos com pacientes com insuficiência cardíaca e pode não se aplicar a pacientes tratados para outras condições. Esse efeito genético não é consistente com todos os estudos e a influência dessa variante em resposta a beta bloqueadores para outras indicações, como fibrilação atrial ou hipertensão, é incerta. BENEÍCIO PROVAVELMENTE AUMENTADO PROVAVELMENTE BENÉICO HIPERSENSIBILIDADE AO ABACAVIR Gene testado - HLA Region É improvável que este paciente possua qualquer cópia do alelo HLA-B*5701; portanto, o paciente possui um risco muito baixo de hipersensibilidade ao abacavir. Um monitoramento cuidadoso dos pacientes com resultados negativos para o HLA-B*5701 é recomendado devido ao baixo risco restante (3%) de desenvolver hipersensibilidade ao abacavir. Este teste genético se aplica mais a pacientes descendentes de caucasianos e hispânicos. Caso seja clinicamente indicado, pacientes de outras etnias podem ser aconselhados a se submeterem a um sequenciamento HLA para identificar o seu risco de hipersensibilidade ao abacavir. HIPERSENSÍVEL RISCO TÍPICO Diretor do laboratório: Linda Wasserman, M.D., Ph.D. Número de CLIA: 05D Sorrento Valley Blvd., San Diego, CA PÁGINA 1 de 10

2 EXEMPLO DE GENÉTICO RESPOSTA A MEDICAMENTOS INORMAÇÕES DE SAÚDE PROTEGIDAS HIPERSENSIBILIDADE À CARBAMAZEPINA Gene testado - HLA Region É pouco provável que esse paciente possua qualquer cópia do alelo HLA-B*1502; portanto, o paciente possui um risco muito baixo de desenvolver uma reação cutânea grave, como síndrome de Stevens-Johnson ou necrólise epidérmica tóxica, caso seja tratado com carbamazepina. Este teste genético se aplica mais a pacientes de descendência chinesa Han. Caso seja clinicamente indicado, pacientes de outras etnias asiáticas podem ser aconselhados a se submeter ao sequenciamento HLA para avaliar o seu risco de hipersensibilidade à carbamazepina. Outros alelos HLA demonstraram uma associação à hipersensibilidade à carbamazepina em indivíduos de descendência caucasiana e japonesa, para os quais o alelo HLA-B*1502 está largamente ausente. HIPERSENSÍVEL TÍPICO DESCONHECIDO HIPERSENSIBILIDADE À ENITOÍNA Gene testado - HLA Region É pouco provável que esse paciente possua qualquer cópia do alelo HLA-B*1502 e, portanto, possui um risco muito baixo de desenvolver reações cutâneas graves, como a síndrome de Stevens-Johnson ou necrólise epidérmica tóxica (SSJ/NET), caso seja tratado com fenitoína. Este teste genético é mais aplicável a pacientes de descendência chinesa Han. Caso seja clinicamente indicado, pacientes de outras etnias asiáticas podem ser aconselhados a se submeter ao sequenciamento HLA para avaliar o seu risco de hipersensibilidade à fenitoína. Não existem dados suficientes para associar esse alelo à hipersensibilidade à fenitoína em outras etnias. HIPERSENSÍVEL TÍPICO DESCONHECIDO INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS Gene testado - CYP2C19 O genótipo desse paciente está associado a concentrações plasmáticas reduzidas de fármacos e o paciente pode apresentar falência terapêutica com inibidores de bomba de prótons. Esse teste se aplica apenas ao omeprazol, esomeprazol, lansoprazol e pantoprazol, já que a enzima codificada por CYPC219 é importante para o metabolismo desses inibidores da bomba de prótons e não de outros. Teste genético para o CYP2C19 mostrou prever a eficácia da erradicação do tratamento de H. pylori, e caso o paciente esteja sendo tratado para H. Pylori ou outras indicações, é recomendado um aumento da dosagem e/ou monitoramento da resposta terapêutica. O genótipo CYP2C19 e tipo de metabolizador também podem afetar as respostas a outros medicamentos. Deve-se evitar o uso concomitante de omeprazol ou esomeprazol com o clopidogrel. METABOLIZADOR ULTRA- RÁPIDO METABOLIZADOR NORMAL METABOLIZADOR INTERMEDIÁRIO METABOLIZADOR RACO Diretor do laboratório: Linda Wasserman, M.D., Ph.D. Número de CLIA: 05D Sorrento Valley Blvd., San Diego, CA PÁGINA 2 de 10

3 EXEMPLO DE GENÉTICO RESPOSTA A MEDICAMENTOS INORMAÇÕES DE SAÚDE PROTEGIDAS INTERERON-ALA/RIBAVIRINA Gene testado - IL28B O genótipo desse paciente está associado a uma resposta favorável ao PEG interferonalfa e à terapia com ribavirina (PEG-IN-alfa/RBV) contra a infecção do vírus da hepatite C crônica. Pacientes com esse genótipo podem apresentar uma resposta virológica sustentada (RVS), definida como a ausência do RNA viral de hepatite C seis meses após tratamento. A associação desse genótipo com a RVS é mais forte para pacientes infectados com o vírus HCV-1. Existe uma fraca associação entre as variantes IL28B e a RVS em pacientes infectados com o HCV-2, -3 e -6. RESPOSTA AVORÁVEL RESPOSTA INADEQUADA METABOLISMO DA ENITOÍNA Gene testado - CYP2C9 O genótipo desse paciente está associado à uma atividade enzimática normal do CYP2C9 e a níveis plasmáticos normais de fenitoína. Esse paciente tem um risco normal de toxicidade de fenitoína. METABOLIZADOR NORMAL METABOLIZADOR INTERMEDIÁRIO METABOLIZADOR RACO METABOLISMO DO CLOPIDOGREL Gene testado - CYP2C19 Esse paciente possui um risco aumentado de trombose de stent após uma intervenção coronariana percutânea se comparado à maioria dos pacientes tratados com a mesma dosagem de clopidogrel. Terapias alternativas, como prasugrel, devem ser consideradas. O genótipo desse paciente é consistente com uma atividade enzimática baixa ou inexistente da CYP2C19 e, portanto, é possível que o paciente tenha concentrações plasmáticas baixas do metabólito ativo do clopidogrel. O genótipo CYP2C19 e o tipo de metabolizador também podem influenciar as respostas a outros medicamentos. METABOLIZADOR ULTRA- RÁPIDO METABOLIZADOR NORMAL METABOLIZADOR INTERMEDIÁRIO METABOLIZADOR RACO METABOLISMO DO METOPROLOL Gene testado - CYP2D6 O genótipo desse paciente está associado a reduções maiores do que o normal no rítmo cardíaco, pressão sanguínea diastólica e pressão arterial em resposta ao metoprolol. O genótipo do paciente está associado à atividade enzimática reduzida de CYP2D6 e concentrações plasmáticas mais elevadas do que o normal de metoprolol. Em um estudo, metabolizadores fracos de CYP2D6 possuíam um risco aumentado de bradicardia induzida por metoprolol. A embalagem alerta que é possível que os inibidores de CYP2D6 aumentem as concentrações plasmáticas de metoprolol e diminuam a cardioseletividade do metoprolol. O genótipo CYP2D6 e o tipo de metabolizador também podem influenciar as respostas a outros medicamentos. Recomenda-se um ajustamento da dosagem ou medicamentos alternativos para pacientes com esse genótipo. METABOLIZADOR NORMAL METABOLIZADOR INTERMEDIÁRIO METABOLIZADOR RACO Diretor do laboratório: Linda Wasserman, M.D., Ph.D. Número de CLIA: 05D Sorrento Valley Blvd., San Diego, CA PÁGINA 3 de 10

4 EXEMPLO DE GENÉTICO RESPOSTA A MEDICAMENTOS INORMAÇÕES DE SAÚDE PROTEGIDAS METABOLISMO DO VORICONAZOL Gene testado - CYP2C19 O genótipo desse paciente está associado a uma atividade enzimática aumentada de CYP2C19; portanto, o paciente pode ter concentrações plasmáticas reduzidas de voriconazol, se comparado à maioria dos pacientes tratados com a mesma dosagem. Variantes no CYP3A4 e CYP2C9 também podem contribuir para a variabiidade da concentração plasmática de voriconazol. O uso concomitante com indutores de CYP2C19, CYP2C9 ou CYP3A4 pode diminuir ainda mais as concentrações plasmáticas de voriconazol. METABOLIZADOR ULTRA- RÁPIDO METABOLIZADOR NORMAL METABOLIZADOR INTERMEDIÁRIO METABOLIZADOR RACO MIOPATIA INDUZIDA POR SINVASTATINA Gene testado - SLCO1B1 Esse paciente possui um risco aumentado de desenvolver miopatia caso seja tratado com sinvastatina. Uma redução da dose, o uso de uma outra estatina ou um tratamento sem estatinas podem ser considerados para pacientes com esse genótipo. Caso a sinvastatina seja receitada, recomenda-se um acompanhamento dos níveis séricos de creatina quinase para pacientes com este genótipo. A embalagem mais recente de sinvastatina deve ser consultada para informações atualizadas de posologia sobre as limitações de dosagem e interações medicamentosas. RISCO AUMENTADO RISCO TÍPICO PERDA AUDITIVA INDUZIDA POR ANTIBIÓTICOS AMINOGLICOSÍDEOS Gene testado - MT-RNR1 Esse paciente não possui a mutação mitocondrial 1555A>G; portanto, o paciente não possui um risco aumentado de desenvolver perda auditiva induzida por antibióticos aminoglicosídeos. O paciente pode, mesmo assim, desenvolver perda auditiva induzida por antibióticos aminoglicosídeos, mas o seu risco é muito menor do que o de um indivíduo com a mutação 1555A>G. NÃO RECEITAR RISCO TÍPICO Diretor do laboratório: Linda Wasserman, M.D., Ph.D. Número de CLIA: 05D Sorrento Valley Blvd., San Diego, CA PÁGINA 4 de 10

5 EXEMPLO DE GENÉTICO RESPOSTA A MEDICAMENTOS INORMAÇÕES DE SAÚDE PROTEGIDAS SUPLEMENTAÇÃO COM ESTROGÊNIO Genes testados - 2, 5 Esse paciente possui a mutação no ator V de Leiden, a da variante protrombina G20210A ou ambas; portanto, o paciente possui um risco aumentado de desenvolver trombose venosa ao tomar anticoncepcionais hormonais combinados ou estrogênio via oral como terapia de reposição hormonal. O uso de anticoncepcionais combinados orais, adesivo hormonal combinado transdérmico ou do anel vaginal combinado em indivíduos com mutações trombogênicas conhecidas não é recomendado. Caso a terapia de reposição hormonal seja considerada apropriada, vias não orais de estrogênio ou tibolona devem ser as terapias escolhidas. Essas mutações também estão associadas a outros riscos para a saúde. Consulte a tabela de detalhes de Genótipo/Haplótipo no final deste relatório para o resultado de genótipo do paciente. RISCO AUMENTADO DE TROMBOSE VENOSA RISCO TÍPICO DE TROMBOSE VENOSA TOXICIDADE AO METOTREXATO Gene testado - MTHR Esse paciente não possui a variante C677T no gene MTHR e, portanto, possui um risco típico de toxicidade ao metotrexato. O paciente pode mesmo assim apresentar toxicidade ao metotrexato, mas o risco é menor do que para indivíduos portadores da variante. RISCO AUMENTADO RISCO TÍPICO VARARINA Genes testados - CYP2C9, VKORC1 O genótipo desse paciente está associado a uma sensibilidade aumentada à varfarina e ao risco aumentado de complicações com sagramentos. Uma dose inicial reduzida deve ser considerada. A dosagem adequada de varfarina varia muito entre os pacientes; além dos fatores genéticos, fatores clínicos, como idade, sexo, peso corporal, raça, comorbidades e interações medicamentosas, também contribuem à variabilidade da dosagem. Consideração de genótipos VKORC1 e CYP2C9, além de fatores clínicos, é recomendado para a dose inicial. A bula mais recente de varfarina deve ser consultada para informações sobre limitações de dosagem atualizadas. SENSIBILIDADE SUBSTANCIALMENTE AUMENTADA SENSIBILIDADE AUMENTADA SENSIBILIDADE TÍPICA Diretor do laboratório: Linda Wasserman, M.D., Ph.D. Número de CLIA: 05D Sorrento Valley Blvd., San Diego, CA PÁGINA 5 de 10

6 EXEMPLO DE GENÉTICO RESPOSTA A MEDICAMENTOS INORMAÇÕES DE SAÚDE PROTEGIDAS DETALHE DO GENÓTIPO/HAPLÓTIPO ARMACOGENÉTICA Esta seção lista os marcadores genéticos que foram testados para. Os resultados estão organizados por respostas aos fármacos. Cada resposta a fármaco pode haver duas seções, que inclui uma seção de "Resultado genético" e uma tabela com três colunas. O "Resultado genético" indica o haplótipo, genótipo ou a presença de uma mutação. Um resultado genético contendo "ND" indica que um haplótipo não pôde ser determinado. "Impossível produzir resultados" indica que um resultado não pode ser obtido. Na tabela, os resultados estão organizados por resposta ao fármaco em três colunas: 1. "Gene/Locus" refere-se ao gene ou à região intergênica onde o marcador está localizado. 2. "Marcador"refere-se ao identificador único do marcador testado 3. "Genótipo" refere-se à combinação de nucleotídeos em um marcador específico; cada letra referindo-se a uma cópia do DNA do paciente. "Del" indica uma supressão do(s) nucleotídeo(s) no DNA do paciente. Um genótipo marcado com "- -"indica que foi impossível obter um resultado. BETA BLOQUEADORES GRK5 rs A/A BETA BLOQUEADORES, RESPOSTA À RAÇÃO DE EJEÇÃO DO VENTRÍCULO ESQUERDO (EVE) ADRB1 rs C/C HIPERSENSIBILIDADE AO ABACAVIR Resultado genético: HLA-B x/x HLA Region rs T/T HIPERSENSIBILIDADE À CARBAMAZEPINA Resultado genético: HLA-B x/x HLA Region rs C/C HLA Region rs G/G HIPERSENSIBILIDADE À ENITOÍNA Resultado genético: HLA-B x/x HLA Region rs C/C HLA Region rs G/G INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS Resultado genético: CYP2C19 *1/*17 CYP2C19 rs G/G CYP2C19 rs G/G CYP2C19 rs C/T CYP2C19 rs A/A CYP2C19 rs T/T CYP2C19 rs C/C CYP2C19 rs G/G INTERERON-ALA/RIBAVIRINA IL28B rs C/C METABOLISMO DA ENITOÍNA Resultado genético: CYP2C9 *1/*1 CYP2C9 rs A/A CYP2C9 rs C/C CYP2C9 rs A/A METABOLISMO DO CLOPIDOGREL Resultado genético: CYP2C19 *2/*3 CYP2C19 rs G/A CYP2C19 rs G/A CYP2C19 rs C/C CYP2C19 rs A/A METABOLISMO DO CLOPIDOGREL Resultado genético: CYP2C19 *2/*3 CYP2C19 rs T/T CYP2C19 rs C/C CYP2C19 rs G/G METABOLISMO DO METOPROLOL Resultado genético: CYP2D6 *4/*4 CYP2D6 rs16947 C/C CYP2D6 rs G/G CYP2D6 rs T/T CYP2D6 rs C/C CYP2D6 rs A/A CYP2D6 rs T/T CYP2D6 rs AAG/AAG CYP2D6 rs G/G CYP2D6 rs C/C CYP2D6 rs G/G CYP2D6 rs A/A CYP2D6 rs G/G METABOLISMO DO VORICONAZOL Resultado genético: CYP2C19 *1/*17 CYP2C19 rs G/G CYP2C19 rs G/G Diretor do laboratório: Linda Wasserman, M.D., Ph.D. Número de CLIA: 05D Sorrento Valley Blvd., San Diego, CA PÁGINA 6 de 10

7 EXEMPLO DE GENÉTICO RESPOSTA A MEDICAMENTOS INORMAÇÕES DE SAÚDE PROTEGIDAS METABOLISMO DO VORICONAZOL Resultado genético: CYP2C19 *1/*17 CYP2C19 rs C/T CYP2C19 rs A/A CYP2C19 rs T/T CYP2C19 rs C/C CYP2C19 rs G/G MIOPATIA INDUZIDA POR SINVASTATINA SLCO1B1 rs C/C PERDA AUDITIVA INDUZIDA POR ANTIBIÓTICOS AMINOGLICOSÍDEOS Resultado genético: 1555A>G not present MT-RNR1 1555A>G A SUPLEMENTAÇÃO COM ESTROGÊNIO Resultado genético: actor V Leiden mutation (2 copies); Prothrombin G20210A mutation (2 copies) 2 5 Prothrombin G20210A actor V Leiden A/A A/A TOXICIDADE AO METOTREXATO MTHR rs C/C VARARINA Resultado genético: CYP2C9 *1/*1; VKORC1 A/A CYP2C9 rs A/A CYP2C9 rs C/C CYP2C9 rs A/A VKORC1 rs A/A Diretor do laboratório: Linda Wasserman, M.D., Ph.D. Número de CLIA: 05D Sorrento Valley Blvd., San Diego, CA PÁGINA 7 de 10

8 EXEMPLO DE GENÉTICO RESPOSTA A MEDICAMENTOS INORMAÇÕES DE SAÚDE PROTEGIDAS AVISO Este relatório não se destina a ser utilizado unicamente pelo paciente sem a consulta de um profissional de saúde licenciado. Este teste foi desenvolvido e suas características de desempenho determinadas pelo laboratório de testes. Ele não foi liberado nem aprovado pelo DA (ood and Drug Administration). Caso tenha alguma dúvida sobre este relatório, entre em contato com um conselheiro genético ou consulte o seu médico. Diretor do laboratório: Linda Wasserman, M.D., Ph.D. Número de CLIA: 05D Sorrento Valley Blvd., San Diego, CA PÁGINA 8 de 10

9 EXEMPLO DE GENÉTICO RESPOSTA A MEDICAMENTOS INORMAÇÕES DE SAÚDE PROTEGIDAS RISCOS E LIMITAÇÕES Risco de problemas técnicos laboratoriais ou erros laboratoriais O laboratório de testes, certificado pelo CLIA, possui procedimentos padronizados e eficazes estabelecidos para proteger contra problemas técnicos e operacionais. Entretanto, tais problemas podem ocorrer. O laboratório recebe amostras coletadas por pacientes e médicos. Problemas nos envios ao laboratório ou com o manuzeio das amostras podem ocorrer, incluindo, mas não se limitando a danos à amostra ou aos documentos relacionados, rotulagem incorreta, e perda ou atraso do recebimento da amostra. Problemas laboratoriais que levem à impossibilidade de obter resultados podem ocorrer. Exemplos incluem, mas não estão limitados à rotulagem incorreta da amostra, contaminação do DNA, resultados impossíveis de serem interpretados e erros de natureza humana e/ou do sistema de análises. Nestes casos, o laboratório pode necessitar solicitar uma nova amostra. Entretanto, ao refazer o teste, é possível que continue não se obtendo resultados. Como com qualquer teste laboratorial, existe uma pequena chance de que o laboratório possa entregar resultados incorretos. Por exemplo, o laboratório pode declarar que um certo genótipo está presente quando, de fato, não está presente. Qualquer tipo de erro laboratorial pode levar a decisões incorretas no que diz respeito ao tratamento médico e/ou recomendações alimentares e de exercícios físicos. Caso um erro laboratorial tenha ocorrido ou for suspeito, o médico pode desejar conduzir outras avaliações e/ou outros testes. Testes suplementares podem ser efetuados para verificar qualquer resultado a qualquer momento. Limitações O objetivo deste teste é oferecer informações sobre como os genes de um indivíduo testado podem influenciar a condição de portador para algumas doenças hereditárias, respostas a alguns medicamentos, riscos para condições de saúde específicas e/ou certas dietas, respostas a exercícios e alimentação, assim como aprender sobre os ancestrais passados do indivíduo testado, dependendo do teste genético específico que foi solicitado pelo médico. Indivíduos testados não devem mudar quaisquer cuidados médicos (incluindo, mas não se limitando a mudanças na dosagem ou frequência das medicações, programas exercícios e dietas ou planejamento de gravidez) baseado em resultados sem consultar um médico. A ciência por trás do significado ou da interpretação de certos resultados evolui continuamente. Embora passos enormes tenham sido dados para o avanço do uso potencial dos testes genéticos, ainda existe muito para ser descoberto. O teste genético é baseado em informações, desenvolvimentos e técnicas que são conhecidas nos dias de hoje. Pesquisas futuras podem revelar mudanças na interpretação de testes genéticos obtidos previamente. Por exemplo, qualquer teste genético está limitado pelas variantes sendo testadas. A interpretação do significado de algumas variantes pode mudar ao se pesquisar mais sobre elas. Algumas variantes associadas a doenças, respostas a medicamentos, a a dieta, nutrição e exercícios podem não ser testadas; essas variantes, possivelmente, não foram identificadas em estudos genéticos. Muitas das condições e das respostas a medicamentos que são testadas dependem de fatores genéticos assim como fatorers não genéticos como idade, histórico médico pessoal e familiar, dieta e etnia. Como tal, um indivíduo pode não apresentar a resposta a medicamentos, doença ou dieta, nutrição e exercícios específicos e correspondentes aos resultados do teste genético. Outra limitação para algumas condições, particularmente nas áreas de dieta e exercícios, é que as associações genéticas foram estudadas e observadas apenas em populações caucasianas. Neste caso, as interpretações e recomendações são feitas no contexto dos estudos com caucasianos, mas os resultados podem ou não ser relevantes ao indivíduo testado que não é caucasiano ou pertence a duas ou mais etnias. Baseados em resultados de testes e outros conhecimentos médicos do indivíduo testado, os médicos podem desejar conduzir testes independentes suplementares ou consultar outro médico ou um conselheiro genético. Diretor do laboratório: Linda Wasserman, M.D., Ph.D. Número de CLIA: 05D Sorrento Valley Blvd., San Diego, CA PÁGINA 9 de 10

10 EXEMPLO DE GENÉTICO RESPOSTA A MEDICAMENTOS INORMAÇÕES DE SAÚDE PROTEGIDAS DEINIÇÕES DE RESULTADOS Alterado Resultados e/ou dados do paciente que foram revisados de uma maneira que não influencia a significância clínica do(s) resultado(s) e/ou diagnóstico, tratamento ou monitoramento do paciente. Corrigido Resultados e/ou dados do paciente que foram revisados de uma maneira que poderia influenciar a significância clínica do(s) resultado(s) e/ou diagnóstico, cuidados ou tratamento do paciente. inal Resultados disponíveis no momento do lançamento do relatório ou que foram revisados de um estado pendente a um estado final. Pendente Resultados de testes que não estão disponíveis no momento da publicação do relatório. Todos os resultados pendentes serão indicados no relatório. Diretor do laboratório: Linda Wasserman, M.D., Ph.D. Número de CLIA: 05D Sorrento Valley Blvd., San Diego, CA PÁGINA 10 de 10